除颤分析仪

除颤分析仪（精选九篇）

除颤分析仪篇1

1 除颤时间

除颤时间是影响除颤效能最重要的因素,除颤的时机是治疗心室颤动患者的关键。大量研究证实:从心室颤动开始到除颤的时间越长,除颤成功的可能性就越小。其每延迟1 min,心室颤动致心脏骤停患者的生存率就下降7%~10%[2,3]。因此,除颤时间是确保除颤成功的关键因素。心脏骤停患者最常见和最初发生的心律失常是心室颤动。对于心室颤动患者恢复自主循环最好的方法就是尽早除颤,因为心室颤动发生10 s就会出现脑部缺氧症状,发生5 min以上脑中三磷酸腺苷将耗尽。因此,心脏骤停发生后5 min内是心肺复苏术的黄金时间,及时、准确地进行心肺复苏术及尽早使用除颤器进行除颤是提高心肺复苏成功率的关键[4]。如果急救人员目击成人心跳骤停且现场有体外除颤器时,应立即使用除颤器进行除颤。

2 除颤波型

根据除颤器电流脉冲通过心脏的方向,除颤器分为单相波除颤器和双相波除颤器。单相波除颤器只有一个时相,即电流随着时间在正负两极间以单一方向流动。而双相波除颤器为阻抗补偿双相衰减指数波形,是指依次有2个时相,第一相为正相,电流由正极流向负极;第二相是负相,电流在正负电极间反向流动,它反映了电流随时间在正负两极之间的一个倒转[5]。

单相波除颤器分为单相衰减正弦波型(MDS)除颤器和单相切角指数波型(MTE)除颤器。MDS除颤器所释放的电流脉冲强度逐渐衰减至基线水平;而MTE除颤器所释放的电流脉冲强度则是急速下降。目前,仍在临床使用的单相波除颤器,绝大多数属于MDS除颤器。双相波除颤器又分为双相切角指数波型(BTE)除颤器和双相方波型(RBW)除颤器。BTE见于Philips生产的除颤器即“SMATR双相波”技术,RBW见于Zoll公司生产的除颤器。

大量研究表明,双相波除颤明显优于单相波除颤。双相波除颤具有明显的优势:(1)除颤电流随胸壁阻抗值变化自动调整,首次电击成功率较高;在除颤过程中,峰值电流明显减小,对心肌细胞的损伤及灼伤患者皮肤的可能性降低。(2)通过反方向的第二相电流消除第一相残留电荷,可有效防止除颤后室颤复发[6,7,8]。因此,临床应用中应首选双相波除颤。

3 电极位置

电极的安置部位应使除颤电流最大限度地通过心肌。如电极位置安装不当,将会导除颤失败。临床应用中电极的安装位置有3种:(1)标准位置(双前位):患者仰卧位,一个电极放置在胸骨右缘第2肋间即胸骨右侧锁骨下;另一个电极放置在左侧腋前线第5肋间即左侧乳头左下方,此方法临床应用最为广泛。(2)前后位:一个电极放置在胸骨右缘第2、3肋间;另一个电极放置在左背肩胛骨下角部(避开椎骨),此方法临床应用较少。(3)尖后位:一个电极放置在心尖部,另一个电极放置在右背肩胛骨下角部,适用于右胸部装有永久起搏器者。当为戴有永久起搏器和埋藏式心肌纤维除颤器(ICDs)的患者进行心脏复律和除颤时,不要将电极置于这些装置的上方或靠它们太近,否则可能会造成起搏器失灵。

4 经心电流

除颤电流中仅有约5%的电流(即经心电流)通过心脏,将能量释放给心脏起到除颤的作用。其余的电流则被分流,未向心脏释放能量[9]。决定经心电流大小的重要因素是:电击能量、胸壁阻抗。

4.1 电击能量

理想的电击能量尚无定论,但可确定的是能量越小,对心肌的损害也越小。如能量超过400 J,就可能发生轻微心肌坏死。目前,临床上单相波电击能量应控制在200~400 J,双相波除颤能量应控制在200 J以内。

《2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》建议:MDS除颤器对成人实施除颤时,无论是首次还是后续电击一律采用360 J;对成人除颤时,BTE除颤器首次电击能量为150~200 J,RBW除颤器首次电击能量为120 J;如不熟悉设备有效能量范围,首次电击为200 J,其后能量相同或更高;若成功除颤后心室颤动频发,再次除颤时采用先前成功除颤的电击能量。对儿童(1~8岁或体重<25 kg)除颤时:无论是单相波还是双相波除颤,首次电除颤均按2 J/kg选择能量,其后按4 J/kg选择能量[10]。

4.2 胸壁阻抗

胸壁阻抗是指除颤电流通过心脏时受到的阻力。成人平均阻抗值为70~80Ω。胸壁阻抗越大,除颤的阻力越大,可引起经心电流不足,导致除颤失败;胸壁阻抗越小,除颤的阻力越小,如经心电流过高,将损害心肌。因此,必须尽量采取措施,合理调节胸壁阻抗。

影响胸壁阻抗的因素有:电极面积大小、电极与皮肤接触是否良好、电极之间的距离、通气时相、除颤的次数等。只有正确处理这些影响因素,才能有效调节胸壁阻抗,确保足够而安全的经心电流通过心脏,从而成功除颤。

(1)确保适当的电极面积。电极面积越大,胸壁阻抗越小,心肌受损可能性就降低,但过大的电极面积又会减小经心电流,影响除颤效果。1993年中国医疗器械行业协会推荐:最小单个电极面积为50 cm2;成人除颤电极直径为8~12 cm。然而,随着电极的设计和化学成分的改进,这一建议应重新修订。

(2)确保电极与皮肤接触紧密。将电极膏涂抹在电极板上、在患者皮肤上垫上盐水纱布或贴上黏合式电极衬垫等导电材料(目前没有证据说明其中哪种方式更能降低阻抗),以增加其导电性;同时,使电极与皮肤接触紧密,有效降低胸壁阻抗。但绝对禁用酒精,否则可引起皮肤灼伤。对于消瘦而肋间隙明显凹陷的患者,宜用多层盐水纱布垫在患者皮肤上,以改善皮肤与电极之间的接触。2个电极板之间要保持干燥,避免因电极膏或盐水相连而造成短路。对于胸壁有较多汗毛的患者,在有必要的情况下可剃除电极预置处的汗毛,以便使电极板(电极衬垫)与皮肤接触紧密;除颤时电极板边缘不能翘起,并对电极板施加足够的压力,使电极板与皮肤充分接触。

除颤操作应尽量选择在患者呼气末时进行,以减小胸壁阻抗;2个电极板之间的距离不应<10 cm(由胸廓大小决定)以及避免连续除颤操作(连续除颤可降低胸壁阻抗),防止因其胸壁阻抗过小导致除颤电流过大、心肌损害及皮肤灼伤。

综上所述,利用除颤器除颤是救治心室颤动患者最重要的手段。尽量缩短除颤的时间及选择双相波除颤器,选择恰当的电极安装位置及除颤电击能量,以及合理调节胸壁阻抗是确保除颤器除颤成功的前提。其中,除颤时机的把握是影响除颤效能的关键因素。

参考文献

[1]American Heart Association.Guidelines for Cardiopulmonary Re-suscitation Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2000,102(suppl I):381-384.

