第一篇：护理病历书写要求
护理病历书写
护理病历书写 怎样正确书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。4，根据患者情况决定记录频次：(1)一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。(2)新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天。每班至少记一次(3)病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。(4)病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。4，详细记录出入量：(1)每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。(2)输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。(3)出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7AM)，并记录在体温单的相应栏内。9，24小时总结的出入量需用红双线标识。10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。7，特殊检查。8，化验阳性结果。9，健康指导。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。2，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。3，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。4，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。5，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。6，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。7，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：
第二篇：护理病历书写规范
目 录
1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录(送手术记录) ……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9
1、护理病历书写一般规则
1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员(新毕业一年，未取得护士资格证书)书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范
2.1.体温表
2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用
短横线隔开(如2000-2-9)，其余6天不填年、月，只填日;如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写
至出院当日。
2.1.4手术后(或分娩后)日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写(分娩后日数填写相同)。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”，则写成“9(Ⅱ-0)”;如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术(分娩)日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开(占一格)再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。
2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”;停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。
2.1.7体温曲线的绘制：
a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷)，如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示;口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”(需低温计测试者除外)，相邻前后两次体温不需连线。
f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。
C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。
2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。
2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时(7AM～次日7AM)统计一次总入量(包括输液、饮水、食物等)，下夜班把数字(不写单位)填入前一日栏内。
2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。
a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示;如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示(分子记录大便次数);若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，(即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次)，大便失禁或假肛则用“*”表示(无法控制大便次数者，为大便失禁)，清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500(g)。
b.尿量：按医嘱要求，每24小时(7AM～次日7AM)统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。
c.排出量空白栏:每24小时(7AM～次日7AM)统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引
流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。
d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。
2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。
a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。
b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。
c.按医嘱要求每天测量血压3次以上(含3次)者，除危重(特殊观察)护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。
2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。
2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试(-)，普鲁卡因皮试(-)。
b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”;阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性!!”。
c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。
d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史!!”。
2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。
2.1.16体温测试要求：
a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次(8AM、12N、8PM);内科病人每天测体温、脉搏四次(8AM、12N、4PM、8PM);儿科(新生儿)病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。
b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次(8AM、12N、8PM)，连测三天正常后按分级护理常规监测。
c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。
d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次;手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。
2.2.长期医嘱单
2.2.1一律用蓝黑色笔书写。
2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。
2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。
2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。
2.2.5停止栏
a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科(由转入科室)应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。
2.2.6长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。
2.2.7签名
a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。
2.3.临时医嘱单
2.3.1一律用蓝黑色笔填写。
2.3.2楣栏(同长嘱)
2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。
2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。
2.3.5临时备用医嘱(SOS医嘱)：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名(同长嘱7点)。
2.4. 入院病人评估表
2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。
2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外);如术后直接转科按照2.4.1执行。
2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“/”。 2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告(实验室及特殊检查项目)取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。
2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。
2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。
2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。
2.5.首次护理记录
2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。
2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。 2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间(主诉)、到达病 房时的状况(入院时生命体症及其它重要临床表现)、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。
2.5.4.护士签名：记录护士签全名。
2.6.护理记录
护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单
2.6.1一般病人护理记录
2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。
2.6.1.4病情记录内容：
记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求; 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等;
2.6.1.5手术前后护理记录内容
a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况(备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等)、术前健康教育(训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化(发热、感冒、月经来潮等)。择期手术术前一般需写三班护理记录。
b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情(排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等);病人思想、情绪变化和对护理需求等。
2.6.1.6记录要求：
a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。
b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。
c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。 d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、 e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。
