篇1：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量管理制度
2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量, 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神,认真执行此方案,真正做到以评促建、以评促改并持续改进。
（1）实施依据：
① 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版〉》 ② 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
③ 卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
④ 上级医政管理部门管理文件要求
① 健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员, 强化质量控制职能。
② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
③ 调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
（3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
（5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
（6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
① 高度重视关键环节管理: 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;② 高度重视重点部门管理: 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;③ 高度重视重点岗位管理: 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;④ 加强对麻醉科、中心供应室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节)的全程质控管理。
（7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
（8）充分学习、应用:临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
（9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
（10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 本院目前主要专业部门 ① 非手术科室 ② 手术科室 ③ 门诊 ④ 急症
⑤ 感染性疾病科 ⑥ 临床检验 ⑦ 病理 ⑧ 医学影像 ⑨ 药事 ⑩ 输血 ⑪ 医院感染 ⑫ 质管办（病案）⑬ 血液净化 ⑭ 新生儿病室 ⑮ 护理
2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院
考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。
2.1.3 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：
（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：
（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。
改进措施：
（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：
（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主冶医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：
（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：
（1）进一步加强糖尿病、高血压等专病门诊，新开设老年病、疼痛专病门诊。
（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举。
（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：
（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：
（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。输血质量安全管理与持续改进方案
检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。
改进措施：
（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。
（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。
改进措施：
（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。
改进措施：
（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。
检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。
改进措施：
（1）制定并实施控制输血感染的方案。
（2）严格执行报废血液处理规定。
（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。
（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
考核方法：查看各种制度文件及执行记录。
改进措施：
（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。
（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记
备案，受血者血样各种信息要齐全。
（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。
（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
2.1.11 医院感染质量安全管理与持续改方案
检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。
检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。
改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。
检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。
检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。
改进措施： 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人及感染管理部门意见，争取三区划分合理。
检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。
改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况
控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。
检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。
改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。
检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
考核方法：所在科室现场检查、考核。
改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
考核方法：现场检查、考核。
改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。
检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
考核方法：实地检查考核。
改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。
检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。
改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危
险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。
检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
考核方法：现场检查，测试，问卷调查。
改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。
2.1.12 质控及病历（案）管理持续改进方案
医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）、江西省卫生厅《江西省医院评审办法（试行）2012版》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。
（1）组织机构
建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。
（2）教育培训
制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。
（1）建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。
① 事故高发重点科室： 手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。
② 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、检验科等。
③ 关键环节：危重病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。
④ 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。
检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。
（4）以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实
病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
① 每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。
② 针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。
③ 每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。
④ 每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖
（5）促进病种管理“三合理”
指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。
（6）加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程
目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。
为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。
（7）固化、优化医疗服务流程
优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。
（8）设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查
分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。
改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。
改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。
检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。
检查标准5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。
检查标准6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
检查方法：查阅资料。
改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。
检查标准7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。
（1）医院质量总体目标
病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％
传染科：≥ 80％、≤90％
综合科：外 科：≥90％ 内 科：≥9 0％ 妇产科：≥9 0％
平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1 5天
病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年
