胸部损伤

胸部损伤（精选九篇）

胸部损伤篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

63例胸部闭合性损伤患者, 车祸伤50例, 坠落伤13例;男48例, 女15例, 年龄8岁～66岁, 平均年龄46岁。主要临床表现有胸痛、咯血痰、胸闷、气促、呼吸困难、昏迷等。63例全部行X线胸片和CT扫描, 并有47例进行2～4次CT复查。

1.2 检查方法

CT扫描设备用日立Pronto-SE螺旋CT机, 常规CT扫描范围自肺尖至肋膈角, 扫描参数:120 kV、200 m A, 视野 (FOV) 35 cm×35 cm, 层厚10 mm, 层距10 mm, 部分患者局部加5 mm薄层扫描。

2 结果

63例中, 肺挫裂伤34例, 肺撕裂伤25例, 支气管断裂2例, 膈疝2例;血胸24例, 气胸8例, 血气胸11例, 肋骨骨折40例, 胸壁软组织损伤及皮下气肿47例, 纵隔内积气2例。

肺挫裂伤34例。26例X线平片及CT表现为肺纹理增粗、模糊, 伴有片状磨玻璃样高密度影, 边缘模糊。8例X线平片未见明显异常, CT显示片状磨玻璃状略高密度影。22例3 d～5 d后复查, 肺内阴影明显吸收, 甚至消失。

肺撕裂伤25例。11例X线平片表现为团块状高密度影, 边缘光滑, 内见气囊影及气-液平面;12例表现为团片状高密度影, 边缘模糊。CT表现:6例为边缘清楚的高密度血肿影, 密度均匀, CT值45～70 Hu;17例表现为团块状或片状高密度影, 边缘不清, 内见气囊肿及气-液平面, 其中3例有多个气囊肿, 囊壁薄厚不均, 内壁光滑, 周围肺野见范围不等的磨玻璃状影。CT动态观察13例, 3 d～16 d后气囊肿及团块状高密度影逐渐吸收缩小, 4例严重肺撕裂伤病例持续观察2个月～3个月后吸收, 并留有局部索条影。2例X线平片肺野未见异常, CT表现为胸膜下肺边缘的多个单纯性小气囊影, 壁薄, 部分气囊肿内见小气-液平面。

支气管断裂2例。均为左侧, 表现为左主支气管横行截断, 呈盲端, 左肺不张, 萎陷。纵隔向左侧移位, 同侧膈肌抬高。

膈疝2例。左侧, 表现为左侧膈上胸腔内团状不均密度影, 1例有肠袋影及气泡, 与腹腔肠管相延续。

3 讨论

肺挫裂伤后主要病理改变为肺间质或肺实质的液体渗出, 可以是血液, 以肺外围部多见。肺挫伤胸片及CT表现为肺纹理边缘模糊不清, 失去正常锐利边缘, 肺内可见渗出性病灶, 表现为散在的斑片状或弥散的云雾状影, 边缘模糊。上述表现多在伤后6 h左右出现, 24 h～48 h开始吸收, 3 d～4 d可以完全吸收, 较慢者可于1周～2周后吸收完毕[1]。

肺撕裂伤是重于肺挫伤的一种肺部创伤, 主要病理变化为肺组织裂伤和囊肿或血肿形成[1]。影像学表现以团块状高密度影和气-液囊肿为主, 伴有肺挫伤时周围肺野可见斑片状和云雾状高密度影。影像学表现形式不同, 与不同部位间的损伤状态存在差异有关, 若损伤局部以肺泡或细支气管破裂致漏气为主时, 表现为低密度气囊征;若损伤局部以间质血管断裂致出血为主时, 可表现为高密度血肿征;若损伤局部为肺泡、细支气管破裂和间质血管断裂混合存在, 且漏气与出血程度相当时, 则表现为含气、液不同比例的气-液平面空腔征[2]。

CT在发现、诊断及动态观察肺撕裂伤方面均优于胸部X线平片, 特别是能显示较小的肺气囊肿。气液囊腔是肺撕裂伤的特征性影像学表现[3]。钱新初等[2]观察单发局灶型肺气囊肿在伤后不同时期可有三种基本表现形式: (1) 损伤1 h～8 h, 肺撕裂伤间隙漏气、积气, 呈“低密度气囊征”改变; (2) 伤后2 d～3 d, 血液溢入肺撕裂伤间隙呈现不同气、液比例之“含气-液平面空腔”改变; (3) 伤后5 d～7 d, 血液充填肺撕裂伤间隙, 呈现“高密度血肿”改变, 逐渐机化吸收。严重肺撕裂伤、肺挫伤、出血等同时存在的复杂型气囊肿, 表现为空洞样团块影, 内后下部见气-液平面, 壁薄厚不等, 但内壁光滑, 周围肺野见磨玻璃状、斑片状高密度影。单纯性血肿表现为团块状高密度影, 边缘光滑, 伴有周围肺挫伤时表现为周围肺野磨玻璃样改变。张光辉等[3]动态观察气囊肿在伤后1 h～5 h初诊时最大, 2 d～3 d复诊时大多已有减小, 少数无变化, 15 d以后的复查示大多吸收消失;肺出血在伤后1 h～5 h初诊时常并不是最大的, 多数在伤后2 d～3 d复诊时达最大, 以后血肿逐渐吸收减小, 16 d～32 d后大多变为小斑片或索条影, 其吸收速度明显慢于气囊肿。

气管支气管断裂相对少见, 解剖上80%以上分布于隆突周围2.5 cm处, 大多在隆突下1 cm～2 cm处, 其机制可能是前后方向压力作用与展开的肺和斜行的支气管黏膜导致纵向撕裂;关闭的声门使气道内的压力突然升高, 导致大气道内撕裂;减速性剪切作用力引起气管隆突和环状软骨处损伤[4]。影像学表现为一侧肺不张, 纵隔向患侧移位, 主支气管断端呈盲端无分支, CT显示气管支气管及其分支更清楚。

膈肌损伤在胸部闭合性损伤中并不多见, 其发生率为0.8%～5.8%, 左侧较右侧发生率高3倍[2]。右膈肌下因有肝脏的保护和缓冲, 故不易发生破裂, 疝入物为肠管、网膜囊。X线平片表现为膈上胸腔内有密度不均匀的异常团块阴影, 其内有时可见含气液面的肠袢, CT可见膈肌不连续, 扫描前口服3%泛影葡胺对比剂可明确疝入胸腔的胃肠结构的性质。多层螺旋CT多平面重建 (MPR) 可进一步显示膈肌损伤的区域及疝入物在胸腹腔的连续性。

肺撕裂伤的鉴别诊断:肺撕裂伤假性气囊肿需与肺大泡、肺囊肿、肺脓肿、肺结核空洞、癌性空洞等相鉴别。前者有明显的创伤史, 气囊肿内壁光整, 病灶周围因挫伤渗出常呈磨玻璃状, 动态观察短期内吸收等特点。而肺大泡常合并有肺气肿, 周围常有肺间质纤维性病变, 可有多房。肺囊肿壁薄而光滑, 并发感染时, 内可有液-气平面征, 但其周围肺野常清晰, 动态观察囊肿形态大小无变化。结核性空洞壁厚薄不均, 内壁部规整, 周围有卫星灶。癌性空洞内壁常有壁结节。肺内血肿需与肺肿瘤鉴别, 血肿密度高而且均匀, 短期内复查可见明显吸收。而肺肿瘤边缘有分叶、毛刺, 胸膜凹陷征等。

参考文献

[1]白人驹.医学影像诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2005:329.

