大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究（精选10篇）
篇1：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。
【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系
一、什么是大病医保？
城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。
与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。
二、为什么由商业保险机构承办大病保险？
从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。
同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。
此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。
三、如何规范商业保险承办并有效监管？
（一）要坚持政府主导，专业承办
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
（二）要加强大病保险运行的管理
各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。
（三）要规范医疗服务行为
卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议
针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。
（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制
当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。
（二）应调整报销机制，取消费用上限
当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。
（三）应调整药品报销范围，加强监督管理
现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。
（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入
加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
作者简介：
崔璨（1993-），女，汉族，河南郑州人，本科，河南大学经济学院，研究方向：文化产业、地域经济发展。
篇2：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
居民大病保险待遇如何支付?
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。烟台市居民大病保险仍由中国人寿保险股份山东省分公司承保。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，由居民大病保险按比例补偿。
，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。20居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。20度大病保险年最高支付限额标准为30万元。“这意味着，居民在一个年度内最高可报销47万元。”市社保中心的一位工作人员如是说。
居民可在医院享受即时结报
记者在采访中了解到，8月15日以后发生的符合大病保险补偿政策的费用将在定点医疗机构与居民基本医疗保险一并即时结报，患者只需支付个人自负部分。
201月1日至年8月14日(住院按出院时间)在定点医疗机构就医后发生符合大病保险补偿政策医疗费用的参保居民，需持相关证件和资料，到参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。
相关证件和资料包括：1.参保居民本人办理。需携带居民基本医疗保险报销结算单、本人身份证原件和银行卡(中国银行、农业银行、建设银行、工商银行、邮政储蓄银行、农村信用社。持有社保卡的，到社保卡开户银行激活确认后，也可用来转账);2.由他人代办。需额外提供代办人的身份证;3.参保居民系未成年人。需提供未成年人监护人的身份证原件、银行卡和居民户口簿;4.参保居民死亡的。需提供死亡证明、法定继承人的身份证明、关系证明。
目前，我市在2015年8月15日之前符合大病保险补偿政策的居民中，仍有1400余人未前往参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。
哪些人可以享受居民大病保险待遇?
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。按规定办理了居民基本医疗保险参保手续的新生儿，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
那么，什么样的医疗费可以报居民大病保险呢?市社保中心有关工作人员告诉记者，居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
合规费用都包括哪些?
所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策。
根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(版)》的基本医疗保险药品，住院(含居民医疗保险门诊慢性病)个人首先自付的药品费用。
《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自负的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自负的费用等。
居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、门诊慢性病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人负担费用、最高支付限额以上个人负担费用。
篇3：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
1 科学设计政策框架
1.1 职工基本医保政策的完善和大病保险政策的演变
济宁市2001年启动实施职工基本医疗保险,并按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)的要求,同步启动实施了职工大额医疗救助制度。基本医保的缴费比例为单位按工资总额的6%、个人按工资收入的2%缴纳。2013年将单位缴费比例提高到7%,个人缴费比例不变。职工大额医疗救助的缴费标准为单位每人每月3元、个人每人每月2元;2007年调整为单位每人每月5元、个人每人每月3元。
职工在一、二、三级医院住院,基本医保起付标准分别为400元、500元、600元,报销比例分别为90%、85%、85%,最高支付限额为8万元。在基本医疗保险基础上,大额医疗救助报销90%,最高报销17万元,一个年度内基本医保和大额医疗救助最高支付限额为25万元。
2015年,将大额医疗救助调整为大病保险,缴费标准为单位每人每月6元、个人每人每月4元。自2016年起,基本医保最高支付限额为10万元、大病保险报销35万元,一个年度内基本医保和大病保险最高支付限额提高到45万元。职工大病保险由社保经办机构管理运作。
1.2 居民基本医保和大病保险政策
济宁市新农合和城镇居民基本医疗保险分别于2003年、2008年启动。2014年按照山东省政府的统一部署,两项制度整合为居民基本医疗保险制度,由人社部门统一管理。2015年,居民基本医保筹资标准为人均480元,其中个人100元、各级财政补助380元。2016年居民基本医保人均筹资为560元,其中个人140元、各级财政补助420元。基本医疗保险基金每年报销15万元,大病保险报销30万元,一个年度内基本医保和大病保险最高支付限额提高到45万元。
2016年,大病保险资金筹集标准为每人52元,个人不缴费,直接从居民基本医保基金中划拨。大病保险起付标准1.2万元,个人负担的合规医疗费用起付标准以上至10万元以下的部分报销50%;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分报销60%;20万元以上(含20万元)的部分报销65%。大病保险实行省级统筹,由商业保险公司具体承办。
1.3 对职工实施医疗费用二次补助
参保职工在基本医疗保险、大病保险保障的基础上,对个人负担仍然较重的,实行二次补助。具体政策是:一个年度内,个人负担的医疗费用超过上年度社平工资60%的部分,按50%的比例给予二次补助,一个年度内最高补助10万元。
1.4 对居民实施医疗保险精准扶贫