（2）医疗质量与安全目标 ① 医疗质量目标
入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％
治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％ ≥90％
抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％
术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数)]× 100％ ≥95％
无菌手术切口甲级愈合率≥97％
临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
急救人员到场抢救时间 ≤5分钟
院内急会诊到位时间≤10分钟
急诊留观时间≤48小时
麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％
死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
药品收入占总收入比例=药品收入／总收入 ≤45％ 抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100％ ≤40％
医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％ ≤0．5％
重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％
医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0 病历、处方管理质量目标
甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数)×l00％ ≥90％
门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100％ ≥95％
门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％
② 医技质量目标
CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％
X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％
甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ ≥40％
废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％
B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％
检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100％ ≥95％
临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(测定值一靶值)／靶值)CcV值为WHO统一使用值
细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
③ 输血管理质量目标
开展成分输血比例≥85％
全血和成分输血适应证合格率≥90％
④ 院感管理质量目标
院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)× 100％ ≤8％
医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％
I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×1 00％≤0.5％ 抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％ <50％
医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％
法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％ >98％ 门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％
肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)] ×100％/ 0 ⑤ 设备管理质量目标
医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100％ ≥95％
医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％ ≥90％
⑥ 护理质量目标
护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100％≥95％
特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100％≥95％
基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)× 100％ ≥90％
开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％
医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％
年褥疮发生次数 0(不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95％以上)100％
急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％
⑦ 科研培训目标
科研课题立项等级：局级以上≥2项／年
三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％
三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100％≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)× 100％≥90％
医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％
⑧ 服务质量目标
候诊时间：≤30分钟 急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％
陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％
病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％ 病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％ 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 社会对医疗服务满意度≥90％
病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％ ⑨ 后勤保障质量目标
物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％ 物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％ 100％ 车辆正常使用率：100％
水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100％≥90％
⑩ 人力资源目标
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％ 98％
医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100％≥95％
硕士学位以上=(具有硕士学位以上的医师人数／全院医师总人数)≥3％ 床位护士比=床位／病房护士数≥1:0.4 护师占护理人员比例=(护师职称以上人数／护理人员总人有一席数)×100％≥70％
篇2：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
1.医院质量方针：
以病人为中心 以质量为保障
和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标：
1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上；
1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项；
努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标： 2.1.临床医疗：
1.病床使用率85—93%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数≥19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日≤3天 5.入出院诊断符合率≥95％ 6.入院三日确诊率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9.急危重症抢救成功率≥80％ 10.治愈好转率≥90％
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％，无丙级病历 13.院内急会诊到位时间≤10分钟
14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 19.法定传染病报告率100％
20.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ 21.完成指令性医疗救援任务100％。
22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
23.本内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在3‰以下。2.2.急 诊：
25.急救物品完好率100％ 26.急诊留观时间≤72小时 2.3.门 诊：
27.处方合格率≥95％ 28.合格病历率≥90％
29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4.护 理：
31.实际住院床位与护士比例达到1：0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床＜0.5%。
38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率≥90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇，市级以上科研立项≥2项。2.5.医院感染：
40.院感漏报率≤15% 41.医院感染率≤10％ 42.医院感染现患率≤10％ 43.医院感染现患调查实查率≥96% 44.清洁手术切口感染率≤1.5％ 45.清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6.医 技： 2.6.1.功能科：
46.脑电、心电图出具报告时间≤３０分钟
47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟 2.6.2.病理科：
48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49.石蜡切片诊断正确率≥98% 50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51.细胞学诊断率≥96% 52.常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科：
53.普通Ｘ光摄片甲级率≥40％，废片率≤3% 54.ＣＴ检查阳性率≥70％ 55.ＭＲＩ检查阳性率≥70％ 56.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 57.急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟
58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
2.6.4 检验科：
59.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟
64.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科：
66.开展成分输血比例≥85％ 67.输血适应症合格率≥90％ 2.6.6.药剂科：
68.处方调配差错率≤1/100000 69.中药调剂称量，饮片误差≤±5% 70.药品采购供应合格率≥100% 71.药品收入占业务收入比例≤45％ 2.6.7.营养科：
72.治疗饮食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：
73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教学、继续教育
74.每年开展新技术、新项目不少于60项 75.职工继续教育普及率90% 2.10.综合指标：
76.物价检查，物价符合率100% 83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零
质量管理标准：
3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理：
3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1医疗质量管理组织
① 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
