作为一名教学工作者，时常需要编写教案，借助教案可以恰当地选择和运用教学方法，调动学生学习的积极性。如何把教案做到重点突出呢？以下是小编为大家收集的《泌尿系统梗阻教案》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
第一篇：泌尿系统梗阻教案
泌尿系梗阻-教案
泌尿系梗阻
第一节 概述
1、泌尿系统从肾小管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出。
2、泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。
3、泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。
4、尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。
5、尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。
6、梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。
7、根据梗阻发生的原因分机械性和动力性(1 )机械性梗阻
先天性梗阻、后天性梗阻。 (2)
动力性梗阻。根据梗阻发生的部位 上尿路梗阻、下尿路梗阻。 病理生理(1)基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张，导致肾积水，肾组织缺氧 和萎缩。(2)泌尿系感染，菌血症。(3)肾功能损害。
第三节良性前列腺增生症( benign prostatic hyperplasia ,BPH)
病因(1)年龄和睾丸(2)DHT(3)雌雄激素失调(4)上皮生长因子学说
病理 前列腺分为三部分1 外周带(5%)2 中央区和3 移行区， 中央区和移行区(95%)
前列腺组成1 腺体，2 间质
平滑肌和纤维组织45%(60%)。
急迫性尿失禁 残余尿 尿潴留 充溢性尿失禁 膀胱输尿管梗阻返流 肾积水肾功能损害
感染结石)
临床表现
前列腺增生的病程一般分三期1 刺激期尿频为主，2 代偿期排尿困难为主 ，3 失代偿期残余尿 充溢性尿失禁 慢性尿 潴留 肾积水肾功能损害，4 其他症状尿路刺激症、血尿、结石、疝、脱肛、 内痔、急性尿潴留。
诊断
1、病史和体检
2、其他检查 (1)尿流率检查，(2)B超检查 经腹或经会阴， (3)PSA测定，(4)尿流动力学检查。
治疗 1.药物治疗 (1)激素相关类药物 ①促黄体释放激素类似物(LHRH-A)抑那通(Enatone)
3.75mg，每月一次皮下注射。② 5а还原酶抑制剂 保列治(Proscar)5mg每日服用。(2)а受体阻滞剂①高特灵(Hytrin)： 2mg每晚服用②哈乐(Tamulosin)： 0.2mg每晚服用。③桑塔(alfuzosin)： 2.5mg每日2-3次服用。④甲黄酸多沙唑嗪控释4mg每日1次服用。(3)植物类药物花粉制剂 舍尼通、前列康等。
2.手术治疗 手术指征(1 )药物治疗无效(2)残余尿超过60ml(3)下尿路严重梗阻(4)有尿潴留史(5)有膀胱结石血尿等(6)肾功能受损。手术方式(1)经尿道前列腺切除术——“金标准手术”(2)耻骨上经膀胱前列腺摘除术(3)耻骨后经膀胱前列腺摘除术(4)经会阴前列腺摘除术(5)膀胱造口术。
3.其他治疗 如微波、射频、激光、电化学、前列腺支加、气囊扩张、高能聚焦超声等治疗方法，可适合于不同病人治疗。
第二篇：泌尿系统答案教案
一、A1型题
1.答案:E
解析:体位性蛋白尿也称为生理性蛋白尿，一般蛋白尿检出较轻，每日蛋白多不超过1g，持续时间较短，解除诱因(站立或脊柱前凸位时发生)后，蛋白尿在短期内消失。
2.答案:B
解析:每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。
3.答案:E
解析:急进性肾小球肾炎可分3型:Ⅰ型血清抗肾小球基膜抗体阳性，补体各成分可基本正常;Ⅱ型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降;Ⅲ型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，双肾增大。病理检查:50%以上肾小球囊内有大新月体形成可确诊。
4.答案:B
解析:尿红细胞管型为肾小球病变常见现象，慢性肾功能衰竭为多种病因所致，且少见红细胞管型，其他几种疾病为非肾小球病变，所以无红细胞管型。
5.答案:C
解析:急性肾小球肾炎最常见的临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，因此C是正确的。因为病程短，所以血浆白蛋白不会下降，一般不会有心功能不全，而尿路刺激征和肾区叩痛是肾盂肾炎的常见临床表现。
6.答案:B
解析:急进性肾小球肾炎光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。
7.答案:E
解析:急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是血C3明显下降，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常。
8.答案:C
解析:慢性肾炎主要病变部位是肾小球。
9.答案:E
10.答案:E
解析:慢性肾炎的治疗不以消除蛋白尿、血尿为目标。而以防止或延缓肾功能进行性减退为主要目的。
11.答案:A
解析:肾病综合征的诊断标准是:①24小时尿蛋白>3.5g;②血浆白蛋白<30g/L;③水肿;④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
12.答案:A
解析:肾病综合征常见并发症是感染和电解质紊乱。其中最常见的是呼吸道感染。
13.答案:B
解析:肾病综合征应用强的松治疗的原则是起始足量、缓慢减药、长期维持。
14.答案:A
解析:肾盂肾炎时病原菌多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，也可经血行感染播散到肾。
15.答案:C
解析:肾盂肾炎常见病原菌为大肠杆菌。 16.答案:E
解析:急性肾盂肾炎表现除有尿路刺激征外，还可有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热，一般不出现贫血。
17.答案:C
解析:肾盂肾炎可出现白细胞管型，而膀胱炎则无，由此可鉴别二者。
18.答案:A
解析:无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。老年人无症状细菌尿可不予治疗，因为治疗与否与寿命无关，而题中其他几种情况均应治疗。
19.答案:A
解析:泌尿生殖系结核大多数起源于肺结核，结核杆菌经血行首先进入肾引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行播散，引起输尿管、膀胱和尿道结核。含结核菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核。男性生殖系统的结核也可以经血行直接引起。
20.答案:A
解析:泌尿系结核绝大多数起源于肺结核。经血运至肾，先从肾开始，可蔓延至输尿管、膀胱、尿道和对侧肾，同时也向男性生殖系统蔓延。本题5个供选项肾结核时均可有，但主要症状和重要诊断线索是尿频、尿急、尿痛。
21.答案:E
解析:肾结核常见的晚期并发症是膀胱挛缩和对侧肾积水。肾结核可引起输尿管结核和膀胱结核。膀胱结核起初为黏膜充血、水肿、结核结节形成。结核结节互相融合形成溃疡肉芽肿可深达肌层，病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力容量显著减少(不足50ml)称为膀胱挛缩。膀胱的结核病灶使健侧输尿管口狭窄或闭合不全，导致尿液梗阻或反流，引起对侧肾积水。
22.答案:D
解析:肾结核的早期症状是尿频，这是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，但不久膀胱亦继发结核性改变，形成结核性溃疡，这时尿频加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。肾内的结核病变导致组织发生干酪样坏死，导致脓尿的形成。
23.答案:C
解析:肾结核早期最常见的临床表现是尿频、尿急、尿痛。尿频是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，之后膀胱亦形成结核性溃疡，这时尿频更加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。
24.答案:D
解析:双肾结核应先在一段药物治疗后选择切除严重破坏的肾，留存肾继续药物治疗。
25.答案:C
解析:在腹部平片中，不易显影的结石是尿酸盐结石。
26.答案:C
解析:泌尿系结石最多见的是草酸钙结石，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。
27.答案:E
解析:与活动相关的肾绞痛和血尿应考虑肾结石。
28.答案:C
解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石移动时损伤黏膜造成出血而引起血尿，故常在活动后出现。初始血尿多在尿道或膀胱颈部病变时出现。终末血尿提示病变在后尿道膀胱颈部或膀胱三角区。无痛性血尿多见于肿瘤患者。全程血尿提示病变在膀胱及其以上部位。
29.答案:B
解析:血尿和腰疼痛，应首先考虑为上尿路结石。与活动有关或表现为典型的肾绞痛时，可能性更大。
30.答案:A
解析:诊断输尿管结石最简便的方法是摄腹部平片。
31.答案:D
解析:一般<0.6cm的光滑结石、无尿路梗阻和感染，可先使用非手术治疗。
