医疗纠纷诉讼

医疗纠纷诉讼（共6篇）

篇1：医疗纠纷诉讼

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医疗纠纷诉讼的产生原因

1.医疗人员医德素养差，其表现有：

（1）在诊疗过程中，医务人员对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心。例如，病人来看急诊，有的当班护士不问病情，不作预检，贪图自己工作方便借口推托说急诊很忙”，叫病人挂号去看门诊。病人出于无奈只好去看门诊。但是病人因病痛苦，心里嘀咕，指责医务人员对他（她）缺乏同情心。事后病情表明，如果病者确因求诊时间上被耽误而造成不良后果，这便构成医疗纠纷的原因。再如病人患急性阑尾炎并发穿孔，术后出现肠粘连，此时有的病家就会指控医务人员不能随便拒绝急诊和夜间出诊。

（2）病人或家属在诉说病情时，总希望医生全神贯注，细心倾听病情，以取得理想的治疗效果。但是有的医生即表现为漫不经心，似听非听，或边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不认真。如果病人有病而医生没有及时发现（如主诉头痛，医生看作为一般性头痛，但后来经检查确诊为颅内肿瘤）；或将重症看成轻病（如流行性脊髓膜炎早期、流行性乙型脑炎早期误诊断为感冒，心肌梗塞误诊为一般

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性胸痛等）；或危重病人的预后事先没有向家属说清楚等，一旦病人发生了死亡或留下严重的后遗症，家属自然会指控医生不负责任，是医生当初不重视病人的主诉而引起的后果。曾见报导因未听家属主诉，出现妊娠子宫当作肌瘤切除、糖尿病被手术后引起创面不愈合等情况。

随着科学技术的发展，人们对医学知识的需求也提高了，病家对自身疾病的了解也越来越多，其中有病人会对诊断工作提出各种意见与要求。如上了年纪的人，因经常性腹疼，原因不明；或患有慢性肝炎的人因长期间歇性肝区隐痛会提出查癌的要求。如果医生对此意见不屑一顾，甚至不耐烦地反问：有这么多的癌吗？”你提这个检查，那个检查，是你作医生，还是我作医生？”甚至讽刺挖苦病人，病人听了当然很反感，气愤抑在心里。在医疗诉讼案件中有时确有巧合的意外例子。有的病人因患慢性肝炎后来果真并发了肝癌。原因不明的腹痛后来发现为内脏癌。诸如此类，病家就会指控医生不理会病人的提醒，自命不凡而造成误诊，要求医生承担责任。其心情应该理解。从医疗上分析，实际上病人生癌与医生的服务态度无因果关系，但是因医生服务态度不好，说话不留余地，以致使医生陷于受谴责的被动地位。

（3）有的医生作风很拖拉。病家要求迅速住院，及时抢救，而有的医生表现得磨磨蹭蹭，正是急惊风”遇上了慢郎中”。如果病情恶化，或在用药过程中发生了严重的反应，抢救不及时或抢救中主师不在场，或者没赶上抢救的最佳时机，病人发生了死亡，家属因出于对死者的法律咨询s.yingle.com

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挽救、希望、遗憾等各种心理因素，也会因此而反目谴责医生。

医德差的情况，尽管医务界、社会上有所揭露与批评，但是目前在医、护工作中仍普遍存在，它是构成医疗纠纷最常见的原因。因此，全面提高医务人员素质是预防和控制差错事故发生的关键。提高医务人员的素质，主要从医德修养和业务能力培养两方面着手。提高医务人员的业务能力，关键在于不断学习理论业务和练好基本功。医德要求医务人员以高度认真负责的态度去对待医疗工作，严格遵守医疗制度和操作规程，全心全意为人民服务，克服对病员漠不关心、马马虎虎的工作态度，使医务人员懂得亲切、耐心、体贴、翔、救死扶伤精神的重要性，还要懂得病家的心理、意愿，在同情和做好解释工作的基础上，接受病人某些合理的意见和要求，它不仅可以提高医疗效果而且还可以避免事故和纠纷的发生。反之，就很难避免医疗纠纷的发生。医德虽然是无形的，但是每一个从事临床工作的医务人员都能体会和感知得到。

患者刘某，男，22岁，工人。在本厂医院被确认患有乙型肝炎后，他请医生不要将诊断结果告诉别人。因为，他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的妇女朋友因此而与他中断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应患者暂时不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。

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从《希波克拉底誓言》凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”的信条，到现代《医学伦理学日内瓦协议法》凡是信托于我的均予以尊重”的规定，都把为病人保密视为一条重要的医德规范。之所以如此，就在于它是维护病人利益和尊重病人隐权和需要，也是建立良好的医患关系的必要条件。然而，医疗活动中的道德关系不限于此，还有医者与人群的关系、医学与社会的关系等其它医疗人际道德关系。所以，医务人员在为病人的隐私或诊疗信息进行保密时，应全面考虑各种医德关系，尤其是病人需要与他人利益、社会利益发生矛盾时，更应周密考虑，谨慎从事。我们认为，当病人需要合理时，即病人的隐私不涉及他人和社会的利益时，医务人员应无条件地坚持为病人保密的原则；当病人需要不合理时，即满足了病人需要将必然危及他人和社会的健康利益时，医务人员应以他人利益和社会利益为前提。否则，一味地强调为病人保密原则，将可能是一种不道德的行为。

依据社会健康利益是为病人保密的最高判定标准，对于上述案例中刘某提出的保密要求医生是不应给予满足的。因为在这种医患交往中，对于患者来说，其个人隐私已不属纯粹的个人隐私，其个人需要已不属合理的病人健康需要，其所谓忧虑”并无确切根据，仅是主观臆想。所以，无论是从患者健康利益出发，还是着眼于社会人群利益，医生都应将诊断结果告诉患者单位和家庭，争取他们的配合，采取隔离治疗措施，促使病人早日康复。

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2.工作中的失职

工作中的失职系指工作上的玩忽职守，或疏忽大意所造成的渎职情况。例如：用错药、打错针、输错血、开错刀、或在手术后体腔内遗留纱布及其他异物等。

女性、59岁，入院诊断：慢性支气管炎一肺气肿，肺原性心脏病心力衰竭三度，呼吸衰竭。实施光量子治疗，考虑病人不能搬动，采取床边抽血再回输的方式进行。当穿刺抽血仅仅10ml左右，病人突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。

案情分析：该患者慢性疾病多次住治疗，此次病情很重，因条件所限，不能进行呼吸机治疗。经治医生经过数日斟酌，为能改善病人的缺氧情况，决定上光量子一试。分析该病历死亡原因，应为心源性猝死。引发纠纷的原因在于：进行此项治疗前的半个小时才向患者及家属交待治疗的意义，突发的事件使家属不能予以理解。

一种治疗的选择，要看是否是必须采取的还是两可之间的；是病人积极争取或乐于接受的还是医生的主观选择，要结合病人的全身状况及其耐受程度全面地进行分析，做出决断。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实行，正像某些医

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疗活动必须履行监护人签字手续一样，这是医疗管理的规程。这不仅在于保护医生的合法权益，也保证了医疗的正常秩序。此案例给予我们的教训是：应早一点向病人及家属交待治疗的问题；而更重要的是对于一个已经濒临死亡的病人在治疗方法的选择上如何更慎重一些。来源：（医疗纠纷诉讼的产生原因http://s.yingle.com/yl/390814.html）医疗纠纷.相关法律知识

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篇2：医疗纠纷诉讼

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病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼案例导读

患者董某，80高龄，偶然发现便血，经查诊断肠道肿瘤，后慕名转某肿瘤医院进一步诊疗，不幸于术后1月死于合并症，引发旷日持久疗纠纷：家属申请医疗事故鉴定，继之又提起医疗事故死亡的百万元民事赔偿诉讼；直至目前，卫生行政诉案还在进行中……

作者针对本案例所表现的外科及手术疾病诊疗特性，进一步阐述了对医学诊疗工作性质的认识。

2001年4月23日，山西省T医院接到太原市杏花岭区人民法院应诉通知书及原告起诉状副本。读过以下长篇累犊的起诉状之后，读者就可能体会到什么是来者不善…… 民事诉状原告：董平、董静被告：山西省T医院请求事项：

1．依法判令被告偿付因医疗责任事故及违反医疗合同约定，侵害他人人身权致死所造成的经济损失61万元人民币，精神损失费40万元人民币。

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2．依法追究直接责任医生的一切责任。3．请求依法重新作出医疗事故鉴定。事实和理由

死者董如强系原告的父亲，因出现无明显诱因的便血情况，于1999年10月11日到解放军264医院作检查。经查发现。“距肛门50cm处有一环状不规则隆起”。随后根据活检病理报告确诊为 “降结肠绒毛状腺瘤”。超声检查一切正常，胆、脾、胰、肾未见占位性病变，医生建议手术治疗。根据我父亲的病状，在对264医院及山西省T医院的手术设备、技术水平、医疗条件等考察对比后，特别是在与肿瘤医院主任医师直接对话，了解了一些该院的具体情况后，决定将我父亲从解放军264医院转入肿瘤医院。

