早期营养（精选十篇）
早期营养 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究采取定点连续抽样方法前瞻性跟踪调查某省级三级甲等医院神经内科重症脑卒中患者, 观察期限为2011年3月-2013年3月, 研究期间所有在预定研究病房住院的患者均为候选研究对象。诊断标准:全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995) [4], 并经头颅CT或MRI证实。纳入标准: (1) 年龄≥18岁且≤85岁; (2) 住院时间5d及以上; (3) 临床神经功能缺损程度评分>30分的中重型脑卒中患者; (4) 经与个人或家属沟通愿意参与研究; (5) 采用营养风险筛查-2002评估工具进行营养风险筛查, 确定为具有营养风险 (≥3分) 。排除标准: (1) 怀孕或哺乳期; (2) 昏迷且无陪侍患者或患者家属沟通不良者; (3) 入院后48h内未进行评估的患者; (4) 病情极度严重, 3d内死亡病例剔除; (5) 不符合纳入标准者。按照以上标准共跟踪研究患者138例, 评定并监测患者营养状态及临床结局。其中患者营养支持应用与否, 按照病房医师决定, 研究者不进行任何干预, 因此营养支持治疗的应用受到临床医师的个人经验和其他导向、患者医疗保险/单病种核算情况、患者及家属的经济条件和要求等等方面。将具有营养风险人群自然分为4组: (1) 非早期营养支持组 (NEN组) 34例, 其中脑梗死32例, 脑出血2例, 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIH Stroke Scale, NIHSS) 评分为 (15.0±3.2) 分; (2) 早期肠内营养组 (EN组) 36例, 其中脑梗死25例, 脑出血11例, NIHSS评分为 (14.5±2.9) 分; (3) 早期肠外营养组 (PN组) 40例, 脑梗死30例, 脑出血10例, NIHSS评分为 (15.4±2.6) 分; (4) 早期肠内肠外联合营养组 (EN+PN组) 28例, 其中脑梗死18例, 脑出血10例, NIHSS评分为 (14.8±2.1) 分。4组性别、年龄、病情比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者签署知情同意书, 意识不清者由其监护人签署。
1.2 相关概念及研究工具
营养风险的概念可被概括为“现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病后或手术后临床结局的风险”[5、6]。已有随机对照研究表明, 有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会[7]。合理的营养支持需要以营养筛查和营养评估为基础, 欧洲肠内肠外营养学会ESPEN推荐使用营养风险筛查-2002, NRS-2002是一个具有循证基础的营养风险筛查工具, 能够动态地判断住院患者有无营养风险, 是否需要进一步评估以采取合适的营养支持措施[8]。NRS-2002由三部分组成, 营养状态评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分, 规定成年住院患者NRS≥3分即为有营养风险, 则需制定营养支持计划。
1.3 研究方法
4组均给予常规治疗, 主要包括脑出血予以降颅内压、稳定血压和预防感染, 脑梗死予以抗血小板凝集及降血脂稳定斑块。EN组在常规治疗基础上通过胃管鼻饲术, 在入院72h内施行肠内营养, 参考美国胃肠协会和中华医学会临床诊疗指南的意见, 经胃肠途径持续滴注肠内营养制剂, 如整蛋白型和短肽型 (瑞素Fresubin-S, 瑞代Fresubin-Diabetic, 能全力Nutrision等华瑞 (SSPC) 或纽迪西亚 (Nutricia) 公司的产品, 热卡≥15kcal·kg-1·d-1 (≤30kcal·kg-1·d-1) , 蛋白质≥lg·kg-1·d-1, 连续应用5~28d, 若有间隔, 间隔≤48h为接受肠内营养[9], 滴注时间≥16h/d。PN组在常规治疗基础上采用静脉置管参考美国胃肠协会和中华医学会临床诊疗指南的意见, 将经胃肠外途径给与糖/脂肪和氨基酸, 非蛋白热卡≥15kcal·kg-1·d-1 (≤30kcal·kg-1·d-1) , 氨基酸≥0.89kg/d, 连续应用5~28d, 若有间隔, 间隔≤48h为接受肠外营养[9]。本研究所用的肠外营养制剂为三腔袋 (卡文Kabiven, 华瑞制药, 中国无锡) 和在医院无菌配液室配置的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、水及维生素等。本研究肠外营养支持途径为经外周中心静脉 (PICC) 置管或留置针, 肠外营养连续输注时间≥16h/d。NEN组为入院时间≥7d后开始进行营养支持, 方式不定。
1.4 检测指标
1.4.1 营养状况:
比较治疗前及4周后4组患者外周血清白蛋白 (ALB) 、血红蛋白 (Hb) 、免疫球蛋白 (Ig A) 的变化。
1.4.2 并发症情况:
感染性并发症包括肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、血液感染、SIRS、胆道感染、肠道感染、上呼吸道感染及其他部位感染;非感染性并发症包括消化道出血/穿孔、器官功能不全/衰竭、低血糖发作、压疮或伤口愈合不良、肺不张等;肠内营养相关并发症包括腹泻、误吸、腹胀腹痛、血糖紊乱;肠外营养相关并发症包括导管性并发症、肝损害及胆汁淤积、代谢性并发症[3]。
1.5 统计学分析
使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 计量资料以±s表示, 使用t检验或单因素方差分析, 数据不符合正态分布, 用非参数Wilcoxon秩和检验, 计数资料以率 (%) 表示, 使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后营养状况
4组治疗前后营养状况有较大差异, 见表1。与NEN组比较, 各组在白蛋白 (ALB) 、血红蛋白 (Hb) 、Ig A方面均有不同程度的改善, 有统计学意义 (P<0.05, P<0.01) ;与EN组比较, EN组治疗效果优于PN组 (P<0.05或P<0.01) ;EN+PN组与EN组在Alb及Ig A方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但数值较EN有所减少, 在Hb方面EN组优于EN+PN组 (P<0.05) 。见表1。
2.2 并发症情况比较
2.2.1 营养支持方式与并发症的关系:
4种不同营养支持方式与并发症发生率的关系中可以看到, 在感染性并发症、EN相关性并发症、PN相关性并发症方面4种营养支持方式在并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;非感染并发症及总并发症方面, 四种营养方式所引起的并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , EN组及EN+PN组总并发症及非感染性并发症发生率较NEN组及PN组明显减少 (P<0.05) 。见表2。
注:与NEN组比, *P<0.05, #P<0.01;与EN组比, △P<0.05, ▲P<0.01
注:与NEN组、PN组比较, *P<0.05
2.2.2 营养支持开始时间对并发症的影响:
为了解有营养风险患者营养支持开始时间对并发症的影响, 将入院7d内开始营养支持定义为早期营养支持。将接受营养支持的患者分为早期营养支持组和非早期营养支持组。入院7d内开始营养支持的有营养风险患者的总并发症发生率为17.31%, 低于入院7d后才开始营养支持的患者 (P<0.05) 。非感染性并发症、感染性并发症EN相关性并发症及PN相关性并发症的发生率在两组之间差异无统计学意义 (P>0.05) , 但是早期营养支持患者感染性并发症、非感染性并发症、EN相关性并发症及PN相关性并发症的发生率均有下降的趋势。见表3。
注:与非早期营养支持组比较, *P<0.05
3 讨论
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一, 已经成为危重患者治疗中不可缺少的重要内容。中重型脑卒中患者都会存在不同程度的营养不良, 存在营养风险的患者更是数不胜数, 如果不采取积极措施予以纠正, 往往很难救治成功[3]。Duncan等[10]研究发现, 脑卒中后患者出现营养障碍的概率为15%, 1周后升至30%。在对机体代谢有足够认识的基础上, 有效的输入途径的建立, 以及各种符合生理、不良反应小的营养制剂的相继生产及应用, 都在一定程度上挽救了许多危重患者的生命。因此, 早期肠内营养在重症脑卒中治疗中的作用已得到共识[2]。本研究提出将NRS-2002应用于脑卒中营养风险的筛查过程中, 能够通过此过程更早的辨识出脑卒中患者人群中的潜在营养风险群体, 进而更早的去预防和监测, 达到一级预防的效果。
中重型脑卒中患者早期机体处于高分解状态, 意识障碍又造成吞咽进食困难, 早期即负氮平衡状态。但完全的肠外营养由于缺少胃肠道的刺激, 肠黏膜易萎缩导致肠道吸收功能减弱, 加重呼吸机体呼吸和循环的负担, 反而扩大了高代谢反应程度, 不利于卒中后脑功能的恢复。而卒中患者胃肠道功能完整, 有效的营养支持应来自EN, 早期EN对卒中患者来说是最适合的一种营养支持方式。本研究3组患者均采用早期肠内营养, 早期肠内营养有助于肠道的机械、生物、免疫屏障功能的恢复, 能够改善营养不良患者的营养状况, 提高其生存率[11、12]。可以看到本研究将接受营养支持的患者分为早期营养支持组和非早期营养支持组。入院7d内开始营养支持的有营养风险患者的总并发症发生率为17.31%, 低于入院7d后才开始营养支持的患者, 且具有统计学意义, 能在一定程度上支持早期肠内营养的重要意义。而且肠外肠内营养临床指南中推荐脑卒中急性期合并吞咽困难的患者, 应该于7日内开始鼻胃管肠内营养, 为A级推荐[9]。进一步分析营养支持方式对并发症的影响时发现, PN患者的总并发症发生率和非感染性并发症发生率均高于EN患者, 对感染性并发症的影响没有达到统计学意义。这与全肠外营养易使机体代谢偏离生理过程, 代谢并发症增加有关, 毕竟, 在肠道功能容许的条件下应首选肠内营养, 肠内营养刺激消化液和胃肠道激素的分泌, 这个过程更符合人的生理需求。对于EN组合EN+PN组来说, 两者的并发症发生率无统计学意义, 这可能是与早期采用EN+PN的联合疗法, 保证了早期热卡和氮能的摄入, 少量的EN又能维持肠黏膜结构与功能的完整性, 不增加消化道负担有关。这样待度过应激状态, 再逐步增加肠内高能营养液用量, 比较符合人体的自然生理过程, 减少静脉营养的用量, 较少并发症的发生。