32.答案:A
解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石直径小于0.4cm的光滑结石，90%均能自行排出。即使直径达0.6cm的光滑结石，也应先采取非手术治疗，也有可能自行排出。
33.答案:C
解析:肾肿瘤早期肿瘤不大，在腰部不能触及，发展至后期肿瘤较大时，能在腰部或腹部触及。
34.答案:E
解析:成人肾肿瘤最常见的症状是间断无痛性血尿。
35.答案:C
解析:肾母细胞瘤婴幼儿常见，早期无症状，虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。
36.答案:B
解析:肾癌患者首选的治疗方法是根治性肾切除。
37.答案:E
解析:膀胱性肿瘤患者绝大多数以无痛性肉眼血尿就医，出血量或多或少，一般表现为全程血尿，终末加重。
38.答案:A
解析:前列腺增生症最常见的早期症状是尿频，夜间尤甚。系增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，出现前列腺增生最重要的症状——排尿困难，典型表现有尿迟、断续、尿流细无力，射程短，排尿时间延长，终末滴沥，尿不尽感等，残余尿过多逐渐发生尿潴留及充盈性尿失禁，合并感染或结石时可发生尿频、尿急、尿痛和血尿。
39.答案:B
解析:B超可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱等。
40.答案:E
解析:动力性梗阻:尿潴留系排尿功能障碍所引起，常见于麻醉、术后尿潴留;中枢和周围神经系损伤、炎症或肿瘤引起的尿潴留。其余四个选项均属于机械性梗阻。
41.答案:D
解析:急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，应先引流膀胱尿液解除病痛。可根据情况酌情选择A、B、C、E中任一项，应用利尿药是错误的。
42.答案:C
解析:A、B、D、E项都对。老人鞘膜积液同成人，积液量不大、无症状可不治疗，不宜行穿刺抽吸治疗，抽吸后积液可再生，不能根治。反复穿刺增加痛苦和感染机会。
43.答案:C
解析:鞘膜系由附着于睾丸前面的腹膜形成鞘突随睾丸下降至阴囊内而成。鞘膜囊内积聚的液体超过正常量称为鞘膜积液。鞘突不同部位闭合不全形成各种类型的鞘膜积液。交通性鞘膜积液系腹膜鞘突未闭与腹膜腔相通者。故其临床特点为阴囊大小随体位改变而变化。阴囊内球形肿物为睾丸鞘膜积液。精索鞘膜积液位于睾丸上方，与睾丸有分界。阴囊内梨形肿物系婴儿型鞘膜积液，又称睾丸精索鞘膜积液。阴囊下坠感系一种症状，非某种疾病所特有。
44.答案:E
解析:睾丸鞘膜积液是鞘膜积液分型中最多见的一种。
45.答案:E
解析:急性肾衰少尿或无尿期需紧急处理的是高血钾，急性肾衰少尿或无尿期往往由于排泄过少及酸中毒、组织分解过快导致高血钾，高血钾对于心脏有抑制作用可导致心律失常、心脏传导阻滞、心脏停搏等。
46.答案:E
解析:我国现在引起慢性肾衰的病因最常见的是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
47.答案:C
解析:慢性肾功能不全分为三期:肾功能不全代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期。
48.答案:A
解析:慢性肾功能衰竭时最常见的电解质紊乱是代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高血钾。
49.答案:D
解析:导致慢肾衰患者死亡最常见原因是代谢性酸中毒。
50.答案:A
解析:慢性肾衰患者常有胃肠道症状，食欲不振是慢性肾衰常见最早期表现。
51.答案:D
解析:慢性肾功能不全贫血最主要的原因是由于肾脏产生红细胞生成素减少。
52.答案:D
解析:肾功能不全早期尿比重先低于1.018，后固定于1.010，为等渗尿，对慢性肾功能衰竭的诊断最有价值。尿沉渣检查中若有粗而短的蜡样管型则有助于诊断。
二、A2型题
1.答案:B
解析:本例患者为急性起病，有尿急、尿频、尿，有腰痛、肋脊角叩痛和全身感染症状(寒战、发热、血白细胞增高)等表现，尿标本尿沉渣的白细胞超过5个/HP。可诊断为肾盂肾炎。
2.答案:D
3.答案:E
4.答案:D
解析:患者有明显的阴囊肿物，透光试验阳性，无压痛，平卧位不消失等排除疝的可能，结合症状体征考虑精索鞘膜积液。
5.答案:B
解析:患者右侧阴囊包块，质软，透光试验阳性考虑右侧鞘膜积液，平卧后可消失，考虑右侧交通性鞘膜积液。
6.答案:B
解析:肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。
7.答案:D
解析:膀胱扩大术适用于结核性膀胱挛缩，切除病肾。再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。
8.答案:C
解析:肾结核的早期症状是尿频、血尿、脓尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染经抗感染治疗不见好转时更应该考虑肾结核。[鉴别]肾小球肾炎多发于儿童，典型表现为血尿、水肿、高血压、肾功能异常，可排除A;肾脓肿有高热、腰痛，抗感染治疗可有好转，可排除B;肾囊肿一般无任何症状，而膀胱炎抗感染治疗有效，故亦可排除D、E。
9.答案:C
解析:骨盆挤压后会出现尿潴留应考虑后尿道损伤。
10.答案:E
解析:直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。
11.答案:D
解析:膀胱肿瘤主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。采用膀胱全切术，适用于较大的、多发的、反复复发以及T
2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。
12.答案:D
13.答案:D
解析:虚弱的婴幼儿腹部有巨大包块是肾母细胞瘤的特点，应考虑此病。
14.答案:D
解析:患者有泌尿系肿瘤的症状(间歇性肉眼血尿)，辅助检查(IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血)提示肾盂癌。
15.答案:D
解析:患者的症状为典型的膀胱结石的临床表现(尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿)，考虑膀胱结石。
16.答案:E
解析:患者明显为结石的症状(右下腹疼伴血尿)，根据体检及辅助检查，考虑为右输尿管下段结石。
17.答案:D
解析:患者症状出现在上尿路区，出现结石的症状和体征，故考虑为上尿路结石。
18.答案:B
解析:本病例应考虑为慢性肾衰早期。治疗首先应限制蛋白饮食，可使血尿素氮水平下降，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。患者一般合并有低钠血症和高磷血症，应采用低钠、低磷饮食。并根据尿量决定饮水量。而高蛋白饮食则会加重病情。
19.答案:B
解析:①复发型:常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。②低热型:以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等。③血尿型:可以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。④隐匿型:无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状细菌尿。⑤高血压型:在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。
20.答案:D
解析:大肠杆菌为革兰氏阴性菌，故应选用针对革兰氏阴性菌的药物，首选头孢曲松。红霉素为抑菌药。
21.答案:B
解析:本病有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，还伴有腰痛、肋脊点压痛，发热等症状，考虑为上尿路感染，急性肾盂肾炎最有可能。
22.答案:C
23.答案:D
解析:由于肾炎患者80%会出现一过性轻、中度高血压，一般经过利尿后血压可逐渐恢复正常。仅有少数患者可出现严重高血压。
24.答案:D
解析:肾病综合征患者容易发生血栓及栓塞并发症。其中以肾静脉血栓最为常见。本病突然出现双侧肾脏病变，应考虑肾前血管病变，加之水肿加重，双肾增大，所以肾静脉血栓最有可能。
25.答案:E
解析:微小病变型肾病缓解后易复发，本病系肾病综合征复发，出现大量蛋白量，水肿加重，肾功能减退，应考虑并发急性肾衰。
26.答案:D
解析:原发性肾病综合征激素治疗原则:要求口服激素8周，必要时可延长至12周。
27.答案:B
解析:患者起病急，出现水肿，血尿，蛋白尿，高血压等急性肾炎综合征的表现，并在早期出现少尿，肾功能急剧恶化的征象，可诊断为急进性肾小球肾炎。
28.答案:D
解析:本病有水肿、血尿、蛋白尿、高血压，故诊断为急性肾小球肾炎。一般应用抗感染、利尿、降压、透析等治疗。糖皮质激素一般用于急进性肾小球肾炎的强化治疗
三、A3/A4型题
1.答案:B
2.答案:E
3.答案:A
4.答案：E
解析：B超在肾脏疾病的诊断方面也具有极高的价值:①可确定肾脏的位置及移动情况。②测定肾脏大小。③判定肾内疾病。
5.答案:D
解析:慢性肾小球肾炎病情迁延，缓慢进展，终至不同慢性肾衰。因此应查血肌酐、尿素氮，以测定肾功能。
6.答案:D
解析:肝炎后肝硬化一般有肝病史。原发性高血压很少会出现间歇性水肿。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染症状。肾病综合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比较符合慢性肾小球肾炎的特点:以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退。