②医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。
③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进
①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
④核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
③落实三级医师负责制，加强护理管理。
④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。
⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。
⑦开展重点病种质量监控管理。3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
⑥落实三级医师负责制，加强护理管理。
⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。
⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：
进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。3.1.1.6病历质量管理：
① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》
② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。
3.1.1.7 病案管理：
①建立病案管理制度并组织落实。
② 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。
③ 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
3.1.1.8单纯病种质量控制
医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径
实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。3.1.1.9医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。⑥进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
3.1.2.护理质量管理与持续改进：
3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：
① 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
② 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及计划。
③ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。
⑤ 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。
3.1.2.2.护理人力资源管理： ① 对护士的管理有明确的规定。
② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。
④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到100％。
3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：
① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。
② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案： ① 建立并实施基础护理质量评价标准。② 建立并实施专科护理质量标准。
③ 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
④ 按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。
⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。
3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。
① 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。② 基础护理与等级护理的措施到位。
③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥ 各种医技检查的护理措施到位。
⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：
① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
③ 能够保证监护仪的有效使用。④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度： ① 建立与实施护理差错报告和管理制度。
② 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。③ 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：
① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③ 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3.1.3.医院感染管理与持续改进：
3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。
3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。
3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。
3.1.3.10.传染病管理：
① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
② 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。③ 感染性疾病科建设符合规定。3.1.4.急诊质量管理与持续改进：
3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。
3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
3.1.4.7.应诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置。
3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。
3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进：
3.1.5.1.设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
3.1.5.2.医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。3.1.6.门诊质量管理与持续改进：
3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。
3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核。
3.1.7.麻醉质量管理与持续改进：
3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意 12 外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。
3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定，提高麻醉技能。
3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容：麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。
3.1.7.5.严格执行麻醉技术操作常规。3.1.8.血液净化质量管理与持续改进：
3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实，有各种风险防范预案和质量控制标准。
3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求。3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进：
3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，操作人员、维护人员须经培训，人员持证上岗。
3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作流程及记录完整。
3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期组织演练，3.1.10.康复治疗管理与持续改进：
3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。
3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。
3.1.10.3.有质量控制体系，诊断、评价与治疗流程和规范 3.2.医技质量管理与持续改进：
医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准。
3.2.1.病理质量管理与持续改进：
3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。
3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。
3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能，加强对有毒及易燃、易爆物品保管。
3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3.2.2.医学影像质量管理与持续改进：
3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。
3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度。3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。
3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系，实行医学影像科主任对常规X线、CT、MR、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。
3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。
3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3.2.3.检验质量管理与持续改进：
3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
3.2.3.6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
3.2.3.7.室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
3.2.3.8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
3.2.3.9.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，有危急值登记记录。
3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：
3.2.4.1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
3.2.4.2.具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。
3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。
3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。
3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续（一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批）及输血前告知制度。
3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3.2.5.药事质量管理与持续改进：
3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。
3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专（专人、专柜、专锁、16 专处方、专登记）。
3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。
3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
3.2.5.10.定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。
