护理再干预（精选八篇）
护理再干预 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年4月-2013年9月进行高血压性脑出血手术的患者150例, 采用抽签方式分为对照组和观察组, 每组75例。其中观察组男45例, 女30例, 年龄40~75岁, 平均年龄 (57.41±4.83) 岁;对照组男44例, 女31例, 年龄38~73岁, 平均年龄 (56.37±6.12) 岁;所有患者满足高血压病史、脑出血诊断标准等, 排除外伤性脑出血、肿瘤卒中以及血液系统疾病并发的颅内出血等。两组在性别、年龄、其他疾病等一般资料均无显著差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
对两组患者术中均采用微创手术方法, 其中给予对照组患者常规术后护理方式, 指引患者家属对患者身体进行按摩等基本护理。观察组采用术后综合护理干预方式, 具体如下: (1) 病情观察:对患者术后意识、血压、呼吸、体温等情况进行严格监护。时刻保持患者呼吸道的畅通, 避免出现呛咳、窒息等情况发生;观察患者术后是否存在意识障碍, 以判断病情发展状况;控制患者血压范围在155~165/90~100mmHg (1mmHg=0.133kPa) 之间, 防止降压过快或过慢引发血压大幅度的波动, 造成脑供血不足;注意患者瞳孔的变化, 如患者瞳孔缩小后又放大, 则病情有可能加重。 (2) 基础安全护理:脑出血患者术后应卧床休息5~6周, 将床头抬高至舒适高度, 以促进患者脑部血液流通, 减轻术后脑水肿等不良反应;对患者身体每天进行清洗擦拭, 并同时对患者进行按摩, 预防褥疮;对于意识障碍的患者进行适当保护, 防止误伤。 (3) 饮食护理:患者术后当天应禁食, 病情好转后可适量进食, 每日为患者进行两次口腔护理, 时刻保持口腔卫生;由于患者术后容易出现肢体瘫痪等并发症, 使活动受阻容易便秘, 护理人员应为患者提供易消化的蔬菜水果, 并同时给予患者充足的水分, 必要时采用通便药物或灌肠方式, 帮助患者解决便秘问题。 (4) 术后康复及心理护理:相关护理人员应在患者病情好转时, 给予患者适当的康复训练, 每日进行四肢按摩, 促进肢体血液流通;由于术后患者行动不便、生活不能自理导致患者容易产生悲观情绪, 医护人员应及时与患者交流, 耐心消除患者的疑虑。对比两组患者术后的再出血率、再手术率以及护理效果, 并结合患者年龄及并发症等一般情况, 分析探讨脑出血术后再出血的诱发因素。
1.3疗效评价
以出院半年后患者日常生活活动能力为护理效果评价标准[4], 主要分为以下几级:完全恢复日常生活为Ⅰ级, 大部分恢复日常生活为Ⅱ级, 借助外力、扶拐可走为Ⅲ级, 卧床、意识清醒为Ⅳ级, 植物生存为Ⅴ级。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料采用表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。
2 结果
对照组的再出血率为18.67%, 显著高于观察组的6.67%;对照组的再手术率为22.67%, 显著高于观察组的5.33%;与对照组相比, 观察组患者ALIⅠ~Ⅴ级较高;两组间均存在显著差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
3 讨论
脑出血又称脑溢血, 是临床较常见的脑血管疾病之一。其发病机制复杂多样, 最主要的病因是高血压小动脉硬化的血管破裂[5], 所以又被称为高血压性脑出血。其临床症状主要包括肢体出现瘫痪、口齿不清、呕吐、意识障碍以及头晕头痛等, 脑出血由于自身的高死亡率、高病残率, 已成为引起人类死亡的主要疾病之一。根据有关资料表明, 引起脑出血患者术后再出血的因素主要包括以下几点[6]: (1) 患者自身因素:年龄偏大、病程较长、患有高血压、高血脂、糖尿病等疾病; (2) 生活因素:吸烟、酗酒、脾气暴躁、过分疲劳、血压易波动等不良因素, 均可能会引发术后再出血现象。
注:与对照组相比, △P<0.05。
本文结果显示, 观察组的再出血率与再手术率明显低于对照组, 具有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 脑出血术后患者采用综合护理干预方式有助于提高其术后护理质量, 有效降低患者术后ALIⅠ~Ⅴ等级。
综上所述, 科学合理的护理干预可以明显降低脑出血术后再出血率与再手术率, 在预防脑出血术后再出血中具有重要的临床价值, 值得大力推广与应用。
参考文献
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完善护理工作之再思考 篇2
关键词 护理 医院 患者
中图分类号：R47 文献标识码：A
改革开放以来，随着医学模式的改变、护理范畴的扩大和护理内涵的不断深化，旧的护理理念和工作流程已经越来越不能适应现代护理工作的需要。护理部门是各级医院的一个窗口，其服务质量如何，不仅在一定程度上体现和反映了医院的综合服务水平，而且也将给病人带来最直观和最深刻的印象，因此，这就需要广大护理工作者不断创新思维，改变观念，推动护理事业不断迈向新的台阶。
1当下我国护理工作中存在的主要问题
1.1当前社会对护理人员的认可度不高
目前，社会上仍存在轻视护理工作的偏见，护士的社会地位得不到应有的尊重和承认，福利待遇方面仍然处于低水平阶段，加之护理工作繁重、责任重大、风险性高等客观因素的影响，导致部分护理人员在世界观、人生观和价值观上产生偏差，缺乏准确的职业定位，这就在无形中导致其服务意识淡薄，服务态度生硬，缺乏同情心。时至今日，对护理工作社会认可度偏低已经成为护理管理的一大难题，严重制约了护理事业的发展。
1.2护理人员的编制严重不足
随着医学科学的不断推进，新业务、新技术的推陈出新，护理人员的工作量明显增加。但是，临床一线的护理人员却严重不足，造成很多护理人员超负荷工作，很大程度上影响了护理工作的质量，也为医患纠纷的频发埋下了隐患。与此同时，因为大部分护理人员需要把主要精力用于注射等工作，这就使得基础护理工作多由家属代劳，很大程度上也加重了患者的负担，这与我国新形势下医疗制度的改革是不相符的
1.3护理人员知识结构不合理
据调查，长期以来，我国护理学科教育以中专教育为主，受过高等教育的护理人员为数甚少，很大程度上导致我国护理人员基础知识贫乏、专业知识老、知识面过于狭窄等弊病，作为一名合格的护理人员，不仅要对相关的医学护理知识有一个深刻的了解，而且需要掌握心理学、管理学等相关知识，唯有如此，才能在护理工作中得心应手，才能得到广大患者的认可，才能不断推进护理事业的发展。近年来，护理学科的学术水平和科研能力尚未得到长足的发展，也在很大程度上成为制约护理工作的瓶颈。
1.4缺乏系统的护理管理体系
自20世纪80年代以来，我国不断引进西方护理知识，但是与之配套的现代护理管理制度鲜有介绍，这已经成为护理工作的短板。不可否认，由于主客观方面的原因，我国护理管理体制尚不健全、护理人员严重不足、管理方式尚不规范，至今尚未形成系统、完整的护理管理体系，这已经严重影响了我国护理学科的发展及护理质量的提高。
2提升护理工作质量的可行性思路
2.1加强医德教育
正所谓：“思想是行动的先导”，院方应当经常结合护士的思想状况和行业特点进行医学职业道德培训，增强护理人员的敬业爱岗精神。与此同时，强化监督检查体系，建立职业道德评价档案制度，把职业道德建设落实在制度上，逐步走上规范化、科学化的轨道。此外，通过培训，及时解决部分护理人员的认识盲点，清除其消极情绪，帮助其树立正确的人生观、价值观。
2.2充分发挥护士长的带头作用
护士长是医院护士群体的带头人，其既是护理学科的带头人，又是日常护理工作的组织者、领导者、管理者和指导者，护士长在护理管理系统中，处于承上启下、举足轻重的位置，从某种意义上讲，护士长的专业水准和管理能力与科室护理工作的建设发展乃至医院的护理工作都有着密切的关系。因此，选聘具有较强事业心，既能与护理部门统一步调积极配合，也同时具有相当业务水平的护理骨干担任护士长，方能为护理管理工作奠定坚实的基础。通过开办护士长管理学习班经验交流会，并采取参观进修学习的方式逐步提高其管理素质，使护士长管理尽快走向规范化科学化的轨道，是迅速提高护理管理质量的有效方法。
2.3大力开展护理学继续教育的持续性
开展护理学继续教育是提高护理人员综合素质，促进护理事业全面发展的根本措施。随着新医学模式和人类健康新理念的迭变及老龄化社会的到来，医学护理的内涵和外延不断拓宽，护理专业的方法、手段和管理模式也在不断改变。一次性学校教育已不能适应护理学科的发展和临床工作的需要，护理学实施继续教育已成为各医疗单位的头等大事。在护理学继续教育管理过程中，逐步建立训练考核、综合评价、管理的应用的运作体系，特别是在学分制管理中引入竞争机制，突出其在晋职、晋级、评功、评奖和提拔使用中的重要作用，这不仅可以从根本上改变护理人员的思想观念，充分调动护理人员投入教育训练的积极性，而且使护理专业训练考核规范化，使护理人员综合素质评价科学化，从而推动了护理人员的德、勤、能、科研、管理水平等综合素质得到的均衡发展。
参考文献
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[4] 刘滢.新形势下完善护理工作的几点思考.管理研究，2012.1.