7.答案:C
解析:患者贫血、BUN、Scr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，Scr>707μmol/L，已达到尿毒症期。
8.答案:D
解析:尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
9.答案:E
解析:当Scr>707μmol/L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。
10.答案:C
解析:体外震波碎石的禁忌症是结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。除外禁忌症的肾、输尿管上段<2.5cm的结石，均可以采用体外震波碎石。
11.答案:D
解析:尿路结石形成的影响因素很多，结石复发率高，因而合适的预防措施有重要意义。大量饮水:以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24小时尿量在2000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。
12.答案:C
13.答案:E
解析:膀胱区的结石宜采用膀胱切开取石。
14.答案:A
15.答案:B
解析:患者尿频、排尿困难3年，尿流中断半年，考虑前列腺增生。
16.答案:E
17.答案:C
解析:结石堵塞尿道口，可引起尿流突然中断。
18.答案:D
解析:一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。
19.答案:A
解析:前列腺瘤的临床表现不是以血尿出现。
20.答案:E
解析:肾图是用来检查肾功能的检查。
21.答案:B
22.C肾癌应采取肾切除，肾周淋巴结清扫，手术过程中结扎肾蒂。
23.答案:C
解析:移行细胞癌见于肾盂肿瘤和膀胱癌。其他选项肾癌均可以见到。
24.答案:A
解析:肾盂鳞癌为移行细胞癌。
25.答案:E
26.答案:B
解析:泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。
27.答案:D
28.答案:B
解析:患者主要是排尿困难，而膀胱炎主要是尿频、尿急、尿痛的症状。
29.答案:E
解析:前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。
30.答案:C
解析:直肠指检是前列腺增生的重要检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。
31.答案:B
32.答案:A
解析:前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或姑息性手术。膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。
33.答案:C
解析:该患者为骨盆骨折，骨盆骨折易损伤后尿道膜部;骑跨伤易损伤前尿道球部。
34.答案:E
35.答案:A
解析:紧急处理:骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
36.答案:D
解析:严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。
37.答案:B
38.答案:D
39.答案:A
40.答案:B
解析:患者有留置导尿管的病史，易引起尿路感染，现出现手术切口处肿痛，很可能是并发了伤口感染。
41.答案:C
解析:尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一，而且肾结核用一般的抗生素治疗无效。
42.答案:B
解析:静脉尿路造影(IVU)可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失之杯形，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。
43.答案:D
44.答案:A
解析:该患者诊断为肾结核，其他解析见42题。
45.答案:A
解析:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。尿结核杆菌培养时间较长(4～8周)但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义，但所需时间长，所以不作为治疗时的检查方法。
46.答案:E
解析:肾结核若出现肾功能损害，应在抗结核治疗的基础上，进行肾造瘘或肾切除。
47.答案:D
解析:隐睾的治疗原则:一岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U，总剂量为5 000～10 000U。若2岁以后睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其拉下，若一侧睾丸不能被拉下并置入阴囊，而对侧正常，则需将未降睾丸切除。
48.答案:A
49.答案:B
四、B1型题
1.答案:C
2.答案:A
3.答案:D
4.答案:B
5.答案:C
6.答案:B
7.答案:A
8.答案:C
9.答案:B
10.答案:E
11.答案:A
12.答案:E
13.答案:C
第三篇：病理学-电子教案-第08章 泌尿系统疾病
第八章 泌尿系统疾病
引 言 ................................................................................................................................................. 1 第一节 肾小球肾炎(glomerulonephritis， GN)(35min) .................................................................. 3 急性弥漫性增生性肾小球肾炎(40min)...................................................................................... 6 快速进行性肾小球肾炎(35min) .............................................................................................. 9 系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative， GN)(15min) ................................................. 10 膜性增生性肾小球肾炎(membranoproliferative， GN)(20min) ...............................................11 膜性肾小球肾炎(membranous GN)(20min) ........................................................................... 13 轻微病变性肾小球肾炎(minimal change GN)(10min)............................................................. 14 慢性肾小球肾炎(chronic GN)(30 min) .................................................................................. 15 第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)(15min)........................................................................................ 17 第三节 肾和膀胱常见肿瘤(30min) ................................................................................................ 19
引 言
2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便时，发现洗肉水样血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些?有血尿说明泌尿系统有病变，是炎症(肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎)?是肿瘤(肾癌、膀胱癌)?还是结石或结核?本次课介绍除结石以外的疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。
正常肾脏组织结构复习(25min)
1、 大体(图1)
2、 肾小球(renal corpuscle)结构：(图2) (1)血管球：入球小动脉从血管极进入肾球囊，经过多级分支形成约20-40个毛细血管绊。 (2)肾球囊(鲍曼囊，Bowmen’s capsule)：肾小球脏层上皮细胞及壁层上皮细胞间的空隙。 (3)血管系膜：毛细血管间的间质成分，包括系膜细胞及基质，有支持、收缩、吞噬等功能(图3)。
复习重点是滤过膜结构(图4)