[2]钱新初, 刘三军, 彭梦明.创伤性假性囊肿的CT表现[J].临床放射学杂志, 2008, 27 (7) :895.

[3]张光辉, 刘旭林, 唐小锋, 等.肺撕裂伤的CT诊断[J].中华放射学杂志, 2007, 41 (1) :37.

胸部肌肉损伤怎么预防篇2

建议先去医院复查一下胸部正侧位的X光片，主要是看看肋骨是否有骨折，如果没有的话就只是肌肉拉伤，处置起来会很容易！如果单纯的肌肉拉伤，没有太好的方法，需要注意活动时小心，不要做剧烈的活动.

注意休息，防止再次拉伤！可以应用理疗，在一些社区门诊就有那种仪器，俗称烤电，对肌肉拉伤的恢复会很有利！不用其他特殊的治疗！如果存在肋骨骨折现象，对位良好的话可以利用胸带固定骨折处，患者卧床休息一周，服用有效的抗生素及止痛药！

至于预防也没有什么特别的，首先少量的参加剧烈的运动，调整打球的姿势，运动活动中姿势的不规范造成肌肉损伤是最常见的原因，平时多锻炼身体，尤其是胸部肌肉，每天可做一些俯卧撑，锻炼胸部肌肉，肌肉越发达损伤的几率会越小！在打球或者其他运动中，肌肉拉伤是比较常见的，每个人都有过这样的经历，不用担心！

浅谈胸部损伤病人的护理篇3

【关键词】胸外科护理;胸部损伤;肋骨骨折;气胸

【中图分类号】R655.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0221-01

胸部损伤是胸外科临床中常见的病症。胸部损伤依据损伤是否穿破包括胸膜在内的全层胸壁并导致胸膜与外界沟通可分为闭合性和开放性损伤。闭合性损伤是指胸部损伤未造成胸膜腔与外界沟通，多为车祸，高处坠落、塌方挤压以及钝器击打所致；开放性损伤是指胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通，多由于利器、刀、锥或战时火器弹片等贯穿胸壁所致。

严重的胸部损伤包括肋骨骨折或胸骨骨折，气胸等损伤。本文主要论述肋骨骨折和气胸病人的护理。

1 肋骨骨折病人的护理

1.1 对肋骨骨折情况的分析 :肋骨骨折是胸部损伤中最为常见的损伤。可为单根或多根肋骨骨折。同一肋骨又可能在一处或多处折断。从年龄段来看，儿童的肋骨富有弹性，承受暴力的能力强，不易折断。成年和老年人的肋骨骨质疏松，脆性较大，则容易发生骨折。

1.2 肋骨骨折病因的分析:①由直接或间接暴力引起的肋骨骨折: 直接暴力——暴力真接施压于肋骨，使肋骨向内弯曲折断。间接暴力——暴力施压于胸部前后，肋骨向外弯曲折断。②病理因素 :多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。

1.3 肋骨骨折病理的分析: 肋骨骨折时，骨折断端刺破胸膜、肺或血管，可引起气胸、血胸或血气胸、皮下气肿、血痰等。多根多处肋骨骨折后，局部胸壁是在前侧因失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸，即与正常胸壁活动相反的呼吸运动，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，软化区胸壁向外膨出。反常呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，影响静脉血液回流，严重者可发生呼吸和循环衰竭。

1.4 肋骨骨折的临床表现 :从症状来看：局部疼痛，尤其以深呼吸、咳嗽或变动体位时加重，伤情严重者可出现不同程度的呼吸困难、发绀、休克等症状。从体征来看：胸壁在肋骨骨折部位有压痛，或有骨折摩擦音。多根多处肋骨骨折可见反常呼吸运动，并发肺、胸膜及血管损伤，可出现气胸、血胸或皮下气肿。

1.5 肋骨骨折的护理措施。①观察病情 :护理人员要密切观察病人的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常及时报告医师并协助处理。② 保持呼吸道通畅 :护理人员要指导病人卧位时尽量卧向胸壁有反常运动的一侧，能更好地控制反常呼吸。鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，以减少呼吸系统的并发症。对气管插管或切开、应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。③ 减轻疼痛护理人员首先给病人心理安慰，稳定情绪；遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静剂或用１％普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳嗽时，协助或指导其双手按压患侧胸壁。 ④ 预防感染护理人员应鼓励并协助病人有效咳嗽；对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保护敷料洁净干燥和引流管通畅；遵医嘱合理使用抗生素预防感染。

2 气胸病人的护理

气胸指胸膜腔内积气。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

开放性气胸病人有呼吸困难、面色苍白、发绀、血压降低、脉搏细而速、休克等症状。呼吸时可闻及空气出入胸膜腔的声音；伤侧胸部饱满，气管移向健侧。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；Ｘ线检查显示伤侧肺明显萎陷。

2.1 张力性气胸概述: 张力性气胸又称高压性气胸，是因较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂引起。其裂口或伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣。

2.2 对气胸病人的护理: 护理人员要了解病人的受伤史。即了解受伤的时间和经过，暴力大小、受伤部位，有无昏迷、恶心、呕吐等；接受过何种处理。要看一看受傷部位有无肋骨骨折，是否有开放性的伤口，伤口是否肿胀，有无活动性出血；有无反常呼吸运动，气管位置有否偏移；有无颈静脉怒张或破下气肿；有无肢体活动障碍。

3 护理人员的护理措施

3.1 护理人员要维持患者的呼吸功能: 对开放性气胸患者，立即用凡士林纱布封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔。闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流。护理人员要密切观察、记录生命体征；观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度等；气管移位或皮下气肿有无改善。及时给予气促、呼吸困难和发绀病人吸氧。对于病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸，以利肺扩张。

3.2 护理人员要减轻患者疼痛与不适 :当病人咳嗽咳痰时，护理人员要协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。也可以遵照医生的嘱咐给病人止痛剂。

3.3 护理人员要预防患者肺部和胸腔感染: 护理人员要密切监测患者体温，若有异常应及时通知医师并配合医师进行处理。还要严格无菌操作，及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥。协助病人咳嗽咳痰，帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症的发生。并遵照医师嘱咐合理使用抗生素。

