临床病案（精选十篇）
临床病案 篇1
关键词：病案,病案教学,临床课,应用
现代教学观认为, 学生是学习和发展的主人, 教学的最终目标是促进学生全面和谐地发展, 教师要着眼于调动学生学习的积极性和主动性, 教给学生学习的方法, 培养学生的学习能力, 即着眼于培养学生不断学习、不断探索、不断创新的能力。作为临床课教师, 不但要教给学生书本上的理论知识, 更重要的是要理论联系实际, 充分发挥学生的主观能动性, 培养他们分析解决问题的能力。病案教学法是一种将病案运用于教学, 在教师指导下, 根据教学目标的要求, 通过教师展示病案, 组织学生讨论病案, 教师归纳总结、学生最后演练等教学程序来实现教学目标的一种教学策略体系, 是一种具有针对性、实践性、启发性、研究性和实效性的教学方法, 能开发学生智力, 培养学生能力, 提高学生素质。
1 病案的类型
这种病案可根据教学进度在病房选择病人进行现场演示教学, 也可让学生通过预习, 模拟典型病人, 是最受学生欢迎的一种。
1.2 口述故事型
这种病案主要是在临床工作中遇到的一些典型病例, 教师经过"筛选", 结合教学内容, 用生动具体的故事描述出来, 易给学生留下深刻的印象。
1.3 典型讨论型
在某一章节结束时, 选择本单元典型病案进行讨论, 通过病人的主诉及现病史, 让学生考虑其属于哪一系统的疾病, 符合哪种疾病的表现, 从体格检查来指导学生体检有无遗漏, 并对诊断有意义的阳性体征和阴性体征进行分析和甄别, 指出下一步需要检查的内容, 通过综合分析比较, 最后明确诊断, 让学生列出诊断依据和治疗 (护理) 措施, 教师最后进行点评和总结。
1.4 课后作业型
将病案以课后作业形式让学生通过复习过去所学的知识及查阅相关资料来完成。教师通过批阅学生作业了解学生学习情况, 并在下一节课前进行点评。
2基本操作过程
2.1 展示病案, 设疑激趣
教师在教学中根据教学内容和要求精心设计病案。所设病案要给学生一个多向思维的空间, 并能不断地提出新的课题和疑问, 以引起学生的兴趣和思考。
2.2 积极引导, 大胆议论
这是病案教学模式的实质及高潮所在。要充分调动学生思维的积极性, 激发学生求知欲, 引导学生针对病案从多角度进行讨论和探索, 以发展学生智力, 培养学生分析问题和解决问题的能力。病案教学中教师可引而不发, 激起学生思考的波澜, 让学生自己思索通向答案的途径;教师也可有意描述病案中的主要现象, 让学生概括归纳结论, 即"龙"由教师帮助画, "睛"由学生自己点;教师也可只介绍病案部分内容, 或只讲出问题的原因, 留下疑问让学生自己去思考并寻求问题的答案, 病案讨论中学生做出一些结论与答案, 教师不必急于做出评判, 而是启发学生再思考、再讨论、再研究分析, 从而得到更多的创造性设想与更深刻精辟的结论;教师在疑难之外给学生留下时间进行讨论与思索, 有时比直接突破难点会更有些"于无声处听惊雷"的感觉;部分病案在学生讨论完毕并形成讨论分析结果之后, 教师可把真实背景资料说出来, 这会诱发他们探索看法差异的更大兴趣。
2.3 及时讲解, 总结归纳
讨论达到一定程度后, 教师应针对病案及时进行分析, 讲解, 梳理思维过程, 归纳概括出规律性的知识。最后知识点的归纳可由学生来做, 以达到完成理论知识学习的目的。2.4联系实际, 病案演练当理清知识要点, 讲解归纳教学内容之后, 学生已经初步理解了课本的理论知识, 教师可以联系实际再次展示新的病案, 让学生利用所学知识进行分析, 或创设病案情境, 让学生进行演练, 以达到学以致用, 培养能力的目的。
3 病案教学的注意点
一种教学模式只是为教师在理论性强的应用性学科教学中提供一个教学活动框架, 一条思路, 一个基本教学秩序。因此, 运用时不可机械照搬, 在实际操作中应注意以下几个问题:
3.1 教师课前选好病案、设计好问题是前提
病案教学模式, 是以病案为主线, 贯穿整个教学过程, 因此, 要使教学病案充分发挥其功能, 取得良好的效果, 不但要求教学病案本身质量要高, 还要求教师具备相当的知识、能力和经验。教学病案是在实际调查的基础上, 经过认真研究、上下求索、仔细筛选编写出来的, 它具有高度的拟真性、灵活的启发性和鲜明的针对性。在选择病案时应遵循以下几条原则: (1) 典型性原则, 现实生活是丰富多彩的, 只有选择典型的病案进行教学, 才能使学生掌握有普遍意义的理论和方法, 才能使他们在实际运用时, 举一反三, 不断提高认识问题、解决问题的能力; (2) 启发性原则, 病案中应包含一定的问题, 能启发学生思考; (3) 针对性原则, 教学病案的选取和设计应针对教学目的, 有助于突破教学中的重点和难点, 有助于加深对基础理论、基本知识、基本技能的理解掌握。
3.2 教师的教学主动性、创造性的积极发挥是关键
在精心选择好病案后, 教师根据教学内容的不同, 积极发挥主动性和创造性, 采用不同的方式、方法展示案例, 在展示过程中应引导学生深入思考, 对不同的情况组织学生分析讨论, 同时适时加以点拨、归纳, 使教学生动有序地进行。师生配合和谐一致, 教学效果才能达到最佳发挥。
3.3 学生勤于思考、积极讨论是保证
实施病案教学要充分体现学生的主体地位, 树立"以学生为主体"的教学理念, 真正让学生自主地研究、学习和锻炼。教师在病案教学中应起主导作用, 但绝不能包办代替。教师的角色应当是:介绍病案的背景材料, 进行必要的引导, 有时要同学生一起对病案教学进行必要的小结等。教师要摆正自己的位置, 走到学生中间, 主动营造一种以学生为主体的教学氛围, 引导学生独立思考、解释讨论, 开拓他们的视野, 克服学习上的依赖心理。整个教学过程中, 学生始终处于主体地位, 学生要面对病案积极思考, 大胆议论, 在教师的启发下, 总结归纳出带有普遍意义的规律性知识, 最后, 运用这些理论知识解决实际问题。
3.4 恰当运用各种教学手段是有效补充
病案教学有许多优点, 但应用时不能排斥和取代其他的教学方法和教学手段。由于病案教学是在具体的、孤立的情境中实施的, 尽管教师试图将其所处的环境描述清楚, 或者将环境设置得具有高度的仿真性, 有利于训练学生对"信息"的搜索、整理和加工, 并通过研讨, 得出符合实际的"决策", 但是, 病案教学法不能代替系统的理论学习和讲授, 需要的是多种教学方法的有机结合。在实际教学中, 病案的展示, 课堂中归纳总结, 均可结合电教、图片、课件、实物或实际场景等多种教学手段完成。同时, 病案教学的实施还必须配之以生动、简明、扼要的讲解。
参考文献
[1]邵道萍.关于法学课堂案例教学的思考[J].法制与社会, 2009, (11) :298-299.
[2]陈建杉, 贾波, 张丰华, 等.浅析方剂学不同形式的案例教学法对学生学习现状的影响[J].成都中医药大学学报, 2008, 10 (2) :20-21.