护理再干预 篇3
关键词：综合护理,消化内镜,再出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血, 是常见的临床急症, 具有发病率高、病死率高、术后再出血率高及术后再出血死亡率高等特点。有文献[1,2]报道显示, 经消化道内窥镜下止血是治疗上消化道非静脉曲张性出血的主要治疗手段, 但治疗后, 仍有10%~30%的患者出现再出血现象。本研究对消化道内镜治疗上消化道出血患者给予综合护理干预, 以降低上消化道出血治疗后再出血率和死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院消化内科2012年10月~2014年4月采用消化内镜治疗的消化道出血患者126例, 所有患者均确诊为上消化道非静脉曲张性出血, 且采取经消化道内窥镜下止血, 无严重心、肝、肺、肾不全和脑血管疾病、尿毒症等并发症。将患者随机分为两组。干预组 (n=68例) , 男39例, 女29例, 年龄34~72岁, 平均年龄 (49.7±7.64) 岁, 动脉喷血13例, 活动性渗血40例, 血管裸露15例;对照组 (n=58例) , 男36, 女22例, 年龄32~73岁, 平均年龄 (50.2±7.86) 岁, 动脉喷血12例, 活动性渗血33例, 血管裸露13例。两组患者性别、年龄、病变类型等一般资料比较均无明显差异, 不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 再出血治疗方法密切关注患者消化道内窥镜下止血术后病情转归情况, 一旦发现患者出现再出血现象, 即刻进行常规抢救, 给予脱水、降颅压、止血及抗感染等对症治疗。
1.2.2 护理方法
对照组采取常规日常护理, 即以护理任务为主的护理。干预组则在常规护理的基础上加上心理护理、健康教育和饮食指导或根据患者具体情况给予综合护理。①心理护理:护理人员应密切关注患者术后心理状态, 积极鼓励和安慰患者, 使患者积极面对疾病, 增强患者对术后痊愈的信心, 使患者时刻保持心情愉悦, 保持良好心态。积极鼓励患者家属, 让其多关心和理解患者, 积极给予患者精神支持和照顾。②健康教育:及时向患者及其家属汇报患者病情转归情况, 缓解其因疾病而产生的心理压力和经济负担, 详细讲解消化道出血术后再出血的诱因, 如受凉、饮食不当等, 叮嘱患者及其家属加以注意, 指导患者提高防再出血意识。③饮食指导:护理人员应加强饮食指导, 向患者及其家属详细讲解饮食不当的危害性, 必要时可举死亡病例提高患者及其家属的警惕性。引导患者及其家属充分理解饮食对消化道出血病情转归的重要性, 并积极配合。指导患者饮食应注意营养均衡, 以易消化且营养丰富为主, 进食应细嚼慢咽、不宜过快, 避免暴饮暴食, 患者出院时, 可将可饮食种类及饮食注意事项制作成卡片, 叮嘱患者及其家属对患者饮食加以重视。
1.3 统计学数据处理
所有数据经核对证实后均经SPSS17.0统计学软件进行数据处理, 计量资料采用平均数±标准差 (±s) 的形式表示, 两组间计量资料比较应用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者再出血率和死亡率的比较
126例经消化内镜治疗消化道出血后, 再出血患者19例, 发生率为15.08%, 观察组再出血率为8.82%, 明显低于对照组 (22.4%) , 差异较显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。再出血患者中, 出现再出血现象的主要诱因为饮食不当 (57.89%) , 其次为受凉 (21.05%) 。见表1。
2.2 两组患者平均再出血量、平均住院时间和死亡率的比较
观察组再出血患者的平均再出血量明显低于对照组, 平均住院时间明显短于对照组, 死亡率明显低于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
本研究中, 消化道出血治疗后再出血的主要诱因为饮食不当、其次为受凉、药物服用、腹内压增高、情绪波动大等, 与刘威等[3]研究结果相一致。饮食不当是引起消化道出血治疗后再出血的主要诱因, 大多是因为患者自控行较差, 忽视医嘱, 随意根据自己口味进食粗糙、粗纤维等不易消化或刺激性食物, 暴饮暴食, 进食过快、过多等均有可能导致患者食管、胃底静脉曲张破裂[4], 进而引起再次大出血。因此, 护理人员应对患者及其家属给予饮食指导, 进行饮食指导教育, 协助患者正确对待疾病, 克服自我控制能力较差等缺点, 积极配合护理人员, 均衡饮食[5]。受凉是引起消化道出血再出血的另一主要诱因, 主要是因为患者受凉后, 胃肠蠕动速率减缓, 进而导致恶心、呕吐, 胃食管内容物反流, 迅速增高门脉压力, 以及反流物, 胃酸、胆汁的腐蚀作用, 致使患者再次出血[6]。护理人员应叮嘱患者时刻注意御寒保暖, 避免受凉, 引起再出血现象的出现。另外, 服药依从性差、腹内压增高、情绪波动大和劳累过度到也是导致再出血的诱因[7], 护理人员应指导并鼓励患者积极治疗, 坚持正确服用药物, 指导并鼓励患者维持健康的生活方式, 加强心理护理, 使患者保持心情愉悦, 心态平和, 避免过度劳累等[8]。
本研究中, 护理人员针对患者治疗后的心理状态和具体情况, 结合护理人员专业护理技术、临床护理经验, 制定符合患者情况的一系列护理措施, 给予患者心理护理、健康教育和饮食指导等综合护理干预。结果显示, 所有患者再出血发生率为15.08%, 与文献[9]报道的约15%相一致, 给予综合护理干预的消化道出血患者, 再出血率、死亡率、平均出血量以及平均住院时间均低于对照组, 提示综合护理干预对消化道出血患者预后产生积极作用[10]。
综上所述, 本研究对经消化内镜治疗的消化道出血患者采用综合护理干预, 有利于缩短患者住院时间, 降低再出血率, 对提高患者生存率和患者预后情况有积极作用, 给临床护理消化道出血患者提供参考性依据。
参考文献
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[9]李莉, 谭跃.消化内镜治疗上消化道出血后再出血危险因素分析[J].贵阳医学院学报, 2013, 38 (2) :159-161.