3.4 护理人员应对患者开展健康教育 :教育病人注意安全，避免车祸及外伤等意外事故。有肺大疱病史者平时要注意预防感冒，避免过度运动或剧烈咳嗽。提醒肋骨骨折病人在三个月后复查，了解骨折愈合情况。

注意了上述的几大方面，护理人员一定能够有效地护理好胸外科胸部损伤患者的。

参考文献

［1］张苹,卢爱平.肺切除术后再剖胸止血的观察及护理.护士进修杂志2004(11)

［2］刘晓雄.紧急手术治疗穿透性胸部损伤.中国急救医学2008(7)

［3］赵奇峰.心脏创伤的外科治疗18例体会.中国急救医学2006(6)

胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2011年—2013年收治严重胸部创伤致急性肺损伤病人75例, 男55例, 女20例;年龄18岁~75岁;多为交通或工伤事故病人;血气胸55例, 肋骨骨折51例, 肺挫裂伤32例, 支气管断裂伤11例, 其他合并四肢骨折、骨盆骨折、颅脑损伤、肝脾破裂伤等33例;创伤性休克40例, 应激性血糖增高30例, 弥散性血管内凝血14例。

1.2 临床表现

75例病人均表现呼吸窘迫伴明显发绀, 其中35例血白细胞 (11~39) ×109/L, 6例血白细胞4.0×109/L, 39例发热, 体温38.4℃以上, 25例血糖增高。胸部X线片示双肺散在斑片状阴影或实变。血气分析:动脉血氧分压小于55 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) , 动脉血二氧化碳分压大于轻度升高, 氧合指数小于200mmHg。

2 护理

2.1 急救护理快速准确

对75例病人病情进行密切观察, 及时发现在临床病情观察中观察病情变化并实施抢救和护理, 及时解除了威胁病人生命的症状。急性呼吸衰竭是创伤早期死亡的主要原因, 急救护理即“时间就是生命”。因此做到快速护理, 操作准确, 特别是采取积极性的防治措施并且时刻保持呼吸道通畅, 确保医疗体系有效的运行, 保证病人在最短时间内获得救治。

2.1.1 刺激性咳嗽

引发呼吸道分泌物增多和阻塞性肺不张, 这是因为医疗器械正压通气过程中病人咳嗽反射减弱。因此, 经常帮助75例病人叩击背部、翻身并引导咳嗽, 高渗生理盐水雾化吸入以及吸痰管插入喉部对局部的刺激可产生一样的效果。

2.1.2 呼吸道湿化

呼吸道湿化的目的就是缓解痰液干结, 且湿化液不能少于260mUd, 因此我们在护理中做到现用现配。吸痰前首先向气管内注入5mL~7mL湿化液, 随后再进行吸引, 如果痰液黏稠、不易吸出时10min~25min实施呼吸道湿化1次。情况严重时使用恒温湿化器, 温度保持在34℃左右, 以利于病人减少冷空气引发的呼吸道感染。

2.1.3 吸引呼吸道分泌物

针对75例病人不同病情, 我们选择适当的吸痰管, 如果病人血氧饱和度 (SpO2) 小于85%, 吸痰前应施用纯氧3min~6min, 吸痰后再施用纯氧2min~5min, 以提高血氧饱和度。将吸痰管在负压吸引时应该缓慢旋转回抽, 如果遇到阻力就应该及时停止负压吸引, 并将吸痰管退出一段之后再进行负压吸引。吸痰不超过每次20s。如果病人痰液比较黏稠, 吸痰前应该首先使用无菌生理盐水10mL~15 mL注入呼吸道道, 然后再用简易吸痰器辅助呼吸数次后再进行吸痰, 同时要注意尽量缩短吸痰时间, 不超过每次13s。

2.1.4 明确吸痰有效指标

呼吸比率降低以及呼吸音改善, 血氧饱和度以及血气分析参数得到改善;气道阻力降低。

2.1.5 选择有效的通气模式

在75例病人的护理中采用压力控制通气 (PCV) +呼气末正压 (PEEP) 模式设定合适的呼吸参数, 5mL/kg~9mL/kg的潮气量, 1∶1.8的吸呼比率, 特殊病人呼吸比率为3∶1.5, PEEP 9~22cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) 。呼气末正压不但促使闭合肺泡和陷闭的支气管张开, 而且可以驱散肺泡及间质的水肿液, 减少毛细血管通透性, 从而减轻病人引发肺水肿的现象, 同时也能改善ARDS的呼吸功能, 成为ARDS的主要治疗措施。

2.1.6 保持血容量的平衡

在75例病人应用PEEP过程中时刻保持血容量的平衡, 尤其是在护理检测时, 特别注意观察静脉压、血压以及各项呼吸数据的变化, 做到能时刻为主治医生提供精准的治疗依据。因为如果PEEP>15cmH2O肺泡容量且很少增加, 这就影响了静脉血的同流, 尤其在血容量不足的情况下, 将会严重影响心脏组织供氧, 同时过高的PEEP还会增加气压伤的发生率, 临床上以SaO2达85%以上而Fi02降到病菌安全限度的PEEP水平为佳。

2.2 严密对肌肉松弛剂应用的检测

在危险期, 急性呼吸窘迫综合征病人经常会发生自主呼吸频率与呼吸机频率节奏不一致, 经常产生人机对抗, 最初表现为烦躁焦虑, 严重者可引发肺水肿等严重病症。因此我们在75例病人中严密检测血氧饱和度及气道压的变化, 尽早的发现人机对抗情况, 尽早采取治疗措施。同时, 采用肌松剂及镇静剂 (吗啡、哌替啶等) , 待病人自主呼吸较强时试行脱机。在肌松剂应用过程中应该严密监视各项呼吸参数的变化。

2.3 免疫营养支持治疗

身体机能处于高代谢状态的急性呼吸窘迫综合征病人, 能量消耗比较大, 因此, 在75例病人中避免治疗过程中的营养不足, 一般情况下使用高脂低碳水化合物减少二氧化碳产生。血浆白蛋白以及静脉营养的合理应用, 可以逐步提高血浆渗透压, 减少水肿发生几率, 同时也促进了创伤恢复。如给予全胃肠营养, 由胃管内滴入2 000 mL/d~2 500mL/d, 在病人能进食后逐渐减少营养摄取量。促进机体蛋白的合成发展是营养护理的根本目的。这样可以避免大量摄入糖类而造成呼吸性酸中毒, 从而避免撤离呼吸机过程中发生呼吸困难。

