关节畸形

关键词： 畸形 髋关节 患儿 手术

关节畸形（精选十篇）

关节畸形 篇1

1资料与方法

1.1一般资料

本文选取2012年3月份到2014年9月份的髋关节矫治手术患儿68例, 根据患儿实际的病情, 采用针对性的治疗方式, 将所有患儿随机的分成实验组和对照组, 各34例患儿, 两组患儿的年龄、性别等一般资料无统计学意义, 具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规的治疗和护理措施, 在手术治疗前对患儿进行简单的了解, 给与一定的安慰, 在手术治疗完成后, 防止各种并发症的出现, 通过指导和教授家长等方式, 帮助患儿尽早的恢复。

实验组在对照组的基础上, 在手术前根据患儿自身的特点, 进行关怀性的护理, 医护人员通过语言、和蔼的态度等, 与患儿培养一定的亲切感, 增加患儿的信任感, 消除患儿对陌生环境和陌生人的恐惧心理, 能够积极的配合治疗, 在皮牵引的一周内, 护理人员应该与患儿的家属进行沟通, 对患儿进行饮食的护理, 告诉家长患儿应该食用易消化、有营养的食物, 提高自身的免疫力, 同时帮助患儿翻身等, 提高手术的质量。在手术的过程中, 护理人员要讲解麻醉诱导的整个流程, 让家长知道手术过程中患儿可能会出现的情况, 然后家长和护理人员共同对患儿进行安抚, 如果医院的条件允许, 家长应该陪同进入到手术室中, 通过心灵抚慰等方法, 增加患儿的自信心, 让患儿可以积极的配合手术治疗, 促进手术后的恢复。患儿在实际的手术中, 护理人员应该保证周围的环境, 如调节室内的温度, 增加患儿的舒适感, 在医疗器械使用之前, 护理人员将其调节到最佳的水平, 最大程度上符合手术使用的要求, 同时对输液和输血的量要精确的计算, 保证患儿的各项生命体征在正常的范围内。

手术后的护理非常重要, 直接影响患儿的恢复情况, 由于患儿采用了全身麻醉, 在手术后应该采用平卧的姿势, 将头部偏向身体的一侧, 检测患儿的血常规、尿液等水平, 密切观察患儿的临床表现。根据患儿的实际情况, 适当的采用髋人字石膏进行护理, 注意观察石膏的状况, 是否有断裂等现象, 保证患儿的脚部血流通畅, 避免压疮等出现, 如果患儿在手术后, 伤口出现了渗血、高温等, 护理人员要让患儿尽量多的饮用热水, 并用温水擦拭患儿的身体, 采用物理降温等方式, 让患儿的生命体征恢复到正常的水平。手术后的饮食护理中, 应该积极的与患儿的家长进行沟通, 让患儿多食用容易消化, 具有丰富营养的食物, 提高患儿的身体素质, 同时保证床褥的干燥、清洁, 防止患儿在翻身的过程中, 出现皮肤损伤等, 最大程度保证患儿快速恢复到健康的水平。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对所有的数据进行分析, 计量结果采用平均值±标准差的形式表示, 计量数据采用卡方值检验, 其中p值小于0.05, 表示差异有统计学意义。

2结果

对两组患儿采用不同的护理方式, 实验组家长和患儿的满意度达到了95%, 而对照组的满意度只有67%, 数据对比的差异有统计学意义, 即p的值小于0.05, 在髋关节畸形矫治手术的恢复方面, 实验组的恢复情况更好, 患儿很少会出现焦虑和恐惧的情绪, 能够保持良好的心理状态, 而对照组的患儿和家长有投诉的情况, 个别患儿有严重的焦虑、不安等情绪, 影响了患儿的正常治疗。

3讨论

小儿髋关节畸形在临床上比较常见, 如先天性的髋关节脱位等, 如果没有及时的采取矫治措施, 随着患儿年龄的增加, 髋臼和髋关节周围的韧带和肌肉等, 就可能会出现其他的病变, 导致患儿的髋关节畸形加重, 从而影响患儿正常的生活, 据相关的调查表明, 髋关节畸形已经成为儿童肢体残疾的主要疾病[1]。对于髋关节畸形的矫治, 要根据患儿年龄的不同, 畸形的实际情况等, 采用针对性的矫治措施, 但是尽早的采用矫治手术等, 治疗的效果要好很多, 目前临床上对于髋关节畸形的治疗, 如果患儿的年龄在3岁以下, 通常会采用非手术的矫治方法, 而3岁以上年龄较大的患儿, 主要采用手术矫治的方式[2]。与正常的患者相比, 髋关节畸形患儿的年龄普遍较小, 心理的接受能力较差, 在陌生的医院环境中, 容易产生恐惧、不安的心理, 甚至对治疗产生排斥, 因此精心的护理工作非常重要, 根据手术前、手术中、手术后患儿的不同表现和需要, 采取针对性的护理措施, 消除患儿的不良心理, 使其能够积极的配合治疗, 在手术后的恢复中, 积极的进行康复指导, 结合必要的饮食护理等[3], 最大程度上保证患儿髋关节功能快速恢复, 能够行走自如。

参考文献

[1]张英, 吴文英, 黄逸芳, 等.小儿先天性髋关节脱位50例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志, 2010, (17) :4240.

[2]田秀范, 刘亚东, 张艳明.儿童先天性髋关节脱位手术的全程护理及出院指导[J].吉林医学, 2009, (12) :1141-1142.

畸形精子会导致胎儿畸形? 篇2

张先生自结婚一直没有想要宝宝，最近抵不过老一辈的要求，准备开始“造人计划”。计划的第一步便是到医院进行精液检查，目的也是为了优生优育。

精液报告显示张先生的精子密度以及精子活动力均达到了正常参考值范围以上，满心欢喜的他翻到报告的第二页后，脸上突然阴沉。原来，精子形态这一指标显示畸形精子竟达到90％。

这一结果犹如晴天霹雳，让张先生感到绝望与迷茫。而同样迷惑不解的张太太则向医生询问到：这么高的畸形精子比例，是不是说我们的孩子很可能会是畸形的?

专家解答

简单来讲，畸形精子就是发育不好的精子，包括头部畸形、体部畸形、尾部畸形或是混合形态的畸形。

精子的形态与精子的运动以及精子的受精能力是紧密相连的，正常的精子越多，受精率越高，反之受精率就低，所以畸形精子增多症导致男性不育的常见原因之一。但是，在临床上，畸形精子增多症往往和少精症和弱精症同时存在，如果三者同时存在的时候，又称为少弱畸精子症。要知道畸形精子会不会导致畸形胎儿，首先要知道畸形胎是什么。

畸形胎，是指妊娠母体受外界因素的影响，干扰了正常的胚胎发育，从而导致先天性畸形。在先天性畸形的病因中，遗传因素占1％，环境因素占1％，遗传和环境因素两种共同作用占8％。而出生缺陷的病因，25％为遗传因素，包括基因突变和染色体畸变、细菌病毒的感染、孕妇暴露在被污染的环境中；65％原因不明，或可能是环境因素和遗传因素相互作用的结果。

而男性精子虽然对受精卵、胚胎、胎儿的质量，具有非常重要的影响，但通常认为畸形精子由于存在某些缺陷，无法与卵子结合而受精，即畸形精子是被淘汰的精子，无法从优胜劣汰的精卵结合过程中胜出。《国际卫生组织精液分析手册(2010版)》提出，使用严格标准进行的精子形态分析，根据以往的研究发现正常形态精子数达到4％以上，即有使女方怀孕的机会。

像案例中张先生的情况，10％的正常形态精子已经超过了正常参考值，有使女方受孕的能力，而且畸形精子不是造成畸形胎的主要原因。

精子形态是了解精子质量的重要指标，一旦发现精液异常，应及时到正规的医院检查，找出病因，对因治疗。虽然畸形精子不会导致畸形胎，但还是可能导致受孕能力下降导致男性不育。因此，希望读者朋友能够引起重视。

踝关节骨折畸形愈合的临床治疗探究 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月-2013年6月笔者所在医院收治的108例陈旧性踝关节骨折畸形愈合患者作为研究对象，男62例，女46例，年龄20～64岁，平均(42.6±2.8)岁，病程6～35个月，平均(19.0±3.4)个月。所有患者均有踝关节骨折病史，因早期处理不当或漏诊而发生踝关节骨折愈合畸形，均有严重的踝关节活动受限以及程度不一的腓骨旋转或短缩畸形。腓骨旋转或短缩62例，踝关节内/外翻24例，下胫腓联合间隙增宽22例。踝-足AOFAS评分23～44分，平均(27.6±3.5)分。影像学检查结果显示：踝关节炎≤2期17例，3期25例。

1.2 方法

手术治疗遵循个体化治疗原则，腓骨旋转/短缩者行腓骨去旋转/延长截骨术；踝关节内/外翻者行胫骨楔形截骨术；下胫腓联合间隙增宽者行关节融合术。

1.2.1 腓骨去旋转/延长截骨术

手术在硬膜外麻醉下进行，患者取侧卧位，麻醉起效后，对术区进行消毒铺巾，在小腿近端绑扎驱血带，注意不要压迫到腓总神经。从腓骨远端开始做直切口，直达小腿远端前外侧，长度10～15 cm，在切口末端转至前方。将皮肤、皮下组织切开，分离、保护腓浅神经及腓动脉，将部分腓骨短肌和小腿深筋膜切开后，在踝关节及腓骨下段止点上支持带，使用翘板拉钩向内侧拉伸趾长伸肌，使腓骨及腓切迹得以充分暴露。将腓切迹周围嵌插、增生的瘢痕组织清除干净，对于存在踝关节内侧间隙增大者，要将距骨和内踝间的肥厚滑膜、增生组织彻底清除。根据术前X线片检查结果，进行对比测量，在腓骨CORA顶点位置进行截骨，操作时注意使用冷盐水进行冲洗，以免受热导致骨质坏死。在胫骨上使用克氏针固定腓骨近端，以持骨钳夹持腓骨远端，向远端进行牵引，做退旋延长，并在C臂机下明确延长长度、关节间隙完全恢复，最后植骨并使用重建钢板固定。

1.2.2 胫骨楔形截骨术

手术在连续硬膜外麻醉下进行，取仰卧位，消毒铺巾后，在大腿处上气压止血带。选择踝关节内侧入路，在内踝尖向踝关节近端做一长度10～15 cm的纵形切口，将皮肤及皮下组织切开，注意保护好隐神经和隐静脉，切开深筋膜，剥离胫骨骨膜，充分暴露胫骨。根据X线片检查结果，明确胫骨CORA、截骨角度及平面，做楔形截骨，截骨后取自体髂骨进行植骨，在C臂机透视下调整好踝穴角度、位置，最后使用解剖钢板对胫骨远端进行固定。

1.2.3 关节融合术

硬膜外麻醉起效后，消毒铺巾，选择踝关节外侧入路，从腓骨下段开始做纵形切口，将皮肤及皮下组织切开，剥离骨膜，充分暴露腓骨，注意尽量保留跟腓韧带、距腓韧带附着处，在踝关节以上6 cm处，将腓骨截断，下翻，并将距骨与胫骨滑车关节面的软骨清除干净。对于跖屈挛缩者，需松解后侧关节囊，并延长跟腱。在清除骨面后，把踝关节调整为跖屈位(0°～10°)，从足底穿入骨圆针(3.5ram)对胫距关节面进行固定。将腓骨远端关节软骨清除，凿毛下胫腓联合处的骨皮质，对腓骨下段进行复位后，使用螺丝钉对下胫腓联合以及腓距骨进行固定，在融合关节间隙中植入碎松质骨骨粒，放置引流管，最后进行缝合、包扎，并以石膏托进行前后固定。

