一例病例分析

关键词： 肛周腺 肛周 腺瘤 腺癌

一例病例分析（共8篇）

篇1：一例病例分析

一例山羊蛇毒中毒病例诊治分析

从发病情况、临床症状和诊断、治疗措施和治疗体会等方面介绍了一例山羊蛇毒中毒病例,以期为山羊的蛇毒中毒治疗提供参考.

作 者：王霞 陈明 作者单位：王霞(江苏省盐城市盐都区楼王兽医站,江苏盐城,224031)

陈明(盐城市盐都区兽医药卫生监督所)

刊 名：现代农业科技 英文刊名：XIANDAI NONGYE KEJI 年，卷(期)： “”(4) 分类号：S858.27 关键词：山羊   蛇毒中毒   诊治

篇2：一例病例分析

一．病例介绍

患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。二．抗感染治疗经过

患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素 0.5g Q6h 静点抗感染治疗。转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南 1g Q8h 静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 5g Q8h继续抗感染治疗。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。三．分析讨论

1.初始阶段抗感染治疗

患者术后转入ICU监护。根据我院流行病学示：我院ICU的术后患者常见感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌[1]。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》得出在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮类，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗[2]。注射用头孢他啶对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不高、但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头孢他啶抗感染治疗。2.中期阶段抗感染治疗

入ICU第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报：MRSA阳性，并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感。根据相关专家共识提出，目前用于治疗医院获得性MASA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。替考拉宁蛋白结合率非常高，达90%以上，不易透过血脑屏障；且半衰期较长，首剂需要给予负荷剂量才可达到有效的血药浓度。利奈唑胺具有更好的药代动力学特征，尤其对危重症患者，其肺组织浓度高，且具有较好的血脑屏障穿透力，但与其他两种药物相比费用比较昂贵。万古霉素可透过血脑屏障且血药浓度能够达到抑菌深度；虽然万古霉素的肾毒性较大，但随着纯度越来越高，肾毒性的发生率也较低；因此该共识推荐万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为1g，Q12h，静脉用药，要求谷浓度达到15-20mg/L(AUC/MIC≥400)[3-4]；为快速达到血药浓度也可少量多次给药，如500mg，Q6h。故临床药师建议选用注射用盐酸万古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治疗。第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯物理降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转。根据《铜绿假单孢菌下呼吸道感染诊治专家共识》，具有抗铜绿假单孢菌的抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类、噻肟单酰胺菌素类。根据药敏结果回报，结合左氧氟沙星的药品说明书中规定因其可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，故禁用于小于18岁的患者。根据2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》推荐[5]，相对于美罗培南而言，亚胺培南的中枢神经系统的不良反应较严重，易导致颅脑术后患者的癫痫发生。且美罗培南用于铜绿假单胞菌所致的下呼吸感染的常用剂量该共识推荐为1g，Q6-8h[6]。故结合上述资料临床药师建议首选注射用美较培南1g，Q8h，静脉用药抗感染治疗。3.3 后期阶段抗感染治疗

入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，考虑存在肺部及颅内感染，故在完善病原学及胸片等检查的基础上，为达到有效血药浓度，临床药师建议将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点，注射用盐酸万古霉素剂量维持不变。至入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，临床药师建议行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g Q8h继续抗感染治疗。哌拉西林虽对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但由于易被细菌β-内酰胺酶分解，因此目前临床常用的为复合制剂哌拉西林他唑巴坦钠，该复合制剂的抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌的活性在青霉素类中最强，敏感度达68.4%，一般推荐剂量为4.5g，Q8-6h，静脉用药抗感染治疗[5]。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。4.总结体会

本例患者因术后颅颈稳定性差，精神弱转入ICU，感染情况复杂多变，所用抗感染药物种类较多。结合2014年我院流行病学示我院ICU的主要感染包括肺部感染及颅内感染，因此首先经验性给予三代头孢菌素类头孢他啶抗感染治疗，疗效不佳，结合微生物检查和药敏试验结果回报，调整为有针对性的抗菌药物，进行目标性治疗，这也是2005年在新英格兰杂志上提出的优化抗菌治疗概念中的一种即阶梯治疗策略[6]。在给予常规剂量患者感染情况仍未有所改善的情况下，结合药敏试验结果可适当加大药物剂量或频率，密切观察后续疗效。病情出现好转，说明选择的抗菌药物合适，同时结合微生物检查结果及药敏试验结果以及患者的临床表现，降级换用相对窄谱的抗菌方案，进一步巩固治疗，以减少耐药菌产生的可能，并优化治疗的成本效益比。总之，危重症患者感染问题的处理是目前一项严峻挑战，而“经验性治疗”和“目标治疗”是一个整体治疗中的两个不同阶段，应当是统一且有机联系的，也是目前临床上提高重症感染患者生存率和减少细菌耐药性的重要措施。

5.参考文献

篇3：一例山羊蛇毒中毒病例诊治分析

1 发病情况

据饲养员反映, 当日10时左右, 场内的30多只山羊在运动场自由活动时, 曾有3只山羊从脱落的竹护栏处跑至附近河滩边吃草, 该羊也在其中, 饲养员估计羊不会跑远, 未及时将其赶回。