2.4 预防相关性肺炎的发生

随着医疗器械通气时间的延长, 相关性肺炎的发生几率也在逐步增加。为了减少相关性肺炎发生, 在75例病人中对所有呼吸机管道使用前都应该进行严格的消毒程序, 吸痰管使用1次更换1次, 呼吸机接头管道和湿化器每天进行消毒更换, 此外, 特别做好病人的口腔护理工作, 防止误吸情况发生。气管插管病人每天更换新牙垫, 做到及时清理口腔卫生, 定时翻身并且采取半卧或坐卧。根据我院的数据统计, 在护理的过程中采用护理液进行口腔护理工作, 效果明显强于生理盐水, 这种方法对降低老年人发生肺炎的危险更加明显。

2.5 及时检测和控制病人血糖

严重创伤可导致应激性血糖增高。因此, 在本组75例中及时检测病人血糖, 并通知医生, 通过胰岛素治疗, 使血糖控制在7.5mmol/L以下。血糖增高的具体表现为:病人多尿, 在补充血容量并保持平稳的情况下, 病人仍处于烦躁状态, 但是在经过胰岛素治疗后, 病人血糖下降, 多尿、烦躁情况都得到了明显的改善。

2.6 警惕DIC发生

ARDS易合并DIC, 具体的临床表现为皮肤黏膜出血, 或出现便血、尿血等症状。因此, 在本组75例中通过密切观察病人皮肤黏膜改变及排泄物的性状、颜色, 定时检测凝血时间和血小板, 阻止DIC扩展, 最大程度挽救病人的生命。

2结果

全组病人平均住院时间1个月左右。生存71例, 其中得到早期诊治的多数病人均存活, 死亡4例, 总住院病死率约为6.6%。4例死亡病人的主要死亡原因多为脏器功能性衰竭。

3 讨论

急性肺损伤在严重时就会表现为急性呼吸窘迫综合征。因此, 早期恰当有效地预防和控制感染成为治疗ALI的关键。根据1次国内抽查数据显示, 通过随机对照试验表明, 实施小潮气量、低压通气的保护性肺通气策略可明显降低病死率。通过研究也证实, PEEP不仅能改善氧浓度, 还能促进萎陷的肺泡康复, 针对于肺部起到了保护作用。

有研究证实, ALI和ARDS病人进行早期的循环干扰会在最大程度上促使其氧供以及氧耗平衡, 可将其病死率从原来的50%降低到30%内。从理论上讲, 增强肺泡上皮细胞对肺泡液的运动功能, 能有效改善肺氧合, 增强肺泡上皮细胞的自身修复能力, 同时也能有效增加上皮细胞的存活率, 但是在临床护理上很少有针对肺损伤修复的治疗措施, 这种针对性的修复尚待深入研究。

摘要：[目的]总结胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理。[方法]回顾分析75例严重胸部创伤致急性肺损伤病人的临床资料。[结果]71例病人预后转归情况良好, 4例死亡。[结论]加强胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理有利于预后。

关键词：重症胸部外伤,急性肺损伤,呼吸窘迫综合征,护理

参考文献

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[4]蒙善东, 刘东, 吴家清, 等.无创呼吸机治疗肾移植术后并发急性肺损伤的体会[J].广东医学, 2010 (10) :1285.

[5]徐远达, 江梅, 萧正伦.无创通气辅助治疗严重急性呼吸综合征急性呼吸衰竭的回顾分析[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2010 (6) :575-576.

胸部肿瘤放疗致肺损伤25例观察篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例患者中, 食管癌7例、肺癌9例、乳腺癌5例、纵膈肿瘤4例, 均经病理证实为恶性肿瘤, 接受了手术治疗且初次接受放射治疗者, 男性14例, 女性11例, 年龄51～76岁, 平均年龄 (64.6±5.8) 岁。患者接受放射治疗前无肺部感染疾病, 白细胞和中性粒细胞计数正常, 肝、肾功能正常, 且预期寿命>3个月。

1.2 照射方法

采用真空袋固定患者体位, 自由呼吸状态下增强CT扫描定位放疗病灶和淋巴结。选用6/15MVX线针前后对穿照射原发灶及淋巴结, 推量DT 40Gy/20F, 然后改侧野照射, 推量DT (60～74) Gy/ (30～37) F, 疗程4～6周。放疗过程中密切注视患者临床体征变化, 尤其是呼吸系统, 每两周复查胸片, 放疗结束后每月复查胸片, 必要时行胸部CT检查, 患者出现咳嗽、发热、胸痛、等呼吸系统症状时及时就医。

1.3 放射性肺损伤诊断标准

损伤分为急性放射性肺炎和放射性肺纤维化。放射性肺炎:多出现在放疗后3个月以内, 最早可出现于放疗后1个月, 患者有明显的呼吸困难、咳痰、咳嗽、咯血、胸痛以及发热等症状;体征多不明显;X线检查可见被照射区域内肺组织毛玻璃样改变和斑片状的高密度影, 边缘清晰, 排除肺癌转移、肺结核等病变即可诊断。放射性肺纤维化:发生较迟, 一般在放疗结束后2个月以上, 病理改变在2年后稳定, 部分患者可无放射性肺炎病史, 主要表现为程度不同的呼吸困难, X线片显示肺大片实变影和条索状影, 并可出现局限性肺不张, 可诊断。

1.4 损伤评定和分级

根据RTOC放射性肺损伤的分级标准分级:0级, 无变化;1级:轻微的干咳或用力时呼吸困难;2级, 持续性咳嗽, 需要麻醉性镇咳药, 轻微用力时呼吸困难, X线无变化或有轻微棉絮状、片状影;3级, 严重咳嗽, 麻醉性镇咳药无效, 安静时呼吸困难, X线呈致密影, 需间断性吸氧或激素治疗;4级, 呼吸功能不全, 持续性吸氧或辅助通气;5级, 致命性。

2 结果

144例患者中发生放射性肺损伤者25例, 发生率为17.4%。患者结束放疗后常规随访半年, 于放疗结束3个月时进行诊断, 3个月内患者出现放射性肺炎症状即诊断放射性肺损伤, 3个月后随访, 发现肺纤维化者加入肺损伤名单。观察显示, 3个月内发生放射性肺炎或者肺纤维化者有21例 (84.0%) , 3个月之后发生者4例 (16.0%) , 依据标准分级:1级6例 (24.0%) , 2级9例 (36.0%) , 3级7例 (28.0%) , 4～5级3例 (12.0%) 。对于症状较轻微的1级患者, 不需要特殊治疗, 嘱患者休息, 避免劳累和注意保暖, 一般症状可逐渐消失;对于2级患者, 可适当给予镇咳药物改善症状;对于症状较重的3、4、5级患者, 一经确诊即需立刻治疗, 糖皮质激素初始大剂量冲击控制症状, 一般用1～2周, 症状控制后可逐渐减量, 同时可给予抗菌药物控制感染, 辅以吸氧、止咳等对症治疗。本组有2例患者最后死于放射性肺损伤, 余治疗有效。

