联合阻滞（精选十篇）
联合阻滞 篇1
1 资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级60例锁骨骨折的病人, 随机分为两组, A组 (n=30) :男性20例, 女性10例, 年龄 (39±13) 岁, 体重 (55±10) kg, 用0.5%的布比卡因和2%的利多卡因混合液10ml进行改良一针颈丛阻滞法于骨折同侧C4横突穿刺阻滞同侧颈深浅丛;B组 (n=30) , 男性23例, 女性7例, 年龄 (37±16) 岁, 体重 (58±10) kg, 用0.5%的布比卡因和2%的利多卡因混合液10ml进行改良一针颈丛阻滞法于骨折同侧C4横突穿刺阻滞同侧深浅丛, 观察10分钟后用0.5%的布比卡因和2%的利多卡因混合液15ml进行同侧肌间沟臂丛神经阻滞。穿刺前接迈瑞多功能监护仪监测BP、H R、SPO2、ECG。
效果评定:注药20分钟后用针尖测定皮肤痛觉判断麻醉是否起效。阻滞程度分Ⅲ级:优:切皮分离组织无反应, 顺利完成手术。良:切皮无反应, 分离骨膜时感到疼痛, 需用氟芬合剂0.5～1单位, 能完成手术。差:针尖测试即感到疼痛, 需改其它麻醉完成手术。两组阻滞情况统计如下表:
计量资料以x±s表示, 采用单因素方差分析;等级资料采用秩和检验;计数资料采用卡方检验, p﹤0.05为差异有显著性意义。
2 结果
两组病人性别构成比、年龄、体重、手术时间均无显著性差异, A组优 (无痛) 率73%, 良 (感觉到疼痛) 率17%, 差 (阻滞失败) 率10%, 良差率27%。B组优 (无痛) 率87%, 良 (感觉到疼痛) 率10%, 差 (阻滞失败) 率3%, 良差率13%。A、B组相比, B组优良率升高明显 (P<0.05) , 麻醉阻滞更完善。
3 讨论
随着城乡经济的发展, 摩托车使用的日益扩大, 锁骨骨折的病例比较多, 又由于锁骨的难以制动性, 外固定往往难以成功而导致手术病例增多。颈丛和臂丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕形成神经鞘[1]。鞘是一多腔结构, 有许多厚薄不一, 排列无规则的纵隔膜和横膈膜[2、3], 有些还比较坚韧。Patridge等发现神经鞘尽管存在隔膜, 但这些分隔不能阻止美兰的扩散, 由此推断神经鞘里的隔膜是不完整的, 单点法仍是可行的。近期, Klaastad等[4]用磁共振技术描述了局麻药在腋部的扩散规律, 他们在单点定位正中神经后, 经导管注入局麻药和造影剂后观察, 液体呈包绕腋动脉的厚约2cm的圆柱形分布, 但所测试病例中只有38%的病例是完全包绕的。且臂丛神经阻滞的有效性同MRI中显示的局麻药的扩散程度不呈正相关。由此可见神经鞘内的局麻药扩散是不尽人意的, 即使增加用药的剂量, 也不一定能达到完善的阻滞效果。锁骨受C3～6神经根发出的神经支配, 即受颈、臂丛神经的双重支配。颈、臂丛阻滞虽然操作简单, 用一针法穿刺来达到完美的阻滞很难;三点以上的穿刺又容易导致局麻药中毒, 并且使麻醉操作过程延长而耽误手术时间。颈、臂丛联合阻滞用于锁骨骨折是切实可行的麻醉方法。
参考文献
[1]刘俊杰, 赵俊主编.现代麻醉学:神经及神经丛阻滞[M].北京:人民卫生出版社, 1987:595-606.
[2]徐铭军, 刘玉兰, 唐丽春.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学志, 2003, 4:245.
[3]ThompsonGE.Functional anatonmy of the brachial plexus sheaths.Anethesiobolgy, 1983, 59:117.
联合阻滞 篇2
【关键词】 全产程 分娩镇痛 蛛网膜下腔 硬膜外腔 舒芬太尼
Clinical application of whole production process combined spinal-epidural block analgesia
Zhou Chaoming,et al
【Abstract】 Objective: To study the feasibility of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) for entire delivery analgesia. Method:Sixty primiparas were selected and divided into two groups: group A (entire delivery group with cervix opening for about 1cm) and group B (active period group with cervix opening for about 2~3cm), with each of these groups own 30 samples. Both of the two groups apply combined spinal epidural anesthesia and patient-controlled analgesia methods (CSE+PCA) with the amount of subarachnoid and epidural anesthesia maintain at the same level. The following variables are recorded during the observation: analgesia time, analgesic onset time, VAS score at different times, motor block, delivery period of each group, amount of bleeding, neonatal Apgar score, analgesic satisfaction, delivery mode, adverse reactions, etc. Results:The latent period for group A is shorter than group B (P<0.05); the analgesic onset time for group B is faster than group A (P<0.05), and the analgesia time for group A is shorter than group B (P<0.05), while the total amount of anesthesia for both of the groups have no obvious difference (P>0.05). Conclusions:The effect of CSEA is positive - it seldom has side effect, can shorten the delivery period, and has no adverse effect on puerperas and newborns.
【Key words】 Entire delivery Delivery analgesia Subarachnoid Epidural Sufentanil
分娩导致许多妇女剧烈的痛苦。对于椎管内阻滞分娩镇痛,许多报道都推荐从活跃期开始应用。而之前的潜伏期(从规律宫缩到宫口开至3cm)短则几十分钟,长则数小时(初产妇平均8h)。因此,多数产妇需忍受潜伏期较长时间的疼痛。本研究探讨全产程腰-硬联合阻滞分娩镇痛的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料。自2008年10月~2009年2月,于我院住院与待产的初产妇中选择22~30岁、身高155~175cm、体重55~80kg、ASAⅠ~Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌症,无明显产科病理因素,足月头位单胎拟行阴道分娩的60例。分两组,每组30例。产妇自愿选择本研究的分娩镇痛的两种方法中的一种方法并签分娩镇痛知情同意书。A组(全产程组,宫口开张1~1.5cm);B组(活跃期组,宫口开张2~3cm)。
1.2 镇痛方法。两组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA),A組在宫口开张1~1.5cm开始镇痛,B组在宫口开张2~3cm开始镇痛,两组的产妇均选择L2~3或L3~4为穿刺点,硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后,于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针,见脑脊液流出后,缓慢注入舒芬太尼6μg(用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml)于蛛网膜下腔,退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3.5cm,用胶布固定硬膜外导管,取平卧位,硬膜外接光达生命卫士323镇痛泵。当产妇VAS≥3分时开始硬膜外腔给药,两组的硬膜外腔用药均为0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.3μg/ml的舒芬太尼,负荷量5ml,维持量5~8ml/h,PCA 3~4ml,锁定时间30min。A组维持镇痛至第四产程(产后2h)停镇痛药,B组维持镇痛至宫口开张9cm停用镇痛药。蛛网膜下腔镇痛药物枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,批号080202),甲磺酸罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司生产,批号080304),镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500ml/h,并鼻导管给氧2L/min。