待运动结束时将其赶回, 发现此羊鼻镜上已开始流血, 羊头两侧摆动呈疼痛状, 步履艰难不愿回舍, 赶回后不愿吃草, 口似乎不能开张;而其他2只山羊一切正常。检查脱落的竹护栏处, 无尖锐物外露。护栏脱落是饲养员早晨打扫运动场拖运垃圾时解开的。

2 临床症状和诊断

病羊头面部肿胀, 鼻镜及周围肿胀尤甚, 触诊皮肤有明显的疼痛感和发热感, 用双氧水冲洗鼻镜上方的流血处后, 发现有明显的一排出血点, 其中有2个较大对称的出血孔, 孔周围仍有渗出液在外流;病羊口中流涎不止, 两侧眼睑水肿, 全身肌肉轻度颤抖, 烦躁不安;体温39.8℃, 呼吸较快, 75次/min, 以腹式呼吸为主。以上症状疑为蛇毒中毒。

据了解, 该养殖场地处里下河地区, 历史上有毒蛇分布并有咬伤人畜记录。镇上一名老中医常年存有南通蛇药。6月环境温暖湿润, 正是蛇繁殖季节, 人和其他动物与蛇相遇, 蛇主动攻击的可能性较大。因此, 初步判断为蛇毒中毒。

3 治疗措施

一是先保定头部, 用大量0.1%的高锰酸钾溶液冲洗伤口, 并用注射器吸取0.1%高锰酸钾溶液向伤口内及周围注射, 以破坏蛇毒。同时用注射针头在伤口周围皮肤上挑破如米粒大小数处 (注意:扎刺不宜太深, 以免伤及血管, 反而使毒液吸收入血液) , 用力挤出毒汁和瘀血后, 用5%碘酊溶液进行彻底消毒, 最后, 用0.25%盐酸普鲁卡因20m L和2mg地塞米松, 在伤口周围进行环状封闭注射。二是灌服南通蛇药150片, 以后每间隔6h, 灌服50片, 至症状消退。三是用5%葡萄糖注射液2 000m L、5%氯化钙溶液100m L、10%Vc60m L, 静脉注射, 每天1次。10%安钠加注射液20m L, 肌肉注射, 每天2次。用上述治疗方案经过2d治疗, 头面部肿胀明显减轻, 精神有所好转, 能少量食草, 但吞咽不自如;第4天, 头面部肿胀基本消失, 食欲增强, 精神大为好转, 随即停药观察。1周后, 伤口结痂, 基本恢复正常。

4 治疗体会

4.1 毒蛇与无毒蛇

毒蛇与无毒蛇的根本区别是:毒蛇有毒牙、毒腺, 无毒蛇没有。被蛇咬后, 局部能见到明显成对的牙痕 (有时可见到l~4个毒牙痕迹) , 便是毒蛇咬伤的伤口, 而无毒蛇咬伤的伤口, 则只有成排的细牙痕。所以, 人或动物一旦被蛇咬后, 检查咬伤的伤口形态可以诊断。从毒蛇毒腺中分泌出来的毒液, 其有毒成分即为蛇毒。不同种类的毒蛇, 其蛇毒也不一样, 大致可分为神经毒 (如金环蛇、银环蛇等的毒液) 、血循液毒 (五步蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇的毒液) 及混合毒 (腹蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇的毒液, 含神经毒与血循毒2种) 3类。

4.2 毒蛇咬伤

4.2.1 阻止蛇毒的吸收。

(1) 伤口结扎。如伤口部位在四肢等便于早期结扎的部位, 应迅速在伤口上方3.3~9.9cm处结扎, 以免毒液窜流。松紧度以能阻断淋巴和静脉的回流、但不妨碍动脉血流为宜。一般结扎30min放松1次, 每次约1min, 在首次结扎的30min后, 争取用下述方法冲洗伤口、排毒, 应用有效的蛇药后, 再放松就更为妥善、安全。 (2) 冲洗伤口。迅速将伤口结扎完毕后, 立即用大量的清水、双氧水或1∶1 000高锰酸钾液冲洗伤口。

4.2.2 排出毒液。

经过上述处理后, 用消毒过的刀片或三棱针, 划破毒牙痕间的皮肤, 同时在伤口周围皮肤上, 挑破如米粒大小数处, 或以牙痕为中心, 作※形切开, 使毒液充分外流。应注意的是, 扎刺不宜太深, 以免伤及血管使毒液吸收入血。刀刺后应马上清洗伤口, 从上而下对伤口不断挤压15min左右, 挤出毒液。用盐酸普鲁卡因和地塞米松在伤口的周围进行环状封闭注射。

4.2.3 应用抗蛇毒药物。

(1) 如有条件, 应尽早使用单价或多价抗蛇毒血清治疗。 (2) 内服外敷蛇药, 我国治疗毒蛇咬伤的中草药很多, 如南通蛇药, 是由多种中草药加工配成的, 另附解毒片供辅助治疗用。

4.2.4 对症处理。感染者用抗菌素, 静注高渗葡萄糖增强抵抗力, 应用VB、Vc适当输液, 其他症状应对症处理等。

摘要：从发病情况、临床症状和诊断、治疗措施和治疗体会等方面介绍了一例山羊蛇毒中毒病例, 以期为山羊的蛇毒中毒治疗提供参考。

关键词：山羊,蛇毒中毒,诊治

参考文献

[1]蒙成志, 韩敏, 马茂英, 等.舍饲与放牧条件对绒山羊免疫功能的影响[J].畜牧与饲料科学, 2008 (4) :49-52.