1999年10月19日我父转入肿瘤医院肛肠科，并首先接受了医院惯例性检查，包括心电图、胸透、B 超等，报告结果一切正常，诊断结果与264医院的诊断相同，确诊为“降结肠癌”。住院病历首页上也明确记载为：“入院诊断降结肠癌”。1999年10月 22日肛肠科主任詹建民主持全科查房时，在听取病历汇报并查看病人情况后，共同研究认为：“该病人有手术探查指征，目前检查无手术禁忌情况，同意安排手术，拟下周在全麻下行降结肠癌根治术”。1999年10月24日岫实习医生董晓勇向家属说明了手术情况，要求病人家属在协议书上签字。因考虑肿瘤医院的诊断与264医院的诊断相同，所以我们在协议书上签了字。

1999年10月25日中午开始手术，大约在下午16：30分左右．亲

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自主刀的主治大夫从手术室出来，左手提着一大包病人身上的摘除物，右手拿着手术刀，身上沾许多血迹，出来后蹲在地上向病人家属及病人所在单位——干休所的领导介绍手术情况，他说：手术中出了问题，差点下不了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除。当时，我们全部惊呆了，但是由于对医学专业问题我们不懂，不便立即追究，而更关注的是病人的手术后的情况，有没有危险，当得知病人已没有危险的告知后，我们才松了一口气。

但是，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的“降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。

病人术后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同时发现伤口处流出一点异物，似食物渣，我们将此情况报告给医生。主治大夫在未对异物进行任何化验检测的情况下，认定为“结肠癌术后吻合口瘘”并提出进行第二次手术，手术名称被确定为“剖腹探查腹腔置管引流回肠末端造口术”。既然医生诊断为“口瘘”，我们从病人的身体健康着想，同意了二次手术方案，并在手术谈话记录中签了字。1999年11月10日进行手术，手术未从原刀口处切开，而是从腹上部横切约20公分的刀口。切开入腹后，“手术记录”中的“手术时病理所见”一栏内记载：“脾窝无脓肿或积液，未发现明显吻合口瘘，余(一)”。为证明腹内无脓肿或积液，切开腹部后主治大夫让家属派一代表到手术室看一看，当时，我们谁也不忍心目睹亲

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人的手术状况，故让父亲单位干休所保健军医刘伟进去查看，看后证实确实无脓肿或积液。这表明病人无吻合口瘘，此时医生完全应缝合腹部终止手术。但是在刘伟出来后，我们十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父亲的右下腹处切开一刀口，这一刀并没有再征求我们的意见，我们也不清楚，医生又切开这一刀口的目的是什么?难道手术刀握在医生手里，他就可以随便想往哪切就切，想切除什么就切除什么吗?!

我父亲在接受手术时已是78岁高龄的老人，战争年代的枪林弹雨都未给老人的生命健康造成大的伤害，术前身体状况一直很好。自1999年10月25日接受第一次手术将结肠、脾、胰尾切除后，身体状况明显下降，至1999年11月10日二次手术，在短短的半个月内，老人身上被切开三个刀口，这在一个年轻人身上都是很难以接受的事实，老人终于抗耐不住一次又一次对其生命的侵害，在第二次手术后并发了合并症，至 1999年11月22日撒手人寰，离我们而去。

对于我父亲的死亡，我们认为：肿瘤医院及其主治大夫等人有着直接的责任，是由于他们的医疗责任事故的过错行为和违反医疗合同的违法行为所致。理由如下：

一、我父亲死亡是由于医疗责任事故造成的，主治大夫负有直接责任。

月25日手术前，解放军264医院诊断为“降结肠绒毛状腺瘤”即早期结肠癌，转院住进肿瘤医院后，作为主任医师的主治大夫诊断与264医院的诊断完全相同。术前会诊结论对病情也未作任何改变，决定手术后，手术方案是完全根据“降结肠癌”制定的，并确定为“降

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结肠癌根治术”，手术的准备工作也完全是按“降结肠癌”手术准备的，包括对术中所需血浆的准备。但手术后，主治大夫从手术室出来，告诉我们的实际情况是：手术中出了问题，伤了脾，由于脾无法修补，只有切断，否则出血会有生命危险。由此可见，手术并未按术前所制定的方案进行，可能是违反操作规程进行手术的，否则不会出现切除降结肠而伤了脾的事情。主治大夫是一个主任医师，据说做这种手术已不计其数，着近二十年的手术经验，按其本人的说法，这种手术只是一般性的小手术。何况我父亲的病仅仅处在癌症早期阶段，所以绝不可能发生技术上的失误。我们认为主治大夫对我父亲的死亡所发生的是医疗责任事故，而不是医疗技术事故。

二、肿瘤医院及其主治大夫医生等人负有违反医疗合同的违约责任。

月25日第一次手术前，我们在手术协议书上签字时。医生向我们交待的是病人患有“降结肠癌”，手术为“降结肠癌根治术”。签字前并没有向我们做过任何有关病人还有脾曲癌的提示。手术后，院方及其主治大夫等人为掩盖手术中出现的医疗事故，在术后的手术记录上将手术前的诊断和手术名称分别改写为“结肠脾曲癌”、“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。对后来的诊断及手术我们从来没有确认和签过字。对此，我们不仅要问，病人究竟得的是什么病?我们认为：

1.人术前诊断是错误的?如果是错误的，医院有不可推卸的医疗事故责任。

2.果是在手术中发现的并修改了手术方案和手术名称。那么为什么不

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通知病人家属，并征求病人家属的意见，修改手术协议书呢?随意扩大手术范围，摘取病人的脾脏和胰尾已明显违反了医疗合同中的约定。

此外，令人遗憾和气愤的走，山西省医疗事故技术鉴定委员会从部门利益出发，为维护医院和医生的利益，置受害人的利益于不顾，采信了医院方所提供的已修改过的病历，即存在严重瑕疵、以蒙骗受害人家属的病历，作出了与事实不符、不具有任何说服力的鉴定结论。因此，我们强烈要求人民法院依法要求医疗事故技术鉴定委员会重新做出公正鉴定，必要时可邀请著名专家等人参与鉴定。综上，根据我国《民法通则》的有关规定，肿瘤医院及其主治大夫已构成公民人身权的侵害在医疗责任事故中是过错方，在医疗合同中是违反合同规定的违法一方当事人，故依法提起诉讼，请求人民法院秉公执法，依法维护受害人的合法权益。判令被告偿付因实施侵害他人人身权的行为所造成的一切经济损失和精神损失。此致

太原市杏花岭区人民法院具状人：董平董静二oo一年四月一日

患者董如强，副军级离休干部。可能正是这一特殊背景，使得本案表现出了特殊之处，提起101万元赔偿诉讼在当时恐怕也是死亡赔偿案件之最了。其实，在真正的医疗过程中，患者方和当事医生关系并非一般，读者通过进一步了解案情就会从有关内容的字里行间体会

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到什么是反目为仇……

这份诉状内容长篇累犊，措辞激烈，似乎诉讼就是火山爆发，有机会喷发出了心底积怨，做原告首先获得了痛快淋漓的心理满足。相对而言，起诉状要更注意周延的问题，它是诉讼主张的基本表达形式，如果你的诉讼主张没有通过诉状表现出来，那么，你进一步如何主张?但是，有如我在其他案例中评价医院应诉时的答辩状要求一样，起诉状同样应当体现概要、逻辑，不能事无巨细、面面俱到，否则和我们在其他案件中讨论过的答辩状错误导致的弊病一样，效果不好，甚至会有不利影响。写出去的状子也是泼出去的水，是收不回来的，细心的读者会发现，原告在起诉状中的事实主张在之后的诉讼进程中有很大的变化，譬如，关于患者是否患有癌症是本案基本事实主张，就出现了前后矛盾不能自圆其说的被动局面。对于被告应诉律师，对长篇大论的起诉状是打心底里不惧怕的，因为你原告是竹筒倒豆子——直来直去．没有什么藏着掖着的。并且，言多必失，在你的长篇大论中律师很容易发现破绽找到突破口。所以，以上的起诉状如果出自当事人自书还可以理解原谅，如果是律师代书，就说不过去了。相反，对于概括简练的起诉状，可能有很多伏笔，甚至危机四伏，律师应诉不可能不防。

由上述及，董案在提起诉讼之前原告人已经先行申请提起医疗鉴定，山西省医疗事故鉴定委员会晋医鉴字(2000)第57号《山西省医疗纠纷鉴定书》鉴定讨论摘要如下：

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一、诊断正确，符合两次手术的适应症，手术设计合理。

二、死因考虑：患者年高、患恶性疾病、病情较晚、卧床期长，造成坠积性肺炎合并肺不张导致呼吸功能衰竭而死亡(当时如能做尸检死因会更加明确)。

综上分析，该纠纷构不成医疗事故，但院方存在给家属解释不详(病情)、病历欠整洁的问题。

由于申请人不服该鉴定，也鉴于被鉴定人特殊的身份地位，省鉴定委员会破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，进行了复议，结果维持了原鉴定结论意见。