1.3 观察记录指标及标准。①连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率;②疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分,0分为无痛,10分为剧痛);③观察镇痛起效时间;④观察蛛网膜下腔给药后10、15、30、60、90、120、180min时的VAS评分,镇痛满意度(VAS评分:0～3分为满意;4～5分为基本满意;6～10分为不满意),蛛网膜下腔给药的镇痛作用持续时间(蛛网膜下腔给药后至产妇VAS ≥3分需追加硬膜外给药的镇痛作用持续时间),改良Bromage评分(0分=双下肢活动自如;1分=双下肢活动自如,但有麻木感;2分=只能屈膝和双脚;3分=只能活动双脚;4分=双下肢不能活动);⑤观察硬膜外给药后10、15、30、60、90、120、180、240min时的VAS评分,硬膜外镇痛药的总用量(总ml数)、镇痛满意度、改良Bromage评分;⑥观察各组产程时间(潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程)、出血量、新生儿评分、缩宫素使用情况、分娩方式(经阴道分娩、器械助产、剖宫产);⑦观察不良反应(瘙痒、胎心异常改变、尿潴留、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等)。瘙痒评分标准:1分:无瘙痒;2分:轻度瘙痒,无搔扒动作;3分:中度瘙痒,有搔扒动作;4分:严重瘙痒,持续搔扒;5分:极为严重瘙痒,搔扒也难以忍受。 尿潴留:产妇分娩后属非产科原因出现排尿困难,需采用措施(如插尿管等)帮助排尿或恢复正常排尿功能。
1.4 统计学处理。运用 SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,计数资料采用卡方检验。P<0.05为有统计学差异。
2 结 果
2.1 两组产妇年龄、身高、体重、妊娠周数及ASA分级等无显著性差异(P均>0.05,见表Ⅰ),具有可比性。
表Ⅰ 两组年龄、身高、体重及孕周情况(x±s)(n=30)
表Ⅱ 两组无创血压、心率、呼吸、血氧饱和度、胎儿心率及新生儿Apgar评分情况(x±s)2.3 A组的潜伏期时间比B组的潜伏期时间短(P<0.05,见表Ⅲ﹚。两组的活跃期时间、第二产程时间、第三产程时间、缩宫素使用率、出血量、剖宫产率和器械助产率等无显著性差异(P>0.05,见表Ⅲ)。
表Ⅲ 两组产程、缩宫素使用、出血量及分娩方式情况(x±s)(n=30)
2.4 镇痛效果。A组的镇痛时间比B组长(P<0.05,见表Ⅳ);B组的镇痛起效时间比A组快(P<0.05,见表Ⅳ);硬膜外腔镇痛药总用量、鞘内给药后和硬膜外腔给药后的各时间点VAS评分两组比较无显著性差异(P>0.05,见表Ⅳ)。两组的镇痛满意度相似,均无镇痛不满意的产妇(P>0.05,见表Ⅴ)。
2.5 不良反应发生率。两组的改良Bromage评分均为0～1分(P>0.05,见表Ⅳ)。皮肤瘙痒发生率较高,A组的发生率为20% ,B组的发生率为23.3% 。两组的恶心呕吐发生率10~13.3%。低血压、呼吸抑制、产后尿潴留等两组均未观察到(见表Ⅳ)。
表Ⅳ 两组镇痛效果及不良反应情况(x±s)(n=30)
观察记录指标A组B组
3 讨 论
3.1 腰-硬联合阻滞综合了腰麻起效快,神经阻滞效果完善以及硬脊膜外麻醉可持续给药的优点[1~2]。在分娩镇痛中的应用越来越多。分娩期的疼痛主要产生于第一产程,由于子宫体肌纤维的规律收缩,宫颈管的进行性缩短和宫口进行性扩张以及圆韧带受到牵拉所致,疼痛程度随着产程进展宫口开大而逐渐加重[3]。目前潜伏期的镇痛方法多为精神安慰和哌替定、安定肌肉注射,这些方法往往难以奏效,产妇仍要承受较长时间的宫缩阵痛[4]。本研究中的A组在宫口开张1~1.5cm的潜伏期便开始镇痛,其潜伏期的时间比在宫口开张2~3cm的活跃期开始镇痛的B组的潜伏期时间短,可能是减少了因宫缩的疼痛而引起的产妇情绪紧张,焦虑烦躁,以及一系列神经内分泌失调有关。消除或减轻焦虑、疼痛引起的心理应激,对产妇及胎儿有利。本研究发现,虽然A组的镇痛时间比B组的镇痛时间长(P<0.05﹚,但A组的硬膜外镇痛药总用量并不比B组的用量多,可能是A组的产妇在潜伏期宫缩的疼痛剧烈程度比B组的产妇在活跃期宫缩的疼痛剧烈程度相对较轻时便得到满意的镇痛,A组的产妇情绪及早得到稳定,不紧张,从而在镇痛维持时间PCA用量、PCA按压次数比B组的产妇少。本研究还发现,B组的镇痛起效时间比A组的镇痛起效时间快(P<0.05﹚,其原因有待进一步观察研究。
3.2 两组在对出血量、新生儿Apgar评分、剖宫产率、改良Bromage评分等方面的影响无显著性差异。胎心异常、低血压、呼吸抑制等两组均未发生。最大的不良反应是皮肤瘙痒,两组均有20～23.3%的发生率,皮肤瘙痒出现的时间多见于鞘内给药后,提示皮肤瘙痒的发生率多与舒芬太尼有关。 另外,两组缩宫素的使用率较高,在60～63.3%,提示腰-硬联合阻滞分娩镇痛有抑制子宫收缩的可能。当宫缩減弱时及时使用缩宫素,加强宫缩强度,使产程缩短,减少难产率。
3.3 本研究认为,在潜伏期接受分娩镇痛的产妇能尽早获得满意的效果。潜伏期内给予分娩镇痛不愧是一个良好的手段[5],为实现全产程无痛,分娩镇痛需早期介入。小剂量舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞分娩镇痛能提供良好的镇痛效果,而且对运动神经阻滞无影响或影响轻[6]。
4 结 语
本研究结果证明,6μg 舒芬太尼蛛网膜下腔给药后小剂量舒芬太尼混合低浓度罗哌卡因硬膜外给药的腰-硬联合阻滞全产程分娩镇痛效果确切,不良反应少,可缩短产程,对产妇和新生儿无不良影响。
参考文献
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联合阻滞 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年8月—2010年1月, 对产程中自愿接受并主动要求行分娩镇痛的单胎、头位, 无产科及内科合并症, 排除椎管内阻滞禁忌证, 并经过产科医师检查, 估计能从阴道自然分娩的足月妊娠初产妇120例施行了分娩镇痛。其中采用腰-硬联合用药60例作为A组, 两点法硬膜外腔用药60例作为B组, 2组进行对比分析。2组产妇年龄、身高、体重和孕周均无显著差异。
1.2 方法
A组:当宫口开大至2 cm～3 cm时, 孕妇取左侧卧位, 选择L2～3或L3～4间隙行腰-硬联合穿刺。硬膜外穿刺成功后, 通过硬膜外穿刺针置入25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺 (针内针法) , 见有脑脊液流出时注入0.2%罗哌卡因 (1%罗哌卡因0.4 m L用无菌注射用水稀释至2 m L) 1.5 m L (3 mg) 加芬太尼2.5μg.取出腰穿针, 迅速向硬膜外腔头向置入硬膜外导管3 cm～4 cm固定好备用, 调整阻滞平面在T10以下。在蛛网膜下腔注药40 min后, 连接微量注射泵行硬膜外自控镇痛 (PCEA) 方式镇痛, 输注0.1%罗哌卡因与芬太尼2μg/m L混合液。输注速率:6 m L/h, 单次PCA:3 m L, 锁定时间10 min, 宫口开全后停泵。
B组:上管经L1～2穿刺头向置管3 cm～4 cm, 下管经L4～5穿刺尾向置管3 cm～4 cm.当宫口开大2 cm～3 cm时经上管注入1%盐酸利多卡因5 m L, 无腰麻征象后接微量注射泵, 方式、用药及输注速率与A组相同。待宫口开大至7 cm～8 cm时经下管注入0.25%罗哌卡因5～10 m L加芬太尼5～10μg的溶液, 阻滞平面在T10以下, 宫口开全后停泵。
1.3 疼痛分级
镇痛效果根据WHO疼痛分级标准判定, 0级:无痛;Ⅰ级:轻度腰腹疼痛;Ⅱ级:明显的腰腹疼痛;Ⅲ级:强烈的腰腹疼痛。
1.4 观察指标
观察临床分娩镇痛效果、产程进展、分娩方式、新生儿窒息发生率、产后出血等情况。
1.5 统计学方法
计量资料以均数±标准差表示, 组间比较用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果比较
经临床观察2组产妇均能取得较满意的镇痛效果。第一产程A组的镇痛效果优于B组, 第二产程B组的镇痛效果优于A组, 但无显著性差异, 见表1.
2.2 产程进展比较
实施阻滞后, 对2组产妇进行详细的产程观察与记录。两种阻滞方法对活跃期、第二产程及第三产程的影响无显著差异性, 见表2.