临床中医病案分析总结 篇2
一．
姓名：xx
性别：xx
年龄：xx
职业：儿童
婚姻状况：未婚
家住：xx
就诊时间：xxxx
电话：xxxxx
主诉：咳嗽，吐痰5天。
现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。
问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。
辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。
诊断：感冒（风寒表实证）
治法：解表驱寒
方药：麻黄汤加减
麻黄10g
桂枝10g
杏仁10g枳壳10g
桔梗15g
紫菀10g
陈皮10g
荆芥10g防风15g
白芷10g
甘草5g
生姜15g
水煎温服。
服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减
桂枝10g
白芍10g
党参10g
白术10g
茯苓20g
生姜15g
大枣15g
炙甘草5g
蝉蜕10g
黄芩10g
治愈。
医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。
医师签全名：彭双全
主诉：
现病史：
咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。
体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。
辅助检查：无
中医诊断：咳嗽
西医诊断：上呼吸感染
治法：
处方：
复诊：
处方：
三诊：患者诉已无症状。
儿童
咳嗽
咳嗽5天，辨证：风热咳嗽
处方：银翘散加减
甘
草2g
黄
芩10g
紫
菀8g
百
部8g
牛蒡子6g
杏
仁6g
连
翘6g
薄
荷8g
金银花8g
桑
叶15g
枇杷叶6g
竹
茹10g
蝉
蜕6g
桔
梗6g
麻
黄3g
芦
根10g
2付
复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个
2付
三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。
甘
草3g
黄
芩10g
胆南星10g
百
部10g
牛蒡子6g
杏
仁10g
连
翘6g
薄
荷8g
金银花10g
桑
叶15g
枇杷叶10g
鱼腥草15g
蝉
蜕10g
桔
梗6g
连
翘10g
芦
根10g
辛
夷6g
罗汉果0.5个
2付
鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g
2付
随访咳嗽缓解。
病案2
老年女性
受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。
辨证为气虚感冒
处方：参苏饮加减
党
参30g
紫苏梗15g
陈
皮15g
枳
壳15g
前
胡15g
法半夏15g
葛
根15g
甘
草6g
桔
梗15g
茯
苓15g
白
芍15g
桂
枝10g
竹
茹10g
胆南星30g
杏
仁15g
紫
菀15g
3付
复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形
党
参30g
甘
草6g
白
芍15g
法半夏15g
紫
菀15g
麻
黄6g
杏
仁15g
陈
皮15g
枳
壳15g
细
辛6g
紫苏梗15g
竹
茹10g
桂
枝10g
茯
苓15g
胆南星30g
桔
梗15g
3付
随访诸症缓解。
病案3
咳嗽
咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮
辨证为外感咳嗽，表邪未尽
处方：三拗汤加止嗽散
麻
黄6g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕15g
五味子10g
黄
芩30g
甘
草6g
仙鹤草30g
诃
子10g
桔
梗15g
徐长卿15g
南沙参30
g
3付
二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。
南沙参30
g
甘
草6g
黄
芪30g
黄
芩30g
白
前15g
紫
菀15g
黄
精30g
百
部15g
五味子10
g
牛蒡子15g
杏
仁15g
款冬花15g
僵
蚕15g
蝉
蜕15g
桔
梗15g
仙鹤草30g
徐长卿15g
儿
茶15g
3付
咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g
3付
随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。
病案4：咳嗽
儿童
诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。
辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
杏
仁3g
甘
草2g
黄
芩6g
桔
梗3g
菊
花6g
连
翘3g
桑
叶6g
法半夏2g
竹
茹3g
建
曲6g
焦山楂6g
陈
皮3g
2付
复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可
蝉蜕3g
苦杏仁3g
建曲6g
陈皮3g
法半夏5g
茯苓8g
甘草2g
黄芩6g
焦山楂6g
桔梗3g
桑叶6g
蜜枇杷叶3g
2付
病案5
感冒
女性
诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。
辨证：感冒
气虚感冒
处方：桂枝加玉屏风汤
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
徐长卿15g
辛
夷10g
黄
芩30g
黄
芪30g
白
术15g
防
风10g
地肤子15g
薏苡仁30g
甘
草6g
仙鹤草50g
党
参30g
补骨脂15g
鹅不食草15g
3付
随访未再有流涕、怕冷明显减轻。
病案6
咳嗽
自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。
辨证为痰热咳嗽
予以清金化痰汤加减
甘
草6g
连
翘15g
黄芩30g
麻
黄6g
苦杏仁15g
鱼腥草30g
冬瓜子30g
远
志6g
桔
梗15g
胆南星30g
芦
根30g
葶苈子15g
桂枝15g
白
芍15g
半
夏15g
柴
胡15g
3付
复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。
甘
草6g
黄
芩30g
白
芍15g
法半夏15g
芦
根30g
葶苈子15g
冬瓜子30g
苦杏仁15g
连
翘15g
桂
枝15g
胆南星30g
桔
梗15g
柴
胡15g
海蛤粉30g
黄
芪30g
付
随访咳嗽、咳痰基本缓解。
病案7
咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。
辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减
麻
黄6g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
五味子10g
黄
芩30g
甘
草6g
仙鹤草30g
桔
梗15g
3付
复诊
咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。
原方加桂枝10g、白芍15g
3付
三诊
咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。
原方加诃子10g
3付
病案8
感冒
诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。
辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑
叶30g
菊
花15g
桔
梗15g
连
翘15g
杏
仁15g
甘
草6g
薄
荷8g
芦
根30g
牛蒡子15g
板蓝根15g
金银花15g
鱼腥草30g
淡竹叶15g
黄
芩15g
百
部15g
蝉
蜕10g
2付
二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。
僵
蚕15g
罗汉果1个
桔梗15g
连翘15g
杏
仁15g
甘
草6g
桑叶30g
芦根30g
牛蒡子15g
板蓝根15g
金银花15g
枳壳15g
蝉
蜕15g
黄
芩20g
百