1.3 统计学处理

本次研究数据处理均应用统计学软件SPSS 19.0，计量、计数资料分别以、%表示，数据比较分别采用t检验、字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

62例行腓骨去旋转/延长截骨术，24例行胫骨楔形截骨术，22例行关节融合术。术中严格按照无菌操作规程进行操作，以避免发生术中感染而影响骨折、切口愈合。本组患者的手术时间1.5～3.8 h，平均(2.2±1.0)h，术中出血量20～55 ml，平均(26.8±4.3)ml。术后，有4例发生轻度切口感染，经抗感染治疗后，血常规指标逐渐恢复正常，切口红肿、脓性或血性分泌物渗出症状消失，愈合良好。

2.2 随访结果

术后进行X线片复查，均显示达到解剖复位。术后随访6～26个月，平均(20.5±3.1)个月，108例患者有100例对手术效果满意，满意率为92.59%。骨折愈合时间在11～17周，平均(12.8±1.3)周，本组患者无一例发生内固定失效、深部感染、畸形复发、骨不连等并发症。

2.3 AOFAS评分

本组患者治疗前后的AOFAS评分比较，见表1。从表1可知，108例患者治疗后的AOFAS评分较治疗前显著提高(P<0.05)；腓骨旋转/短缩组、踝关节内/外翻组、下胫腓联合间隙增宽组治疗后的AOFAS评分也显著高于治疗前(P<0.05)。

分

3 讨论

踝关节由腓骨及胫骨远端的关节面与距骨滑车组成，关节联合紧密，周围有韧带加强，通过周围韧带与骨联合构成统一的整体[2]。踝关节是人体最重要的承重关节之一，同时也是最易受损，在进行剧烈运动时，踝关节极易发生骨折，早期采用手术或保守疗法治疗踝关节骨折通常可获得满意的治疗效果，但早期处理不当或处理不及时，都可能造成踝关节愈合不良远期并发症[3]。

目前，关于踝关节骨折畸形愈合手术治疗的最佳手术时机还没有明确定论。踝关节损伤、骨折多因合并多种创伤或皮肤条件差而难以实现及时治疗，也可能因闭合复位后石膏固定再度移位而错失最佳手术时机[4]。在条件允许的情况下，踝关节骨折脱位应早期行解剖复位内固定，以实现准确的解剖复位。国外有文献报道，踝关节损伤超过3个月者，若未出现明显的软骨破坏，都可获得良好的手术效果，术后可有效解除踝关节疼痛、肿胀症状，若达到解剖复位，通常都不会对踝关节骨折治疗产生明显影响[5]。笔者认为，对于陈旧性踝关节骨折愈合畸形，不论患者是否有症状，都应尽早进行手术复位，无症状者实施手术可确保踝关节活动的稳定性，避免踝关节关节炎的发生。

腓骨外旋、短缩是最为常见的踝关节骨折愈合畸形，通常行腓骨去旋转/延长截骨术，其能有效恢复腓骨长度，矫正腓骨旋转，恢复踝穴匹配，有效改善踝关节功能，延缓创伤性关节炎发展[6]。本组患者中行腓骨去旋转/延长截骨术的62例患者，治疗后的AOFAS评分达到了(81.64±9.70)分，显著高于治疗前，证实了腓骨去旋转/延长截骨术治疗腓骨外旋、短缩的有效性。胫骨楔形截骨术是治疗踝关节内/外翻的常用术式，本组行胫骨楔形截骨术的24例患者，均获得了较为满意的效果。下胫腓联合间隙增宽常行关节融合术，其能解除关节疼痛，纠正畸形，增强关节稳定性，术后患者能进行站立、行走及少量跑跳，其是治疗晚期踝关节骨折脱位的理想方法。本组行关节融合术治疗的20例患者，术后的AOFAS评分显著提高，临床疗效满意。

总之，对踝关节骨折畸形愈合患者进行影像学检查，明确关节炎分期，对于指导手术方案具有重大意义，选择恰当的手术方式，早期行手术治疗可有效改善患者的踝关节功能。

参考文献

[1]谢鸣,方真华,黄若坤,等.踝上截骨术治疗踝关节骨折畸形愈合的策略[J].中国骨与关节外科,2010,3(5):364-369.

[2]谢雪涛,施忠民.踝关节骨折畸形愈合的处理[J].国际骨科学杂志,2013,34(5):313-315.

[3]谢鸣,黄若昆,赵晶晶,等.结合三维固定技术动态形治疗踝关节骨折畸形愈合[J].中华医学信息导报,2012,27(1):18.

[4]尹纪光,李金松,周斌,等.经外踝入路关节内环锯法行踝关节融合术的临床与基础研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,8(5):439-441.

[5]施忠民,顾文奇,邹剑,等.踝关节骨折畸形愈合的重建手术[J].中华骨科杂志,2011,31(5):502-507.

畸形的著述文化 篇4

[关键词]剽窃古代著作权著述文化

剽窃作为一种古老的著述文化，由来已久。《礼记·曲礼上》言：“毋剿说，毋雷同。”郑玄注曰：“剿，犹掣也。取人之说为己说。”［1］“剿说”作为一种不良现象提出，其含义实际等同于后来的“抄袭”“剽窃”。这说明先秦就已出现剽窃现象。入汉后，抄袭现象已不鲜见。汉代“有贤良、文学之选”，读书人通过经术、文学才能的选拔，可以入仕为官。在利益的驱动下，“诸生竞利，作者鼎沸。其高者颇引经训风喻之言；下则连偶俗语，有类俳优；或窃成文，虚冒名氏”［2］。

魏晋南北朝时期，剽窃已渐成风气。竹林七贤之一的向秀曾著有《庄子注》，死后为郭象窃去。郭氏在向注的基础上，杂合自己所作的几篇《庄子》注文，凑成了一部新的《庄子注》。虞预，字叔宁，借私访王隐的机会，“窃写”了王隐所撰《晋书》的部分内容，并勾结权贵构陷王隐，致其罢官归家。王隐幸得庾亮纸笔之助，才得以完成《晋书》。其实,王隐的文笔并不好，所著《晋书》“文体混漫，义不可解”，但虞预还是迫于“赖有著述流声于后”的压力剽窃了该书。刘宋时期的何法盛甚至厚着脸皮公然向郗绍索要《晋中兴书》，郗绍不允。何法盛便趁郗绍不在家，窃走了这部书，并署上自己的名字。又据南朝钟嵘《诗品》载：“《行路难》是东阳柴廓所造，宝月尝憩其家，会廓亡，因窃而有之。廓子赍手本出都，欲讼此事，乃厚赂止之。”[3]诗僧释宝月用钱封住了柴赍的口，算是暂时保住了自己的名声，但终究没能瞒过世人的眼睛。庾仲雍，字穆之，所撰《湘州记》抄袭了《韩非子》的部分文字。清人刘声木斥其为“生吞活剥，真属下乘”［4］。另外，这一时期出现了大量的拟古作品。西汉枚乘著有《七发》，魏晋以后学者竞相模仿，迭作者有《七激》《七兴》《七依》《七款》等十五六家。不过，此类作品属模拟之作，与恶意剽窃又稍有区别。

“剽窃”一词正式出现在唐代：“其浑而类者少，窃取他书以合之者多。凡孟、管辈数家，皆见剽窃。”［5］唐代社会流行一种风气，读书人为了登第入仕，先将自己的诗文献给有名望的人，请为推荐，这叫行卷。有些胸无点墨的人实在作不出像样的文章，只好剽窃他人诗文。据《大唐新语》载，唐郎中李播在蕲州做官时，有个举子李生投来行卷，李播一看，竟是自己当年应试的作品。经再三盘问才知道，原来是李生20年前在书肆花钱买得，仅将作者改换姓名而已。《唐语林》记载了一则类似的故事：“卢司空钧为郎官，守衢州，有进士贽谒。公开卷阅其文十余篇，皆公所制也。语曰：‘君何许得此文？’对曰：‘某苦心夏课所为。’公云：‘此文乃某所为，尚能自诵。’客乃伏，言：‘某得此文，不知姓名，不悟员外撰述者。’”［6］看来，类似“李鬼撞见李逵”的事例在唐代还真不是个案，真让人哭笑不得。唐人竟有凭借窃诗而中进士的。杨衡，字仲师，吴兴人，有诗名。据《唐诗记事》载，杨衡隐居庐山时，有人剽窃他的诗句而登进士第。后来杨衡也应试及第，正好遇见此人，当面质问他：“‘一一鹤声飞上天’在否？”此君答曰：“此句知兄最惜，不敢偷。”杨衡戏谑道：“犹可恕也。”[7]唐人多读古诗赋，前代佳句烂熟于胸，创作时往往会无意识地袭用前人佳句。这种情况，即便是王勃、李白、杜甫、王维等这样的大诗人也在所难免。初唐文坛四杰之一的王勃以《滕王阁序》名扬天下，但其名句“落霞与孤鹜齐飞，秋水共长天一色”却是模仿北周庾信的“落花与芝盖齐飞，杨柳共春旗一色”而来。像这类模仿而作的联句，后人还专门给它取了个名字，叫“类俳”。当然，也不排除恶意抄袭的。唐代有个叫张怀庆的，专好偷窃名士文章。據《大唐新语》载：“李义府尝赋诗曰：‘镂月成歌扇，裁云作舞衣。自怜回雪影，好取洛川归。’有枣强尉张怀庆，好偷名士文章，乃为诗曰：‘生情镂月成歌扇，出意裁云作舞衣。照镜自怜回云影，时来好取洛川归。’人谓之谚曰：‘活剥王昌龄，生吞郭正一。’”[8]针对诗文抄袭的不同情况，诗僧释皎然在《诗式》中将诗文抄袭划分为“偷语”“偷意”“偷势”三类，实际上是将剽窃划分为三个层次：一是简单的文字剽窃，属比较低层次的，容易识别和判断；二是语言意境的剽窃，主要是写作手法和语言技巧的模仿，经过比较也还好识别；三是思想内容的剽窃，这属高层次的，仅从文字比较是无法识别出来的，必须对其思想内容有准确的把握。这是我国历史上第一次从理论上对剽窃行为进行归类和总结。

五代著名的剽窃案例，就是《化书》一案。《化书》本由谭峭所著，谭峭游历至建康时，请南唐大臣宋齐丘为书作序，宋齐丘稍作增改后便将其窃为己有，并改名为《齐丘子》。后来，这件事被谭峭的朋友著名道士陈抟揭露了出来。宋人俞琰《周易参同契发挥》、明人陈耀文《天中记》、清人陆以湉《冷庐杂识》等对此事都有记载。