2.3 两种阻滞方法对产科质量的影响
实施阻滞后, 2组胎儿宫内窘迫发生率、分娩方式、产后出血率及新生儿窒息率比较, 差异均无显著性, 见表3.
例 (%)
3 讨论
国际疼痛学会 (TASP) 将疼痛定义为:疼痛是一种不愉快的感觉和情绪的感受, 伴随着现有的或潜在的组织损伤。在现今社会随着人们对生活质量要求越来越高, 疼痛的治疗已成为重要的临床课题。世界疼痛大会将疼痛确认为体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。而分娩时的宫缩疼痛是一种较剧烈的疼痛, 80%的产妇认为难以忍受, 严重影响产妇的身心健康, 造成产妇情绪紧张、焦虑、烦躁, 对胎儿也会产生不良影响。分娩镇痛是围生期保健的重要内容, 已被广泛应用于临床, 多数产妇乐于接受并主动要求镇痛, 目前常用分娩镇痛方法各有利弊[1]。理想的分娩镇痛必须具备下列特征: (1) 对母婴影响小。 (2) 易于给药, 起效快, 作用可靠, 满足整个产程镇痛需求。 (3) 避免运动神经阻滞, 不影响宫缩和产妇运动。 (4) 产妇清醒可主动参与生产过程。 (5) 必要时可满足手术的要求[2]。为此国内外的学者进行了大量研究和尝试, 目前公认的最佳的分娩镇痛方法是采用CSEA技术镇痛, 其最大优点在于通过蛛网膜下腔阻滞, 能用最少的药物 (0.2%罗哌卡因3 mg) 在较短的时间内 (2 min～5 min) 迅速为产妇提供满意的镇痛。另一方面, 在腰麻作用消失后, 可通过硬膜外导管进行硬膜外腔给药连续镇痛。罗哌卡因与其他同类局麻药相比, 心血管系统和中枢神经系统毒性低, 并且由于脂溶性低, 低浓度时 (<0.2%) 具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象。同时在硬膜外腔内应用的局麻药中用阿片类镇痛药 (芬太尼2μg/m L) 可减少25%的局麻药用量[3], 从而减少了运动神经的阻滞, 同时又能达到良好的镇痛效果。
第一产程的疼痛来自宫缩和宫颈的扩张, 支配子宫体的交感神经运动纤维则经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感节, 最后沿T11～L1脊神经进入脊髓。因此椎管内阻滞行分娩镇痛时, 阻滞平面应控制在T10以下。第二产程的疼痛来自阴道及会阴的牵拉, 支配神经为S2～4脊髓节段, 属躯体痛觉神经纤维。腰-硬联合阻滞, 可取两种阻滞方法的优点, 避其缺点, 达到快速、无痛、作用持续到全产程的效果。硬膜外两点阻滞应用于分娩镇痛, 是根据产痛的来源, 第一产程经上管给药, 可阻断支配子宫体的交感神经感觉纤维而减轻或消除产痛;第二产程经下管给药, 避免了胸部及腰部神经阻滞, 对宫缩和屏气用力无影响, 促进了第二产程的进展, 并有较好的镇痛效果, 也是第二产程镇痛效果优于CSEA的原因。其缺点是起效慢于CSEA, 两点增加了穿刺性损伤。
总之, 经临床观察两种镇痛方式进行分娩镇痛的产妇均能取得满意的、安全可靠的镇痛效果[4], 对母婴均无不良影响, 可在有一定条件的基层医疗单位开展。
参考文献
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联合阻滞 篇4
【摘要】目的 研究上肢手术臂丛神经阻滞联合应用右美托咪定的安全性及有效性。方法 择期臂丛神经阻滞下的上肢手术50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重40～72 kg，采用随机数字表法，将其分为2组（n=25）：对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。D组臂丛穿刺前15min静脉输注右美托咪定负荷剂量1.0μgkg-1，输注时间10min，随后持续静脉泵注0.5 μgkg-1h-1至术毕前30min；C组采用同样方法静脉输注等容量生理盐水。分别记录T0（入室）、T1（臂丛穿刺前）、T2（切皮）时和T3（手术结束时）的HR、MAP、SpO2、VAS评分和Ramsay评分。结果 与C组比较，D组患者T1～T3时HR明显减慢，MAP明显降低（P0.05）；D组患者T1～T3的VAS评分明显降低（P0.05）， Ramsay评分明显增加（P0.05），结论 右美托咪定可安全有效地应用于臂丛神经阻滞下上肢手术的辅助镇静。
【关键词】右美托咪定；臂丛神经阻滞；上肢
【Abstract】Objective To investigate the effects and safety of dexmedetomidine（Dex） combined branchial plexus block during upper limb operations.Methods Fifty ASA Ⅰ～Ⅱ patients weighing 40-72 kg scheduled for one side upper limb operation were randomly divided into 2 groups（n=25）：control group（group C）and dexmedetomidine group （group D）. D Dexmedetomidine 1.0μg·kg-1 was infused iv over 10 min before anesthesia induction ，and then was infused at a rate of 0.5 μg·kg-1·h-1 （group D） until 30 min berore the end of operation.Group C received the equal volume of normal saline. The HR，MAP，SpO2，VAS score， Ramsay score were recorded at the moment of in operation room（T0），before the brachial plexus puncture （T1），cutting skin （T2） and the end of operation （T3）. Results Compared with group C MAP were decresed and HR were slower significantly in group D at T1 -T3.The scores of VAS in group D at T1 -T3were significantly lower than that in group C. The scores of Ramsay in group D at T1 -T3were significantly higher than that in group C.Conclusion Dexmedetomidine may effectively achieve assisted therapy in branchial plexus block analgesia for upper limb operation.
【Key words】Dexmedetomidine； Branchial plexus block ； upper limb
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0030-03
上肢手术多采用臂丛神经阻滞的麻醉方法。臂丛神经阻滞操作简单，效果较好，但由于手术前存在骨折痛，患者多较紧张，且臂丛神经阻滞易出现阻滞不全，为了保证镇静的效果，术中多辅助芬太尼、咪达唑仑等经脉麻醉药，影响术后患者恢复，导致围术期风险增加[1]。右美托咪定可有效抑制手术应激状态下异常增高的血压和心率，产生剂量依赖性的镇静、镇痛及抗焦虑作用，且不引起呼吸抑制[2]。本研究应用右美托咪定在上肢手术患者中，研究其用于上肢手术的安全性及有效性。
一、资料与方法
1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。2013年6月～2016年6月行择期上肢手术患者50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重40～78 kg。排除标准：全身麻醉7 d以内，接收试验性药物30 d以内，应用α2受体激动药14 d以内，手术前1 h静脉注射阿片类药物，口服或肌肉注射阿片类药物4 h以内，房室传导阻滞，严重心肝肺肾等合并症等。采用随机数字表法，将患者分为2组（n=25）：对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。
1.2 方法 术前常规禁食，不使用术前药。入室后开放外周静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液（6～8）ml·kg-1·h-1，监测HR、MAP、SpO2， D组以微量泵泵注右美托咪定 （批号：10020234，江苏恒瑞医药股份有限公司） 负荷剂量 1.0μgkg-1，输注时间10min，随后持续静脉泵注0.5 μgkg-1h-1至术毕[3]；C组采用同样方法给予等容量生理盐水。用药15min后由同一名高年资麻醉医师在B超引导下经肌间沟入路行臂丛神经阻滞，（定位方法：患者去枕仰卧，头偏向健侧，前中斜角肌间沟处进针。药物：1%利多卡因与0.25%罗哌卡因复合液30ml）。术中以乳酸钠林格氏液补充生理需要量，以6%羟乙基淀粉130/0.4溶液补充失血量。
1.3 观察指标观察记录入室（T0）、臂丛穿刺前（T1）、切皮（T2）、手术结束（T3）时患者的HR、MAP、SpO2。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，根据疼痛程度分为0-10分，其中0分为无痛，10分为剧痛。采用Ramsay镇静评分标准评价镇静效果：患者处于烦躁状态，对麻醉不耐受记1分；患者安静，配合操作记2分；患者处于睡眠状态，对外界刺激能作出反应记3分；患者处于浅度睡眠状态，能够唤醒记4分；患者处于中度睡眠，能够唤醒但反应迟钝记5分；患者处于深度睡眠，对外界刺激无反应记6分。记录术中发生SpO2<90%、低血压（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）的情况，当发生以上情况时，找出原因并做对症处理。
1.4 统计方法 统计学使用spss17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s ）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。计数资料以率表示，采用卡方检验.