因为以上鉴定，山西省卫生厅也陷入了诉累，这在以后部分将要向读者介绍。

原告方在鉴定证据不利的情况下，坚持提起了如上百万元医疗事故赔偿纠纷案。

通过前期准备工作，我为医院代书了如下答辩状。

民事答辩状

答辩人：山西省T医院 ……

答辩人因被答辩人等就董如强医疗纠纷对其提起民事诉讼，现依据事实与法律答辩如下。

一、原告起诉事实明显有误，其诉讼主张缺乏必要证据支持。1．原告诉称当事大夫介绍手术情况：“手术中出了问题，差点下不

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了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除”是空穴来风、子虚乌有。事实上是：手术中发现结肠癌已经向上侵犯到了相邻的脾脏，根据“根治术”的要求予以切除。对此，有病理切片诊断报告结果为证。

2．原告诉称医院惯例性常规检查“报告结果一切正常”混淆事实本来面目。因为任何医学检查手段都有其适应症和局限性，所以正规医院的检查报告绝无“一切正常” 的表述。涉及本案病历资料中没有，在其他病案资料中也找不到。请注意，“未见异常”或“检查阴性”并不等于“一切正常”。

3．在针对本案第一次术后发生一些病情变化时，原告诉称的主治大夫“认定为”结肠癌术后吻合口瘘，是强加于人的行为，并非事实。事实上是作为该学科的高级专业人员，是非常科学地、客观地“认为”“不能排除”“膈下脓肿或吻合口瘘”，而绝非原告诉称的“认定为结肠癌术后吻合口瘘”，所以，才有如原告认同的该手术名称被确定为“剖腹探查”术而非“重新吻合术”。同样，术中“未发现吻合口瘘”并不等于“不存在吻合口瘘”，而且，即使“不存在吻合口瘘”，也不等于“此时医生(就)完全应缝合腹部终止手术”，因为患者吻合口存在严重水肿并有发展坏死可能需要处理。

二、原告主张观点认识有误。其诉讼理由偏离医学专业理论不能成立。1．原告诉称，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的‘‘降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾

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脏、胰尾联合切除术”。以上所诉确是事实，但它所能反映的是医学临床工作中的真实的对疾病的不断发展及深化的诊断认识过程，并不能成为任何主张医疗过错的理由。术前诊断是根据间接检查获得的病历资料，术后诊断是依据直接观察所得的病理现象，由此产生的“变化’’是必然的，而“不变”只能是偶然的。

2．同样，“降结肠癌根治术”实施了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”也是伴随诊断认识上的深化发展而见诸于治疗行为上的必然结果。术前的诊断具有不确定性，根据其确定的手术方案也就必然具有不确定性，“降结肠癌根治术”是一个上位的、笼统的名词概念，手术切除多大范围、扫除哪些组织，术前只能粗略估计，更重要的是要在手术过程中根据直视所见和治疗需要进行。简言之，“根治术”含义就是根据需要该怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了对被侵犯脏器脾胰的切除可能。所以，本案中对‘‘根治术”的签字，已经是对任何可能被侵犯脏器切除的认同；所以，也就不存在在分秒必争的紧张的手术中重新履行签字的必要，也不存在术前诊断错误及改变手术方案的问题，也就更无侵权之说存在。

三、原告对医疗鉴定结论非议有误。该鉴定应当是认定本案事实的客观依据。

原告对省级最终医疗鉴定结论的非议缺乏事实根据，并且，国务院发布的《医疗事故处理办法》第十三条明确规定：(医疗事故)鉴定委员会负责本地区的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。亦

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即，只有医疗鉴定能作为判定医疗过程是否存在过错的依据标准。所以，董如强医疗纠纷省级技术鉴定结论是认定本案事实的法定的证据材料无可非议。

四、原告起诉适用法律有误，人民法院理当依法驳回其诉讼请求。1．原告在对被告提起医疗事故人身损害侵权之诉的同时，又明确提出了医疗合同违约之诉，使二者发生竞合。不仅如上所述两者均不成立，并且，《中华人民共和国合同法》第一百二十二条明确规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”亦即，原告必须择其一主张而不能同时主张。2．原告对医疗事故鉴定结论不服提起本案确认之诉违反国家法律明确规定不能成立。最高人民法院在《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》司法解释中明确指出：病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。故原告在本案起诉中明确提出“依法重新作出医疗事故鉴定 ’’的确认之诉违反以上有效司法解释法律规定不能成立。

3．原告提起百万元之多的赔偿请求，既无事实根据，更无法律依据。综上所述，答辩人有充分理由认为，原告起诉事实有误，适用法律不当，恳请人民法院依法驳回被答辩人诉讼请求，维护被告医院作为救死扶伤人道主义医疗机构的合法权益。此致

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太原市杏花岭区人民法院答辩人：山西省T医院二oo一年五月十日

2001 年5月18日，董如强医疗纠纷案首次开庭。大概是在上午快10点原告一行及其委托律师才匆匆赶到法庭，因为她们的单位及家庭都在内蒙古，据称律师很忙，是刚下火车赶来的。包括此前曾预定过1次开庭时间，我们已经到庭因原告律师时间安排方面的问题而没有如期开庭，对此，法庭及被告都表示谅解，在之后重新协商开庭时间时已经尽可能照顾外地律师的时间。但是，一开庭刚核对身份就发生了“摩擦”事件：原告律师对被告委托代理人的授权委托书没有法定代表人的签字及印章提出异议。不能说她的异议没有道理，但是，没有意义，当时法院统一印制的空白委托书格式就没有法定代表人签字的项目。这就有了吹毛求疵的味道了，是继原告起诉状之后由代理律师再次体现的“来者不善”。律师之间在正面主题对抗之外，利用一些程序及技巧问题侧面攻击，杀对方一个下马威什么的，以争取诉讼中的主动地位，这也是司空见惯的事，尤其是在生手之间。对此，我也是有思想准备的，比如，5月正是山西律师的注册期间，律师证被统一收回，影响到了出庭使用，因为是和内蒙律师对手，所以我特别注意在律师出庭函加注说明。在核对律师身份时，可能是对外地律师比较注意一些，审判长先核对了原告律师的律师证，原告律师就提出为什么不核对被告律师的律师证?幸好我有准备，原告律师也就没什么说的了。在进一步核对委托权限时，又发生了新的摩擦，这我没

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有想到。作代理，小动作可以有一些，但毕竞是旁门左道，不是律师的主业，显然，这位内蒙女律师是在找茬，有失律师应有的风范，我也就必须予以回敬了。我向法庭表示：原告律师的异议是有一定道理的，但是，法院印制的《授权委托书》上也没有这个项目，我们山西既往开庭都没有这个要求，所以也不能说是被告的疏忽；既然原告律师提出来了，我们严格办案程序也是应该的，所以，请求法庭休庭，允许被告完善该项签字手续；但是，既然是要法定代表人签字，如果法定代表人今日不在。可能就需要继续等待。我这是针对外地律师回敬了一个拖延战术，你拖的起吗?当然她拖不起，直言返程票都买好了，原告律师一看不好，自然不敢继续追究了，主动让步可以以后再补签。我说不行，代理手续不完备，开完庭了你又说我无权代理，我不是白忙乎了吗?无可奈何，原告律师只好主动向法庭表示：撤回该项异议。所以，董案中，原告律师表现的咄咄逼人，但在交锋的第一回合就不得不认输，没有争取到主动反而适得其反，陷于了被动之中。对庭审我代理被告是作了精心准备的。当时新证据规则还没有发布，但是我对举证的要求已经体现了其原则要求，以下是我当时向法庭提交的证据目录。

董如强医疗纠纷案被告证据目录

一、技术规范

1．《肛管大肠手术图解》p458、426 说明：解剖关系及手术部位

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2．《中国常见恶性肿瘤诊治规范》p4、26、29 说明：通过《肠镜操作技术要点》证明院外检查误差；手术部位规定

3．《现代肿瘤学》p351、537 说明：根治术概念及结肠癌根治术 4．《临床肿瘤学》p267 说明：姑息手术概念——与根治术相对应 5．《肿瘤学》p562 一’ 说明：根治术彻底性要求 6．《外科学》p252、160 说明：肿瘤手术治疗及其根治手术与姑息手术的概念；肺不张合并症

7．《外科手术学》p724 说明：切脾及胰尾的依据

8．《普通外科诊疗术后并发症及处理》p30 说明：并发症及死因

二、病历资料

证明医疗过程，告知，同意签字等

三、鉴定结论证明诊疗正确，四、法规资料

1．《医疗事故处理办法》

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证明：鉴定结论的合法性、有效性

2．最高人民法院关于医疗事故赔偿案如何适用法律问题的司法解释证明：《医疗事故处理办法》及其鉴定规定是人民法院审理的依据，对医疗鉴定不服人民法院不予受理

通过以上举证目录，大体可以看出我的举证思路：首先从解剖到病理到临床，从医学知识角度说明治疗的依据及合理性，实际上也是要证明规范性、合法性，并不奢望法官能认识及接受多少，主要影响法官的“自由心证”，根据现在新证据规则体现的现代审判司法理念，法官也是可以凭据自己的职业道德、良心正义去认识裁判案件；其次以病历文书作为基本证据材料印证案件的基本事实过程，董案病历存在欠缺之处，已经被医疗鉴定所指出，所以至此只是虚晃一枪，并没有展开引用；第三关于医疗鉴定，同样原因也只能原则表述其肯定性的结果，不宜过细阐述；最后关于法规及司法解释部分，严格意义上讲不属于证据范畴，只是向法庭就专业方面的法规规定向法庭提供相关资料，方便法庭参照引用，但是，此举还是非常重要的，它佐证了医疗鉴定的效力，同时也是强化己方主张观点的机会。应当说，通过以上步骤的举证努力，形成了比较完整的证据体系，举证的效果是比较好的，在我所代理的类似案件中也是属于比较成功的，应用专业知识优势压制了对方的气焰。作为医院被告代理律师要把专业知识形成优势，对内而言要善于利用医院专业优势资源，我要花费相当的时间和精力向专家学习索取，形成了我对委托人及医院内部与调查取证相结合起来的主要工作之一；对外而言要善于利用个人知识转换能力，法律咨询s.yingle.com