篇4：发热误诊病例一例分析

入院后查血糖明显升高，故考虑合并糖尿病，给予皮下注射胰岛素控制血糖，完善相关检查。血常规：WBC 6.8*109/L，NEU% 78.7%；PCT 0.55ng/mL；ESR 63mm/h；尿常规：酮体2+，尿糖3+；便常规正常；痰检未见明显异常；结核杆菌r-干扰素释放实验阴性。

经左氧氟沙星静点后患者仍有反复发热，无呼吸系统感染症状，诉右季肋部偶有疼痛，发生于深吸气时，肝区无叩痛，完善腹部彩超检查考虑肝脓肿，转外科进一步治疗。考虑细菌性肝脓肿，经抗生素及外科引流后症状好转出院。

关于肝脓肿，我们需要了解：肝脓肿分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，细菌性肝脓肿（pyogenic hepatic abscess，PHA）是由于细菌经各种途径进入肝，在肝实质内滞留引起局部、全身炎症反应和肝实质病灶坏死液化形成脓腔，严重时可危及生命。常见的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，目前亚洲国家中，肺炎克雷伯菌已经取代了大肠埃希菌成为肝脓肿致病菌中的第一位。

肝脓肿临床多见且有一定的病死率，及时准确作出诊断并采取正确的处理方法具有重要意义。

临床表现可有不规则的脓毒性发热，肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。肝脏多有肿大，可有有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸。

PHA常见症状为发热、寒战、黄疸、腹胀等消化道症状，既往常合并有肝胆疾病或糖尿病，随着诊疗设备的进步，肝脓肿的诊断手段越来越多，误诊率在逐年下降。可是对于一些隐匿性肝脓肿的患者，如果抓不住临床特征，很难想到肝脓肿的可能，进而造成误诊。

以下辅助检查有参考诊断意义：血常规检查可见白细胞及中性粒细胞升高，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质。阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。卡松尼皮试可除外肝包虫病。B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值。X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。

解放军总医院曾有一篇文献记载：96例均以FUO就诊，来诊后确诊时间平均2.3 d。糖尿病患者和肝胆疾病患者为细菌性肝脓肿发病主要因素。实验室检查中，有7例外周血白细胞不高，提示我们不能仅依据外周血白细胞的高低来判断感染情况，还要综合寻找感染证据。间歇热的发热特点区别于其他感染性疾病。间歇热是临床较为常见的一种热型，体温骤升可达39℃以上，持续数小时又迅速降至正常或正常水平以下，间歇数小时至数日又如此反复发作，常见于疟疾，急性肾盂肾炎等。教科书上描述化脓性疾病常见于弛张热，也有文献报道细菌性肝脓肿热型属弛张热。但本组肝脓肿病例中 61.46%为间歇热，可能与细菌入血形成脓毒症有关。病例中有肝胆相关疾病23例，占23.96%，糖尿病39例，占40.62%，提示糖尿病已成为PHA的重要因素。糖尿病患者易发生PHA的原因，可能与糖尿病患者蛋白质合成能力减弱而分解代谢加速，细胞免疫和体液免疫功能下降有关；另外，长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬能力、高血糖利于细菌生长繁殖、糖尿病患者易合并胆管系统疾病，细菌易经血液循环或胆管进入肝而发生感染。

细菌性肝脏肿的预后取决于多种因素。老年患者预后较差；全身情况差合并营养不良，抵抗力差者预后差；多发性肝脓肿的病死率高，尤其是左右两叶均有脓肿的肝脓肿患者病死率更高；感染细菌毒性强且耐药的肝脓肿者预后差；原发病为败血症、脓毒血症者预后不良；引流不通畅者预后差。近10年来，随着诊疗水平的进步，病死率较前有明显下降，但仍高达5.8%—9%。

结合本例患者，患者发病症状不典型，早期未得到明确诊断，但仍应从患者深吸气时有右季肋部疼痛的主诉，结合热型，糖尿病的高危因素，查找到蛛丝马迹，明确诊断。

基于此病例，建议临床医师对不明原因发热病人，应提高对肝脓肿的警惕，常规完善腹部彩超检查，以免漏诊。

篇5：一例病例分析

王国强1，孔卫荣1，张建陶2，张惠力2，孙刚1，甄茜2（1溧阳市疾病预防控制中心，213300；2常州市疾病预防控制中心，213022）

摘要：目的规范处置一起登革热疫情，查明原因，为登革热疫情防控策略提供依据。方法

对病例开展流行病学调查，收集临床及实验室信息。结果

该病例于40天前赴印度尼西亚，回国后出现发热、乏力等症状和醉酒样体征，对其急性期和恢复期血样用ELISA法进行检测，结果均为IgM阳性，IgG阴性。结论

该病例是一例输入性登革热病例，密切关注外来务工、出国旅游等重点人群，提高医生诊疗水平，及时调查和加强宣传干预等是控制病例是防制登革热疫情的关键。

关键词

登革热；输入性；流行病学调查

2012年11月6日，常州溧阳市人民医院电话报告1例疑似登革热病人住院就诊，由于无相关检测试剂，病人的血清标本直接送至江苏省疾控中心检测，常州市疾控中心和溧阳市疾控中心随即展开细致的流行病学调查。经省疾控中心实验室检测，确认为1例输入性登革热确诊病例，现将本次疫情调查情况汇报如下： 材料与方法