部15g
3付
三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g
3付
四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。
辨证：痰湿蕴肺
处方：二陈汤加减
法半夏15g
党
参30g
茯
苓20g
甘
草6g
白
术15g
陈
皮15g
牛蒡子15g
僵
蚕10g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
建
曲30g
厚
朴15g
3付
病案9
咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。
辨证为风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑
叶20g
菊
花15g
桔
梗15g
连
翘15g
杏
仁12g
甘
草6g
薄
荷10g
芦
根30g
百
部10g
蝉
蜕10g
法半夏10g
罗汉果1个
2付
随访咳嗽基本缓解
病案10
感冒
诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。
辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑
叶30
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根15g
甘
草6g
薄
荷10g
牛蒡子15g
厚
朴15g
紫
苑15g
百
部15g
蝉
蜕10g
2付
复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑
叶30g
桔
梗15g
杏
仁15g
蝉蜕10
g
连
翘15g
芦
根30g
甘
草6g
薄荷6g
牛蒡子10g
紫
苑15g
百
部15g
僵蚕10g
陈皮15g
2付
随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。
病案11咳嗽
诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。
辨证为：风寒咳嗽
处方：三拗汤合止嗽散加减
麻
黄10g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
甘
草6
g
地肤子30g
桔
梗15
g
徐长卿15g
南沙参30g
大
枣30g
3付
复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。
麻
黄10g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
五味子10g
甘
草6g
仙鹤草30g
桔
梗15g
徐长卿30g
南沙参30g
大
枣15g
旋覆花15g
细
辛6g
3付
三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。
旋覆花15g
白
芍15g
甘
草6g
紫苏梗15g
长前胡15g
法半夏15g
苦杏仁15g
白芥子10g
桔
梗15g
紫
菀15g
百
部15g
仙鹤草60g
柴
胡15g
黄
芩30g
诃
子10g
枳
壳15g
紫苏子30g
海蛤粉30g
车前子30g
3付
随访诸症均明显缓解。
病案12
咳嗽
咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。
辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑
叶15g
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根20g
甘
草6g
薄
荷10g
地肤子30g
蝉
蜕10g
紫
草15g
大
枣15g
黄
芩15g
板蓝根15g
徐长卿15g
地
龙10g
3付
复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑
叶30g
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根20g
甘
草6g
牛蒡子15g
黄
芩15g
厚
朴15g
半
夏15g
陈
皮15g
3付
随访咳嗽缓解。
病案13
咳嗽
咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。
辨证为寒痰犯肺
处方：小青龙汤
麻
黄10g
干
姜10g
细
辛6g
五味子10g
桂
枝15g
白
芍15g
法半夏15g
杏
仁15g
百
部15g
紫
菀15g
黄
芩30g
连
翘15g
浙贝母15g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
3付
复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。
麻
黄10g
干
姜10g
细
辛6g
五味子10g
桂
枝15g
白
芍15g
法半夏15g
杏
仁15g
百
部15g
紫
菀15g
黄
芩30g
连
翘15g
浙贝母15g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
制天南星30g
3付
病案14
感冒
诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。
辨证：感冒
风寒表虚
处方：桂枝汤加减
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
甘
草6g
生
姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g
黄
芩30g
薄
荷6g
防
风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g
连
翘15g
桑
叶30g
黄
芪30g
3付
复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
甘
草6g
生
姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g
黄
芩30g
防
风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g
陈皮15g
连
翘15g
黄
芪30g
3付
随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。
病案15
咳嗽
诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。
辨证为痰热咳嗽
处方：清气化痰汤
胆南星30g
法半夏15g
陈
皮15g
枳
实15g
杏
仁15g
瓜蒌子30g
黄
芩30g
百
部15g
紫
菀15g
连
翘15g
鱼腥草30g
桔
梗15g
甘
草6g
旋覆花15g
前
胡15g
3付
复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑
在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g
临床病案 篇3
【摘要】护理实验实训教学是实践性很强的专业学科，我们进行外科实验实训教学模式探索，实施基于临床病案教学体系的创设，旨在探索更科学的护理人才培养模式，培养学生在进入临床工作的观察、判断、独立工作能力，使学生在校期间能明确学习的知识如何应用于临床实际，避免学生进入临床时茫然无措的局面，提升学生的专业能力和信心。
【关键词】临床病案 实验实训 人才培养模式
【中图分类号】G71【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）09-0215-02
一、基于临床病案教学体系人才培养模式的教学目的
历年来，我们学院外科护理实验实训教学的模式主要是通过小班上课（一般每一个班25人左右不超过40人）、小组练习（每个小组4～5人）的方式，采用 “教、学、练、考”四步训练法的模式实施教学过程。