2016年,济宁市对9.8万名扶贫对象实行了免费参保,个人缴费部分由财政全额补助,并且通过“三降、四高”提升扶贫对象的医疗待遇。
“三降”,即降低慢性病、住院和大病保险起付标准,被鉴定为慢性病的扶贫对象在定点医疗机构门诊就医的,医保基金支付的起付标准由500元降为200元;扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院的,起付标准由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、300元、500元;经基本医疗保险报销后,扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用,大病保险报销取消起付标准。
“四高”,即慢性病、住院、大病保险医疗费报销比例、最高支付限额均提高:慢性病甲类病种报销比例由原来的70%提高到80%、乙类病种由原来的60%提高到70%,在一、二、三级医疗机构住院医疗费用报销比例由原来的80%、70%、55%分别提高到90%、80%、65%,大病保险在省规定的大病保险起付标准1.2万元以下的部分按50%的比例报销、起付标准以上的部分每段报销比例提高5%,大病保险最高支付限额由30万元提高到50万元。
2 实施效果
2.1 慢性病门诊保障水平
2015年,参保人员患47种慢性病,门诊发生的政策范围内的医疗费用,职工医疗保险报销比例为80%,居民医疗保险报销55%。当年享受慢病门诊待遇的参保职工47706人、人均报销费用6554元,居民45151人、人均报销费用3686元,减轻了慢病患者的负担。恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、尿毒症门诊大病,职工医保报销比例达到85%,居民医保报销60%,当年享受这三种待遇的职工和居民分别为5664人、7689人,人均报销医疗费用分别为15488元、10586元。
2.2 住院保障水平
2015年,参保人员发生的政策范围内的住院医疗费,职工医保报销比例为85%,在一级医疗机构达到90%以上;居民医保报销70%,在一级医疗机构住院加上基本药物提高10%,报销比例达到85%左右。当年职工和居民住院人次分别为20.4万人次、86.2万人次,人均报销住院费用分别为6346元、3092元。
2.3 大病保险运行情况
职工大病保险无门槛,超过基本医疗保险的医疗费用直接进入大病保险支付范围,报销比例为90%,2015年享受大病保险待遇的职工为24967人,大病保险资金为人均报销医疗费用1.998万元,其中享受30万元以上报销待遇的职工患者5320人。居民大病保险不分病种,只要达到起付标准,大病保险资金则按比例报销,2015年享受大病保险待遇的居民为51146人,大病保险资金为人均报销医疗费用3.7万元,其中享受30万元以上报销待遇的居民患者为4598人,有效化解了职工和居民因病致贫风险(见表1—表4)。
(单位:人)
(单位:人)
3 主要特点
3.1 一体化设计,统一步调
济宁市大病保险与基本医疗保险实行“六统一”:政策统一设计、信息系统统一开发、医保费统一征缴、医疗费用统一支付、医疗服务统一监管、医保服务统一经办,极大提升了大病保险的运行效率和质量。实行“六统一“后,参保人员在定点医院发生的大病保险医疗费用,依托社保经办机构完善的信息系统,在一个窗口实行联网即时结算,参保居民不用像其他地方那样耗时费力到商业保险公司进行手工报销,也不用垫付大病保险医疗费用,而是统一由社保经办机构直接与定点医疗机构直接结算。
基本医疗保险和大病保险在起付标准、报销比例等有关政策和“药品目录”“诊疗项目目录”“服务设施范围”等支付项目上紧密衔接,基本医保已经提供的医疗服务项目,如检查化验、药品、高值耗材等,大病保险不再提供。这样,既可以有效防止重复提供医疗服务项目而发生的过度医疗,又可以避免医疗费用不能进入大病保险报销范围而加重个人负担。
3.2 一体化管理,节约成本
大病保险和基本医疗保险采取以社保经办机构为主的一体化管理方式,有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入,节约运行成本,提升管理和监督效率,社保经办机构发挥十几年积累的医保稽核和监管优势,主动联系承办大病保险的商保公司共同开展监管,大病保险监管效率明显提升。
3.3 一体化联动,同步调整
基本医疗保险和大病保险筹资、待遇等政策进行同步调整,是均衡发展的要求。济宁市职工大病保险筹资由最初的每人每年60元,提高到目前的100元,最高支付限额由7.5万元提高到35万元;职工基本医疗保险筹资标准由6%+2%提高到7%+2%,最高支付限额由2.5万元提高到10万元。居民大病保险筹资标准由每人每年32元提高到52元,最高支付限额由20万元提高到30万元,扶贫对象提高到50万元。这样的联动调整,促进了基本保险与大病保险的协调发展。如果只调整其中的一项,难免导致二者之间的运行失衡。
摘要：济宁市大病保险与基本医疗保险实行“六统一”:政策统一设计、信息系统统一开发、医保费统一征缴、医疗费用统一支付、医疗服务统一监管、医保服务统一经办,极大提升了大病保险的运行效率和质量。大病保险和基本医疗保险采取以社保经办机构为主的一体化管理方式,有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入,节约运行成本,提升监管效率,有助于从就医诊疗行为的源头进行医疗行为监控,最大程度降低不合理医疗费用。
关键词：大病保险,基本医保,一体化管理,社保经办机构作为
参考文献
[1]董曙辉.发挥基本医保的主体作用健全职工大病风险分担机制——基于江西省2012年职工医疗保险运行状况[J].中国医疗保险,2013(8):9-12.
篇4：大病医保长期利好保险板块
还会赔本赚吆喝吗？
赔本，已经成为国内健康险市场的代名词，其不佳的盈利状况使得健康险长期处于供给缺位的状态。
不赚钱反而赔钱，使得原本在国外占比较大的健康险在国内占比很低。按国泰君安证券分析师彭玉龙分析，“我国80%以上经营商业健康保险的公司的赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。”
健康险公司的现状不容乐观。湘财证券在一项研究报告中统计，2011年度，人保健康亏损4.8亿元，昆仑健康亏损1.1亿元，和谐健康盈利220.6万元，平安健康亏损0.5亿元。即便从过去3年的数据来看，4家公司的盈利情况也不尽如人意。
亏损的一个直接原因就是保费占比过低。据数据统计，截至2011年底，我国健康险市场保费收入为692亿元，仅占寿险保费收入的7.1%。而在发达国家这一比例通常为20%～30%。然而我国商业健康的赔付支出在人身险赔付支出中的比重高达20.6%，远远高于其保费7.1%的占比。高额的赔付支出，使得商业健康险出现亏损的结果。
然而此番大病险新政推出之后，商业保险公司在这个领域都积极部署。而它们参与大病保险的盈利原则就是保本微利，在外界看来是在“赔本赚吆喝”，但其实它们意在获得的是健康险市场的数据。
在国金证券分析师陈建刚看来，商业健康险公司愿意参与招标，看中的是参保居民的各种基本信息（基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等），以及获得政府层面对销售商业健康保险的支持。
通过对这些“数据”的掌握，保险公司后续进行保费的二次开发就相对更为容易。“保险公司经办基本医保和提供大病保险，不是简单的‘赔本赚吆喝’，而是基于培育健康险市场、积累经验数据的长远考量。”华创证券证券分析师高利如是说。
但与此同时，也有业内人士对此表示担忧，认为短期内赚不到“吆喝”。陈建刚认为，“重疾险效益更高，如果能够拉动重疾险的销售，对保险公司来讲才是真正的‘吆喝’，但是如果未来大病保险的额度设置过高，由于政府主导的大病保险费率低、赔付范围广、无核保、必理赔等，又会对商业重疾险带来较大的挤出效应”。
亏损市场存巨大潜力
“2010年中国医疗消费总额达1.82万亿元，其中个人支出占比41%，而商业健康险支出占比仅为3%，这个比例对于保险业而言非常遗憾，同时又意味着巨大的发展潜力。”中信证券研究部英国准精算师潘洪文认为我国商业健康险的发展潜力非常巨大。
从需求端分析，健康险也是一个很大的市场，个人负担占比仍然较大。据中国卫生部相关数据显示，2010年中国卫生总费用1.998万亿元人民币，其中个人负担7051亿元，占比为35.3%。
这种潜在的个人需求暗示了投保情况远远没有达到饱和。对于健康险的市场空间，湘财证券进行了一项模拟测算。“假设2012—2015年GDP增速为7.5%，2016—2020年GDP增速为7.0%，卫生费用占GDP的比例稳定在5.0%，同时个人负担卫生费用比例保持下降，2012—2015年以每年2%下降，2016—2020年以每年1%下降。”其模拟的结果为，到2020年时，个人负担卫生费用为9716亿元如果仅以10%投保水平估计的话，健康险保费的市场规模也将在千亿元量级。
实际上，业界对大病医保带来保费增长的评估也多维持在千亿元左右。彭玉龙分析称，在大病医保的模式中，以2011年城镇医保筹资5539亿元计，如果10%～20%用于购买健康险，则会带来新单保费554亿元～1108亿元，增厚新单保费12.2%～24.4%，带来新业务价值17亿元～55亿元。