二、结果
两组患者年龄、体重指数、手术时间、失血量和液体输注量比较差异无统计学意义（P﹥0.05），见表1。
与C组比较，D组患者T1～T3时HR明显减慢，MAP明显降低（P0.05）；两组间SPO2差异无统计学意义，见表2。D组患者T1～T3的VAS评分明显降低（P0.05）， Ramsay评分明显增加（P0.05）， 见表3。两组患者术中均未发生SpO2<90%、低血压（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）。
三、讨论
臂丛阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法，其操作简单，效果确切，但上肢手术患者术前多存在骨折痛，术中患者神志清醒，易引起焦虑和恐惧，导致心率加快 、血压升高[4]。若采用气管插管全身麻醉，不仅增加患者的经济负担，也常会引起患者的心血管反应，使呼吸道并发症增多，而麻醉医生也会考虑加用镇静、镇痛药物从而保证手术的顺利进行。因此臂丛神经阻滞的手术可以考虑辅助镇静、镇痛药物，从而有效抑制患者的应激水平[5]。
右美托咪定是一种新型高选择性α2 受体激动剂，抑制去甲肾上腺素的释放，产生剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经兴奋性等作用，且对呼吸无抑制[6]，已在临床广泛应用。有研究报道右美托咪定可能通过降低围术期患者血糖、血浆皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，降低炎症反应[7，8]。本研究发现，右美托咪定组（D组）在臂丛阻滞前至手术结束时心率、平均动脉压均显著低于对照组，可见右美托咪定有较好的控制术中应激因素增加而引起的心率加快和血压增高。两组患者均未发生1例呼吸抑制，SpO2对比也无差异，证实右美托咪定的安全性和可靠。D组患者VAS评分值在各个测量点均低于C组，Ramsay评分值在各个测量点均高于C组，说明静脉注射右美托咪定可提供良好的辅助镇静镇痛效果。
总之，右美托咪定可安全有效地用于臂丛神经阻滞下上肢手术的辅助镇静，值得临床应用和推广。
参考文献：
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联合阻滞 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
择期剖宫产产妇200例, 年龄25～38岁, 体质量60～85kg, 妊娠38～41周, ASA Ⅰ～Ⅱ级, 术前无妊娠合并症及并发症剖宫产产妇。随机分为CSEA组 (100例) 和EA组 (100例) 。2组产妇在年龄、身高、体质量、手术时间及术前用药、术前准备方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
入室静卧测得BP、HR、SpO2作为基础值后, 开放静脉通道, 于麻醉前输入林格液300～500ml。CSEA组选择右侧卧位L3～4间隙穿刺, 硬膜外穿刺成功后, 注入2%利多卡因2ml;将腰穿针置入硬膜外穿刺针内置入蛛网膜下腔中, 如有脑脊液流出注入重比重0.5%布比卡因 (10%GS 1ml+0.75%布比卡因2ml) 1.6ml行SA, 注药后快速退出腰穿针。EA组同样选择右侧卧位L1～2间隙穿刺, 成功后头向置管3cm, 回抽无回流物先给试验量2%利多卡因4ml, 测得麻醉平面无误后再常规给药, 必要时可根据情况追加药物。为预防剖宫产产妇仰卧位低血压的发生, 2组产妇麻醉后均向左侧倾斜15°～20°卧位, 血压出现下降时给与麻黄碱。2组在术后均进行静脉镇痛泵镇痛 (PCIA) 。观察2组剖宫产妇术中麻醉平面达T6时间、骶神经阻滞的不完善率、低血压发生率及麻醉效果。术中全程监测BP、HR、ECG、SpO2, 常规输液、吸氧。
1.3 麻醉效果分级
(1) 优良:产妇无不适主诉, 肌松良好; (2) 一般:产妇诉可以忍受的不适, 肌松尚可; (3) 差:产妇诉不能忍受的不适, 肌松差, 需静脉追加药物强化[1]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以
2 结 果
2组产妇手术均顺利完成, 无缺氧症状, SpO2均稳定。CSEA组注药后麻醉平面达T6时间明显短于EA组, 骶神经阻滞不全率远低于EA组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;CSEA组麻醉优良率为96.0%, 高于EA组的68.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后2组无头痛发生。见表1、2。
注:与对照组比较, *P<0.05
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨 论
通过临床观察CSEA与EA均可用于剖宫产手术, EA的缺点是麻醉诱导时间长、骶神经阻滞不完善、局麻药用量大易影响胎儿, 并且存在一定的失败率, 出现单侧阻滞和阻滞不全的几率较高, 阻滞起效慢, 辅助用药量大, 各种不良反应的发生率增加。CSEA综合了SA起效快、麻醉完善、可控性高、肌松充分和毒性作用小等优点, 同时针内针口径小, 术后无头痛发生[2]。CSEA由于局麻药用量小, 减少了对心血管系统及神经系统的毒性, 平面更易于控制而不影响呼吸功能[3], 更适于剖宫产手术, 为抢救胎儿节约了宝贵的时间。但是CSEA与其他椎管内麻醉方法一样, 应着重注意循环功能的变化, 根据患者一般情况调整用药量, 控制阻滞平面, 以减轻对循环功能的影响。CSEA操作上需一定的熟练性, 硬膜外腔穿刺成功后SA成功与否主要是穿刺针的正确技术定位和局麻药种类及剂量有关。术中应用CSEA如SA麻醉平面不足、效果差, 或需术后PCEA的, 注药时要慎重, 必须少量给药测试无误方可继续用药, 并随时监测产妇麻醉平面及生命体征以确保医疗安全。
摘要：目的 观察腰硬联合阻滞与硬膜外阻滞用于剖宫产术的临床效果。方法 选择200例剖宫产手术患者, 随机分为CSEA组、EA组各100例, CSEA组右侧卧位L3～4穿刺, 蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因8mg, 硬膜外头向置管注入2%利多卡因2ml。EA组右侧卧位L1～2穿刺, 硬膜外头向置管3cm, 平卧后注入局麻药2%利多卡因。结果 CSEA组注药后阻滞平面达T6时间明显短于EA组, CSEA组的骶神经阻滞不全率远低于EA组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;术中麻醉效果, CSEA组优良率为96.0%, 明显高于EA组的68.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 CSEA用于剖宫产手术, 用药量少, 效果确切, 可控性强, 肌松充分。
关键词：腰硬联合阻滞,硬膜外阻滞,剖宫产
参考文献
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[2]庄心良, 曾因明.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社.