笔者有幸在新加坡南阳理工学院学习3周的时间，他们对护理学生的教育做到的是在学生获得基本知识后，再把学生放在教学医院中对真实的病人训练考核实际操作，他们的学生只要能毕业既获得了护理上岗的资格证。结合我院现状，由于我院目前暂无自己的附属医院，如果想把学生放在医院内实施临床护理无法实现，故我们考虑学习新加坡南阳理工学院的经验，在教学实践中引入临床病例的桥梁作用，使学生在校学习期间犹如身处临床环境，将单一的实验实训学习与考核变成以临床病案为载体的综合技能学习与考核，创设“校中院”的教学考核体系，丰富工学结合、教学做一体化的教学模式的理论与实践。帮助护理学生更好地完成学生向临床护士的过渡。
二、基于临床病案教学体系人才培养模式的教学模式
创设病案情境、制定教学及考核方案，建立规范的“临床病案”为中心的实验实训教学模式与考核评价体系。
三、项目实施执行情况
（一）收集资料、建立临床病案库
笔者走访三甲医院，收集典型病例文字资料其中包括甲亢、消化性溃疡穿孔、重症胆管炎、腹外疝、骨折、前列腺增生等20余例，并尽力收集图像及声音资料，建立涵盖外科常见病、多发病的病案库。
（二）确定研究对象
我们在2015-2016学年对我校护理14A3、14A4班学生在外科护理教学中，进行了基于临床病案的外科实验实训教学与考核模式的尝试。项目操作中实验班为14A3、对照班为14A4班。
（三）实施教学模式探索
需要说明的是，不管是实验班或是对照班，我们都根据教学大纲及国家护士资格考试大纲的要求，结合临床实际需要进行教学组织，使学生的学习知识和技能做到必须、够用。
对于对照班14A4班，我们按传统的教学方法进行教学组织，即实行“教、学、练、考”四步训练法。首先是“教”，教师讲授、示范的操作方法，学生观摩、记下操作方法和注意事项；接下来实施操作练习，强化操作方法、注意事项，这一步训练称作“学和练”，学生“学和练”的过程中教师要不断纠正学生的不规范手法，巩固学生正确的操作技能；最后一步“考”，任课教师按考核标准给出客观公正的成绩。
对于实验班14A3，上课前教师先根据课程内容整理适出合教学目标的临床病案的文字、图像、视频或录音等资料，上课时先请学生通过多媒体了解患者信息，带领学生进入事先创设的教学情境，引出实训学习内容并实施学习。
（四）考核成绩分析
对于实验班和对照班的实验实训考核，采用同一标准进行，将考核项目的成绩进行平均，按100分制计分，总成绩分析如下：
t=4.3201 p<0.001
考核成绩对比得出，实验班成绩比对照班高出8分有余，且80分以上学生的成绩占总人数的64%，而对照班80分以上学生的成绩占总人数的20%，经统计学处理P<0.001，成绩有显著差异。
四、小结
浅谈病案在临床路径管理中的作用 篇4
1 临床路径的概念
临床路径 (clinical path或clinical pathway, CP) 是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划, 以减少康复的延迟与资源的浪费, 使服务对象获得最佳的医护质量。从某种意义上讲, 临床路径是确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具[1]。
2 病案的定义及一般作用
病案是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录, 是临床医师根据问诊、体格检查、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料, 经过归纳、分析、整理而写成的疾病档案资料。众所周知, 病案的一般作用包括:为医疗、科研、教学提供基础资料;是医疗业务及质量统计的重要原始资料之一;为保险公司理赔提供重要依据;是医疗纠纷中责任认定的有效凭证;能满足患者享有知情权的需要[2]。
3 病案在临床路径管理中的作用
3.1 除以上已知的作用外, 病案在临床路径的管理中同样具有重要的地位。
临床路径作为一种管理工具, 也应符合管理学PDCA循环原理 (即Plan计划Do执行Check检查Act纠正) , 病案在临床路径的制定、检查与纠正环节中有着重要的作用。
3.2 病案在临床路径标准制定中的作用
临床路径强调把传统的弹性诊疗过程转变为标准化、规范化的诊疗计划。医嘱类项目的确定应严格遵守循证医学思想, 通过随机抽取部分病历进行回顾, 评价医疗过程, 识别最常用的医嘱内容作为路径标准[3]。
3.3 病案在统计临床路径评估指标中的作用
评估指标一般包括:诊治数量指标 (入径率、变异率、退径率) 、治疗质量指标 (治愈率、好转率、并发症发生率、再住院率、病死率、非计划重返手术室次数) 、医疗效率指标 (平均住院日、术前平均住院日、术后平均住院日) 、各项费用指标及各病种特异性药物治疗质量指标等[4]。以上指标均需要通过病案来进行统计和分析。
3.4 病案在临床路径实施中的监控作用
病案是体现临床路径实施过程中是否按照标准住院流程执行的载体, 通过病历记录可以了解医疗过程和评价医疗效果。临床路径实施的每一步在病历中均应有相应记录。毋庸置疑, 病案在有效监督临床路径实施中起着举足轻重的作用。下面以社区获得性肺炎临床路径[5]为例进行阐述。
3.4.1 监督进入临床路径的适用对象选择是否正确
病案中的入院记录、首次病程记录的初步诊断中的第一诊断必须符合ICD-10:J15.901社区获得性肺炎疾病编码, 否则, 则认为是适用对象选择错误。
3.4.2 监督诊断依据是否充分
病案中体现诊断依据的部分如入院记录、首次病程、上级医师首次查房病程记录中:描述的症状是否包括: (1) 咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重, 并出现脓性痰伴或不伴胸痛; (2) 发热; (3) 肺实变体征和 (或) 闻及湿性啰音;描述的实验室及影像学检查是否包括: (4) 白细胞数量>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴细胞核左移; (5) 胸片显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变;以上 (1) ~ (4) 中任何一项加第 (5) 项, 并除外肺部其他疾病后可明确临床诊断。
3.4.3 监督治疗方案是否按临床路径住院流程标准在执行
例如长期、临时医嘱中是否包括具体的支持对症、经验性抗菌治疗及根据病原学检查及治疗反应调整用药, 同时病程记录中也应体现以上医嘱执行及更改的理由、治疗后的疗效观察等。
3.4.4 监督是否按照临床路径表单在进行医疗活动
(1) 每日的医疗活动, 在某一治疗阶段, 在临床路径表单中均有详细划分, 病程记录是否详细记录了抗菌药物、祛痰药物、吸氧等的应用情况、用药后症状体征的变化、药物不良反应、异常指标的复查情况等, 同时开医嘱和执行医嘱的具体时间也可反映是否按规定时间进行了检查和治疗; (2) 关于出院前1~3d, 病程记录中应如实记录:评估治疗效果、确定出院后治疗方案;关于是否达到出院标准, 病程中也应如实记录:如症状好转情况, 体温正常是否超过72h, 影像学检查是否提示肺部病灶明显吸收; (3) 住院最后1d应完成出院记录, 记录中应包括向患者交待出院后注意事项、预约复诊日期等内容, 出院医嘱中应有出院带药及用法。 (4) 若出现以下几种情况均属变异, 应详细记录并分析原因:伴有影响本病治疗效果的合并症, 需要进行相关诊断和治疗, 而导致住院日延长;病情较重, 符合重症肺炎标准, 转入相应路径;常规治疗无效或加重, 转入相应路径。
4 讨论
随着我国政府医疗改革的进一步深入与改革配套设施的完善, 医疗服务逐渐走向第三方按病种付费模式, 缩短住院天数、降低医疗费用以及提高医疗质量正成为时代发展的必然要求和提高医院竞争力的核心筹码。临床路径正是这样一种能满足上述要求的现代医学管理模式。
而病案在临床路径实施中的监督、监测和评价功能同样具有十分重要的意义。通过病案的环节质量检查可以监督临床路径标准住院流程和临床路径表单的执行过程, 通过病案的终末质量检查和统计可以监测和评价其实施效果, 同时可以分析临床路径中产生变异的原因, 为制定更为合理的临床路径实施方案提供重要参考, 可以说, 病案作为临床路径这种新兴管理模式的工具, 对提高医院核心竞争力及推进医院管理的改革与发展具有前所未有的重要价值。
摘要：目的 本文旨在探讨病案在临床路径管理模式中的作用。方法 以社区获得性肺炎的临床路径实施为例阐述病案在临床路径的适用对象选择、诊断依据的描述、治疗方案的选择以及临床路径表单执行中的监督作用。结论 病案在临床路径实施中有着不可替代的监控作用。
关键词：病案,临床路径,作用
参考文献
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[4]杨炯, 李劲松, 徐卫国.临床路径评价指标体系的设计与构建[J].中国医院管理, 2010, 30 (11) , 23-25.
病案管理科病案管理制度 篇5