入宋以后，剽窃蹈袭前人诗句的现象依然严重。如李商隐的诗在宋初非常流行，“祥符天禧中，杨大年、钱文僖、晏元献、刘子仪以文章立朝，为诗皆宗尚李义山，号‘西昆体’，后进多窃义山语句。”［9］一些名人学者的诗文也涉嫌抄袭，如寇准的《春日登楼怀归》抄袭唐韦应物《滁州西涧》；欧阳修的一些诗文也不自觉地蹈袭韩愈。剽窃之风甚至延及翰林草制文书，“依样画葫芦”这个成语就是由此而来的。《事文类聚》载：“陶谷文翰为一时冠。后为宰相者，往往不由文翰，而闻望皆出谷下。谷不平，乃俾其党，因事荐谷，以为谷久在词禁，宣力实多。太祖笑曰：‘颇闻翰林草制，皆检前人旧本，改换词语，此乃俗所谓依样画葫芦尔，何宣力之有？’谷闻之，乃作诗书于玉堂之壁云：‘官职须从生处有，才能不管用时无。堪笑翰林陶学士，年年依样画葫芦。’太祖益薄其怨望，决意不用。”[10]陶谷与宋太祖赵匡胤同为后周旧臣，入宋后在翰林院负责起草文书多年，本想通过这层关系谋得高位，没想到被宋太祖讥为“依样画葫芦”。另外，宋代科场剽窃也渐成风气。南宋理学家陈淳指出：“圣贤之学与科举之学，事同而情异。同是书也，同是语也。科举之儒，专事涉猎剽窃，以妆点时样，取妍于人。”［11］陈藻也有“从来剽窃为场屋，直是无繇识古书”[12]（《乐轩集》卷3《次韵回叔经》）之句。诗文之外，图书剽窃的也有不少，如洪迈晚年为了赶写《夷坚志》，剽窃了其他书的内容。不过洪氏在《夷坚支庚序》中坦承了剽窃的事实。

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明代早期学风尚可，中后期剽窃渐成风气。《四库全书总目》云：“是以正德、嘉靖、隆庆之间，李梦阳、何景明等崛起于前，李攀龙、王世贞等奋发于后，以复古之说递相唱和，导天下无读唐以后书。天下响应，文体一新。七子之名，遂竟夺长沙之坛坫。渐久而摹拟剽窃，百弊俱生。”[13]有剽窃他人整部书稿的，如张之象编定《唐诗类苑》，书稿流落，为卓明卿（字征甫，钱塘人）所得。卓氏割裂此书初唐、盛唐部分先行刊刻，署上自己的名字。嘉靖间王良枢作《藻林》，亦为卓明卿攘为己有，书名改作《卓氏藻林》。景泰间有个叫晏璧的人，剽窃元人吴澄《三礼考注》时，原文中凡“澄曰”“澄按”字样，均被篡改，可谓欲盖弥彰。瞿佑，字宗吉，钱塘县人，剽窃过杨维桢的传奇小说《剪灯新话》。据《寓圃杂记》载：“《剪灯新话》固非可传之书，亦非瞿宗吉所作。廉夫杨先生，阻雪于钱塘西湖之富氏，不两宵而成。富乃文忠之后也。后宗吉偶得其稿，窜入三篇，遂终窃其名。”[14]有剽取他人书稿中部分篇章辞藻的，如陆容《菽园杂记》卷15“班孟坚《汉书》大抵沿袭《史记》”条，与宋人周密《齐东野语》卷10“史记多误”条几乎一字不差，系全文抄袭。董复亨，字元仲，万历壬辰进士，撰《繁露园集》22卷，清《四库全书总目》卷179称“其文喜剽掇词藻”。易学实，字去浮，崇祯己卯举人，所撰《犀崖文集》，《四库全书总目》卷181称：“是集学实所自编，其文一往有骏气，而微伤于剽。”至于诗句蹈袭，亦是一如前代，但颇有粗俗不堪者。针对明季剽窃之风盛行，清代学者钱大昕说：“顾宁人谓有明一代之人所著书，无非盗窃，語虽太过，实切中隐微深痼之病。”[15]

清代著述繁盛，但作品良莠不齐，剽窃者也不少。如刘声木《苌楚斋随笔·续笔》卷4“盗窃他人著述”条，历数高士奇《春秋地名考略》、任大椿《字林考逸》、秦嘉谟《辑补世本》、马国翰《玉函山房辑佚书》、傅洪泽《行水金鉴》“皆盗窃他人撰述，以为己书”［16］。亦有人花钱买别人书稿，署上自己的名字，如《读书脞录》载：“《明史纪事本末》，题谷应泰撰，而姚氏际恒《庸言录》云，本海昌一士人所作，亡后为某以计取，攘为己书。其事后总论一篇乃募杭诸生陆圻作，每篇酬以十金。”［17］除陆圻外，谷应泰还花重金请张岱、谈迁、徐倬、蒋棻、张溥等文学之士编纂完成《明末纪事本末》的其他内容。与谷应泰直接向作者索购文稿相比，王鸿绪利用明史馆总裁的身份，篡改窃取万斯同《明史稿》的行径就不那么磊落了。谈迁在《枣林杂俎》中说：“《开国事略》，本湖广行都司经历蔡于璧之《龙飞纪略》。卓氏《藻林》，本吴兴王氏所辑。嘉隆以来，诸公掠美者颇多。噫，仰眠床上，看屋梁著书，千秋万岁谁传此者？幸传矣，又为宋齐丘所据，惜哉！凡篡书有三：货得之可也；阴得之次之；最下则蹠跖。”[18]在谈迁看来，谷应泰花钱买别人的作品，属“货得之”，尚可接受；而王鸿绪在同僚可能知情的情况下，还将万斯同的成果强行据为己有，则属豪夺，为“最下”者。与一般文人相比，清代一些著名学者涉嫌剽窃格外引人注目。例如，徐乾学曾于康熙十一年（1672）任顺天乡试副主考，明珠长子纳兰性德（原名成德）恰好这一年中举，遂成徐氏门生。徐乾学为攀附明珠父子，不仅费尽心力为纳兰讲授经史，还取出家藏宋元经解，“俾成德刻之”，名《通志堂经解》。这部大书共收140多种宋元解经之作，均嫁名纳兰性德。据《竹叶亭杂记》云：“《通志堂解经》，纳兰成德容若校刊，实则昆山徐健庵家刊本也。高庙有‘成德借名、徐乾学逢迎权贵’之旨。成为明珠之子，徐以其家所藏经解之书，荟而付梓，镌成名携板赠之，序中绝不一语及徐氏也。”[19]连康熙帝都惊动了，也堪称剽窃史上的绝唱了。清人剽窃也有贼喊捉贼的，戴震就干过这类事情。据《郎潜纪闻》载：“戴东原博极群书，主张汉学，其平日撰著，极不喜程、朱之学。玩婴末疾，自京师与族人祖启书曰：‘生平所记，都茫如隔世，惟义理可以养心耳。’不知东原所谓义理者，与宋学家所得浅深何如？又云：‘吾所著书，强半为人窃取。’按：东原《畿辅水利志》，窃之赵氏东潜；《水经注》，窃之全氏谢山，张石洲抉发无遗，已成定谳。乃窃人反咎人窃，岂谓穿窬之家屡失藏金耶？”[20]俞樾也有涉嫌剽窃的记录，据《苌楚斋续笔》载：“（俞樾）自以经学为标帜，然《群经平议》《诸子平议》，则人皆谓出某寒士，又有谓稿本出戴子高手。某将死，以稿贱售于俞，俞遂据为著述之基，而附益以他著述，遂裒然成巨帙。”[21]

剽窃作为中国古代著述文化的一种客观存在，不同的人基于不同的背景和立场，有着不同的态度和反应方式，值得我们探究。

第一，宽容与默许。中国古代知识分子受儒家义利观的熏染，讲究重义轻利，与人为善，大多对剽窃行为能持宽容的态度。北宋有个叫丘良孙的人，与“某大官”合谋骗得欧阳修的10篇文章，署上自己的名字。欧阳修发现后，“不欲斥其名，但大笑而已”。后来，丘良孙故伎重演，又剽窃了令狐挺的《兵论》，并据此拜官授职。欧阳修“异时为侍从，因为仁宗道其事，仁宗骇怒，欲夺良孙之官。文忠曰：‘此乃朝廷已行之命，但当日失于审详，若追夺之，则所失又多也。’仁宗以为然，但发笑者久之。”[22]丘良孙丑行败露，宋仁宗要惩戒他，欧阳修反倒做起了和事佬。有时候，继承与剽袭并不容易界定，如唐人刘知几称：“述者相效，自古而然……若不仰范前哲，何以贻厥后来。”[23]他倒不是刻意为剽窃作辩护，而是文学创作无意识的“蹈袭”在所难免，这种情况在历代诗词韵文创作中大量存在。有的模拟之作甚至超越原作，成了千古名篇名句。无意的蹈袭与恶意的剽窃有时确难区分，这也是人们对剽窃采取容忍态度的原因之一。

第二，嘲笑与不屑。剽窃毕竟是据他人著述为己有，受到社会舆论的谴责是很正常的。北宋僧人惠崇曾有“河分岗势断，春入烧痕青”等佳句，传诵都下。但据《江邻畿杂志》载：“诗僧惠崇，多剽前制。缁弟作诗嘲之：‘河分岗势司空曙，春入烧痕刘长卿。不是师兄多犯古，古人言语似师兄。’”[24]惠崇的得意之句，竟是从唐人司空曙和刘长卿诗中剽窃而来，难怪被人揶揄。宋人魏周辅也曾因剽窃受到陈亚的嘲弄。据元佚名氏《群书通要》载：“魏周辅有诗上陈亚，犯古人一联。亚不为礼。周辅复上一绝句：‘无所用心惟饱食，争如窗下作新词。文章大抵多相犯，刚被人言爱窃诗。’亚次韵曰：‘昔贤自是堪加罪，非敢言君爱窃诗。叵耐古人无意智，预先偷子一联诗。’”［25］宋人的蹈袭之风，也受到明人陆容的嘲笑。他在《菽园杂记》中说：“左氏、庄周、屈原、司马迁，此四人，豪杰之士也。观其文章，各自成一家，不事蹈袭，可见矣。史迁纂述历代事迹，其势不能不袭，若左、庄、屈三人千言万语，未尝犯六经中一句。宋南渡后，学者无程、朱绪余，则做不成文字。而于数子亦往往妄加贬议，可笑也。”［26］

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第三，告诫与劝阻。剽窃的盛行，引起了一些有良知的学者的忧虑。他们在著述中告诫后人要远离剽窃。《礼记·曲礼上》中“毋剿说，毋雷同”之语，即是劝告人们要创新，勿行剽窃之事。宋人胡仔也说：“《苕溪渔隐》曰：‘剽窃他人诗句以为己出，终当败露，不可不戒。’如近时吴可《晚春诗》云：‘小醉初醒过别村，数家残雪拥篱根。枝头有恨梅千点，溪上无人月一痕。’亦洒落可喜。余偶于一达官处，见谭知柔所献诗文一编，试取阅之，即吴可之诗在焉，但易其题曰《晚醉口占》，仍改诗中三四字而已：‘晚醉扶笻过竹村，数家残雪拥篱根。风前有恨梅千点，沙上无人月一痕。’”［27］所谓“多行不义必自毙”，剽窃也许能欺人一时，但终有败露的时候。以上告诫之语，可以在一定程度上起到警醒世人的作用。