如果大病医保政策循序推进，保费的增量有望逐年递增。彭玉龙分析称开始阶段新单保费年均可增长3%～4%，到达成熟阶段后则上升至9%～14%，“如果开始阶段只有30%的地区参与，到2013—2015年，带来的新增保费年均为3.36%～4.08%；到2016—2020年，年均增厚新单保费9.08%～14.02%。”
但在陈建刚看来，大病医保带来的保费增量很有限。这是基于对医保购买商业健康险的不同预设，“2011年全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计2676.25亿元，如果按照现在某些地区试点的比例3%购买商业健康险，给商业保险公司带来的保费增量约80亿元，规模仅占2011年健康险原保费收入的11.6%。”如果将3%的比例提升到10%～20%，他认为商业健康保险的规模将提升到1820亿元～3640亿元，相比2011年的692亿元保费有1.6～4.3倍的提升空间。
可配置低估值保险股
按照新政策公布的准入条件，参与大病医保的商业保险公司需满足一下条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
目前已经上市保险公司基本都符合这个准入门槛，但是相比而言，大型保险公司的优势更为明显。
华创证券分析认为，中国太保和中国人寿分布广泛的渠道网络、良好的政府关系以及前期在基本医保体系中积极的跟进态度，将使其成为政府主导的医疗保障体系的最大受益者。高利预计到2016年底，中国人寿、中国太保、中国平安和新华保险在参与基本医保过程中新增的保费收入分别为239.34亿元、267.93亿元、103.38亿元和62.16亿元，新业务价值增量分别为46.87亿元、54.86亿元、26.06亿元和11.41亿元。
篇5：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
2015年7月22日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。
会议指出，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。
会议决定，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人。
对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。
全面实施大病保险
目前大病保险政策，实际上是2012年国家关于大病保险政策试点的推广。
当时六部委制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，同时采取向商业保险机构购买大病保险的方式。并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。
21世纪经济报道获悉，目前各地试点的情况还有差异。
比如有的地方实施大病保险办法时规定，在居民发生大病产生高额费用在基本社会医疗保险报销费用后，商业保险公司对其余的费用按照规定的一个范围和比例进行报销，有的地方设置最高额度，并有比例限制，比如有的是50%或者60%。
但是有的地方不设定最高额度，而是规定城乡居民大病保险起付标准和补偿比例，一般是个人负担的大病费用越高，补偿报销比例越大，有的达到了85%。
北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕指出，政府招标选定商业保险机构承办大病保险，这意味着大病保险采取“社会再保险模式”，相当于社会医保（城镇居民医保基金、新农合基金中）拨出一笔钱再保一次险。
商业保险公司名义上是保本微利，实际上也有好处。因为通过帮参保人买单的方式，可以获得数据。
比如知道参保人得的是什么病，得病的概率是多少，费用大概在什么范围等，基于数据这些商业保险就可以有针对地设计保单。“这是商业保险公司了解市场情况的一个手段。”他说。
上述国务院常务会议也指出，要按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
中国经济体制改革研究会特约研究员余晖认为，大病保险能否持续，需要看社保医疗基金有无大的结余，否则需要政府投入资金。大病保险能保到什么程度，这些都还需要仔细研究，“但这种措施能够补充大病治疗的资金，能够在一定程度上解决公民的大病问题，肯定是一个挺好的措施。”他说。
人社部数据显示，2014年，职工基本医疗保险基金收支总规模达到14735亿元，比上年增加1843亿元，增长14.3%；比2009年增加8685亿元，年平均增长 19.5%。
2014年，职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，比上年增加731亿元，增长15.2%；比2009年增加2876亿元，年平均 增长15.8%。
共同发挥托底保障功能
本次常务会议也指出，城乡居民大病保险与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显着提升城乡居民医疗保障公平性。
21世纪经济报道获悉，过去类似恶性肿瘤、白血病、肾透析、心脏支架手术由于医疗费用高，达到几十万甚至百万，经常使得很多家庭因病返贫。目前对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，因此除了基本的社会医保，大病保险外，仍需要其他的救助制度。
南开大学风险管理与保险系教授朱铭来指出，随着科技和社会的发展，医疗费用也会相应特提高，所以个人缴费制度将会有所调整，而缴费金额也会增加。但是大病医疗保险基本的原则不变，那就是保护弱势群体，让更多的资金和政策向弱势群体倾斜。
商业保险这块可能更应该将重点放在资源购买上，譬如高端药物、进口耗材器械等，这可能会增加商业保险机构的成本，普通老百姓可能因此要承担更大的压力。
篇6：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
2012-09-01 09:08:47
来源： 济南时报
8月30日，国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式公布。《意见》公布后，引来众多市民关注：济南此前有没有大病保险?济南的医保基金有没有结余?为什么在医院看病后报销比例达不到政策规定比例?相关人士指出，《意见》的实施，一方面是对现有基本医保政策的补充和完善，但另一方面也要警惕其可能带来的医保基金结余不合理利用，从而影响到正常的医保基金发放。
【市民疑问】
济南市城镇职工、居民医保不一样
“我听邻居说医保报销上限是29万元，为什么看报纸上说最多报销15万元?”市民王女士表示疑惑。记者了解到，济南市城镇居民的社会保险分城镇职工保险和城镇居民保险，前者报销额度更高一些。
济南以前有没有大病医保? 据社保部门统计，截至今年上半年，济南市城镇职工医保参保人数是168.5万人、居民医保参保人数是108.4万人，职工医保的参保率为99%，基本实现职工医保全覆盖，居民医保的参保率在90%左右。
早在2002年12月1日起，济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法实施，这项救助制度类似于大病医保，现在对大额医疗费的报销额度是20万元。而济南城镇居民医保中还没有大病保险的相关政策，最高报销额度是15万元。相关人士介绍，《意见》如能实施，是对基本医疗保险的补充和完善。
济南医保基金有结余吗? 据相关人士透露，目前济南的医保基金结余符合国家要求，基本保持收支平衡，略有结余。医保基金结余由国家进行统筹，现在济南还没有将医保基金结余用于购买商业保险的前例，济南市医保也没有和商业保险公司合作过。
根据《意见》，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
相关人士介绍，目前济南还没有收到将医保基金结余用于购买商业保险的文件，但不排除今后会根据济南的实际情况制定出相应政策。
【帮您算账】
不同级别医院报销比例不同
市民王女士因患癌症住进了一家三甲医院接受治疗，花费了100000元，享有城镇居民医保的她经报销费用为45000元，报销比例约为45%。这令王女士感到疑惑，“不是政策要求三级医疗机构治疗报销能到55%吗?”记者了解到，报销比例需要扣除相应费用后计算，而且医疗机构级别不同，报销比例也不一样。
起付线、药品选择会影响报销比例
据了解，为了防止“小病大医”，居民使用医保报销时，会被设置一个叫做“起付线”的门槛。假设某市民感冒花费190元，而起付线是200元，他的花费就不能经医保报销。
自今年1月1日起，参保居民在一级医疗机构住院，起付线为200元，居民医疗保险基金负担80%，个人负担20%;二级医疗机构起付线为400元，由居民医疗保险基金负担65%，个人负担35%;三级医疗机构起付线为700元，居民医保基金负担55%，个人负担45%。