f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。
g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重(特殊观察)病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。
2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。
2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单
危重(特殊观察)病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。 2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。 2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。 2.6.2.5入量
a.名称：填写输液、输血、饮食等。
b.量：填实际入量，饮食量包括流质(以毫升计)、半流质、固体食物(以克计量)。
2.6.2.6出量
a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。
b.量：按实际出量记录，大便记录克数。
c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。
2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量
a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”(不足24小时则总结、填写实际小时数)，相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。
b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。 2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。
2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。
2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：
客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。
2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。 2.6.2.12记录要求：
a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。
b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。
c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。
d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。
如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。
e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。
2.6.2.11护理计划书写要求
a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。
b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。
c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。 2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。
2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。
2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。
2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数;其他带入物品，则据实填写;带入药品则写明药品名称与剂量。
2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间(用24小时制)。
2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。 2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。
2.8.手术护理记录单
2.8.1用蓝黑色笔填写。 2.8.2楣栏：
a.入室时间：指病人进入手术间的时间;手术时间：指手术医生开始切皮肤时间;按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。
b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术， 以“①②③┄”表示。 2.8.3护理情况栏：
a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间;离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。
b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。 2.8.4物品清点栏：
a.术前清点：填写具体数据;关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。
b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。
c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。
2.8.5术后回病室的监测记录：
a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。
b.术后监测一律记录在护理记录单(一般护理记录单或危重病人护理记录单)，一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推;危重病人记录方法同2.6.2。
c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。
2.9.出院小结与指导
2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。
2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。
2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。
2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。
2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。
2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。
2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。 2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。
2.11.护理病历书写的质量控制要求
2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。
2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成， 转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。
2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。
2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。
2.12护理病历排序
2.12.1.住院护理病历排序
a.体温表
b.长期医嘱单
c.临时医嘱单
d.送手术护理记录
e.手术护理记录单
f.病人入院评估表(仅限于整体护理病区) g.护理计划
h.首次护理记录
i.护理记录(包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列)
j.特殊观察病人护理记录单(如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前)
k.出院小结及指导
2.12.2出院病历排序 1.病案首页
2.出院(或死亡)记录 3.住院志
4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论) 手术同意书 麻醉记录 手术记录
术后首次病程记录
5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书) 6.会诊记录单(按会诊日期先后排序) 7.特殊检查、治疗或其它知情同意书 (输血同意书、贵重药品使用同意书) 8.辅助检查报告
专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等) 特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序) 常规化验报告单(按日期先后排序) 9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单
13..病人入院评估表
14.护理计划 15..首次护理记录
16..护理记录(包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列)
17.出院小结及指导
18.特殊观察病人护理记录单
19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表) 20. 体温表
21. 各种证明(含外院有关病情摘录的资料) 22. 死亡病人的门诊病历
第三篇：护理病历书写规范
病历书写规范——护理记录单的书写要求
1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。
1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容
(1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。 (2)护理措施的主要理论依据。
(3)病程中出现的新的护理问题(须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响)和修订护理计划的依据。
(4)值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 (5)护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
(6)其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
(7)护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3.记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
患者护理记录包括的内容和层次
患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
骨科的的护理记录
患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教
实施危重患者护理记录的体会
【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果
关键词 病历 护理纪录
自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范(试行)》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统
一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。
1 强化护理文件法律意识的教育
1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。
2 设计原则和版式
2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。
2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。
3 护理记录单书写要求
客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 [3] 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。
4 护理记录内容
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况(自带压疮、挫伤的部位、大小)等。 由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 [4] 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:(1)生命体征、神志;(2)各种参;(3)各种管道:呼吸机、气管切开(痰量、性质、颜色)、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;(4)输液情况及部位;(5)体位;(6)皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:(1)骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;(2)神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。