3 讨论

本观察统计到胸部恶性肿瘤放疗所致肺损伤发生率17.4%, 与文献报道15%～20%相接近[1,2]。放射治疗是目前胸部肿瘤治疗一个较为有效的手段, 但由此引起的放射性肺损伤也是临床不容忽视的问题, 由于不同肿瘤和不同个体接受放疗时所需的照射剂量和照射体积目前尚无统一的标准, 故对于放射性肺损伤也无有效的预防剂量标准。因此, 如何能够积极的采取措施保护患者, 将损伤降到最低并寻找有效的治疗损伤的方法一直是临床关注的一个重点问题。

放射性肺损伤是一个复杂的病理变化过程, 受多种因素影响。归纳损伤相关因素, 大致包括患者自身疾病情况、肿瘤因素、放疗相关因素和放疗外其他治疗等四个方面, 而与放射治疗本身相关的因素则是降低放射性肺损伤发生的关键。目前, 临床上较为肯定的放射性肺损伤的相关因素主要包括了:肺受照射剂量、受照射体积[3]。减少放射性肺损伤的发生, 主要依靠减少对肺组织照射剂量, 并需尽可能缩小照射面积, 尤其对肿瘤分期较高、年老体弱、伴有其他肺部疾病以及接受过化疗等其他肿瘤治疗手段的患者, 尽可能将放疗剂量减少至标准剂量的10%～15%。但是, 具体到临床治疗, 对于晚期癌症、伴有淋巴结转移和病变时间较长、肿瘤浸润严重的患者, 在制定放疗方案时应充分考虑利弊, 在保证治疗效果的基础上, 尽量减少照射剂量, 减少照射面积, 以减少肺损伤的发生。放射治疗前合并有肺疾病的患者应尽可能纠正, 注意保暖预防感冒, 减少吸烟量和粉尘接触等, 以最大限度的保护肺组织。放疗过程和治疗后还需严密观察, 重视放射性肺损伤的发生, 一旦发现确诊则应积极治疗, 给予正确的对症处理, 这样可以防止疾病进一步发生发展, 减少肺组织的破坏, 有效改善患者的生存质量。

总之, 放射性肺损伤由于受疾病治疗水平的影响, 尚无可完全避免的有效措施, 我们只能在临床工作中给予充分重视, 提高诊断水平, 提高警惕, 积极治疗, 以改善胸部肿瘤患者的生活质量。

摘要：目的观察放射性肺损伤的临床表现、发生率, 探讨治疗方法。方法分析我院2010年1月至2011年10月间确诊的25例放疗后肺损伤的患者的病历资料, 总结其临床表现, 发生率和治疗方法。结果 25例患者发生了放射性肺损伤, 其中1级6例 (24.0%) , 2级9例 (36.0%) , 3级7例 (28.0%) , 45级3例 (12.0%) 。分别给予休息不予药物治疗、镇咳改善症状、糖皮质激素控制症状联合抗菌药物控制感染, 辅以吸氧、止咳治疗等治疗方法, 2例患者死于放射性肺损伤, 余治疗有效。结论正确诊断和分级并采取有效的个体化治疗能够帮助患者纠正放射性肺损伤, 改善生活质量。

关键词：胸部肿瘤,放射性肺损伤

参考文献

[1]Robnett T J, Machtay M, Vines E F, et a1.Factor predicting severe radiation pneumonits in patients receiving definitive chemoradiation for lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48 (1) :89-94.

[2]殷尉伯, 余子豪, 徐国镇, 等.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2008:636-656.

胸部损伤篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院收治的骨关节型创伤合并胸部损伤患者病例96例, 其中男63例, 女33例;年龄12～64岁, 平均39.2岁;致伤原因主要包括:车祸伤和高处坠落伤, 分别为60例和16例。骨关节型创伤主要类型:85例四肢骨折、11例骨盆骨折。胸部损伤类型:32例肋骨骨折, 20例血胸、16例气胸、12纵隔气肿、12例心包填塞、4肺挫伤。

1.2 方法

对照组:采用早期骨折确定性手术方案治疗, 常规麻醉, 按照患者具体情况进行骨折切开解剖复位、钢板内固定技术, 对于长管状骨骨折给予切开解剖复位, 扩髓髓内钉内固定。如手术创伤较严重或麻醉、二次手术创伤, 则需大量输血及大量输液。

治疗组:首先对所有患者常规进行X线和螺旋CT断层扫描, 检查范围为患者胸部及骨关节, 并结合患者体检结果及简易胸腔穿刺检查结果, 综合判定患者疾病情况。患者一旦确诊为骨关节型创伤合并胸部损伤, 立即进行AIS及ISS评分, 根据分级结果制定针对性的伤害控制计划, 采取伤害控制技术, 并要秉持危急患者优先进行处理的原则。具体的处理原则为:肋骨骨折给予胸壁固定, 存在血气胸、纵隔气肿及心包填塞症状患者应该进行胸腔减压闭式引流处理;如果患者存在肺部挫伤, 要积极给予治疗, 及时补充足量胶体成分, 减少晶体液量, 并早期给予肾上腺皮质激素。骨关节型创伤患者, 如创口为开放性则需及时清创, 将创面出血和污染及时阻断, 并给创口进行冲洗和包扎处理, 上述方法仍不能达到彻底止血时可填塞纱布来达到止血效果, 暂时关闭创口。如果骨类型是长管形骨折或者骨盆骨折, 则利用三维外固定器材进行临时固定。最大程度的对初期手术流程进行简化, 以让患者最快进入ICU, 以让患者的各项机体功能和病情趋于稳定, 当患者的各项生理指标得以恢复及凝血机制紊乱和代谢性酸中毒得以纠正后, 进一步开展延迟的骨折确定性手术, 解剖复位内固定[2]。

1.3 观察指标

观察两组手术时间长短、住院时间长短、术中出血量多少、并发症发生率以及患者AST、ALT、IL-6水平变化。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0统计学软件对所有资料均进行处理分析, 采用t检验和χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 住院和手术时间长短、出血量多少的情况

对照组患者手术时间、住院时间、术中出血量分别为 (194.6±10.8) min、 (26.4±5.3) d、 (587.4±229.4) mL;治疗组患者手术时间、住院时间、术中出血量分别为 (49.3±12.4) min、 (20.6±4.8) d、 (122.6±48.3) mL。三项指标两组患者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 治疗前后各指标变化情况

对照组患者治疗前AST、ALT、IL-6水平分别为 (81.6±24.8) IU/L、 (87.3±27.4) IU/L、 (13.5±2.1) ng/L;治疗后AST、ALT、IL-6水平分别为 (264.6±52.8) IU/L、 (196.7±26.4) IU/L、 (22.7±4.2) ng/L。治疗组患者治疗前AST、ALT、IL-6水平分别为 (82.4±30.7) IU/L、 (88.8±28.5) IU/L、 (13.1±2.8) ng/L;治疗后AST、ALT、IL-6水平分别为 (158.3±49.2) IU/L、 (138.8±25.1) IU/L、 (15.9±3.7) ng/L。两组治疗前后组内比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗前组间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 并发症