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把专业知识经过科普化后介绍给法庭，否则法庭很难接受专业方面的举证努力，甚至完全可能制止这样的举证。

首次庭审因原告方赔偿证据整理出现一些问题法庭休庭。5月31日继续开庭，在经过法庭补充调查及质证之后，法庭开始辩论。原告律师准备了长篇代理词，首先全面系统地向被告医院发动了比较有分量但不乏偏激的攻击，我没有拿到这份代理词，所以很遗憾读者只能从我的抗辩代理词中看到对方观点意见的折射反映。

尊敬的审判长，各位审判员：

山西民权律师事务所接受山西省T医院委托，指派我担任董平等诉山西省T医院董如强医疗纠纷案被告代理人，参加一审诉讼活动。接受委托后，我对董如强医疗纠纷案进行了全面调查了解，并参加了两次法庭开庭调查审理全过程，形成了一审基本代理观点：董如强医疗纠纷之所以形成主要是因为原告方对医学及疾病认识上的贫乏及偏误，其诉讼主张既有不合法之处、又缺乏基本证据支持而均不能成立。现围绕以上代理观点，依据事实与法律发表如下代理意见。

一、关于入院诊断问题

1．院外诊断：是初步诊断，从解剖关系而言，初步考虑“降结肠癌”诊断可以成立。人体结肠从解剖结构上依次为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠等，在升结肠与横结肠、横结肠与降结肠的转弯处又以相邻关系分别被命名为结肠右曲(肝曲)与结肠左曲(脾曲)。脾曲与降结肠并无明确分界线，是逐步“移行”而成。所以降结肠偏上与脾曲

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偏下之移行的部位本无明确界限而不可能分得很清楚。一般解剖学概念，肛门距横结肠50公分。而院外肠镜检查肿物在就在50公分处，患者属于中等身材，即使加上个体差异也应该在脾曲，或者至少是在降结肠的上部。所以，院外诊断误差还是本身就在移行区域都有可能。2．入院诊断：应当进一步检查核实，而本院B超检查怀疑是“结肠脾曲癌”，但由于家属认为诊断明确而不接受重复检查。没有进行肠镜有创检查。因为主要是诊断定量的问题，而不是诊断定性的问题，且与进一步手术方案的制定无原则影响，所以，术前诊断仍然参照院外同级医院检查结果。关于病历首页上的“入院诊断”，实际上是术后诊断；因为《病历首页》实际是在最后出院时(后)才填写，一般由实习或进修医师完成，在填写中可能更多地受了主观认识影响而导致误差，这也是省级医疗鉴定指出的不足。这种不足表现原本是善意的，我们对善意的批评也是诚恳接受的，但与本案讨论的不良预后问题毫无关系，也就不存在所谓篡改问题。

3．术后诊断：依据手术直视所见，在手术后小结中作出较入院及术前更为精确的诊断，也可以说是对前者的修正和校正。本案中经手术发现，肿瘤实际发生部位更接近于结肠脾曲，或者说主要发生部位就在结肠脾曲，并已经侵犯到了脾脏，因此术后诊断为“结肠脾曲癌”是诊断思维的认识过程、发展过程及深化过程，既不足为奇，更无可指责。

4．病理诊断：以上诊断过程，依次是由临床症状——间接征象——

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手术直视若干个认识深化过程发展而得出，但仍都属于是对疾病的宏观认识水平。只有在术后通过对切除标本物的病理检查，得出病理诊断，才是在细胞学甚至是分子生物学水平深入微观认识疾病本质。一般而言，病理诊断是临床诊断的终结，在诊断学上基本可以 “盖棺定论”。本案病理诊断：“结肠脾曲：乳头状腺癌，隆起型，浸润全层达浆膜外，粘连脾脏，胰腺，浸及胰腺”。由此，病理诊断是对术后诊断的进一步验证及深化，本案在最终完成肿瘤根治手术之后才最终确立了诊断，如上述及，既是发展的过程，更是完善的过程；既不足为奇，更无可指责。由此，关于脾脏该不该切、是如何被切，答案自然是不证自明。

二、关于手术方案制定与实施

根据入院初步诊断情况，征得家属同意，决定实施“降结肠癌根治术”。根治术与姑息术相对而言，是尽可能彻底清除病灶，追求最大的治疗效果。根治术要求不仅肿物要完全切除，并且切除的肿物上要有正常的组织覆盖；对受侵害的周围组织器官要切除，并且对可能被侵害的组织器官也应切除。而脾曲结肠癌明确要求切除脾脏，必要时也应切除胰尾。说白了就是该切就切，这就是根治!当然决不是原告方的“想切就切”之说。

手术方案名称为“降结肠癌根治术”，在具体手术过程中依据直视所见，确立“结肠脾曲癌”诊断，具体应用实施了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”手术方式，也是伴随诊断认识上的深化发展而见诸于治疗行为上的必然结果。术前的诊断具有不确定性，根据其确

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定的手术方案也就必然具有不确定性，“ 降结肠癌根治术”是一个上位的、笼统的名词概念，手术切除多大范围、扫除那些组织，术前只能粗略估计，更重要的是要在手术过程中根据直视所见和治疗需要进行。所以，先者“降结肠癌根治术”是治疗方案；而后者“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”是本病例具体实施术式。这其中同样也是发展的、辨证的唯物主义世界观的体现。

被告已经大量书证举证证实：结肠癌切除术包括右半结肠切除术、左半结肠切除术等，无论是降结肠癌还是结肠脾曲癌都属于左半结肠切除术范围；由于“根治术”的本身含义，在本案中就必然包括了对被侵犯脏器脾胰的切除可能。所以，一是不存在“变更手术方案而影响手术成功”的问题；二是本案中对“根治术”的签字，已经是对任何可能被侵犯脏器切除的认同，也就不存在在分秒必争的紧张的手术中重新履行签字的必要；三是如上分析，也就不存在术前诊断错误及改变手术方案的问题，也就不存在误诊误治的问题。关于术前谈话、交代，原告方也是完全承认的，并有病历记录及签字为证；我方出庭证人及患者主治医师已经就此向法庭进一步作证。

此外，被原告方认可并反复引用的关于詹主任全科查房的“ 99 —10—22”病程记录，其中明确记录是：“大家认为，该病人有手术探查指征”而拟行“降结肠癌根治术”。什么是“探查”应当连文盲也可以听得懂而不至于理解偏误，为什么把“手术探查”前置，有点文化就完全应当明白其意义。外科手术的本质就是“探查一发现一手术，再探查一再发现一再手术，……”认识不断深化、手术不断进行

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赢了网s.yingle.com 的无限循环过程。所以，医学外科学培养或要求的是高技术人才而非指哪切哪的“手术匠”；要求任何手术都一蹴而就，那是痴人说梦，太无知、太天真也太愚昧了。如果不是存在这样一个“质”的区别和“质”的要求，是个外科医生看到肿瘤都能切下来，你为什么不在也颇具规模的“264”保健医院做而舍近求远到我“肿瘤”医院做，而且指名要主任医师专家主刀?