1.1 根据登革热流行病学个案调查表对病例及家属进行询问调查。1.2 收集病例的病案信息、门诊资料和实验室检查结果。1.3 省疾控中心采用胶体金法检测登革热IgM、IgG抗体； 2 调查结果

2.1 患者就诊情况 患者周时忠，男，汉族，47岁，出国务工人员。患者于40天前赴印度尼西亚，在印尼期间未发病。患者于10月30日乘飞机从印尼坐飞机至上海回国。患者于2012年11月2日出现发热等不适症状，次日在竹箦镇前马卫生院经对症治疗未有好转，症状未减轻，发热持续，最高体温达39℃左右。伴随临床症状加重，患者于11月6日到溧阳市人民医院就诊，经初步诊断为疑似登革热病例，同时采集患者血液标本，于7号送往省疾控中心做抗体检测。2.2 流行病学调查 患者于40天前去印尼从事工程管理工作，居住于公司宿舍（别墅）。当地天气炎热，居住地周围环境一般，患者户外活动较多，承认有蚊子叮咬。印尼近年登革热流行十分严重，患者自述周边工地出现多名登革热病例。2.3 临床资料

2.3.1 临床表现 患者在印尼期间，未出现不适症状，体温正常。患者赴溧阳市人民医院住院时，临床表现为起病急、乏力、弛张热、体温39.0℃，有典型的醉酒样体征（面部、颈部和胸部潮红），无出血和结膜充血症状。

2.3.2 临床检查结果 溧阳人民医院血检结果为白细胞（WBC）过低（2.2×109/L），血小板（PLT）偏低（72×109/L），中性粒细胞百分比（MEUT）偏低（43.0%），淋巴细胞百分比（LYMP）偏高（43.1%）。省疾控中心检查结果：依据《登革热诊断标准》（GBWS216-2008），将患者急性期血采用ELISA方法检测登革热IgM、IgG抗体，检测结果显示IgM弱阳性，IgG阴性。发病一周后，恢复期血清检测结果仍为IgM阳性，IgG阴性。

2.3.3 诊断依据 根据患者相对典型的临床症状体征，明确的流行病学史、血小板明显偏低且中性粒细胞比例下降，单份血清IgM抗体阳性，恢复期血清IgM抗体阳性，按照登革热诊断标准，诊断为实验室确诊登革热病例。3 控制措施

3.1 病人及密切接触者管理 对患者进行住院隔离治疗，隔离病房采取防蚊措施，如采用纱窗、纱门，并在隔离室周围100米内做好消毒防蚊工作。对密切接触者加强防蚊保护措施，并跟踪观察，确保早发现、早隔离、早治疗。

3.2 卫生宣传工作 对患者家属及其周边居民开展登革热健康教育宣传工作，提高群众自我防病意识。加强全市医疗单位医务人员登革热相关知识的培训，提高对登革热诊疗水平。

3.3 切断传播途径 对患者家庭周围水沟、化粪池、水池等积水场所开展消毒灭蚊工作。4 讨论

登革热是由登革热病毒（Dengue virus）引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。此病主要发生在热带和亚热带地区，近30年来已成为重要的国际公共卫生问题。登革热在临床上主要分两型：古典型和登革热出血型，其中登革热出血型的症状更凶险，病死率更高[1]。溧阳市地处江苏省和安徽省两省交界处，属温带平原地区，非登革热流行地区。伴随经济发展，我市与国外贸易交往的机会增多，出国经商、旅游、务工的人数不断上升，因此存在极大的输入性登革热病例的风险，本次疫情即为一起典型的输入性案例。另外，本地人群对登革病毒普遍缺乏免疫力，若不采取有效控制措施，易引起疫情在本地扩散[2]。

通过本次调查发现，我市基层医疗机构临床医生对登革热的识别、诊断方面经验不足，对来自登革热流行地区的病人缺乏足够的敏感性，从而导致诊断延误。因我市现处于秋末冬初，蚊虫处于低活跃期，所以未出现聚集性疫情的发生。因此，加强各级医疗机构临床医生的培训工作将是登革热防控工作的重点。在此基础上，还应加强对重点人群（外来务工人员、旅行爱好者等人员）登革热相关防护知识的宣传工作。

面前全世界尚无特异的疫苗和药物预防登革热病，登革热病人早期表现没有特异性，且存在大量的阴性感染者，所以针对传染源和易感人群的预防措施的作用往往是局限的[3]。比较有效措施是控制蚊媒，需要在全市范围内加强爱国卫生运动，减少伊蚊的滋生地。（感谢江苏省疾病预防控制中心和溧阳市第一人民医院对本次调查的大力支持和帮助）