护理再干预 篇4
一、心理健康教育无法拒绝价值干预
首先从心理健康教育的学科性质来看, 它属于教育学科性质。班华教授在其《心育论》一书中就认为, 心理教育是心理学和教育学结合的产物, 是从心理学逐步走向教育学的分支学科。[1]既然心理健康教育属于教育学的分支学科, 那么教育学与其他学科的真正区别又在何处呢?“向来教育常与其相关科学依赖很深, 特别是哲学、心理学、生理学、社会学等为其基础科学, 甚至被认为是一种综合科学或应用科学, 其实, 教育学尚有其专门领域, 它与其他学科最大不同在于具有‘价值导向’ (value-orientation) , 教育的功能就在使教育者向好的方向改变, 能做‘积极适应’ (positive adjustment) 。”[2]这说明, 教育学与其他学科的最大区别在于“价值导向”。既然如此, 心理健康教育就不可能拒绝“价值干预”, 拒绝价值干预就意味着把自己排除在教育之外, 其自身也就没有存在的意义了。
其次从心理健康的标准来看, 不少人都承认心理健康的标准就是“适应正常或良好”[3]。当然, 这里的适应包含着发展的功能, 因为发展是指向更高水平的适应。其实, 无论我们怎样理解这个“适应正常或良好”都无法回避一个问题, 即适应什么、如何适应、如何发展和向何处发展的问题。如果回避这个问题, 适应与发展本身就会失去意义。所以“适应正常或良好”本身就已经包含了价值判断的成分。我们曾在《论道德健康与心理健康———兼议心理健康教育功能、价值、目标的拓展》一文中通过对健康的整体论视角的解读和对心理健康的内在前提的追问以及不同学派心理健康观的审视, 提出了道德健康是心理健康的内在前提这一新的命题, 认为心理健康无法离开道德健康。[4]以上这些说明心理健康本身就具有“价值内涵”, 因而不能理解为纯粹的心理机能状态。
通过以上的简要分析, 我们认为位列教育学科体系的心理健康教育是不可能、也无法回避价值干预的, 因而它必须接受价值干预, 这是教育的本分。
二、心理健康教育中价值中立原则的适用范围
心理健康教育接受价值干预, 是否意味着它应该完全排除价值中立的存在?我们认为对这个问题应作实事求是的分析, 切不可从一个极端走向另一个极端。众所周知, 心理健康教育是一项专门的教育活动, 它的实施途径分为课程设置、学科渗透、寓于活动、优化环境和心理咨询等。可见, 心理咨询只是实施心理健康教育的途径之一, 或者说, 它只是学校心理健康教育的一个组成部分。但心理咨询是一个专业性较强的特殊领域, 有各种相对成熟与独立的理论观点与技术方法, 如心理分析疗法、行为疗法、认知疗法、来访者中心疗法、存在主义疗法等等。其中并没有哪一种学派占绝对的主导地位。就心理咨询与治疗的发展历史来看, 在过去, 不同学派之间的争论十分激烈, 各学派的心理咨询与治疗专家恪守自己的理论与方法, 对其他学派的理论与方法很少问津。而现在, 大家终于意识到不同疗法之间其实可以取长补短、相互借鉴, 因而许多心理咨询与治疗专家逐渐抛弃了原先的门户之见, 采取一种包容与务实的态度, 接纳并采用多元化的理论观点与技术方法, 以期取得最好的咨询与治疗效果。这样, 当代心理咨询理论和方法就出现了一种整合的趋势。在这种情况下, 学校心理咨询工作也不能将某一咨询流派的理论与方法视为唯一的标准, 而排斥其他的理论与技术。就价值中立而言, 它只是来访者中心疗法所坚持的一条重要原则, 并非所有的咨询流派都认同这一原则。因而, 即使是在学校心理咨询中, “价值中立”也不是一条不可动摇的“神圣法则”。在很大程度上, 它取决于咨询者依据自己的知识背景与经验在面对具体对象与具体问题时所采取的具体策略与技术。也就是说, 是否坚持“价值中立”有一定的灵活性, 应视具体情况而定, 而不应将其视为僵死的教条。以往, 我们在这个问题的认识上存在着误区, 不仅将“价值中立”视为心理咨询必须要坚持的原则, 而且还将其无限扩大到学校心理健康教育的整个领域, 从而导致理论与实践中的诸多困扰。
总之, 我们认为, 学校心理健康教育必须面对价值干预问题, 但这并不说明心理健康教育应该完全排除“价值中立”。相反, 价值中立有其存在的理由与适用范围, 它应存在于学校心理咨询这一特殊领域, 并且它的运用取决于咨询者的个人经验、技术特长及其面对的具体情况。
三、实施价值干预必须坚持的几条原则
既然心理健康教育无法回避价值干预, 那么它与德育的价值干预又有何区别呢?我们认为, 鉴于两者的区别, 心理健康教育的价值干预不同于德育, 是一种特殊的干预, 是具有自身特质的干预。这种特殊性体现在什么地方呢?我们认为这种特殊性就是它特有的人文性。什么是人文?华中科技大学教授杨叔子说:“人文是要满足个人与社会需要的终极关怀, 是要关心人、集体、国家、民族、社会、自然界, 是人的精神世界的需要, 是人要成为人的精神需要。”[5]心理健康教育是一种塑造人的心灵的教育, 它尊重人的生命的存在与价值、人的自由与尊严, 从满足人的最基本的心理需要出发, 教会人一种生活的智慧与态度, 促进人的心灵的成长、人格的健全发展、人性的完满和精神世界的提升。因而, 心理健康教育所洋溢着的是一种浓郁的人文气息, 守护着的是教育的人文关怀立场。正是心理健康教育的这种人文性, 使得心理健康教育在价值干预方面不同于德育, 它需要坚持如下几条原则:
1. 间接性原则
所谓间接性原则是指心理健康教育并不直接承担德育的任务, 即解决学生的世界观、人生观和价值观等问题, 而是依托心理健康教育的途径、内容和方法, 有意识地、隐性地引导学生正确的价值观的生成与巩固。间接性原则是心理健康教育中价值干预的最主要、最基本的原则, 它集中地体现了心理健康教育特有的人文情怀。从形式方面来说, 它主要采用渗透、濡染与陶冶的形式, 追求“蓬生麻中不扶自直”的意境与效果。也就是说, 它并不直接向受教育者灌输各种价值观念, 强迫学生接受, 而是通过心理健康教育的各种途径, 如课程设置、学科渗透、环境优化、活动开展等, 让学生在提高心理素质、开发心理潜能的同时潜移默化地受到正确的价值观念的影响。这就要求教育者在实施心理健康教育的时候, 要精心设计、精心组织, 无论是环境氛围的营造, 各种活动的开展, 还是素材的选用, 都要考虑到其内在的价值导向性。例如, 关于人际交往的指导, 不仅要使学生认识到人际交往的重要性、掌握人际交往的策略与技能, 还要通过恰当的形式, 如小品表演、小组辩论等, 使学生领悟到健康的人际关系的建立是以个人良好的道德品质为基础的。这样学生自然就会明白, 所谓人际交往的技能并不是指阿臾奉承、逢承拍马、“见人说人话、见鬼说鬼话”, 而是指“高超的语言技巧、善于体察人意、及时抓住契机、注意随机应变等”, [6]是与宽容、真诚、理解等美德以及个人的人格完整独立联系在一起的。
2. 尊重性原则