第四，反对与抵制。对待剽窃行为，古人也不是一味消极被动地应对，有时也会采取主动抵制的态度，但在抵制方式上，往往因人因事而异。一种抵制是当事人的自觉行为，如宋人刘攽，字贡父，编写过一本《汉官仪》的书。据《却扫编》云：“初，贡父之为是书也，年甫十四五，方从其兄原父为学。怪其数日程课稍稽，初视所为，则得是书，大喜，因为序冠之，而以为己作。贡父晚年复稍增而自题其后，今其书盛行于世。”［28］刘敞（字原父）将弟弟所作的书序而冠之，“以为己作”。不过，刘攽晚年对其书稍加增益，又将作者改回为自己的名字。另一种抵制是当事人的后代所为，如南陈人姚察，字伯审，撰写过《汉书训纂》一书。后来《汉书》注家多摘抄书中的学说，却不注明出处。到唐代时，姚察的曾孙姚珽“尝以其曾祖察所撰《汉书训纂》，多为后之注《汉书》者隐没名氏，将为己说。珽乃撰《汉书绍训》四十卷，以发明旧义，行于代。”［29］姚珽通过“发明旧义”的方式，将其中一些原创性的学说或观点的著作权，还给了其曾祖父姚察。还有一种抵制是局外人所为，如前文提到的宋齐丘将谭峭《化书》窃为己有并改名《齐丘子》，后人知其原委后，将《齐丘子》改复原名，称《谭子化书》。

第五，诉讼与惩戒。前文述及南朝释宝月剽窃柴廓《行路难》一事，“廓子赍手本出都，欲讼此事”，说明当时的人们已经有通过诉讼解决著作权争端的意识。唐代也有因剽窃闹到对簿公堂的，据《朝野佥载》载：“国子进士辛弘智诗云‘君为河边草，逢春心剩生。妾如堂上镜，得照始分明。’同房学士常定宗为改‘始’字为‘转’字，遂争此诗，皆云我作。乃下牒见博士罗为宗，判云：‘昔五字定表，以理切称奇；今一言竞诗，取词多为主。诗归弘智，‘转’还定宗。以状牒知，任为公验。’”[30]常定宗将室友辛弘智的诗作，仅篡改一字，就想据为己有。幸亏国子博士罗为宗秉公明断，以官方公牒的形式宣判了裁决结果，将该诗的著作权归还了辛弘智。这是笔者所见我国有文字记载以来的第一例著作权判例。对于科场剽窃，官方的处罚是很严厉的，如清“康熙十七年，初试博学宏词。与试者，疑尽皆名副其实矣，不意场中竟有雷同之卷，为考官所察出。缘王霖与徐笠山联席，笠山不工为排律，即用王霖诗以图含混。旋经部议，徐革职，王罚俸。”［31］當然，在没有著作权法保障的前提下，这类惩诫对抑制剽窃行为所起的作用是非常有限的。

综上所述，作为中国古代著述文化的一种客观现象，剽窃具有悠久的历史。它一方面严重地侵犯了作者的署名权和作品完整权，但另一方面，它也促进了著作权保护意识的萌芽和觉醒。它与中国古代著述活动中的代著、作伪、盗版等行为一样，也是孕育中国古代著作权关系的重要因素。

关节畸形 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例患者, 男17例, 女10例;年龄22~63岁, 平均年龄34.6岁。手术距受伤时间9周~51个月, 平均14.5个月。

跟骨X线片示跟骨内翻或外翻成角畸形, 外侧壁外膨。跟骨增宽, 角变小, 跟骨后关节面塌陷;跟骨的高与长之比小于1/2, 伴有广泛、严重的距下关节炎表现 (见图1) 。

1.2 手术方法

麻醉生效后取侧卧位, 取跟骨外侧改良“L”形切口, 切开皮肤和深筋膜, 显露腓骨长短肌腱, 分离黏连, 切除腱鞘外侧部分, 将肌腱牵开, 沿跟骨外侧壁剥离软组织及骨膜至距下关节面, 分别牵开局部软组织, 用3枚克氏针分别打入外踝、距骨颈及骰骨, 牵开软组织, 清晰暴露距下、跟骰关节面及跟骨后外, 切除骨外侧壁膨出骨质及跟距关节面的软骨至软骨下骨。在跟骨腰部, 根据角选择合适截骨角度。具体截骨角度等于40°减去现有角度数。做一上窄下宽、内窄外宽楔形截骨, 截骨合拢, 从跟骨结节下斜向上打入3枚3 mm的克氏针至距骨和骰骨上, 钉尾均保留于皮下。冲洗创面, 将截下松质骨植于跟距关节, 用橡皮片引流, 逐层缝合皮下筋膜及皮肤 (见图2) 。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 一般不作外固定, 早期行功能锻炼, 术后2周拆线。患者术后8周起开始扶拐进行部分负重练习, 术后定期摄X线片, 确定骨性愈合后门诊局麻下拔除克氏针, 完全负重行走。

2 结果

本组27例全部获随访, 随访时间12~36个月, 平均为14.6个月。所有患者伤口无感染及皮缘坏死, 无肌腱损伤。所有患者均骨性愈合, 未发生再次移位及内固定物的松动、断裂。术后X线片复查显示截骨处及距下关节的骨性愈合平均时间为11.7周, 行走无明显疼痛不适, 所有患者足外形恢复良好 (见图3) 。参照美国足踝外科协会 (American orthopaedic foot and ankle society, AOFAS) 的踝-后足评分标准[2]评定, 术前AOFAS评分为23~51分 (平均29分) , 术后12个月评分为67~96分 (平均85分) , 术后与术前评分卡方检验比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。其中优13例, 良11例, 可3例, 优良率为88.9%。

3 讨论

跟骨骨折畸形愈合为发生创伤性跟骨骨折后不及时进行合理有效的治疗而导致, Stephens等[1]根据CT扫描表现将跟骨骨折畸形愈合分为三型, Ⅰ型:跟骨外侧壁外膨, 有或没有外侧的局限性距下关节炎;Ⅱ型:跟骨外侧壁外膨, 伴有广泛的距下关节炎;Ⅲ型:跟骨外侧壁外膨, 伴有广泛、严重的距下关节炎, 跟骨体畸形愈合伴后足内翻或外翻成角畸形。

跟骨骨折畸形愈合的治疗目标是矫正畸形和恢复功能, 而跟骨骨折畸形愈合伴骨性关节炎最有效的治疗方法是关节融合, 尤其是采用跟丘部重建的距下关节融合术, 恢复跟骨的正常形态, 可以获得很好的临床疗效, 其缺点是丧失了距下关节活动度, 后期易发生毗邻关节的骨关节炎。但对于Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合, Stephens等[1]认为须行截骨矫形距下关节融合方能改善患足症状。Nickisch等[3]指出严重的创伤性跟骨畸形都由高能量损伤所致, 有必要从三个解剖平面对跟骨进行矫正、重建, 术中对距下关节软骨情况进行直接观察, 是判断距下关节软骨损伤或磨损的主要方法, 也是决定能否实施融合手术的最重要的依据。

图3 术后3个月, 截骨处及距下关节已骨性愈合, 足外形恢复良好

本组27例患者均为伤后不及时进行合理治疗, 过早负重行走, 且病史较长, 诊断均为Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合。27例患者均行截骨矫形距下关节融合并跟骨外侧骨突切除, 腓骨长短肌腱松解术, 对于截骨部位的选择, 充分考虑手术操作的方便性, 有利手术操作和准确确定截骨角度, 因跟骨高度复原, 恢复了距骨后部支架的高度, 矫正了距骨背伸倾斜, 阻止了跟舟关节及跟骰关节的继发性改变, 恢复了正常的跟骨、距骨、舟骨、骰骨之间的协调活动。更重要的是该种方法通过截骨后跟骨体部向下旋转以恢复跟骨的高度, 是一种逆创伤机制的矫形方法, 可以使原来因跟骨高度丧失而造成的跟腱松弛, 提踵功能下降得到有效解决。所以, 这种截骨矫形方法恢复跟骨的高度最有效, 解决了跟骨畸形完全矫形的一个重要问题[4]。由于跟骨骨折后外侧壁膨隆, 可存在腓骨长短肌腱炎症或卡压, 出现外踝下方的疼痛, 故矫形时不仅要行跟骨外侧壁的切除减压, 还需行肌腱松解减压术, 将肌腱恢复到原来的解剖位置。

术中我们将跟骨截骨的骨质植于距下关节, 从而无需取骨, 减轻了患者痛苦。所有病例均使用克氏针固定, 钉尾均保留于皮下, 拍片检查见达到骨性愈合后门诊局麻下拔除, 予患足负重行走。克氏针固定相对于螺钉固定可以防过度加压, 跟距紧缩, 高度丢失, 相对于钢板内固定不但可以避免再次手术切开, 有效地预防了再次对腓骨长短肌腱的刺激, 预防发生黏连, 且患者不用再次住院手术治疗, 减轻患者经济及心理负担。

参考文献

[1]Stephens HM, Sanders R.Calcaneal malunions:Results of a prognostic computed tomography classification system[J].Foot Ankle Int, 1996, 17 (7) :395-401.

[2]Niki H, Aoki H, Inokuchi S, et al.Development and reliability of standard rating system fnr outcome measurement of foot and ankle disorders I:Development of standard rating system[J].J Orthop Sci, 2005, 10 (5) :457-465.

[3]Nickisch F, Anderson RB.Post-calcaneus fracture reconstruction[J].Foot Ankle Clin, 2006, 11 (1) :85-103.

关节畸形 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2012年1月收治后外侧胫骨平台骨折畸形愈合患者28例,其中男15例,女13例;平均年龄42.6岁(28~59岁);左侧16例,右侧12例。按Schatzker分型,Ⅱ型19例,Ⅲ型9例;三柱分型[3]外侧柱及后外侧柱骨折21例,单纯后柱骨折塌陷7例。患者于伤后2周内在当地医院行切开复位内固定手术或保守治疗,治疗后症状改善不佳或出现内固定失败后来我院就诊,就诊时间为首次术后或保守治疗6~15个月。保守治疗导致胫骨平台外翻塌陷畸形8例,创伤术后畸形愈合20例,其中内固定残留10例。所有患者无交叉韧带损伤或止点撕脱,术前排除韧带损伤造成膝关节不稳,对于身体状况不适宜手术或严重的膝关节功能缺陷、感染,皮肤软组织有问题的患者不纳入截骨手术治疗的范围。患者入选标准:a)创伤后膝关节疼痛;b)伸膝大于10°时膝关节不稳,侧向应力实验阳性;c)骨折复位欠佳导致关节面塌陷大于3 mm或下肢外翻畸形大于5°。入院前Rasmussen评分为8~17分(平均12.6±3.1分)。

1.2 术前准备

术前检查和计划是正确治疗膝关节周围骨折畸形愈合的基础,且完整的病史及仔细的体格检查要比影像学检查重要。仔细的临床检查包括膝关节局部软组织覆盖情况,关节活动度(包括疼痛、行走不稳及侧摇等),韧带完整性与松弛度以及患者其他情况(有无并发症、顺应性如何、术后期望值等)等。此外,术前应充分缜密地制定畸形矫正计划,包括内植物的选择、手术过程中对潜在软组织问题的认识等。术后才有可能改善患者的肢体功能。同时测量双下肢的长度,影像学资料包括拍患膝正、侧位X线片、双下肢站立位全长正位片,同时测量胫股角(femorotibial angle,FTA)、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角等及CT三维重建。通过上述检查确定畸形的类别和位置,同时进行几何测量,确定畸形程度,制定术前计划。根据冠状面CT判断外侧髁畸形形态,可将其分为两种(取CT冠状面腓骨头完全显像层面):a)整髁塌陷型;b)外侧壁完整、关节面塌陷型(见图1)。矢状面CT判断后髁的后倾角及关节面畸形程度,后外侧关节面塌陷愈合在X线片往往显示不清,因此这有助于截骨时确定截骨方向及截骨方式。