[2]Cummins R O.From concept to standard of care-Review of the clinical experience with automated external defibrillators[J].Ann Emerg Med,1989,18:1269-1275.

[3]NIEMANN J T,STRATTON S J,CRUZ B,et al.Outcome of out-of-hospital postcountershock asystole and pulseless electrical ac-tivity versus primary asystole and pulseless electrical activity[J].Crit Care Med,2001,29:2366-2370.

[4]Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car-diovascular Care,Part4:The Automated External Defibrillator[J].Circulation,2000,102(Suppl I):60.

[5]Niemann J T.Defibrillation waveforms[J].Ann Emerg Med,2001,37(1):59-60.

[6]钮晋红.76例室颤患者应用单、双相波除颤仪复律的疗效对比[J].实用医技杂志,2005,12(10):2713-2714.

[7]赵达明,张锦龙.非同步电除颤的波型和能量选择[J].中国全科医学,2008,11(6):1092-1093.

[8]Kenneth R L.Role of potential duration restitution in arrhythmoge-nesis[J].J Cardiovasc Electiophysiol,2004,15(4):464-465.

[9]Lerman.Relation Between Transcardiac and Transthoracic Current During Defibrillation in Humans[J].Circulation Research,1990,67(6):1420-1426.

除颤仪购置报告篇2

我中心地处鄞州区东部，下设赤堇、管江、上周、东山等十余个社区卫生服务站，承担了全镇2.7万常住人口，2万外来人口的医疗、卫生、预防、保健工作任务。

近两年意外伤害事故、猝死事故频出，大部分心脏骤停患者是心室颤动，基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律，治疗室颤最有效的方法是电除颤，为保护人民群众的身体健康，购置除颤仪已迫在眉睫。

申购理由：临床需要

塘溪社区卫生服务中心

除颤器能量输出失准分析篇3

除颤器(仪)作为重要的必备的急救和治疗设备,其能量输出的精准度直接影响急救时间和治疗效果。目前开展的设备使用质量检测研究表明,随着使用年限的增长,除颤器能量输出失准的比例同比增多,给临床的使用带来很多隐患。

1 除颤器工作原理

用能量在40~400J,持续时间为4~10ms的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法,称为电击除颤或电复律术。完成此功能的设备称为除颤器(仪)。除颤器采用RLC自由阻尼放电的方法,其充放电基本原理如图1所示。

电压变换器(DC—DC)将低压直流变换成高压直流后向储能电容C充电,当电容C两端电压达到设定值(除颤能量)时。继电器Kc受控释放终止充电,除颤治疗时,控制高压继电器K动作,电容C通过由电感L及人体(负荷)构成的RLC串联回路放电(R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和、Rn>>R),图1的等效电路如图2所示,即电容充电后通过RL放电的情形,其电压方程式为:

瞬态响应电流分下列三种情况:

由于参数不同,电路中放电电流归纳起来有衰减振荡和衰减两种情况。振荡放电只有在的条件下才能产生。负号表示电流方向与电容上的电压方向相反。

一般情况的除颤治疗均能满足的条件,除颤电流通过人体心脏的函数波形如图3所示。

2 除颤器能量输出失准原因分析

焦耳[J](或瓦秒[ws])是除颤器指示(显示)能量输出的单位,能量是由式Q=I2Rt[J](焦耳定律)表达的,是转化为内能的量,即负载为纯阻。表达式Q=UIt是转化的总量,是导出式,人体得到的除颤能量同样是由Q=UIt表达的,式中U、I、t分别是式(2-1)、(2-2)、(2-3)中的Uc、i、t;除颤器预置的能量输出值是由Q=CU刻度的,即电容充电到某个终止电压与电容的乘积。

电容的容量(以平板电容为例)是由决定的。其中ε:极板间介质的介电系数;K:静电力常数;S:单个极板的面积;d:极板间距离,定量分析时4πK经常不写入表达式,而式C=Q/U(或Q=CU)是表示:带1G电量,两极电位差是1V,这个电容的容量就是1F。电容的容量大小不是由Q、U决定的,也就是说C的大小与Q、U无关。

由此基本可以判定除颤器能量输出失准的原因为:

⑴能量显示指示(显示)数值与电容实际储能值存在偏差,即提前判定电容充电已达到Uc。这是由测量控制(终止充电)与刻度指示单元电路失准引起的除颤器能量输出失准。

⑵在制造时已将电容容量定为常数,而能量数值是由充电电压终止值刻度判定指示的,这是由电容因自然老化等种种原因致使容量下降,导致电容带电量偏低引起的除颤器能量输出失准。

⑶由于患者脱水,水肿、电解质改变等原因导致人体电阻R变大(LC为常数),此时的除颤治疗是在条件下进行的,因此使得t1延长电流i峰值下降,表象为除颤器输出能量偏低。其情形如图4所示,与除颤器本身无关。

3 讨论

除颤器能量输出失准原因不是单一的。对于发生能量输出失准的设备,工程技术人员应该认真检测分析,找到确切原因加以纠正,确保临床的使用质量和使用安全。

参考文献

[1]虞颂庭,翁铭庆.生物医学工程的基础与临床[M].天津:天津科学技术出版社,1989.

[2]郑君里,应启珩,杨为理.信号与系统[M].北京:高等教育出版社,1981.

[3]姜宗义,等.医用电子仪器手册[K].江苏:江苏科学技术出版社,1992.

[4]张红蕾.除颤仪技术的讨论[J].医疗设备信息,2006(10):35-36.