报销比例除了受起付线影响外，还受到用药范围等影响，有些目录外的药品需要自费。记者从一家一级医疗机构了解到，对于一级医疗机构来说，实际报销比例基本在70%左右。假设王女士在一级医院治疗，花费100000元，扣除起付线200元，再扣除范围外检查费及自费药品，报销的是剩余89800元的80%，她可以得到70000多元。
《意见》实施意味着看大病花钱少
和一级医疗机构情况类似，对于二级、三级医疗机构来说，实际报销的比例也分别低于65%、55%。一般来说，二级医疗机构可报销50%左右、三级医疗机构实际报销40%左右。假设王女士选择二级医疗机构，报销后仍需要自费50000元。
需要注意的是，城镇居民医保是有报销上限的，150000元封顶。目前，超过150000元就不能报销了。
若《意见》实施，如果王女士选择二级医疗机构，她自费的50000元中，还能再有商业保险机构报销一半。如果患重大疾病的参保居民花费超出150000元的部分，也能让商业机构帮着再减一半超出部分的负担了。
【专家观点】
医保结余购买商业保险需理性看待
《意见》公布后，不少市民表示赞成，认为此举将有效解决“因病致贫”、“因病返贫”的困境，让治不起病的市民也能放心看病。但是也有专家指出，医保结余购买商业保险需理性看待，有可能造成大量使用医保结余，造成基金流失;也可能引发医疗市场过度膨胀。
篇7：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
2012吉林省：大病保险——医保政策大转向
【导读】吉林省公务员考试：大病保险——医保政策大转向
一项正在中央多个部门间进行会签的文件，有可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度。
7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。
业界人士从中解读到的信息是，此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。
这也意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式与官方认可的方案最为接近。近日，记者特赴江苏太仓对这一模式的效果进行调查。
向大病患者倾斜，报销超过80%
8月17日，记者在太仓市第三人民医院见到正在陪护妻子的王建刚，去年春节的一场车祸让他和妻子都摔成了重伤，王先生断了左侧的锁骨，妻子顾女士由于严重的脑外伤至今仍瘫痪在床。这个不幸的家庭早几年为给有肾病的儿子治疗，已是家徒四壁，这场车祸无异于雪上加霜。
伤还没好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的抢救费用已经花了30多万元，命是捡回来了，但还需要做一个颅骨的修复手术，至少还得花七八万元。
去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太仓市社保部门的电话，他被告知，由于当地实行了大病保险制度，顾女士12万元自费的医药费中，可以报销将近8万元。
王先生回忆说，那一刻，他真觉得是天上掉了馅饼，他正发愁上哪儿去筹钱给妻子做下一步治疗，现在有了着落。拿了这笔钱，王先生很快为妻子安排了颅骨修复手术。术后，顾女士的病情有了较大的好转。接下来的好消息是，顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍，2011年医保资金使用，太仓有2604名住院的大病患者像顾女士一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。
陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。
在陆俊看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。
7月19日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。
业界认为，这次会议的标杆意义在于，提出了医保的新方向：实现保基本之后，要谋划建立大病保险制度。
中国人民健康保险公司总裁李玉泉早已洞悉到这一变化，他说，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。此次中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，而且商业保险机构将扮演重要角色。
大病医保，钱从哪儿来
经济学中有一个以意大利经济学家帕累托命名的帕累托改进原理，其核心意义是制定一个政策要至少有利于一个利益相关方，而同时不会对其他利益相关方造成损害。这个理论也
成为当下不少改革所秉持的出发点，在中央层面，也认可大病医保要符合帕累托改进的原则。说到底，就是在不增加老百姓负担的前提下，如何推进大病医保?
太仓市副市长周文彬说，事实上，在推行大病医保之前，太仓市也试点了一系列的政策来减轻大病患者的医疗负担，比如，对一些重大疾病放宽保险赔付的比例和范围，或是对交不起住院押金患者由医保基金进行担保，但相比大病患者高额的医疗费，这些帮助只是杯水车薪，所以当地也一直在考虑通过什么渠道来救助大病患者。
一系列的制度需要设计：哪些人群需要被大病保险覆盖，能不能不增加老百姓负担，盘活现有医保资金的结余，能不能引入商业保险机构，引入商业保险机构之后如何约束和监管„„
陆俊说，经过一年多的调研，太仓市首先确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。
有了对大病报销的比例，社保部门又根据医院提供的三年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。
钱从哪里来?太仓市决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
陆俊说，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。
根据一些学者的测算，以目前大部分地区的医保资金的结余额来看，太仓模式完全可以复制，老百姓和政府无需再投入，靠医保结余的统筹完全可以覆盖大病保险所需金额。找到了钱的出处，又该怎么运作?按照传统的模式，就应该在社保局下面设立一个新的机构，专门负责大病保险。可增加机构、增加人，政府都需要投入。太仓的方案是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务。一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。
在今年两会期间，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰就曾建言，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。在他看来，运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。作为商业保险公司，近几年，中国人保和旗下的中国人民健康保险公司都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，进行了多方面、各种形式的探索实践。
在一些学者看来，太仓的模式，比较符合帕累托改进原理，政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。
商业保险公司扮演什么样的角色
去年刚毕业的临床专业女生陆丹，目前受聘于中国人民健康保险公司江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室。她和其他7名专业背景相同的同事的工作就是奔波在太仓的27家医保定点医院，一面向住院患者宣讲大病医保的政策，一面核实住院病人的真实性，同时也巡查医院有没有挂床等现象。
而且她所服务的这个联合办公室，定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查，看看有没有过度治疗的问题。
陆丹说，据她所知，在法国等医保制度较为完善的国家，保险公司的员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”现象。而在我国，保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始，所以陆丹绝大部分的工作还只是宣讲政策。
如果仅从2011年的收益来看，接太仓大病保险的活儿，对中国人民健康保险公司来说并不是笔挣钱的买卖。按照当时招标的条件，太仓市社保部门对保险公司定下的原则是“保本微利”，允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%，折算下来也就是100万元左右，这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。
如果今后太仓模式要在更大范围内推行，那么如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的买卖?