篇6：口内病例分析

主诉：左上后牙疼痛一年，近三天加剧。

病历记载：一年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激因素去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自行服用消炎药后，疼痛逐渐消退，但总觉咀嚼不适。二个月后又感冷热刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来就诊。检查：28颊向错位，叩（±）。27，28间龈乳头退缩，食物嵌塞。27远中邻面龋，探（-），叩（+++），松Ⅰ° 26颈部探敏感。

25近中邻面龋，探（++），叩（±），冷热试验疼痛加剧。要求：

1)判断本次就诊的主诉牙 2)分析疾病过程，作出诊断。3)试述治疗原则及治疗步骤。

2．患者，男，50岁。

主诉：左上后牙不适一年，近一周疼痛加剧。

病历记载：一年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时不适，无明显疼痛，半月前出现咬合疼痛，自行服用消炎药后，疼痛逐渐消退，但总觉咀嚼不适。近一周疼痛加剧，不能用该侧咀嚼，同时伴该侧冷热刺激痛。

检查：28颊向错位，叩（±）。27，28间龈乳头退缩，食物嵌塞。27远中邻面龋，探（-），叩（++），松Ⅰ° 26颈部楔缺，探敏感。

25远中邻合面龋，探（+），叩（±），冷热（+）刺激消失疼痛消失。要求：

1)分析疾病过程，作出诊断。2)试述各牙的治疗原则及治疗步骤。

3．患者女，38岁。主诉：右半侧牙遇冷热疼3周

病历记载：1个月前有上后牙在外院已作牙髓治疗，治疗后原症状略缓解，遇热仍疼，且偶有自发痛。检查：14近中咬合面银汞充填完好，叩（+），冷测反应迟钝，热水可引起疼，持续数分钟。15冠完整，仅见颊面釉质有一纵行隐裂纹，涂碘酊染色不明显，叩（+），在裂纹处冷热测均较对照牙敏感，余未见异常。16残根，叩（-），周围牙龈略红，探之易出血。1)判断主诉牙是哪颗？ 2)分析其疾病过程，作出诊断。3)试述其治疗原则及详细的治疗步骤。

4．患者，男，32岁，左上后牙2周前因冷热痛，自发痛在外院治疗，未见好转。1天前疼痛明显加重来就诊。检查7龋洞已开放,内有棉球,远中破坏达龈下2mm,叩(±)，探(-), 颊侧牙龈有瘘管口,8深龋,探痛,叩(±),冷热测引起持续痛,冠破坏大,颊向错位。6咬合面近中向有隐裂继发龋损,叩(±)，侧方咬合有早接触，隐裂处冷热侧稍敏感，不持续。1)就目前检查所见, 主诉牙是哪颗? 2)对主诉牙的诊断及依据? 3)678的治疗方案分别是什么?

5．患者，女，左侧上颌牙齿变黑，前来就诊。检查发现25近中邻面龋坏，未破坏边缘嵴，深达牙本质浅层，探诊略敏感，24已缺失，冷（-）、热（-）、扣（-）。1)就龋坏病变深度，可诊断为什么病？ 2)备洞时应制备成什么洞型？

3)备洞时应选择从什么位置进针？如何治疗才能解决24缺失问题？ 可诊断为25近中中龋；

备洞时应制备成Ⅱ类洞型，邻面制备梯形，咬合面制备鸠尾形； 从邻面做单面洞，倒凹固位，充填后23，25做固定义齿修复24。

6．女性，33岁，自觉左下后牙牙面变黑，无冷、热、酸、甜刺激痛，无 咬合痛，无自发性疼痛。口腔检查发现36 He面窝沟呈黑褐色，探诊时探针可插

入，有紧涩感，不易拔出，质地粗糙不光滑，无探痛，冷热水试验（-），叩痛（-），松动度（-），牙龈无红肿。请问： MODO1)就目前检查所见, 主诉牙是哪颗? 2)对主诉牙的诊断及依据? 3)治疗方案是什么?

7.患者，女性，28岁，右侧下颌牙齿遇冷热刺激痛个2月，近1周加重。2个月前因右下颌牙齿冷热刺激痛而在某院就诊，病例记载“：右下颌后牙轻度磨损，部分牙本质暴露，但未探及敏感点；检查右下颌第二前磨牙和第一磨牙冷、热（++），叩诊（-），牙周未见异常；右侧上下颌其余牙齿未见龋坏、隐裂纹等牙体组织疾病。初步印象：牙本质敏感症；治疗：碘酚加热脱敏治疗两次。”患者自觉症状有所减轻，却未消失。近1周突然出现自发痛，特别是遇热刺激疼痛剧烈，服用药物天无效，故来院就诊。

检查：右侧下颌第二前磨牙颌面中央可见椭圆形磨损区，中央窝不明显，牙本

质暴露呈浅黄色，表面及周边有褐色色素沉着。探诊（++），叩诊（-），冷热（++），电测牙髓活力比同侧对颌同名牙敏感度增高； 线片显示髓顶处似有3个髓角，根尖未见明显异常；右下第一磨牙He面轻度磨损，探诊（-），叩诊（-），冷、热（-），电测牙髓活力与同侧对颌同名牙敏感度相似。

1)就目前检查所见, 主诉牙是哪颗? 2)对主诉牙的诊断及依据? 3)治疗方案是什么?