心肺复苏与电除颤(教案整理) 篇4

博客：Liusydoc.blog.163.com

对于“三生”来说，这是个简单而复杂的话题。为什么说简单呢？因为大家在上大学的时候已经进行了正规的课堂学习，实习和轮转期间的现场操作，可能很多同志对心肺复苏有着相当丰富的操作经验，所以说，大多数同志可能认为心肺复苏很简单。但是，请大家回想一下，在您救治过的病人中，有多少人经过心肺复苏下存活下来？恐怕对于大多数病人来说，进入心肺复苏的程序，就意味着走上了一条不归路，为什么呢？希望通过本次课的学习，大家能够对心肺复苏有一个正确的认识，不但能够规范地实施每一步操作，更要重视心肺复苏质量和团队协作。

一、心肺复苏的概念与指征

1、心肺复苏概念

心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。复苏，即恢复，由心脏骤停恢复至自主循环，呼吸停止恢复到自主呼吸的过程。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动（Ventricular Fibrillation，VF），促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸，心肺复苏的同时强调脑复苏（Cerebral Resuscitation）和脑保护的至关重要性，我们救回的不是一个植物人，而是一个社会人。

2、心肺复苏术发展简述

20世纪50年代口对口人工呼吸、胸外心脏按压和电击除颤三大技术的产生和结合标志着现代心肺复苏术的形成。之后这门技术得到了快速发展，各国相继制定了自己的指南和培训标准。2000年，美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家制定了第一部具有历史意义的心肺复苏和心血管急救的国际指南，成为以后2005年指南和2010年指南的蓝本。指南每5年进行一次更新，本次课的内容主要来自2010年的心肺复苏指南。之所以讲这部分内容，目的是让大家知道心肺复苏的权威参考资料是国际指南。

3、心肺复苏面临的问题

①心肺复苏的总体成功率仍不高；

这门技术经过50多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改进，复苏成功率不断提高。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。美国近期猝死人群调查：院外调查35万猝死者，只有1/3的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。

②心肺复苏质量问题

心肺复苏质量还存在不少问题，也是这次课重点谈的话题。心肺复苏的质量不但涉及个人的理论认识和技术操作，更包含了团队协作。要想提高心肺复苏质量，必须具备一个技术过硬，指挥有序，配合密切的团队。关于心肺复苏质量问题我们在后边会具体讨论。

③公众普及率不理想对于院外心脏骤停患者，大多数没有接受心肺复苏。我国心肺复苏现状与发达国家相比仍有不小差距，普及率不高，公众接受CPR培训人数极少。城市中院前急救站及救护车数量少，急救呼叫反应时间长，一般都超过10分钟（国外约7～8分钟）。随着经济发展，城市急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施，推动与鼓励群众性的CPR普及。

4、心脏骤停与猝死的概念

心脏呼吸骤停（猝死）是每个人，每个临床医生，在任何时间和地点都可能遇到的最为危急的情况，心肺复苏就是针对这一情况进行急救的一门技术。病房中，多种疾病的终末期也会出现心脏呼吸的停止，我们要不要对这些病人做心肺腹苏呢，严格来讲，这不是心肺复苏的适应征，但是由于当前复杂的医疗环境，我们通常也会去做复苏，但是效果很差，多数情况下只是做做样子而已。

猝死应具备三个必要条件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短时间内的死亡。心脏骤停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。

对猝死的进一步解释

①某些心脏病病人，如CHD、风心病等，病情稳定，无症状或无休克、心力衰竭、洋地黄中毒、电解质紊乱和心律紊乱的情况下，突然发生了人们所未预料的心脏骤停为心性猝死；②已经垂危的心脏病人，已有心源性休克、心衰、洋地黄中毒、低血钾、酸中毒等基础，即使病情未估计到死亡而发生心跳先停，不称为猝死；③其他慢性病如尿毒症、肝硬化、癌症等，未预料到死亡而发生心跳停搏，亦不称为猝死。

猝死表现：①呼吸先停止，随后心跳停止，常见的有脑卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉过深、溺水、窒息、自缢等。这些病人常常是先呼吸骤停，机体严重缺氧及二氧化碳蓄积，发生心律紊乱，往往表现为室颤，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常见病因是各种心脏病，成人心性猝死以急性冠脉综合征（ACS）最多见。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。2010心肺复苏指南最重要的变化就是心肺复苏顺序的变化，由原来的A、B、C改为C、A、B。之所以进行优先次序的调整，主要基于近几年的一些循证医学证据。这一顺续的变化绝不是变换字母顺序的游戏，更包含了急救思想和理念的更新。

心脑复苏有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气。

ABC→CAB 对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。

易接受和实施

另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

6、贯穿理念：时间就是生命

对于心脏呼吸骤停病人的抢救绝不能有一分一秒的延迟，我们的抢救实际上是和时间赛跑，和生命赛跑，因为“时间就是生命”。美国心脏协会提出了“成人生存链”的概念，包括一系列互相衔接、环环相扣的关键措施和步骤。2010新指南成人生存链改为“五环”，包括：立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。之所以用五个环表示，也体现出CPR时环环直扣，不可中断的理念。我们在实际操作中，必须始终贯穿这一理念。

7、三阶段实施心肺复苏

心肺复苏的实施大概可以分为三个阶段，但是这三个阶段并没有明显的界限。①基础生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在现场，即刻实施，受公众普及率影响，要求4min内开始，“仅用一双手和一张口就能救命”，包括胸外按压，建立有效的人工循环；开放气道，进行急救人工呼吸；并尽可能尽早电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动。

②高级生命支持（专业人员）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min内，在BLS的基础上使用药物、电技术及输助设备建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，进行心电监护，识别及治疗心律失常，保持心肺功能，治疗原发疾病。③心肺复苏后治疗（专业人员）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–Cardiac Arrest Care），主要是脑复苏及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症，应严密监测心、肺、肝、肾、消化器官的功能及凝血状态。

BLS是后续几个阶段的基础，如果没有现场及时有效地心肺复苏，病人根本没有后续治疗的机会。

二、基础生命支持步骤（C-A-B）

1、评估/判断

第一步，我们要对患者有一个初步的评估和判断，判断时间要求非常短暂、迅速。一方面：①确认现场安全，远离积水，高压电、危险建筑等；②对刺激有没有反应，识别濒死呼吸：拍打患者肩部，并大声呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同学问，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聋哑人，喊破天也听不见。能不能只拍打单侧？也不可以，病人可能是个偏瘫，单侧肢体无知觉。所以，我们必须理解每个技术细节，心肺复苏操作绝不像看上去那么简单。

对于专业人员，我们在判断意识的同时应迅速检查呼吸，2010指南取消了以前“一听二看三感觉”判断呼吸的方法，目的是尽早开始胸外按压。

2、立即呼救

如果病人无意识、无呼吸或无正常呼吸（或仅有叹气样呼吸），可初步判断为心脏停搏，应该先进行呼救，如果在院外，可拨打120、999或专业救援机构电话，打完电话后并立即开始CPR。如果有多人在场，打电话应与CPR应同时进行。拨打电话应告之意外发生地点（街道、明显标志）、发生意外原因（昏迷？外伤？）、患病或受伤者的数目、伤员情况、已采取的措施、报告者的联系电话等，切记不要先挂断电话。如果心脏骤停发生在院内，应通知更多的医生护士，准备急救药品、器械和设备等。

3、摆放至合适体位

打完电话以后，立即把病人摆放到一个适合复苏的体位（仰卧位），使患者仰卧在坚固的地面或硬板床上。如要将患者翻转，要确保颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，整体翻转。

如果患者无意识，有循环体征：侧卧位（恢复体位），能够防止舌后坠和误吸。

4、循环确认

摆放体位以后，接下来需要确认患者的循环情况，方法是触摸颈动脉搏动。脉搏检查（Pulse Check）（触摸颈动脉搏动）：患者头后仰，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，在环状软骨旁开一指处可触及颈动脉。注意：应触摸单侧颈动脉搏动，不要触摸双侧，检查颈动脉不可用力过大。