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
加强病案管理，提高病案质量 篇6
【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。
【关键词】病案；管理
【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01
1加强病案管理,健全全方位病案管理体系
1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。
1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。
1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。
2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识
医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。
2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。
2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。
2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。
3提高病案管理的服务性
现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。
总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。
临床病案 篇7
1 数字化病案管理系统
1.1 系统的构成
病案管理系统包括8个子系统:①病案首页信息系统:主要以两种方式录取数据, 一种方式为直接手动录入, 另一种方式为数据接口录入。②病案数据查询系统:通过该系统查询患者病案信息, 获得更全面、详细的了解。③病案数据扫描系统:主要通过各种影像扫描技术, 数字化纸质病案, 然后建立数据库。④病案数据分类系统:将不同的病案进行系统的分类, 为今后查询、调阅提供方便。⑤病案统计分析系统:通过数据库的病案信息, 获得统计学方面的分析。⑥病案质量管理系统:通过专业设备, 对电子文件进行质量检测, 确保安全。⑦病案跟踪管理系统:通过该系统对病案的去向进行跟踪记录, 防止病案的遗失、损毁。⑧病案数据还原管理系统:通过该系统, 可以对电子版的病案信息, 进行打印, 还原成纸质信息。
1.2 系统的软硬件
数字化病案管理系统的软硬件要求, 需要满足病案系统的常规操作要求, 包括查询病案, 录入病案信息, 示踪病案, 打印纸质等配置要求。数字化病案管理系统软硬件要求见表1。
2 数字化病案临床应用效果
2.1 实现了数字化病案的统一化管理
数字化病案管理系统由于自身强大的数据存储和统计分析能力, 越来越受到使用者的青睐。在日常的医院管理中, 管理人员就有更多的精力进行数据的质量监督和分析处理, 减少了纸质病案整理的弊端, 大大减少了工作量。同时, 管理人员还能有效的查询、调用病案数据, 准确的核查数据的真实性, 对突发情况, 也可有序、快速的应对。本系统统计学方面的功能也十分全面, 在每天的数据整理中, 可以对数据进行统计学分析, 方便了工作人员的工作。在日常的办公会议中, 80%的数据都来源于数字化病案, 为医院统一化处理突发事件和常规治疗提供了依据, 提高了办事效率。
2.2 改善环境, 节省空间
在当今社会, 空间利用已经越来越收到人们的重视。而在以前的病案管理中, 不得不安排很大的空间去存放纸质的病案, 其中的安全保护措施也是非常严格。医院必须时刻注意纸质病案的安全问题, 其中花费了很多的人力财力。而与之相反的是, 数字化的病案, 将节省2/3的存储空间, 减轻了传统纸质病案存储的压力[4], 而节省下的空间, 可以增加一些床位, 更多的帮助患者进行治疗, 最大限度地利用病案信息资源, 为医院取得良好的社会效益和经济效益, 创造更多的社会价值。同时, 数字化的病案的安全问题, 也得到了很大程度上的解决, 医院不必花费很多财力进行消防等设计, 只需对病案进行备份, 这样安全性能就会大大提高。
2.3 完善工作流程, 提高工作效率
随着人口的增多, 来医院就诊的人数也相应的增加。在现有的工作条件下, 提高工作效率则成了医院关注的热点话题, 而数字化病案管理系统可以明显的提高工作效率。在以前的工作中, 每天复印病历时, 必须要经过查找索引、看病历、复印、归档等步骤。一份病历需要经过半个小时左右的时间, 而采用数字化病案管理系统, 仅仅需要5 min左右, 节省了1/6的时间, 提高了6倍的工作效率。
3 结论
病案数据库建立完成后, 通过授权, 工作人员就可以进行浏览病案, 参考资料, 使用者不必专门去病案室查找纸质病案资料, 在办公室计算机前就可以查找到自己想要的案例, 同时病案资源的共享, 也提高了病案的利用率, 无形中提升了价值, 而这对使用者自身, 也是有很大的帮助, 使用者可以通过这些资料, 进行研究, 解决困难, 提高自己的知识水平, 同时也促进了医学事业的发展, 是一件有功于社会的大事。
病案数字化, 是时代大势所趋, 凭借着自身的优势, 它符合人们工作的需求, 顺应了时代的发展。总而言之, 数字化病案系统, 相对于纸质病案, 具有许多优势和好处, 但是我们应该注意的是, 数字化病案在实际的过程中, 也存在着一些问题。比如, 系统长时间使用软件后易出现故障, 计算机配置更新不上, 海量信息存储和实时存取问题, 法律限制瓶颈问题等[5], 但是在社会的发展中, 数字化病案突破了传统的形式, 更加适应医院的管理。现在尽管有一些问题并没有得到很好的解决, 但这正是我们以后需要研究和进步的方面。
摘要：目的 探讨数字化病案管理系统在临床上的应用效果。方法 通过数字化病案的8个子系统对病案进行查询、调阅, 在使用中分析临床应用效果。结果 应用数字化病案系统后, 医院节省了2/3的实际空间, 创造了巨大的经济和社会价值, 同时也节省了1/6的工作时间, 大大提高了工作效率。在日常的工作会议中, 80%的数据都来自于数字化病案管理系统, 给工作提供了帮助。结论 数字化病案系统, 相对于纸质病案, 具有很多优势和好处, 但也同时存在着一些问题, 但是在社会的发展中, 数字化病案是不可避免的潮流, 尽管有一些问题并没有得到很好的解决, 但这正是我们需要研究和进步的方面。
关键词：数字化,病案管理,应用效果
参考文献
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临床病案 篇8
关键词：病案信息,临床科研,应用,病案管理
病案信息的作用是向临床提供医疗服务方面的资料, 是一种客观存在的因素, 它包括整个医疗过程中涉及的与病患、病患所属主治医生有关的治疗过程中的一系列问题, 在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各项生病体征诊断、治疗过程、治疗方法等所有与该病患在住院期间和曾经病史有关的信息。病案信息的历史悠久, 据考古学相关资料所述, 从商代时期便有关于医学记载的历史, 但当代医学的发展迅速, 病案信息管理与病案信息的高效利用远落后于医疗水平的发展。目前, 在临床科研的工作中, 病案信息已然成为重要的组成部分, 起着不可替代的作用, 因此, 如何完善病案信息的资料与管理并使之更加深入的与临床工作结合成为了当今医疗界的新课题, 做好病案信息相关工作并严格高效的运用到科研工作中应得到更多关注。
1 病案信息的属性、内容及应用
1.1 病案的属性
病案具有原始记录性、保密性、法定性、凭证性、共享性的特征性质, 其中原始记录性是病案信息的最基本性质, 它体现了病案的最令人信服的真实性;保密性是指病案中包括患者姓名、电话等基本信息及治疗中所有诊断及医嘱等医疗信息都属于患者的个人隐私, 院方无对外泄露以及对其进行处置的权利, 若侵犯了患者的隐私权, 患者有权利追究病案持有方的法律责任;病案的法定性及凭证性是指病案的管理系统均由卫生部发布的条例进行特殊的管理及执行操作, 也是最具权威性的凭证;共享性是包括对病案的利用和传递两个方面的共享性, 病案中记载的病患的病情资料可被重复利用, 而信息时代产生的电子病案使信息的共享化已经达到了全球范围[1]。
1.2病案信息的医学内容