5 记录方法
5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。 5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。
6 层层把关，及时反馈，加强质控
6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。
6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。
7 小结
实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。
第四篇：病历书写重点要求
一、病历书写有关注意事项
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：
(1)原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整(例如年龄要写“32岁”，而不是“32”;国籍要写“中国”，而不是“中”;民族要写“汉族”，而不是“汉”等);
(2)联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整;
(3)眉栏医疗付费方式必填;入院途径有无必填“1”或“2”;
(4)损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”; (5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;
(6)有过敏药物时用红笔书写药名;是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确;
(7)首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整;
(8)主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范： 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：
(1)谁查房谁亲自审核签字(不能代签);
(2)各种讨论谁主持谁审核签字(主持人、记录者要双签); (3)手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字; (4)手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名; (5)辅助检查单要手写签名; (6)授权委托书要授权者签字; (7)知情同意书要患者或被授权者签字; (8)各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求：
(1)手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术; (2)对患者提出意见应予确认，并记录于病历中;
(3)转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见; (4)出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导;随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面：
(1)病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录;特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案; (2)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系;
(3)出院前应有上级医师同意出院的病程记录;
(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。
9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
(1)患者入院前三天 连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次);
(2)手术后前三天 连续每天一次记录 (手术医师有一次查看病人的记录);
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;
(4)对病重患者，至少2天记录一次病程记录; (5)对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;
(6)病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录;
(7)重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因;医嘱要明确，不能模糊;用法用量要与说明书一致。
(8)会诊前后要有病程记录;
(9)化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案;
(10)检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见;
(11)各种有创检查、治疗有同意书和记录;
(12)输血前后要有评估并记录;
(13)接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。
2、主治医师首次查房记录
(1)主治医师查房标题;
(2)内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。
3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。
三、病历中需知情告知的内容(要有患者或被授权人签字)
1、自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目);
2、选择或放弃抢救措施，自动出院;
3、有创诊疗、手术操作前;
4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案;
5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用;
6、大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天;
7、入院72小时内病情评估情况;
8、术中变更手术方式，术中谈话;
9、200元以上材料使用的知情告知;
10、病重、病危通知;
11、重危病人诊疗转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
四、医院丙级病历的条款
1、缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如);
2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者入院24小时内完成入院记录;
2、入院记录缺主诉;
3、入院记录缺现病史;
4、入院记录缺体格检查;
5、入院记录缺初步诊断;
6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期;
7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分;
8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案;
9、首次病程记录8小时之内未完成;
10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格;
11、缺日常病程记录;
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录;
13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录;
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单;
15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明;
16、未在6小时内补记抢救记录;
17、缺家属是否同意尸解意见及签字;
18、缺死亡讨论记录;
19、无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成;
20、手术者越级实施手术;
21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字;
22、缺术前讨论(三级及以上手术);
23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案;
24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认;
25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录;
26、缺麻醉记录单;
27、缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录);
28、手术记录未在术后24小时内完成;
29、缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等;
30、无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科);
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;
32、缺输血、手术前相关检查结果;
33、缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
34、缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
35、缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
36、输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名的同意书;
37、病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名;
38、放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名;
39、自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名; 40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等);
41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等;
42、有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改);
43、在病历中模仿他人或替代他人签名;
44、用药有明显配伍禁忌;
45、严重违反用药原则及剂量规定;
46、医疗记录与护理记录内容不一致;
47、诊疗医嘱与病程记录不一致;
48、病历中记录内容相互矛盾;
49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; 50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误。
第五篇：康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：
一、入院记录书写要求和格式
(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。
(三)现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(功能障碍的内容、性质及程度)。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力(ADL)描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
(七)专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：
1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写;
2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。
3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。
4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。
5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。
如：
1、脑梗死(左侧基底节，恢复期)， 右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖
2、高血压病(3级 极高危)
这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。
(十)书写入院记录的医师签名、上级医师签名。
(十一)书写入院记录时间。 格式[示例]
入院记录普通格式
广西 医院
入 院 记 录
住院号 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯： 出生地： 户籍所在地 职业： 单位： 电 话： 身份证号码：
住址： 省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 街(路、村、组)
号
入院日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
体 格 检 查
T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺脏： 心脏： 周围血管： 腹部： 肛门、直肠、外生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况：
辅 助 检 查
血尿常规： 血液生化： 心电图： B超、X光及其他特殊检查结果：
初步诊断：1.