联合阻滞 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2009年6月至2011年6月两年间进行剖宫产手术的产妇患者80例, 80例产妇患者年龄为25～35岁, 平均年龄为 (26.78±1.4) 岁。将80例患者按照1∶1的分配方式分为对照组与治疗组。两组产妇患者于年龄、体质量、身高、以及过往病史等方面无明显差异, 不具有统计学意义 (P>0.05) 。两组患者手术前常规检查显示为正常, 胎儿无宫内窘迫症状, 80例产妇患者均未用药。
1.2 方法
80例患者于进入手术室之后均给予呼吸、脉搏、血氧饱和度以及血压的常规测量。对照组患者给予腰-硬联合阻滞麻醉技术进行麻醉, 治疗方式为静脉输注乳酸林格液静脉注射治疗, 给予药量为300～500m L患者采取侧卧位, 在其腰椎间隙的3～4节进行硬膜外穿刺, 置入25Gwhitacre针, 插入后将针缓慢拔出, 于患者脑脊液流出后的30～45S之后注射入浓度为0.75%, 剂量为0.8～1.0m L的布比卡因, 拔出腰麻针芯之后放置3.0cm的硬膜外导管。将床面向左倾斜15°～30°, 可注射药物5min的平面, 于这个平面向患者硬膜外腔注入浓度为2%, 剂量为5mL的利多卡因注射液[3]。对照组患者采用硬膜外阻滞方式麻醉, 于患者腰椎间隙的1～2节处给予浓度为2%的利多卡因注射液, 先注入2cm后, 观察患者麻木症状后再注入剩余3cm药物。分别于患者注药20、10、5、2、1min之后观察患者脉搏、血压、血氧饱和度和呼吸变化。将患者的手术过程分为5部分, 分别为, 孕妇切皮, 进入腹中, 分娩, 手术修复, 关腹。记录患者的疼痛等级, 进行对比。
1.3 统计学意义
研究中所得数据采用统计学软件包SPSS13.0进行统计学方面的分析, 用χ2进行检验。以P<0.05代表差异具有显著统计学意义。
2 结果
治疗组患者均无产妇因手术牵拉或镇痛不全等原因采用其他静脉注射药物进行辅助麻醉, 治疗组12例产妇患者由于镇痛不全而使用其他药物进行辅助麻醉。两组患者具有统计学意义, 于产妇麻醉诱导前后进行患者的血压变化测量, 治疗组患者有15例产妇发生低血压症状, 对照组患者有20例产妇发生低血压症状, 两组患者给于麻黄素静脉注射3min后血压值恢复正常, 两组患者无统计学意义, 详情见下表1。
3 讨论
妇科手术中, 腰-硬联合阻滞麻醉术是一类比较常用的麻醉方式, 多用于患者的椎管内。腰-硬联合麻醉术结合了硬膜外麻醉与腰部麻醉的多方优点, 具有手术时麻醉药用量少, 孕妇循环呼吸并发症少, 麻醉效果快, 术后患者头痛少的优点[4]。在我国妇产麻醉手术中已经得到广泛应用。
腰-硬联合阻滞麻醉术技术其平面升高主要由于其容量效应, 进而是患者的局部麻醉本身效应。患者的硬膜外腔与蛛网膜下腔注入小剂量的麻醉药进行麻醉, 便可以达到满意的麻醉效果。
腰-硬联合阻滞麻醉术的麻醉速度快, 对患者体循环的干扰度小, 骶骨神经阻滞效果完善。所以于剖宫手术中是一类灵活、快捷、有效的麻醉方法[5]。其使用时需要注意以下几点: (1) 麻醉针比较细, 患者麻醉后扒针时动作需要缓慢, 使患者的脑脊髓液可以随着麻醉针的退出而缓慢流出, 方便确定患者的麻醉针在患者的蛛网膜下腔; (2) 于患者注射药物5min后平面到达患者的第10胸椎时, 将患者头部放置于高位, 从而防止患者的硬膜外腔注射药物之后导致平面过高; (3) 患者注射入300～500mL的麻醉液, 则需要维持患者的血容量, 在患者平卧之后使患者床面达到15°～30°的倾角, 从而防止患者仰卧位出现低血压症状, 将平面调整在患者的第8胸椎以下, 患者的交感神经纤维阻滞区域较小[6]; (4) 对于需要进行剖宫产手术的妊娠期高血压中, 重度的妇产患者, 在手术前做好手术准备, 在手术时进行麻醉处理和各项监测, 那么腰-硬联合阻滞麻醉术对孕妇而言是安全而有效的。但是对于心脏功能不全, 或是心脏功能衰竭的高血压中、重度的妊娠孕妇, 则选用气管内的全身麻醉为佳。
由上述临床实验可知, 腰-硬联合阻滞麻醉术具有起效速度快, 用药剂量少、操作简单方便, 作用可靠而完善的临床效果, 且采用一阵麻醉方法不会增加患者的创伤, 并且25Gwhitacre针的针头较细, 故而患者的脑髓液外渗量少, 患者的头痛率也相对减少。可见腰-硬联合阻滞麻醉术适合产科及妇科患者使用。
参考文献
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联合阻滞 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年8月~2009年12月在安徽铜陵市妇幼保健院经阴道分娩成功的产妇,均为单胎、头位、初产、无妊娠合并症及并发症。其中行腰-硬联合麻醉镇痛并阴道分娩成功的产妇162例(镇痛组),另外产时剖宫产有8例;未行任何镇痛措施的阴道分娩产妇111例(对照组),不包括产时剖宫产7例。镇痛组产妇平均年龄(26.92±3.01)岁,平均孕次(1.31±0.48)次,平均孕周(39.16±1.25)周,新生儿平均体重(3283.08±334.37)g;对照组平均年龄(27.25±2.99)岁,平均孕次(1.25±0.50)次,平均孕周(39.68±1.19)周,新生儿平均体重(3337.50±188.75)g。两组孕妇平均年龄、平均孕次、平均孕周、新生儿平均体重比较,差异无显著性(P>0.05),两组资料有可比性。
1.2 方法
镇痛组:孕妇自愿要求镇痛,胎心监护无异常,妇产科医师评估无阴道分娩禁忌证,麻醉医师判断无椎管内阻滞禁忌证后,与孕妇签暑知情同意书。于孕妇宫口开大3 cm后,完善监护,开放静脉通路,于L3~4(个别此间隙穿刺困难者可改L2~3)间隙运用“针内针(即硬膜外针内置细腰麻针)”技术进行腰硬联合穿刺,蛛网膜下腔注入罗哌卡因2.5 mg+芬太尼20~25μg,硬膜外腔头向置管4 cm,注药30 min后,接一次性微量自控泵,将0.125%罗哌卡因+2μg/m L芬太尼混合液,按6~8 m L/h速度用微量自控泵持续输注,按需追加3 m L/10 min,宫口开全时停止泵注。对照组孕妇在宫口开大3 cm后,无任何镇痛措施,产程按常规处理。
1.3 观察指标
观察指标:第1产程时间、活跃期时间、第2产程时间、第3产程时间、产后出血、羊水粪染及新生儿窒息情况、产钳使用率、药物不良反应。剖宫产情况也另加比较。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析,计量资料以均数±标准差表示,组间数据用t检验,率用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
镇痛组第1产程时间(393.08±101.75)min,对照组为(396.25±148)min,差异无显著性(P>0.05)。两组其他产程时间见表1,母婴结局见表2。镇痛组羊水粪染发生率20.38%(33/162),对照组19.11%(19/111),χ2=0.501,差异无显著性(P>0.05),镇痛组所有孕妇均在5 min内疼痛消失,两组因头盆不称剖宫产率分别为3.89%(7/180)和5.08%(6/118),χ2=0.694,差异无显著性(P>0.05)。因胎儿窘迫剖宫产每组仅1例。无1例发生严重不良反应,皮肤骚痒多见,均无需处理。部分出现宫缩乏力产妇对催产素需要量大。
注:1)与对照组比较,P<0.05;2)与对照组比较,P<0.05;3)与对照组比较,P>0.05
注:1)与对照组比较,P>0.05;2)与对照组比较,P<0.05;3)与对照组比较,P>0.05
3 讨论
3.1 分娩镇痛产生的原因、进展及影响进展的因素
分娩疼痛是客观事实,多数产妇临产后疼痛难忍,分娩镇痛其实质是一种人文关怀。分娩镇痛方法有产妇自控硬膜外镇痛、腰硬联合镇痛、可行走的硬膜外麻醉分娩镇痛、笑气镇痛等,腰硬联合镇痛加产妇自控硬膜外镇痛是目前最为推崇的分娩镇痛技术[2],目前国内开展不足1%,其原因除了人们对无痛分娩知识缺乏、社会因素致剖宫产率增高、人员设备缺乏外,母儿安全问题也是医生、产妇及家属最为担心的问题。
3.2 药理作用