图1 CT冠状面腓骨头完全显像层面显示外侧髁畸形形态

1.3手术方案

不同患者应制定个体化的手术方案。全麻后,患者仰卧位,下肢上气囊止血带。本组均采取膝关节前外侧切口,腓骨头作为一个解剖标志,于腓骨头处横行向前,弧形跨过Gerdy's结节至胫骨结节外侧1 cm向远端延伸[4]。从髂胫束背侧面切开,远端纤维束从Gerdy's结节处骨膜下剥离,若患者曾行前外侧入路,沿原手术入路暴露。为了获得胫骨平台后外侧关节面的充分显露,切开外侧关节囊和板胫韧带到后外侧,外侧半月板向上抬起,向后外侧牵开外侧副韧带。此后,可检查胫骨平台前侧、外侧和后外侧关节面,全部的外侧关节面包括后外侧角,能够用这个切口显示。膝关节轻度屈曲、内翻和内旋下肢可清晰显露胫骨平台后外侧角,评估骨折塌陷情况,此时,可清楚看到外侧髁畸形形态:a)若为整髁塌陷型,于胫骨平台关节面下4 cm左右置入2枚定位克氏针,由胫骨结节下至外侧髁间棘方向,骨刀摆锯进行保留伸膝装置的双平面截骨。参照健侧关节面高度进行张开截骨,克氏针固定截骨骨块;b)若为外侧壁完整型,以腓骨头前缘为后基线,骨刀凿开外侧壁,暴露塌陷关节面,于胫骨关节面下4 cm左右置入2枚定位克氏针,由胫骨结节下至外侧髁间棘方向,骨刀摆锯进行保留伸膝装置的双平面截骨。参照健侧关节面高度进行张开截骨,恢复关节面平整度,克氏针及2.7 mm锁定螺钉固定截骨骨块,关闭复位外侧壁,钢板固定。

术中根据矢状位CT特征决定截骨时关节面抬起高度及后倾角,截骨时根据其塌陷形态设计截骨块大小,纠正关节面塌陷畸形,因胫骨平台后外侧骨折已畸形愈合,胫骨平台后柱解剖特征截骨时应尽量紧贴后壁,不破坏后壁完整性(见图2),截骨时保留胫骨结节,将整块骨块抬起,同时控制外翻畸形,将后外侧关节面尽量抬起后用克氏针临时固定,为了确保复位过程没有内翻畸形,在术中需要拍片检查。截骨时用3.5系统胫骨近端锁定加压接骨板固定骨折,为了完成外侧钢板固定后外侧骨折块的有效性,钢板的边缘尽量放在平台的上方及后方。关闭切口时将半月板缝回其起点,用缝线修复外侧关节囊结构,逐层缝合切口,留置引流,手术完成后,再次检查有无明显的内翻张开不稳,有无后外侧角不稳,术中CT判断关节面平整度。所有患者术中均未植骨包括骨替代物。经透视后示截骨位置可,固定牢靠,纠正下肢力线。术后摄膝关节正、侧位X线片及膝关节CT检查。膝关节稳定性良好的患者,术后2~7 d即开始行患膝主动和被动训练。

1.4 术后处理随访及疗效评价

患者拔出引流管后行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼;术后2~3 d摄X线片及CT检查,观察骨折复位及固定情况。在进行被动活动的同时鼓励患者进行主动的关节活动,早期活动均为非负重性活动。一般在12周后根据X线片显示的骨折愈合情况,逐渐进行负重行走。患者术后1、2、3、6、12个月及以后每半年随访1次。随访时询问症状改善情况、体格检查,摄X线片评估骨折愈合情况。记录随访过程中出现的并发症。末次随访时采用Rasmussen功能评分标准评定膝关节功能,其内容包括患者自评及临床医生客观检查。即疼痛(6分)、行走能力(6分)、膝伸直缺失度(6分)、膝关节活动度(6分)及膝关节稳定性(6分),总分为30分,大于等于27分为优,20~26分为良,10~19分为可,6~9分为差。

注:①需抬起关节面骨性区域、前侧线;②保留胫骨结节、后侧线;③保护外侧壁;④术后钢板可有效固定截骨区域

图2 CT矢状面上截骨方法示意

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料数采用(±s)表示,组间采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术由同一组医生完成,手术时间60~95 min,平均75min。本组患者获得24~48个月随访,平均34.3个月。骨折愈合时间为14.7周(12~18周)。随访期间未见复位丢失。膝关节功能按照Rasmussen评分平均26.2分,术前术后Rasmussen评分差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。所有患者无感染及神经血管损伤。术后24个月膝关节活动度平均1.3°~130.5°。所有患者均无膝关节屈曲活动受限状况,术后无内外翻畸形。影像学评价:28例患者术后获得了良好的复位,术后即刻与术后24个月X线片的胫骨平台内翻角、股胫角,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。1例患者术后5 d发生伤口浅表感染,经外科换药伤口愈合,且术后2年膝关节功能及稳定性未见异常。所有患者术后2年无内固定失效、下肢力线异常、神经损伤及截骨术后行关节置换术。典型病例手术前后影像学资料见图3~11。

表1 术前与术后24个月X线片的股胫角及膝关节Rasmussen功能评分比较(±s)

表2 术后即刻与术后24个月胫骨平台内翻角、股胫角比较

图3 钢板内固定术后外侧平台再次塌陷及外翻畸形

图4 翻修术中X线片示截骨方向

图5 钢板固定截骨骨块

3 讨论

骨关节炎的发展多由原发性软骨损伤和创伤后关节炎导致。经过长期随访,胫骨平台骨折后骨关节炎的患病率约为30%[5]。胫骨平台后柱骨折临床较为少见,多为患膝关节屈曲位遭受轴向暴力,进而造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂甚至塌陷骨折,在胫骨平台的三柱理论得到充分认同之前,后侧平台骨块的复位和固定很容易被忽视。最近的一项由杨光等[6]提出的调查中胫骨平台后柱骨折很常见,约占胫骨平台骨折的28.8%;在140例外侧胫骨平台劈裂塌陷骨折中(SchatzkerⅡ型),10.7%的关节面塌陷中心位于后外侧的区域[7]。这些结果表明,在处理Ⅱ型骨折中后外侧骨折的固定不应被低估。以往手术治疗该类骨折常采用前侧入路且该入路在同时探查和修复半月板损伤有一定优势,但其存在后柱骨折显露困难的缺点,同时传统侧方钢板固定对骨折固定存在以下问题:a)平台后侧剪切骨折所受剪切应力较大,外侧钢板螺钉难以维持骨块的稳定;b)前侧入路为显示后方骨折端需向后广泛剥离,可能损伤外侧软组织,严重影响伤口愈合。但是后外侧胫骨平台的治疗仍存在争议及手术风险,其中解剖研究已经证实后外侧入路存在神经血管损伤的风险[8],因此对于后侧骨块复位不佳、内固定失败等导致外侧平台骨折再次塌陷、畸形愈合及骨不连的患者治疗较为困难。

图6 术中CT见关节面平整

图7 翻修术后16个月X线片

图8 术前X线片示钢板内固定已取出,外侧平台再次塌陷

图9 克氏针定位截骨方向

图1 2 术后18个月X线片

本组创伤术后后外侧柱骨折畸形愈合的患者中:a)手术方法不当6例,主要表现为手术入路选择欠妥及骨折复位质量差,仍残存明显后外侧关节面塌陷,术后出现膝关节不稳、活动受限。由于体位切口暴露及透视等原因,手术医生往往只关注前平台关节面的复位,使后外侧平台复位不良,术前未仔细分析后外侧柱骨折的形态学特征及损伤机制,导致钢板放置及手术入路未更好更有效的固定后外侧骨折;b)内固定方法选择不当14例,包括2例单纯拉力螺钉固定,1例合并胫骨干骨折单纯髓内钉固定后半年内出现平台外翻塌陷;1例患者应用多枚克氏针固定;1例患者经后外侧克氏针及前外侧锁定重建钢板固定;9例应用外侧LISS钢板治疗后因近端螺钉无法有效支撑后外侧平台导致畸形愈合。虽然应用外侧LISS钢板治疗胫骨平台有较好的临床效果,但因其近端排钉无法固定后外侧柱骨折及其放置于前外侧对后侧骨块的力学较弱,导致膝关节畸形愈合[9]。

下肢力线、膝关节结构的稳定性、关节面是否平整决定了膝关节周围骨折治疗的长期疗效。其中以下肢力线最为关键,只有在力线正常的情况下,才可能更好地促进创伤的愈合以及进行正常的行走活动[10]。如果下肢力线异常,可使关节软骨区域性应力集中和区域性失负荷,从而损伤关节软骨和关节面,导致活动时关节疼痛、活动异常,并诱发产生关节炎[11]。所以恢复力线是治疗膝关节周围畸形愈合的首要目标。在实行术前计划时,我们就应对患肢的下肢力线进行精确评价,这是相当重要的步骤。在实际操作中,我们要求拍摄患肢的站立位平片以及膝关节侧位片,分别从冠状位和矢状位测量相关力线。通常我们在冠状位测量胫股角,在矢状位测量胫骨平台后倾角,这些角度都有相当重要的临床意义。FTA能反映下肢整体情况,可同时用于评估轴向和旋转对线情况,对于临床诊断、制定术前计划及判断手术效果具有非常重要的作用,例如通过FTA可以判断下肢是内翻还是外翻畸形。胫骨平台后倾角也是影响膝关节生物力学的重要因素之一,有着重要的生物力学意义,它与胫骨平台负重区的塌陷,以及手术以后活动能力的恢复等都有着密切的联系[12]。通过测量上述角度我们得以判断截骨的位置和角度,从而更好地完成截骨手术。膝关节的稳定性也是术前、术中需要考虑的因素之一。膝关节的不稳定会影响骨愈合的时间,增加疼痛和并发症。为了达到膝关节的稳定,关节面尤其是胫骨平台关节面是术中要重点处理的问题。关节面的塌陷同样会影响膝关节功能,产生疼痛。所以我们截骨手术治疗膝关节周围畸形愈合的最终目的是力线异常小于5°,关节面塌陷小于5 mm。