尊重性原则是指心理健康教育在价值干预的过程中要尊重学生的人格和尊严, 尊重学生的主体地位和独立性, 要认识到师生之间是一种平等的关系, 为学生接受正确价值观的影响创设融洽的氛围。前面我们说过, 心理健康教育中的价值干预是通过渗透、濡染和陶冶的形式进行的, 而这种渗透、濡染和陶冶要达到理想的效果, 必须以尊重学生为前提。因为说到底, 心理健康教育是一种师生双方的人际互动的交往过程。在这一过程中, 必然包含着师生双方价值信息的相互影响与交换。“因为价值观是每个人内在的评价系统, 它决定着人对外在事物的评价态度, 规范和引导着人的一切认识与行为”, [7]因而教师的言谈举止即使未涉及到价值问题, 但他 (她) 对事物的态度和行为本身就已表明了自己的某种价值倾向, 这种无意间所流露出的某种价值倾向很容易被学生捕捉到、感受到。对教师来讲, 一方面要对自己的价值体系有清晰的认识, 努力使自己的价值观念和行为方式符合德性的要求, 符合社会进步的方向;另一方面, 教师要发自内心地尊重学生, 建立一种和谐的师生关系, 使学生减少阻抗、敞开心扉, 从而在耳濡目染中亲其师, 信其“道”, 恰如“一棵树摇动另一棵树, 一片云推动另一片云, 一个灵魂唤醒另一个灵魂”。
3. 主体性原则
所谓主体性原则, 是指心理健康教育在价值干预的过程中, 充分尊重学生的主体地位, 鼓励学生学会澄清自己的价值观念, 做出价值判断和价值选择, 从而对自己的成长负起责任, 发展起自我的力量。主体性原则是教育者面对学生的价值问题时所采用的一种基本准则。我们说, 道德健康是心理健康的内在前提, 这说明道德问题可能会引起心理问题。其实, 在现实生活中有许多心理问题本身就是道德问题。因此心理健康教育者有时不得不面对价值问题, 对学生进行价值干预。但这种干预不是训斥、说教。教育者不把自己的价值观强加给学生, 也不对学生的价值观简单地做出是与非的判断。而是先引导学生进行自我探索, 对自己的价值观进行一番梳理, “认识到自己的价值观之间的矛盾冲突, 认识到自己的价值观与其行为、情感等的联系”, 这样学生就能找到当前情感与行为背后的价值根源, 认识到不同的价值选择会产生不同的结果。在此基础上, 教师可鼓励学生自己作出价值判断和选择, 并对自己的选择承担起应有的责任。当然, 在学生不能顺利进行自我探索时, 教师可帮学生作出价值澄清, 但同样不作判断, 而是用自己的价值观 (也包括其他的价值观) 向学生的价值观进行挑战, 让学生认识到不同的价值选择及其行为后果, 从而帮助学生自主地建立起适当的价值系统。
以上是心理健康教育进行价值干预应遵循的三个原则。我们认为, 这三个原则是相互联系、内在统一的, 不能单独割裂开来作机械的理解。心理健康教育只有在价值干预中坚持这三个原则, 才能体现自身的人文性, 体现自身的魅力, 从而真正地走进学生的心灵。
参考文献
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护理再干预 篇5
关键词：婴儿,早产,早期干预,智能
3岁前是中枢神经系统发育最迅速、可塑性最强的时期，此期对早产儿进行干预有利于其中枢神经系统的发育，减少早产儿的致残率，提高早产儿的智能水平，改善早产儿的生活质素，增强社会适应能力。我们于2005年2月至2010年1月对126例早产儿进行了早期干预研究，取得了较好的效果现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象及分组
本组126例早产儿均来自本院产科，胎龄31～36.9周，平均33周;随机分为两组，早产儿干预组65例，一般育儿组61例。并选择周期正常新生儿62例作为对照组。3组患儿在性别及父母文化情况其差异无统计学意义。
1.1.1 两组母亲情况
干预组母亲年龄分别为27±4岁，并发症为38.4%(25/65)，孕龄为(32.7±1.7)周，分娩方式有顺产50例，剖宫产为15例;一般育儿组母亲年龄为(27±4)岁，并发症为39.3%(24/61)，孕龄为(35.1±1.8)周，分娩方式有顺产49例，剖宫产12例。两组母亲年龄、并发症、孕龄和分娩方式经统计学方法差异无统计学意义(P>0.05)。
1.1.2 早产儿两组出生体重、喂养方式
早期干预组65例出生体重为(2.1±0.3)kg，喂养方式有母乳喂养为18例，人工喂养为30例，混合喂养为17例;一般育儿组61例为(2.2±0.4)kg，喂养方式有母乳喂养为16例，人工喂养为27例，混合喂养为18例，两组出生体重、喂养方式均在统计学方法方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 一般育儿措施
对早产儿一般育儿组、正常新生儿对照组给予一般保健措施，包括体重、身长、头围测量及体格、营养发育评价与指导，各系统全面查体及一般常见病防治。随访时间:1岁内每2个月1次，1～2岁每3个月1次。
1.2.2早期干预措施
早产儿干预组除给予一般育儿措施外，重点对小儿的感、知觉和运动功能，认知、语言和社会适应能力进行培养。方法是按不同年龄阶段特点制定出相应的不同内容，做出阶段性培育计划。具体实施方案遵照早产儿早期干预全国协作组所制定的“干预大纲”[1]指导时间:1岁内每2个月1次，1～2岁每3个月1次。
1.2.3 智能发育评价
全部小儿于生后第2周进行Brazelton新生儿神经行为测定，出生后1.5岁及2岁时进行Bayley婴儿发育量表测试MDI和PDI，并按规定方法进行体格检查及生长发育状况监测。
1.2.4 统计学方法
计量资料以表示，组间比较并用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 体格发育方面
三组小儿1.5岁及2岁时身高、体重、头围比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 智能发育
三组生后2周Brazelton评分及1.5岁及2岁时Bayley发育量表测定结果见表1。
3 讨论
国内资料表明，早产儿发生率约为活产婴儿的5%，死亡率高达12.7%～20.8%[2]，在存活者中约有10%～20%留有不同类型的脑损伤，如脑性瘫痪、精神发育迟滞、体格发育落后、学习困难以及不同程度的情绪障碍等。随着脑重量的增加，大脑皮层迅速发育，未成熟脑的结构和功能具有很强的适应性和重组能力，这就是大脑的可塑性，这种可塑性可使预先有明确特殊功能的细胞又具备了其他功能，一些细胞代替了另一些细胞的功能。在发育的某一时期，局部细胞功能的缺失可由邻近细胞代偿，大脑结构和功能上的这种可塑性为早产儿的脑功能的早期开发奠定了理论基础。然而大脑的可塑性并不是永久性的，过了一定的敏感期，其效果将会减弱或丧失。婴幼儿期之所以是身心潜能开发的关键期，主要原因在于大脑正处于突发生长期阶段，在这一阶段最容易受到环境的影响，这些影响将从根本上改变大脑的微观结构和整个大脑功能。因此，对早产儿的干预治疗主张从新生儿期开始，一直持续到学龄前期[3]。本研究结果显示，干预组的MDI明显高于一般育儿组，正常新生儿的MDI较一般育儿组高，说明进行特殊干预有助于早产儿的智力发育。
参考文献
[1]鲍秀兰.新生儿行为和0～3岁教育.中国少年儿童出版社,1995:240-728.