内皮细胞：切面不连续，有70-100nm的窗孔 基 底 膜：内、外两侧是疏松层，中间为致密层 上皮细胞：胞体形成足突，其间有20-30nm滤过隙
3、 肾小球的功能： (1)滤过作用 产生原尿。
(2)内分泌作用 分泌肾素和促红细胞生成素等。
4、 肾小管的功能：重吸收;调节酸碱平衡。
李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，同学们在总论已学过炎症，哪些原因可引起肾小球肾炎，其发病机制、病理类型、病变特点及临床表现是什么?这就是我们今天要学习的内容。 第一节 肾小球肾炎(glomerulonephritis， GN)(35min)
一、概述
肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。
复习概念：变态反应由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤。
(一) 病因和发病机制：未完全明了，大多数肾炎与体液免疫有关(即抗原抗体反应引起的变态反应性炎症)
病因：
1、内源性：
肾小球性：基底膜(glomerular basement membrane, GBM)内的Ⅳ型胶原;细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。
非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。
2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。 机制：
1、 原位免疫复合物形成(in situ immune complex deposition)：肾小球内固有成分 作为抗原(Ag)，与抗体(Ab)结合形成免疫复合物(immune complex，IC)。
(1)抗肾小球基底膜肾炎(anti-GBM nephritis)：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。(图5)
GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变;②交叉免疫。例如肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome)。
最新研究资料表明：GBM的抗原成分为是IV型胶原α3链羧基端的非胶原区(NCI)。 (2)Heymann肾炎：Ab+Ag→IC沉积上皮下(图6)。
最新资料表明：Heymann抗原为330kD(megalin糖蛋白与44KD的受体相关蛋白。
(3)抗体与植入性抗原的反应 Ab+Ag(植入于滤过膜的)→IC(沉积于上皮下、基底膜内、内皮下)。
2、循环免疫复合物沉积(Circulating immune complex deposition)非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤(属Ⅲ型变态反应)(图7)。
(1)IC沉积部位(图8)及免疫荧光： 系膜区
颗粒状 内皮下
颗粒状 上皮下
颗粒状 基底膜内
线 型
(2)影响IC沉积的因素：
A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积;小者则滤过，随尿排出;中分子者易沉积。 B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。
阶段小结：引起肾炎的途径有原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成两种，两者既可以单独发生，也可以共同作用。
3. 抗肾小球细胞的抗体 Ab+Ag(系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞)抗体依赖的细胞毒反应 细胞损伤→系膜细胞增生，内皮细胞损伤，血栓形成，无IC沉积。
4. 细胞免疫 目前研究认为，致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。
5. 肾小球损伤的介质 IC沉积如何引起肾小球损伤是肾炎发病机制中的一个重要课题，引起滤过膜损伤的介质种类繁多。
目前研究认为主要是以下两个方面：
第一：补体是最重要的炎症介质(补体-白细胞介导机制)：IC固定于滤过膜并激活补体： ①C3a C5a血管通透性增加。
② C5a(趋化因子) →炎性细胞浸润→蛋白酶、自由基破坏内皮细胞和基底膜。
③C5b-C9(膜攻击复合体)→系膜细胞→细胞因子→花生四烯酸代谢产物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。
第二：系膜细胞是分泌和产生细胞外基质的主要细胞之一，而系膜基质聚集则是肾小球硬化的关键机制，目前研究认为系膜细胞分泌的IL-
1、PDGF、ET-
1、β-FGF能促进自身增殖，TGF-β主要是促进系膜基质解聚，导致系膜细胞肥大，促进系膜细胞表达的平滑肌肌动蛋白，这种活化的平滑肌样系膜细胞可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，后者不易被细胞外基质降解酶清除。促进了肾小球的硬化。因此系膜细胞被认为是研究肾小球硬化的热点。
(二)肾穿刺常规病理检查方法：
1、 光镜观察：HE染色(2μm厚)
2、 特殊染色：
过碘酸雪夫氏染色(schiff periodic acid shiff，PAS) 过碘酸六胺银染色(periodic acid-silver metheramine，PASM) Masson三色染色(Masson’s trichrom stain)
3、 免疫荧光(免疫组化)： IgG、IgM、IgA、 C3
4、 透射电镜：电子致密物沉着部位，基底膜、系膜的改变。
二、基本病理变化：炎症的基本病变，即变质、渗出和增生，以增生为主。
1、 增生：细胞增生(如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等)，系膜基质增多。
2、变质：肾小球玻璃样变(hyalinization)和硬化(sclerosis)。 复习总论概念： 肾小球玻变：光镜下HE染色示肾小球内均质的嗜酸物质堆积。
肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。
3、渗出：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、纤维素等。
三、临床表现：肾炎的临床表现可直接从尿的改变来体现：它们的不同组合即构成了各种综合征。如急性肾炎综合症、肾病综合症等。
四、病理类型：较常见的类型有： 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 膜性增生性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 轻微病变性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎
急性弥漫性增生性肾小球肾炎(40min)
急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative GN)，又称毛细血管内增生性肾炎或链球菌感染后肾炎，多见于儿童。
一、病因和机制：与感染有关，主要由A组乙型溶血性链球菌12,4和1型引起。该菌又称致肾炎菌株。证据有：
1. 感染后1-4周出现症状(抗体形成时间)。 2. 抗链球菌溶血素“O”增高。 3. 本病为循环免疫复合物沉着。
二、病理变化:
1、大体：大红肾(图9)：体积轻-中度增大，表面光滑，肿胀充血，切面：皮质增厚; 蚤咬肾(图10)：表面散在粟米大小出血点(用光镜、电镜的病变来解释)。
2、 光镜(图11)：
肾小球：体积增大, 细胞数目增多(系膜细胞及内皮细胞增生，但光镜下不能区分)，肾球囊变窄，部分伴壁层上皮细胞增生—新月体;有嗜中性粒细胞渗出。
肾小管：上皮细胞水变性、脂肪变性，并有管型。 肾间质：血管充血、间质水肿。
3、电镜:：系膜细胞及内皮细胞增生、肿胀，上皮下有驼峰状电子致密物沉积(图12)。 4.免疫荧光：颗粒状(IgG、C3) (图13)
三、临床病理联系：
急性肾炎综合征：起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全
1、 尿改变: 血尿、蛋白尿、管型尿(尿质)：滤过膜损伤、通透性增加
少尿、无尿(尿量)：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。
2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。
3、高血压：水钠潴留,血容量增加。
四、转归:与年龄有关
儿童预后好，95%可于数周或数月内完全恢复。
个别迁延发展为系膜增生性肾小球肾炎，成人易发展为慢性。
五、治疗：以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药物。
本节总结及举例：
1. 提问：肾脏体积增大(大红肾)?→肾皮质增厚?→ 肾小球体积增大?→细胞数目增多?→免疫复合物沉积?→链球菌感染。
2. 举例：
病史 患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规示，红细胞(+)，尿蛋白(++)，红细胞管型0～2/HP;24小时尿量400ml;尿素氮11.2mmol/L，(正常值<9mmol/L);肌酐192μmol/L(<178μmol/L)，均高于正常。B超检查示：双肾对称增大。遂住院治疗，经过症支持治疗一月病情基本好转，上述症状消失。
问题
1、 根据上述资料该患儿的诊断是什么?与皮肤感染有无联系?为什么?