从医学角度上讲, 病案信息是医务人员在对患者治疗过程中累积的涉及文字、影像、诊断、病历及住院情况等一系列信息, 它客观地、完整地展示了患者病情的变化及整个治疗的过程, 是医学科学形成的原始资料[2]。要求病案必须及时撰写, 不能过后填补及修改, 病案具有法律效应, 要有绝对的真实性, 要对各项治疗及诊断进行准确的记录。病案体现了医疗的价值, 是整个医疗过程中不可或缺的部分, 是临床教学的生动材料, 也是提高医疗水平的基础[3]。
在医学教学的领域上, 病案为教学的理念、调查及效果评价等方面提供了重要的信息, 为之提供充足的资源, 不仅通过单独的病案进行科研研究, 并且对一个特殊范围内的广泛的教学范畴提供了基本方向, 有助于对一类的疾病及其流行病学的建立与发展提供有利线索, 使医学及医学教学方面更具层次性[4]。
1.3 病案信息的管理内容
病案信息的管理包括对病案整体内容的撰写、编排、归类及深入加工完善的工作, 精简有价值的内容, 目前病案信息的管理已成为一门学科, 使管理工作有序进行[5]。在整个管理过程中, 各方面都有其基本的工作安排, 除了及时收集有关患者的所有病历及检验诊断材料 (包括死亡患者的死亡证明) 并对其进行修订、复查、编排及保管, 管理部门还用根据国际标准建立起有关于疾病、治疗、科室、患者、日期等类别的检索系统, 利于临床工作者在需要时迅速准确地掌握相关信息, 使临床工作顺利进行, 另外, 管理部门还要负责临床教学和临床科研所用的资料的整理[6]。
在所有病案的管理工作中要做到对整体的规范, 配合统计人员完成统计学的整理, 并保证病案的安全性, 制定相关的制度, 以保障管理工作的顺利进行。病案信息的管理已经深入到医院的经营管理之中, 涉及到医疗纠纷与法律案件, 从传统的纸质病案发展到具有检索系统的电子病案, 从长远角度来看, 未来的发展会更具专业化, 由更专业的人员对其进行统一的修订及管理[7]。
1.4 病案信息的法律效应
病案信息具有法律效应, 当涉及到医疗保险的赔偿问题时, 病案信息是当事人维护自己权益的重要利器, 根据相关法律及条例的规定, 结合病案管理的具体流程, 可通过作为最原始凭证的真实的记录维护院方与患者的权益。病案信息的法律效应的研究范畴内设计到有关于医疗保障、医疗纠纷、个人隐私等问题, 近几年成为法律界以及社会关注的热点, 除了完善病案信息的内容外, 加强病案的管理工作及规范制度以提高工作质量也成为临床科研工作中的焦点[8]。患者出院时就能随身带走办理医疗保险、伤残鉴定、法律纠纷等事务所需的原始病历资料, 减少了患者出院以后再返回医院索取病历资料的麻烦。
1.5 病案信息研究的内容
临床研究成果主要包括病例分析或个案报道、试验病例对照研究及回顾性研究等形式。病案信息的积累与回顾性研究是临床科研的最基本要素, 用来探索病因、病史和危险因素, 研究疾病的诊疗方法以及评估防治效果。
2 病案信息的作用
2.1 病案信息电子化
网络及信息时代的来临使电子病案成为了临床科研中病案形式的必然发展趋势, 电子病案的形成、发展及综合运用的方式更凸显了病案信息的巨大价值, 更广泛的用于除了临床中的其他教学与预防工作, 形成标准化, 更为临床工作提供便利。进入21世纪后, 经历了几次改革现已实现了门诊、急诊管理系统, 住院患者管理系统, 病房管理系统, 药事管理系统, 财务和核算管理系统, 物资和设备管理系统, 医生工作站和护士工作站, 病案统计管理系统, 实验室信息系统 (LIS) , 医学影像归档与通信系统 (PACS) 等系统的融合, 将原有的单一性财务系统改成财务、临床、医技、病案及医院管理等多功能的医院信息管理系统, 通过检索技术快速掌握病患信息及治疗方面需要注意的问题, 使但凡涉及到病案的内容都变得信息化, 这种高维索引与关键词的运用大大提升了工作性能, 使得患者信息在科室间的高效流通, 为辅助科室提供了丰富的临床病史, 提高了诊断的准确率, 减少了医护人员工作过程中出现误差或信息维度不足的情况, 体现了临床工作的智能化, 并得出正确性、建设性、创新性的意见和建议[9]。
2.2 病案信息的改进
病案质量在一定程度上也体现了医疗质量, 不仅反映出医护人员业务的精准及素质水平, 也体现了医院的医疗水平, 因此转变对病案信息管理及研究的传统观念应得到相关部门的重要性。在提高病案信息本身质量的同时, 还应增强相关技能的培训, 提高相关人员的理论知识、组织知识、道德知识及法律知识, 建立适合各院系统的标准, 建立完整的控制体系, 可采取评分等制度来规范操作, 并引进更先进的技术, 为医疗方面提供更加优质的服务[10]。
2.3病案信息的开发利用
病案信息的开发是临床科研工作中一直以来的工作方向, 其顺利开展应本着全面性、针对性、有效性、及时性、主动性的原则来进行, 覆盖更广的应用范畴, 了解全面的应求信息及利用信息, 有针对性的为社会公众及自身工作完善病案信息所需内容, 并有效提高工作水平, 满足各方面真实需求[11]。要充分发掘病案信息资源在医疗、教学、医保等方面的重要价值。第一, 在医疗保险方面, 病案信息作为医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据, 是推动医疗保险制度改革、发展和完善的坚实基础。在法律活动方面, 病案是医疗活动的真实记录, 具有较高的凭证价值, 这使得病案在保障医务人员和患者的合法权益中发挥着不可替代的作用。同时在开发更广大利用范畴外要及时发现工作中的漏洞, 有较强的时间观念, 包括对已有系统的更新及更先进技术的引进, 形成一整套管理模式, 弥补以往工作中的漏洞, 缩短工作时间, 提高工作效率, 使服务显现出主动化的特点, 掌握病案信息开发有关的最新科研信息及文献, 使病案信息的发展发挥最大的价值。
2.4 病案信息为临床工作提供支持
病案信息为医疗提供了准确的数据与资料支持, 其统计学资料也能反映出医院的运营情况, 除了治疗质量以外, 一个医院的抢救、麻醉、手术等水平都反映出医院的总体综合性, 在完善工作时起到督促作用[12]。在理论研究方面有效推动医疗进程, 所有的病案均为真实的病历, 对病案的深入总结及研究为教学与科研提供了最直接、最权威的信息来源, 并且, 所有的文献及资料都离不开病案, 这些材料的保留及运用保证了医疗工作者进一步进行科研研究的进程, 并使工作更直观化[13,14]。
3 病案信息在临床科研中的应用
在过去的工作中, 许多医生进行科研及临床总结需要病案资料时, 提取病案的范围很大, 而真正所利用的病案信息量很少, 而且在查看每份病案摘录资料时, 费时费力, 合理的利用病案管理系统在今天看来是十分必要的。
3.1 病案信息是临床科研工作的前提和条件
病案信息记录了有关病患从收治入院到康复出院的一切病情变化及诊断情况等一系列有关于医疗的内容及细节, 病案信息是临床工作中绝不可少的一部分, 根据病案中提供的治疗情况及病患特殊身体因素及并发症等治疗信息, 医疗人员才能根据每一个患者的特征选择最合适的治疗方案, 它对整个治疗的进程起到指导性的作用[15]。此外, 除了引导作用外, 病案信息同时也起到排除性作用, 病案中信息为临床提供信息来确定治疗过程中的禁忌操作, 以保证病患在治疗过程中的安全性, 减少误诊率, 减少由于错误治疗而导致一系列意外的发生。病案信息与临床科研工作息息相关, 两者共同完善各自体系, 各负其责, 形成良性循环才能使临床与科研工作有序进行[16]。
3.2 病案信息电子化是临床科研工作的基础
在以强化档案管理软件的通用性的前提下, 实现病案信息电子化的最大宗旨便是实现病案信息资源的最大利用, 这也要求病案管理部门加快构建完整的信息化电子数据库。病案由纸质化转变为电子化, 并建立了索引和资料库的发展形势为科研工作的发展提供了极大的便利条件[17]。一方面, 电子化病案信息杜绝了从前纸质化病案时代的污染、丢失、繁琐的管理及保存问题, 使病案信息更好的发挥其价值。另一方面, 电子化病案信息的时代大大提高了病案的完整程度与准确程度, 并在运用中提高了工作效率。病案信息资源库的建立更具规律化、整体化、简洁化, 使临床科研工作更高效、安全地进行[18]。
3.3病案信息对未来科研工作的影响
电子病案是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证, 是医院信息建设的核心, 使未来病案信息研究的发展前景具有绝对的优势。随着科技及网络技术的发展, 未来的病案信息资料库会更加完善病案信息管理体制, 例如在全国范围内建立统一的、标准化居民健康档案, 每人都将拥有自己的医疗ID号, 建立国家电子病历基本构架与数据标准, 国家卫生信息数据字典, 突出其已有特征, 研发其潜在优势, 不仅使用更方便, 还可以运用到流行病学等专业加以深入研究。在未来几年, 有望从技术上看, 网络化、智能化的电子病案是将来建设数字医院的一个重要基石, 借助互联网传送电子病历指日可待。通过互联网个人的医疗健康情况和结果可以随时查阅, 通过随访的形式对病案信息累积的内容进行验证, 医师之间进行病案交流, 患者可申请医院提供客观病案部分, 甚至达到全球的信息资源共享, 为临床科研提供更有力信息[19]。