[2]金汉珍,董德珉,官西吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,1990:48-54.
护理再干预 篇6
脑损伤后机能恢复与中枢去甲肾上腺素(noradrenalin,NA)水平有密切关系。结果表明:右旋苯丙胺(D-amphetamine,D-AMPH能明显提高损伤周围及对侧皮层神经的芽生、突触再建以及相应的行为恢复[1]。哌醋甲酯(methylphenidate,MPH)与D-AMPH)统属一类药物,它能促进中枢和外周神经末梢囊泡释放去甲肾上腺素和多巴胺,并阻断其再摄取,有临床试验显示,由于它具有抗抑郁和改善运动功能的双重作用,而被认为是一个理想的治疗脑中风的药物[3]。
本实验通过制造大鼠大脑中动脉缺血模型导致含盖前肢的皮层区域缺血,用触觉刺激实验作为大鼠行为测试指标,代表大鼠前肢感觉运动功能的恢复; 以SYN及PSD-95免疫组织化学复合物的表达分布,作为突触形成的标志,探讨神经再塑及突触重建与功能恢复之间的关系以及哌醋甲酯对它们的影响。
1 对象和方法
1.1 对象
实验动物为第四军医大学动物中心提供Sprague-Dawley(SD)大鼠,雄性,体质量(250±20)g。分为手术用药组(OD)、手术对照组(OC)、假手术用药组(SD)、假手术对照组(SC)以及正常对照组(Normal),以术后第7、14、21、28天为观察时间点,n=6,共76只。采用插线的方法制造大脑中动脉梗塞(middle cerebral artery occlusion,MCAO)模型。用一细线栓通过颈总动脉插入颈内动脉,并顺着颈内动脉向颅内推进18～23 mm,即可造成大脑中动脉的完全阻断。神经症状评定分级:0级:未见行为缺陷;1级:前肢屈曲(即提尾悬空试验阳性);2级:侧推抵抗力下降;伴前肢屈曲,无转圈行为;3级:同2级行为,伴自发旋转。手术组对照组的手术过程除不阻断动脉血流外,余步骤均同手术组。入手术组大鼠均在3级,假手术组为0级。
1.2 药物灌注
为了与临床接近,笔者采用口服灌注的方法,按20 mg/kg对手术给药组及假手术给药组的大鼠口服灌注哌醋甲酯,1次/d,固定于每日16:00给药,从术后第3天起至观察时间点。
1.3 行为测试
采用触觉刺激试验(tactil stimulation test),方法为:对所有对照组大鼠及术后第7、14、21、28天的大鼠,在固定时间,将0.5 cm×0.5 cm的医用胶布粘于大鼠两前爪腹侧面后,送入观察箱中,记录其撕去胶布所使用的时间。
1.4 灌注与免疫组织化学染色
各观察时间点的大鼠,用10 g/L戊巴比妥钠(30 mg/kg,腹腔注射)麻醉,40 g/L的多聚甲醛灌注固定,取大脑标本,连续冠状面切片,片厚40 μm,0.01 mol/L KPBS清洗10 min×3→浸入含3 ml/L Triton×100的0.01 mol/L KPBS液中30 min→0.01 mol/L KPBS清洗10 min×3→分别入突触素(SYN 1:1000 Sigma)或突触后致密物质(PSD-95 1:1000 Santa Cruz Biotech,INC)一抗溶液,4℃下孵育24～48 h;取出入0.01 mol/L KPBS清洗10 min×3→分别入相应的二抗溶液(SYN Rabbit A-Rabbit 1 ∶ 400;PSD-95 Rabbit A-Goat 1:200),室温下孵育2 h→0.01 mol/L KPBS清洗10 min×3→浸入ABC复合物(1 ∶ 400 Santa),室温下孵育2 h,硫酸镍胺加强的DAB蓝色反应法呈色,同时用0.01 mol/L KPBS取代一抗做空白对照。贴片、脱水、透明、中性树胶封片。光镜观察。
1.5 统计学方法
以Leica Q570C真彩色图像分析仪进行灰度定量分析,在损伤的内、外、对侧分别选5个高倍视野取测定数值减去背景测定数值的绝对值进行阳性物质密度值统计学分析,所有数据用
2 结果
2.1 行为学测试
2.1.1 大鼠前肢的功能在MCAO之后的第7天较之对照组明显降低,第14天有所恢复,于第21天较之损伤后恢复显著(P<0.01),并基本接近正常 (表1)。
注:与SC组和Normal组第7天比较,aP<0.01;与OC组第7天比较,bP<0.01
2.1.2 手术给药组前肢功能恢复较之假手术给药组及手术对照组均有显著不同,于第14天较损伤后即有显著进步(P<0.01),之后的恢复仍较相同时间点的其他各组均明显,至第28天甚至超过假手术对照组(P<0.05)。不但在时间上明显提前而且持续作用显著。假手术给药组虽然较假手术对照组略快,但差异无统计学意义(表2)。
注:与OC 组第14天比较,aP<0.01 ;与OC组第7、14天,bP<0.01
2.2 突触素SYN免疫反应产物的分布
在MCAO术后的第7天于梗塞区内、外和对侧顶叶皮质的SYN免疫反应复合物较之对照组明显减少,从第14天起及以后的几周这些部位的SYN显著增加(P<0.01)(表 3)。对照染色均无SYN免疫反应复合物的出现。在正常的新皮层,突触素呈细颗粒点状弥散分布在各层,在手术用药组MCAO术后的第14天出现显著增生,不但与假手术对照组相比差异有统计学意义(P<0.01),而且与手术对照组及假手术给药组的相同时间者均有明显差异(P<0.05);在第28天手术给药组的灰度较其他各组均有所增强,与手术对照组之间差异无统计学意义(P>0.05),而与其他各组差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。而损伤的内、外、对侧之间,在同组、同时间点其反应无明显不同。
2.3 突触后致密物质PSD-95免疫反应产物的分布
PSD-95在正常的新皮层,其免疫反应阳性产物主要呈层状分布,神经细胞胞体、树突着色,分别呈圆点状、锥形和纤维丝状。在分子层,少量胞体阳性,树突较短,无明显方向性,杂乱;在外颗粒细胞层及外锥体细胞层阳性细胞较密集,着色深,有较少的纤维状阳性树突垂直于脑表面平行穿过;在内颗粒层,从内锥体细胞层发出的纤维状树突,表达呈明显的方向性,垂直于脑表面,平行排列,期间散在胞体阳性;在锥体细胞层较多胞体集中分布,见大量胞体阳性的锥体细胞排列整齐,大锥体细胞为多,可见丝状树突从本层向皮层表面发出。
与突触素的结果相似,PSD-95的免疫反应复合物在MCAO术后的第7天在梗塞区内、外侧和对侧顶叶皮质较之对照组明显减少,从第14天起以及以后的几周这些部位的PSD-95显著增加(P<0.05)(表 5)。对照染色均无PSD-95免疫反应复合物的出现。
手术给药组与手术对照组相比在各时间点灰度值变化不大,但是在镜下所见手术给药组的细胞及树突较有序;假手术组及假手术给药组与正常大鼠皮层在形态与灰度值上基本相同(表6)。
注:与第7天比较,aP<0.01;与SC组对侧部位比较,bP<0.01
注:与OD组7 d比较,aP<0.01,与SD、SC 14 d
注:aP<0.05 vs 7 d; bP<0.01 vs control
