剖宫产术后鞘内注射不同剂量吗啡镇痛的临床研究

关键词：鞘内吗啡剖宫产地应

随着人民生活水平的日益提高以及对医疗舒适程度的要求, 现在产妇剖宫产率大为增加, 剖宫产术后镇痛方法众多, 但各有优缺点。吗啡镇痛效应强, 作用时间持久, 鞘内注射吗啡作为术后镇痛已广泛地应用于临床, 并取得显著的疗效。但应用的剂量各家报道不一。我院从2008年6月至2009年12月对160例要求行剖宫产术的产妇行不同剂量吗啡鞘内注射, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

160例均为本院行剖宫产的产妇;年龄21~38岁, 平均25.7岁;体重 (65±15) kg, 身高 (160±55) cm;ASAⅠ~Ⅱ级;所有产妇均无心、肺、肝、肾及神经系统疾病, 无镇痛、镇静药物过敏和成瘾史, 无产科严重并发症、合并症及凝血功能障碍。按照随机原则, 设A组40例、B组40例、C组40例和D组40例, 4组产妇年龄、身高、体重、孕周比较经检验差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有产妇均开放静脉输入平衡液300~500mL, 选用L2~3间隙行硬腰联合麻醉, A组产妇以吗啡0.3mg+0.5%布比卡因11mg作鞘内注射, B组以吗啡0.6mg+0.5%布比卡因11mg作鞘内注射, C组以吗0.9mg+0.5%布比卡因11mg作鞘内注射, D组以吗啡1.2mg+0.5%布比卡因11mg作鞘内注射。术后均按剖宫产术后常规护理。

1.3 判定标准

观察并比较4组产妇术后4、8、12、24、36、48h视觉模拟评分 (VAS, 0为无痛, 100为剧痛, VAS≤30为镇痛满意;VAS 31~69为镇痛基本满意;≥70为镇痛失败) 。同时记录不良反应, 包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、眩晕等。

1.4 观察指标

患者术后每4小时测1次疼痛评分, 连测48h。观察者不知道分组情况 (双盲) 。VAS<40分为镇痛无痛时间, 若VAS>40给予曲马多5 0 m g肌注维持镇痛。观察记录呼吸频率、动脉血氧饱和度 (SPO2) 、疼痛评分及副作用呼吸抑制、恶心呕吐、眩晕及瘙痒。

1.5 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 定量资料均以 (x-±s) 表示, 定量资料组间比较采用t检验, 定性资料组间比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

A组、B组在24、48h的VAS评分均显著高于C组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1;4组无痛时间分别为: (16.5±1.6) h、 (26.8±5.9) h、 (40.7±6.5) h、 (43.1±5.3) h, A组无痛时间最短, C、D组最长, 2组无显著差异 (P>0.05) , 但A、B、C组恶心呕吐、眩晕不良反应无差异 (P<0.05) 。

3 讨论

剖宫产术后早期由于伤口疼痛可导致应激反应, 术后疼痛是机体的一种复杂生理反应, 对术后产妇的康复是十分不利的, 术后镇痛已成为围手术期的重要组成部分。良好的镇痛不仅可以减轻术后疼痛所致的应激反应, 还有利于术后早期翻身、咳嗽或排痰、维持呼吸和循环稳定, 降低术后并发症。并能消除患者因疼痛引起的焦虑和烦躁, 减少耗氧量, 降低心脑血管意外的发生。对于剖宫产产妇术后良好的镇痛还可以促进泌乳素的分泌, 使产妇能早期进行哺乳。

吗啡为μ受体激动剂, 具有强大的镇痛作用, 持续时间较长, 但吗啡用于硬膜外镇痛的不良反应发生率高, 吗啡鞘内注射可直接与脊髓背角处阿片受体结合, 并作用于脑组织中央导水管和第三脑室周围发挥直接镇痛作用, 从而提高痛阈, 避免了全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中的可能性, 同时吗啡在脊髓的分布容量低, 被吸收入血浆的速度慢, 可不断地作用于脊髓, 在脑脊液中可产生较高浓度。镇痛效果的决定因素是脑脊液中吗啡浓度, 直接鞘内注射吗啡避免了全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中的可能性, 而硬膜外吗啡在脑脊液中的生物利用度大约是2%, 故鞘内注射吗啡在脑脊液中的浓度相当于硬膜外吗啡50倍剂量所产生的在脑脊液中的浓度, 因此单次鞘内注射小剂量吗啡可产生长时间的镇痛。鞘内吗啡镇痛的一般规律是剂量增大, 则镇痛效果增强, 作用时问延长, 但不良反应发生率也增加。鞘内注射吗啡后, 可以立刻在脑脊液中达到较高的药物浓度, 镇痛效果确切, 持续时间长, 已广泛应用于术后镇痛, 但剂量过大不良反应增多, 多数研究认为lmg以上的吗啡没有发现更好的止痛效果, 反而会带来呼吸抑制等危险的发生。而且有研究表明1.0mg以内的吗啡行鞘内注射对新生儿Apgar评分无影响, 1.0mg以内的吗啡行鞘内注射是安全的。从本次研究结果中可以看出, A组有效镇痛时间最短, 但恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕等不良反应少, 在本研究中吗啡剂量由0.3 m g增加到0.9mg, 没有观察到恶心、呕吐、瘙痒等副作用随剂量的增加而增多, 有关研究也支持这一结果。C、D2组有效镇痛时间长, 但D组不良反应发生率高, 说明鞘内吗啡在一定范围内随着剂量的增多而镇痛增强, 但有“封顶效应”, 超过一定剂量, 镇痛效果并不增加, 反而增加了副作用的严重程度。由于0.9mg以内微量吗啡鞘内注射经吸收入血的量极少, 根本不足以对新生儿造成影响, 所以推荐鞘内注射吗啡在剖宫产术后镇痛最佳剂量为0.9mg。

综上所述, 鞘内注射一定小剂量吗啡用于剖宫产术后能够达到长时间良好的镇痛效果, 具有不良反应小, 操作简单, 医疗费用低, 是一种安全有效的术后镇痛方法, 值得在广大中小医院推广的一种镇痛方法。

摘要：目的探讨剖宫产术后鞘内注射不同剂量吗啡镇痛的效果及不良反应。方法将我院160例行剖宫产的产妇随机分为A组、B组、C组及D组, A组产妇以吗啡0.3mg, B组以吗啡0.6mg, C组以吗啡0.9mg, D组以吗啡1.2mg作鞘内注射。结果 A组、B组24、48h的VAS评分均显著高于C、D组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 4组无痛时间A组最短, C、D组最长, 2组无显著差异 (P>0.05) , 但A、B、C组恶心呕吐、眩晕不良反应无差异 (P<0.05) 。

关键词：剖宫产,鞘内注射,不同剂量,吗啡,镇痛