由于后外侧柱骨折畸形愈合主要还是处理下肢外翻引起的下肢力线问题,所以我们采用截骨矫形的方法来进行治疗。传统膝关节周围截骨矫形手术分为关节外截骨和关节内截骨[5,13,14,15,16]。关节外截骨,借鉴于关节炎高位胫骨截骨的方式,多用于干骺端畸形愈合[2,10]。关节内截骨则用于大块关节面塌陷。术中应根据术前的X线片和CT选用合适的截骨方式,特殊需要时可将关节内截骨和关节外截骨相结合使用。治疗创伤后胫骨近端外翻畸形合并关节面塌陷在技术上要求更高,旨在治疗创伤后下肢力线畸形及恢复膝关节稳定性,我们采取经关节截骨治疗后外侧柱塌陷,术中可以暴露后外侧柱关节面全貌,根据外侧壁及骨折形态制定手术方案。Marti等[17]介绍胫骨近端内翻截骨术时需腓骨上1/3截骨,保持内侧铰链结构截骨面间插入撑开器使截骨面逐渐张开至拟矫正角度,检查下肢力线及膝关节稳定度,取髂骨植骨,支撑钢板固定;而Kerkhoffs等[5,13,14]在胫骨近端内翻截骨的基础上提出经关节截骨,撑开器张开截骨面后,屈膝至100°翻开剥离的髂胫束,在截骨处利用顶棒将塌陷的关节面复位,在截骨间隙植骨并过度纠正1 mm。最近有学者首次提出了需根据术前三维CT制定截骨手术方案[16]。上述截骨术式均需做腓骨截骨,破坏了外侧软组织结构,增加了腓骨不连的概率[18]。我们改进了截骨方向,截骨至髁间棘方向,保留了对侧及后外侧壁完整的骨皮质,既保护了后外侧壁的完整性,避免损伤神经血管束,也能起到分散局部应力的作用,同时保留后外侧壁,使整个外侧髁可以不依靠腓骨截骨而纠正外翻畸形,且近来许多作者都提出在截骨时应考虑保持对侧骨皮质的完整,否则随着运动度的加大,可能会导致畸形或假关节的出现。另外近端骨块在截骨后形成的斜面也可能使其产生向下移动的趋势,此时如果对侧骨皮质是完整的话,就能与螺钉、钢板等一同发挥作用,加大限制、固定的力度。

当然,由于膝关节周围畸形愈合的手术风险较大,我们还应注意一些术中、术后的细节问题,如切口的选择,尽量选取原切口进入,如一定要采用新的切口,应注意其与原切口之间的距离,防止术后皮肤坏死;术中应尽量减少骨膜的剥离,增加局部血运以及软组织的覆盖,促进截骨面的早期愈合;同时因截骨手术必然会打开髓腔,必要时还会打开关节腔,增加血肿形成的概率,因此,术中、术后要注意预防和控制感染[19]。一些学者主张术中植骨即可减少失血,增加机械稳定性也可以促进骨愈合,但我们认为截骨术后血肿的形成对骨质的愈合至关重要,影响骨折愈合和手术成功的原因是考虑到机械和生物强度[19,20],因此良好的排钉架构可稳定愈合环境。

在我们治疗的患者中,下肢力线都恢复到基本正常的水平,膝关节稳定性得到大大的提高,膝关节活动度也得到很好的改善,所以我们认为截骨手术治疗膝关节周围畸形愈合是一种相当有效的手术方法,尤其是对于年轻患者,在缓解创伤畸形引起的疼痛、畸形愈合等症状方面可以取得良好效果,同时也为将来的全膝关节置换提供方便[10,15]。该临床随访证明可以为患者提供满意的5年中长期结果,但是10年以上长期随访量较少。

摘要：目的 探讨经关节截骨术治疗创伤后后外侧平台骨折畸形愈合的策略和临床效果。方法 回顾2007年1月至2012年1月收治的创伤后后外侧平台骨折畸形愈合患者共28例,其中男15例,女13例;年龄28~59岁,平均42.6岁;左侧16例,右侧12例。按Schatzker分型,Ⅱ型19例,Ⅲ型9例。保守治疗导致胫骨平台外翻塌陷畸形8例,创伤术后畸形愈合20例。所有患者入院后均行经关节截骨术。结果 随访骨折均愈合良好,平均愈合时间为12~18周(平均14.7周)。术后即刻与术后2年胫骨平台内翻角及股胫角比较,差异无统计学意义(P>0.05),所有患者术后膝关节稳定性及功能有明显改善。术后1例患者浅表感染经外科换药治愈,无骨不连,无内固定失效、松动、断裂。结论 经关节截骨治疗创伤后后外侧平台骨折畸形愈合获得良好的治疗效果。

关节畸形 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年1月至2015年3月跟骨关节内骨折内固定手术59例,取跟骨内固定19例,总78例。本组选用52例54足。其中男47例49足,女5例5足;年龄24~65岁,平均48.4岁。骨折按Sanders分型,Ⅱ型31足,Ⅲ型21足,Ⅳ型2足。入选标准为单纯跟骨骨折。病例排除:a)开放性跟骨骨折2足;b)同时合并中足骨折损伤2足;c)伴有足踝部皮肤疾患1足;d)不能进行Sanders分型的跟骨骨折11足;e)跟骨骨折放射影像原因影响有效测量的10足。患者采用(跗骨窦切口+跟骨后结节纵行切口)46足,跟骨插入钢板内固定术。钢板为自行设计的跟骨专利微创插入钢板,钢板的特点为跟骨前部,跟骨丘部、载距突和跟骨结节的三点固定。标准跟骨外侧“L”形切口入路行跟骨周缘钢板固定8足,其中SanderⅡ型4足,SanderⅢ型3足,Ⅳ型1足。SanderⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型一期人工骨植骨,分别5足、11足和1足。手术时机:均二期肿胀消退皮肤皱褶征出现后手术,一般为1周左右。所有患者术前、术后均行X线检查和CT重建。

1.2 术后康复

术后根据患者具体情况,需要时给予石膏托制动2周帮助软组织修复,甘露醇250mL qd静滴消肿2d,选择性的预防性抗生素头孢呋新1.5g bid静滴应用2d,患肢制动,加压包扎,抬高。微创切口不常规放置负压引流,放置的负压引流一般48h内解除。康复师制定个体化患足、踝训练计划,一般术后第2天患趾开始活动锻炼。2周后开始踝关节的活动锻炼,4周后患肢拄拐非负重下地活动,3个月后结合X线片复查开始逐步负重活动。术后1个月、3个月、半年、1年复查X线片随访。

2 结果

本组均获随访,随访时间为12~24个月,平均16.4个月,骨折愈合时间12~16周,平均为12.8周。所有跟骨骨折手术均顺利愈合,未出现皮肤伤口并发症。我们采用张学斌[2]跟骨内翻角测量方法,利用Photoshop软件进行测量,跟骨内翻角平均6.22°(0.7°~11.9°),54足中跟骨内翻角大于6°的24足(其中10足大于9.11°),24足按美国骨科足踝外科协会(American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分35~79分,平均57分;疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分1~7分,平均3分。

跟骨内翻角测量方法[2]:通过跟骨轴位像跟骨最窄处内侧壁向后关节面做垂线,与后关节面相交为A点,与最窄处内侧壁交点为B点,跟骨后部最内侧点取为C点,直线AB与直线AC夹角即为跟骨内翻角。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

跟骨关节内骨折内固定术后内翻畸形的原因很多。在手术治疗上我们通常重点关注跟骨后关节面的复位,跟骨丘部的高度,跟骨长度和宽度的恢复,无论新鲜骨折还是陈旧骨折畸形翻修,通常通过跟骨侧位X线分析B?倠hlers角,Gissanes角,跟骨长度和宽度的恢复作为跟骨复位的指标和术后功能愈合的评估[3,4]。时常忽略跟骨轴位X线显示的内翻畸形的矫正。目前在跟骨内翻角的认知上也存在很多的观点。跟骨内翻角测量方法众多,至今没有统一规范的测定方法,故没有统一的跟骨内翻角正常参考值。Harnroongroj[5]通过对26例52足跟骨轴位X线测量得出外踝和跟骨后结节长轴的骨小梁作为参照可很可靠的代表长轴和跟后关节面的角得到跟骨内翻角(90.58±3.78)°。王世杰等[6]通过20例正常人的CT冠状位测量得出距跟角的正常值(13.33±0.75)°作为跟骨内翻角。施忠明等[7]认为跟骨体等分纵轴与跟骨结节等分纵轴线所成锐角为跟骨内翻角。近来张学斌[2]介绍跟骨轴位X线片上行跟骨内翻角的测量方法并通过测量165例正常人,统计出中国人跟骨内翻角的参考值平均为3.99°,男性平均(4.05±2.11)°,女性平均(3.88±2.32)°,正常范围1.25°~9.11°,定义超过此正常范围即为内翻或外翻畸形。我们认为张学斌跟骨内翻角测量方法优越于一般认为的跟骨内翻角:跟骨轴位上跟骨体等分纵轴与跟骨结节等分纵轴线所成锐角的测量。跟骨最窄处内侧壁点和后关节面的垂线代表跟骨体的纵轴,跟骨结节最内侧点的内侧移位代表跟骨内翻移位的程度,其优点在于清晰定点后可以精确的测量,计算方便,符合跟骨的解剖,不存在跟骨严重骨折后形态变化和人为的测量误差。其次张学斌通过较大样本的正常人,有效的统计出中国人的正常跟骨内翻角的数据,为临床诊疗提供依据。其中正常男性最大内翻为6.16°;女性最大内翻角为6.2°。结合张学斌提出的定义大于9.11°为跟骨内翻诊断,为便于分析据此我们提出6°~9.11°间定义为跟骨内翻变异,超过9.11°定义跟骨内翻畸形。Zhang等[8]认为跟骨内翻角在通过跟骨骨折手术时应控制在2°内。

跟骨骨折愈合后轴位X线片可以看到不同的测量方法,得出不同的跟骨内翻角度数。从跟骨解剖和生物力学因素可以看到正常的跟骨在解剖轴上存在生理性的内翻角,跟骨内翻角的存在是为了匹配下肢解剖轴的外翻,下肢的负重轴是通过跟骨小梁的纵轴线的。这可能是临床医生忽视跟骨内翻变异的一个因素。高处坠落时跟骨着地,踝关节由于外踝的遮挡容易处于踝内翻位置,加上跟骨本身的生理内翻角,在剪切应力下产生矢状面的斜形骨折线,形成前内和后外的骨折块,在跟腱和胫后肌腱的牵拉作用下极易短缩,内翻畸形,导致跟骨外侧壁膨隆。

从手术因素上看,对于SandersⅡ型跟骨关节内骨折主要原因是跟骨内侧柱复位不良,手术采用跟骨外侧“八”字微创切口入路,很难顾及到跟骨内侧复位的情况。跟骨内翻骨折没有完全牵出,内侧骨皮质仍残留嵌插,由于跟骨内侧皮质支撑不够,跟骨内翻在骨质疏松、骨折粉碎缺损、患者提前负重等附加情况下必然会进一步加重,后足力线就进一步丢失。对于SandersⅢ型,特别是累及到载距突骨折的Ⅲac、Ⅲbc和SandersⅣ型骨折,由于跟骨外侧柱和内侧柱完全分离独立游离,单纯的外侧锁定钢板还是不能很好的锁定维持内侧柱的稳定,在跟腱和胫后肌腱的牵拉作用下,手术后良好跟骨内翻矫正会逐步丢失,向内侧移位,跟骨内翻角度逐步增大。在实践临床工作中已发现跟骨骨折术后内翻畸形愈合的发病率相当高,国内施忠明报道50例跟骨关节内骨折手术治疗后发生跟骨内翻畸形愈合的27例[7],发病率高达54%。我们统计结果显示跟骨术后内翻畸形发病率18.5%,术后跟骨内翻变异44.4%。近来国内外学者把B?倠hler角作为术后功能的重要检测指标,进一步关注跟骨内翻角的恢复[7,9]。

对于跟骨内翻的防治首先从认知上关注,手术复位时要求完全纠正跟骨的内翻,意识上要存在跟骨内翻复位后有进一步丢失可能,对于内侧柱复位有不稳定因素存在时,可预防性的沿跟骨内侧柱纵轴由跟骨结节向跟骨前突和载距突方向置入1~2枚空心拉力螺钉作为补充内固定。Nelson等[10]通过生物力学测定证实跟骨纵向无头加压螺钉固定对于早期负重条件下抗跟骨的水平、垂直移位及抗扭转作用和跟骨内固定侧柱力线的支持效果均优于传统钢板。经皮打入1枚钢针至内侧柱可维持跟骨结节的复位[11]。