注:aP<0.01 vs SD、SC;bP<0.01 vs OD and OC 7 d
3 讨论
在大量的临床实践中看到,脑卒中患者的肢体偏瘫,经过训练、锻炼、药物治疗等可以逐渐部分甚至完全恢复。提示中枢神经系统出现了某种代偿机制。当代神经病学家认为脑可以通过学习和训练完成因病损而丧失的功能,但脑必须具有重新获得的形态学基础。局灶性的皮层损伤可以作为一种去神经刺激(denervation stimulus),引发局部甚至远端的神经再塑[1],包括代偿再生性发芽、突触再建等。
突触素(SYN) 与神经再塑有关。SYN又称P38,是一种分子量为38 KD的酸性钙结合糖蛋白,它作为一种内在膜蛋白,几乎存在于所有神经终末的突触前成份内,并选择性地分布于小园形或扁形(Ⅰ、Ⅱ型)突触囊泡膜的胞质面。SYN作为突触囊泡的一种特异性标志蛋白,其密度可间接反映突触的数量、分布和密度[2]。通过检测SYN的免疫反应性,结合图像分析,可以估算突触发生,借以反映神经发育及大脑对损伤的反应[4]。从本实验结果可以看出:于MCAO栓塞后的第7天梗塞区内外侧和对侧顶叶皮质SYN的免疫反应复合物较之对照组明显减少,从第14天起以及以后的几周这些部位的SYN显著增加,标志着新的突触联结开始出现。该结果与Stroemer[1]等所报道的结果相一致,在动物时空模型上支持行为恢复是以其缺血同侧、对侧皮质的突触形成和神经生长为结构基础的。
突触后致密物质(postsynaptic density,PSD)是突触后膜内侧胞浆面有一层均质性的致密物质,其组成成份最初被认为主要是微管蛋白,以后证实除此之外,同时还有肌动蛋白、神经丝蛋白、Fodrin(钙调蛋白的一种主要成分)。PSD-95是组成兴奋性突触的突触后致密物质中的一个主要蛋白,它属于膜相关的鸟苷酸样激酶(membrane-associated guanylate kinases,MAGUK)蛋白家族中的一员,存在于所有皮层结构中,包括小脑,大脑皮层和海马等,其他脑组织如:纹状体、丘脑同样有PSD-95的存在。在大脑皮层PSD-95分布在神经元胞体和神经树突的近端,在感觉运动皮层的第Ⅴ层的锥体细胞特别明显。神经递质的受体在突触后位点的准确簇集和被正确激活,是功能性突触形成时的基本需求。RAO等[6]的研究显示PSD-95与NMDA 受体在突触后位点的准确蔟集和精确定位有一定关系。PSD-95和GKAP(与PSD-95相关的蛋白)首先形成的是一个突触后的骨架,随后谷氨酸受体亚单位附着于骨架上,共同调节突触的活动。此外,PSD-95对K+通道的簇集和定位[7]以及信号传导均有特异性的调节作用。PSD-95作为突触后膜的代表物质之一,在皮层损伤后的神经重建中有着与SYN相似的结果出现。通过本实验笔者认为PSD-95可以作为神经再塑的一个指标。
由于实验中所造成的损伤部位是皮质的1区和2区,主要与前肢的感觉、运动有关,因此动物前肢感觉和运动的恢复与损伤后皮层的修复密切相关。从实验中可以看出,当皮层内突触形成的标志出现明显增加后,大鼠的前肢活动也出现显著的恢复提高,两者之间呈现出明显的相关性。肢体的恢复较皮层内结构的修复略迟缓,说明肢体的活动不仅与皮层有关,还与其他周围神经的联结及肌肉骨骼系统的恢复有关。
那么有什么样的物质可以加强这样的联系呢。
脑缺血后单胺类递质在脑组织病理、生理改变中的作用比较复杂,虽然目前研究结果还存在很大分歧,但通过对与MPH药理作用相似的D-AMPH的研究,包括动物实验和临床实践,均证明脑损伤后的机能恢复与中枢去甲肾上腺素水平有关。Kraus回顾了自1984年以来在脑卒中与脑损伤后与中枢神经兴奋性药物治疗有关联的临床研究,其中包括D-AMPH、MPH,认为除了合理使用这类药物对一些情绪、行为及认知障碍进行治疗外,应加强这些药物的研究并扩大使用范围。Grade[3]等通过对20例急性脑卒中的患者进行了3周的MPH 配合理疗的综合疗法,剂量从5 mg/d渐增至30 mg/d,其结果显示:应用MPH 不仅使脑卒中后抑郁缓解而且使运动功能的恢复有显著的改善。Kline等在单侧感觉运动皮层部分切除后偏瘫大鼠模型观察到,单次给予MPH较多次给药其平衡木行走能力的恢复更明显、持久。
从某种意义上讲,去甲肾上腺素能药物可以扩大治疗时间窗。Walker的临床研究证实,缺血性脑卒中后30 d开始治疗能使严重的脑卒中患者明显恢复,而且在停药后1年或8个月最终恢复情况明显好于对照组。
通过本实验笔者认为,MPH能够促进缺血损伤后的大鼠肢体的功能恢复,也许可以为今后脑卒中患者的治疗开发新药提供一些理论依据。
通过本实验笔者认为,缺血损伤后的大鼠在损伤的皮层周围、对侧均可出现明显的神经修复再生,为肢体的功能恢复提供了结构基础,而且它们两者之间有着明确的相关关系。MPH能够促进缺血损伤后的大鼠肢体的功能恢复,而到底是哪些机制参与了神经再塑。什么机制可以加强或抑制这一过程。还需要进一步研究。
摘要：目的研究大鼠脑缺血后,损伤区域及相关部位的神经再塑与运动行为恢复之间的相互关系;以及哌醋甲酯对神经再塑以及肢体功能恢复的影响。方法线栓法建立大鼠的大脑中动脉缺血模型,术后第3天起,对手术给药组及假手术给药组的大鼠口服灌注哌醋甲酯;于术后第7、14、21、28天,触觉刺激试验作行为测试,记录其撕去胶布所使用的时间。采用免疫组织化学方法观察突触素(SYN)及突触后致密物质(PSD-95)在大鼠皮层缺血灶的内侧、外侧、对侧的表达。结果SYN及PSD-95的免疫反应产物于术后第7天在3个观察部位都显著减少,在14d以后明显增加,与此相对应的肢体活动在第21天明显恢复。手术给药组前肢功能恢复较之假手术给药组及手术对照组于第14天即有显著进步(P<0.01),至第28天甚至超过假手术对照组(P<0.05)。结论哌醋甲酯对大鼠脑缺血后神经再塑以及肢体功能恢复有促进作用。
关键词：哌醋甲酯,缺血性脑损伤,功能恢复,突触素,突触后致密物质
参考文献
[1]Stroemer RP,Thomas A,Kent MD,et al.Neocortical Neural sprou-ting,synaptogenesis,and bebavioral recovery after neocortical in-farction in rats.Stroke,1995,26(11):2135-2143.
[2]Wiedenmann B,Franke W.Identification and locolization of synap-tophysin,an integral membrane glycoprotein of Mr38000charac-teristic of presynaptic vesicles.Cell,1985,41(3):1017-1028.
[3] Grade-C,Redford-B,Chrostowski-J,et al.Methylphenidate in early poststroke recovery:a double-blind,piacebo-controlled study.Arch-Phys-Med-Rehabil,1998,79(9):1047-1050.