为什么要触摸颈动脉？触膜股动脉和心尖部不行吗？我想至少有两方面的原因：一是心脏骤停事发突然，心尖部和股动脉经常由于上衣、裤子、棉被等遮掩，暴露不好，触摸不方便，也不雅观，而颈动脉往往暴露比较好。另一个重要原因：统计发现，1岁以上的患者，颈动脉比股动脉更容易触摸到；而对于一个胸阔前后径很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是个正常人，平卧位时心尖搏动也不是很明显。所以触摸颈动脉更加简便，易行。但是，触摸颈动脉作为确认循环的一个方法，其特异性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非专业急救人员检查颈动脉搏，而直接按压，但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内，如果我们在10秒钟内无法确认病人是不是有脉搏，那就认为患者没有脉搏，应该立即胸外按压。

5、胸外按压

胸外按压（Compression）：胸外按压是在胸骨中下部提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏的原理产生血液流动，可为脑和其它重要器官提供血供，有利于电除颤和自主呼吸心跳的恢复。

按压前应首先把患者摆放至复苏体位，同时要注意患者和施救者远近合适，高低合适。举例：病房有时患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合适时脚下可垫台阶。确定按压部位（三种确定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；两乳头与胸骨连接处；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm（两横指）。

6、胸外按压方法

胸外按压的方法是我们这次课的重点，也是提高心肺复苏质量的关键。现有的研究证据表明，除了及早的实施高质量的心肺复苏和及早的电除颤，其它的方法包括复苏药物并不能有效地提高SCA病人远期出院存活率，因此2010年指南再次强调了高质量心肺复苏的重要性。

确定按压位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重叠，手指翘起，肘关节伸直，双肩正对双手，利用上身的重量垂直下压。双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，然后再进行下一次按压，放松时掌根不离开胸壁。

按压频率：至少100次/分。为何要保持至少100次/min？迄今尚无足够的人体研究来确定胸外按压的最佳频率。动物实验研究提示，按压频率大于80次/分能获得理想的前向血流量，进一步增加频率血流动力学可能会更好。因此按压频率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大约100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允许，我们可以按压地更快一些，100次/分是按压频率的最低限度。按压深度：至少5cm。统计发现，按压深度不够是影响心肺复苏质量的重要原因之一。2010指南建议对正常形体的成年患者，按压幅度至少5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加按压幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。

按压/放松时间比：1：1，按压与放松时间各为50%。

按压/通气比：30：2。意思是说连续按压30次，给2次人工呼吸。为何按压/通气比为30：2？因为冠状动脉灌注压随着连续的胸外按压而逐渐增加，由于通气中断按压后，需连续按压多次冠状动脉灌注压才能恢复到先前水平。2000指南中建议按压/通气比例为15：2，用于人工通气次数过我，导致按压频繁中断，因此2005指南将按压/通气比例改为30：2。在2010年指南发布前的讨论会上有人建议更改为50：2，这样按压中断的次数更少，可能效果会更好，但是最终没能达成共识，2010指南仍然建按压/通气比为30：2，按压与通气比例不变。

如有2名以上急救人员胸外按压应2分钟左右（5个CPR循环）更换人员，以免人员疲劳使按压质量及频率下降，更换时间不超过5秒钟。

7、开放气道（Airway）

进行第一轮30次胸外按压之后，要求专业人员进行呼吸支持。首先要开放气道。为什么呢？因为意识丧失的病人往往由于舌根后坠而阻塞气道。舌附在下颌上，意识丧失的病人肌肉松驰，舌根后坠，堵住气道入口。此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。操作时注意先把头偏向一侧，用手指清除口腔内异物、假牙等，然后用手法开放气道，以解除舌后坠。有以下两种方法：

8、开放气道的两种方法

一种是仰头抬颏法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰（仰角以下颌骨与水平面垂直），另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏。20世纪50年代末，Peter Safar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的广泛使用，至今尚无任何证据提及需对此法予以更改。如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道。

另一种方法是托颌法：把手放置在患者头部两侧，握紧下颌角，用力向上托下颌，只有患者在头颈部有损害时应考虑使用托颌法。

9、人工呼吸（Breathing）

开放气道后应立即人工呼吸。两种人工呼吸方法：口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。我们主要介绍口对口人工呼吸。施救者呼出气体中的氧气含16%～17%，足以满足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者平静吸气（注意，是平静吸气而不是深吸气）后用口唇把患者的口全罩住，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒钟，吹气量以能见到患者胸廓抬举为准，吹气时暂停按压胸部按压。吹气结束后松开捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有弹性回缩力，气体呼出体外。口对口通气要点是：捏鼻、包口、气匀、上抬、松手。

口对鼻人工呼吸主要适用于牙关紧闭不能开口、口唇创伤等情况，今天我们不做过多介绍。

10、通过流程图小结

通过2010指南BLS流程图来回顾一下现场急救的流程。如果我们目击患者突然倒地，经过迅速的判断和评估，确认没有反应，没有意识也没有呼吸或没有正常呼吸，应该立即呼救，拨打急救电话或呼叫他人帮忙，以便于最短时间内拿到除颤仪。同时把患者摆放至复苏体位，检查颈动脉搏动，如查确认没有脉搏，应立即胸外按压，连续按压30次，给2次人工呼吸，循环交替，每2分换人，直到除颤仪到来或转入高级生命支持阶段。这就是一个完整的基础生命支持过程，这一过程中，强调快速，有效，不间断的胸外按压。

11、讨论一：重视心肺复苏质量

下面讨论几个问题：前面我们提到心肺复苏的质量问题，那么在2010指南中再一次强调了心肺复苏质量的重要性。为什么要强调重要性呢？因为到目前为止，除了除颤器以外，其它的设备和装置（新的方法有主动加压减压CPR、插入式腹部加压CPR、高频CPR、相位性胸腹加压减压CPR、气道阻力阀等），包括新药物，都不能提高院外心脏骤停的长期存活率。调研发现，现在心肺复苏的质量令人担忧。

按压次数

复苏期间给予总的按压次数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素。按压总次数受两个方面影响，即按压频率和绝对按压时间。提高按压频率可以增加按压总数，值得注意的是，按压频率是指按压速度而非每分钟实际按压次数。2010指南中规定的按压频率是至少100次/分，实际操作和训练中经常过多地注意按压频率“至少100”这个具体数字，或者说经常注意按压快慢是否标准而忽视了按压中断，以致于每分钟内实际的按压次数不够。增加绝对按压时间同样可以增加复苏期间按压总数，而增加绝对按压时间只能靠减少按压中断的次数和每次中断的持续时间。这与驾车旅行很相似。一如驾车旅行时，一天行驶的里程数不仅受驾驶速度（旅行速度）影响，还受中途停留的次数和时间长度（旅行中的中断）影响。一项院外心脏停搏的研究显示，虽然急救者的按压频率间或可达100～121次/分，但由于频繁中断，平均每分钟实际按压次数为64次。两项对医护人员实施CPR的观察性研究显示，中断按压的情况很普遍，患者心脏停搏过程有24％～49％的时间未接受到胸外按压。按压中断的常见原因是开放气道、人工通气、分析心律、甚至是搬动患者。因此在心肺复苏过程中，即使有必要短暂中止按压（如人工呼吸和生命体征检查），都应尽可能缩短中断按压时间，并避免一切不必要的暂停。