对照组和治疗组患者治疗期间出现并发症的人数分别为13例和4例, 发生率分别为27.1%和8.3%。两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

关节型创伤合并胸部损伤是临床较为严重的外伤损害类型, 伤情复杂, 病情变化快, 需要积极采取科学的方法给予救治, 其伤后病理生理学改变, 主要由胸部损伤及骨折的严重程度决定。对于此类患者应时刻关注体表和四肢病情, 以免将将胸部病情掩盖, 对于高度怀疑有胸部肺挫伤的患者要及时行动态X线片检查以及螺旋CT检查, 以防漏诊;由于该类患者肺间质会出现较严重的充血、出血及水肿现象, 无法耐受大量液体或对液体的耐受差, 因此注意进行早期骨折确定性手术时, 要补充足量胶体成分, 但要控制晶体液的大量输入, 以免肺水肿症状加重;此外, 该院在进行骨折确定性手术前一定要确定患者的各项生理功能指标稳定后在进行[3]。

参考文献

[1]沈其猷, 李培, 刘彪, 等.创伤后MODS危险因素分析[J].中华创伤杂志, 2009, 23 (17) :532-533.

[2]杨运法, 徐中和, 侯之启, 等.伤害控制策略在合并骨盆骨折严重多发伤病人救治中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 21 (15) :375-376.

胸部损伤篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例胸部外伤患者, 男60例, 女12例年龄23~63岁, 平均年龄43岁。受伤类型为不同程度的挤压伤16例, 坠落伤8例, 刀伤9例, 撞伤38例, 爆炸气浪冲击伤1例。就诊时间最短者1h, 最长者3 d。本组72例受伤前均无呼吸道慢性疾病史。临床表现:72例患者均有胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难。3例痰中带血, 血压正常或偏低。实验室检查:入院时检查血常规均都未见异常。

1.2 X线检查方法

X线摄影采用DRX线摄影机, 摄取X线胸部正、侧位片, 必要时加照胸部左、右、双斜位片。多数病例复查2~3次。

2 结果

2.1 检查结果

72列胸部外伤患者中肺挫伤27例, 肺撕裂伤合并肺血肿5例, 肋骨骨折45例, 其中单纯肋骨骨折25例合并血、气胸16例, 皮下气肿及纵膈气肿各占2例。

2.2 结果分析

2.2.1 肺挫伤

X线胸片检查是诊断肺挫裂伤的重要手段其可表现为一侧或两侧肺野透亮度减低, 呈毛玻璃样改变进而发展呈斑片状密度增高影, 边缘模糊不清, 周围可有小斑点状及条索状密度增高影, 可为弥漫性或局限性, 严重时斑片状阴影侵润融合成一叶, 双叶、单肺或双肺。上述征象最早可在伤后1 h出现, 迟则于在4~6 h出现, 经过积极治疗24~48 h开始吸收, 3~4 d左右可完全吸收, 吸收较慢者可于1~2周后完全吸收[2]。

2.2.2 气胸、血气胸

表现为可见压缩的肺组织之规则边缘, 压缩的肺组织呈密度增高影, 其外方透亮, 无肺纹理, 气体量大时, 可见患侧肋间隙增宽, 纵膈向健侧移位。血气胸时, 患侧胸腔见气液平面, 气液面以下呈一致性密度增高影为液体所致。

2.3.3 肺撕裂伤

可表现含气薄壁空腔, 其中可有液体, 表现有液平面。囊肿内充满血液时可呈边缘光滑清楚、密度均匀的球形血肿影。外伤性囊肿吸收较慢, 平均6 h可消失而肺血肿平均17周方可消失。

2.4.4 并发的胸部损伤

X线胸部后前位片可显示骨折的直接征象, 一般为多发肋骨骨折, 还可以是同一肋骨的双骨折, 以至于胸廓变形, 合并锁骨骨折, 肩胛骨骨折, 胸骨骨折。可根据压痛部位, 增加胸部左、右斜、侧位片, 以减少漏诊。

3 讨论

肺挫伤由于外力自胸壁向肺内传导产生, 造成肺泡或肺间质内毛细血管充血、水肿、通透性增高, 血管扩张甚至破裂出血。肺泡上皮细胞损害可使渗液进入肺泡腔, 致唤气功能受限, 局部组织血管缺氧加重毛细血管的损伤, 出现渗出性的改变, 既减少功能残气量, 又阻止肺泡血氧交换加重缺氧, 从而在X线片上表现为肺纹理增多, 增粗、轮廓模糊及斑片状、片絮状阴影;毛玻璃样改变则是由于肺气——血屏障功能障碍、缺氧造成肺内毛细血管通透性增加以及肺表面活性物质减少, 使部分肺泡萎缩, 体液及分泌物在肺泡及肺间质内积蓄的结果[3], 经动态观察肺挫伤吸收较快, 一般于24~48 h开始吸收, 一周左右消失。

肺挫伤并发胸部损伤, 如肋骨骨折断端刺伤脏层胸膜或撕裂伤较重波及脏层胸膜, 均可使肺组织内的气体及血液通过裂口溢入胸腔, 形成气胸或血气胸;如波及壁层胸膜与纵隔胸膜时可出现皮下气肿、纵隔气肿等一系列间接征象。

肺部闭合性撕裂伤其机理可由于肋骨骨折断端引起的肺刺伤或胸腔负压引起的交错应力。由于肺组织发生了撕裂气体或血液溢入肺实质组织裂口内, 再由于肺组织的弹性回缩作用而形成肺囊性变, 囊肿内充满血液形成肺血肿。

由于本病可在短期内发生广泛肺实变, 引起通气和换气功能明显减低, 导致急性呼吸窘迫综合症等严重后果[4], 因此为配合临床及时正确的地做出肺实质损伤的诊断, 除摄取胸部正位片外, 在病情许可的条件下, 应加照侧位片或进行CT检查。X线平片追踪观察病变方便、快捷、经济, 并且能够提供较多的阳性征象指导临床治疗。

参考文献

[1]刘玉清, 李铁一.放射学.人民卫生出版社, 1993.

[2]白人驹.呼吸系统疾病影像诊断图谱.天津科学技术出版社, 1996.

[3]陈留斌, 毛维轩, 等.胸部闭合性肺实质损伤的X线诊断.中华创伤杂志, 1994, 10 (4) .