李玉泉认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如，可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。
在一些学者看来，保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，同时也利于减少基金支出。
篇8：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
一、洛阳市城镇居民基本医疗保险主要政策
2014年1月起, 洛阳市调整城镇居民基本医保缴费标准, 将基本医保与大病保险的个人缴费部分合并, 在不增加个人缴费的基础上, 参保人员缴纳一份医保费, 即可同时享受基本医保和大病保险的各项待遇;2016年1月再次调整缴费标准和医保待遇。
1. 筹资标准及支付限额。
2. 住院报销比例。
二、洛阳市城镇居民大病保险制度发展过程
1. 第一阶段。
2007年9月至2011年12月底, 政策规定“超过城镇居民基本医保基金最高支付限额以上部分, 由大额补充医疗保险按比例支付”, 将所有重特大疾病纳入了保障范围。
2. 第二阶段。
2012年1月1日起, 探索实行医疗费“二次报销”政策。政策规定:“参加大额补充医疗保险的居民可享受医疗费用“二次报销”待遇, 即参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过6000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”, 年度最高支付限额为16万元”。
单位:元
3. 第三阶段。
2014年1月起, 将单次住院的“二次报销”政策与年度累计住院的“再次报销”政策相结合。政策规定:“参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过8000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”;参保居民年度累计负担的住院费用 (含合规、合理的自费部分) 超过2.5万元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”, 年度最高支付限额为25万元。
三、洛阳市城镇居民大病保险管理模式
2007年至2011年, 洛阳市城镇居民大额补充医疗保险由市政府委托中国人寿保险洛阳分公司承办, 市社会保险经办机构统一与其签订协议。经办机构负责征缴及监督, 保险公司负责报销业务。2011年8月, 经市政府同意, 城镇居民大病保险政策做了重大调整, 对个人负担的医疗费实行“二次报销”。中国人寿保险洛阳分公司单方面提出不再承办此项业务, 自2012年1月1日起, 由市社会保险经办机构统一负责。2014年年底, 根据六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 (发改社会〔2012〕2605号) 和河南省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作实施意见 (试行) 的通知》 (豫政办〔2013〕22号) 要求, 城镇居民大病保险业务要委托商业保险公司承办, 并且要通过政府招标的形式选聘商业保险公司。通过招标, 中国人寿保险洛阳分公司中标, 再次承办洛阳市城镇居民大病保险业务。
四、洛阳市城镇居民大病保险政策对比分析
【案例】某参保居民患病, 单次住院医疗费总额为25万元, 其中, 符合医保政策的医疗费为20万元, 自费费用5万元。
1. 第一阶段。
2011年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。但由于2011年基本医保封顶线为6万元, 统筹基金实际报销6万元;大额补充医疗保险对超过基本医保基金最高支付限额以上部分, 即10万元[20万元- (6万元÷60%) ], 按同比例给予报销, 又报销6万元。两项合计报销12万元, 个人实际负担13万元 (含自费费用5万元) 。
医保政策范围内的报销为60%, 实际报销比例为48%。
2.第二阶段。2012年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。由于2012年基本医保封顶线提高为12万元, 统筹基金实际报销12万元;大额补充医疗保险对个人负担超过6000元的部分, 即7.4万元 (20万元-12万元-6000元) 按50%给予“二次报销”, 又报销3.7万元。两项合计报销15.7万元, 个人实际负担9.3万元 (含自费费用5万元) 。
医保政策范围内的报销为78.5%, 实际报销比例为62.8%。
3. 第三阶段。
2014年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) ;大病保险对个人负担超过8000元的部分, 即7.2万元 (20万元-12万元-8000元) 按55%给予“二次报销”, 又报销3.96万元。两项合计报销15.96万元, 个人实际负担9.04万元 (含自费费用5万元) ;大病保险资金对个人年度累计负担超过2.5万元以上的6.54万元 (9.04万元-2.5万元) , 按55%的比例给予“再次报销”, 又报销3.6万元。三项合计报销19.56万元。
医保政策范围内的报销为79.8%, 实际报销比例为78.2%。
4. 结论。
比较上述患者在不同阶段的医疗费用报销情况, 可以看出:第一阶段的大额补充医疗保险政策设计不合理, 只有符合医保政策并在10万元以上的部分才能报销, 医保实际报销比例为48%;第二阶段随着基本医保封顶线大幅提高至12万元, 并且个人负担超过6000元的部分, 即可享受“二次报销”待遇, 医保实际报销比例提高至62.8%;第三阶段在“二次报销”基础上, 个人年度累计负担医疗费超过2.5万元以上部分 (含自费费用) 可“再次报销”, 医保实际报销比例达到78.2%。
综合分析可知, 随着医保政策的不断调整, 特别是大病保险政策的逐步完善, 洛阳市城镇居民医保在减轻重特大疾病患者高额医疗费负担方面凸显出巨大作用。一方面, 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 不增加参保居民的缴费负担, 保障参保居民同时享有基本医保和大病保险的各项待遇;另一方面, 在基本医保的基础上, 充分发挥大病保险资金保障大病的作用, 把有限的资金用在刀刃上, 重点解决了参保居民的高额医疗费负担, 使参保群众得到了看得见、摸得着的实惠。
五、洛阳市城镇居民医疗保险大病保障效果
1. 历年来大病保险资金收支及待遇享受情况。
2. 参保居民享受“二次报销”和“再次报销”待遇情况。
2012年以来, 全市共有12204人享受到大额医疗费的“二次报销”待遇, 是前5年享受待遇总人数1099人的11.1倍多;2014年以来, 全市共有700余人享受到大额医疗费的“再次报销”待遇。大病保险资金共支付6349.4万元。经过“二次报销”后, 住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销59.5%的基础上提高到72.2%, 提高了12.7%;经过“再次报销”后, 住院医疗费 (含合规、合理的自费部分) 的实际报销比例平均达到62.7%。
六、需要注意的主要问题和关键环节
1. 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 确保参保人员同时享受基本医保和大病保险待遇。