8．患者，男性，27岁，油田工人，全口牙齿发黄，尤其是前牙一块白，一块黄，但不疼痛，不影响吃东西，因准备结婚，牙齿影响美观，所以特要求治疗。

现病史：患者从小生长在河北省任丘地区，小时牙齿很好，自上小学替换牙齿后开始不知何因牙齿逐渐发黄，颜色越来越深，呈花纹样，但从不疼痛，也无龋齿。年前曾在当地用药水治疗过，颜色稍有变浅，几年后颜色又恢复原来状态。年前因牙齿黄在当地医院治疗，效果不理想。当地许多人牙齿都表现为黄色、褐色、暗棕色，年龄越大的牙齿颜色越深一些。检查：全口牙齿呈黄褐色，光泽较差，大小、外形正常，牙面有白色斑块模糊不清与黄褐色条纹相间杂；探诊质地较硬，表面毛糙不光滑，无探痛；叩诊无不适；温度试验及牙髓活力试验正常；下颌牙He面重度磨损，探诊敏感，冷热（+），叩诊（-）；全口牙齿未见明显龋坏。牙周组织检查牙齿无松动，牙石（+），牙龈乳头轻度水肿，无牙周袋。请问： 本病人的诊断是什么？有哪些诊断依据？ 氟牙症防治的原则是什么？

9．女性，48岁，左上颌牙齿刷牙时酸痛1年，近1周疼痛加重前来就诊；1年来刷牙、吃甜食酸痛感时轻时重，曾两次到医院治疗，检查未发现龋坏及牙周病变，诊断为牙本质敏感症，对牙颈部进行了脱敏治疗，每次治疗后疼痛有所减轻；近两周疼痛突然加重，不仅刷牙、吃甜食酸痛，而且吸气时也酸痛；自查时发现左上颌几颗牙齿的牙颈部有凹陷的沟；患者刷牙时用力较大，经常使用一次性牙刷；口腔检查：左上颌尖牙、双尖牙、第一磨牙，左下颌双尖牙、第一磨牙唇侧及颊侧牙颈部可见釉质缺损，牙本质暴露，有的已达牙本质深层； 个别缺损位于龈下； 缺损有两个斜面，边缘整齐，表面坚硬而光滑，无颜色改变；探划缺损处酸痛（++），冷、热（+），叩诊（-）左上颌尖牙可扪及咬颌创伤，有轻度龈萎缩。1)就目前检查所见, 主诉牙是哪些? 2)对主诉牙的诊断及依据? 3)治疗方案是什么?

10.患者，男，17岁，学生，因右下后牙遇冷热敏感加重3天前来就诊。患者右 下后牙有食物嵌塞史4个月，进食冷热、酸甜食物时偶有不适，3天前开始出现对

冷热刺激敏感加重的现象，刺激消除疼痛即刻消退，不伴有自发性疼痛。既往患侧未经过任何治疗。

临床检查：46远中邻面龋，龋洞内有大量食物嵌塞，腐质较多，探诊敏感，无

穿髓孔，无叩痛，牙齿不松动，远中牙龈乳头轻度充血，无明显触痛，患牙冷试极敏感，疼痛呈一过性，牙髓活力电测试较对侧同名牙敏感。请问 临床诊断是什么？有哪些诊断依据？

篇7：病例分析 答案

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)答案评分要点

一、诊断及诊断依据

(一)诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

第二题

男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据(一)诊断胃癌(二)诊断依据

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断

1.胃溃疡

2.胃炎

三、进一步检查

1.胃镜检查，加活体组织病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

3.胸片

四、治疗原则

1.开腹探查，胃癌根治术

2.辅助化疗 得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

第三题

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.上消化道出血

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）

第四题

COPD急性发作，慢性肺源性心脏病。患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。

查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。

肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％ 实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)答案

（一）诊断

1.COPD重度

2.慢性阻塞性肺气肿

3.肺源性心脏病

4.心力衰竭

（二）诊断依据

1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。

4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％。得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

第五题 病例摘要：患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。

入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。

既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。

体格检查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。

实验室检查：血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙转氨酶102U/L。` 胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST－T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35％。

答案：

1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是：

（1)有病因：高血压10年，控制不佳。

（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。（3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。

（4)检查：LVEDV60mm，EF射血分数为35％，BNP5700pg/ml.2.鉴别诊断：

(1)支气管哮喘〓左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。

（2)心包积液、缩窄性心包炎〓腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。 3.进一步检查：

（1)血气分析：明确有无低氧血症。

（2)冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。（3)OGTT：明确糖尿病诊断。 4.治疗原则

（1)限水限盐，监测体重。

（2)利尿药：速尿（以每日体重能降0.5－1kg为宜，如口服差可静脉)。

（3)强心药：洋地黄。

（4)扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。

（5)抑制RAS系统的药物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗剂。

（6)抑制交感系统药物：β受体阻滞剂

（7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如CCB类

第六题

男性，30岁，腹痛4小时急诊入院，5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

辅助检查：急查血WBC11×10/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。

9答案

一、诊断及诊断依据

(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

(二)诊断依据

1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征

2.十二指肠溃疡病史

得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

第七题

女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化验：血Hb123g/L, WBC6.5×10/L, N65%,L35%,plt235×10/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/