本研究结果也提示了EN营养方式及EN+PN联合营养方式较PN及NEN有更好的治疗效果, 表现在两周后ALB、Hb、Ig A改进程度更大一些, 并具有统计学意义, 尤其是EN在这三方面略优于EN+PN的方式, 可能是由于脑卒中患者早期胃肠道功能相对完整, 适合早期EN来改善营养风险。从结果可以看到2周后4组患者的Hb均较前有所降低, 与患者发病前两周急性期过程中高代谢状态有关, 适当延长观察时间及进一步改善营养支持方法还有待进一步研究。
我国医院普遍进行营养支持的情况是患者入院时能自主进食, 在缺乏详细的营养风险评估和早期营养支持相关指南的情况下, 临床医师没有给予早期营养支持, 但随着疾病进展营养状况下降, 或因为诊断和治疗的需要才开始给营养支持。有研究显示对住院患者进行早期的营养干预 (入院3d内) 可以使患者的平均住院日缩短, 节约医疗费用[13]。很有必要在国内开展早期营养干预研究以确定早期营养干预的适应证, 探索适合国内住院患者的早期营养干预指南。
摘要：目的 探讨脑卒中营养风险患者早期营养支持治疗的临床价值。方法 采用定点连续抽样方法选择符合入选条件的患者, 用NRS-2002进行入院营养风险筛查, 跟踪观察记录住院期间营养支持应用情况、营养支持方式和营养支持开始时间对并发症发生率的影响及相关营养支持生化指标变化情况。结果 肠内营养支持方式及肠内肠外联合营养方式更适合脑卒中患者的早期营养供给, 且在提高营养状态及减少并发症方面效果显著, 比较起来肠内营养方式更优。结论 对住院患者进行常规NRS-2002营养风险筛查, 加强对有营养风险患者的临床营养支持管理均有助于营养支持的合理应用, 减少并发症, 让患者受益。
早期营养 篇2
胃癌术后早期肠内营养与肠外营养的疗效比较
[摘要] 目的 比较胃癌患者在术后早期采用肠内营养支持和肠外营养支持在疗效上的差别。 方法 将浙江绍兴第二医院于2009年11月～2012年11月收治的60例胃癌患者作为研究对象，按照1：1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，比较分析两种不同支持方法之间的临床效果。 结果 实验组术后首次下床活动时间为（3.17±1.67）d，首次经口进食时间为（3.34±1.42）d，拔除胃管时间为（1.12±0.98）d，拔除腹腔引流管时间为（2.67±0.93）d，拔除尿管时间为（4.65±1.75）d，白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L，实验组各项指标均大幅优于对照组，差异有统计学意义（P [关键词] 胃癌；肠内营养支持；肠外营养支持 [中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0028-03 随着人们工作生活压力的增大和人们不健康生活方式的影响，胃癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈现出不断上升的趋势。胃癌是一种易发多发的恶性肿瘤，它不仅严重威胁患者的生命健康，也会大大降低患者的生活质量[1]。相当部分的胃癌患者由于消化道系统受损和胃癌根治术的影响，极有可能存在营养流失的风险。如果不能够采取有效措施实施营养支持，将会给患者的恢复带来严重威胁。对于胃癌根治术后的营养支持，临床上有肠外营养支持和肠内营养支持可以选择[2-3]。为了比较两种不同营养支持方式之间的疗效差异，本研究将浙江绍兴第二医院收治的癌患者作为研究对象，按照1∶1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗。贡献愚智，以兹学界讨论。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 正确的选择研究对象是进行实验研究的先决条件。选取了浙江绍兴第二医院2009年11月～2012年11月收治的60例胃癌患者作为研究对象，其年龄为22～76岁，平均（49.35±10.13）岁。其中男34例，年龄22～71岁，平均（42.87±11.53）岁；女26例，年龄28～76岁，平均（52.74±10.84）岁。 所有患者纳入本次实验研究须符合以下要求[4]：①确诊为胃癌患者；②心脑血管、神经系统和肝肾功能没有异常；③患者所罹患胃癌为原发性胃癌，并非其他肿瘤疾病转移所致；④没有其他影响本次试验研究的疾病或因素；⑤患者及其家属同意参加实验研究并签署知情同意书。 有以下情况之一的患者不得纳入本次实验研究：①新陈代谢紊乱或免疫系统有异常者；②体温和血压有异常者；③胸腔和腹腔明显积水或者胃部有穿孔迹象者；④有其他可能影响本次实验的因素者[5]。 1.2 研究方法 将参与实验的胃癌患者按照1∶1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，比较分析两种不同阴阳支持方法之间的临床效果差异。具体实施方法如下： 1.2.1 偏倚控制 偏倚控制是确保实验结果准确的重要环节。本研究严格依据制定的实验筛选和排除标准选择胃癌患者纳入试验范围。对于入选的胃癌患者，利用电脑软件随机生成数字表，并利用密封信封随机隐藏分组。实验期间内，所有胃癌患者的根治手术均有同一医师主导，手术前后的护理操作均由同一医疗小组进行处理，手术方案和护理方案均依照统一蓝本制定。实验期间的整个治疗和护理流程均按统一标准进行，由于身体和病情的变化不能够继续适用治疗蓝本的患者将被剔除。患者的治疗和护理数据均由同一人员采集，数据提取和处理人员与临床治疗人员分离，不参与临床治疗[6]。 1.2.2 营养支持方法 实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，实施胃癌根治术后1周内每日按照25～30 kcal/kg的剂量实施肠道内营养支持。术后半天先运用肠内营养支持通道给予250 mL生理盐水进行试餐，如无腹痛和腹胀等不良反应，则进行肠内营养剂的灌注工作。营养液在无菌条件下配制，2000 mL营养液为自制混合奶，成分为米汤、奶粉、鸡蛋、胡萝卜、盐、白糖、植物油，内含有葡萄糖、复方氨基酸、电解质、微量元素及多种维生素。通过营养液每天每公斤体重提供1.2 g蛋白质，105～126 kJ的热量，同时监测各项参数以保证输入液的质量适合患者的需要。术后第1、2、3天的计量分别为人体需求总能量的30%、50%和100%[7]。如果肠道出现消化吸收不良等紊乱情况则根据具体需求调整支持剂量，剂量不足时又静脉推注补充。对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，自术后首日起静脉滴注肠外营养支持液，剂量为每日25～30 kcal/kg。 1.3 治疗标准 科学的评判标准是正确评估实验结果的重要环节。本研究收集了实验组和对照组的胃癌患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间、首次经口进食时间、拔除胃管时间、拔除腹腔引流管时间和拔除尿管时间作为判断患者康复速度的指标。还收集了患者在营养支持前后的白蛋白、前蛋白和血红蛋白指标，作为评价患者恢复情况好坏的指标。 1.4 统计学方法 将所得到的数据输入电脑建立数据库，应用SPSS 11.0软件进行统计学整理和分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P 2 结果 2.1 两组术后康复指标比较 实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后康复指标发现，实验组的首次下床活动时间比对照组早，首次经口进食时间比对照组提前，拔除胃管时间较对照组缩短，拔出腹腔引流管时间和拔除尿管时间也较对照组大幅提前。可见实施肠内营养支持的`实验组胃癌患者术后各项康复指标所需时间明显短语对照组患者，两者比较差异有统计学意义（P 2.2 两组术后营养指标比较 实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后营养指标发现，实验组白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L。而对照组白蛋白值为（36.1±4.4）g/L，前白蛋白值为（238±20）mg/L，血红蛋白值为（122.12±16.98）g/L。可见实施肠内营养支持的胃癌患者术后的各项阴阳指标也明显好于实施肠外营养支持的患者（P 3 讨论 随着人们工作生活压力的增大和人们不健康生活方式的影响，胃癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈现出不断上升的趋势。胃癌是一种易发多发的恶性肿瘤，它不仅严重威胁患者的生命健康，也会大大降低患者的生活质量[8-9]。相当部分的胃癌患者由于消化道系统受损和胃癌根治术的影响，极有可能存在营养流失的风险。如果不能够采取有效措施实施营养支持，将会给患者的恢复带来严重威胁。对于胃癌根治术后的营养支持，临床上有肠外营养支持和肠内营养支持可以选择。经过临床的长期实践，人们逐渐意识到，实施肠外营养支持的成本非常高，而且长期实施容易造成术后感染等并发症，不利于胃癌患者消化道，特别是肠道功能的康复。有的研究还指出，肠外营养支持还有可能会对胃癌患者的肝肾功能造成不可弥补的损害。胃癌根治术后，患者的肠胃功能在很短的时间内即可恢复，所以实施肠内营养支持是完全可行的[10-11]。 实验期结束后，笔者统计了实验组和对照组患者的术后康复指标进行对比发现，实施肠内营养支持的实验组胃癌患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间为（3.17±1.67）d，首次经口进食时间为（3.34±1.42）d，拔除胃管时间为（1.12±0.98）d，拔除腹腔引流管时间为（2.67±0.93）d，拔除尿管时间为（4.65±1.75）d。而实施肠外营养支持的对照组患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间为（4.86±2.54）d，首次经口进食时间为（5.01±2.14）d，拔除胃管时间为（2.89±1.42）d，拔除腹腔引流管时间为（5.42±2.86）d，拔除尿管时间为（5.84±1.56）d。可见实施肠内营养支持的实验组胃癌患者术后各项康复指标所需时间明显短于对照组患者。实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后营养指标发现，实施肠内营养支持的实验组胃癌患者在实施胃癌根治术后的白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L。而实施肠外营养支持的对照组患者在实施胃癌根治术后的白蛋白值为（36.1±4.4）g/L，前白蛋白值为（238±20）mg/L，血红蛋白值为（122.12±16.98）g/L。可见实施肠内营养支持的胃癌患者术后的各项阴阳指标也明显好于实施肠外营养支持的患者。 综上所述，实施肠内营养支持的胃癌患者相较于实施肠外营养支持的胃癌患者在实施胃癌根治术后，身体功能康复的速度更快，各项营养指标也更好，可见肠内营养支持对于实施胃癌根治术的患者临床效果更好，更经济安全。 [参考文献] [1] 徐正平，陈海军.胃肠癌术后肠内营养治疗54例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）：230. 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怀孕早期的营养指南教 篇3