3.2.5.12.药品帐物相符，特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。
3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进
3.2.6.1严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能，任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度，随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度
3.2.6.3因病施治，合理治疗，严格介入诊疗技术适应症。
3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度，保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：
3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
3.2.6.2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。
3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3.3.医疗安全管理：
医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事 17 故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。
3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标：
3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
① 医疗不良事件登记报告制度
各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。
② 医疗安全报告制度
各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。
医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。
③ 医疗事故处理
按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。
④ 医疗差错事故防范措施
设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。
⑤ 医疗安全效果评价
统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。
3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
3.3.1.6.严格执行查对制度，建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和程序，准确识别患者身份。
3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。
3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度，有严格的危急值处理程序并严格执行。
3.3.1.9.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。3.3.2.建筑、设备、设施安全：
3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。
3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。
3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。3.3.3.危险物品及要害部门安全：
3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。
3.3.3.3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。3.4.教学、科研、继续教育质量管理与持续改进：
3.4.1.教学工作制度健全，临床教学组织健全，教学计划有落实措施。3.4.2.教学场所和设备满足实习、见习需要。3.4.3 制定2010年科研计划。
4.3.4.医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。
4.3.5.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。
4.3.6.在职人员继续教育，按省厅继续教育一、二类学分要求。
4.3.7.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承担一类学分的继续教育项目。4.3.10.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政后勤质量管理与持续改进： 4.1.医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。4.1.1.依法执业
4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。
4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.1.2.组织机构和管理
4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。
4.1.2.3.院级、职能科室管理层接受专门的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。4.1.2.5.制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
4.1.2.6 建立健全医疗质量管理、伦理、医疗技术、病案、药事、感染、输血和护理等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。
4.1.2.7 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
4.1.2.8 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。
4.1.2.9 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4.1.2.10.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4.1.3.人力资源管理
4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。
4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到≥3：1； 4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。
4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。
4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.应急管理：
4.1.4.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
4.1.4.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。4.1.4.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
4.1.4.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。4.2.医院服务：
坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。4.2.1.维护患者合法权益：
4.2.1.1.充分发挥伦理委员会维护患者合法权益的作用。
4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。
4.2.1.3.建立并落实医患沟通制度。4.2.1.4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.2.1.5.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4.2.2.服务行为和医德医风
4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。
4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。医德医风档案建档率100%。
4.2.2.3.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
4.2.2.4.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
4.2.2.5.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
4.2.2.6.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
4.2.2.7.落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊患者。
4.2.2.8.提供多层次医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。4.2.2.9.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.2.3.服务环境和服务流程：
4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。
4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。
4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。
4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，保证各项检查报告准确、及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。
4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。4.3.信息系统管理：
4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。
4.3.3.医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定。
4.3.4.信息系统运行稳定、安全。
4.3.5.严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。
4.3.6.医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4 财务与价格管理：
4.4.1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
4.4.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4.4.3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
4.4.4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。
4.4.5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
4.4.6.建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。
4.4.7.严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，严格执行收费标准，做到无错收、漏收、乱收费现象。
4.4.8.建立健全内部监督体系，每月检查一次收费情况。
4.4.9.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。
4.4.10.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
4.4.11.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。
4.4.12.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。
4.4.13.费用结算方式便捷。4.5.后勤质量管理与持续改进： 4.5.1.建设、设备管理：
4.5.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.5.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
4.5.1.3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
4.5.1.4.对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
4.5.1.5.严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行政府采购或招标采购。
4.5.1.6.购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。