洛阳市自2007年建立城镇居民基本医疗保险制度和大病保险制度以来, 居民自愿选择参保, 每年都有将近20%的参保人员只缴纳了基本医保费, 而没有缴纳大病保险费, 当他们发生重特大疾病时, 不能够享受大病保险待遇, 个人的医疗费负担比较重。洛阳市从2014年1月起, 调整了城镇居民基本医疗保险政策, 从城镇居民基本医保基金中划拨大病保险资金, 并没有增加参保人员负担, 却保证了参保人员同时享有基本医保和大病保险待遇, 有利于提高重特大疾病患者的医疗保障水平, 进一步减轻他们的医疗费负担、防范风险。
2. 合理设置大病起付线标准, 提高重特大疾病患者的医疗保障水平。
确定大病保险的起付线时, 在保证大病保险资金收支平衡的前提下, 要着重提高重特大疾病患者的医疗保障水平。洛阳市确定的大病保险“二次报销”的起付线与2011年农民年人均纯收入基本一致, 大病保险“再次报销”的起付线与2011年城镇居民人均可支配收入基本一致。重特大疾病患者发生的高额医疗费在基本医保报销、“二次报销”的基础上, 对个人年度累计负担的医疗费 (含自费部分) 超过2.5万元的部分进行“再次报销”, 从而极为有效地减轻了患者沉重的医疗费负担。
3. 以患者实际发生的医疗费用作为大病保险报销依据, 不单纯从病种加以限制和区分。
在建立城镇居民大病保障机制上, 合理确定大病保险的筹资标准、起付线、报销比例和待遇范围是关键。洛阳市大病保险政策没有设定具体的大病病种, 而是以医疗费个人负担部分作为依据, 参保居民单次住院医疗费“二次报销”的起付线为8000元, 年度累计负担的住院医疗费 (含自费部分) “再次报销”的起付线为2.5万元, 充分考虑了大病保险资金的筹集和支出情况。2015年洛阳市城镇居民大病保险实际受益的4006人中, 涉及500多种疾病, 而在享受基本医保和“二次报销”待遇后, 个人年度累计负担的医疗费用 (含自费部分) 在5万元以上的185人所患疾病涉及50多个病种。因此, 以患者实际发生的医疗费用作为依据, 不单纯从病种加以限制和区分, 只要个人负担的医疗费部分超过一定额度, 即可享受“二次报销”和“再次报销”待遇, 这样有利于体现公平性, 切实减轻重特大疾病患者的家庭经济负担。
4. 大病保险可突破医保“三个目录”的限制。
一直以来, 对于参保居民医疗费中的自费部分能否纳入报销范围争议不断。多数人认为城镇居民基本医疗保险要体现“保基本”, 不应该将自费部分纳入报销范围, 即使是城镇居民大病保险也不应该将自费部分纳入报销范围。实际上, 在城镇居民大病保险资金收支平衡的前提下, 政策设计上应尽可能考虑参保居民发生家庭灾难性的高额医疗费支出情况, 这部分患者人数不多, 但发生的医疗费用中, 很大一部分在医保“三个目录”之外, 在按照基本医保政策报销之后, 家庭经济负担仍然很重, 尽管参加了医保, 但“因病致贫、因病返贫”现象依然存在。从洛阳市2014年和2015年城镇居民大病保险的保障效果看, 对个人年度累计负担的医疗费超过一定数额的患者, 大病保险报销时突破医保“三个目录”的限制, 能够最大限度地减轻患者家庭的医疗费用负担, 使有限的资金真正发挥作用。
5. 以省为单位, 建立统一的省级重大疾病临床治疗路径。
科学合理地确定重大疾病的临床治疗路径, 可以规范临床诊疗行为, 保障医疗质量与安全, 降低医保基金的支付压力, 同时, 让参保患者对疾病的治疗费用做到心中有数。我们建议, 以省为单位建立全省统一的重大疾病临床治疗路径, 细化重大疾病的诊疗, 逐步形成标准化诊疗方案, 完善诊疗规范和指南, 逐步建立健全重大疾病规范化诊疗体系。结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素, 测算并限定相应病种在不同级别医院的合理诊疗费用, 积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式相结合, 提高城镇居民医保基金的使用效率, 确保基金安全运行。
6. 尽快推进城乡居民医保制度整合。
篇9：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
该项目采用公益基金、保险公司、地方政府合作的方式，向社会筹募善款，为试点地区适龄儿童购买一份商業医疗保险，从根本上解决乡村儿童医疗费用短缺的问题，保证儿童“中病可治、大病可医”，更好地维护乡村儿童的生命健康权利。乡村家长不出一分钱，孩子就可获一份商业保险；孩子罹患大病时，最高可获赔20万元。
首个试点地区为国家级贫困县之一的湖北省鹤峰县，由大病医保基金筹资，这次设计的保险产品向6～16岁的学龄儿童免费提供，不设病种赔付限制，包括已经确诊生病的儿童，全部为他们购买了一份最高赔付额度为20万元的商业医疗保险。大病医保覆盖完成后，患病儿童家庭将可在当地社会保险赔付之外，另获最高额度为20万元的商业保险赔付，这将为当地儿童提供切实的健康保障。据了解，这一公益项目仅在该县就将惠及2万多名学龄儿童。（北京 黄涛）
篇10：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
大病保险制度覆盖范围内疾病的治疗总费用测算是关系制度筹资保障的核心环节。《指导意见》中对于大病保险的筹资渠道进行了初步的界定: 大病保险的筹资来源主要为基本医保基金结余。因此,对于疾病治疗总费用测算不合理或是制度补偿模式不当导致的不合理筹资水平会威胁到基本医疗保险制度的平稳运营[1]。
截止至2013年末,大病保险的参保人数达到全国人口的79. 87% 。大病保险制度覆盖面如此之广,其补偿支出金额不可小觑。本文以大病保险保障范围内疾病治疗总费用为考察对象,分别测算各类疾病治疗费用,通过核算不同补偿模式下大病保险基金补偿支出,探寻较为合理的补偿模式,以期为我国大病保险制度调整提供参考。
1“十三五”期间我国大病保险覆盖范围内疾病治疗总费用测算
目前城镇居民医保和新农合采用“以收定支”原则筹资,即考虑到各筹资主体的筹资能力,筹到多少用多少; 另一种是基于经验估计的“以支定收”法,该法根据以往支出水平估计医疗支出,再结合补偿水平推算费率[2]。本文通过对城乡居民大病保险筹资需求( 即保障范围内疾病治疗费用) 的测算,按照“强化当年收支平衡,以支定收”的原则分析最佳补偿模式。同时依据该补偿模式估算大病医疗保险基金的压力和可持续性。
单病种大病医疗费用测算路径为: C = N* S* R* E,其中, C为单疾病种住院治疗总费用,N为参保人口数,S为疾病患病率,R为该疾病患者医疗服务利用率,E为次均治疗费用
大病保险制度覆盖范围内所有单病种重大疾病的治疗费用的总和为重大疾病治疗总费用,结合补偿方案即可预测大病保险基金支出。鉴于大病保险是利用医保基金结余向商业保险公司投保,若大病保险基金支出超出基金结余,则会出现基本医保基金赤字,甚至影响基本医保制度的稳定运营。
1.1大病保险覆盖范围内病种界定
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定个人年度累计发生的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城乡居民人均可支配收入( 农村居民按人均纯收入) 时为大额医疗费用[3]。由《2013中国卫生统计年鉴》中可得2012年我国城镇居民家庭人均可支配收入为26959元,农村居民家庭人均纯收入为10991元; 此外,《中国卫生统计年鉴》公布了30种疾病平均医疗费用中,大额医疗费用主要发生在住院行为。因此本文将单次住院医疗费用超过10000元的疾病定义为重特大疾病,并由大病保险所覆盖。
根据《中国卫生统计年鉴》,集中病种为: 多发于急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥、颅内出血以及恶性肿瘤。由于前两类疾病均属于心肌缺血类疾病,因此在后文计算过程中选用恶性肿瘤、心肌缺血类疾病和脑血管病数据。同时,由于患者不存在较明显的年龄差异,因此,本文不进行年龄分段。
1.2大病保险参保人数预测