三、关于肠漏诊疗问题

肠漏是肠道手术的最常见并发症之一，不可能完全防范避免。本案肠漏的诊断是依据引流管伤口处及其覆盖敷料上有稀粪便和食物残渣后作出的。原告方已经承认覆盖敷料上的芝麻糊，没有肠漏，肠道内之物如何就出现在腹壁?肠漏使得肠内的食物残渣、消化液、粪便及其大量细菌进入原本清洁无茵的腹腔，其理化刺激、生物感染，必然对患者生命构成严重威胁，属于外科急诊，应当紧急处理。诚然，选择二次手术对患者是新的有创打击，但是，“两害相遇取其轻”，一旦考虑肠漏发生，必然是“宁可信其有，不可信其无”。事实上，本案主要当事大夫，作为该学科的高级专业人员，是非常科学地、客观地认为不能排除“膈下脓肿或吻合口瘘”，所以，才有如原告认同的该手术名称被确定为“剖腹探查”而非“重新吻合”。同样，术中“未发现吻合口瘘”并不等于“不存在吻合口瘘”，事实上是因为在直视下发现吻合部严重水肿炎症并有坏死倾向不宜继续探查而终止探查，在“无法排除吻合口瘘”的情况下，实施了“腹腔置管引流及回肠末端造口术”。而且，即使“不存在吻合口瘘”，也不等于“此

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时医生(就)完全应缝合腹部终止手术”，因为患者吻合口存在严重水肿并有发展坏死可能需要处理。以上实施的术式就是根据局部情况并且不排除吻合口瘘而采取的补救措施。

四、关于患者死因问题

《普通外科诊疗术后并发症及处理》专著介绍：术后呼吸道并发症较多见，尤其是老年人，由于肺储备功能下降发生率高，大约20％一40％，其中一半为肺不张。在分析原因中明确指出：术前吸烟、急性呼吸道感染、老年人及肥胖病人容易发生术后肺不张和肺感染。患者董如强，曾有每日60支的吸烟史数十年，已近古稀之年高龄，患有恶性肿瘤消耗性疾病，术后并发肺不张和肺感染不足为奇。对此，省级医疗鉴定也明确予以认定。问题是，在院方对术后并发症的积极治疗过程中，家属表现了比较消极的态度，对气管切开吸痰的有效抢救治疗措施拒绝接受，使死亡成为必然。

以上关于死因结论是院方依据临床资料作出，并有省级医疗鉴定予以认可。我们已经注意到，原告方对于患者死于术后并发症这一事实无论是在起诉中还是法庭上都是认可的。如果原告方出尔反尔对死因又持有异议，就应进行举证，最直接、有力的证据当然是尸检结论。而家属有异议但未申请尸检，在自主尸体火化证据灭失后再提异议是没有意义的了，无法否认有关死亡诊断。

五、关于医疗鉴定问题

国务院发布的《医疗事故处理办法》第十三条明确规定：(医疗事故)鉴定委员会负责本地区的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治

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区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。亦即，只有医疗鉴定能作为判定医疗过程是否存在过错的依据标准。《中华人民共和国民法通则》在基本原则中明确规定：民事活动必须遵守法律，法律没有规定的，应当遵守国家政策。我国法律的基本精神也是对专门性问题应交由法定鉴定部门鉴定。现行医疗事故处理办法属于国家行政法规。应当是国家法规体系的重要组成部分，至少也是最高国家政策。所以，董如强医疗技术省级鉴定结论是认定本案事实的法定的、基本的也是最重要的证据材料。

原告方否认省级医疗鉴定结论要求进行司法重新鉴定一是没有事实根据，二是缺乏法律依据。最高人民法院曾经致函天津市高级人民法院：经研究，我们认为：《医疗事故处理办法》和《天津市医疗事故处理办法实施细则》，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，你院应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定和参照《天津市医疗事故处理办法实施细则》的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。最高院既然以司法解释的形式明确指示应当同时依照《民法通则》和《医疗事故处理办法》审理医疗事故赔偿案件，就完全认可了其司法效力，依据《医疗事故处理办法》规定进行的医疗事故鉴定的鉴定结论当然也是人民法院审理此类案件的依据之一。

六、本案引发出的问题

1．关于当事医师的“认错”签字。问题已经再明白不过了。正是在法律咨询s.yingle.com

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原告方多人的围攻下，当事医师人身安全不能保证并已经严重影响到正常医疗工作秩序及其他病人救治工作，当事医师才被迫在原告人起草完成的有关若干医疗问题的“供诉”上签字。《中华人民共和国民法通则》中明确规定：被胁迫的民事行为是无效的民事行为；无效的民事行为从开始就没有法律约束力。

2．关于当事医师的信件意思。原告律师举证当事医师给原告董平的复信其要证明两个问题：一是脾脏转移是在手术过程中发现的；二是是否切脾在手术中进行了讨论。而第一个问题既是对其既往“伤脾之说”的自我否定，也更是对我方一贯主张观点的证实，院方正是在手术探查过程发现脾脏的转移，才依据“根治术”要求决定切除。关于“讨论之说”，非常遗憾，在其举证的该3页之多的信件中竟然毫无“讨论”二字所见，显然又是原告律师的；l申、演绎的结果。对切脾的利弊权衡是必然的也是首要的，只能证明手术医师的严谨负责及良苦用心，“大家认为应当切脾”并非就是讨论结果，在手术的特殊环境条件下，手术医师及上下级医师是用特有的方式进行技术及各种信息的交流的。手术争分夺秒手不能停下来，保持绝对无菌环境戴口罩不能随便说话，真不知如何“讨论”；对于手术而言，时间就是生命，更不可能根据“讨论”结果停止手术、离开无菌手术环境和家属“商量”，履行 “签字”手续完毕，再重新洗手穿隔离衣上手术台重操手术刀进行手术。不时，又发现新问题，又“讨论”，又“商量”，又“签字”……，如此手术是绝对做不成了，真不知如此是对患者负责还是不负责！

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3．关于病历问题。

其一，关于病历的正常补记与修改。原告律师指出的《住院病历》第2页“最后诊断”增加问题，99一10—25手术确立临床“最后诊断”，添加在《住院病历》“入院诊断”项的左侧是规范要求。关于病历中的一些“修改”痕迹，在完成及完善病历过程中也是在所难免，并不能就此认为是“篡改”“伪造”，最多无非是省级医疗鉴定指出的“病历欠整洁”问题。

其二，关于第二次手术记录的复印件不一致问题。在第一次开庭中，原告方举出了关于第二次手术记录的两个不同复印件，我们对在开庭前原告律师依据规定从医院医务管理部门复制的病历予以认可；对其不能说明来源及合法取得途径的另一复印件不予认可。休庭后，我们对原患者主治医师、该病历的主要负责医师进行了调查，证实情况是这样的：在99—11一11完成了第二次手术后，刘海义主治医师当即就按规定完成了《第二次手术记录》，但在第二日下午就发现该记录页不见了，不得已进行了及时补记。现在看来，失踪的手术记录的去向和原告方该所谓证据的取得方式途径都是很明确的了。如果说医院应当对病历的妥善保管负责任，那么，窃取医院病历之人应当负更大责任。事实上，两个《第二次手术记录》除了在文字上必然有差异之外，原告方也没有找出有什么原则性区别。由此，进一步证实是补记，而非篡改。

4．关于《医院工作制度》。该制度是卫生部1982年发布的部门规章制度，严格讲已经在很大程度上不适应现代医院发展需要，事实上已

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经被等级医院管理制度取代。即使如此，也并不存在原告律师指出的问题。某一手术项目是否疑难、重大、复杂都是相对而言。就本案讲，“降结肠癌根治术”及“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”对三级甲等的肿瘤专科医院及其主任医师高级专业人员而言就是普通手术，不存在审批问题。当然，言其普通，并不等于没有风险，这是两个概念范畴的问题，请不要有意混淆。

七、本案适用法律问题

《中华人民共和国合同法》第一百二十二条明确规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”显然，在侵权与违约竞合时，原告人只能择其一而诉讼。本诉中，原告起诉同时主张侵权之诉与违约之诉显然违法。就其诉讼内容多为违约主张，就其诉讼请求实为侵权之诉，试问。本诉如何成立?

八、关于赔偿请求问题

在本案中，原告方最终对董如强死亡医疗纠纷案提出了1142017•32元的变更赔偿请求，可谓天价赔偿。最基本的民事赔偿责任构成要件包括：损害事实、违法行为、因果关系及主观过错。4者缺一不可。联系本案，任一要件均不存在，被告何错之有?所以，被告医院在本案中不应当承担任何赔偿责任是其就原告所谓赔偿举证进行如下质证的前置条件。

1.关于医药费：患者董如强是国家高级军队离休干部，享受国家完全医疗保健待遇，亦即，这部分“损失”是不存在的。“赔偿”请求

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也就不成立。如果原告方坚持该项请求，依据《民事诉讼法》第68条“书证应当提交原件”之明确规定，对当庭进行过质证、真实性我们予以认可的4张医药费用票据必须入卷。2.关于营养、误工、护理：该项计算提出的数额显然不合理，并且没有举出任何法律依据，也缺乏基本的证明材料。例如。主张8人误工，只有3人工资证明且没有误工证明。而且，稍加分析其主张明显有背于原告方自称依据的《交通事故处理办法》等现行法律法规。3.关于抚恤金等：同上理由，死者已经享受了国家抚恤及死亡补偿多项待遇，特别是原告自己不止一项举证已经证明其得到了这些补偿，有什么理由能要求双份?假定该部分费用应当由被告承担，原告方的追偿权事实上已经转移给了发放抚恤金等的有关部门及政府。4.关于所谓“误切脏器补偿费”：原告代理律师在本案中提出了一个“新鲜”概念，依据所谓内蒙、北京等地的每个脏器买卖的市_场价格提出了脾胰各5万共10万的该项请求。一是不存在误切；二是严重违法(自然也就未能提供法律依据)，全世界范围都是严格禁止、严厉打击人体器官买卖；三是如果将癌症患者的脏器买卖必将侵害他人生命健康，也是犯罪行为。

5．关于精神损害赔偿。原告律师提出“8个子女每人5万共40万(元)”也不乏是条“新论”。山西省高级人民法院关于精神损害“赔偿金额最高不超过50000元”的《意见》，显然指一案及被赔偿主体只有一个，不可能有多少亲属就有多少份。并且，依据最高人民法院的《解释》，“死亡赔偿金”就是“精神抚慰金”的包括方式。原告方两项

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重复请求高达70多万元，实在是无法无据、漫天要价。

通过本案开庭审理，双方法庭展开辩论，作为医院代理律师，再次深切感受：医学问题，是一个科学体系问题，需要在经过专业培养的知识基础上用科学的世界观、辩证的方法论去系统、完整、准确地认识理解，并且必然有一个认识、实践，再认识、再实践循环往复不断深化的认识论过程。否则，对医学问题的认识理解。只能是：差之毫厘，谬以千里!以上代理意见，恳请法庭合议时能予以充分考虑，并衷心希望原告方也能予以充分理解。谢谢大家!