99答案评分要点：

一、诊断及诊依据(一)诊断

1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期（2级，中危组(二)诊断依据

1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 得分秘籍：三多一少

青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病

第八题

男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据

(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作(二)诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

得分秘籍：中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎

第九题

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据(一)诊断

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据

1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

病例分析：过敏性鼻炎和支气管哮喘110

第十题

患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据

(一)诊断：右腹股沟斜疝嵌顿。(二)诊断依据

1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。

3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。

4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。

二、鉴别诊断

1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽

2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。

3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。

得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

第十一题病历摘要：男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。

1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。

查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

答案分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折；失血性休克

(2)诊断依据：

1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；

2)血压90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；

2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克

(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。

(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。

(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。

(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)

(5)收入骨科病房进一步处理。

第十二题

患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月人院。5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2—3次／日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约l5kg。

入院查体：T 36．8℃，HR 92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音(-)。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。

辅助检查：血WBC 6．3× 109／L，Hb 98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。

结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。

答案

一、诊断及诊断依据

(一)诊断：溃疡性结肠炎(二)诊断依据

1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便

2.病情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb

3.结肠镜结果；便常规和ESR结果

第十三题

男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

答案：

(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克

3.多根肋骨骨折(二)诊断依据

外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)

三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位

3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

四、治疗原则(3分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 患者资料：男性，55岁，福建福州闽侯人

第十四题

男性，55岁，福建福州闽侯人 主诉：右侧腰痛伴血尿3个月

病史：3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

答案：

(一)诊断

1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水，肾功能轻度受损(二)诊断依据 1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鉴别诊断 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染

三、进一步检查 1.CT检查 2.输尿管镜检查

四、治疗原则 1.碎石治疗

2.术后积极采取预防结石复发的措施

第十五题女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×10/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×10/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

答案 ［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据

1.转移性右下腹痛

2.右下腹固定压痛、反跳痛

3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断

1.急性胃肠炎、菌痢

2.尿路结石感染

3.急性盆腔炎

三、进一步检查

1.复查大便常规，血常规

2.B 超：回盲区，阑尾形态

四、治疗原则

1.抗感染治疗

2.开腹探查、阑尾切除术

第十六题 年龄：45岁 性别：男

主诉：间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38。2度，P：10次/分，BP：75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。

答案：

初步诊断：

1、肝硬化失代偿期

2、慢性乙肝

3、上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血

4、肝性脑病？

5、贫血

6、CVD？

措施：

1、记24小时出入量作为输液参考

2、查电解质、肝功能、血氨、FBs、Head-CT

3、治疗：

1、止血：5%gs(250ml)+EACA(6g)+VK1(10mg)

5%gs(250ml)+Hypophysine(42U)+Nitroglycein(10mg)另外可以肌肉注射立止血，如果药物无效应该考虑内镜下食道血管捆扎止血。

2、输血：肯定要输的，不输他肯定挂，不过建议输洗涤红细胞，别输浓缩红细胞，浓缩红细胞一般都是库存的

3、用降血氨药物如谷氨酸钠、支链氨基酸等等具体情况看你的医院有什么药

4、用护肝药物如肝水解肽等等

5、使用β1受体阻止剂心得安

6、食醋灌肠

7、其余的对症治疗，注意水电解质平衡

第十七题

男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)答案：

(一)诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)

3.糖尿病2型

(二)诊断依据 ：

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

二、鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

三、进一步检查

1.心电图、心肌酶谱

2.床旁胸片、超声心动图

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

四、治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

3.溶栓和抗凝治疗

4.糖尿病治疗可加用胰岛素

篇8：一例犬肛周腺瘤的病例分析

1 基本信息

2015年5月20日,哈尔滨市1只14岁雄性京巴犬前来就诊,体重8.3 kg,白色。该犬几个月前肛门周围的腺体分泌异常,有突出于皮肤的硬块生长,处于初期阶段,较小,后期生长速度较快,迅速变大。肛门周围可见到3个突出于皮肤表面的硬块,其中有1个硬块已经破溃,有感染的迹象。

2 诊断

2.1 一般检查

患犬体温38.8℃,脉搏为89次/min,呼吸数为25次/min。视诊可见患犬体格发育良好,结构匀称,营养状态良好;皮肤颜色红润,无斑点及疹块,被毛整洁且有光泽;眼结膜颜色正常;动物静止时较安静,行动时较灵活,姿势自然,动作灵活而协调。该犬的肛门周围长有3个肿瘤,其中一个已发生破溃,其余2个结构完整,肿瘤部位的皮肤表面无毛发。对该犬进行听诊,可听到动物心脏节律不齐且伴有心杂音。触诊该犬,肌肉结实,强壮有力,皮下脂肪充盈,被毛平顺而光滑,鼻端、角跟、耳根及四肢末梢部位温度分布均匀,鼻镜湿润,体表湿度适中,颈侧、肩前等部位弹性较好,体表淋巴结及淋巴管无明显的肿胀,除肛门周围以外的其他部位皮下无浮肿、血肿、气肿、脓肿及淋巴外渗等现象,肿瘤与周围组织界限明显,肛门周围结构完整的两个肿瘤硬度较大,破溃的肿瘤硬度相对其余两个稍有降低,三个肿瘤触诊时动物都表现为疼痛敏感。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规检查