2、为何出现高血压、水肿、少尿、血尿、蛋白尿等改变?
上一次课我们学习了肾小球肾炎的病因、发病机制及急性弥漫性增生性肾小球肾炎，在常见病理类型中，呈急性表现的肾炎有两种，即急性弥漫性增生性肾小球肾炎和快速进行性肾小球肾炎，前者儿童多见，预后较好，那后者的情况又怎样呢?我们今天介绍。
快速进行性肾小球肾炎(35min)
快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive， RPGN)。又称新月体性或毛细血管外增生性肾小球肾炎。此型病情凶险，常在数周或数月内死于肾功能衰竭，为什么进展这么快?
一、病理变化: 1. 光镜：
肾球囊内有新月体或环状体形成
(1) 定义：主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有嗜中性粒细胞和淋巴细胞，在肾球囊壁层呈新月状或环状分布(细胞性新月体)，上皮细胞之间出现新生的纤维细胞，纤维组织逐渐增多(纤维—细胞性新月体)，最后新月体内细胞完全由纤维组织替代(纤维性新月体)。(图14)
(2)影响：①压迫毛细血管丛;②肾小球纤维化、玻变。
(3)原因：GBM严重损伤,致血液中纤维素渗出，刺激壁层上皮细胞增生。 (4)诊断：新月体体积>50%，有新月体的肾小球>50%, 2.电镜：基底膜缺损和断裂，可有电子致密物沉积。 3.免疫荧光：与病因有关:颗粒状、线性(图15)或阴性。 4.大体:双肾肿大、苍白，皮质常有点状出血。
二、临床病理联系：
快速进行性肾炎综合征: 在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿伴氮质血症,引起急性肾衰竭。
三、病因及机理：大部分原因不明，小部分伴发于其它肾小球肾炎或疾病：
1、 抗基底膜性疾病：血中出现抗基底膜抗体，它与基底膜结合，使之严重受损，导致新月体形成，属于RPGNⅠ型;
2、 循环免疫复合物性肾炎。当毛细血管壁受损较严重时可转化为新月体肾炎，属于RPGNⅡ型;
3、血管炎：如结节性多动脉炎，系统性血管炎等，属于RPGNⅢ型。
因此，本病并非一种单纯或独立的疾病，新月体形成只反映肾小球有严重损害，不是某一种疾病所特有。
四、预后：较差(与新月体数目及发展有关) 近年来采用下述两种治疗方法患者的预后大有改观。
①强化血浆置换疗法：应用血浆置换机，将正常血浆置换病人血浆，每日一次，每次2L，一个疗程10次，直至血中抗基底膜抗体或IC转阴。
②四联疗法，冲击治疗：皮质激素、细胞毒性药物、抗凝血药，血小板解聚药联合治疗。 前面讲述的快速进行性肾小球肾炎虽然病情凶险，但较少见 ，临床上多见的是慢性型肾炎的早期病变，主要有下面四种：
系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative， GN)(15min)
一、病因：
1、原发：占多数，原因不明，可由急性弥漫性增生性肾小球肾炎迁延而来
2、继发：如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等
二、病理变化:
1.光镜:弥漫性系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，毛细血管壁无明显变化。管腔通畅。严重时系膜硬化(图16)。
2.电镜:系膜细胞及基质增生，有电子致密物沉积。 3.免疫荧光: IgG、IgM、C3阳性(图17)。
三、临床特征及结局
1. 为我国最常见的类型，多见于儿童和青少年。
2. 多数为无症状蛋白尿复发性血尿;少数表现为肾病综合征(nephrotic syndrom,NS):三高一低。 3. 临床发展缓慢，一般预后好，2-3年内可消退。系膜增生明显者对激素及细胞毒性药物疗效差，少数系膜硬化者可发展为慢性肾小球肾炎。
膜性增生性肾小球肾炎(membranoproliferative， GN)(20min)
一、病理变化
1、光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄(为什么?图18)。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间(图19)，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。
2.电镜：同光镜,球内电子见致密物沉积,分2型 Ⅰ型:内皮下， 占2/3(图20)。
Ⅱ型:基底膜致密层内(致密沉积物病) (图21)。
3.免疫荧光：颗粒状(C3)
二、临床病理联系: (1) 半数：肾病综合征
(2)少数：轻度蛋白尿或血尿。
(3)低补体血症 ：肾小球内大量C3沉积。 (4)晚期：高血压、肾衰
三、结局：预后差, 对激素治疗无效。病变进行性发展，50%在10年内发展为慢性肾小球肾炎并出现肾衰。
小结：上述两型均表现为系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，但前者一般无插入及毛细血管壁的变化，而后者系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间,使管壁不规则增厚，出现“双轨”状结构。
膜性肾小球肾炎(membranous GN)(20min)
一、 概述：
为引起成人肾病综合征最常见的类型，起病缓慢，病程长。多见于青年人和中年人。85%的病例原因不明，属原发性;其余为继发性，原因可能是：
1.慢性免疫复合物性肾炎沉积。如：乙型肝炎病毒相关性肾炎，SLE等
2.膜攻击复合体C5b-C9,可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞→蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球损伤。
3. 抗上皮细胞膜抗体。 4.与遗传因素有关。
二、病理变化： 1.光镜：
①肾小球毛细血管壁弥漫增厚(图22)，银染:基底膜上有钉状突起与基底膜垂直相连,形如“梳齿”。(见图23)。
②球内不伴有细胞增生和炎症细胞渗出(故又称膜性肾病)。
③肾小管上皮水变性、细胞内玻变或脂变。
2.电镜：上皮下有小丘状沉积物,大小相似，分布均匀，基底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程分四期(图24-25)。
早期：基底膜外IC沉积，基底膜呈钉状增生并逐渐包围沉积物，直至IC完全被埋藏于增厚的基底膜中，基底膜内IC逐渐溶解，呈“虫蚀状”。
晚期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、玻变。
3.免疫荧光：颗粒状(IgG+C3)。 4.大体：大白肾：双肾肿大、苍白。
三、临床病理联系：肾病综合征。
四、预后: ①1/4病例可自发缓解，无钉突时激素治疗有一定疗效，钉突形成后则不敏感;②40%转变为慢性肾小球肾炎。
阶段总结：上述三型肾炎的病名中均有“膜”字，前两者是“系膜”，而后者则为基底膜，三者的比较见下表。
系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较
轻微病变性肾小球肾炎(minimal change GN)(10min)
一、概况：多见于小儿，临床主要表现为肾病综合征，是儿童肾病综合征最常见的原因。
二、病理变化： 1.光镜:①肾小球基本正常或病变轻微(图26), ②近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型(又称脂性肾病)。
2.电镜:①足突融合消失,或变扁平(治疗后，足突可恢复)。②基底膜正常,无沉积物(图27)。 3.荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。
4.大体:肾肿大、切面:黄色脂纹(图28)(大量脂质沉着)。
三、临床病理联系: 肾病综合征(但为选择性蛋白尿)。
四、预后:①儿童患者预后好，90%对激素敏感,完全恢复。②5%可复发，转为慢性。
五、病因:细胞因子增多损伤足细胞;多聚阴离子减少;T细胞功能异常. 课终提问：临床上以肾病综合征为主要临床表现的肾炎有哪些?其区别是什么?