妊娠期可分为三个阶段：孕早期（1~2周）、孕中期（13~27周）和孕晚期（28~40周）。在孕早期，孕妇的体重增加较为缓慢，至孕中、晚期则呈直线上升，整个孕期体重增加约12千克。孕妇的营养状况直接关系到自身的健康及胎儿的正常生长发育，因而准妈妈的营养问题也就显得尤为重要。
妊娠的不同阶段，孕妇的生理特点不同，对营养素的需要量也不同，所以饮食的侧重点也略有差异。本期主要讨论准妈妈怀孕早期营养补充问题。
孕早期生理特点
孕早期是胎儿各主要器官逐渐形成的重要阶段，该期胚胎生长发育较为缓慢，平均每日增重仅1克。虽然此时孕妇对营养素的需要量与孕前大致相同，但是大多数准妈妈会在孕6周左右，出现不同程度的食欲不振、挑食、恶心呕吐、头晕、倦怠等妊娠反应，直接影响各种营养素的正常摄取。
孕早期饮食原则
注重食物多样化，营养成分要全面，应尽量避免由妊娠反应造成的孕妇营养缺乏、胎儿发育不良等情况的发生。1. 鼓励孕妇进食，少食多餐。2. 饮食以清淡易消化为宜，避免油腻食物。可选择含优质蛋白质的食物，如奶类、蛋类、鱼类、禽类和豆制品。3. 多吃蔬菜、水果等碱性食物。4. 吃饭时要少喝汤，可在两餐之间喝水、汤或饮料，以减少呕吐。5. 在食物的烹调上，可以适当用些酸味菜或凉拌菜，以迎合孕妇的口味。6. 走出多吃菜、少吃饭的饮食误区。粮食类食品是糖类（碳水化合物）的主要来源，如果糖类摄入太少，脂肪利用过多会造成孕妇血中酮体蓄积，对胎儿不利。
重要营养素补充
锌
锌是与胎儿生长发育密切相关的营养素之一。研究结果表明：母体补充锌能促进胎儿生长发育和预防先天畸形。牡蛎、禽畜肉、动物肝脏、海产品、奶及奶制品、谷类、豆类中，锌含量较为丰富，可适当多食用一些。
维生素A
孕妇缺乏维生素A会引发胎儿宫内发育迟缓、早产等情况，所以孕期补充维生素A也是非常重要的。但是，維生素A摄入过多，又会引起流产、胎儿先天畸形等疾患。
蔬菜水果中所含的β胡萝卜素在人体内可转化成维生素A，而食用大剂量β胡萝卜素却不存在任何副作用，所以中国营养学会及世界卫生组织均建议孕妇通过摄取富含β胡萝卜素的食物来补充维生素A。
红、黄、绿色的蔬果，如胡萝卜、红心甜薯、菠菜、韭菜、芒果、杏、柿子等均含有丰富的β胡萝卜素。
叶酸
孕妇叶酸摄入量不足与新生儿神经管畸形发生的关系越来越受到人们关注。有研究表明，在受孕前和孕早期每天补充叶酸400微克，能有效预防大多数胎儿神经管畸形的发生。
菠菜、西红柿、猪肝、核桃、花生中，叶酸的含量较为丰富。
介绍四款专供孕早期女性食用的家常菜。
蘑菇豆腐
主要原料：豆腐250克，蘑菇50克
制作方法：
1.将豆腐切成小方块，蘑菇洗净切成片。
2.锅内加油烧热，下葱花、姜末、蒜泥爆香，再加入豆瓣酱煸炒。
3.放入豆腐、蘑菇、鲜酱油、酒、盐、味精适量煮开，再改用小火煮5分钟左右。
4.少量水淀粉勾芡后起锅。营养评价：豆腐中不但含有丰富的优质蛋白质，容易被人体消化吸收，而且还含有较多的钙、植物固醇、异黄酮等有益食物成分。蘑菇口味鲜美，具有助消化、增进食欲的作用，其中含有的多糖类物质，有增强人体免疫力的作用，适合于孕早期妇女食用。
白灼基围虾
主要原料：基围虾150克
制作方法：
1.将基围虾洗净，沥干水分。
2.锅内放水烧至沸腾，基围虾放入。
3.见虾壳转红、肉质刚熟时捞出，沥干水分后放入盘中即可。
4.调料制作可按个人喜好随意组合。例如：锅内放少许油，先下葱、姜炒香，然后放入适量蚝油、海鲜酱、胡椒粉、酱油、味精、糖、芝麻酱炒匀，装入小碟随虾上桌。营养评价：虾类高蛋白、低脂肪，并含有较多的钙质及微量元素，营养丰富。祖国医学认为，虾性温味甘，有补脾肾、助运化之功效，实为体虚乏力、不思饮食的孕早期妇女的食疗佳品。
番茄炒蛋
主要原料：鸡蛋2只，番茄150克
制作方法：
1.将番茄洗净，用开水稍烫后剥去皮，切成块，去掉籽。
2.把鸡蛋磕入碗中，打匀。
3.锅内加少许油烧热，下番茄块煸炒，加入盐、糖、味精，再倒入鸡蛋炒匀即可。营养评价：鸡蛋虽价格低廉，却是天然食品中蛋白质营养价值最高的。蛋黄中含有较多的钙、铁、维生素A、维生素B2以及卵磷脂、胆固醇等，加上番茄所含的维生素C，该菜肴营养成分较为全面。另外，番茄中还含有番茄红素、柠檬酸、苹果酸等物质，具有抗氧化、助消化等作用。祖国医学认为，番茄清热解毒、凉血平肝，有生津止咳、健胃消食、增进食欲之功效。
海参羹
主要原料：水发海参250克，猪肉糜50克，冬菇10克，冬笋15克，鸡蛋1只
制作方法：
1.将海参、冬菇、冬笋洗净，切成丁。将鸡蛋打散。
2.锅内放水，投入葱、姜后烧开，将海参丁放入氽一下后捞出。
3.炒锅置于旺火上，加入植物油烧热，将猪肉糜下锅炒熟，加入少许清汤、酱油。
4.放入冬菇丁、冬笋丁、海参丁、黄酒少许、清汤一小碗，用旺火烧熟，下水淀粉勾薄芡。
早期营养 篇4
关键词：重型颅脑损伤,早期营养,临床价值
重型颅脑损伤患者处于急性应激高代谢状态, 消耗亦随之增多。若不及时供给营养, 患者可能出现抵抗力减低, 甚至合并肠源性感染及其他并发症, 严重影响患者康复。早期营养支持可提升患者抵抗力, 改善患者内环境, 减低并发症的发生率, 减低患者死亡率[1,2]。本文治疗组患者接受肠外营养支持 (TPN) , 临床效果更佳。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院82例重型颅脑损伤 (SCCI) 患者作为研究对象, 按患者入院顺序将其分为治疗组及对照组各41例。对照组中男29例, 女12例;年龄17~57 (35.67±5.21) 岁;其中, 6例脑干损伤 (原发性) , 13例脑挫裂伤, 9例硬膜下血肿, 7例硬膜外血肿, 6例多发性颅内血肿。观察组中男28例, 女13例;年龄16~56 (35.45±5.18) 岁;其中, 5例脑干损伤 (原发性) , 14例脑挫裂伤, 11例硬膜下血肿, 6例硬膜外血肿, 5例多发性颅内血肿。两组一般资料对比, P>0.05, 具备可比性。
1.2 方法
按照Harris￣Bendict公式计算患者静息状态的代谢消耗值, 按该数值的1.3倍供给患者能量。治疗组患者接受TPN。在患者受伤后36~48h经股静脉置入中心静脉导管, 供给能量。能量主要由脂肪和葡萄糖提供, 糖脂热量比值为4:3;按氮:非蛋白热卡=1:130补充氮量;按胰岛素:糖=1:8的量加入胰岛素, 混合配成全营养液, 由患者中心静脉导管泵人。对照组患者接受肠内营养支持 (TEN) 。在患者受伤后36-48h插胃管, 通过回抽胃液的方法确定消化道无出血后, 经鼻饲管泵入营养液。第一个12h供给20%热量, 之后每隔12h增加10%的热量, 直至达到全量。
1.3 监测指标
对比两组预后情况、营养状况、并发症情况。营养状况采用血浆白蛋白、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、谷丙转氨酶、氮平衡、血尿素氮等指标衡量。
1.4 统计学处理
应用SPSS 19.0统计学软件, 应用t检验, 应用χ2检验, P<0.05代表差异具统计学意义。
2 结果
2.1 两组预后情况对比
对照组死亡6例, 死亡率14.63%, 死亡原因:4例中枢衰竭, 2例呼吸道感染;治疗组死亡5例, 死亡率12.20%, 死亡原因:3例中枢衰竭, 2例呼吸道感染;两组死亡率比较, P>0.05, χ2=0.10, 差异无统计学意义。
2.2 两组营养改善情况对比
治疗2w后, 两组上臂肌围、三头肌皮褶厚度、血浆白蛋白改善情况比较, P>0.05, 差异无统计学意义。然而, 治疗组氮平衡、血尿素氮、谷丙转氨酶等代谢指标均明显优于对照组 (P<0.01) 。见表1。
注:与对照组治疗前相比较, *:P>0.05;与对照组治疗后比较, #:P>0.05;与对照组之后相比较, ※:P<0.01
2.3 两组并发症情况对比
治疗组并发症的发生率明显低于对照组 (P<0.01) 。见表2。
3 讨论
3.1 早期营养支持的临床意义
颅脑损伤后, 患者处于高代谢状态, 能量消耗增加, 机体免疫力减低, 易出现败血症、肺部感染等多种并发症, 严重威胁患者健康。重型颅脑损伤患者多处在昏迷状态, 不可主动摄取食物, 早期营养支持对促进患者正氮平衡, 减低疾病死亡率及致残率具有重要意义。颅脑损伤36~48h, 患者内环境趋于稳定, 此时, 进行早期营养支持, 可有效改善患者的营养状态, 增加能量贮存, 促进患者神经功能恢复。本研究中, 两组患者在受伤后36~48h即得到合理的营养支持;与入院时相比, 2w后, 两组患者上臂肌围、三头肌皮褶厚度、血浆白蛋白等营养指标均无显著改变 (P>0.05) 。由此可见, 早期营养支持对维持患者营养状况具有重要意义。
注:与对照组相比较, *:P<0.01
3.2 TEN及TPN对比分析
相关研究表明, 与TEN相比, TPN具有营养支持更全面的特点[3,4]。通过肠外给予患者脂糖双能源、微量元素、维生素, 可有效减少葡萄糖输入量, 减低蛋白质分解, 对维持患者颅内压、血浆胶体渗透压及各项代谢指标具有重要意义。本研究中, 采用TPN的治疗组患者氮平衡、血尿素氮、谷丙转氨酶等各项代谢指标的改善情况均明显优于对照组 (P<0.05或P<0.01) 。结果与相关文献一致。由此可见, TPN具有营养支持全面, 有效改善患者代写指标的优点。
相关文献指出, TPN可有效减少患者并发症, 促进患者康复[5]。TPN输注的营养液更符合患者营养需求, 利于营养物质的利用及代谢, 可快速、有效的改善患者机体代谢情况, 促进患者康复;此外, TPN使患者胃肠道得到充分休息, 可有效减少胃肠道相关并发症的发生率。本研究中, 治疗组并发症的发生率明显低于对照组 (P<0.01) , 结果与相关文献一致。由此可见, TNP可有效减少患者并发症的发生率, 促进患者康复。
综上所述, 早期TPN及TEN均可改善患者营养状况, 然而TPN具有并发症少, 营养支持更全面的特点。应在临床广泛推广应用。
参考文献
[1]王洁琳.急性重型颅脑损伤患者使用肠内和肠外营养支持的临床疗效[J].吉林医学, 2014, 35 (3) :665.
[2]任传斌, 徐莉荣, 邢鲁燕, 等.早期肠内营养支持对重型颅脑损伤患者的临床效果观察[J].2013, 34 (1) :42-44.
[3]石峰.早期营养支持对重型颅脑损伤患者影响的临床研究[J].中国保健营养, 2013, 4 (下) :1666.
[4]刘慧, 王国良.重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的临床效果观察[J].中国临床神经外科杂志, 2011, 16 (6) :357-359.