结果见表1。

2.2.2 血液生化指标检查结果见表2。

根据该犬的一般检查和实验室检查结果,确定该犬应采取手术摘除肛门周围的3个肿瘤,为保障以后不复发,同时手术摘除患犬睾丸。

3 治疗

3.1 手术过程

3.1.1 术前准备

手术器械消毒,相关人员手臂消毒。患犬肌肉注射0.3 mg阿托品防止呕吐,并埋置留置针;15 min后静脉推注4 m L丙泊酚诱导麻醉。剪毛、刮毛、用清水冲洗、涂碘伏消毒,乙醇溶液脱碘,放置创巾固定。

3.1.2 手术术式

1)肛周腺瘤的摘除。在肿瘤的外环做一切口,剥离皮肤、皮下组织、肛门外括约肌,暴露肿瘤。结扎大的血管,摘除肿瘤。

2)辅助手术去势术。患犬仰卧保定,术者用两手指将两侧睾丸推挤到阴囊底部前端,使睾丸位于阴囊缝际两侧的阴囊底部最前部位。从阴囊底部向腹中线做一切口,依次切开皮肤、皮下组织,固定睾丸,切开鞘膜,使睾丸暴露出来,剥离附睾尾韧带和睾丸系膜,充分暴露精索,采用三钳法结扎、切断精索。

摘除的肿瘤硬度较大,瘤体呈暗红色,表面有黄褐色的脂肪粒存在。破溃的肿瘤个体较小,长度约为2 cm,宽度大约为3 cm,其余完整的两个肿瘤个体较大,长约4 cm,宽约3 cm。

对手术摘除的肿瘤进行染色镜检(10×40),视野中可见有脂肪滴存在,腺体细胞的体积变大,细胞核与细胞质的比值变大,细胞核的数量增多,表示细胞正在进行异常的增殖(见298页彩图1)。

3.2 术后管理

3.2.1 术后护理

动物完全苏醒后才可离开医院回家观察。在动物完全苏醒前,12 h内禁止给以任何食物和水,24 h内禁食。严格禁止动物抓咬、舔舐、啃咬、磨蹭包扎材料及伤口,保持包扎材料的干燥,必要时需佩戴项圈,以防止伤口开裂、缝线脱落、线道感染而影响伤口愈合。一般情况下,术后3 d即可摘除结系绷带,伤口处每天用双氧水和碘伏消毒,再涂A-派克膏以加快伤口的愈合。动物术后要严密观察,比如精神状态、饮食及排便和排尿情况、体温以及呼吸的变化,若发现异常应立即询问医生及时就诊。

3.2.2 术后消炎

术后第1天用铃兰欣(注射用头孢哌酮舒巴坦钠,1.0 g/支)0.8 g静脉注射,肌苷注射液(2 m L:0.1 g/支)0.1 g静脉注射,奥硝唑氯化钠注射液(100 m L:0.5 g)15 m L静脉注射,拜有利(5%恩诺沙星注射液)0.8 m L皮下注射,科特壮(复方布他磷注射液)1 m L皮下注射,痛立定(4%托芬那酸注射液)0.8 m L皮下注射;术后第2天测患犬体温为39.4℃,伤口略有渗出,触诊疼痛敏感,所用药物及剂量同第1天;术后第3天体测患犬体温为39.0℃,伤口肿胀、出血,触诊疼痛敏感,所用药物及剂量同第1天,同时摘除结系绷带,用碘伏擦净伤口,同时外用A-派克膏;术后第4天伤口略有红肿,出血量较第3天少,触诊疼痛敏感,用药情况不变;术后第5~7天伤口状况逐渐好转用,药情况不变;术后2周拆线时伤口完全愈合。

3.3 预后

经过手术治疗及术后管理,该犬康复良好。

4 分析与讨论

肿瘤是在各种致病因素的作用下,使机体对部分细胞正常生长的控制功能发生障碍,细胞出现异常增生所形成的肿物。当细胞转变为肿瘤细胞后就不具有正常细胞的特性了,它的代谢、功能和形态都是不成熟或者异常的。肛周腺是一种变异性皮脂腺,是犬所特有的腺体,位于肛门周围的皮肤中,主要由小叶结构构成,无导管结构,多数肛周腺瘤主要呈结节性增生,被覆皮肤变薄,被毛脱落。由于瘤体生长在肛门附近,因此极易发生感染。肛周腺瘤的发生与雄性激素关系密切,在肿瘤的生长过程中,雄性激素起到了媒介或促进剂的作用,可以刺激肛周腺体的发育,使腺体不断地增大,因此摘除雄性犬的生殖器官可有效防止本病的发生。研究发现:年龄较大且未做过去势手术的雄性犬易发生本病,母犬及做过去势手术的雄性犬发生本病的概率极低。

观察该犬的各项生化指标,该犬的血糖值稍高,应饲喂含糖量低的食物,防止糖尿病的发生;碱性磷酸酶的值较高,它是肝脏、骨骼、肠、肾脏和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶,提示犬的胆汁排出障碍,易导致胆汁淤积性肝病,因此术后治疗时要应用保肝药。对该犬的血常规进行分析,白细胞数高于正常值,说明有感染发生,应手术摘除肿瘤,否则易导致全身感染。