2.
入院时病例分型：
医师职称或类别 签名：
年 月 日 时 分
修正诊断：1.
2.
补充诊断：1.
医师签名： 日期 年 月 日 时 病例分型修正：
医师签名： 日期 年 月 日 时
二、首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式
(一)首次病程记录要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师(首诊医师)书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
(二)首次病程记录内容
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。
2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。
5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊。
6、诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、药物治疗，请上级医师制定康复计划，提出注意事项。
(三)日常病程记录内容
患者的主诉;医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料;医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断;进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：
1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。患者康复训练进展过程，如存在问题，提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。
2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;患者入院后3天内完成康复功能初级评定，并制定相应康复治疗计划及训练方法，记录康复训练内容，对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录，并分析原因，制定下一步治疗方案。
3、各种会诊的意见及执行情况;除单独专页的“会诊单”外，(见《会诊记录》节)，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。
4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录(大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录)，有操作者、记录者签名。
6、病程记录中应有出院前一天(或出院当天)的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。
(四)首次病程记录、日常病程记录书写内容和格式[示例] 病程记录 2010-3-1 8：00 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据：
1. 2. 鉴别诊断：
1. 2. 诊疗计划：
1. 2.
医师职称： (签名)
2010-3-1 10：30
(签名)
三、上级医师查房记录要求及格式
上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加;高级职称医师或科主任(基层医院)查房每周1次，每周1次查房记录;主治医师或科主任(基层医院)查房每天1次，每周1-2次查房记录。查房一般在上午进行。上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。记录内容要求文字清晰简练，重点突出。 1.对主治医师查房记录的要求：
(1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
(4)查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
(5)结合患者病史、症状、体征及检查结果，确定诊断，并进行初步康复功能评定，制定相应康复治疗计划。
(6)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。
(7)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 2.对主任医师及副主任医师查房记录的要求
(1)新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录(以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行);查房时要求下级医师及有关人员参加。
(2)通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表(如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表)，结合PT、OT和/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见，制定出治疗的近期和远期目标，再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。(康复训练包括：关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。物理治疗包括：中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。传统保健疗法包括：针灸、推拿、中药熏药等)。 (3)解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。
(4)抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 (5)书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
(6) 患者出院前需进行末期康复功能评定，评估患者经过康复治疗后目前总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 3.对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求：
经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写;上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。 格式[示例] ： 2010-3-1，10：00 主治/(副)主任医师查房记录
主治/(副)主任医师签名： 经治医师签名：
四、转(出、入)科记录的书写要求和格式 书写要求：
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
1.转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，内容包括： (1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期 (2)全部住院志主要内容的摘要： ①主诉;
②入院时情况(包括简要病史、主要的体格检查、实验室及器械检查等); ③入院诊断;
④诊疗经过：入院后病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果;如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;目前情况需详细介绍疾病或手术后恢复情况，转科前生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况。如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果，诊治还存在什么问题;伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线，诊治还存在什么问题等事项。
(3)目前诊断、转科(出)目的、会诊意见(注明哪科哪位医师会诊同意转出)及提请接收科注意的事项。 (4)书写记录医师签名。
格式[示例] 转 出 记 录
2010-3-1 10：00 患者×××，男，26岁，因
目前诊断：
转科(出)目的、会诊意见及提请接收科注意的事项
(签名)×××
2.转入记录在转科(出)记录之后接着书写，书写内容及要求同转科记录。但书写之前接管医师应详细阅读病历，进行问诊和体检，了解全部情况后按照自己的思维逻辑书写，而不是照抄转科记录。转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复医学的功能诊断模式书写，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出当前的康复治疗计划。
格式[示例] 转 入 记 录 2010-3-1 15：00 患者×××，男，26岁， 2010-2-22入院， 2010-3-1 10：20由××科转入。因
入院诊断：1.
2.
转入时情况： 转入诊断：1.
2.
诊疗计划：1.
2.
(签名)XXX