胃肠术后早期肠内营养支持浅析 篇5
方法：将64例胃肠术后患者随机分为观察组32例采用早期肠内营养支持；对照组32例患者采用标准肠外营养支持，观察两组术后各种指标。
结果：观察组患者采用肠内营养支持，平均各种指标均低于对照组，两组比较差异明显，具有统计学意义P<0.05。
结论：胃肠术后早期肠内营养支持切实可行。肠内营养支持作为临床手术后安全、简单、有效的营养补给方法，可在临床推广应用。
关键词：胃肠手术早期肠内营养康复支持
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0144-02
胃肠道术后早期肠内营养是一种安全、经济、有效的营养补给方法，但同样也会引起各种不良反应和相关问题。因此，医务人员不仅要有很强的责任心，而且还要具备有关方面的知识，加强管理，提高监护水平，做好早期肠内营养的健康教育，并且让病人及家属真正领悟，积极配合，减少不良反应及相关问题的发生，才能使早期肠内营养支持按计划成功实施，保证病人的营养供给。
1资料与方法
1.1一般资料。将64例胃肠术后患者随机分为观察组32例采用早期肠内营养支持，其中男20例，女12例；年龄32～66岁，平均年龄46.5岁；对照组32例患者采用标准肠外营养，其中男19例，女13例；年龄34～65岁，平均年龄44.5岁；两组患者在年龄、性别、疾病程度等各方面差异无显著性，无统计学意义P>0.05。
1.2方法。
1.2.1观察组营养支持治疗方法。本组32例患者根据个体情况分别采用两种途径给予百普素，第一种途径由术中放置的空肠造瘘口滴注，第两种途径由术中放置在空肠上段的鼻胃管滴注。
1.2.2对照组营养支持治疗方法。本组32例患者按常规采用周围静脉输液，进行标准肠外营养支持。
2结果
表2两种营养支持方式下两组患者生化指标情况比较[例，X±S]
组别nNa+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）ALB（g/L）K+（mmol/L）
观察组32142±102.1±0.5136±1.44.6±0.74
对照组32141±112.0±0.5935±1.54.5±0.63
从表2情况显示，两种营养支持方式下两组患者生化指标比较差异无显著性，无统计学意义P>0.05。
3讨论
在传统的治疗方法中，对胃肠术后患者较多采用的是肠外营养支持，而单纯使用肠外营养时有较多并发症。文献报道，使用肠外营养2周可导致肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠内分泌型IgA明显减少。另外肠外营养10d体内非脂肪组织大量丧失，与感染有关的并发症和术后吻合口瘘的发生明显增加。而肠内营养则具有并发症少、病死率低及营养各指标高于肠外营养的特点。胃肠内营养虽具有符合生理状态、有助于维护胃肠道功能和形态及实施操作方便、节省住院费用等优点，但患者术后早期全身处于应激状态，胃肠道的消化、蠕动功能均弱，完全实行肠内营养患者往往难以忍受，易出现腹痛、腹泻、呕吐等症状，此时肠内和肠外营养并举，并逐步向肠内营养过渡，既能维护胃肠道的功能和形态，又能补充充足的能量，抑制胃肠道术后患者的应激反应。
胃肠术后患者胃肠道存在不同程度的肿胀和黏膜损伤，即损害了正常的肠黏膜屏障，造成细菌移位，术后使用抗生素也是肠道细菌发生移位的诱发因素。因此，胃肠术后早期肠内营养能够维持肠道免疫活性，维持肠黏膜的正常结构，如细胞间连接和绒毛的高度等，避免黏膜损害，维持肠道固有菌群的生长，有助于肠上皮细胞正常分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，增加肠道血流，在保护肠黏膜屏障的同时也改善肠道免疫功能，可进一步防止因细菌移位所引起的内源性感染。
肠内营养物质对肠黏膜起着局部营养作用，可刺激肠黏膜细胞的生长，促进胃肠道激素的分泌，其中含有促肠黏膜细胞生长的激素，肠黏膜具有高代谢与微绒毛、微血管结构的特性，对肠道淤血特别敏感，胃肠术后肠黏膜上皮细胞发生明显肿胀，绒毛变短甚至消失，使肠黏膜功能严重受损，肠内营养支持所提供的谷氨酰胺、膳食纤维与生长激素，可加强肠黏膜功能的代偿。谷氨酰胺是肠黏膜细胞的特殊营养素，能促进肠黏膜细胞的生长；膳食纤维在肠内为细胞所酵解成为短链脂肪酸，利于肠黏膜的增长与功能代偿；生长激素促进蛋白质的合成与细胞的增殖。三者结合在一起，可提供肠黏膜增殖与功能代偿的条件。
胃肠术后肠道相关淋巴组织均受到不同程度的損伤，不仅削弱了肠道局部的免疫功能，同时也在一定程度上引起机体免疫功能的抑制，以及由于胃肠术后患者机体免疫功能下降。因此，在治疗期间设法改善患者的防御机制甚为重要，以减少并发症的发生、加速患者的康复。蛋白质热量的不足是导致免疫功能障碍的另一重要因素。肠内营养可通过刺激胃肠道而激活肠道神经内分泌免疫轴，引起肠道大量淋巴细胞分泌多细胞因子及炎性递质来刺激和维护肠道免疫功能。肠道相关淋巴组织功能的改善不仅有利于肠道免疫功能的维持，而且对全身免疫功能尤其是T淋巴细胞功能的改善亦十分有益。有作者认为肠内营养支持治疗可明显提高患者的自身抗体水平和强化淋巴细胞功能，提高患者对手术应激的耐受力及改善患者的预后。
胃肠术后的营养方式有肠外营养和肠内营养，有研究表明，胃肠功能术后1～2d即可恢复，小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术后12h即可恢复，结肠功能于术后3～5d恢复正常，这就使早期经肠内营养成为可能。有研究证明术后早期管饲“能全力”可提供患者足够的氨基酸和能源物质，在改善氮平衡、营养状况方面优于肠外营养，肠内营养开始越早，合成代谢恢复越早。
综上所述，胃肠手术后早期给予肠内营养支持，对胃肠功能恢复具有明显的促进作用，能迅速补充人体所需蛋白质及各种营养物质，可以部分或完全替代静脉补给营养，可在临床推广应用。
参考文献
早期断奶仔猪营养需要研究进展 篇6
1 早期断奶仔猪消化生理特点
1.1 消化系统发育不成熟
早期断奶仔猪消化器官尚未发育完善。正常情况下, 初生仔猪消化器官虽已形成, 但其重量和容积都比较小, 很不发达。整个消化道发育最快的阶段是20～70日龄期间。仔猪断奶后, 由摄取液体食物突然改为摄取固体饲料, 当日粮含大量禾本科谷物时, 在干物质的磨损作用下, 和营养物质消化吸收有密切关系的小肠绒毛长度和绒毛面积被细菌和饲粮所破坏。肠绒毛很快磨损变短 (Cera, 1988) , 绒毛表面由高密度手指状变为平舌状, 隐窝加深, 缩小了小肠对养分的吸收面积。这种变化将持续7～14d, 严重影响其消化过程的分泌和吸收能力, 从而造成断奶仔猪易患吸收不良、脱水、腹泻和感染等疾病。
1.2 胃酸分泌不足
仔猪断奶后, 在应激条件下, 仔猪肾上腺皮质酮分泌增多, 消化道分泌的作为厌养菌营养源的粘蛋白数量下降, 使肠道内有机酸产生减少, 大肠杆菌增殖活跃, 乳酸杆菌数量减少, 乳酸生成减少, 胃酸缺乏, p H值升高, 酸度下降。同时饲料中的一些蛋白质以及无机阳离子也会与胃酸结合, 降低胃内酸度而不利于蛋白质的消化和对非乳酸杆菌类细菌繁殖的抑制, 易导致仔猪消化不良和大肠杆菌病的发生, 造成生长抑制。所以, 对于早期断奶仔猪而言, 胃内保持一定的酸度十分重要。
研究表明, 早期断奶仔猪胃pH值过高会导致胃中多种酶源 (胃蛋白酶、凝乳酶及乳糖酶等) 致活能力减弱, 饲料中各种养分的消化利用率降低;而且过高的胃肠pH值为病原菌 (大肠杆菌、沙门氏菌、葡萄球菌、梭菌等) 的繁殖提供了适宜的环境;加之胃酸分泌不足引起胃排空加快, 大量未经消化的饲料涌入小肠, 加重了小肠的负担;结果导致仔猪发生吸收不良、炎症和拉稀, 生长减缓。日粮酸化是克服早期断奶应激综合症的主要措施。目前己有大量的研究集中于用有机酸酸化仔猪日粮 (Giesting等, 1985) , 主要有延胡索酸、乳酸、柠檬酸和丙酸.添加水平一般为0.5%～3.0%。
1.3 消化酶分泌不足
新生仔猪天生就有分泌母乳消化酶的能力, 其中脂肪酶、乳糖酶和蛋白酶含量较高。其他各种酶的活性在3周龄时还不到成年猪的一半, 断奶使凝乳酶、淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶等活性降低。4周龄断奶后, 1周内各种消化酶活性可降低到断奶前水平的1/3, 经1～3周恢复后, 除胰脂肪酶外, 大多数消化酶活性都可恢复, 甚至超过断奶前水平, 而胰脂肪酶活性在断奶后2周仍无增长或增长很少, 基本上保持刚断奶的水平, 无论是3、4、5周龄均是如此。Lindeman (1986) 报道, 断奶1周内各种胰酶活性均显著下降, 除胰脂肪酶外, 其他酶在2周时可恢复到断奶前水平。Cera等和Owsley等还发现, 早期断奶不仅造成胃肠道消化酶活性降低, 实际上也使胰腺内消化酶活性降低, 似乎胰腺的发育亦趋缓。这表明早期断奶所引起的胃肠道消化酶降低很可能是由于影响了消化酶合成和分泌, 这必然会影响到仔猪对日粮中营养成分的吸收利用。由此可见, 早期断奶仔猪的消化酶分泌特点决定了仔猪对饲料的消化利用能力十分有限。
1.4 免疫系统功能不完善
早期断奶仔猪免疫系统功能不完善, 抵抗疾病的能力较差, 易被大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等病原菌侵袭。新生仔猪没有免疫能力, 主要靠从初乳中吸收免疫球蛋白, 获得被动免疫。从初乳中获得的被动免疫水平在7日龄时达到高峰, 在随后的3周内很快下降, 而主动免疫在4～5周才开始起作用。在21～28日龄间, 仔猪抗体水平处在一个相对低谷期, 此时仔猪对病原菌的抵抗力极差, 极易发生腹泻。全炳昭等研究发现, 早期断奶应激对仔猪血液生理指数和血清蛋白成分的变化均有不良影响。仔猪断奶后10～20 d期间, 血液中白细胞、血红蛋白及血液总蛋白量的减少都可看作机体抵抗力与反应性降低的标志;而在白细胞分类计数中, 嗜酸性白细胞和淋巴细胞减少及嗜中性白细胞增加, 这既是机体抵抗力下降的标志, 又是应激反应的典型变化, 可作为仔猪早期断奶应激诊断的依据。