第二次开庭主要进行辩论程序，还持续到中午1时多，其白热化程度可想而知了。庭审程序已经基本完成，但是，最后时刻原告方又提出司法鉴定申请，点名要求送北京市高级人民法院下属的北京市法庭科学技术鉴定研究所鉴定。当时还没有发布有关证据规定，提出申请没有明确的时限，法庭出于各方面考虑还是接受了鉴定申请。然而，在经过整整5个月之后，即2001年11月1日。法庭再次开庭宣读了北京市法庭科学技术鉴定研究所以“根据有关法律法规的规定，本案涉及的医疗事故技术鉴定问题不属于我所收案范围”为由决定退案处理的《退案函》。其实，原告方对重新鉴定本身就没有把握，只是经过法庭审理后发现自己已经处于了败诉地位，不得不孤注一掷，结果，这一着又彻底决定了其败诉的命运。就是这次简要开庭，双方在法庭上又发生了辩论交锋，以下是我庭后整理的补充代理意见。

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一、对本案通过法庭委托的司法鉴定结果被告完全予以认可

本案在经过两次开庭并已经进入辩论程序的情况下，原告方自知理屈词穷而不得不孤注一掷又提出了医疗事故司法鉴定申请。对此，被告代理人已经在辩论中充分阐述了反对的观点意见：省级医疗技术鉴定结论是法定的最终的鉴定，完全符合《民事诉讼法》第七十二条关于对专门性问题“应当交法定鉴定部门鉴定”的规定精神；并且，该省级鉴定在原告方的坚持申请下又经过了复议即二次鉴定。所以，原告方又提出司法鉴定没有法律依据与事实理由。但是，遗憾的是，原告方一意孤行坚持申请进行司法鉴定并点名要求在“北京市法庭科学技术鉴定研究所”鉴定。北京市法庭科学技术鉴定研究所对该鉴定申请，“经审查，根据我国有关法律法规的规定，本案涉及的医疗事故技术鉴定问题不属于我所收案范围，我所不从事是否构成医疗事故的鉴定，故决定退案处理”，不仅是完全正确的，而且结果也是必然的。同样，太原市中级人民法院关于该申请的“决定退案处理”通知，进一步明确：“经与司法部、公安部及北京高院等多家司法鉴定机构联系，答复均不从事医疗事故鉴定”，是完全符合我国现行法律法规精神的。

二、省级医疗事故鉴定结论是本案审理应当采信的有效证据

以上“退案处理”的司法鉴定结果，直接或者说间接，也可以说是反证，证明省级医疗事故鉴定结论是本案审理应当采信的有效证据。就本案事实而言，该鉴定结论反映本案性质，对此已经在代理词中充分阐述；就证据学原理而言，对法定证据没有新的证据予以否定，法律咨询s.yingle.com

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就应完全认可其效力。

在今天的开庭审理中，原告方有意(也可能是无意)地混淆了本案一个重要事实：本案有关鉴定证据全部是由原告方申请做出并首先向法庭举证的。不能因为自己的举证努力对自己不利，就把问题都推给对方，好像是被告自己拿出的证据，甚至把对鉴定的看法意见都向被告质问，似乎是被告自己做出的鉴定。真是岂有此理，自己的举证有问题你问谁?事实上，被告针对医疗鉴定结论证据的质证，只是用原告的证据材料来反证自己的主张观点，没有义务也无法圆满回答原告方对有关各次鉴定的质疑，尽管被告始终有充分的依据及理由认为原告的质疑本身是不成立的并且是非常荒唐的。尤其是原告方今天又有‘‘医疗事故鉴定与本案无关”的新论更是让人不可思议!既然无关，你为何三番五次申请?走了行政鉴定又申请司法鉴定，完了省内最终鉴定又申请国家级鉴定，结果对自己有利就‘‘有关”，对自己不利就‘‘无关”如此认识鉴定那鉴定还有什么客观性可言?

三、原告关于“被告严重干扰影响司法公正的行为’’的言论是空穴来风

原告代理律师明确以“被告严重干扰影响司法公正的行为”为题进行了严重不负责任的发言，主观臆造了所谓“有请客吃饭表示”和“主动要求到北京送鉴定材料’’两个情节，使得被告再次领略到了“欲加之罪，何患无辞”的滋味。原告律师在没有任何证据出示的情况下，凭空杜撰被告违法乱纪的情节，已经构成了对被告的名誉侵权，并有诽谤与诬陷之嫌。对此，本代理人以律师名义表示极大愤慨和强

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烈抗议，被告将保留追究侵权者法律责任的权利。

四、原告方的补充举证及辩论意见没有任何价值与意义

关于专业认识问题。被告已经有过充分阐述：对于医学科学应当全面系统认识，他是建立在专业基础知识上并必经严格教育训练才可能达到的认识层次；凭借一知半解、断章取义、对号入座是不可能准确认识医学问题的。原告之一发言，自称是外科护士。可谓是行家里手，把被告的医疗行为抨击得一无是处，似乎她是权威专家。但是，请不要忘记，你是护士，护士在疾病诊断及治疗决策中是没有发言权的，这一职责只能由医师承担并且已经被《执业医师法》法定。因为护士就不具备履行该项职责的知识及认识水平，就其专业知识与认识水平，只能是医学诊疗方案的执行者。从今天该“护士”的发言，最大也就是体现了护士的水平，而根本无法对涉及本案的比较高深的医学诊疗方案正确认识评价。如何评价专业问题，被告作为省级该医学专业研究及临床的权威机构，对该医学专业问题的认识的权威性无可置疑。但是，在否定原告方认识评价本案医疗行为的认识水平的同时，对被告自身关于本案医学问题的大量学理解释对本案审理定性的影响我们也不持完全肯定态度。因为，被告毕竟是涉案当事人，其陈述的证据效力毕竟是有限的。如此情况下，显然只有法定证据．能作为案件定性依据，而本案中只有省级医疗事故鉴定结论是法定证据。亦即，单凭你原告说了不算，单凭我被告说了也不算最终应当以医疗鉴定(结论)评价本案专业问题，尤其在今天有了司法鉴定的退案报告更是只能如此而别无选择。

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关于证据的合法性。原告方新出示的关于医疗鉴定会的录音资料，因鉴定会是不准录音的，其“未经同意”来源不合法不能作为证据是诉讼常识问题；并且，专家对案情的讨论双方都不在场，有关实质性内容也不可能被“窃听”录音，所以对鉴定结论没有任何影响。倒是使被告联想到本案病历的 “缺失”问题，其原因是显而易见的：不择手段，故技重演。一原告指责病历为什么丢失6张?另一原告立即补充“根本就没有”。你如何知晓“丢失6张”，是有还是没有?显然问题就在原告方即捣鬼有术者本身。关于诉讼地位问题。本次开庭中，原告再次对被告“血泪控诉”，俨然以控诉人的身份指名道姓指责被告当事医师“故意伤害”并“掩盖罪责”。有必要提醒原告方注意，民事诉讼是体现平等主体之间的民事法律关系，所谓“人身损害”(医疗)案由只能 “过失” 绝非“故意”。原告的“控诉”是对其进行的民事本诉的自我否定；如果原告方坚持其“控诉”就应进行刑事诉讼；如果在民事诉讼中坚持刑事诉讼主张其承担败诉责任就是必然的。

提请法庭注意，原告及其主要当事人董平在本次开庭中明确陈述：是她在最后抢救过程中“拒绝了气管切开”。老年术后肺部并发症是首位的问题，一口痰液就可争致窒息死亡，气管切开是重要甚至在一定情况下是唯一措施。原告方不是一再追究死固吗，这就是最可能的死因；原告方不是一再追究为什么不是医疗事故吗?《医疗事故处理办法》明确规定，以家属不配合造成的后果不属于医疗事故!