大病保险的覆盖对象为城乡居民,因此仅考虑城市居民和农村居民的相关数据。本文是基于大病保障制度城乡居民全面覆盖的状态下的筹资需求,因此城镇居民医疗保险和新农合的参保人数总和即大病保险的参保人数。根据2013年中国统计公报公布数据,2013年底我国参保率达99% 。可预见“十三五”期间我国参保率达到100% ,由此可根据人口总数计算大病保险参保总人数。
我国城镇化进程加快以及农业与非农业户口均等化趋势造成农村人口数量降低并逐步达到一个稳定值。学者研究表明中国城镇化发展的稳定水平大致在70% 左右[4]。根据中国统计年鉴数据,我国2011年的城镇化水平为51. 27% ,2012年为52. 57% ,2013年为53. 73% 。在“十三五期间”我国城市化进程相对较快,每年增长约1. 2个百分点。假设在2014年至2015年间,我国城市化率依旧保持每年增长1. 2个百分点,则可测得“十三五”期间我国城镇人口和农村人口数量:
农村人口总数 = 全国总人口数* ( 1 - 城镇化率)
大病保险的保障对象为农村居民和城镇居民。假设将儿童、不足20岁的青少年、老人和适龄劳动人口中的失业人员划归城镇居民,鉴于2002至2012年间我国失业率稳定在4% 上下,因此假设失业率仍为4% ,则可测得城镇居民人口总数。
城镇居民人口数 = 儿童人数 + 青少年人口数 + 老人 + 就业人口* 4%
大病保险参保人数 = 农村人口总数 + 城镇非就业人口数
1. 3分病种疾病发病率预测方法
《第四次家庭健康询问调查分析报告》指出,疾病患病率代表每千名被调查居民中患该疾病的例数[5]。由此可得疾病患病率计算公式如下:
根据第四次国家卫生服务调查研究所得的数据( 第五次卫生服务调查研究数据尚未公开) ,本文以2008年家庭健康调查分析报告中按疾病别患病率作为预测基数,按照一定的增长速度对未来年份的疾病发生率进行预测。鉴于我国卫生服务调查数据为每四年更新一次,缺乏相邻年份的数据,采用流行病学方法对患病率进行测算并进行如下假设:
假设特定病种的发病率( 发病率为一定时期内,在一定人群中某疾病新发生病例的出现频率。) 和病程( 患者由潜在疾病患者到疾病罹患的过程) 稳定,可根据流行病学对于患病率的推导公式计算:
若病程稳定,相邻两年份的患病率之比即为相邻两年份的发病率之比。即相邻年份死亡率之比除以相邻年份病死率之比。
其中,St + 1为第t + 1年的患病率,NSt + 1为第t + 1年的死亡率,HSt + 1为第t + 1年的的病死率。
由此可看出,特定病种的患病率可根据死亡率和病死率的变化共同推出,得到较为准确的患病率。根据我国历年卫生统计年鉴的监测数据,可得到疾病别死亡率数据和出院病死率数据。下文阐述对于疾病死亡率和病死率的预测方法。
1. 3. 1死亡率预测方法
从历年卫生统计年鉴中可得2006 - 2012年我国分疾病别、性别、城乡别的死亡率数据,将数据进行合并可得全国疾病别死亡率数据。由于近年来医疗技术发展和居民生活质量提高,死亡事件在全体人群中为小概率事件。流行病学研究中常用泊松分布来描述单位时间内死亡率分布。因此,我们假设死亡率服从泊松分布,对死亡率NS与时间序列进行Poisson回归: 得到以b为截距、α 为回归系数的回归方程ln( NS) = b + αx。参照回归方程,计算可得疾病别死亡率的时间序列预测值。文本中对于回归方程的构建和回归系数计算采用Stata进行。
1. 3. 2病死率预测方法
从历年卫生统计年鉴中得2006 - 2012年我国疾病别的时间序列出院病死率数据。类似于死亡率数据,由于出院病死率数据较小,为小概率随机事件。假设病死率数据近似服从泊松分布,病死率HS与时间序列进行Poisson回归: 得到以B为截距、ξ 为回归系数的回归方程ln( HS) = B + ξx。利用相关参数可得预测期内特定疾病种的出院病死率数据。
1.4特定病种患者住院服务利用率预测方法
通过对历年卫生统计年鉴的梳理,发现大额医疗支出多发生在住院行为,并假设单次住院花费超过10000元的部分进入大病保险的覆盖范围,因此本文仅对于单次住院费用超过10000元的特定病种的住院行为进行预测。
疾病患者住院服务利用率 = 患者住院服务利用人次数∕ 该病患病人数
目前,卫生部统计信息中心公布的最新版卫生服务调查研究报告为2008年第四次卫生服务调查研究报告。局限于数据可得性,疾病住院治疗服务利用率数据采用2008年的相关数据。从2008年卫生服务调查分析报告中可得到当年疾病分病种住院治疗的服务利用率。以2008年为预测基年,并假设在未来的一定时间段内疾病患者住院服务利用率以恒定速度变化。采用趋势外推法,即根据过去和现在的发展趋势来预测未来的住院服务利用率,通过2008年住院服务利用率数据,可得到恒定的增长速度。
此外,考虑到2012年以后住院服务需求会因为大病保险制度的推广和完善以及人口数量增长、居民健康意识提高和物质条件改善等因素得到释放。因此综合2003年至2012期间各年份住院服务利用率,采用趋势外推法得到预测期内特定病种患者住院服务利用率数据。
1.5次均住院费用预测方法
本文在对于次均住院费用进行预测时,除了实际在医疗机构发生的费用外,还应包括政府对服务提供的补助。测算方法为趋势外推法,即根据过去和现在的发展趋势来预测未来的次均住院费用,通过2008年次均住院费用数据,可得到恒定的增长速度。
并假设未来治疗费用增长率与过去持平。根据1993年和2008年卫生服务调查研究数据中的次均住院费用水平测算该时间段内的平均增长速度,进行趋势外推得到2012年以后的次均住院治疗花费。住院费用增长因素中还包含物价增长,为剔除物价增长因素使治疗费用增长水平更接近真实值,统计年鉴中以1978年为基年,结合当年的居民消费价格对住院费用进行调整。
根据《中国统计年鉴2013》公布的城乡居民人口数和《中国卫生统计年鉴2013》、《第四次国家卫生服务调查研究报告》 公布的死亡率、病死率、医疗服务利用率和次均费用数据,即可得“十三五”期末大病保险覆盖范围内三类疾病治疗情况( 见表1) 。
资料来源: 根据《中国统计年鉴 2013》、《中国卫生统计年鉴 2013》 和本文的相关假设测算
2基于治疗总费用的重大疾病保险补偿模式设计
我国大病保险的筹资原则是“以支定收”,重大疾病的治疗总费用和补偿模式共同决定了最终的保费支出。下文将探讨在保障基本医疗保险制度稳定运营的情况下如何提升大病保险制度的保障水平并探寻当前最佳补偿模式。
2.1城乡居民医保和大病保险保障范围假设
2.1.1城乡居民医保的保障范围假设
城乡居民基本医保包含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,其保障范围局限于政策范围内的住院费用,即合规医疗费用。根据人社部门发布的《全国医疗生育保险运行分析报告》数据可看出,2011年居民医保住院费用支付比例平均达62% ,自付比例为38% 。除去统筹报销中的不合规费用部分,医疗保险实际支付比例仅为53% 。
即: 合规医疗费用占比 = 实际支付比例∕医保支付比例。
可得城居保参保人住院总费用中的合规医疗费用比例为85. 48% 。
2.1.2大病保险的保障范围
《指导意见》中指出,大病保险的保障范围是城乡居民患大病所发生的高额医疗费用。而部分地区大病保险实施细则中规定其保障范围为实际发生的、用于基本治疗的合规医疗费用。就大病保险制初衷和各地的实施细则来看,对于大病保险制度保障范围的界定,存在是限定为“合规医疗费用”还是“覆盖实际发生的高额医疗支出”的争议[6]。因此,本文分别进行两种保障范围的比较: 当大病保险保障范围为合规医疗费用时,假设大病保险的实际补偿比例与城乡居民基本医保一致; 若从保障居民基本生命健康权利的角度出发,假定大病保险的保障范围为实际发生的高额医疗支出,则大病保险应覆盖的实际发生的高额医疗费用。
2.2城乡居民基本医保和大病保险保障水平假设
城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险均为多级医疗保障体系的重要组成部分。由于两种制度的实施目的不同, 制度实施办法也有所区别。所以应依据其保障目标分别设定保障水平。