按压幅度

包括两个方面，即按压的深度和胸壁回弹是否充分，二者决定了胸腔内负压的程度，而胸腔内压的交替变化是心肺复苏过程中血流产生的动力（胸泵学说）。胸腔内负压可以协助静脉血充分回流，可产生更高的心脏前负荷，从而改善CPR期间的血流动力学，保证冠脉和脑灌注，进而决定了复苏成功率。然而院外和院内心脏停搏的研究显示，CPR过程中40％以上的胸外按压未达到足够深度。研究观察了标准CPR第1分钟胸部按压的情况，发现按压者实际提供按压58次，而其中真正充分（按压深度≥3.8cm）的按压仅为32次。在复苏开始前两分钟内的心脏按压中，仅有19％～38％的按压能达到标准深度。而且在CPR过程中，胸壁回弹不充分的情况非常常见，尤其是按压者疲劳的情况下。

过度通气

临床观察研究显示，在医院外进行的心肺复苏术中救助者经常会使病人过度通气。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的，而且按压也会产生一些通气（动物研究发现单纯按压时通气/血流比是基本匹配的），如果此时给予大潮气量，有可能造成通气过度。院内场景下通气频率过高，往往过度通气，可能与较多的气管插管和正压通气有关。过度通气引起的碱血症不利于组织供氧和脑血流灌注，会加重脑2次损害。在缺乏脑血流监测的情况下，对复苏后患者常规应用过度通气降低颅内压有可能加重脑缺氧。

既便是标准的按压，心输出量较低，只能达到正常的心脏排血量的25～33%，动脉收缩压峰值可达60～80mmHg，舒张压较低，MAP极少过40mmHg，随着按压时间延长心输出量进一步减少。按压时血流分布异常，主要分布于膈肌以上器官，脑血流约为正常的50～90%，心肌血流约为20～50%下肢和腹腔脏器少于5%。2010心肺复苏指南再一次强调实施高质量心肺复苏的需要，包括：按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）；成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）；保证每次按压后胸部回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气。

12、讨论二：单纯按压CPR 讨论第二个问题：只做胸外按压的心肺复苏是否可行？因为问卷调查显示有相当多的施救者对于口对口人工呼吸有所顾虑，担心传染疾病、口腔卫生等。相反70%的施救者愿意进行单纯按压CPR。借用指南的几句话解释这一问题：①对于大多施救者来说，尤其是非专业人员，单纯心肺复苏更容易接受和实施；②目前研究并没有发现标准的心肺复办和单纯按压心肺复苏在救治成功率上有差别。因此，2010指南意见：专业人员应进行标准CPR，非专业者可只进行单纯按压CPR。

三、电除颤

1、电击治疗

2010指南都仍然支持2005指南的建议，并未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。

电除颤机理：发生心室颤动时，由于心肌纤维不同步的电活动伴各种除极波和复极波，发生折返激动，造成心室无效收缩，形成心室颤动。短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，使心肌纤维瞬间同时除极，异位心律也被消除，再由最高的自律性起搏点（一般是窦房结）控制心脏而达到复律的目的。

为何及早电除颤（心室颤动值得高度重视）？

①引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤（在发生心跳骤停的患者中约80%为室颤）；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤的时机转瞬即逝，除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7%～10%;④室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等更为严重心律失常。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。

2、电除颤指征与操作

心脏骤停的四种心电图表现：①心室颤动：在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。②无脉性室速：表现为室速波，但无脉搏。③心脏电-机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。

除颤的指征：心室颤动Ventricular Fibrillation（VF）或无脉性室速 Pulseless Ventricular Tachycardia（VT）。非同步除颤：电源装置为电容器，由交流电→高压直流电；同步触发装置：R波触发放电（电击脉冲落于心电图R波降支）。电击次数（1次除颤）：2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功。电击和心肺复苏顺序

院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。基于心脏骤停后的三个时相理论：①电时相：心脏骤停4in内，除颤效果最好；②循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。③代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。

院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。

除颤波形

主要有单相波和双相波。同等能量下双相波比单相波终止心室颤动的成功率更高或相当。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。

除颤能量级别

尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。

如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。

3、同步电复律

室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别。

室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。

4、起搏

对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。

对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，若对药物（阿托品，增强心律药物）无反应时应者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，可以经中心静脉心内起搏。

5、胸前捶击？

胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。而在2005指南未给出建议。

6、再评价

电极板（Paddles）示波可除颤不可除颤除颤后立即CPR继续胸外按压5组CPR（约2min）

四、其它问题

1、何时终止CPR？

院外（须同时满足以下四个条件）：①心脏骤停没有任何目击者；②未实施旁观者心肺复苏；③未给予电击；④在现场进行一整套ACLS救治后未恢复自主循环。

院内？（未见指南相关描述）①患者对任何刺激无反应；②无自主呼吸和循环；③心肺复苏30min自主循环不恢复；④心电图为一直线（三个以上导联）。

2、不施行心肺复苏指征

①复苏现场危及医护人员生命；②发现患者有下列情况：尸斑、尸僵、有腐败分解的证据、致命性解剖或生理异常（如断头）；③患者事先有不同意复苏遗嘱。

3、特殊场所时的CPR 如果事发现场为失火建筑等不安全场所，应立即将患者转移到安全区域并开始CPR。此时不应把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移，只要有可能，就不能中断CPR，直到患者恢复循环体征或其它急救人员赶到。运输患者有时需最好预先规定好转运时间，尽可能快地转至下一个地方，立即重新开始CPR。CPR中断时间应尽可能短，且尽可能避免中断，在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中，仍不要中断CPR，如果担架较低，急救人员可随在担架旁边，继续实施胸外按压，如果担架或床较高，急救人员应跪在担架或床上，超过患者胸骨的高度，便于CPR。一般情况下，只有专业人员气管插管或除颤时，才能中断CPR。如果只有一个急救人员，有必要暂停CPR去启动EMSS。