答案：膜性增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎及轻微病变性肾小球肾炎，前两者表现为非选择性蛋白尿，而后者则为选择性蛋白尿。
上一次课学习了4种较常见的慢性型肾炎早期病变，它们的部分病例可进一步发展为慢性型晚期病变，即慢性肾小球肾炎。
慢性肾小球肾炎(chronic GN)(30 min)
一、概况: 为各型肾小球肾炎发展到晚期的结局(终末期肾)，有的病人过去有肾炎病史，25%病人无自觉症状，无肾炎病史，发现时亦为晚期。多见于成年人。
二、病理变化：6+3公式
1、大体:继发性颗粒性固缩肾。 双侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现为六变：体积变小、重量变轻、质地变硬、表面变形(呈细小颗粒状)、切面皮质变薄(皮髓分界不清)、颜色变深。(见图29)。
2、光镜: ①大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球);肾小球内细胞减少,血浆蛋白+系膜基质+基底膜样物质+胶原增多,最终玻璃样变和纤维化,所属肾小管萎缩,间质纤维化,使玻变肾小球呈“集中现象”(见图30，31)。
②病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错，使肾呈颗粒状。
③间质:纤维组织增生,L.M浸润,小动脉硬化。
三、临床病理联系:慢性肾炎合征
① 多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。
② 高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。
③ 贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓ ,毒性产物↑→抑制骨髓造血。
④ 氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑(BUN<25mg/dl),肌酐↑(<2mg/dl)增高。
⑤ 尿毒症:GFR<25ml/min, BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。
四、预后:极差,死于尿毒症(肾衰)，心力衰竭、脑出血(高血压)或继发性感染。(机体抵抗力↓)
五、治疗：限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压, 透析疗法:血液透析---先作动静脉瘘管,每周三次,每次4-6小时,腹膜透析:(CAPD)、肾移植
第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)(15min)
一、概述:
1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。
2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,女性多见。
3、发病情况：可发生于任何年龄：女>男(约9-10倍)。
二、病因和发病机理: 大肠杆菌 60-80%
1、病因：细菌感染G-菌
变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌
2、感染途径: 血源性：少见 由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。
上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。
3.发病机制: ① 首先大肠杆菌在尿道内生长：A细菌的粘附力强。B尿道插管，膀胱镜检。C女性尿道短。D激素变化、易受损。
② 合并有尿路梗阻，细菌滞留而繁殖。
③ 返流：输尿管开口异常，先天缺失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返流入输尿管→肾盂→ 肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流(见图32)。
三、慢性肾盂肾炎(20min)
(一)概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底;尿路梗阻未完全解除;或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。
(二)病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏 1.光镜: ①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。 ②肾小管坏死、萎缩,有的显扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。
③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变(见图33)。
④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。 ⑤部分肾小球可代偿性肥大。
⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。
2.大体: 疤痕性肾固缩肾(又称疤痕肾)，与慢性肾小球肾 炎主要不同点有： ①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。 ②表面高度变形:不规则疤痕(见图34)。
③皮髓分不清，肾乳头萎缩。
④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。
(三)临床病理联系：
① 性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。
② 多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。 ③高血压,肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑ (四)结局：与治疗有关：病程长，反复发作。
(五)诊断： ①病程>6个月，伴下列其中之一;②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。
第三节 肾和膀胱常见肿瘤(30min)
一、肾细胞癌(renal cell carcinoma)
(一)概况：最常见的肾脏恶性肿瘤，占85%，多见于60岁左右的男性，发生于肾小管上皮细胞，简称肾腺癌。近年来研究认为肾癌的发生与下列因素有关：
1、 烟草是引起肾癌的重要因素，据初步统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。
2、 另一项国际性流行病学调查显示的危险因素包括：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。