护理再干预 篇7
1 再灌注治疗后存在的问题
1.1 无复流现象
所谓无复流现象是指在PCI术中罪犯血管已经再通,心肌组织无灌注或灌注不良,即为无复流现象[3],其确切机制不太明了。无复流临床可表现为病人胸痛不缓解甚至加剧、心电图ST段无明显回降甚至再次抬高,一些心肌梗死病人发生无复流现象后更容易发生充血性心力衰竭、心律失常和心源性猝死[4],增加病人的再住院率和再梗死率。近几年研究均发现PCI术后无复流的发生率约为7.91%[5],回观PCI的操作过程本身对冠脉就是一种伤害,如球囊扩张过程中造成血管内膜损伤引起生长因子释放,加上血小板激活、白细胞黏附与破裂的粥样斑块等引起炎症反应,形成附壁血栓,造成微血管栓塞和痉挛进而进一步增强心肌坏死[6],或者造成无复流,无复流发生时可见某些炎症因子升高[7]。所以推测其可能和血小板激活及炎症反应有关。无复流不仅造成药物治疗无效,高危人群中还增加长期死亡率[8]。有Meta分析[9]发现PCI术前应用替罗非班抗血小板治疗可起到预防无复流、提高左室射血分数和减少心血管主要不良事件发生的作用,这也间接佐证了血小板激活这一机制。
1.2 心肌顿抑
心肌顿抑是心肌缺血再灌注后普遍出现的一种现象[10],具体指心肌缺血再灌注后心肌组织虽然恢复了正常的血流但其仍然存在收缩功能障碍,是一种可逆性的缺血再灌注损伤。它存在于多种临床情况中,比如各种再灌注治疗后及心脏复律治疗后[11]。尽管心肌顿抑是一种可逆反应,但依然会造成病人左心功能恶化,一方面病人会出现乏力、气短、少尿等临床症状,另一方面增加再住院率影响病人预后。早在20年前就提出氧自由基损伤和钙超载损伤心肌细胞的收缩装置而导致心肌顿抑[12],氧自由基和钙超载相互影响促进心肌收缩蛋白对钙的反应性降低,影响心肌细胞兴奋收缩耦联而降低心肌收缩能力。近来研究还发现心肌细胞能量代谢障碍[13]、微血管痉挛等均有可能参与心肌顿抑的发生。
1.3 血运重建后再狭窄
2002年,在中国入选1 189例Cypher支架的置入者,结果发现12个月的造影支架内再狭窄率为4.8%,节段内再狭窄率为9.6%,总的支架血栓发生率为1.2%[1],也有研究报道支架术后再狭窄率在22%~31.6%。如上所述,PCI本身为侵入性治疗手段,在此过程中不可避免地发生血管内膜的医源性损伤,进而激发促血栓形成因子、炎症因子趋化、血管平滑肌细胞增殖、细胞外基质形成最终引起血管重塑,即成再狭窄。据悉,术后半年内的心绞痛发作60%是由再狭窄造成,多种因子参与这一病理过程。内皮素及其受体刺激产生血管内皮生长因子(VEGF),刺激血小板聚集和巨噬细胞的趋化促进血管再狭窄的发生[14],Toll样受体4(TLR4)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及致炎因子高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)通过介导炎症反应参与支架术后再狭窄的发生[15,16]。高脂联素(APN)水平病人再狭窄率发生率低[17],提示其可能通过抑制血管内膜增殖阻止血管不利的重塑而防止再狭窄的发生。进而衍生出一系列药物涂层支架,紫杉醇通过与微管素的亚单位结合,阻止微管的功能,从而发挥其抗增殖作用[18],以此防止再狭窄;Cypher支架里的雷帕霉素通过与胞质受体免疫球蛋白结合,使p27蛋白表达增强,减少T细胞增殖,从而抑制平滑肌细胞增殖和迁移防止再狭窄[19]。
2 西医干预策略
冠心病支架术后除了各危险因素、注重生活方式改变以外,有几种临床常用药物对PCI以后病人大有裨益。
2.1 钙拮抗剂
心肌再灌注损伤中Na+/H+交换蛋白(NHE)、Na+/Ca2+交换蛋白(NCX)激活及其他原因导致心肌细胞钙超载对细胞造成损伤。以往动物实验表明NHE和NCX抑制剂能减轻心肌细胞钙超载而发挥保护心肌的作用,抵抗心肌细胞的缺血缺氧[20,21],二者的联合应用更能减轻由心肌钙超载引起的心律失常[22],但这些尚未在临床大规模应用。临床常用的氨氯地平早在10年前就已证实能通过保护心肌细胞线粒体而减轻犬心肌梗死时细胞的损害程度,缩小心肌梗死范围[23],更能促进大鼠心肌梗死模型缺血区血管新生及心肌梗死后心功能[24],降低稳定型心绞痛病人发生中风及行冠脉介入治疗的风险[25]。
2.2 抗血小板治疗
P2Y12是血小板上两个二磷酸腺苷(ADP)受体之一,该受体不仅能放大血小板的聚集信号,也可以促进血小板颗粒的释放及血小板促凝活性的增强,故是一个比较理想的药物靶标。P2Y12受体抑制剂氯吡格雷甚至其同类药物普拉格雷、替格瑞洛等被广泛用于冠心病PCI术后,更是被写入欧洲心脏病协会指南中。PLATO研究表明,在合并慢性阻塞性肺疾病的冠心病病人中亦能绝对降低其缺血事件发生而不增加出血风险[26]。
2.3 非药物干预
临床研究表明,心肌梗死前心绞痛发作可以减小ST段抬高性心肌梗死病人的心肌梗死面积和减轻该类病人PCI术后缺血再灌注损伤[27],但由于无法预知和操控心肌梗死前心绞痛发作的程度,此方面临床应用有一定局限性。
3 中医药治疗对策
3.1 分阶段论治
中医无冠心病再灌注治疗的说法,按疾病归属于“胸痹”范畴。郭维琴[28]认为冠心病病机本属于本虚标实,行PCI者大多是在正气亏虚,痰瘀痹阻心脉时所采取的紧急措施,加之外源性的干预措施耗气伤血,金刃损伤进一步形成新的瘀血,结合现代医学发病机制认为虚、瘀、热毒是PCI后的病理因素。并将治疗分为三个阶段:PCI术后即刻至1个月以活血化瘀、清热解毒为主,术后1个月~6个月以益气活血、清热凉血为主,PCI术后再狭窄发生补正气为主辅以益气通脉、养阴、温阳等[29]。
3.2 传统辨证分型论治
近现代医家结合胸痹的传统治法,依据其症状将冠心病再灌注治疗后状态分为:气虚血瘀、痰瘀互阻、气阴两虚、心阳虚、肾阴虚、气滞血瘀、寒凝阻滞等类型,据此确定治法,分别给予相应的汤剂、胶囊剂或片剂进行治疗。只要辨证准确,理法方药适当,均能达到降低血液中相关标志物[30]、改善心绞痛症状[31]、甚至改善病人心功能[32]及阻止再狭窄的发生的作用[33,34]。虽然有一定成效但却大多是小样本、单中心研究,对其确切机制及作用靶点不甚明了。中药成分较复杂,复方成分更为难明,所以寻求效大力专的中药提取成分,并明确其药理机制、作用靶点是未来的研究方向。
3.3 中药单药提取成分及复方提取成分
有学者用文本挖掘技术调研发现,丹参、三七、银杏、川芎、黄芪、当归、赤芍等是冠心病高频常用药[35,36]。这些高频药的提取物在治疗冠心病方面也有不俗的疗效。丹参酮可抑制大鼠颈动脉损伤后的内膜增生,可能通过抑制生长因子介导的平滑肌细胞增殖的信号通路而对血管再狭窄具有防治作用[37];三七总皂苷可能通过促进血管平滑肌细胞(VSMC)凋亡而抑制其增殖,抑制大鼠静脉移植血管桥新生内膜的增生而防止血管再狭窄[38],三七皂苷可能抑制原癌基因的表达,从而直接抑制平滑肌增殖的细胞周期达到防止再狭窄的目的[39];银杏提取物可能通过清除氧自由基、降低血液脂质含量防止血管内皮损伤阻止再狭窄的发生[40];川芎嗪通过下调Wnt信号通路抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)诱导的VSMC增殖预防血管再狭窄[41]。临床上将治疗胸痹确实有效的经方或者验方进行逐味提取主要功效成分,并对其进行纯化、活性跟踪、安全性考察,对药理作用和作用靶点进行探索,或许为新药研发的又一方向。