五、总结

简要总结一下。心脏呼吸骤停是临床上最为危急的情况，每个医生随时随地都可能遇到。心肺复苏术就是针对这一急症的救命技术，每个临床大夫必须牢固掌握。心肺复苏分三个阶段实施：基础生命支持阶段，高级生命支持阶段和复苏后综合治疗阶段。只有及早的实施标准的、高质量的心肺复苏才可能为后续治疗赢得时间和机会。BLS是心肺复苏的基础和核心，是整个救治过程中的最为关键的阶段。2010年心肺复苏指南中BLS阶段实施顺序由以往ABC更改为CAB，目的是为了进一步强调及早实施不间断胸外按压的重要性。心肺复苏操作看似简单，而实际上绝非“按一按，压一压，吹一吹”，要想达到标准化操作并非易事。我们强调了实施高质量心肺复苏的重要性，技术要点包括：用力而快速的按压，允许胸廓充分回弹，尽量避免和减少按压的中断，避免过度换气，每2分钟换人。实施CPR过程中还必须注重团队协作，医护密切配合，分秒必争。心肺复苏术是一门不断完善和发展的技术，今天我们所讲的基础生命支持的内容主要来自2010年心肺复苏指南。BLS中包含的方法和观点也是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。

备注：按照教学要求，附四个思考题及参考答案

1、何为心脏性猝死？心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。

2、提高CPR质量需要注意哪些关键步骤？技术要点包括：按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）；成人按压深度至少为 5 厘米；保证每次按压后胸部充分回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气。

3、简述仰额抬颏法和面罩球囊人工呼吸手法。

仰额抬颏法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰（仰角以下颌骨与水平面垂直），另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏。

面罩球囊人工呼吸手法（单手法通气）：简称EC手法，选择合适面部大小的面罩，通过单向活瓣向面罩密封圈内适当充气，以防止气体泄漏。操作者站在患者的头前方，使患者仰头抬颏，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口处的两侧（像字母“C”），向下用力按压面罩，另外三个手指向上抬下颌骨，中指位于颏部，环指和小指位于下颌角处（像字母“E”），以使面罩贴紧面部保持密闭。另一只手挤压简易呼吸器进行辅助或控制呼吸。注意，简易呼吸器的容积为1～1.5升，一次送气容量约500～600ml。

4、电除颤指征及能量选择。

除颤的指征：心室颤动（VF）或无脉性室速（VT）。

除颤分析仪篇5

SCA可能在任何时间、地点发生在任何人身上。很多情况下, SCA的发病没有任何预警或征兆, 因此急救措施的及时、准确、有效就显得尤为重要。

室颤 (VF) 等不规则震颤是引起SCA的最常见诱因, 处理VF的唯一有效方法就是除颤。那么, 怎样的除颤方式才是最符合SCA急救要求的呢?

飞利浦HeartStart FRx/HS1全新自动体外除颤器整合了SCA最常见病因在治疗方面的各种技术进步, 可高效便捷地向心脏发送电击, 使心脏恢复规则搏动。其设计兼顾了临床对“装配与使用”、“构造与性能”均须“双优”的需求, 是先期抵达现场的急救人员展开有效抢救工作的最适工具。

能量保障

HeartStart系列除颤器核心采用了已获专利的飞利浦SMART双相波技术。它是一种阻抗补偿双相波形, 与成人SMART电极垫配合使用时, 可将150 J的标称能量传送至50的负载;如果插入了婴儿/儿童电极盒, 就会自动将除颤能量从150 J的成人剂量减小到50 J, 并提供可选的婴儿/儿童心肺复苏 (CPR) 指导。

SMART双相波技术有效针对不同人群患者, 最大限度降低了心肌损伤。目前, 该技术的有效性已得到40多篇国际文献的论证与支持。

安全保障

为确保除颤电击在紧急环境下的安全操作, HeartStart系列除颤器为分析患者心律并确定心律是否允许电击, 采用了专有算法——SMART分析。该技术会自动评估患者心律, 严格按照设计规则进行工作指示。除非设备判定该心律适于电击, 否则不会发放治疗, 即便有人按下“SHOCK”按钮, 也不会产生强制放电。这一点不仅保证了除颤操作的安全可靠, 更有效降低由于错乱电击而导致患者病情加重的事发几率。

时间保障

HeartStart系列除颤器具有Quick Shock快速电击技术, 这项专利技术可确保设备在CPR暂停后, 8秒钟内完成心电分析并发放电击, 而实施两次电击的间隔时间小于20秒钟 (包括心律分析) 。

在同类产品中, 因具备该技术, HeartStart系列除颤器成为了电击速度最快的除颤设备。

操作保障

紧急情况下, 最先到达现场的救助者或许并非是除颤专业人员。此时, 对救护人员进行清晰有效的除颤操作指导便成为急救工作的关键。

HeartStart系列除颤器采用AED标准治疗模式, 具有语音说明功能, 可清晰指示设备操作, 如粘贴电极垫、等待心律分析和发送电击。此外, 彰显“以人为本”的信息键——“i-按钮”也在急救全程担任着监督者的角色:不仅提供CPR指导、故障排除指南以及往次临床使用的摘要信息, 还指示患者安全和设备状态, 体现了飞利浦“精于心, 简于形”的品牌承诺。

数据保障

数据存储功能是联系急救与后期诊疗的重要纽带。HeartStart系列除颤器会自动将往次临床使用的数据存储在其内存中至少30天。存储数据包括:心电图 (ECG) 记录, HeartStart的状态, HeartStart的心律分析决策以及与存储事件有关的经过时间。这些数据可以方便地传输在HeartStart除颤器和运行HeartStart Event Review软件的计算机之间。

后期保障

在设备的后期维护方面, HeartStart除颤器可自动进行每日、每周和每月检测, 并在发现问题时给出提示。这些检测包括电池电量、电极盒及内部电路的状态。在此基础上的HeartStart日常维护因此十分简单, 且自动自检功能无需任何手动校准。

此外, 飞利浦还将提供包括CPR在内的培训与实践服务, 保证急救操作者的工作有效性与可持续性。

穿戴式自动体外除颤仪篇6

关键词：穿戴式,自动识别,电击除颤,双相指数波形放电

0 引言

猝死是21世纪人类与医学面临的最大挑战之一,心源性猝死(SCD) 见于各个年龄段,多发生于医院外,常没有任何先兆。绝大多数SCD为致命性心律失常(约90%) ,而心源性猝死(SCD)的80%为心室颤动(VF) 。研究显示, 发生VF后抢救时间窗为10 min,最佳抢救时间是最初的3~5 min,每延迟1 min CPR和除颤,心脏骤停(SCA)患者的生存率以7%~10%递减[1,2,3]。早期电除颤是VF最有效的治疗方式[4]。而医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求,自动体外除颤仪(AED)的出现使在SCA发生现场早期电除颤成为可能,它给医务人员甚至非医务人员为心脏骤停除颤提供合适的仪器。但对于院外患者来讲,自动体外除颤仪(AED)还是无法保证治疗得及时性,而且对于一些需要短时间内除颤保护的患者,病人需要卧床监控,并需要外部人员的帮助,病人生活受到很大限制。穿戴式自动体外除颤仪(WCD)的出现解决了这一问题,穿戴式自动除颤仪(WCD)可以把自动除颤仪和电极穿戴到患者身上,不需要外部协助,自动实时监测患者心电信号,如出现危及患者生命的心律信号时,则自动进行电击除颤,实现心电的转复。