胸部损伤篇8

1 对象和方法

1.1 对象

2010年5月-2011年12月本院收治胸部损伤伴多发伤患者115例, 男93例, 女22例;年龄8～80岁, 平均年龄33.5岁。胸部闭合伤92例, 其中交通伤69例, 高处坠落伤、砸伤、摔伤和爆炸伤23例;胸部开放伤23例, 其中刀刺伤20例, 钢筋及石块损伤3例。伴有肋骨骨折64例, 胸骨骨折2例, 血胸、气胸或血气胸84例, 肺挫伤40例, 心脏创伤8例;合并颅脑损伤、脊柱或四肢骨折各54例, 多处刀刺伤或软组织挫伤22例;合并伤多累及2个系统以上。

1.2 方法

1.2.1 院前救护措施。

(1) 观察组:救护人员在接到求救电话后, 即通过简短对话对患者病情进行初步评估, 安慰稳定患者及家属情绪, 指导采取诸如解开衣扣, 清除口咽部的血块、呕吐物及分泌物、勿随意搬动等可行的救护措施。到达现场后, 快速进行问诊体检, 进一步评估病情, 实施专业救护。立即清除口腔异物, 开放气道, 舌后坠或AIS-ISS评分>24分者均给予口咽通气管, 出现呼吸抑制者使用简易呼吸器辅助呼吸, 需要时现场行气管插管。所有患者给予鼻导管或面罩吸氧。选择静脉系统的大血管, 使用静脉套管针, 用0.9%氯化钠注射液开放静脉通道; 所有患者给予心电及血压监护、快速血糖测定、普通心电图检查, 记录AIS-ISS评分, 根据病情及时使用抢救药物。所有患者均采用头高15°～20°卧位或复苏体位, 开放性胸部损伤用凡士林纱布密封伤口包扎呼吸困难者行紧急气管插管。以保持呼吸道通畅、早期抗休克已经初步控制作为开始转运的标准。转运途中密切持续监测生命体征, 同时与急诊科、胸外科、心内科、B超、放射科和CT室建立通畅联系, 做好院内急救的准备, 使患者尽快得到专科诊疗。 (2) 对照组:入院前, 家属均采取了摇晃患者身体甚至头部、拖拉患者、给患者喂水、开车或乘出租车送患者到医院等至少1项处置。

1.2.2 评判标准为:

(1) 发病时间:接到求救电话到急救人员赶到现场的时间。 (2) 院前延迟时间:指发病时至患者进入医院急诊科诊治之间的时间段。 (3) 3h内病死率。 (4) 进入急诊科后30d的治疗效果:根据AIS-ISS评分标准评分, 创伤轻度 (15分) 40例, 重度 (16～24分) 33例, 严重 (25～39分) 22例, 危重 (40分) 20例。

1.2.3 统计学分析。

采用SPSS13.0统计软件进行分析。对正态分布的计量资料用 $(\bar{x} \pm s)$ 表示, 采用t检验;对偏态分布的资料用中位数表示, 偏态分布的定量资料使用两独立样本的秩和检验, 计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 院前延迟时间段分布范围

观察组院前延迟时间0.5～4h, 中位数1h;对照组院前延迟时间0.5～16h, 中位数2h, 两组比较差异有统计学意义 (Z=-4.018, P=0.000) 。

2.2 治疗效果及病死率比较

随访30d治疗效果, 虽然观察组效果良好率 (53.2%) 较对照组 (42.6%) 高, 但两组疗效差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组3h内病死率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。

3 讨论

3.1 时间对抢救生命的重要性 “时间就是生命”。随着社会经济与交通工具的迅速发展, 交通事故造成的严重多发伤与日俱增。严重多发伤患者病情危重多变, 病死率较高, 因此其救护工作应有很强的时间观念, 创伤后1h是黄金1h, 应遵循危重患者先救命后治疗的原则, 争取抢救时间[2]。AIS-ISS评分是国际公认的判断损伤严重程度和预测伤员生存概率的指标, 其损伤程度越重, AIS-ISS 评分越高, 病死率越高。因此, 对于救治胸部损伤伴多发伤患者来说, 首要问题是实现患者的早期就诊。研究表明:使用EMS的患者到达首诊医院的时间明显早于那些未使用此系统的患者, 故指南中鼓励使用急救系统对胸部损伤伴多发伤患者进行转运。本文亦发现, 使用EMS组患者院前延迟时间明显缩短, 说明EMS确实有利于患者早期就诊。而本文中只有41%的患者通过EMS入院, 提示EMS并未被公众充分利用。90%以上的胸部损伤伴多发伤患者在突发事件中施以错误的经验性处置措施, 或不及时向EMS求救, 导致患者病情加重或入院延迟。而院前延迟时间越长, 意味着入院接受系统治疗的时间延长, 有可能预后越差。所以开展大众教育, 宣传EMS的作用, 提高公众对脑出血的早期识别能力, 并施以有效干预是亟待解决的问题。

3.2 完善的EMS不只能快速地转运, 更重要的是对胸部损伤伴多发伤患者的评价和初筛胸部损伤伴多发伤不是单独伤的相加, 而是指同一伤因打击下, 人体同时或相继受到2个以上解剖部位或脏器的严重创伤, 如不及时抢救, 患者的病死率极高。因此, 快速早期诊断、抢救治疗、急救护理成为治愈胸部损伤伴多发伤患者的主要手段[3]。胸部损伤伴多发伤初期危及生命的原因主要有休克、大出血、呼吸及心跳微弱或停止, 特别是合并昏迷者不能主动咳嗽、排痰, 易误吸呼吸道分泌物阻塞呼吸道, 影响通气, 而有效的EMS服务能迅速解除呼吸道梗阻和控制病情发展, 并且可以在急救人员到达现场之前, 通过电话指导患者家属避免不当、不合时宜的搬动等, 以避免患者发生呼吸道阻塞或早期行胸腔闭式引流术, 解除呼吸困难, 促进肺及早膨复, 是救治重症胸外伤的重要诊断性治疗措施, 且对尚未决定是否剖胸手术的病例, 提供了进一步确诊的依据, 并为剖胸手术赢得时机, 从而降低3h内病死率。

两组30d治疗效果比较, 差异无统计学意义, 这可能与院内相关专科的治疗护理有关。此外, 胸部损伤伴多发伤患者往往病情重, 预后不乐观, 少数家属会选择放弃对患者的生命支持;一部分患者由于经济条件的限制, 后续治疗不能完全规范进行, 也使得治疗效果受到影响。但有效的EMS服务可以使胸部损伤伴多发伤患者及时得到系统规范的院前处置, 缓解临床症状, 减轻重要器官损伤程度, 为专科进一步治疗提供时机, 对改善预后、提高生存质量有积极意义。

参考文献

[1]王会洪.52例胸部损伤伴多发伤患者的创伤评分及治疗分析 (J) .山东医药, 2010, 50 (5) :92-93.

[2]张同利, 莫淑敏.严重多发性创伤的急救护理 (J) .第四军医大学学报, 2009, 30 (21) :2487-2488.