罗哌卡因是一种长效局部麻醉药,化学结构类似布比卡因,其阻断痛觉作用较强,而对运动作用较弱,对心肌毒性比布比卡因小,对子宫和胎盘血流几乎无影响[3]。芬太尼属于麻醉性镇痛药,与脊髓中阿片受体结合,阻碍痛觉传入。两药合用可增加疗效,减少药量,不仅能保证稳定的麻醉深度,而且能降低药物不良反应,适用于分娩镇痛[4]。
3.3 腰-硬联合镇痛对分娩结局的影响
多数文献报道腰-硬联合镇痛加产妇自控硬膜外镇痛对产程无影响,笔者研究资料显示对第1、第3产程影响差异无显著性,但镇痛组活跃期(139.97±56.01)min、第2产程时间(78.23±26.84)min,较对照组(121.77±59.69)min、(42.25±17.17)min延长,差异有显著性(P<0.05),仍在正常8 h及2 h内,而活跃期时间最长也仅5 h,无需处理[5]。两组产钳助产率镇痛组为8.02%,对照组3.24%,虽然有差异,但统计学上无意义。第2产程较对照组延长原因可能为:(1)该院行分娩镇痛在孕妇宫口开大3 cm后,产科医生向麻醉科提出申请,再与产妇家属谈话签字,到穿刺成功,多需30 min左右,这段时间宫口进一步开大,首次剂量此时推注,部分产妇在很短时间内进入第2产程,宫口因药物作用迅速开大,先露未及时跟进下降。(2)罗哌卡因感觉阻滞使得胎头下降压迫盆底组织的感觉减弱,腹肌和肛提肌松弛,排便反射减弱,腹压下降。还因为疼痛减轻,产妇对宫缩时期没有精确的判断,失去向下屏气的主动性,使产力不足[6]。活跃期时间较对照组长,可能是宫缩受到影响,也就是与麻醉药的总量有关,罗派卡因虽然运动作用弱,但毕竟存在。产时剖宫产、产后出血两组差异无显著性,两组羊水粪染差异也无显著性。两组新生儿均未出现重度窒息,镇痛组新生儿1 min Apgar评分4~7分有22例(13.58%),对照组有5例(4.51%),差异有显著性(P<0.05),与李琼等[7]报道相同,而与吴超英等[8]和刘玉洁等[9]研究的不影响新生儿评分的结果不同。可能与用药时间较迟,并且宫口开全才停药,故第2产程中血药浓度较高有关;还和用药浓度及配方有关;与第2产程时间无关。另外,笔者过分追求产妇的低级别疼痛,用药量即增加,新生儿虽然1 min内轻度窒息发生率高一些,但5 min评分全部正常,未予特殊治疗,预后良好,也未进一步行有创的血p H检测确诊。据研究报道,蛛网膜下腔给予25μg芬太尼,新生儿血浆中可测到芬太尼,但水平很低[10]。蛛网膜下腔给芬太尼20~25μg,芬太尼可致中枢性呼吸抑制,罗哌卡因使肌张力减弱,这也是导致新生儿Apgar评分降低,而对预后无影响的原因。朱晶等[11]认为只要产妇愿意,在正规宫缩开始,宫口<1 cm时段实行分娩镇痛,进入活跃期及第2产程时,主要是0.125%罗哌卡因和芬太尼2μg/m L混合液以5~6 m L背景PCEA,药量小,维持良好镇痛同时,减少了副作用。
3.4 腰-硬联合麻醉的优点
(1)起效快;(2)镇痛完善;(3)安全,由于用药量小,发生局麻药中毒及全脊麻的几率微乎其微;(4)灵活性:即使在分娩后期,SAS也可注射芬太尼,能提供快速而安全的分娩镇痛[12]。笔者研究显示,镇痛组所有孕妇均在用药后5 min内达到无痛,痛苦难耐的产妇立即恢复平静,如果产程中发现异常情况需阴道检查时,产妇无痛苦,医生更顺利。产程中除部分人有皮肤瘙痒外,无低血压、恶心呕吐、头痛、腰背痛等药物不良反应出现,部分产妇宫缩受到一定影响。
总之,腰-硬联合麻醉用于分娩镇痛,镇痛效果最确切,母婴安全有保障。尽早用药,减少药物浓度,因痛阈有个体差异,使用最低有效剂量可防药物引起的新生儿窒息及产程延长。第2产程加强观察,指导孕妇用腹压,适时应用催产素可降低器械助产率。对行腰-硬联合麻醉镇痛产妇,在药物剂量及浓度方面是否可采用个体化原则,对催产素的应用准确时机,应用最大量是多少有待进一步研究。
摘要：目的 观察蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外阻滞麻醉(简称腰-硬联合麻醉)时用罗哌卡因及芬太尼行分娩镇痛,对分娩结局的影响。方法 采用回顾性分析方法,将162例单胎,初产,无妊娠合并症及并发症,分娩时行腰-硬联合麻醉镇痛产妇与同期未行分娩镇痛的111例产妇作对照,观察产程、产时出血量、羊水粪染情况和新生儿窒息发生率。结果 镇痛有效率达100%。镇痛组第1产程时间、活跃期时间、第2产程时间、第3产程时间分别为(393.08±101.75)min、(139.97±56.01)min、(78.23±26.84)min和(6.62±3.38)min;对照组分别为(396.25±148)min、(121.77±59.69)min、(42.25±17.17)min和(7.25±5.19)min,两组比较,活跃期及第2产程时间差异有显著性(P<0.05),其余差异无显著性(P>0.05)。镇痛组产后出血(163.36±86.49)mL,对照组(166.22±66.11)mL,两组比较差异无显著性(P>0.05)。镇痛组羊水粪染发生率20.38%(33/162),对照组19.11%(19/111),差异无显著性(P>0.05)。两组新生儿无1例重度窒息,镇痛组轻度窒息13.58%(22/162),对照组4.51%(5/111),两组比较差异有显著性(P<0.05)。镇痛组产钳助产8.02%(13/162),对照组3.24%(4/111),两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 产程中罗哌卡因混合芬太尼行腰-硬联合麻醉镇痛效果显著,第2产程及活跃期镇痛组较对照组时间长,未增加产钳助产率及产后出血,但新生儿轻度窒息的发生率有所增加。
关键词：分娩镇痛,蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外阻滞麻醉,罗哌卡因,芬太尼
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联合阻滞 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为鹤壁市人民医院妇产科2011年10月~2013年10月期间151例择期行剖宫产产妇, 均为单胎初产妇, ASAⅠ级或Ⅱ级, 符合剖宫产手术适应证, 排除神经系统障碍性疾病、妊娠并发症和麻醉禁忌证等患者, 采用随机数字表法分为硬膜外组和腰硬联合组。硬膜外组75例, 年龄23~37岁, 平均 (26.4±3.3) 岁;体质量53~76 kg, 平均 (65.6±7.5) kg;孕周36~41周, 平均 (39.8±0.5) 周。腰硬联合组76例, 年龄23~38岁, 平均 (26.5±3.3) 岁;体质量53~78 kg, 平均 (65.5±7.5) kg;孕周36~41周, 平均 (39.9±0.5) 周。两组患者在年龄、体质量和孕周方面分别比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
所有待产妇均在术前常规肌内注射鲁米那0.1 g, 密切观察待产妇和胎儿生命体征变化。在此基础上, 硬膜外组选择L2~3进行穿刺成功后缓慢注入18 ml的2%利多卡因;腰硬联合组选择L2~3进行穿刺成功后缓慢注入1.8 ml的0.5%利多卡因。采用视觉模拟评分法 (VAS) 评价术后镇痛效果和麻醉效果。
1.3 麻醉效果判定
(1) 镇痛效果:采用视觉模拟评分法 (VAS) 评价术后镇痛效果, 0~10分, 分数越高疼痛越严重, 0~3分为术后镇痛优良;4~6分为术后镇痛中等, 7~10分为术后镇痛较差。 (2) 麻醉效果:麻醉后患者无疼痛, 肌肉松弛良好, 情绪稳定者为优;患者无疼痛, 肌肉松弛良好, 术中有轻微牵拉反应者为良;患者术中有轻微疼痛, 尚可忍受, 无需辅助用药者为可;患者疼痛明显, 需辅助药物镇痛和镇静者为差。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行统计学处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用%表示, 组间比较采用χ2校验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果