跟骨内翻是引起后足疼痛,关节僵硬、行走功能受限的一个重要因素。在行走过程中作用于跟骰关节最大载荷为体重的4.3倍,作用于距跟关节面的最大载荷为体重的5.4倍,在跑步过程中载荷增大,作用于跟骰关节与距跟关节面分别为体重的7.8倍和11.1倍[12]。所以跟骨解剖的任何改变,都会影响足的整体形态及正常力学传导途径的改变。跟骨内翻时,足弓出现变化,跟骨内部的负重应力改变,距下关节负重应力集中于跟骨的前关节面和后内关节面[8],引起局限性的距下关节炎,后足疼痛。跟骨内翻相对应跟骨外侧壁膨隆,导致腓骨肌腱炎、跟腓撞击征,因疼痛后足活动减少,距下关节出现僵硬,患者不平的路面行走困难,最后导致距下关节创伤性关节炎。因负重力线改变,后足周围关节囊,跟腱的挛缩等原因会进一步影响踝关节,后期可出现踝关节退变及骨关节炎等病变。本组24例跟骨内翻患者随访期间均存在距下关节不同程度的僵硬,随着跟骨内翻畸形角度的增大及随访时间的延长,后足疼痛及活动受限存在逐渐加重的趋势。分析原因主要是:距下局限性创伤性关节炎,跟骨内翻变异后周围关节囊,肌腱挛缩黏连,跟骨外侧壁膨隆跟腓撞击。而跟骨内翻畸形后负重力线改变是主要的长期的致病因素。Agren等[13]在跟骨关节内骨折手术对比非手术治疗前瞻性,随机对照的多中心试验中发现8~12年可以显示出手术治疗的好处,术后关节炎在影像学上明显减少,而1年内二者无明显差异。其意味着跟骨解剖结构的恢复对跟骨后期创伤性关节炎的防治和后足疼痛和功能的恢复具有深远的意义。

关节畸形 篇8

1 材料与方法

1.1 一般资料

以2004-03~2011-03间, 就诊于四川大学华西口腔医院9名双侧颞下颌关节强直继发小下颌畸形的年轻成年患者作为研究对象, 年龄在17~27岁之间。患者幼时均有颌面部外伤史, 表现为严重的小下颌以及OSAHS, 张口度仅在0~6 mm之间。多导睡眠呼吸监测显示患者平均呼吸紊乱指数 (RDI) 是42.2, 平均最低动脉氧饱和度67%。根据诊断标准, 患者均患有重度OSAHS[2]。

1.2 方法

患者手术前后拍摄侧位头影测量片及全景片。部分患者行3D-CT扫描, 用Surgicase行扫描数据的三维影像重建, 诊断和模拟手术。测量并记录手术前后患者最大张口度 (MIO) 。一期治疗行颞下颌关节成形术以及肋骨或喙突游离移植及颞肌筋膜瓣插补术 (图1) 。术后鼓励患者用开口器进行张口训练。关节成形术后, 张口度恢复正常随即行减数拔牙, 去除牙代偿, 排齐牙列, 整平咬合曲线, 协调牙弓等正畸治疗。

正畸治疗完成后, 二期手术行下颌骨DO和颏切开前徙成形术。双侧下颌骨体部切开后, 口内植入牵张器。术后第7天开始牵张, 每天2次, 每次0.5 mm。为了补偿回缩, 需实际牵张距离比预计下颌骨延长距离多2~3 mm。牵张结束后, 原位固定12周, 防止肌肉等软组织牵拉下, 成骨区域受压收缩。影像检查发现成骨良好, 钙化程度接近正常, 取出牵张器。置入牵张器或牵张结束取出时, 行颏前徙成形术, 根据面形需要改善程度, 行单或双台阶的颏成形术, 以取得更好的外观以及呼吸功能, 术后再次对患者行多导睡眠呼吸监测及影像学检查。如果术后最大张口度小于20mm, 确定为关节强直复发, 需进一步治疗。本研究经四川大学华西口腔医学院医学伦理委员会批准。

1.3 统计分析

使用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理。记录术前术后最大张口度, 并计算平均值。利用Wilcoxon秩和检验比较手术前后MIO的差值, 以评价疗效。当P<0.05, 结果有统计学差异。

2 结果

患者女性4名, 男性5名, 平均年龄22.4岁 (17~27岁) 。随访时间8~36月 (平均17.7月) 。没有患者在治疗或随访期间发生伤口感染。其中一例患者因下颌骨切开植入牵张器和颏成形术后颏下区血肿导致呼吸困难行气管切开术。在随访期间, 没有患者发生关节强直复发 (术后MIO均大于20 mm) , 平均MIO由术前3.1 mm增大至术后36.5 mm (P<0.05) (表1) 。

经过下颌骨DO和颏成形术矫治后, 小下颌畸形得到有效矫正。下颌骨延长平均距离为13 mm。颏前徙平均距离为12 mm。术后患者OSAHS的症状明显改善。多导睡眠监测显示, 平均呼吸紊乱指数仅为3.5, 平均氧饱和度92.9%。在X线侧位片中, 治疗后上呼吸道宽度明显增加。3例患者术后出现了颞部及下唇麻木不适, 但只有1例在随访期以后仍未完全恢复。下颌骨行牵张术后5例患者出现了轻/中度开牙合, 在术后正畸中都得到矫治。术后, 患者对面容, 咬合, 口颌功能改善表示满意。

典型病例:女 (No.2) , 20岁, 双侧颞下颌关节强直伴小下颌畸形。一期关节成形术左侧行肋骨肋软骨游离移植, 右侧行喙突游离移植+颞肌筋膜瓣插补。正畸治疗后, 二期行DO延长下颌骨11 mm, 双台阶颏成形术后, 颏部延长了14 mm。14个月后随访MIO由2.0 mm增大至39.0 mm。RDI由46.2降低到4.3, 患者容貌改善良好。治疗效果满意 (图2~4) 。

A:牵张过程中的牵张间隙 (箭头示) ;B:术后12周见牵张间隙有新骨形成;C:术前头影测量片;D:术后头影测量片双箭头示上呼吸道A:The distraction gap (arrows) during distraction;B:The newly formed bone in the distraction gap 12 weeks after osteodistraction;C:Pre-operative cephalometric film;D:Post-operative cephalometric film, double-arrow shows the upper airway

A、C:术前;B、D:术后A and C:Before operation;B and D:After operation

3 讨论

颞下颌关节强直是一种严重影响患者生活质量的疾病, 会导致咀嚼、消化、语言、呼吸、容貌和口腔卫生等多种障碍。发生在幼儿或青少年时期的关节强直, 会导致严重的牙颌面畸形, 最为常见的就是小下颌畸形。小下颌畸形不仅影响外观及咀嚼功能, 而且会导致上呼吸道狭窄, 引发OSAHS。

自从1992年Mc Carthy首次将DO应用于延长下颌骨, 到目前DO已被公认为治疗严重下颌后缩或小下颌畸形的有效技术, 避免了骨移植或复杂的外科术式[3]。此外, DO还能大幅度前徙下颌以改善OSAHS症状。一般DO治疗颞下颌关节强直有3种方案:①解除强直同期行DO;②解除强直同期行DO, 但延长牵张期时间;③解除关节强直后, 二期行DO[4]。前2种方案避免了2次手术, 但存在牵张距离难以控制以及术后开口训练影响成骨效果的问题。因此在外科与正畸医师完成术前评估, 拟定治疗方案后, 再行DO有利于取得更好的术后效果。在本研究中, 通过骨移植重建颞下颌关节, 术后正畸治疗排齐牙列, 二期手术DO矫治小下颌畸形[5]。一期手术解除关节强直后恢复了张口和咀嚼功能, 张口度和患者身体状况的改善也为后续的正畸及二期手术治疗提供了更优良条件, 2次手术的间歇期也有利于降低关节强直复发的几率。

DO技术的优点之一:在延长颌骨的同时, 同步使周围软组织在牵张力作用下发生顺应性的改变, 从而有效改善颌面部外形以及因下颌后缩引起的上气道阻塞。众多学者还研究了在下颌骨DO过程中, 传递的牵张力对颞下颌关节造成的影响。大量的研究表明, 在合适的牵张强度、方向、速率以及牵张距离下, 大多数的髁突形态与功能改变是可逆的, 仅有少量髁突发生了永久性改变[6,7]。周诺等[8]在犬的实验中发现, 双侧下颌DO早期会造成髁突组织形态学的改变, 促进软骨和骨的改建。这种改变在牵张固定期的第二周最明显, 在第8周时会逐渐改建修复至与正常对照组相似。李继华等[9]在山羊下颌骨DO实验中表明, 在适当的条件下, 单侧下颌骨DO不会对双侧颞下颌关节造成病理性损害。这些研究为临床上应用DO过程中维持颞下颌关节功能和形态的稳定提供了依据。

我们发现DO并不能有效弥补关节强直引起的颏部发育不足, 后缩的颏部仍然严重影响了容貌美观和上气道呼吸功能。为了取得更好的术后效果, 我们在植入或取出牵张器时, 行颏成形术前徙颏部。自从Hofer报道了第一例颏成形术后, 该术式已常规用于改变颏部大小和三维位置[10]。颞下颌关节强直的患者常有“鸟嘴样”畸形, 侧面观颏点基本丧失, 而颏成形术可以推颏点向前, 重塑颏部突度, 形成优美的颏颈弧度。前徙的颏部牵拉颏舌肌、颏舌骨肌和二腹肌, 使得舌骨位置向前移动, 从而使后部的上气道间隙增大变通畅。因此颏成形术在小下颌畸形患者的治疗中可以进一步改善外观和呼吸功能, 下颌后缩严重的患者还需要接受双台阶颏成形术。

颞下颌关节强直继发小下颌畸形的患者, 从强直关节松解后到牵张完成都应辅以正畸治疗。正畸治疗可以使手术矫治定位更准确, 并最终获得良好稳定的咬合。开牙合是下颌牵张以后常见的情况, 可能是咀嚼肌力引起咬合的改变。本研究中, 9名患者中有5名在下颌牵张以后出现了开牙合, 都在正畸治疗后得到矫治[11,12]。

颞下颌关节强直继发颌面部畸形伴OSAHS的治疗是颌面外科医师的难题之一, DO技术避免了骨移植和取自体骨的创伤, 可以在张应力矢量方向上促使新骨形成, 成为矫治颞下颌关节强直继发畸形的有效方法[13]。但是临床上尚没有单一的方法可以处理所有问题又能取得理想的治疗效果, 在大多数病例中都需要联合应用关节成形术, 正颌手术, DO等多种方法来处理这个富有挑战性的难题, 有医师同期处理颞下颌关节强直及其继发畸形伴OSAHS, 我们比较认同分期手术的治疗原则:一期行关节成形术后, 经过正畸治疗的准备, 二期手术更准确地完成下颌骨牵张成骨和颏成形术。研究表明, 我们所采用的方法既修复了口颌系统与呼吸功能, 又明显改善患者外貌, 是一种值得推广的联合治疗方案。