胸部损伤篇9

1 临床资料

1.1 一般资料。

本组150例患者中, 男性124例, 女性26例, 年龄最大的68岁, 最小的18岁, 平均年龄为43.3岁。150例中, 交通事故90例, 挤压伤l3例, 挫伤17例, 打击伤20例, 坠落伤l0例;单纯胸部损伤86例, 合并其他部位损伤64例。临床表现为胸部疼痛、呼吸困难, 部分患者咳嗽、咯血或痰中带血, 严重者为昏迷。

1.2 诊断方法。

本组患者均行X线检查和胸部CT平扫。受伤距X线检查时间为6±2.4 h, 距CT检查时间8±3.5 h。采用西门子Soma Tom Emotion6多层CT机, 患者仰卧位扫描, 扫描参数130 KV、135 m A, 0.75亚秒技术, 层厚10mm容积扫描, 螺距1~1.5, 对可疑病灶部位行薄层扫描, 层厚3~5 mm, 所有扫描层面均应肺窗、纵隔窗及骨窗观察。

2 检查结果

2.1 胸部X线片检查结果

胸部X线片显示:骨折71例 (47.3%) , 其中肋骨骨折59例, 胸骨骨折5例, 锁骨骨折7例。单纯血胸49例 (32.7%) , 单纯气胸43例 (28.7%) , 血气胸23例 (15.3%) , 创伤性湿肺19例 (12.7%) , 肺挫裂伤37例 (24.7%) , 肺不张14例 (9.3%) , 皮下或纵隔气肿40例 (26.7%) , 膈肌破裂3例 (2%) , 纵隔增宽9例 (6%) 。

2.2 胸部CT检查结果

胸部CT显示:骨折28例 (18.7%) , 其中肋骨骨折17例, 胸骨骨折2例, 胸椎骨折4例, 锁骨骨折5例。单纯血胸69例 (46%) , 单纯气胸53例 (35.3%) , 血气胸28例 (18.7%) , 创伤性湿肺25例 (16.7%) , 肺挫裂伤43例 (28.7%) , 肺不张20例 (13.3%) , 皮下或纵隔气肿20例 (13.3%) , 膈肌破裂5例 (3.3%) , 纵隔增宽4例 (2.7%) 。

2.3 胸部X线片及CT检查结果比较

(1) 胸部X线片显示肋骨骨折59例、胸骨骨折5例、锁骨骨折7例和皮下或纵隔气肿20例中, CT检查仅显示17例肋骨骨折、2例胸骨骨折、锁骨骨折5例和皮下或纵隔气肿20例, 但CT显示出胸部X线片未发现的胸椎骨折4例。 (2) 胸部X线片显示单纯血胸49例中, CT显示6例误诊 (2例为肺不张, 1例为肺挫裂伤, 2例为创伤性湿肺, 1例为局限性胸壁血肿) , CT检查另发现胸部X线片未检出的单纯血胸20例、单纯气胸10例和血气胸5例。 (3) CT检查较胸部X线片多检出创伤性湿肺6例, 肺挫裂伤6例, 肺不张6例, 膈肌破裂2例。 (4) 胸部X线片显示纵隔增宽9例中, CT显示4例, 另5例无异常。

3 讨论

胸部闭合性损伤是外科损伤常见急症, 各种原因引起的胸部闭合性损伤均因强烈的外力自胸壁向内传导, 引起肺实质损伤, 造成肺内毛细血管充血水肿、血管扩张甚至破裂出血, 引起肺间质或肺实质的渗出性病变[3]。早期明确诊断, 对及时救治胸部闭合性损伤患者非常重要。胸部X线片是胸部损伤影像学诊断的基础, 是胸部创伤的首选检查方法, 表现为肺纹增多增粗、模糊等X线征象[4]。X线胸片在评价骨折和皮下气肿方面优于CT。本研究中, 胸部X线片显示的肋骨骨折59例, 胸骨骨折5例, 锁骨骨折7例中, CT检查仅显示17例肋骨骨折、2例胸骨骨折和锁骨骨折5例, 但CT显示出胸部X线片未发现的胸椎骨折4例, 这是因为CT能反映骨折成角向胸内突出的情况, 但不能依据CT判断骨折 (尤其裂隙骨折) 的数目[5], 对不能站立的患者, CT检查可以发现胸片无法见到的胸椎骨折;胸部X线片检查皮下或纵隔气肿40例, 而胸部CT检查为20例, 漏诊20例。

随着影像学发展, CT被广泛应用到临床, CT在肺实质性损伤的检测方面更敏感。CT的后处理技术应用更重要, 采用小螺距小重建间隔重叠可减少50%的伪影, 可提高图像清晰度, 且图像逼真, 能够显示更多的影像信息, 且直观有立体感, 螺距越小容积扫描获得信息越多, 图像噪音越小, 图像纵轴分辨率越高, 尤其是对于气管、食道和血管损伤更具优势, 能获得分辨率高的二维及三维图像。通过任意角度及任意平面高质量图像观察多部位损伤情况, 识别微小隐匿性病变, 而且在复合性损伤的急危重症患者中具有明显的优势, 最大限度地减少漏诊和误诊, 对临床怀疑而X线不能确诊的病变能做出准确的诊断, 并对制定治疗方案及愈后的估计有很重要的作用, 是一项不可缺少的影像检查技术[6]。本研究中, 胸部X线片显示单纯血胸49例中, CT显示其中6例误诊 (2例为肺不张, 1例为肺挫裂伤, 2例为创伤性湿肺, 1例为局限性胸壁血肿) ;CT检查另发现胸部X线片未检出的单纯血胸20例、单纯气胸10例和血气胸5例;CT检查较胸部X线片多检出创伤性湿肺6例, 肺挫裂伤6例, 肺不张6例, 膈肌破裂2例。本研究结果显示, CT检查在诊断肺挫裂伤、创伤性湿肺、血气胸等肺实质性损伤方面明显优于胸部X线片检查, 能为临床提供可靠的诊断和治疗依据, 有利于临床医师拟定治疗方案。

总之, X线胸片和CT对胸部闭合性损伤患者的检查方面各有优点, X线胸片在评价胸部骨折和皮下气肿方面优于CT, 而CT在肺实质性损伤方面明显优于胸部X线片检查。X线胸片检查价格经济实惠, 为胸部损伤检查的首选, X线胸片检查时, 除注意胸部骨质的变化外, 还应注重观察肺、胸膜、纵膈及软组织的变化。对胸片有疑问的X线诊断, 应及时行胸部CT检查, 将二者相结合共同应用于胸部闭合性损伤患者的诊断中, 能明确诊断, 避免误诊、漏诊, 为临床医生提供可靠的诊断及治疗依据, 使病人迅速得到有效的诊治, 减少了胸部创伤患者的病死率。