董案原告也有一定的医疗专业背景支持，原告董平是护士出身，法律咨询s.yingle.com

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但是认识层次不敢恭维。恰恰是这种一知半解者更容易自以为是，当然通过法庭较量终究不是对手，我在以上发表补充代理意见的机会中予以了抨击。如果抛开专业问题看，原告方对诉讼的把握也是很不理智和非常失败的，把法庭辩论就视同吵架了，脱离医患关系的本质所在，时刻不忘声讨控诉对方，确实不会有好的效果。原告律师提出“误切脏器补偿费”，既无法律依据，更违反伦理道德，让我一二三逐条批驳的几乎没有了反应，在之后的二审诉讼中也再没有提起这项别出心裁的赔偿项目。

2001年11月20日，太原市杏花岭区人民法院作出一审判决：驳回原告董平、董静的诉讼请求。

诉讼费一万八千零七十二元，鉴定费二千元(原告均已预交)，由原告董平、董静负担。

原告方不服一审判决提起上诉。

2002年1月25日，董案二审在太原市中级人民法院开庭审理。原告及上诉人变更了委托代理人为内蒙古英南律师事务所阿拉塔律师。2002年4月26日太原市中级人民法院作出判决：驳回上诉，维持原判决。

二审诉讼费18072元，由上诉人董平、董静负担。本判决为终审判决。

医院最终彻底胜诉了。但是，之后山西省卫生厅却因此陷入了诉累!

在董案庭审质证中，原告举出了鉴定费证据，我一看第二次复议时收取的鉴定费是收据，不假思索表示了不予认可，说它是“白条”。

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没有想到，对方律师并不介意或者反对，说她们已经就此投诉卫生厅。我一想坏了，正中人家下怀!之后我在卫生厅见到了鉴定承办人，他说：“你们在法庭上纠缠收据的事，一让人家把我也给告了!”我只能说对不起，我不是有意给他们找麻烦的。细细想来，一是复议原则上不应当重新收费，二是省级机关收费不应当用收据，明显有乱收费之嫌，加之当事人没有达到目的，不告你才怪了，和法庭质证并无关系。

董案民事诉讼最终败诉后，原告又针对鉴定问题向卫生厅提起行政不作为诉讼。诉讼理由：既然鉴定结果医院存在问题，省卫生厅作为卫生行政主管机关为什么不做处理?这就是指董案鉴定表述的“院方存在给家属解释不详(病情)、病历欠整洁的问题”内容。过去依据《医疗事故处理办法》存在的各级医疗事故鉴定委员会，后期鉴定工作因为难于平和医患矛盾，不得已出此下策并形成习惯，一般对不属于医疗事故的鉴定结论都要留个“尾巴”，打发患方。不曾想到，这次的“尾巴”给自己留下了不尽的麻烦：在患方首次提起卫生行政诉讼，山西省卫生厅败诉不得不对当事医院作出“责令整改”处理决定，之后患方又以“责令整改”没有具体落实再次将山西省卫生厅推上被告席……

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篇3：医疗纠纷诉讼外解决方式建议

一、国家应加大对医院的投资力度

依据世界卫生组织的统计,占全球人口22.0%的中国人消耗的卫生总费用仅占世界总额的2.1%。这说明,我国对医疗的投资力度远远不够。由于资金缺乏,医院医护人员的部分工资或者奖金,需要在医疗过程中自行获取。如此一来,就出现了小病大治、过度医疗的问题,并进而导致了患者对医院的不信任以及医患纠纷的逐步升级。所以,加大对医院的投资力度,使医护人员不是千方百计地到市场上找饭吃,而是专心致志地治病救人,不仅医疗技术会不断提高,而且患者的信任度也会大大提升,医患纠纷必然会大幅度地减少。

二、合理配置医疗资源

我国医疗资源配置上存在着明显不公的问题。医疗器械、药物价值连城,而医护人员的技术劳动收入却寥寥无几。这种配置上的显失公允,不仅导致部分医护人员丢下听诊器、手术刀而改行去从事医疗器械及药物的销售经营,造成了医护人员的短缺,而且使留在医院的医护人员也受到了巨大的经济诱惑,千方百计推销医疗器械、开大处方的现象也就成了家常便饭。如此一来,就出现了患者看病难、看病贵的问题。而若历尽艰难、花销无数后生命依然没能挽回,那时患方对医院的情绪是可想而知的,医患纠纷的频繁发生也就不足为奇。

解决这一问题的关键,一是通过提高挂号费等方式增加医生的技术劳动收入,二是彻底切断医护人员与医疗器械、药物之间的利益链。目前,北京市的某些医院已经开始提高了挂号收费,对于医药分家问题,也采取了一些举措。但是,由于这些药房依然设立在处方出具医生所在医院的内部,所以,往往容易让患者产生不信任感。鉴于目前医患之间信任危机,笔者认为,可以考虑借鉴加拿大的经验,实行从形式到实质上的严格的医药分家制度,门诊患者一律凭医生开具的处方到任意零售店买药。住院患者医院用药直接计入住院费用,不向患者零售。此举措可以使患者88%的药品来源于医院以外的独立药店、连锁药店、百货店及杂货店药房,从而实现真正意义上的医药分家。

三、医院主动自查自纠制度

医院主动自查自纠制度是指医疗失误发生后,医院在患者尚不知情的情况下,主动自查自纠并对患者进行一定程度补偿的制度。之所以建议设立这种制度,是为了从源头上彻底避免医患纠纷。众所周知,医患纠纷的多发性以及难以调解性都和诚信缺失密切相关,医疗沟通不良是导致纠纷的最重要的原因。(2)但如果医疗机构有了医疗失误,在患者还不知情的情况下主动纠错并将自己的失误如实告知患者,久而久之,患者就不会再对医院持怀疑态度,医护人员也可以专心去钻研业务,从而大幅度地减少医疗失误的出现。从目前来看,此制度的设立可能对于医院过于苛刻,但是,当医患之间亲如一家,当医生重新找回被尊重、被信任的职业神圣感时,医院和广大的医护人员就都会意识到主动纠错是值得的。

摘要：妥善解决我国医疗纠纷,对于维护和谐医患关系,稳定社会秩序具有非常重要的意义。本文提出应通过加大对医院的投资力度、合理配置医疗资源、建立自查自纠制度等措施完善我国医疗纠纷诉讼外解决机制。

关键词：医疗纠纷,诉讼外纠纷解决机制

参考文献

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[6]乔世明.医疗事故赔偿[M].北京:人民法院出版社,2003:53

篇4：医疗纠纷诉讼解决途径的完善

一、在相关法律、法规规定中统一赔偿标准

目前我国医疗纠纷赔偿实行二元化的赔偿标准：因为在诉讼中适用的法律法规不同，造成因医疗事故获得的赔偿的标准低于因医疗事故以外的其他医疗损害获得的赔偿。赔偿标准的二元化现象引起了司法实践中案件处理人员在处理医疗纠纷案件过程中对于过错赔偿额度把握上的逻辑混乱，对轻过失不构成医疗事故严重程度的案件进行高额度的赔偿而重过错构成事故案件进行低额度的赔偿，对审判实践造成了很大的不公；司法公信力遭到严重质疑。因此要实现社会的公平正义，必须在相关法律、法规规定中统一赔偿标准。

二、科学不适用举证责任倒置

任何一部法律的制定或者一个法律制度的确立都需要经过多方考证，在确立有关医事法律制度时，医学科学的特殊性也必须是首要的一个考证因素。医学科学的特殊性要求，分配举证责任时不应过度加重医疗机构的责任，而应由就诊者与医疗机构合理分担。医学科学到目前为止，从某种意义上来说，是一种经验科学，很多疾病的判断和治疗方案都是来源于经验的积累。虽然现代医学已获得迅速发展，但是由于疾病的复杂性、人类认识能力的有限性以及医学科学自身的局限性，医学仍然面临很多未知的领域。这种未知性决定了医学研究有着不能完全预测、不可能完全解释清楚的“局限性”和“风险性”。很多临床症状与特定疾病之间的因果关系、特定治疗方法与特定疾病之间的因果关系都尚无定论，特别是近年来随着社会的发展，新的疾病不断增加，传统性疾病的菌群和病毒也逐渐产生耐药性或变异，很多疾病的临床症状也越来越多样化、非典型化，加之各种医学检查设备的误差、患者配合的程度等等，这些都使得医学活动的风险性增加。很多疾病是用科学解释不通的，最起码以现在的知识是无法解释清楚的。医疗职业这一特殊行業的高风险性使得诊疗中的许多风险难以避免，将患者在求医过程中需要承担的一切风险由医方来承担是不公平的。

三、统一鉴定标准

就我国目前的医疗纠纷医学鉴定来说，相关医疗法律、法规中并未给予统一的规定，存在着医学会的医疗事故技术鉴定和社会司法鉴定机构进行的司法鉴定的二元化现象。因此，必须从实体法上统一医疗纠纷的医学鉴定。同时，法律上也没有规定不同级别、不同部门的鉴定机构出具的鉴定结论的效力高低问题，这样使得医疗纠纷重复鉴定、多头鉴定等现象时有发生，加大了医疗纠纷案件审理的困难局面。

由于体制原因，医学会在资金、人员等方面与卫生行政部门存在着千丝万缕的联系，难免造成其对医疗机构存在着一定的行业保护现象，这样使得医学会在医疗事故技术鉴定中的独立性、中立性是难以保证的。应当改变现有不合理体制，促使医学会从卫生行政部门和医疗机构中独立出来。《医疗事故处理条例》中仅仅规定了医学会的医疗事故技术鉴定中鉴定人的行政责任和刑事责任，并没有提及医学会的责任。需要将医学会纳入司法行政机关统一管理，使其依照《司法鉴定机构登记管理办法》取得司法鉴定机构资格，对于医学会作为司法鉴定机构的法律责任明确予以规定。