3、 与遗传因素的作用和基因改变有关，发病与位于染色体上的3p25—26抑癌基因丢失有关。 (二)病理变化: 1. 肉眼: ① 部位：肾的两极、上极更为多见(见图35)。
② 形态：单个，直径3-15cm，圆形，与周围组织分界清楚，有假包膜。切面： “多色性”淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多色性。
② 肿瘤常侵入肾静脉，并在腔内形成瘤栓→下腔静脉→右心。也可侵入肾盂、肾盏，引起出血和阻塞，亦可侵犯周围组织。
2. 镜下: 近年，对于家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾细胞癌的分类有所修改：
① 透明细胞癌：为最常见的类型，占肾细胞癌的70%～80%。镜下因细胞体积较大、多角形、轮廓清楚、胞浆透明而得名(图36)，其间有丰富的血管，约98%的病人染色体3p14-3p26丢失。
② 乳头状癌：占10%～15%，特征为乳头结构形成。细胞学遗传学异常为染色体三体形成。 ③ 嫌色细胞癌：约占5%，预后好 (三) 转移:
1、 直接蔓延：肾周组织、肾上腺、肾静脉。
2、 转移早,早期即可发生，常在局部症体征出现之前已发生转移，血道>淋巴道,肺>骨。 (四)临床病理联系: 1. 具有诊断意义的三个典型症状：是无痛性血尿、肾区疼痛、肿块。
2. 异位激素及症状：副肿瘤症状和激素样物质的作用：红细胞增多症、高钙血症(甲状旁腺样激素)。
(五)预后：较差，平均5年生存率为45%，若有侵犯生存率则下降至15%-20%。
二、膀胱移行细胞癌(transitional cell carcinoma of the bladder)
(一) 概况：是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄50-70岁(男>女3倍)。
(二) 病变: 1. 部位:在膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。
2. 肉眼:形态与分化程度有关，分化好者：乳头状(图37)、息肉状、有蒂;分化差者:斑块状,菜花状伴有浸润。
3. 镜下:移行细胞癌占90%，鳞癌和腺癌少见。根据①乳头状结构②细胞层次③异形性④浸润深度,分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(图38)。
0级即移行上皮乳头状瘤，形态学为良性肿瘤，但生物学行为不佳，术后复发率高达50%以上，复发次数增多，恶性程度增高，而转变为癌，故将其定位为移行细胞上皮乳头状癌O级。
根据分化程度为三级
结束语(5min)：本章介绍的泌尿系统疾病中，能引起血尿的疾病有：急性肾炎、快速进行性、系膜增生性、膜性增生性肾小球肾炎和部分慢性肾小球肾炎，急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎，肾癌、膀胱癌等，血尿在这些疾病中的表现各异，同时伴有其它表现，构成了各种疾病的临床特点。
八、复习思考题及病例分析： 1. 名词解释: 新月体 继发性颗粒性固缩肾 大红肾 肾病综合征 急性肾炎综合征。 2. 问答题: (1).试述急性弥漫性增生肾小球肾炎的病变及临床病理联系. (2).引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些? (3).试比较慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎的异同. (4).一病人,7岁时有过水肿,少尿、血尿、蛋白尿、病史,以后多次发作,45岁时出现多尿、夜尿、头昏、贫血、肾衰,试分析患者患何病?写出诊断及主要病变。
(5).试分析可引起血尿的疾病有哪些?病变特点如何? 3. 病例分析(供课后小组讨论)：
病例1: 王XX,女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐7天，少尿6天于2001年9月9日入院(湘雅医院肾内科，01床)。40天以前(8月20日)双脚长“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗(用量不详)。至9月3日出现少尿(每日少于50ml)，伴呕吐，至今已15天。实验室检查：RBC3.5E12/L Hb99g/L , BUN16.14mmuol/L ，Cr934.8umol/L， SAb+、 eAb+ 、 cAb+，尿常规：Pro ++++ 、RBC ++++/HP 、WBC 0—3/HP。临床诊断：急性肾功能衰竭查因：
1、急性肾小管损伤?
2、急性肾小球肾炎?
3、急进性肾炎?(诊断：快速进行性肾小球肾炎)
病例2; 患者，男性，26岁。因浮肿、血尿、少尿20天，恶心、呕吐3天入院。体格检查：血压21.9/13.3kPa，面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。实验室检查：24小时尿量150ml，尿色洗肉水样，尿蛋白(++)，红细胞(+++)，红细胞管型1～3个/HP;肌酐426μmol/L，明显高于正常值。B超检查示：双肾增大。(诊断：快速进行性肾小球肾炎)
病例3; 患者，男性，40岁。因反复浮肿、蛋白尿2年，恶心呕吐半年入院。夜间尿量明显多于白天。体格检查：血压20.7/12.6kPa。面色苍白，颜面部、双下肢浮肿，心界向左下扩大。实验室检查：血红蛋白60g/L;尿常规示，颗粒管型1～2个/HP，蛋白(+)，白细胞0～1个/HP;24小时尿量2500ml，比重1.010;血肌酐650μmol/L。B超检查示：双肾对称性缩小。(诊断：慢性肾炎)
病例4; 患者，女性，38岁。反复尿频、尿急、尿痛18年，夜尿增多10年，阵发性腰痛伴间歇性眼睑浮肿5年，复发加重5天入院。体格检查：血压21.9/13.8kPa，心、肺(—)。双肾区叩痛。实验室检查：尿白细胞(+++)，尿比重1.012，尿蛋白(++)，血肌酐510μmol/L，尿培养为大肠杆菌生长。B超检查示：双肾不对称性缩小。(诊断：慢性肾盂肾炎)
病例5; 患者，男性，60岁。因发热乏力，体重减轻半年，右侧腰痛，血尿5天入院。有吸烟史。体格检查：体温38.5℃，肾区可触及一质硬不活动肿块，约6cm×5cm×5cm。B超检查示：肿块位于右肾上极。(诊断：肾癌)
病例6; 患者，男性，65岁，印染厂工人。因无痛性血尿伴尿频、尿急、尿痛10天入院。体格检查：体温38℃，肾区无叩击痛。B超检查发现突入膀胱腔内的新生物。(诊断：膀胱癌)
九、课后记 附：板书设计
第四篇：泌尿系统
【练习题】 ◇A1型题 1.有关肾的叙述，错误的是B A .是腹膜外位器官 B .左肾低于右肾半个椎体 C .成人肾门约平第一腰椎体 D .第12肋斜过左肾中部后方 E .肾静脉 注入下腔静脉
2.呈扁漏斗状，出肾门后渐变细而移行为输尿管的是B A .肾窦 B .肾盂 C .肾小盏 D .肾大盏 E .肾乳头