硬膜外组术后镇痛优良43例, 术后镇痛中等17例, 术后镇痛较差15例;腰硬联合组术后镇痛优良56例, 术后镇痛中等15例, 术后镇痛较差5例。腰硬联合组术后镇痛优良率73.68%明显高于硬膜外组57.33%, χ2=4.4699, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 麻醉效果
硬膜外组术中麻醉为优36例, 术中麻醉为良14例, 术中麻醉为可14例, 术中麻醉为差11例;硬膜外组术中麻醉为优44例, 术中麻醉为良18例, 术中麻醉为可10例, 术中麻醉为4例。腰硬联合组术后镇痛优良率73.68%明显高于硬膜外组57.33%, χ2=4.3818, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
由于择期剖宫产产妇在妊娠期间病理和生理均发生一系列变化, 从而对麻醉提出更高的要求, 不仅关系剖宫产手术是否顺利, 同时需要考虑胎儿的生命安全[2]。腰硬联合阻滞与单纯硬膜外神经阻滞是剖宫产术常见的麻醉方法, 但术中麻醉效果和术后镇痛效果一直存在争议。
单纯硬膜外神经阻滞在剖宫产术中麻醉平面相对容易控制, 肌肉松弛良好, 对母体和胎儿生命体征影响较小, 能够满足剖宫产对麻醉的需要。但是, 单纯硬膜外神经阻滞麻醉诱导时间相对较长, 在骶神经阻滞麻醉不完全, 尤其在术中腹膜反折时出现牵拉疼, 进而引起局部肌肉紧张等确定。随着麻醉药物和麻醉方式的不断发展, 腰硬联合阻滞同时具备蛛网膜下腔阻滞麻醉和单纯硬膜外麻醉的优点, 具有起效快、用药少、神经阻滞完善和术后镇痛效果理想等特点, 也可减少心血管和神经系统毒性等潜在危险[3]。本研究显示腰硬联合组术后镇痛优良率73.68%明显高于硬膜外组57.33%, 且腰硬联合组术后镇痛优良率73.68%明显高于硬膜外组57.33%, 表明腰硬联合阻滞在剖宫产手术中镇痛效果和麻醉效果优于单纯硬膜外神经阻滞麻醉。
综上所述, 腰硬联合阻滞同时具备蛛网膜下腔阻滞麻醉和单纯硬膜外麻醉的优点, 在剖宫产手术中镇痛效果和麻醉效果优于单纯硬膜外神经阻滞麻醉, 值得临床推广使用。
摘要：目的 观察腰硬联合阻滞与硬膜外神经阻滞在剖宫产手术中的应用效果。方法 采用随机数字表法将151例择期行剖宫产产妇进行分组, 硬膜外组行单纯硬膜外神经阻滞麻醉, 腰硬联合组行腰硬联合阻滞麻醉, 采用视觉模拟评分法 (VAS) 评价术后镇痛效果和麻醉效果。结果 腰硬联合组术后镇痛优良率73.68%明显高于硬膜外组57.33%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;腰硬联合组术后镇痛优良率73.68%明显高于硬膜外组57.33%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腰硬联合阻滞同时具备蛛网膜下腔阻滞麻醉和单纯硬膜外麻醉的优点, 在剖宫产手术中镇痛效果和麻醉效果优于单纯硬膜外神经阻滞麻醉, 值得临床推广使用。
关键词：腰硬联合阻滞,硬膜外神经阻滞,剖宫产,视觉模拟评分法
参考文献
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联合阻滞 篇9
[关键词] 腰硬联合阻滞；0.5%布比卡因；老年人；髋关节置换术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-190-01
在老年人手术中，髋关节置换术占有一定的比例。怎样保证老年患者安全度过手术期，麻醉方法的选择也非常重要。现将笔者所在医院2009年5月~2011年5月60例老年患者髋关节置换术采用腰硬联合阻滞的情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择老年髋关节置换术的患者60例，男36例，女24例，年龄65~93岁，体重50~75 kg，ASAⅡ~Ⅲ 级。其中合并冠心病10例，高血压15例，脑梗死后遗症4例，慢性支气管炎3例，哮喘（缓解期）2例，糖尿病6例，所有患者术前病情稳定。
1.2 麻醉方法
所有患者未用术前药，入室开放两条静脉通路，吸氧及留置导尿管，常规监测BP、HR、ECG、SpO2。麻醉前输入羟乙基淀粉130/0.4，氯化钠注射液200~300 mL。患者取侧卧位，选L2~3或L3~4间隙施行硬膜外穿刺，成功后将笔尖式腰穿针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液流出，缓慢注入腰麻药1.2~1.8 mL（0.75%布比卡因2 mL+脑脊液1 mL），注药速度1 mL/5 s，膜外腔向头端置管3 cm固定。平卧后用针刺法测定腰麻阻滞平面，若阻滞范围不足，硬膜外腔追加2%利多卡因2 mL做实验剂量，无全脊麻征象，再根据平面情况、患者生命体征酌情追加剂量。麻醉中如果患者血压下降大于基础值20%，加快输液并给予麻黄碱注射液5~10 mg调整，心率下降至50次/min则分次给予阿托品0.25 mg至心率正常。术中根据患者血压、脉搏、尿量、出血量指导输血输液，晶胶比1︰1。需要用骨水泥进行骨髓腔填塞的患者，在填塞前给与地塞米松10 mg静注，预防过敏反应，并注意血压、心率情况。
1.3 观察指标
麻醉前基础值及穿刺后平卧位即时、3、5、10、15、20 min各时间点BP、HR、SpO2情况，记录感觉阻滞起效时间、最高感觉平面固定时间。感觉阻滞平面用针刺皮肤痛觉消失为标准。
2 结果
本组患者均成功施行联合阻滞。腰麻用药后1~5 min感觉阻滞起效，患者诉腿麻、痛觉减轻，最高感觉阻滞平面固定实际14~20 min。阻滞平面在T10以下45例（占82%），阻滞平面在T87例（占13%），阻滞平面在T63例（占5%）。所有患者阻滞范围均达手术要求，有5例术中追加药量。本组14例患者（23%）血压均有不同程度下降，加快输液并根据血压下降情况给与麻黄碱治疗，好转。患者术中均不用镇静药，无呼吸抑制发生，SpO2经吸氧均维持在96%~99%。
3 讨论
随着年龄增长，机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化[1]。全髋关节置换术的主要对象为老年人，术前常合并高血压、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等老年性疾病，机体代偿功能欠佳，对于手术及麻醉的耐受性均明显降低。全麻则因老年人肺功能不全，术后长期卧床易发生呼吸系统及血栓等并发症，故硬膜外麻醉列为首选。术中应严格控制麻醉平面，及早扩容[2]。腰硬联合阻滞具有起效快、肌松好、阻滞完善、不受手术时间长短限制等优点。硬膜外麻醉起效慢、阻滞不全、用药量大、易于出现局麻药中毒。两者比较腰-硬联合阻滞则更具有优势。
老年人髋关节置换术选择腰-硬联合阻滞，通过本组病例观察，有以下体会：①术前认真访视，做好评估，对患者的各项生理指标术前要调整到适宜程度，提高围术期安全。②严格控制腰麻药剂量，最大限度减少血压、心率波动，手术范围不够，硬膜外腔可以再追加局麻药，达到手术要求范围。如果血压下降，要加快输液并及时给与升压药，以保证患者生命安全。③翻身摆体位时要注意对患者血压、心率的影响，防止血压、心率剧烈波动。④髋臼和髓腔内植入骨粘合剂后，可能出现血压降低、心律失常，严重者可致心搏骤停，因此当填充骨粘合剂时，须注意观察血压和心电图变化。为避免骨水泥植入综合征，植入骨水泥之前收缩压须维持90 mmHg以上，必要时用升压药[1]。⑤骨水泥填塞之前提高吸入氧浓度。⑥术中根据血压、心率、尿量、出血量及时补充液体及输血，晶胶比1︰1。⑦静脉血栓栓塞是髋关节术后致病及致死的主要原因，局部麻醉能减少深静脉血栓及肺栓塞的并发症，只要情况许可，可选择硬膜外麻醉或腰麻[3]。
总之，只要术前准确评估，严格控制腰麻药用量和麻醉平面，术中严密监测，及时处理问题，老年人髋关节置换术使用腰硬联合阻滞安全、经济，值得临床使用。