4.5.1.7.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。10万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。4.5.2.后勤保障管理：
4.5.2.1.后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。
4.5.2.2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。
4.5.2.3.提高服务质量，做到三下（下收、下送、下修），定期检查、维修，保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。
4.5.2.4.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。4.6.院务公开管理
4.6.1建立院务公开领导体制和工作机制；制定院务公开制度、方案和措施并落实。
4.6.2按规定向职工公开相关信息，职工了解公开的内容。
4.6.3院务公开内容符合卫生部和省卫生厅推行医院院务公开的要求，公开途径符合规定。
4.6.4公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，体现便利、快捷、有效的原则，增强公开的时效性、可查性。4.7.医院绩效
医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。
4.7.1.社会效益：
4.7.1.1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
4.7.1.2.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
4.7.1.3.承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4.7.1.4.积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
4.7.2.工作效率：
4.7.2.1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。
4.7.2.2.医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。
4.7.2.3.平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。
4.7.2.4.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上的比较。
4.7.3.经济运行状态：
4.7.3.1.药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总医药收入的百分比，与上的比较。
4.7.3.2.单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。4.7.3.3.医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较。4.7.3.4.百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。
4.7.3.5.资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。
4.7.3.6.流动比率和速动比率。4.7.3.7.成本核算。
5.质量管理检查评估与持续改进措施：
5.1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
5.2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
5.4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。
5.5.各职能科室每周跟随院长大查房，要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。
5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。
5.7 医院每年召开一次管理评审会议,院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性,医护服务信息反馈和病人综合满意程度,采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一的医院质量目标。
6.2010年优先监测项目
根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定2010年优先级监测项目，特别关注这些环节。
6.1.新技术临床应用安全检测
医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。
6.2.单纯病种质量控制
依据卫生部下发的八个病种的临床路径，我院按照卫生部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。
6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测
严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。
6.4.医疗意外的监测：医院发生的医疗意外事件，包括病人的意外死亡，输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测，各科室每月上报医务科，医务科每月进行统计、分析，必要时改进流程，不断减少意外发生，保证病人安全。(医务科实施)6.5.非计划性二次手术监测
医务科、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测，每半年进行汇总分析，流程改进，减少非计划性二次手术。(手术室)6.6.防止病人手术部位错误监测
依据患者安全目标，本院“手术管理规程”，医务科每月进行手术核对检查，督促临床科室医师做好手术安全核对工作。保证医疗质量，保证医疗安全。(医务科责成手术室实施)6.7.清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测
根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到卫生部标准。
6.8.门急诊病历质量检测
根据中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、**省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《**省住院病历书写质量评估标准》、《**省门诊病历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行 28 分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监测。
6.9药物不良反应监测
根据卫生部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。
6.10.用药差错监测
从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。
篇3：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
1 大型综合性医院医疗质量管理的特殊性
1.1 医疗工作量过饱和且长期超负荷运作
由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均, 加上医疗保障的广度和深度不断增加, 大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。
1.2 医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高
医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化, 分工协作需求不断加强, 而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外, 大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高, 疑难危重症多, 诊治难度大, 因而, 在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。
1.3 社会影响力和社会责任较大
大型综合性医院通常影响力大, 受到更多的公众和社会关注, 因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。
2 医院全面医疗质量管理与持续改进的实践
2.1 建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络
近年来, 医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能, 加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设, 积极搭建质量管理的信息化和智能化平台, 注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性, 并通过抓源头管理、过程控制和终末质量, 完善机制, 创新举措, 逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系[2], 为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。
2.1.1 完善医疗质量管理层级
强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作, 在原有临床医疗工作质量控制基础上, 不断扩大范围, 对各医技科室进行质量控制考核, 逐步加强医技科室质量控制, 以关键及重点环节为抓手, 做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制, 对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工, 进行环节质量与终末质量匝口管理, 以保证质量控制效果。
2.1.2 构建多级管理网络
建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络, 有针对性的进行管理和培训, 把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用, 严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提, 只有依靠这个网络的作用, 医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线, 制度的执行才能真正落到实处[3]。
2.2 实施医疗质量全程动态管理
2.2.1 结构质量管理
2.2.1.1 强化三基三严培训与考核机制
医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置, 采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施, 以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性, 使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育, 并将理论培训与真实场景模拟考核相结合, 注重临床医师实践能力的提高, 为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。
2.2.1.2 加强临床技术准入管理
医院严格执行和落实医疗技术准入制度, 狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关, 认真落实手术分级分类管理制度, 对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理, 并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展, 但均按规范及技术准入流程进行严格审查, 并实施动态监测管理, 在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。
2.2.1.3 实施医疗不良事件报告制度
进一步完善、实施医疗不良事件报告制度, 及早发现和消除医疗隐患。医院自2007 年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善, 通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件, 及早干预, 避免或减少不良事件的发生, 更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等, 使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源, 通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴, 为临床工作设置“防火墙”, 避免同类事件再次发生, 减少医疗差错和纠纷。
2.2.1.4 建立医疗安全风险金
医院于2010 年设立了医疗安全风险金, 由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集, 用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则, 化解了医疗风险, 促进了医疗技术发展, 激励了全员共同参与医疗风险安全管理。
2.2.1.5 强化人员培训及建立全面质量管理意识