4 讨论
在利用病案管理系统所带来的便利时也应注意以下几点: (1) 确保病案信息的准确性与真实性。为了确保病案原始信息的真实性, 必须有一套完整的监督方案。第一, 对原始病案的修改必须获得授权, 在主治医师签名之后必须将修改权限移交医院网络中心, 医师若确实需要对已完成的病历记录进行改动, 应先由科室提出申请并经科主任签名, 最后由医务处审批同意后, 才能进行修改, 对已归档后的病案则一律不能修改。第二, 病历文件储存需加密, 同时建立安全日志, 记录医师对病案进行的一切操作。第三, 质控部门对病案的质量进行监控, 着重加强实时性监控, 兼顾内涵质量、有无错记漏记、有无编造或伪造病历资料等。 (2) 多重防护维护病案信息中患者隐私权。制定必要法律法规对电子病案应用中与患者隐私相关的问题进行专门的规定, 同时医务人员要具备保护患者隐私权的法律意识, 防止患者资料泄露。为确保电子病案数据传输中的安全性, 需要确立统一的系统安全、数据传输标准, 以更加可靠的技术标准和规范来保障患者隐私。 (3) 病案信息透明化。医院可通过向患者公开过程病历, 利用触摸屏让患者调阅医疗过程病历, 提供查询住院期间的相关诊疗信息的服务, 医师应在患者出院前完成所有病案内容的填写。患者在门诊就医或住院, 可通过触摸屏上清晰的功能模块轻易查询共性信息, 内容诸如医院概况、科室介绍、专家介绍、就医指南、医学常识、先进设备、医保政策和收费标准等。
临床病案 篇9
临床药理学是现代医学中一门重要的学科, 近年来我国临床药理学发展迅速, 全国高等医学院校一般都开设了临床药理学课程。医学生在进入大学初期已学过药理学, 而开设临床药理学的目的是更好地将药理学与临床医学课程结合起来, 更好地促进医学生临床工作能力。
临床药理学是研究药物在人体内作用规律和人体与药物间相互作用过程的交叉学科。促进医药基础与临床结合, 指导临床合理用药, 提高治疗水平, 推动医学与药理学发展为目的。本课程是一门专业性较强的学科, 如何针对本课程的特点, 采用切实可行的教学方法, 使枯燥的理论知识更加浅显易懂, 将专业知识与临床实践结合起来, 提高学生的学习兴趣, 培养学生正确应用临床药理学专业知识解决临床实践的问题的能力。因此, 如何在课堂中增进教师与学生之间良好的互动性, 以获得更好的教学效果是我们工作中关注的焦点, 结合实际情况, 我们认为病案导入式 (Case-Based Instruction, CBL) 能发挥学生主观能动性, 发挥学生主动思维能力和动手能力。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选择本院2012级临床医学本科学生, 每年级2个班, 共计162名学生, 随机分为实验组 (n=80) 和对照组 (n=82) 。2组学生前3年基础课成绩等方面无明显差异。
1.2 方法
2组医学生均根据临床药理学教学大纲规定的教学目标进行授课。实验组在讲课前先给予一例病例, 例如:在讲抗高血压药的临床应用中, 先举例:患者男性, 56岁, 个体经营者, 因反复头疼、头晕伴血压高2年就诊, 平时饮食肥甘, 体型偏胖, 母亲及父亲均患有高血压, 有吸烟史, 2年前因冠状动脉硬化性心脏病行冠状动脉内支架术, 查体:血压160/95mmHg, 双肺呼吸音清, 心率86次/分, 律齐, A2>P2, 双下肢无浮肿。设问:患者目前考虑诊断是什么?是否有继发性高血压?如排除继发高血压需行那些检查?如排除继发性高血压, 患者的诊断是什么?属于几级高血压?危险分层是什么?患者还需完善那些检查?是否合并血糖异常?如患者有高血压又有糖尿病及冠脉病变选择哪种降压药物?最适合的联用方案是什么?为什么?让学生带着问题去听课, 之后开始讲述抗高血压药的分类及各类药物的适应证及禁忌症, 抗高血压药物的合理应用及特殊人群的降压治疗。然后当堂分组 (8~10人) 讨论, 对上述病例的诊断、合并情况、应用何种药物、是否联用药物, 以及药物使用或联用的原因及目的进行讨论, 选择一人进行当堂汇报, 各组汇报后教师进行分析、总结, 针对上述病例目前诊断:原发性高血压2级很高危, 患者目前不考虑继发性高血压, 因为患者首先有高血压家族史, 56岁方发病, 追问患者既往无眼睑浮肿、蛋白尿、血尿等肾脏病史, 无阵发性心悸、头疼、心率快及血压突升突降, 无满月脸、水牛背、向心性肥胖, 无周期性低钾等。如想排除继发性高血压需完善24小时尿蛋白、肾素、血管紧张素、醛固酮系统、皮质醇节律、肾血管超声、主动脉超声、肾上腺CT、24小时尿钾、泌尿系超声等。患者还需完善血尿便常规、生化、眼底荧光造影、动态血压、头颅核磁、糖耐量试验、心脏及颈动脉血管超声、四肢多普勒等;患者体型肥胖, 糖尿病不能完全排除, 需进一步完善糖耐量及糖化血红蛋白等检查, 对患者疾病进行全面系统的诊断分析后, 进行降压药物选择, 高血压合并冠心病有限考虑应用B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂亦可选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。如又合并糖尿病, 优先使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或钙离子拮抗剂, 同时注意患者是否出现心功能降低及肾脏损害, 如有心力衰竭, 需改善心功能, 酌情使用利尿剂, 如有肾脏损害需使用对肾脏损伤较小的药物。
1.3 教学评价
(1) 问卷调查:在实验组以选项形式设计问卷调查表, 询问学生对案例式教学的反应, 发出调查表80份, 回收80份, 回收率为100%。
(2) 章节内容测试:对2组学生进行理论考试及临床应用能力考核, 理论考试包括药理学专业知识及病例分析题。
2 结果
(1) 实验组问卷调查显示绝大部分学生 (78人, 占97.50%) 喜欢案例式教学方法, 让学生感觉到学到的药理学知识能立即与患者联系起来, 实用性高, 提高教学效率和教学质量 (73人, 占91.25%) 。
(2) 章节内容测试结果:结果显示2组药理学专业知识得分无明显差异, 病案分析题得分实验组成绩明显高于对照组。2组学生进行自制问卷考察临床应用能力, 内容包括针对病情初步分析、判断临床化验单正常及异常、临床疾病诊断思维的培养、临床药理学专业知识、临床药物具体选用等各项临床能力指标。结果显示学生对病案教学法的各项指标肯定率明显高于传统教学法。
3 讨论
临床药理学是一门实践性很强的学科, 要求学生既要掌握好专业理论知识, 又要具备正确的临床思维能力与临床应用能力, 比较传统临床药理学教学法, 病案教学法可以激发学生学习兴趣, 提高学生自主学习能力, 以实际病例为中心, 提出问题, 调动学生学习积极性, 让医学生主动思维考虑, 提高分析能力, 将药理学知识与临床知识融会贯通, 并有机地集合起来, 不断发现新问题, 回答新问题, 提高语言组织能力和表达能力, 并且能够培养医学生独立思考能力和逻辑思维能力, 此外能将所学的基础和临床知识与临床实际工作联系起来, 锻炼临床思维。
传统的临床药理学教学法与实践结合不足, 学生进入临床后感觉所学药理学知识与临床工作是脱节的, 目前在临床中许多新型的降压药物层出不穷, 且在实际应用中多用药物商品名, 让许多即将进入临床工作的医学生非常盲目, 临床应用能力较为缺陷[1], 面对不同病例不知如何选择药物为患者治疗。病案教学法[2]则是通过典型病案分析, 联系临床专业知识及药理学知识, 拉近学生与临床的距离, 强调临床疾病不同情况与临床诊断之间的联系, 要求学生根据不同情况选择各种药物, 结合实践掌握药物的适应证及禁忌症等。
案例式教学法对教师提出更高的要求, 在我校, 临床药理学由具有丰富临床经验的高年资临床医师 (同时具有教学职称) 授课, 高年资临床医师工作时间长, 诊治患者多, 具有丰富的临床经验, 针对每位患者都有全面精准的临床知识, 并有驾驭全局的能力, 在课前更能做好周详的准备, 在病例的选择上更便捷, 更具有代表性和典型性, 能够回答学生在各个环节提出的各种问题。通过教学也提高教师自身的素质和教学技巧。只有这样, 才能真正体现病案教学的独特优点, 真正提高医学生对临床药理学这门课程的掌握水平。
参考文献
[1]李淑文, 安治国, 史同庆, 等.PBL与案例教学法相结合在妇产科学教学中的应用探讨[J].中国高等医学教育, 2009 (2) :120-121.