摘要：目的:探讨联合运用牵张成骨及颏成形术配合正畸治疗矫治颞下颌关节强直继发小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 的可行性。方法:9例双侧关节强直继发小下颌畸形伴OSAHS患者, 一期通过关节成形术解除关节强直, 完成正畸治疗后, 二期运用牵张成骨及颏成形术矫治小下颌畸形伴OSAHS, 随访836月, 评价其治疗效果。结果:患者平均张口度由术前3.1 mm提高到术后36.5 mm, 小下颌畸形得到有效治疗, OSAHS得到同期治愈。结论:联合运用牵张成骨及颏成形术并配合正畸治疗, 是矫治关节强直继发小下颌畸形伴OSAHS的有效治疗方案。

子宫畸形知多少 篇9

1.先天性无子宫：两侧副中肾管未到中线前即停止发育，则无子宫形成。先天性无子宫常合并先天性无阴道，但可有正常的输卵管与卵巢，临床表现为青春期后月经迟迟不见来潮。

2.始基子宫：两侧副中肾管向中线横行延伸会合后不久即停止发育，则形成始基子宫。这种子宫极小，多无宫腔，无子宫内膜，所以无月经来潮。

3.幼稚子宫：青春期以前的任一时期，因各种原因子宫停止发育，可出现各种不同程度的子宫发育不全。这类子宫的宫颈相对较长，子宫体比正常小，常呈极度前倾前屈或后倾后屈，幼稚子宫可造成痛经、月经过少、闭经或不孕。

4.双子宫：因副中肾管发育后未完全会合而形成。双子宫可伴有双阴道，一般无临床症状。双子宫之一侧妊娠时，另一侧未孕之子宫亦稍增大，但一般不致造成难产。少数未孕子宫阻塞产道时，则需行剖宫产。

5.双角子宫：两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中隔已吸收，子宫底部会合不全，故有一个宫颈及一个阴道，但子宫两侧各有一角突出，妊娠时有的可引起流产或胎位异常。

6.单角子宫：一侧副中肾管发育完好，形成一发育较好的单角子宫及一侧发育正常的输卵管。单角子宫可无临床症状，妊娠时有的可能引起流产或难产。

7.残角子宫：一侧副中肾管发育正常，另一侧在发育过程中发生停滞，形成不同程度的残角子宫。多数仅通过纤维条束与对侧的单角子宫联接，有的与对侧子宫有一狭窄腔道相通，这种情况下可发生残角子宫妊娠，常在妊娠3～4个月发生破裂，引起严重的内出血。

8.纵隔子宫：两侧副中肾管会合后，纵隔未被吸收，将宫体分为两半。子宫外形完全正常，但常伴有阴道纵隔，通道常位于子宫峡部，有时一侧阴道部分闭锁，潴留的经血可通过峡部通道向对侧通畅阴道缓慢流出，因此可有陈旧性血性分泌物自阴道流出。

子宫畸形如不影响生理功能，可无临床症状，亦不必治疗。如引起闭经、痛经、不孕或习惯性流产，可先应用药物治疗；经药物治疗无效者，可考虑手术修复畸形。但先天性无子宫和始基子宫则无治疗价值。

关节畸形 篇10

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一, 约占急诊骨折病人的1/6, 多见于老年人桡骨远端骨质疏松者。近年来, 虽然桡骨远端骨折的治疗方法不断取得进展, 但桡骨远端骨折畸形愈合仍然是其最常见的并发症之一[1]。2013年3月1例因外伤后左腕关节畸形愈合15年的病人为进一步行矫形手术, 来我院就诊, 经创伤科全科医生认真检查、分析和讨论, 反复斟酌、考究、论证手术方案, 成功完成了手术。现将手术护理配合总结如下。

1 病例介绍

病人, 男, 27岁, 因左腕畸形15年入院, 诊断为左桡骨远端陈旧性骨折畸形愈合、左下尺桡关节陈旧性脱位。入院专科检查:左肘关节内侧及左前臂掌侧至左第2掌骨背侧中段见一陈旧性瘢痕组织, 大小为2cm×35cm, 愈合良好, 左腕关节桡偏畸形, 桡偏约85°, 主被动尺偏受限, 左尺侧茎突有一骨性突起, 隆起高约2.0cm, 达皮下层, 无红肿溃烂, 局部无压痛和触及骨擦感;左肘关节、腕关节屈伸活动及左前臂旋转活动良好, 指端血液循环好, 无麻木现象。X光片:左桡骨远端见陈旧性骨折征象, 端面畸形愈合, 关节面不平整, 肘关节桡偏畸形。查体:心、肺、肝、肾功能正常, 心电图正常, 血常规、血生化基本正常。

2 手术方法

在左手背划线设计双叶皮瓣后, 沿划线切开皮肤、皮下组织达深筋膜层, 将皮瓣分别向尺侧近端掀起, 切断桡侧腕屈肌、拇短伸肌, 暴露左腕关节, 在桡骨下段截骨, 然后将桡骨关节面翻转用克氏针固定桡腕关节面, 桡骨骨折端对位钢板内固定。在尺骨茎突以近截骨, 将尺骨茎突复位并用克氏针固定, 腕关节修复后将尺骨重叠的部分截除, 复位钢板内固定, 修复关节囊、桡侧腕屈肌、拇短伸肌, 将手背部双叶皮瓣向桡侧旋转90°, 覆盖缝合。手术时间6.5h, 术中出血约50mL, 手术过程顺利, 术后第21天在局部麻醉下将克氏针取出, 复查X线示左尺桡骨骨折端对位良好。术后第22天出院, 未发生手术并发症。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备

术前1d手术室护士应与病人进行沟通, 向病人介绍手术室环境、麻醉方式及需要病人配合的方面。因病人腕部畸形, 在成长的道路上遭受各种异样的目光, 承受身体和心理的双重折磨, 对这次治疗既期盼又恐惧。手术室护士要有针对性地进行心理疏导, 缓解其心理压力, 以利于手术顺利进行。

3.1.2 物品准备

准备骨科器械包、手外科器械、布类、内固定材料一套、骨科电钻、克氏针若干、线锯及手柄、画布、划线笔、骨蜡、肌腱缝线、无菌绷带、电动气压止血仪、影像学资料等。

3.1.3 手术间准备

调节室温维持在25℃~28℃, 调整空调出风口的位置, 避免冷风直吹病人[2], 并在手术床上铺置水温毯, 以维持病人正常的体温, 防止低体温的发生。

3.2 术中护理配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1. 1 体位与导尿护理

病人仰卧位, 协助麻醉医生进行臂丛神经阻滞麻醉后, 将患肢外展置于手术侧台上, 上肢与身体的角度以70°~80°为宜。以免损伤臂丛神经, 调节手术床的高度, 使手术床与侧台同高。向病人说明手术时间长, 为了持续排空膀胱, 需要插尿管并留置, 并告知其留置尿管的注意事项。

3.2.1. 2 扎止血带

选择7cm×50cm的袖带, 使用之前先将袖带内的空气驱净, 用平整的衬垫保护皮肤后捆绑于术侧上臂上1/3处, 约距腋窝一横掌, 松紧度以能伸入一横指为宜。工作压力不超过40kPa, 工作时间不超过60 min, 如需继续使用, 可放气恢复肢体血流10min~15min后再重新充气阻断血流。

3.2.1.3密切观察手术进程

手术过程中密切观察病人的生命体征, 及时供应台上所需, 尽量避免因备物不充分而延长手术时间。主动询问病人的感受, 对缚扎止血带难以忍受并要求去除时, 医护人员更加要耐心解释, 告知止血带的作用、使用时间和放松时间, 使病人能够理解。术毕协助手术医生进行术肢石膏外固定, 注意保持腕关节于中立位。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2. 1 术前准备

通过参加术前讨论及了解病人的病情, 熟悉手术步骤, 术前提前15min洗手, 与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针, 将器械按使用的先后顺序摆放, 处于备用状态。暂时不用的器械用无菌单遮盖, 确保无菌[3]。

3.2.2. 2 术中配合

(1) 递无菌皮肤记号笔在左手背划线设计双叶状皮瓣, 大小分别为3.0cm×5.0cm, 皮瓣蒂部在左腕背, 沿原左前臂中下段桡侧及腕部桡侧陈旧性瘢痕, 连接手背双叶皮瓣远端, 然后连接到左腕背尺侧至左前臂下段尺侧。递橡皮驱血带从指尖至止血带下方2.5cm~5.0cm处驱血, 缓慢充气后放松驱血带, 递手术刀切开皮肤、皮下组织达深筋膜层, 总长约32cm, 递骨膜剥离子锐性分离深筋膜层, 暴露桡侧腕屈肌、拇短伸肌, 然后在肌腱挛缩部位切断, 将皮瓣分别向尺侧及近端游离。皮瓣游离时应用湿盐水纱布止血, 防止创面干燥, 皮瓣离断后及时用热盐水纱布包裹皮瓣, 局部用热厚盐水纱布垫覆盖, 促进血液循环[4]。锐性分离暴露左腕关节, 切开腕伸支持带, 用手套剪成条状的胶片将伸指肌腱牵开保护, 暴露左桡骨下关节面。 (2) 在左桡骨下段, 递线锯在关节面以近3.0cm截骨, 截骨时需备好20 mL注射器连接长弯针头, 抽吸0.9%氯化钠溶液沿锯片方向滴注, 以降低截骨面的温度, 锐性切开关节周围组织, 完全分离左桡骨远端后将桡骨关节面翻转, 递电钻将2枚克氏针打入桡腕关节面后将桡骨骨折端对位, 选择合适的钢板, 递钻头打好骨孔, 测深器测量深度, 选择相对应长度螺钉拧入。 (3) 从尺侧肌间隙进入, 暴露左尺骨下段, 尺骨茎突以近5cm处截骨, 长约3.2cm, 然后将尺骨茎突复位, 1枚克氏针横向固定, 骨折端复位, 同法用钢板固定, 将尺骨截骨所得的碎骨剔除软组织后填充在左桡骨下段骨折端周围。 (4) 生理盐水冲洗伤口, 用2-0可吸收缝线修复关节囊及周围组织, 1-0肌腱缝线分别延长3.5cm修复桡侧腕屈肌、拇短伸肌。将手背部双叶皮瓣向桡侧旋转90°, 覆盖缝合在左腕关节桡侧皮肤缺损处, 最后丝线分别分层缝合各伤口, 高分子夹板外固定, 放松止血带, 术毕。

3讨论

该病畸形复杂、手术难度大、手术风险高, 需同时进行桡骨截骨远端带蒂反转腕关节重建、尺骨截骨短缩固定、腕关节囊松解、肌腱延长、腕背侧双叶皮瓣修复术, 功能重建和皮肤缺损修复一次完成, 这不仅要求医生掌握精湛的技术, 也要求手术室护士要有娴熟的操作技术、熟练的专科知识和良好的身体素质。因此, 手术室护士只有在工作中不断积累经验、学习有关手术方面的新知识、新技术, 提高护理技术水平, 才能更好地服务于病人。

参考文献

[1]Prommersberger KJ.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach[J].Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2004, 8 (2) :70-77.

[2]钱维明, 唐小丽, 卢华苹.32例皮肤恶性肿瘤术后缺损巨大双叶皮瓣Ⅰ期修复病人的护理[J].中华护理杂志, 2011, 46 (7) :654-655.

[3]陈荣菊, 刘艳杰.无菌器械暴露法与覆盖法对减少空气污染的探讨[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (5A) :54-55.