2 早期断奶仔猪的营养需要特点
2.1 蛋白质
在为早期断奶仔猪选择蛋白质时既要考虑蛋白质与腹泻的关系又要考虑蛋白质的消化率、氨基酸的平衡、适口性和能为仔猪提供免疫保护及其使用量。
2.1.1 蛋白质与断奶仔猪的腹泻关系
饲粮蛋白质与仔猪断奶后腹泻具有密切的关系。第一, 饲粮蛋白质含有可引起仔猪发生过渡性超敏反应的抗原物质, 超敏反应可使仔猪发生腹泻。饲粮蛋白质抗原作用已为大量研究所证实 (Newby等, 1984;Miller等, 1984a, b;Stokes等, 1987;Li等, 1990;Friesser等, 1993a) 。Stokes等 (1997) 曾报道大豆中的大豆球蛋白和β-大豆球蛋白是引起仔猪发生过敏反应的抗原物质。第二, 进入肠道的饲粮蛋白质是细菌的营养基质, 病原菌利用其进行大量生长繁殖, 可有利于病原性腹泻的发生。Nielsen (1981) 认为, 充足的营养素可有利于大肠杆菌在小肠的定殖和大肠杆菌病的发生。另外, 饲粮CP水平与早期断奶仔猪结肠内容物中大肠杆菌含量具有显著的正相关 (董国忠, 1994) 。因此, 饲粮CP水平的升高可有利于结肠内大肠杆菌的增殖和蛋白质腐败作用的增强。第三, 饲粮蛋白质进入大肠后, 在细菌作用下可发生腐败作用产生腐败产物。早期断奶仔猪由于消化道及消化道内酶功能发育不完善, 母乳营养转变为饲料营养常常造成仔猪蛋白质消化紊乱。小肠未消化蛋白质及未吸收的氨基酸和短肽进入大肠, 能够造成大肠内微生物菌群失调。大肠内的大肠杆菌、链球菌、梭菌等能分解小肠中未消化的蛋白质, 产生尸胺、腐胺、酪胺、组胺等多种胺类毒素。这些毒素能够导致仔猪腹泻, 危机仔猪的健康。
2.1.2 蛋白质原料用量与选取
张心如等 (1994) 用蛋白质含量为23%和18%的两种饲粮饲喂35日龄断奶的仔猪到60日龄, 结果表明, 高蛋白质组和低蛋白质组仔猪的日增重分别为285g、314g;饲料增重比为1.05、0.98;腹泻发病率为79.7%、41%;水肿病发病率分别为10.16%、5.6%。上述各项指标差异均极显著 (P<0.01) 。可见日粮含18%蛋白质能够满足早期断奶仔猪的蛋白质需要量。董国忠等 (1997) 研究了日粮蛋白质水平与早期断奶仔猪氮代谢的关系。结果表明, 随着日粮粗蛋白质水平的提高, 进入大肠的蛋白质含量增加, 结肠内蛋白质的腐败作用增强, 血中含氮代谢产物增多。当日粮能量水平为14.5MJ/kg时, 断奶仔猪 (体重为4.5 kg) 日粮中的蛋白质含量以不超过20.4%为宜。在选取蛋白质原料时, 应注意原料的适口性和消化性。断奶仔猪的蛋白质原料通常为大豆制品、鱼粉和喷雾干燥血浆蛋白粉 (SDPP) 等。
2.2 氨基酸
近年来, 为节约蛋白质饲料, 降低饲料成本, 减轻动物应激及降低动物排泄物导致的环境污染等, 在低蛋白质日粮中添加合成氨基酸的研究及应用逐渐受到重视。合成赖氨酸和蛋氨酸己普遍用于配合饲料, 合成色氨酸和苏氨酸在配合饲料中的应用也正逐渐盛行。在断奶仔猪日粮中, 饲粮蛋白质并非因供应蛋白质而需要它, 而是需要它提供必需氨基酸和合成必需氨基酸的氮源。生长猪有十种必需氨基酸:赖氨酸、苏氨酸、含硫氨酸、色氨酸、苯丙+酪氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、组氨酸和精氨酸。
2.2.1 赖氨酸
限制性氨基酸是指一定饲料或日粮的某一种或几种必需氨基酸的含量低于动物的需要量, 而且由于它们的不足限制了动物对其它必需、非必需氨基酸的利用, 其中缺乏最严重的称为第一限制性氨基酸, 相应为第二、第三、第四……限制性氨基酸。对于猪, 赖氨酸是第一限制性氨基酸。很多研究指出, 当日粮赖氨酸水平升高, 猪的生长速度和饲料效率亦随之增加。鉴于赖氨酸如此的作用, 近年来, 许多学者对赖氨酸的需要量进行了大量研究。Owen等 (1995) 报道, 早期断奶仔猪赖氨酸的需要量为1.65～1.80%。NRC (1977) 推荐5～10 kg仔猪赖氨酸需要量为9.5 g/kg日粮, 而英国ARC (1981) 推荐量为14 g/kg日粮 (5～15 kg仔猪) 。为获得最佳生长性能, 其他氨基酸应与赖氨酸保持适当的比例。Owen等 (1995) 报道, 断奶后0～21 d, 仔猪日粮蛋氨酸占赖氨酸比例的27.5%, 仔猪能获得最大生产性能。Bergstorm (1997) 报道, 断奶仔猪日粮中可消化异亮氨酸需要量应不高于赖氨酸的60%, 10～20 kg的仔猪不超过50%。
2.2.2 含硫氨基酸
含硫氨基酸包括蛋氨酸和胱氨酸, 其中蛋氨酸容易缺乏, 从而使增重率和饲料转化率降低。蛋氨酸能转化为胱氨酸, 但胱氨酸不能转化为蛋氨酸。胱氨酸能满足猪对蛋氨酸十胱氨酸总需要量的50%～70%。在缺乏胱氨酸时蛋氨酸能满足含硫氨基酸的总需要。如果饲粮含有适量的胱氨酸, 那就不需要用蛋氨酸再去合成胱氨酸, 而用于形成新组织和执行需要蛋氨酸的那些机能。
一般研究含硫氨基酸营养需要时首先固定日粮中赖氨酸水平, 不同的试验结果存在差异, ARC (1981) 、NRC (1988) 、Chung和baker (1992) 推荐的比例分别为100∶50, 100∶52, 100∶60。Owen (1993) 研究表明:当日粮赖氨酸为1.3%、胱氨酸为0.46%、乳清粉为10%时, 蛋氨酸含0.36%, 仔猪日增重、饲料转化效率最高, 赖氨酸与含硫氨基酸比例为100∶63。
2.2.3 支链氨基酸
支链氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸, 是畜禽体内不能合成而必须从饲料中获得的必需氨基酸。支链氨基酸在体内除用于蛋白质合成外, 还是重要的分解供能物质。支链氨基酸氧化产生ATP的效率高于其他氨基酸 (Krebs, 1972) 。在一些特殊生理状态如饥饿、泌乳和糖尿病时, 支链氨基酸是体内重要的能量来源。研究表明, 绝食可使支链氨基酸氧化率提高几倍, 使蛋白质合成下降 (Goldberg等, 1972) 。支链氨基酸具有调节蛋白质代谢的作用。据报道, 亮氨酸能够促进骨骼肌蛋白质的合成, 对骨骼肌蛋白质的降解无影响 (Tischler等, 1982;Garlick等) ;但对除骨骼以外的机体组织蛋白质降解有抑制作用 (Ferrando等, 1995) 。近年来, 支链氨基酸特别是缬氨酸对母畜泌乳的特殊作用倍受关注。美国和加拿大共同进行的一项新的研究证明, 在母猪泌乳期间当日粮赖氨酸含量超过0.80%时, 缬氨酸将成为第一限制性氨基酸。
2.3 能量
为了保证断奶仔猪存活, 健康生长, 适应断奶环境, 同时克服断奶时消化道容积小的局限, 应供给仔猪充足的营养需要, 特别是能量的需要。仔猪断奶应激, 小肠绒毛缩短, 消化道容积缩小, 致使采食量降低。为了减轻这种症状, 仔猪日粮需要高养分浓度。Toplis认为提高能量浓度是解决养分浓度的第一步。Dove (1993) 在540头25日龄断奶仔猪日粮中添加5%的油脂, 试验组仔猪日增重明显提高 (p<0.05) 。Verland等 (1995) 发现, 断奶仔猪日粮添加6%的动物脂肪, 断奶后5周内日增重提高21.4% (p<0.05) , 且饲料转化率得到明显改善。脂类在仔猪饲粮中添加的目的是增加饲粮能量浓度。但有研究表明断奶后第1周添加脂类效果不明显甚至影响生长, 因为断奶后胰脏和消化道内胰脂酶活性分别降低30%和60% (Lindermann等, 1986) , 限制了脂肪的利用。植物油因不饱和脂肪酸含量高, 断奶后1周仔猪对其的吸收利用率比动物脂高, 不过4周龄断奶仔猪对二者的消化率差异不大 (Cera等, 1988)
2.4 矿物元素
2.4.1 锌
近几年来, 国内外对高剂量锌在畜禽日粮中的添加效果进行广泛的研究。据报道, 早期断奶仔猪日粮中添加高锌能减少仔猪下痢, 提高日增重, 改善饲料报酬。高锌可促进舌粘膜味蕾细胞迅速再生、调节食欲、抑制肠道某些有害细菌的生长和延长食物在消化道内的停留时间, 保证营养物质在肠道的消化吸收, 减少大肠杆菌的发酵而有效抑制仔猪腹泻。锌的作用随锌的添加水平、持续时间和锌的形式而异。断奶日粮中添加3 000 mg/kg的ZnO和Zn SO4可提高日增重15%～25%, 日采食量提高9.5%～14%, 仔猪下痢由10%～20%降到5%, 死亡率由4.1%降到1.3%。如锌元素过量对铜、铁的吸收不利, 造成动物贫血。因此在添加高锌的同时, 要考虑与其他元素的平衡, 主要考虑的是铜、铁、钙等。
2.4.2 铜
早期断奶仔猪使用高铜具有明显的促生长效果, 并能提高饲料利用率。仔猪日粮中添加250 mg/kg的铜, 日增重提高24%, 饲料效率提高9%。目前对高铜的促生长机制尚不清楚, 一般认为铜具有抗生素的特性, 产生类似抗生素的生长效应, 故其作用机制可能与其抗菌有关。同时添加高铜对脂肪的吸收利用有明显的促进作用, 提高脂肪的表观消化率。
2.4.3 钙
对于仔猪来说一般玉米-豆粕型日粮的钙、磷比应在1∶l～1.5∶1之间为宜, 同时, 配制断奶仔猪日粮时必须考虑到钙有极高的酸结合力, 因为高水平的钙会显著降低仔猪断奶后的生产性能。实验表明, 钙水平为0.8%时骨骼矿化达到高峰, 把仔猪日粮中钙水平控制在0.58%～0.80%以内会获得较高的生产性能。
2.5 维生素
增强仔猪免疫力是一个重要环节, 维生素与之有密切关系。其中最主要的是VE和VC。
VE是细胞内的抗氧化剂, 能促进免疫球蛋白的合成。VE可通过调节前列腺素的生物合成, 增强细胞的吞噬作用, 提高机体免疫力。据报道, 过量VE不仅能预防通常的VE缺乏症, 而对多种动物都能加强免疫能力。小猪断奶后由于对固体饲料采食量较低, 血浆α-生育酚量也显著降低。而在这一发育关键时刻VE缺乏会破坏免疫系统, 降低对疾病的抵抗力。增加VE能减少无乳症的发生, 增强仔猪免疫防卫机制, 预防腹泻和其它感染。在英国仔猪开食料中, VE添加水平为150～250 mg/kg, 其效果已得到普遍承认。