本装置为可穿戴式自动体外除颤仪(WCD),由一个贴身背心式电极带和一个有警报装置的心电信号除颤监测仪组成,使用电池供电。电极带由三个心电信号电极和两个除颤放电电极组成。整个装置除洗澡外,可以全天穿戴。仪器使用双相指数波形除颤技术,相对于传统的单向波形除颤技术,能增加首次除颤成功率,并增加约30%的除颤成功率,减少胸部灼伤,减少除颤电击对心肌的损伤[5,6,7,8,9]。使用对象是那些暂时无法安装或不适合,不愿意安装埋藏式除颤器的需要短时间内除颤保护的病人。其优点是:穿戴舒适,应用简便无创,除颤脉冲释放前会对患者进行意识测试,使误击率降低,并能使患者脱离病房,改善生活质量。

1 系统总体设计

1.1 系统组成

系统由心电信号除颤监控仪和贴身电极带组成。系统总框图见图1。

心电信号除颤监控仪分为:除颤电路模块、心电采集处理电路模块、生物阻抗测量电路模块、MCU控制电路模块和电源模块。

贴身电极带由心电信号电极和除颤电极组成。

1.2 系统工作流程

心电信号除颤监控仪通过心电电极,实时采集心电信号,并对信号进行分析识别。当监测到患者心律达到室颤或室速标准时,仪器通过语音报警,对患者进行意识测试。如果患者清醒并认为WCD是误报,患者或者旁边的人可以手动开关终止除颤治疗。如果没有手动终止,电击除颤开始工作,测量胸部生物阻抗,根据自动设定的放电能级, 快速充电,根据测得的胸部阻抗选择放电脉宽,进行除颤放电。一次放电除颤结束后继续监测心电信号,如心脏电没有转复,继续进行电击除颤,如果心脏电转复,心律恢复正常,系统继续进行心电监控。

2 系统电路设计

系统电路由除颤电路模块、心电采集处理模块、生物阻抗测量电路模块、MCU控制电路模块、电源模块组成。外围电路框图详见图2。

2.1 除颤电路模块

除颤电路模块包括:高压充电电路和双相放电电路。

2.1.1 高压充电电路

高压充电电路使用反激式充电电路,此电路结构简单,属于非线性电路,工作原理较正激式充电电路复杂,不需要高匝比就能短时间内充到1 000 V以上的高电压,高压充电电路框图见图2(a),通过高压监测电路,能够精准控制储能电容的充入电量。整个充电电路使用直流9 V供电时,能在7 s内对储能电容充入150 J电量,充电电压超过1 700 V,实现快速高效地充电。

2.1.2 双相放电电路

双相放电电路由H桥IBGT放电管及驱动电路和放电保护电路组成,双相放电电路框见图2(b),可以实现双相指数波形放电,隔离驱动电路能提供超过2 500 V的隔离驱动需求,并能够使IGBT的导通或截止在1 ms内完成。

2.2 心电采集功能模块

心电信号通过除颤保护电路进入心电采集处理电路,心电采集电路框图见图2(c)。心电采集处理电路使用ADI公司心电测量芯片AD8232,心电芯片采用三电极输入设计,内置截止频率0.3 Hz的双极点高通滤波器和截止频率37 Hz的双极点低通滤波器,带通内的信号增益为340倍。心电芯片提供电极脱落监测信号、心电信号、基准电压信号给主控MCU,MCU通过12 bit ADC对采集的心电信号进行数模转换,采样频率为200 Hz,并对心电信号数据进行VF/VT识别分析处理,通过指示灯精确显示电极的连接状态。

2.3 生物阻抗测量电路模块

生物阻抗测量模块使用ADI专用生物阻抗测量芯片AD5933,并针对胸部阻抗较小特点设计低阻抗测量电路,在10 Ω到150 Ω阻抗范围内测量精度超过96%;使用独立的供电模块,在阻抗测量模块不工作时,关闭整体模块电源,降低功耗;使用放电电极作为测量电极,可以降低设计和使用的复杂度,生物阻抗测量电路框图见图2(d)。

生物阻抗测量模块测量两个放电电极间的经胸阻抗,双相放电时,因放电能量固定,根据经胸阻抗值的大小,自动选择合适的双相放电脉冲宽度,可以降低除颤阈值,减小心肌损伤程度,提高除颤效果[10,11,12]。

2.4 MCU控制电路

MCU控制电路模块使用ARM STM32F103作为主控MCU,控制电路框图见图3,实现心电信号测量和识别分析、生物阻抗测量、放电能级选择、终止放电,除颤报警、快速充电、双相放电、自放电、指示信号输出等功能。

2.5 电源模块部分

主电源模块使用TI的TPS62172降压转换器,输入电压范围3~17 V,输出电压3.3 V,最大输出电流500 m A。12 V电源模块使用集成型5 A 40 V宽输入范围升压TPS55340升压稳压器,输入电压范围2.9~32 V;生物阻抗测量电源模块使用ADI固定型稳压模块ADP7102,输入电压范围:3.3~20 V,最大输出电流300 m A,噪声低至15 m V/ms,为高精度阻抗测量提供电源供应。

3 系统软件设计

系统软件设计主要分为:MCU主程序、心电信号采集识别处理程序、生物阻抗测量程序、高压充电程序、双相放电和自放电程序。

系统程序流程如图4所示:系统开始,MCU片内模块进行初始化,如AD模块、DA模块、PWM模块、I2C通信模块等,初始化完成后监测心电电极连接状态。当电极连接正常后,触发心电采集信号,心电信号开始采集识别分析。当监测到室颤信号,系统开始生物阻抗测量,高压充电,同时进行患者意识清醒测量。如患者昏迷,则进行双相放电除颤,剩余电量自放电释放,如果患者意识清醒,可以在高压充电时或者充电完成后的3 s内,中断除颤,则系统只进行自放电,不进行双相放电除颤。或者通过外部给出除颤命令信号,系统直接进入生物阻抗测量,高压充电,双相除颤工作流程,也可以在高压充电时或者充电完成后的3 s内中断除颤。

心电信号识别程序,使用差分阈值法分析检测R波。此方法首先设定检测阈值和判定条件,然后对ECG信号进行差分运算。计算出ECG信号波形中各个数据点其幅度相对于时间的变化率,再将各个数据点的变化率与预先设定的阈值进行比较。若满足相应的判定条件,就判断检测到一个R波。由于R波峰值点两侧的波形斜率在ECG信号波形中是最大的,因此可以被检测出来。根据判断出的R波,找出Q波和S波的位置,计算QRS波宽。根据是否能检测出R波,R-R间期和QRS波宽,判断心电信号是正常心律状态还是室速室颤心律状态。如果判断患者处于室速室颤状态,则进行除颤警报,充电除颤电击流程。