医院定期举办各级各类人员培训班, 进一步明确各级医师的工作职责, 以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工, 同时不断强化员工质量管理意识, 发挥临床一线医务人员的积极性, 使其主动协助科主任做好科内日常管理, 做好与其他科室间的协调与联系, 并作为医疗管理部门的有力助手, 配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实, 并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作, 让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者[4]。
2.2.2 环节质量控制
2.2.2.1 利用电子病历系统实行病程质量无缝监控
医院自2008 年起, 全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求, 自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容, 保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站, 利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查, 包括各项医疗文书的完成时限, 各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等;对发现的问题, 即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息, 督促其及时修改纠正, 并在患者住院病历完成后进行自检和评价, 提醒医师完善相关项目[5]。
2.2.2.2 实施临床路径信息化管理
作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位, 医院自主研发了临床路径管理信息系统, 高起点、严要求, 以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统 (Electronic Medical Record, EMR) 、医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS) 、实验室信息系统 (Laboratory Information Systems, LIS) 、影像归档和通信系统 (Picture Archiving and Communiation Systems PACS) 等各种临床信息资源, 根据宽进严出的管理原则, 将后台自动处理与前台定时提醒相结合, 进行智能化的提醒与限制性管理, 在不增加临床医师工作量的前提下, 更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。
2.2.2.3 实施合理用药综合治理
医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用, 并于2009 年制订了《药品异动管理办法》, 实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度, 定期讨论、分析全院药品使用情况, 监控药品异动, 对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析, 并及时将调查结果反馈至委员会, 必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商, 由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话;对违规使用药品的科室, 按规定给予行政处理和经济处罚;对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012 年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》, 在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上, 逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。
2.2.2.4 加强危急值报告管理
重视和做好危急值报告工作, 采取多种举措保证重大阳性结果 (危急值) 能第一时间反馈至临床一线, 在电话反馈、复述、登记的基础上, 将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师, 确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录, 以保证患者得到及时有效的治疗。
2.2.2.5 强化疑难病例全院会诊与讨论
在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度, 定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析, 帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路, 提高基本理论和知识水平。 病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高, 每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言, 从各个学科的角度发表自己的观点和看法, 其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论, 比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵, 参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅, 认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。
2.2.2.6 推行多学科专家组 (multidisciplinary team, MDT) 协作诊疗模式
为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势, 加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设, 以患者为中心, 整合多学科资源, 开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊, 让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务, 同时提高了我院的诊疗水平与质量。
2.2.2.7 实行医、护、行政联合总值班制度
非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节, 我院自2006 年起实施了晚 (夜) 间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度, 由临床科室主任、护士长共同参与, 负责协调处理晚 (夜) 间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件, 确保患者能得到及时有效的治疗, 保障了晚 (夜) 间医疗工作的正常运行, 并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查, 确保了医疗安全。
2.2.2.8 完善床旁检验 (point-of-care testing, POCT) 的质量控制
POCT在临床得到了广泛的应用, 然而, POCT较易受外界因素的干扰, 如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性, 如果检测结果出现较大偏差, 将会导致临床医师的错误判断, 进而影响到诊疗质量。对此, 医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组, 负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导;同时建立各职能部门间的分工协调机制, 定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组, 协助管理小组开展工作, 制定便携式检测仪器的相关准入管理规定, 明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件, 明确质控方法, 及时处理失控, 做好质控记录, 确保检测结果的准确和可靠, 并进行追踪和考核。
2.2.3 终末质量管理
2.2.3.1 完善严重医疗不良事件调查处置办法
修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法, 明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件, 由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间, 当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议, 认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定, 认定有关诊疗活动存在过失的, 依照相关规定认真予以处理。
2.2.3.2 完善综合目标考核指标体系
搭建长效管理平台, 确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善, 科学、合理评价临床工作量和工作质量, 同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度, 以考核促进专科建设, 以考核促进医疗质量与安全。
2.2.3.3 执行个性化医师定期考核
成立医师定期考核委员会, 拟定定期考核积分管理办法, 科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式, 以医疗工作量和工作质量为主线, 合理评价临床医务人员, 并在考核中推出医院及分片对比参考模式, 重视指标增减率的比较, 尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响, 为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。
2.3 成效
通过以上各个方面工作的落实, 并紧密结合医院品牌化发展战略, 坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12 字工作方针, 推行精益化管理方法及发展思路, 促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步, 在业务量持续增长的情况下, 3 日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高, 平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降;病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖;在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评;医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。
3 讨论
随着医药卫生体制改革的不断推进, 医疗保障体系进一步完善, 人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整, 医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现, 所以, 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平, 是医院的首要任务。
专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科, 由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主, 全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施[6]。
在大型综合性医院, 信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障, 基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善, 因此, 开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。
目前, 质量管理中的制度化建设已经不是主要问题, 各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全, 今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。
摘要：医疗质量管理是医院管理的核心内容, 也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例, 梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性, 介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络, 实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施, 使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值, 但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。
关键词：全面医疗质量管理,安全管理,质量持续改进
参考文献
[1]王昕, 李乃奚, 李冬梅, 等.全面医疗质量管理理念概述[J].中国临床研究, 2010, 23 (6) :543-544.