VC被认为是抗应激因子, 在体内可直接杀死病毒或细菌, 增强中性白细胞, 有效减缓断奶应激。因此, 早期断奶仔猪日粮中应添加VC。John Goihl (1999) 报道, 断奶后2～6周内, 早期断奶仔猪在应激状态下, 添加量为75 mg/kg, 才能满足需要。VC对血液的生化成分也有良好的影响。例如, 血液中VC的浓度提高32%～53%, 则血红素的含量提高6.7%～9.3%, 红血球的数量提高6.4%～8.5%。此外VC还可提高饲料中有机物的消化率。
早期断奶仔猪消化系统功能发育不完善, 对物质的消化率降低, 严重的影响了仔猪的生长。因此, 要立足实际, 从我国现有的断奶仔猪饲养模式出发, 进一步开发和改进饲料原料使之适合断奶仔猪的消化生理和营养需要。这对于从根本上改变我国早期断奶仔猪饲养中存在的问题具有重大的理论价值和深远的现实意义。
摘要：从早期断奶仔猪的消化生理、免疫系统的发育特点着手, 结合生产性能和生产实际, 综合考虑其对蛋白质、氨基酸、能量、脂肪、矿物质和维生素的需要, 系统地阐述了早期断奶仔猪的营养需要。
重症颅脑损伤患者的早期营养护理 篇7
1 临床资料
我院2009年1月—2011年12月收治重症颅脑损伤患者58例, 男48例, 女10例, 平均年龄56.32岁。其中硬膜外血肿28例, 硬膜下血肿15例, 合并颅内出血10例, 硬膜外血肿合并颅内出血5例。本组患者均在1 d~5 d留置胃管, 39例在2 d~5 d内经留置胃管注入食物, 15例在5 d~7 d经留置胃管注入食物, 4例7 d~10 d后注入食物。
2 资料评估
生命体征基本平稳, 根据医师综合意见进行操作。颅脑损伤患者因合并继发颅内出血, 通常行血肿清除术, 在术后稳定后留置胃管, 判断胃液颜色、性质, 无应激性溃疡即可实施肠内营养。
3 实施方法
3.1 实施时间术后24 h~72 h, 胃肠道蠕动功能恢复, 无胃肠道出血的情况下进行。
3.2 管饲途径
管饲分鼻胃管、鼻肠管、空肠造口管 (术后造口或经内窥镜下造口) 、胃造口管 (术后造口或经皮内窥镜下造口) 、肠瘘口置管等。鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍, 一般经鼻插管, 也可根据临床具体情况经口插入[3]。
3.3 肠内营养剂类型
包括要素膳、非要素膳、组件膳及特殊膳, 接近天然食物的为非要素膳中的匀浆膳, 其为天然食物磨碎后制成的混合饮食, 适合胃肠道生理, 营养全面, 价格低廉。
3.4 鼻饲方案
一般可分三种:分次投给、间歇投给、持续输注, 使用胃液泵或营养泵及加温器。Jacka[4]等认为, 持续鼻饲在减少反流、腹泻、胃潴留等方面较间歇鼻饲优越。焦桂梅等[5]研究发现, 输注泵持续泵入有利于营养的吸收, 减少胃肠道并发症。
3.4.1 无吞咽反射患者
在鼻胃管留置过程中不能主动配合、吞咽反射消失的患者留置胃管有一定难度, 患者因插管过程中反复刺激会引起颅压升高, 可能诱发再次出血。在临床操作中具体如下:取可喷射式局部麻醉药, 长弯钳1把, 在麻醉喉镜下直视进行操作, 辨认食管后进行胃插管, 验证成功后固定。
3.4.2 有吞咽反射的患者
鼓励清醒患者在插管过程中做吞咽动作, 对于意识模糊的患者, 插管速度不宜过快, 恶心反射强烈者可在开口器帮助下进行会厌局部喷射麻醉药, 以减轻患者插管过程中的不适, 顺利完成插管。
3.5 管饲方法
管饲前判断胃液颜色, 正常色第1天给予米汤或面汤50~100 m L/次, 每3 h 1次, 每次管饲前抽吸胃内容物判断色及性质, 有异常立即停止注食, 适当延长注食时间。如无异常, 第2天可以使用输液泵或营养泵或加温器。鼻饲食物顺序为流质面汤或米汤—牛奶、蛋黄—各种炖汤 (鱼、排骨、鸡等) , 遵循量由少到多, 浓度由低到高, 速度由快到慢, 温度适宜的原则。
4 护理
4.1 准确评估患者的营养状况
根据患者生理需要计算每日所消耗的热量, 并根据患者胃肠道功能恢复情况及颅内压高低决定, 并结合医师和营养师营养方案配制匀浆膳。
4.2 病情观察
在实施过程中注意患者有无恶心、腹胀、反流误吸、应激性溃疡等异常情况及大便性状。保持管道通畅, 固定好管道, 防止脱落, 并定期冲洗管道。加强患者的监护, 每日动态掌握患者电解质变化, 准确记录24 h出入液量、营养参数等。病危期及营养开始初期每6 h内测尿糖, 每周2次测血糖、肝肾功能、电解质、血浆蛋白、前蛋白质、转铁蛋白, 至肠内营养的定量与热卡稳定后改为每周1次, 并根据其变化建议医师及时调整和补充机体需要量。
4.3 防止食物反流
在常规置管长度的基础上延长胃管插入长度8 cm~10 cm, 尽可能选用小管径胃管, 其反流和微量误吸发生率均低于大管径喂养管。每次管饲前要回抽胃液, 确保胃管位置正常;每隔4 h评估胃内残留量, 若残留量>100~150 m L, 应停止输注, 并监听肠鸣音, 判断胃肠蠕动情况。管饲前将患者床头抬高40°~60°, 以防食物反流。痰多者在管饲前予以翻身、叩背, 彻底吸净痰液, 防止刺激性剧烈咳漱引起食物反流而致误吸。口腔护理2次/d;气道套囊放气尽量避开管饲时间1 h~2 h, 放气时间间隔8 h, 10 min/次。若一旦发生误吸, 立刻停止管饲, 让患者取右侧卧位, 清除口鼻部反流物, 必要时使用纤维支气管镜协助清除误吸物。
4.4 并发症的护理
4.4.1 便秘
便秘可使腹腔内压骤然升高, 从而导致颅内压增高, 加重脑水肿, 诱发脑疝, 危及生命。据报道, 便秘可导致脑损伤患者死亡[6]。便秘原因有:颅脑损伤患者治疗上为控制脑水肿, 限制液体入量, 早期常大量使用脱水剂, 导致大便干结;该疾病常有恶心、呕吐、头晕头痛, 排便环境、排便习惯的改变及长时间卧床、自身活动减少, 胃肠蠕动较弱, 导致粪便在肠腔内滞留, 水分被过度吸收;管道鼻饲流质, 缺乏粗纤维食物, 不能有效地刺激胃黏膜引起排便反射, 以及肠内营养 (EN) 常采用小剂量持续滴入方式, 大肠内容物排进速度减慢, 水分被大量吸收, 从而导致肠腔内大便干结而引起便秘。
预防便秘可采取沿升结肠—横结肠—降结肠—乙状结肠—直肠方向按摩约10 min, 按摩力度适中, 反复推展按摩, 每日睡前及晨起各1次。在医师和营养师指导下管饲富含纤维的菜汤, 在保持营养泵输入的同时, 菜汤500 m L/d按正常饮食习惯分次注入, 以便刺激内脏神经丛, 诱发结肠集团运动的产生。确定便秘者必要时予生大黄粉1~3 g加温开水100 m L稀释后鼻饲, 每日1次, 连续5 d为1个疗程, 必须在医生指导下进行。病情允许可给予开塞露纳肛或小量不保留灌肠, 注意排便后保持肛周清洁。
4.4.2 腹泻
经管饲的患者易出现腹泻, 与营养剂的种类、输入的温度和速度、用药、营养液污染等因素有关。根据患者的病情由营养师正确选择食物类型, 现用现配。掌握好患者鼻饲的浓度、温度、速度, 浓度由低到高, 匀浆膳温度保持在38~40℃, 速度不宜过快, 避免引起腹胀。添加辅食注意评估胃肠功能情况。
4.4.3 高糖血症
一般管饲24 h后发生。要准确掌握监测血糖的方法, 初期及时检测尿糖, 对不耐受葡萄糖的患者可加胰岛素或给予低糖饮食, 也可改变食物种类和食物浓度来控制血糖。彭苹[7]等研究发现, 当空腹血糖高时, 使用营养输注泵将输入速度减慢至80 m L/h, 可较好地控制餐后的血糖水平, 避免了传统管饲中断, 大量的营养液输入, 减少了高糖血症的发生。
5 结果
本组58例患者中, 20例发生便秘, 1例发生误吸, 2例发生高血糖;经积极治疗及精心护理, 49例好转出院, 7例放弃治疗, 2例转入上级医院。
6 讨论
传统观念将营养支持治疗重型颅脑损伤归于医生的工作范围, 随着医学模式的转变及护理学的发展, 其成为医护共同工作中的重要内容之一。早期、正规、合理、均衡的EN支持, 有利于患者尽早恢复胃动力, 获得必要的营养物质, 有效地补充能量, 纠正负氮平衡, 保持肠黏膜屏障的完整性, 防止细菌易位和毒素侵犯, 提高免疫力, 减少并发症, 在促醒、降低死残率和恢复神经功能方面都有着非常重要的意义。在对恢复和维持胃肠道的生理功能方面进行比较, EN的三种形式中, 要素膳、组件膳及特殊膳要素饮食价格昂贵, 而接近天然食物的为非要素膳中的匀浆膳价格便宜, 营养成分全面, 适合消化系统生理功能, 在临床中均能被医师和患者接受。综上所述, 早期肠内营养更加符合生理状态, 肠道内供给营养是人类固有的、消化吸收利用营养素的最佳途径, 对恢复和维持胃肠道的生理功能有促进作用, 对维持肠壁局部免疫系统及其细胞的功能和减少后期并发症均有重要意义。
参考文献
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[2]Scheff SW, Dhillon HS.Creatine-enhanced diet alters levels of lactateand free fatty acids afler experimental brain injury[J].Neurochem Res, 2004, 29 (2) :469-479.
[3]Ellet ML.Important facts about instestihal feeding tube Placement[J].Ggastroenterol Nurs, 2006, 29 (2) :112-125.
[4]Jacka ML, Zygun D.Suvey of management Of severe head injury inCanada[J].Can J Nerurol Sci, 2007, 34 (3) :307-43.
[5]焦桂梅, 张彤, 安艳秋.重症颅脑损伤并发肺炎的护理[J].现代临床护理, 2010, 9 (1) :42-43.
[6]赵宁, 李彩虹.便秘致颅脑损伤患者死亡一例[J].华夏医学, 2003, 16 (4) :508.