3.肾皮质伸入肾髓质内的部分是C A .肾门 B .肾窦 C .肾柱 D .肾锥体 E .肾乳头
4.关于输尿管的叙述错误的是D A .为细长的肌性管道 B .沿腰大肌前面下行 C .在小骨盆入口处跨过髂总动脉分叉处 D .下端开口于膀胱体
E .在子宫颈外侧约 2cm 处有子宫动脉从其前方通过 5.膀胱最下部称C A .膀胱底 B .膀胱尖 C .膀胱颈 D .膀胱体 E .膀胱顶
6.关于膀胱的说法，正确的是A A .是一储尿器官 B .膀胱底处有尿道内口 C .充盈时全部位于盆腔内 D .成人膀胱容积为l00～300ml E .男性膀胱低于女性膀胱 ◇B1型题
(1～4题共用备选答案) A .肾髓质 B .肾柱 C .肾蒂 D .肾小盏 E .肾门 1.肾皮质深入到肾锥体间的部分是B 2.肾锥体位于A 3.和肾锥体直接有管道连通的结构是D 4.肾窦和外界相通的结构是E (5～8题共用备选答案) A .膀胱底 B .膀胱体 C .膀胱颈 D .膀胱尖 E .膀胱三角 5.尿道内口开口于E 6.膀胱前上方的结构称D 7.输尿管穿过A 8.前列腺贴近C ◇X 型题
1.女性膀胱后面邻接的结构有AE A .子宫颈 B .子宫底 C .子宫体 D .直肠 E .阴道
2.以下描述正确的是ACD A .膀胱的顶部被有腹膜 B .膀胱的底部有盆膈
C .膀胱极度充盈时在耻骨联合上缘行膀胱穿刺可不经腹膜腔 D .膀胱的前面贴近耻骨联合 E .膀胱的后面贴骶尾骨
3.男性膀胱后面毗邻的结构有ABD A .直肠 B .精囊腺 C .尿道 D .输精管末端 E .骶尾骨
◇名词解释 1.肾区 2.膀胱三角 3.肾门 4. 肾窦
1.肾区：竖脊肌的外侧缘与第12肋下缘所形成的夹角部位，是肾门在腰背部的体表投影区。此区称为肾区。
2.膀胱三角：在膀胱底部的内面，位于两输尿管口与尿道内口之间的黏膜区;此区粘膜和肌层连接紧密，黏膜光滑无皱襞是膀胱疾病的好发部位，称膀胱三角。
3.肾门：肾内侧缘中部的凹陷部位，是血管神经出入肾的部位，称肾门。
4.肾窦：肾门向肾实质内凹陷形成的腔隙，称为肾窦;内有疏松结缔组织填充并含有血管神经、淋巴管、肾大盏、肾小盏和肾盂结构。
5. 肾蒂 6. 肾盂
5.肾蒂：出入肾门的神经血管淋巴管和肾盂等结构，被结缔组织包裹在一起，称肾蒂。 6.肾盂：连接在肾大盏和输尿管之间的膜性结构，称肾盂;是导尿管道的组成部分。 ◇简答题 1.肾冠状切面上肉眼可见到哪些结构? 2.输尿管的狭窄位于何处? 有何临床意义? 3.简述肾的被膜和特点。
1.肾冠状切面上肉眼可见结构：肾的浅层，呈红褐色为肾皮质。肾皮质的深部色淡，为肾 伤会导致性发育异常 D (11～14 题共用备选答案) A.甲状腺 B.甲状旁腺 C.肾上腺 D.垂体 E.松果体 11.腺体肿大会导致呼吸困难的是 A 12.腺体肿大会导致视觉损伤出现视野缺失的是 D 13.分泌不足导致性早熟 E 14.分泌过盛导致青春期延迟 E (15～18 题共用备选答案) A.甲状腺 B.垂体 C.甲状旁腺 D.松果体 E.肾上腺 15.呈“H”形，位于颈部前正中，与喉及气管软骨直接毗邻的是 A 16.共两对，呈黄豆大小球状的是 C 17.一侧呈半月形，一侧呈三角形的是 E? 18.成年后腺组织易钙化，X 线片可作为定位标志的是 D ◇X 型题 1.内分泌腺 BDE A.分有管腺和无管腺 B.血流缓慢 C.血压高 D.血液循环旺盛 E.分泌物直接进入血液循环 2.甲状腺 ABDE A.呈“H”形 B.峡位于第 2～4 气管软骨的前面 C.均由侧叶、锥体叶和峡三部分构成 D.有两层被膜 E.血液丰富 3.肾上腺 ABC A.是腹膜外位器官 B.位于肾的内上方 C.实质包括皮质和髓质两部分 D.其分泌物的作用与副交感神经兴奋时一致 E.髓质占腺体的大部分 4.内分泌组织 ABCDE A.散于其他组织内或细胞间 B.肉眼无法辨认 C.没有一定的形态结构 D.也具有内分泌功能，可分泌激素 E.包括胰岛 5.内分泌腺包括 AD A.松果体 B.胰岛 C.前列腺 D.垂体 E.胸腺 6.肾上腺 ACE A.左右各一，位于腹膜之后，肾的内上方 B.与肾共同包在纤维囊内 C.与肾共同包在肾筋膜内 D.左侧者呈三角形，右侧者呈半月形 E.肾上腺实质可分为皮质和髓质两部分 7.关于垂体的描述，下列哪些是正确的 ABCD A.位于蝶骨体上面的垂体窝内 B.前上方与视交叉相邻 C.表面有被膜包绕 D.可分为腺垂体和神经垂体两部分 E.神经垂体由神经部、中间部和正中隆起组成 8.下列何者不是内分泌腺 ABCE A.睾丸间质 B.胰岛 C.卵泡及黄体 D.垂体 E.胸腺 ◇名词解释 1.内分泌腺 2.内分泌组织 1.内分泌腺是指结构上独立存在，肉眼可见的内分泌器官，如甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、 垂体、松果体和胸腺。 2.内分泌组织是指一些分散存在于其他组织、器官之内具有内分泌功能的细胞团或细胞， 如胰腺内的胰岛、睾丸内的间质细胞、卵巢内的卵泡和黄体等。 ◇简答题 1.甲状腺位于什么部位?甲状腺肿大时会出现什么临床症状? 2.描述甲状腺的形态和被膜。 1.甲状腺位于颈前部，侧叶贴于喉和气管上段的侧面，上端达甲状软骨中部，下端可达第 五或第六气管软骨高度;峡位于第 2～4 气管软骨的前面。由于甲状腺直接与喉及气管等结 构相连接，因而甲状腺过度肿大时可压迫喉和气管而发生呼吸困难。 2.甲状腺外观呈“H”形，由左右两个侧叶和中间的甲状腺峡组成。甲状腺表面有两层被 膜，内层为纤维囊，称甲状腺真被膜(囊) ;外层称甲状腺假被膜(囊) ，由颈深筋膜中的气 管前筋膜形成。两层筋膜囊间有甲状旁腺、血管网等。假被膜形成韧带连于环状软骨和气管 软骨上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动。 3.描述肾上腺的位置及形态。 4.试述垂体的位置、分部及功能。 3.肾上腺位于腹膜后间隙内，附于肾上端的内上方，与肾共同包在肾筋膜和脂肪囊内。左 侧肾上腺近似半月形，右侧呈三角形，左侧比右侧稍大。 4.垂体位于颅中窝蝶骨体上面的垂体窝内，上端借漏斗与下丘脑相连，前上方与视交叉相 邻。垂体可分为前方的腺垂体和后方的神经垂体两部分。腺垂体由许多腺细胞组成，包括远 侧部、中间部和结节部，可分泌多种激素，能促进机体的生长发育，并影响其他内分泌腺(如 甲状腺、肾上腺和性腺等)的功能活动;神经垂体由下丘脑延伸发育而来，与中间部相贴， 由神经部、漏斗部和正中隆起组成，神经垂体无分泌功能，可贮存和释放由下丘脑的神经内 分泌细胞产生的抗利尿激素和催产素，其功能是使血压升高、尿量减少和子宫平滑肌收缩
第五篇：泌尿系统临床
在来及;的的第三种歌!马指世事变。所以你又哪里错?游戏海量，天阴天雨，坐快艇去第座!首选韩;希望的歌，怀薇思菱忆。执要变帅那。公司面试都功。
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曲我假声可以!迷的声音，我行我素守旧留?八落七嘴八。班好个孩年月日?下面的内容啊从?水画咱画，鹏我：歌词全部唱完!乱恐群臣听。温时当;了过都服务员。