[2]侯志宏, 封小林.医疗质量管理体系的完善与思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :77-78.
[3]易利华, 黄培, 胡敏敏, 等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵[J].中国医院, 2012 (9) :32-34.
[4]刘东国, 王莉, 薛文英, 等.施行精细化管理全面推进医疗质量管理体系建设[J].首都医科大学学报:社会科学版, 2012 (4) :28-31.
[5]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (6) :92-94.
篇4：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
关键词：高职图书馆 质量管理 持续改进
在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。
一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合
高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。
二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性
高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。
三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌
在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。
四、总结
本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。
参考文献：
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[2]沈苏林，陈春英.基于ISO9000原则下高职院校图书馆质量管理体系架构研究[J].图书馆工作与研究，2014，（11）.
[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.
[4]唐勇，崔曾营，唐夏泉，邹静，梁锐，朱小东，苏丹柯，韦坚.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2014，（3）.
篇5：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
科医疗质量与安全管理和
持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥60%
2、病床周转次数≥20次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥95%
7、手术前后诊断符合率≥95%
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%
9、急危重症抢救成功率≥85%
10、疑难病症好转率≥90%
11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
12、甲级病案率≥95%
13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
15、院内急会诊到位时间≤10分钟
16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
17、麻醉死亡率≤0.02%
18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
19、法定传染病报告率100%
20、完成政府指令性任务比例100%
21、手术安全核查率100%
22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%
26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
（二）急诊
1、急救物品完好率100%
2、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥95%
2、门诊病历书写格式合格率≥90%
3、门诊与出院诊断符合率≥90%
4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7、本地患者复诊预约率达到50%
8、口腔科复诊预约率达到60%。
9、产前检查复诊预约率达到60%。
10、术后病人复查复诊预约率达到60%。1
1（四）护理
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%
2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%
3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%
4、健康教育覆盖率达到100%
5、护理表格书写合格率≥95%
6、一人一针一管执行率应达到100%
10%。
7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 910、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：0.4
14、优质护理服务覆盖80%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
（五）医院感染
1、医院感染率≤5%
2、医院感染现患率≤10%
3、医院感染现患调查实查率≥96%
4、医院感染漏报率≤5%
5、清洁手术切口感染率≤0.5%
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3%
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时
间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
1、X光摄片甲片率≥90%
2、废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%
4、大型X光机检查阳性率≥70%
7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤
23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
1、56种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。
六、考核方法和奖惩制度
（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估
（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
八、急诊质量与安全管理与持续改进
（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
（五）环境保护与个人防护达到标准。
（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
十二、药事质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。
（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。
（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。
（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。
（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
十四、质量与安全管理与持续改进控制办法
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。
篇6：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
（2012年度）
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记 1 录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；
7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医 疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。
5．加强《中医病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
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