胃癌术后早期肠内营养的护理 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
均选自胃癌根治术后的病人, 年龄≤70岁, 其中男122例, 平均57.8岁, 女39例, 平均58.5岁。1.2使用方法采用术前置入的复尔凯 (PUR TUBE) 鼻胃管行肠内营养的饲入, 于术后第2天开始少量生理盐水 (250 mL/d) , 第3天饲入肠内营养液 (250mL/d) , 后逐渐增至500mL/d~1 500mL/d, 由输液泵18h~20h均匀泵入, 每天留有4h~6h让肠道充分休息。
2 护理
2.1 鼻胃管护理
(1) 鼻胃管的位置与体外的长度。鼻胃管 (黑色外接口) 在术前置入18F胃管 (橙色外接口) 的侧孔中经同一鼻腔一起插入胃内, 在胃癌根治术的直视下将胃肠减压管留置在残胃内, 而后将鼻胃管通过吻合口置入空肠内, 待日后输入肠内营养液之用。术后回病室后, 注明两管道留在体外的长度, 并且做好管道标识。 (2) 管道的固定。置入空肠的营养管道, 不光是病人日后进行肠内营养的重要管路, 也是在胃肠吻合口处起着支撑作用, 不可意外滑脱, 应每班检查留在体外的长度, 有松脱现象时及时重新固定。目前比较好的方法是采用将3M医用胶贴剪成蝶形管道贴或用美固胶贴剪成同样的管道贴固定在鼻翼两侧, 这两种胶贴粘附性好, 不易松脱, 是比较理想的产品。本组病人中无一例发生管道意外滑脱。 (3) 预防管道堵塞, 营养液输注结束后, 用少量温开水冲洗管道, 可保证管道通畅。
2.2 营养液的输注
(1) 输注前的鉴别:用20 mL空针先抽吸少量肠液, 再将肠液滴在pH试纸上, 如显碱性即证明管道在肠道内, 可以输注营养液;如显酸性, 则说明管道在胃内, 请医生查看后再决定输注与否。必要时行X摄片确认管道位置。 (2) 输注方法:成品液体营养液一般不需稀释直接输注, 粉剂营养液应严格按照说明书中的要求配制, 且现配现用。输注时最好选用专供肠道营养的输注器, 在输注管道上清晰著明“肠道营养管”, 以免与静脉输液混淆, 造成差错发生。目前本科均采用胃肠营养液专用输注管道 (BAI-TONG百通一次性肠内营养供应管路, 针式泵管) 进行输注, 此管路为蓝色, 其颜色鲜艳醒目, 引出针尖及于胃管的接口与静脉输液管路均有明显区别, 能有效地避免输注错误。 (3) 营养液温度及加热:一般不需加热, 因为营养液在进入肠道过程中, 已被病人体温加热, 除非气温很低的天气, 可用专用的管道电加热器加热, 方法是将电加热器接在输注终端, 即使营养液在进入体内之前加热, 所以可直接输注。 (4) 输注速度:根据病人情况, 逐渐增加剂量, 第1天的速度是10mL/h~12mL/h, 即第1天的总量是200mL~300mL, 如病人无不良反应, 以后逐渐增加速度, 最大速度是125mL/h, 为保证输注速度均匀, 可采用肠内营养专用输液泵控制输注速度。 (5) 营养液的贮藏:不可冰冻, 密闭保存。成品液体营养液开启后可在冰箱内保存24h, 粉剂营养液应现配现用。
2.3 肠内营养液应用的注意事项
在有效期内使用, 即开即用。因肠内营养液营养丰富, 开瓶后如细菌污染易变质腐败, 故应按照无菌操作原则进行配置和输注, 每日更换输注管路;开瓶后 (配置后) 暂不输入, 可放置在4℃的冰箱内密闭保存, 24h内使用, 严格控制污染。肠内营养液引起的代谢紊乱虽不及肠外营养严重, 但仍需监测血糖、肝肾功能等。
2.4 输注故障及排除
(1) 鼻胃管堵塞:多因输注速度缓慢或管道与肠壁粘连造成, 采用输液泵即可保持速度均衡, 也使输注的营养液有一定的推进力, 必要时可用温生理盐水或温开水20 mL~30 mL缓慢冲洗管道, 既可通畅。 (2) 本组病人均采用复尔凯CH10号管道, 管道外径3.23mm~3.38mm, 内径2.00mm~2.10mm, 管长1 300mm, 可在X线下显影, 聚氨酯材质制成, 管体柔软, 对病人刺激性较小;也可采用有螺旋头的复尔凯鼻胃管, 这种管道, 前段螺旋, 更好地避免管道与肠道的粘连, 使管道保持通畅。
2.5 并发症的预防及护理
(1) 误吸:误吸的原因是由于病人年老体弱或存在潴留, 因病人呃逆使营养液反流引起吸入性肺炎, 是较为严重的并发症, 应积极预防, 病人置于半卧位时可有效预防。另外, 控制输注速度, 也可预防。本组病人因选定的观察对象均为70岁及以下病人, 且吞咽功能良好者, 故无一例发生。 (2) 腹痛、腹胀、腹泻:主要与营养液的滴速过快、浓度过高、温度偏低、胃功能差和个体耐受性较差有关[3]。而输注速度过快是主要原因, 本组病人中有2例病人在第一次输注后发生恶心, 继而出现腹泻;3例病人发生腹胀, 速度减慢后上述症状缓解或消失。故在输注时应听取病人主诉, 了解病人对输注的感受, 及时发现病人有无腹痛、腹胀、腹泻等情况, 及时给予处理。
2.6 心理护理
肠内营养的饲入虽然是通过符合人体自然营养摄取途径, 但仍有别于正常的口腔食入, 故要做好说明解释工作, 使病人了解其重要性, 积极配合, 且能有效防止管路的意外滑脱。
2.7 其他护理
置管期间, 每日口腔护理2次, 保持口腔清洁卫生, 必要时可行雾化吸入。
3 小结
3.1 肠内营养液的优点
肠内营养液中所含的营养成分来源于天然食品, 与正常人普通饮食成分类似, 对人体无毒性, 可提供人体必需的营养物质和能量, 满足病人对各种营养素的需要;同时液体营养液计算热量方便, 4.2J/mL, 成品营养液每袋500mL, 即含热量2100J。成品液体营养液使用方便, 不需再配置, 可直接输入使用。 (3) 肠内营养液的输入符合人体自然营养摄取途径, 与胃肠外营养 (静脉营养) 相比, 降低病人的不良反应 (常见的是静脉炎) , 同时也减轻了病人的经济负担。
3.2 早期肠内营养的益处
文献报道, 胃功能可于术后1d或2d恢复, 结肠功能术后3d~5d恢复正常, 而小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后数小时即可恢复, 这给术后肠内营养实施提供了理论依据[4]。肠内营养可使内毒素的释放减少, 对胃肠道的蠕动有促进作用, 使发生肠粘连的几率减少, 还可以增加内脏组织的血液供应, 使黏膜缺血者得到一定程度的纠正, 对吻合口的愈合起到促进作用, 防止了肠瘘等并发症的发生[5]。肠内营养的护理也较肠外营养简单, 护理并发症少, 易于实施。
关键词：胃癌,肠内营养,护理
参考文献
[1]王丽红, 刘霞, 黄作芬.胃癌术后病人早期应用肠内营养的护理[J].当代护士, 2013 (1) :88-89.
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[3]余治芹, 葛红等.食管癌与胃癌术后早期肠内营养的护理与观察[J].中国肿瘤外科杂志, 2012 (5) :315-316.
[4]吴迪春, 黄智勇, 张娟, 等.早期肠内营养支持在危重症病人中的应用[J].肠外与肠内营养, 2007, 14 (4) :232-233.
早期营养 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
202例均为我院新生儿重症监护室 (NICU) 2010年2月至2013年10月间收治的早产儿, 全部患儿胎龄在28~33周, 出生体质量≤2000 g, 同时符合早产儿诊断标准, 并排除引起新生儿黄疸的败血症、窒息、头颅血肿、新生儿肝功能障碍等相关疾病。随机分为观察组和对照组, 观察组101例, 男54例, 女47例;胎龄 (30±2.4) 周;出生体质量 (1026±234) g;出生24 h血清总胆红素 (58.36±4.25) µmol/L。对照组101例, 男50例, 女51例;胎龄 (30±2.2) 周;出生体质量 (1092±215) g;出生24 h血清总胆红素 (56.14±3.36) µmol/L。每组101例, 两组患儿性别、胎龄、出生体质量、Apgar评分等一般资料比较均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1“全合一”静脉营养液的组成及配制:
全营养混合液的组成及输入:均为生后12 h后开始应用。①氨基酸为6%小儿复方氨基酸。②脂肪乳为20%中长链脂肪乳剂。③葡萄糖开始剂量为6~8 mg/ (kg•d) , 每日监测血糖调整糖速, 使血糖维持在正常值的高点附近;输入的葡萄糖浓度<12.5%。④各种电解质根据查血电解质结果配制于静脉营养液中。⑤微量元素供给选用安达美;维生素供给选用水乐维他和维他利匹特, 均按生理需要配制于静脉营养液中。全静脉营养液的配制方法:配制工作均在洁净工作台上完成, 严格无菌操作, 营养液现配现用。液体的配制顺序为先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中, 再将氨基酸加入;脂溶性维生素先加入脂肪乳剂中, 最后将脂肪乳剂加入, 边加边轻轻混匀[3]。
1.2.2“全合一”静脉营养液的输入:
配制好的“全合一”营养液用输液泵经周围静脉24 h静脉均匀输入。为降低血栓形成, 增加脂肪水解及减少局部致病菌感染, 每100 m L营养液中加入肝素50IU。全部病例均选用全胃肠道外营养 (TPN) , 周围静脉途径输入。静脉营养开始日龄为出生后12 h, 持续时间为1~4周, 输入总液量为65~160 m L/ (kg•d) , 热卡供应从83.68~167.36 k J/ (kg•d) 开始, 逐渐增至502.1~627.6k J/ (kg•d) 。
1.2.3“全合一”静脉营养液的给药剂量:
观察组于出生后12 h开始给予全静脉营养液, 氨基酸和脂肪乳的开始剂量从2.0 g/ (kg•d) 开始, 每日递增1 g/kg;对于对照组于出生后24 h开始给予全静脉营养液, 氨基酸和脂肪乳的开始剂量从1.0 g/ (kg•d) 开始, 每日递增0.5 g/kg, 两组均渐增至最大剂量为3.0 g/ (kg•d) 。
1.2.4 监护:
两组均采用相同的蓝光照射、药物治疗等常规治疗措施, 并同时给予维持血气、血压、血糖稳定、感染等综合治疗措施。①每天称体质量1次。②酸碱平衡、电解质、肾功能在开始阶段, 葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未达足量以前每日测1次。达全量代谢稳定后每周查1~2次, 钙、镁、磷、胆红素、肝功、白蛋白、三酰甘油每周查一次。③血糖采用末梢血微量法 (美国强生血糖仪) 监测2~4次/天。
1.3 评价方法
采用经皮黄疸测量仪测定血胆红素值, 前额部取两侧眉弓连线中点、胸部取两侧乳头连线中点作为测量点, 两测量点各测一次, 取其平均值, 早产儿于出生后24 h内测黄疸1次, 以后每天上午8点左右测一次直至出院。读数大于256.5µmol/L提示高胆红素血症, 静脉采血化验胆红素并记录。记录两组早产儿在生后第3、7、14天的血清胆红素值含量和黄疸消退时间。
1.4 统计学方法
结果以平均值±标准差表示, 组间比较采用t检验, 就P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 观察组和对照组高胆红素发病率的比较
见表1。
观察组发生高胆红素血症31例, 对照组36例, 二者间无统计学差异 (P>0.05) , 表明对早产儿黄疸实施早期大剂量全静脉营养并不能显著增加早产儿高胆红素血症的发生率。