临床病案 篇10
关键词：反关脉,脉象,中医药学
1 典型病案
患者, 男, 39 岁, 就诊时间2013 年1 月11 日。生辰八字: 癸丑丙辰甲戌乙巳, 计算机程序员, 其母为双手反关脉。自诉年幼时在防空洞见到尸骨遗骸受惊吓, 成年后逐渐出现早泄、遗精, 因此而离婚, 再婚后仍早泄, 常不能精神集中, 少气懒言, 失眠, 易患感冒, 且一旦感冒即迁延数月, 小便一直有大泡沫, 阴囊常年潮湿。食欲尚可, 大便偏绿。证见: 面色晦暗, 精神倦怠, 时常出神状, 左脉沉缓, 右脉反关芤大 ( 自诉之前多处就医均告之为反关脉) , 舌淡红, 苔白厚, 仍有两颗乳牙未脱, 臀部扁瘦少肉。查尿常规 ( - ) , 曾查B型超声示胆囊息肉, 精液常规: 总数40 个, 密度13. 52, 活动率27. 78% , a级2. 78% , b级22. 22% , c级2. 78% , d级72. 22% 。故为其处方: 桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、茯苓20 g、猪苓10 g、泽泻10 g、炒白术20 g、石菖蒲10 g, 并建议其减少房事, 患者本人已自觉房事无甚趣味, 故自此再无此念。
2013 年1 月18 日二诊: 服后睡眠稍好转, 阴囊湿稍减轻, 大便正常, 排气较多, 左脉细滑, 舌淡红, 舌尖稍红, 根部苔腻。处方: 黄芪10 g、桂枝6 g、白芍10 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大枣10 g、柴胡6 g、升麻6 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、茯苓20 g、石菖蒲10 g, 并依此方加减, 期间或有饮食失节时相应对证拟方, 感冒症状持续两月, 原方相应加减。
2013 年5 月10 日三诊: 半年后睡眠较好, 阴囊汗出减少, 精神较好, 小便仍有大泡沫, 少气懒言, 腰酸, 左脉沉微滑, 右脉反关, 舌淡红, 苔白微腻。处方: 黄芪60 g、黄精20 g、菟丝子20 g、女贞子10 g、盐杜仲15 g、山药15 g、炒白术20 g、茯苓20 g、苦参10 g、当归10 g、泽泻10 g、肉桂3 g。上方服后气力明显增加, 工作较前能集中, 遂继续按此方加减给药。
2013 年8 月23 四诊: 受凉后腹痛、流涕, 咳嗽少痰, 并遗精1 次, 略感疲惫, 偶有磨牙。左脉沉细, 右脉正常寸关尺部位觉有脉, 但极涩, 舌淡红, 苔白。处方: 干姜6 g、杏仁10 g、茯苓15 g、陈皮6 g、清半夏6 g、党参20 g、白术20 g、煅牡蛎30 g、黄精40 g、白芍15 g、当归15 g、五味子3 g。
2013 年10 月18 日五诊: 两月后咳嗽缓解, 但时有梦遗, 梦遗后恶风, 小便泡沫减少, 左脉沉, 右脉细涩, 右寸外偏, 舌淡红苔薄白。处方: 黄芪60 g、桂枝10 g、炙甘草25 g、大枣10 g、炒白术20 g、葛根30 g、鸡血藤15 g、茯苓10 g、泽泻10 g、猪苓10 g、煅牡蛎30 g, 并随症加减。
2014 年4 月8 日六诊: 半年后其中一颗乳牙脱落, 仍有工作时出神, 时常感冒, 且持续时间长。继续给予2014 年10月18 日五诊用药至2014 年12 月8 日, 精神较前好, 体力较好, 再次感冒已近尾声, 轻微咳嗽, 偶有遗精, 但遗精后疲乏感减轻。左脉滑, 右脉沉细, 舌淡红, 苔白。处方: 党参15 g、炙甘草10 g、山药15 g、白芍20 g、桂枝10 g、大枣10 g、杏仁6 g、麦冬6 g、饴糖60 g, 随症加减至今。同时制丸药每晚服一丸: 山药20 g、黑豆20 g、黄豆10 g、绿豆10 g、侧柏叶10 g、糯米15 g、阿胶珠10 g、白芍15 g、杏仁10 g、山茱萸10 g、陈皮5 g、知母10 g, 炼蜜为丸, 如梧桐子大。
目前, 患者自我感觉良好, 很少遗精, 能正常工作, 下焦干爽, 小便少量泡沫, 面色正常有华, 左脉滑, 右脉细滑, 原反关之脉较前缩小, 舌淡红, 苔白。
2 本案的临床思维
该患者之母即为双侧反关脉, 本人生于水运不及之年, 又是八字过弱之命, 属于水木均亏的体质。脉会太渊, 太渊又是肺经要穴, 该患者八字命中缺金, 仅地支藏干中有金, 肺属金, 金缺则可能存在肺气不足, 肺气不足则金生水减少。其幼年时又在阴气较重的地下室受到惊吓, 恐伤肾, 成年后不知摄受精神, 其工作繁琐多思, 逐渐发展成肾虚精滑, 脾虚多湿, 阴阳两虚的状态。右脉主肺脾肾, 属气, 右脉反关, 说明存在气虚。所以治疗的思路是先益气补肾为主, 之后再逐渐过渡到健脾扶木, 其命中缺金, 肺虚致表虚不固而易感冒, 且收敛不足而易遗精。治疗后期由于养木过多, 而阴液相对不足, 不足以藏精含阳, 致夜间容易阳动遗精, 故夜间特加健脾润肺补肾清相火之药, 并以丸药方式使其缓缓起效, 此后遗精次数明显减少。在这样的治疗过程中, 该患者一些肾虚表现的发育迟滞现象也有所纠正 ( 乳牙脱落) , 正常寸关尺三部开始血脉流畅, 反关脉的脉力、脉势均减小, 似乎提示气血自络脉回归经脉。
3 各家对反关脉的认识及辨析
各家对于反关脉的看法不完全一致, 多是讨论其机理。如《三指禅》认为“间有脉不行于寸口, 由肺列缺穴, 斜刺臂侧, 入大肠阳溪穴, 而上食指者, 名曰反关”, 并认为“脉会于寸口者, 得天地之正者也; 脉反其关者, 得天地之偏者也。然偏也, 非病也, 均之得气以生也”。
一般而言, 医者常不把反关脉作为诊病的主要依据, 认为反关脉因位置表浅, 在手腕背侧往往可看到其有规律的搏动, 此为先天所致, 并非病脉, 故不宜按常规的寸关尺来诊断疾病[1]。崔章信等[2]也认为可以按寸关尺的方式切诊反关脉作为诊断依据。临床上也确实出现忽视反关脉而对患者造成不必要的医源性损伤[3], 虽然这种脉象不应作为诊病的主要依据, 但反关脉之人患病后, 其气血变化必形诸于脉象, 而具体该如何区分则未下定论[4]。
《诊宗三昧·口问十二则·问反关脉》认为: “凡脉之反关者, 皆由脉道阻塞, 故异位而见, 自不能调畅如平常之脉也。”《脉诀阐微》认为: “……反关脉也, 此乃经脉虚而络脉盛也。经脉虚, 故不现于寸关尺之三部, 络脉盛, 故现于列缺之间。盖直行为经而旁出为络。列缺正络脉之穴也, 在两手交叉食指尽处, 两筋骨罅中, 属肺经之络别走阳明之络也。此中原有动脉, 宜细动而不宜大动。今寸关尺三部无脉, 而此处之脉大动, 亦现三部之相, 是阳胜于阴也。《千金翼》谓: 阳脉逆反大于寸口三络, 正谓反关脉也, 亦当分观其动, 以别疾病耳。”尚德俊等[5]通过临床观察反关脉27 例, 发现双手反关脉、左手反关脉和右手反关脉都与疾病相关。其中肾病者全部发生在右手反关脉中, 肝病、肾病、肺病及心包等脏病发生在双手和右手反关脉中, 左手反关脉者以腑病为主, 但病例数较少, 且没有随访情况, 尚不具有统计学意义。此后李民听等[6]再次调查过反关脉21 例, 但调查仅从流行病学角度总结了反关脉的发生率、男女比等, 对于疾病史的相关性没有做进一步的调查。
4 结语
从本文这一典型病案来看, 出现反关脉更支持病态情况, 并且部分医理书籍也倾向于反关脉属于病态。本例从益气补肾入手, 之后养木扶土, 逐渐脉本位出现搏动, 暗合陈士铎《脉诀阐微》中提示的反关脉为经脉虚, 络脉盛的思路, 治疗后期逐渐出现阴不敛阳的情况, 加用滋阴及清虚热之药后症状改善, 脉体有所增大, 符合陈士铎所提出反关脉是阳盛于阴的观点, 并且也解释了有人在反关脉案例中重用益气温阳后引起患者内火燔炽移热膀胱的现象[3]。
由此笔者认为, 反关脉恐怕不能简单地认为是正常情况, 有些可能确实反映了某些病理状态, 成因可能与体质、遗传及气运有关。对于有症状的病人在治疗过程中要充分考虑到反关脉的本质成因, 对于没有主诉的反关脉者则要留意排除其将自身病理状态视为正常的情况, 所以临床还需针对个体差异进行辨证, 细心结合望诊、闻诊、问诊 ( 病人家族史、所生年之气运、生活工作环境) 及辅助检查, 综合考虑是否为病态, 避免漏诊。从预防未病的角度, 对于一些亚健康的反关脉者可进行适当的调养。
参考文献
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