目前实行的医疗事故鉴定集体负责制存在很多弊端，为保证医疗纠纷鉴定的权威性和公正性，应当抛弃集体鉴定制，实行鉴定人负责制。参加鉴定的专家应当就鉴定的医学专门性问题进行积极充分的讨论，限于医学的复杂性和个人实践经验不同不能取得一致意见时，鉴定人的不同意见应当在鉴定书中注明。持不同意见的鉴定人应当在鉴定结论书上签名。这样既可以加强鉴定人的责任感，又体现了鉴定人保留不同意见的权利。

由于《医疗事故处理条例》没有规定鉴定专家的出庭作证义务和鉴定实行集体负责制，所以以往我国的医疗事故鉴定专家几乎都不出庭作证。为确保鉴定结论的客观、公正和正确性，笔者认为在医疗纠纷案件中，司法鉴定人原则上应当出庭作证。但鉴于目前我国尚未建立一套证人出庭的保障制度，所以要求鉴定专家一律出庭作证有时恐怕会对其人身安全造成威胁。最高人民法院《证据规定》第59条的规定，在鉴定专家出庭作证确有可能对其人身安全造成威胁的情况下，法官可将当事人对鉴定结论的异议和法官需要了解的问题形成书面意见送交医学会，由医学会组织通知鉴定专家对问题作出书面解释和答复。

四、推行专家辅助人制度

在医疗纠纷诉讼中，医方和患方往往对损害事实和医疗过错与损害结果之间的因果关系各执一词，法官往往由于缺乏医学知识储备，对事实不能加以判断，这时就需要借助相关医学专家从医学专业技术角度来判断医疗纠纷中存在的损害事实情况及医疗行为和损害结果之间的因果关系，发表明确的专家意见以便帮助案件的事实认定和审理，有助于最大限度地使案件事实认定接近客观事实，寻求司法公正。普通法系国家不存在中立的鉴定机构，诉讼中遇到难以解决的专业性问题时由双方当事人各自聘请医学专家作为专家证人发表专业意见，为己方服务。我国属于大陆法系，但随着普通法系当事人主义模式积极因素对我国民事诉讼的影响，双方当事人在诉讼中的主导地位的提高，为了弥补我国现行医疗纠纷鉴定体制的缺陷，规范专家意见活动，实务界和学界不断呼吁引进专家辅助人制度。

篇5：医疗纠纷诉讼的关键在司法鉴定=

在现代社会，医疗纠纷不断，医患关系紧张，怎样处理好医患纠纷？怎样打赢医疗官司？怎样最大限度的维护患者的合法权益？是医疗律师不得不面对、不得不解决的问题。

医疗纠纷不仅涉及到法律知识、医学知识，还涉及到司法鉴定知识。律师不是医生，对于专业性极强的医疗纠纷诉讼案件，笔者认为能否胜诉，关键在于司法鉴定。

从患者就诊开始，患者和医院的医疗服务合同关系就成立了。患者作为消费者，接受的是医院提供的医疗服务，医院有义务保障患者的生命权、健康权和知情权，患者有义务配合医院的医疗工作，不得隐瞒病情，不得虚假陈述，不得拒绝治疗。

在整个医疗过程中（包括但不限于抢救、诊断、手术、护理和康复过程等），由于患者处于劣势地位，加上对医疗知识的欠缺，很难对自己的病情做出正确的判断。而且，医疗行为存在着巨大的风险，医院在医疗过程中，可能违反医疗常规，如患者被没有医师资格的人抢救、诊断和医疗；患者被错诊、漏诊和误诊；患者被错误的施行手术、护理和用药；患者在不知情的情况下消费高额医疗费用等等，导致医患纠纷剑拔弩张。

医院的医疗行为是否构成医疗事故？医院的医疗行为到底有没有过失？有多大过失？是合理的医疗风险还是医疗过失？患者是否构成残疾？构成残疾的程度？是否需要护理依赖？需要护理依赖的时间？是否需要二次手术？二次手术的费用？医院的医疗行为与患者的原发性疾病是否有因果关系？医疗费用是否合理？医疗处置是否得当？......这些问题是医疗纠纷中经常遇到的问题，也是医患双方争议的焦点，笔者作为长期从事医疗纠纷诉讼和司法鉴定代理的律师，抛砖引玉，谈谈医疗纠纷中司法鉴定的种类及注意事项。

一、医疗事故技术鉴定

患者及其家属认为医院的医疗行为构成医疗事故的，可以向医院住所地的医学会申请医疗事故技术首次鉴定，一般是区（县、县级市）级医学会。如果患者病情严重，影响恶劣的，可以向省（自治区、直辖市）级医学会申请首次鉴定。

患者或医院对首次鉴定不服的，可以在一定的期限内，向上一级医学会申请再次鉴定，再次鉴定具有最终的鉴定效力，患者和医院不能申请再次鉴定。

在北京地区，首次鉴定的费用是3000元，再次鉴定的费用是3500元，由申请鉴定的一方垫付，由败诉方承担。

医疗事故鉴定专家组成员，虽然是由患者和医院抽签选择的专家，但是患者无论是抽取的哪个专家，都是从事医学教学、研究或医疗服务的专家。由于各专家之间大多是“同学关系”、“师生关系”或“上下级关系”，医学会做出医疗事故鉴定的科学性、权威性很难令人信服。

由于患者和律师缺乏必要的医学知识，导致医疗事故技术鉴定“难于上青天”。即使构成医疗事故的，根据国务院制定的《医疗事故处理条例》索赔，当事人也往往是“赔了夫人又折兵”，导致患者雪上加霜、身心憔悴。

在北京地区，更多的患者和律师选择了国家司法部和北京市司法局公告在册的、有鉴定资质的司法鉴定机构，做医疗过错鉴定。

二、医疗过错鉴定

医疗过错鉴定是最近几年出现的一种新的司法鉴定类型，是对医疗事故技术鉴定的必要补充和合理监督。患者可以不经医疗事故技术鉴定而迳行选择医疗过错鉴定，或者对不构成医疗事故，无法参照《医疗事故处理条例》进行索赔，但医院确实存在医疗过失的情形，患者选择医疗过错鉴定是一种明智的举措。

这样以来，患者做医疗过错鉴定有更大的把握和选择余地，；不像申请医疗事故技术鉴定，患者只有抽签的权利，没有其他选择的机会，而且医学会的专家“神龙见首不见尾”，让患者感觉到自己花了鉴定费，专家却在“帮医院说话”。

北京地区能做医疗过错鉴定的司法鉴定机构只有四五家，收费一般在6000元左右，基本上只接受法院和律师所的委托。

笔者认为，患者认为医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过错的，直接起诉到法院，然后原被告双方在法院的主持下共同委托医学会做医疗事故技术鉴定，或委托有鉴定资质的司法鉴定机构做医疗过错鉴定，并不可取，是一种极其冒险的做法，极有可能加重患者的经济负担和败诉风险。

笔者认为，比较可行的做法是，律师在接受委托后，应当向法医咨询做医疗事故或医疗过错鉴定的可行性。如果法医根据患者的活动受限情况和患者提供的诊断证明书、病例复印件和片子（如X光片、CT片），认为构成医疗事故或医疗过错的，律师可以对比《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，计算一下是医疗事故赔偿的多，还是医疗过错赔偿的多。

如果医疗事故赔偿的多，律师可以积极准备医疗事故技术鉴定；如果医疗过错赔偿的多，代理人可以动员患者做医疗过错鉴定。

作为律师一定要选好案由，比如：人身损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷和医疗过错损害赔偿纠纷等。

三、伤残程度鉴定

有的患者因为医院的医疗过失行为，导致肢体或某种器官被截肢或摘除，或虽然没有被截肢或摘除，但是存在着一定程度的功能障碍。在这种情况下，律师应建议患者在做医疗过错鉴定的同时，要求司法鉴定机构做伤残程度鉴定。

对于医疗过错鉴定成立的，患者确实构成残疾的，做伤残程度鉴定对最大程度的维护患者的合法权益至关重要。如果定上残，就可以为患者主张伤残赔偿金、被抚养人生活费（一般是指具有抚养关系的父母、子女）、误工费（如果能够定残的话，误工费可以计算到定残之日前一天）和必要的精神损害抚慰金。

如果定不上残，则这些项目的赔偿则无从谈起。

伤残分为十个等级，一级最重（植物人状态），赔偿系数为100％；十级最轻，赔偿系数为10％。

如果患者是城镇居民，北京地区2006年城镇居民人均可支配收入是19978元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20年X19978元X10%==39956元。

如果患者是农村居民，北京地区2006年农村居民人均纯收入是8620元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20年X8620元X10%==17240元。

四、护理依赖程度鉴定

如果患者出院后，生活不能自理（如：不能进食、不能翻身、大小便失禁、不能穿衣、洗漱和自我移动的）。建议律师在做伤残程度鉴定的同时，做护理依赖程度鉴定。

然后，律师可以根据护理依赖的时间，向医院主张患者出院后的护理费用。