2.2 观察组和对照组疗效的比较
见表2。
结果表明早期应用大剂量全静脉营养并不能明显增加早产儿黄疸的高峰程度, 且无法显著增加早产儿黄疸消退时间。
3 讨论
3.1 早期静脉营养对早产儿的作用
早产儿生活能力低下, 胃肠功能发育不完善, 消化能力差, 且易引起胃食管反流, 出现喂养不耐受较常见[2]。同时因早产儿器官发育尚未成熟, 生长发育更迅速, 经口喂养常不能满足需求, 须经静脉途径给予机体所需的营养物质, 以保证生后早期的能量需求。因此早期应用全静脉营养 (TPN) 可以促进患儿组织修复, 提高免疫力, 促进脑发育, 并提高早产儿成活率并促进基础病的恢复。
3.2 静脉营养并发症与新生儿黄疸
营养物质的自身特点及早产儿自身耐受性不同, 全静脉营养可能引发临床上出现的一系列并发症。新生儿黄疸是新生儿期常见的病症, 大约80%早产儿生后3~5 d出现可出现黄疸[4], 引起黄疸的原因多与胆红素产生直接相关。早产儿肠肝循环相对活跃, 且早产儿吸吮力差, 进食少, 致肠道菌群不能及时建立, 结合胆红素不能尽早转化为尿胆原排出体外, 重新水解为未结合胆红素, 被肠道重吸收[5]。另外早产儿本身血脑屏障发育不健全, 胆红素易通过血脑屏障引起核黄疸, 导致高胆红素脑病。此外, 胎儿的胃肠动力的形成发生在妊娠后期, 早产儿的胃肠神经肌肉及激素受体发育不成熟, 其肠管动力随胎龄增加也有一定发育与成熟的过程, 因此早产儿肠蠕动减慢, 胎便排出延迟而增加胆红素的重吸收, 这些都是引发黄疸的重要因素。全静脉营养 (TPN) 中的脂肪乳是早产儿全静脉营养中的重要成分, 一些学者认为, 脂肪乳能够与胆红素竞争白蛋白, 使血清的游离胆红素增加, 增加胆红素脑病的危险。早产儿的适中蛋白摄入量尚未定论, 早期给予大剂量氨基酸可能引起代谢性酸中毒、高氮血症、肾功能损害、生长受限等。
3.3 静脉营养并发症的防治
在我院的实际应用中, 全静脉营养在总胆红素高于320µmol/L时慎用, 结合蓝光治疗、输注白蛋白, 黄疸仍得以减轻或消退。目前使用的小儿氨基酸溶液针对早产儿生理特点, 含有较高浓度的小儿必需氨基酸, 而组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、甘氨酸含量较低, 以防血氨过高。另外, 牛磺酸和胱氨酸 (可合成牛磺酸) 在体内主要与胆汁酸结合生成牛磺胆酸, 促使胆汁酸从胆道排泄[6], 减少胆红素的生成。
近年来, 多数研究已经表明, 静脉营养相关并发症的发生于氨基酸和脂肪乳应用的剂量及输入速度相关。在本研究中对照组氨基酸和脂肪乳剂的量从每日2.0g/ (kg•d) , 每日递增1.0 g/ (kg•d) ;对照组给予氨基酸和脂肪乳1.0 g/ (kg•d) , 每日递增0.5 g/ (kg•d) ;两组最大剂量均为3.0 g/ (kg•d) , 于24 h内均匀滴入, 从表2看出, 早期静脉营养并没有增加相关并发症, 即胆红素测定不论在生理性黄疸及病理性黄疸状态下均呈下降趋势 (表2) 。尽管如此, 肝功能检测仍必不可少, 调整脂肪乳用法用量是积极预防并发症的主要措施。
3.4 早期全静脉营养的意义
国内传统静脉营养为生后48 h后, 加用氨基酸, 72 h后加用脂肪乳, 而国外则是提倡早期静脉营养, 即生后第1天即给予氨基酸和脂肪乳。从我院的结果可以看到早期应用脂肪乳和氨基酸对早产儿的肝肾功能并未造成明显的损害, 在这种情况下早期喂养可以刺激并促进胃泌素和其他肠道激素的释放, 促进胃蠕动和胃肠成熟, 改善喂养耐受力加快实现完全肠道喂养, 同时在一定程度上缓解胆红素代谢的压力。有利于早产儿维持体内环境稳定, 避免过多消耗, 迅速增加体质量, 降低早产儿并发症如新生儿黄疸的发生, 增加存活率。
在该研究中在早产儿生后第一天分别给予中剂量1.0 g/ (kg•d) 和高剂量2.0 g/ (kg•d) 的氨基酸和脂肪乳, 各组胆红素含量及黄疸消退并无统计学差异, 支持早期大量全静脉营养给予的安全性, 即输注2~3 g/ (kg•d) 脂肪乳剂、小儿氨基酸是安全的。
全静脉营养在提高早产儿生活力, 促进疾病恢复, 缩短住院天数起着积极的作用。虽然在应用过程中存在不少并发症, 但并非完全不可避免。掌握静脉营养的使用禁忌证[7], 遵循使用原则, 较早开始, 逐日递增剂量, 严格掌握最大剂量, 并做好定期监测工作, 静脉营养在早产儿的救治工作中值得推广。在早产儿早期应用全静脉营养, 随时监测胆红素含量, 证明该方法是切实可行并安全的。
摘要：目的 探讨早期应用不同剂量全静脉营养 (Total Parenteral Nutrition, TPN) 对早产儿黄疸的血清胆红素代谢的影响, 使静脉营养更安全而有效地应用于早产儿。方法 将202例须接受全静脉营养的早产儿 (胎龄28~33周, 出生体质量≤2000 g) , 按随机数字表法分成观察组和对照组, 每组101例。两组均采用全静脉营养治疗措施, 观察组于出生后12 h内给予氨基酸和脂肪乳2.0 g/ (kg?d) , 每日递增1.0g/ (kg?d) ;对照组于出生后24 h内给予氨基酸和脂肪乳1.0 g/ (kg?d) , 每日递增0.5 g/ (kg?d) ;两组最大剂量均为3.0 g/ (kg?d) , 以“全合一”方式经周围静脉24 h缓慢均匀输注。若出现黄疸, 两组均常规光疗。分别测定两组早产儿的在生后第3、7、14天的血清胆红素含量, 并比较黄疸发生率和观察黄疸持续时间。结果 早产儿在生后第3、7、14天的血清胆红素含量及黄疸持续时间, 观察组分别为 (150.05±15.44) 、 (242.86±46.35) 、 (89.57±10.32) μmol/L和 (15.24±3.78) d, 对照组分别为 (161.29±19.73) 、 (254.81±52.45) 、 (92.23±16.60) μmol/L和 (16.59±4.15) d;与对照组比较, 观察组早产儿在生后3、7、14天的血清胆红素含量无明显增高、黄疸持续时间无明显延长 (均P>0.05) 。结论 早期应用不同剂量全静脉营养对早产儿黄疸无明显的早期临床干预。
关键词：早期全静脉营养,黄疸,早产儿
参考文献
[1]杨锡强, 易著文.儿科学[M].北京:人民卫生出版社, 2004.
[2]邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].中国实用儿科学, 2000, 15 (12) :716-717.
[3]金汉珍, 黄德珉, 宫希吉.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社, 1997.
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[5]夏枕炜.早产儿黄疸的特点与管理[J].中国实用儿科学, 2000, 15 (12) , 721.
[6]陈树宝.儿科学新理论与新技术[M].上海:上海科技教育出版社, 1996.
食管贲门癌术后早期肠内营养的意义 篇10
【关键词】食管贲门癌；早期肠内营养
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0355-01
食管癌、贲门癌术后早期肠内营养(EN)引起越来越多普胸外科临床医师的关注，维持肠道功能的完整性，有利于食管贲门癌术后患者的恢复并且减少并发症的发生[1]。自2011年1月至2011年12月，我科对68例食管、贲门癌患者进行了术后早期肠内营养支持治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
食管癌及贲门癌患者68 例, 发病年龄55～75岁，平均年龄67．8岁。男性47例、女性21例。食管癌45例，贲门癌23例。以上患者术前主要症状有进行性吞咽困难、消瘦、程度不同的体重下降, X 线及胃镜检查确诊为食管癌或贲门癌，患者都没有内分泌及代谢疾病,肝、肾、肺等重要器官功能正常。
1.2方法
68例患者随机分为肠内营养(EN)组和肠外营养(PN)组，肠内营养液是由纽迪希亚制药(无锡)有限公司提供的肠内营养混悬液“能全力”(TPF)(每1 000 mL含蛋白质40 g，碳水化合物123 g，脂肪38．9 g，膳食纤维15 g。每1．0 mL含热量4．2 lKJ)。“能全力”用量所需热量根据125．5 kJ／(kg?d)计算。每500 mL中加1粒复方苯乙哌啶。EN组在手术中，将胃管与鼻肠管捆绑固定然后一起插入到消化道，食管肿瘤切除与食管胃吻合术完毕后，临床医师在麻醉医师的协助下，将鼻肠管继续送入，直到进入空肠为止，插入深度约距鼻翼90厘米，并将鼻肠管妥善固定于鼻翼处。PN组术中置深静脉导管[2]。
1.3检测指标
术后第1 天,第8 天分别抽血检测有关指标,包括血红蛋白（Hb）、血清白蛋白(ALB),前白蛋白(PA),转铁蛋白(TFN),并观察患者体重变化及腹胀,腹泻,恶心等反应,并记录肛门排气时间。
1.4 统计学处理
数据均用专业的统计分析软件进行处理。计量数据以平均±方差表示， 并且采用t检验，所有计数数据然后采用χ2进行检验，并且P<0.05为对比差异有统计学意义。
2 结果
营养指标变化营养支持后两组患者Hb 均有所下降,其他指标详细见表1。临床观察两组均未发生死亡和严重并发症,两组患者体重稍有下降,但p>0.05，差异无统计学意义,EN 组胃肠功能恢复比较早, 术后肛门排气时间(56±11)h,较PN 组(77±18)h 明显缩短(p<0.05)。
3 讨论
研究表明手术后，在胃和结肠的动力尚未恢复之前小肠功能已经开始逐渐恢复，为肠内营养提供条件。为了安全起见，本组病人术后第1天开始肠内营养。术后(56±11)h肠功能恢复，而PN 组术后(77±18)h恢复，有明显差异。肠内营养有几种比较常见的并发症，如腹胀、腹痛、腹泻，推测是给营养物质速度不当所致。本组营养液为等渗液，以微泵调节，胃肠道反应较轻。EN 组患者术后第8 天的ALB、PA 值明显高于PN 组，说明肠内营养显著提高患者机体蛋白合成，改善营养状况[4]。
食管贲门癌病人基本上都有进食困难的症状，摄取的营养物质减少，而且肿瘤本身会引起代谢紊乱，患者一般均有蛋白质、消瘦、营养不良。食管贲门癌病人手术创伤后引起应激反应，会进一步加重机体紊乱。大量研究表明，术后早期肠内营养是一种较好的处理措施，肠内营养可以维持肠粘膜结构与功能的完整性，进而能保证肠粘膜屏障功能，避免肠道内细菌移位，使肠源性感染的发生率大大降低。还可使肌力较早恢复，提高吻合口愈合速度，有利于内脏蛋白的快速合成。再者，肠内营养比较符合生理状态、更安全、价廉[3]。
参考文献：
[1] 葛晶,翟伟,王建军等.早期肠内营养促进老年食管贲门癌患者术后的康复[J].中国康复,2008,23(1):42-44.
[2] 李刚.食管贲门癌术后早期肠内与肠外营养的对比研究[J].中国医学创新,2011,08(12):11-12.
[3] 王绛英,李向军.食管贲门癌术后肠内营养供给临床观察[J].医药论坛杂志,2007,28(13):95-95.
[4] 孙清超,张铸.食管贲门癌术后早期肠内营养的临床应用[J].新疆医科大学学报,2008,31(2):229-230.
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