2.2.1城乡居民基本医保保障水平假设
保险制度的保障水平通常通过政策对于住院费用的支付比例体现。美国学者的相关研究表明,对于城乡居民的补偿比例应控制在20% ~ 80% 之间,60% ~ 80% 比较理想[7]。依据保险———效率相对应原则,支付比例超过80% 时会导致支付费用过高和过度医疗; 支付比例低于50% 时不能起到风险共济作用。国务院办公厅关于《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》要求城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别提高到70% 以上和75% 左右。由于我国城镇化进程持续加快,截至2014年已达55% 。考虑到我国之后的城镇化程度会越来越深,本文对于城乡居民基本医疗保险制度的补偿比例主要参考城镇居民费用支付比例。据此本文假设自2014年起在预测期内,城乡居民基本医保的保障水平 ωi保持70% 不变。
2.2.2大病保险保障水平假设
国务院办公厅印发的关于《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中指出应进一步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例之间的差距。上文计算得到目前城居保 参保人住 院总费用 中的合规 医疗费用 比例为85. 48% 。在此基础上,本文假定在“十三五”期末城居保的保障范围仍为基本诊疗需求的合规医疗费用,且政策范围内住院费用与实际住院费用差距进一步缩小,即合规医疗费用占住院总费用的比例增加至90% ,即 μiu= 90% 。
我国“十二五”期间《深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中指出,城镇居民医保、新农合政策范围内住院治疗费用的补偿比例均应达到75% 左右。假设在预测期内在城乡居民基本医保支付比例 ωi= 70% 的前提下,大病保险的保障水平 θi为5% 。其中,合规费用即政策范围内住院费用占实际支付费用的比例为 μiu= 90% ,此时,实际报销水平为医保( 含基本医保和大病保险) 支付比例75% 与合规医疗费用占比90% 的乘积,达到68% 。
根据《指导意见》,2013年城乡居民保障重点向大病转移, 纳入重大疾病保障范围的疾病住院费用实际报销比例不低于70% ,最高可达到90% 。据此,本文测算六种补偿方案所需的缴费率的变化。
2.3测算方法
本文模拟居民发生医疗消费支出后基本医疗保险和大病保险的补偿过程,对特定疾病患者个人医疗消费支出进行测算。具体计算式如下:
补偿金额PDBB = GZC* μ* ω
PDBB为城乡居民的大病保险对于大病患者的补偿金额;
GZC为疾病医疗费用支出,μ 为合规医疗费用占总医疗费用的比例( 即大病保险所规定的保障范围) 、ω 为大病保险的补偿比例( 即其目标保障水平) 。
通过不同的保障水平和保障范围设计,本文假设了城乡居民基本医保和大病保险基金支付的六种方案( 如表2) ,通过比较不同补偿方案下大病保险的保费支出来确定我国现阶段与基本医保筹资水平相适应的补偿方案。
资料来源: 各地实践总结计算
商业保险公司为保障自身正常运转,需提取一定比例的保费作为经营成本,本文假设保险公司的经营成本按保费的10% 计[8]。同时,参考“太仓模式”将保费总额5% 的比例作为利润提取。
为保障医保基金“稳健”运行,大病保险需要预留一部分资金,以应对超预期的医疗需求释放及其他医疗风险,即预留一定数额的风险储备金。有学者研究表明,风险储备金的实际提取比例可参考基金规模,应在10% 保费内,实际运作在2% ~ 10% 保费内[9]。本文结合相关文献,提取总筹资额的10% 为风险储备金以防范基金风险,计算结果如表3:
( 单位: 亿元)
数据来源: 根据上文计算和本文的相关假设计算
3大病保险补偿模式的比较分析
3.1补偿方案合理性厘定
医保基金的适度结余是基金平衡的前提,医保基金平衡是构建可持续型医疗保障制度的基础。大病保险的补偿模式是否合理关键在于该补偿模式是否能在保持基本医疗保险基金稳定运营的情况下最大程度上缓解居民“因病致贫、因病返贫” 的困境,即在保障基本医保基金累计结余适度的前提下,补偿水平较高的补偿模式即为保障基金安全、防止过度结余的最佳模式。
有学者通过对全国数据的实证分析和推算发现,若对于医保基金的管理和运作得当,则医保基金的累计结余率保持在25% 左右为收支平衡的最佳状态[10],此时不出现基金赤字的几率为95% 。其中: 医保基金的累计结余率为基金的累计结余与当年医保收入的比值,即:
医保基金累计结余率 = 基金累计结余∕当年医保收入
2013年城乡居民基本医保基金累计余额为1850亿元,但从基金结余的构成来看,个人账户余额占累计结余的39%[11], 破产企业所缴纳的一次性保险金占比5% ,只有56% 来自统筹账户。因此统筹账户的实际结余为1036亿元。根据财政部 《关于2013年全国社会保险基金决算的说明》,2013年居民基本医疗保险基金收入为3927亿元。计算可得2013年医保基金累计结余率为26. 38% ,现有医保基金累计结余量适度。在保持现有医保基金累计结余率不变的前提下,即当年医保基金收入增加额与该年度大病保险支出额接近时的补偿方案为较适宜的补偿方案。
3.2最佳补偿方案确定
由国家统计局《中国统计年鉴》历年数据可知,2013年城乡居民医保参保率达到99% ,接近100% ,因此基金收入主要来自于财政补助和提高缴费率。在不增加参保人缴费压力的前提下,假设“十三五”期间医保基金收入增加来自财政补助。
根据国务院部署" 十二五" 期间深化医药卫生体制改革工作会议部署,2015年居民医保和新农合补助每人每年将超过360元,较2013年每人每年280的水平提高了80元。假设在 “十三五”期间政府对于医疗保险基金的财政补助标准按此增速增加,即每年提高40元。根据:
医保基金收入增加值 = 财政补助增加值* 参保人口数
计算可得在“十三五”期末医保基金收入增加额为356. 7亿元。该数值介于方案四与方案六中大病保险基金支付总额。 为保障基金稳定运营,避免基金赤字,方案四为最佳方案。
4结论
我国目前大病保险制度仍处于试点阶段,对于筹资政策和保障范围的假定均建立在当下政策实施较不成熟的阶段。对于大病保险最适宜的缴费水平探索,尚存在较大空间。本文基于重大疾病的治疗总费用,结合补偿方案计算了 “十三五”期末大病保险的合理保障水平。结果发现,在保障水平最低的保障方案下和财政补贴平稳增长的假设下,2020年我国城乡居民大病保险基金支出达到296亿元; 在保障水平相对较高的保障方案下,大病保险基金支出达到373亿元。当基本医保保障水平为70% ,大病保险保障水平为10% ,且保障范围为实际发生的医疗支出时,大病保险的基金总支出与医保基金收入增加值较为接近,可保证在基本医保基金平稳运营的前提下最大程度上的保障人民的大病诊疗需求。此时我国医疗保障体系的实际报销水平达到实际发生医疗支出的80% 。
4.1建立独立的大病保险筹资体系
大病保险没有独立的筹资保障,筹资保障的不独立性决定其保障模式不得不依托于基本医疗保险制度运营状况。大病保险所覆盖的是基本医疗保险以外的医疗费用,对其保障范围和保障水平的界定直接决定制度是否给医保基金带来的负担。 本文基于现阶段部分试点的实际情况,将大病保险界定为以高额医疗费用,针对个人实际发生的自付医疗费用进行的二次报销。结合基本医疗保险基金运营情况,得出了“十三五”期间较为合理的补偿模式。在该补偿模式下,罹患重大疾病的城乡居民实际补偿比例达到80% 。但我国的社会保险普遍存在制度碎片化严重,各地筹资和保障水平不一的现象,全国医保基金累计结余水平较高,部分地区却出现了基金赤字。此外,大病保险制度带来的医疗需求释放和我国人口老龄化国情也导致基本医保基金运营稳定性不强。因此,亟待建立独立的大病保险筹资体系。
4.2完善大病保险的制度建设