4 小结
近年来中医药防治冠心病血运重建后再发心绞痛的临床及基础研究进行了很多探索,其中大多是在以西药控制好各危险因素基础上联合中药治疗,二者取长补短。在分阶段、辨证论治的基础上还需挖掘中药的自身优点。中药多靶点多通道的调控优势,不是某一种西药可以比拟的,要结合传统三因制宜的组方理论,借鉴中药的现代化知识,宏观微观齐头并进,在基础研究中上升到细胞、分子及基因水平,使中药配伍创新又不失传统特色。除了开展大样本多中心的高水平临床研究,为中医药治疗血运重建后再发心绞痛提供精准的循证支持外,还可以采用近年来发展起来的生物信息学技术,找寻干预再灌注损伤的靶基因,和某种中药作用靶蛋白靶基因进行交联,明确其发挥作用的生物学通路及分子机制。
摘要：冠心病血运重建治疗虽然解决了冠状动脉狭窄的近期问题,但并不是一劳永逸,血运重建后近期出现的无复流等再灌注损伤及远期的再狭窄问题仍然是制约临床疗效的瓶颈。血运重建后病人的心绞痛症状依然存在,生命质量依然不高,解决这些问题成为临床医生的重大难题。中医的辨证论治及中药的多靶点多通道干预优势,为如何更好地解决这一临床难题提供了良好的对策。
护理再干预 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院自2008年12月1日至2010年12月31日收治的的528例患者进行临床回顾性研究, 其中男性患者275例, 女性患者253例, 年龄在24～76岁之间, 平均年龄为 (37.5±3.7) 岁。将528例患者随机分为两组进行护理研究, 观察组患者264例, 其中男性152例, 女性112例, 平均年龄为 (36.5±3.5) 岁, 高中文化及以下的96例, 大专及以上文化的168例。对照组患者264例, 男性123例, 女性141例, 平均年龄为 (34.5±4.8) 岁, 高中文化及以下的150例, 大专及以上文化的114例。两组患者就诊时情绪、血气分析、年龄、性别以及文化程度比较无统计学意义 (P>0.05) , 护理人员在护理技术上无明显差异, 比较无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组患者由主治医师根据患者病情的轻重程度确定护理等级进行分级护理, 观察组患者由主治医师根据患者病情的轻重程度确定护理等级进行分级护理并针对患者的症状、心理和情绪变化情况等具体情况给予患者护理干预措施;对两组患者的治疗过程中所出现的护理纠纷进行比较分析。
1.2.1 分级护理制度
我国目前现行的分级护理制度分为一级护理、二级护理、三级护理、特级护理共四个等级[2], 护理人员根据医师对患者不同的患病轻重程度所确定的不同的护理等级与措施对患者进行分级护理, 并根据护理等级进行收取护理费用。
1.2.2 护理干预
(1) 定期对医师和护理人员进行分级护理制度的知识培训, 医师根据分级护理制度作出适合患者的护理级别, 再由护士长对医师的护理级别进行检查, 如果发现不合适, 应及时告知医师, 并进行相应的调整; (2) 护理人员遵医嘱对患者进行有针对性的分级护理, 并对患者的护理级别进行标注, 以免出错, 做到与患者多交流、多沟通, 使患者感受到护理人员的付出和自身得到的关心与服务, 以减少纠纷的出现; (3) 提高护理人员的法律意识, 严格进行护理记录的书写, 做到及时、正确、客观的记录, 以保护护患关系, 减少护理纠纷的出现; (4) 强化质量管理, 建立考核制度, 提高护理质量和护理记录的质量, 将部分错误进行消除, 以缓解护患矛盾; (5) 加强护理人员“慎独”的道德修养[3], 自觉严格遵照操作规范实施护理, 护理人员应深入了解、尊重并且维护患者的权利, 与此同时也应懂得维护自身权益[4]; (6) 护理人员应给与患者无限的关怀, 重视患者的心理变化, 对于有疑虑的患者要有耐心的为患者进行解答, 及时将产生的矛盾化解。
1.3 统计学方法
统计学分析选用SPSS.10.0统计软件, 以表示计量资料, 应用t检验, 差异有统计学意义为P<0.05。
2 结果
比较两组患者出现护理纠纷情况见表1。
由表1可知, 观察组患者共发生23例护理纠纷, 其中因服务质量不满意导致的纠纷5例、因收费不合理导致的纠纷12例、因护理技术不满意导致的纠纷6例, 总纠纷率为8.71%;对照组患者共发生39例护理纠纷, 其中因服务质量不满意导致的纠纷9例、因收费不合理导致的纠纷19例、因护理技术不满意导致的纠纷11例, 总纠纷率为14.77%;两组患者比较, 观察组患者发生护理纠纷率明显低于对照组患者的护理纠纷率, 差异显著, 比较有统计学意义, P<0.05。
3 讨论
本研究通过对分级护理质量的提高以及对护理人员在护理中所需技能的提高, 对分级护理的事前控制、事后控制以及环节控制进行不断地完善, 在较大程度上对医护人员与患者的沟通技能、服务技能进行提升, 对处理和避免出现护理纠纷的技能也有很大提高, 使患者及家属对因服务质量不满意、收费不合理、护理技术不满意导致的纠纷次数明显减少。综上所述, 分级护理制度结合相应的护理干预, 可提高分级护理质量, 从而降低护理纠纷的发生率, 值得临床推广应用。
摘要：目的 研究探讨分级护理质量对护理纠纷的影响, 并进行护理干预。方法 将528例患者随机分为两组进行护理研究, 对照组患者由主治医师根据患者病情的轻重程度确定护理等级进行分级护理, 观察组患者由主治医师根据患者病情的轻重程度确定护理等级进行分级护理并针对患者的症状、心理和情绪变化情况等具体情况给予患者护理干预措施;对两组患者的治疗过程中所出现的护理纠纷进行比较分析, 两组患者就诊时情绪、血气分析、年龄、性别以及文化程度比较无统计学意义 (P>0.05) , 护理人员在护理技术上无明显差异, 比较无统计学意义 (P>0.05) 。结果 观察组患者共发生23例护理纠纷, 总纠纷率为8.71%;对照组患者共发生39例护理纠纷, 总纠纷率为14.77%;两组患者比较, 观察组患者发生护理纠纷率明显低于对照组患者的护理纠纷率, 差异显著, 比较有统计学意义, P<0.05。结论 分级护理制度结合相应的护理干预, 可提高分级护理质量, 从而降低护理纠纷的发生率, 值得临床推广应用。
关键词：分级护理质量,护理纠纷,护理干预
参考文献
[1]刘秋苏, 曹杰.医患纠纷案件增多的原因及对策[J].法律与医学杂志, 2006, 9 (13) :161-164.
[2]陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学出版社, 1997:235.
[3]白明达.医学伦理学[M].北京:中国商业出版社, 1994:18.