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联合阻滞 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013 年1 月-2015 年4 月在本院就诊的老年胸腰段急性期带状疱疹患者75 例,将患者随机分为A、B、C 3 组,每组25 例。其中,A组男性14例,女性11 例;年龄45~70 岁,平均(63.35±5.55)岁;病程(6.60±1.61)d;B组男性13 例,女性12 例;年龄46~73 岁,平均(66.81±4.77)岁;病程(6.81±1.90)d;C组男性12 例,女性13 例,年龄45~72岁,平均(65.45±6.20)岁;病程(6.72±1.88)d。3 组性别、年龄、病程及疼痛等症状比较,差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。纳入标准:①符合《临床皮肤病学》带状疱疹诊断标准[1];②带状疱疹急性期,未经过对症治疗,单侧皮肤疱疹沿胸腰段神经支分布,VAS评分>6 分;③无治疗禁忌证,按时复诊。排除标准:①存在严重心、肝、肾功能不全或其他系统性疾病;②有精神疾患,沟通困难者。本研究医院伦理委员会批准同意,患者均签署知情同意书。
1.2 方法
A组给予加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字:H20080267)口服治疗:第1天晚300 mg,第2 天早、晚各300 mg,第3 天早、中、晚各300 mg,以后该剂量维持,若加量过程中患者感疼痛明显好转,可以不继续加量;B组单用神经阻滞治疗;C组采用神经阻滞联合臭氧治疗。神经阻滞方法:取侧卧位,阻滞范围确定后定位棘突,棘突旁开2 cm用7 号10 cm长腰穿针垂直刺入皮肤,针尖触及同侧椎板外侧时,将针体穿刺深度标志物固定在距皮肤l.0~1.5 cm处,退针到皮下将针向外斜或平行向外移动0.5 cm后穿透横突间韧带,进入椎旁间隙,回抽无气、无血、无脑脊液后注入0.5%利多卡因5.0 ml+ 地塞米松10 mg+ 维生素B121 mg混合液(1 u),注药容量为每节段5~8 ml。C组神经阻滞后再注射35%臭氧5~10 ml(德国赫尔曼有限公司),在疱疹区皮下注射臭氧生理盐水30~50 ml(根据疱疹范围和大小决定用量),2 次/ 周,2 次为1 个疗程,患者于每次治疗后3 d复诊;3 组患者予以相同抗病毒和神经营养治疗。
1.3 观察指标
1.3.1视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)
使用VAS评定3组患者治疗前后疼痛程度[2],0代表无痛,分数越高疼痛越剧烈,最高为10分。
1.3.2疼痛缓解度
疼痛缓解度按3级判断。①无效:未缓解+轻度缓解,VAS下降<50%;②好转:中度缓解,VAS下降50%~75%;③显效:明显缓解+完全缓解,VAS下降≥75%。总有效率=(显效+有效)例数/完成研究的总例数×100%。
1.3.3结痂愈合时间及PNH发生率
观察治疗带状疱疹结痂愈合时间及PNH的发生率情况,将3个月后VAS评分≥3分仍需服用镇痛药何种确定为PNH,同时观察患者的不良反应;分别于治疗前、治疗1周及治疗后3个月进行VAS评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0 统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,用重复测量的方差分析或单因素方差分析,计数资料以率表示,用 χ2检验,P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3 组患者治疗前后VAS、愈合时间及疗效比较
3 组患者治疗前后VAS比较,经重复测量的方差分析,球形检验结果P =0.000,不满足球形分布假设,进行多变量方差分析,各时间数据比较差异有统计学意义(P <0.05)。组间效应比较差异有统计学意义(P <0.05)。A、B、C组治疗有效率为44%、72%和96%,经 χ2检验,差异有统计学意义(χ2=16.338,P =0.000),A组治疗有效率高于B、C组,3 组患者治疗后VAS评分较治疗前下降,差异有统计学意义(P <0.05),表明镇痛有效果,各时间的神经阻滞联合臭氧治疗带状疱疹的VAS评分和有效率优于单纯应用神经阻滞、加巴喷丁胶囊治疗(P <0.05)。C组愈合时间为(5.76±1.13)d,A组愈合时间为(12.36±3.19)d,B组愈合时间为(8.36±2.16)d,经单因素方差分析,差异有统计学意义(F =51.533,P =0.000)。治愈后3 个月患者复诊或电话随访,PHN发生率为0.00%,与A组(28.00%)、B组(16.00%)比较,经 χ2检验,差异有统计学意义(χ2=7.884,P =0.019)。见表1、2。
2.2 不良反应
A组2 例加量至900 mg后感头昏,其中1 例能耐受,1 例随即减量至200 mg、3 次/d服用,2 d后头昏均消失,3 组均无严重不良反应发生。
3 讨论
现代医学认为,带状疱疹是因水痘- 带状疱疹病毒所致,一旦患者机体免疫功能低下,体内潜伏病毒会重新活动,快速繁殖,受侵犯的神经节便会发炎、坏死,出现神经痛,同时受累皮肤的细胞层变性、膨胀,在皮肤上形成特有的水疱[1]。急性带状疱疹的治疗目的是镇痛、缩短病程及避免后遗神经痛的发生。多项医学研究证实,在带状疱疹发作的早期阶段,在及时使用抗病毒治疗的基础上行神经阻滞术治疗,可以明显缓解神经疼痛并减少PHN的发生率[3]。
加巴喷丁胶囊可抑制去甲肾上腺素和P物质等神经递质的释放,起到抑制神经、选择性毁损交感神经,产生镇痛、抗惊厥和抗焦虑作用[4]。神经阻滞可阻断疼痛恶性循环,使注药部位血管扩张,改善循环营养神经,促进水肿吸收,减少炎性物质蓄积[5]。其中利多卡因使病变区域即刻达到无痛状态,可放松因疼痛痉挛的肌肉血管,改善微循环,有利于地塞米松等药物吸收,发挥其药性,为患者建立战胜疾病信心。与地塞米松联合应用,后者具有降低炎性物质生成和抑制其向炎症部位移动的作用,消除神经炎症、减少粘连、防止纤维增生,对神经脱髓鞘化有一定作用。B族维生素参与神经髓鞘合成,与神经组织有较强亲和力,对神经再生、维持其功能的完整性、镇痛等方面有重要作用。有研究表明,医用臭氧是一种强氧化剂,可抑制致痛物合成和释放,达到镇痛作用,拮抗炎症因子释放,促进其吸收,扩张血管,减少神经根水肿,减轻局部组织缺氧促进修复,可加强防御机能并能使植物神经安定强化[6]。在安全性方面,德国医学界曾对医用臭氧回顾性分析,副作用为十万分之七,无伤残、死亡报道[7]。上述治疗的综合作用可改善病变部位营养代谢,在无痛情况下建立新的健康动态平衡,使机体重建新的免疫机制。
本研究结果表明,神经阻滞联合臭氧治疗无论在分时段VAS评分,还是结痂愈合时间、PHN发生率等方面都获得满意疗效,无不良反应,与李爱香等[8]文献报道一致,其操作相对简单易学,容易在基层医院中推广,治疗安全性好,减轻急性期痛苦,阻断其向慢性期迁延。3 组患者中神经阻滞联合臭氧治疗带状疱疹愈合时间最短,为(5.76±1.13)d,(F =51.533,P =0.000),治愈后3 个月患者复诊或电话随访,PHN发生率为0.00%,比A组(28.00%)、B组(16.00%)低,差异有统计学意义(χ2=7.884,P =0.019),说明在治疗中应用椎旁神经阻滞术越早,缓解带状疱疹疼痛越快,治愈率越高,后遗神经痛的发生也越低,具有良好应用前景。
摘要：目的 观察神经阻滞联合臭氧防治带状疱疹后遗神经痛的临床疗效。方法 将75例带状疱疹患者随机分为3组,A组口服加巴喷丁胶囊,300 mg/次,3次/d;B组采用神经阻滞治疗;C组采用神经阻滞联合臭氧治疗。于治疗前、治疗1周及治疗后3个月进行VAS评分检测,综合评价治疗效果。结果 3组患者治疗后评分均低于治疗前(P<0.05),C组疼痛缓解、痊愈时间短于A、B组(P<0.05),无PHN发生。结论 神经阻滞联合臭氧治疗带状疱疹是安全、有效、便捷的方法。
关键词：神经阻滞,臭氧,带状疱疹
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