4 动物实验结果

实验准备实验对象是重3 kg的新西兰兔,雌雄不限,进行动物基础麻醉剂呼吸麻醉后,固定于实验动物台,进行胸部备皮等手术处理。连接心电监护,体表胸前区域放置使用50 mm×60 mm除颤电极片。确认刺激仪及射频消融导管连接正常。

实验阶段设置刺激仪参数,通过心脏电生理刺激仪配合射频消融导管直接对兔子心脏进行诱导室颤,通过监护仪观察到刺激诱发出室颤时,对其进行除颤放电,放电能量为125 J,监护仪记录室颤诱发及除颤的全过程。

实验结果通过心电监护可验证,新西兰兔通过刺激诱发室颤后通过穿戴式除颤器除颤,实现了兔子室颤的终止,转复为窦性心律,经过多次室颤除颤电击,均能一次电击转复成功。诱发室颤电击除颤转复心电波形如图5所示。

5 结论

体外自动除颤器的研制篇7

心源性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)是指自然发生、出乎意料的突然死亡。95%的猝死归因于恶性心律失常,如室性心动过速(Ventricular Tachycardia,VT)、心室颤动(Ventricular Fibrillation,VF)。美国每年有30万~60万人死于SCD。我国13亿人群,但尚无大规模流行病学资料的报道,而发生SCD的人数呈逐年上升趋势。体外自动除颤器(Automated External Defibrillator,AED)可自动识别室速、室颤等危重心律失常,并迅速(10 s)进行电击复律。国外早已开始在人口密集的公共场所配置AED,并推行公共除颤计划,以便对突发室颤的病人进行及时救治,取得了良好的效果[1,2,3,4,5]。本文研发具有自主知识产权的AED,并通过动物实验验证其自动识别VT/VF及除颤的效果。

1 AED的研制

AED采用模块化设计,由除颤模块和VT/VF识别两部分组成,既可拆分单独使用,也可联合使用。

1.1 除颤模块

除颤模块通过单片机与总控模块通讯,根据总控模块的指令控制储能电容的充放电。除颤模块的结构框图,见图1。除颤电路的核心是由4个大功率高压开关管组成的桥式放电电路(图2),由此来获得目前推行的双相指数截断波形(Biphasic Truncated Exponential Waveform,BTE),图2的B3波形,B1和B2分别是Q0、Q3管和Q1、Q2管的驱动信号。由图2可以看出,当Q0,3为高电平时,电流以A1所示的方向流过心脏;而当Q1,2为高电平时,电流则以A2所示的方向流过心脏。由储能电容C和放电回路的阻抗R(以人体阻抗为主)构成一RC放电回路,最后得到双相指数截断波(B3),其电压下降的速度由时间常数RC决定[6]。

本除颤器由一组14 V的镍氢电池组供电,利用变压器的升压对电容充电最高达1500 V,将直流电压经过一对交替导通的功率管变换成交流驱动电压,再通过初、次级匝数比为6:840的变压器和全波整流电路,得到所需要的直流高电压。除颤器的放电能量分级可调,按照系统设定的能量对储能电容充电,并设计一个高电压测量模块,对除能电容进行实时监测,通过除颤模块上的单片机将信息反馈给总控模块。

1.2 VT/VF识别

心电采集部分由三路心电放大模块构成3个标准肢体导联,并设计了三重高压保护电路,确保使用的安全性。系统可存储所有3个导联的信号,任选一导联最好的心电信号进行分析。对VT/VF等恶性心律失常准确判别。心电放大模块的结构框图,见图3。

输出信号经整流、滤波得到的直流电平,与输出信号的大小呈正相关,用该直流电平作为场效应管的栅极电压,控制其夹断程度以改变由场效应管构成的可变电阻的阻值,并达到增益调节的目的。输出信号的直流成分滤出,并负反馈至前级放大器,以达到减小输出信号直流偏移的目的,实现输出直流稳零。监控部分可与除颤器进行数据通讯,包括向除颤器发放除颤指令、传输分层电击充电能量的数据、接收除颤器准备就绪的信息、发放除颤放电指令、取消已充电电量的指令等。

在研究心电信号的过程中发现,当信号由周期性过程渐变到确定性混沌过程,到随机过程时,利用非线性仿真手段可以断定,复杂度的饱和性可以反映一个过程的周期性、混沌性和随机性。窦性心律、VF和VT3种波形的复杂度各自有一定的分布范围,故可以较好地对这几种心律进行区分。VF的复杂度最高,一般在80~90之间;VT的复杂度其次,在50~60之间;窦性心律的复杂度最低,在20~30之间。因此,用复杂度的方法进行VT/VF的识别有较高的可靠性。分析的心电信号参数为:心率、QRS波斜率、QRS波的幅度及其变异等。

本系统采用多参数、自学习和自适应调节的时域分析算法。首先对心电信息进行10 s自动分析,根据检测到的心电信号斜率和峰值的最大值,将正常心律下R波的判别标准自动设定为斜率和峰值均≥最大值的80%,并据此进行R波的识别和心率计算。在R波识别的基础上,根据心率判断是否发生心动过速。若心率未超过设定的心动过速指标(默认值是150次/min),则认为是正常心律。否则,系统会自动地将自学习时搜索到的斜率值划分为3个区间,大致对应室上性心动过速(R波斜率大)、VT(斜率降低30%以上)和VF(斜率降低50%以上)3种情况,据此对心动过速类型进行识别。另外还要根据R波峰值变异的情况进一步对VT和VF进行识别(VF的峰值变异>VT)。

本系统若识别出来的VT/VF持续时间超过10 s(忽略2 s以下的间断),系统开始自动充电。除颤器10 s内完成充电,并将充电完毕的信息传回系统。系统对放电前的心电信号进行再次识别确认,若仍为VT/VF,则系统指令除颤器放电。若除颤成功,系统回到最初的心电信号采集分析过程,并重新调整识别的阈值;若不成功,系统自动增加放电能量,进行再放电和再识别,直至除颤成功。

2 动物实验结果

动物实验:选择健康太湖梅山猪23头,验证本系统对心电信号进行识别的准确性。通过快速充放电,验证各模块之间的工作状态及除颤输出波形是否满足早期除颤的要求。

2.1 AED的识别

23头实验动物获得可分析数据为56279 s(51941s正常心律和4338 s VT/VF心律)。将每10 s数据化为一段,根据系统识别的结果定义为真阳性(TP)、真阴性(TN)、假阳性(FP)及假阴性(FN),计算后得出AED对VT/VF的识别准确性为99.5%、敏感性为98.2%、特异性为99.6%、阳性预测率为95.5%、阴性预测率为99.8%。

2.2 AED的除颤

除颤放电波形为双相指数截断波形,正、负向脉宽各为5 ms;能量输出可有10 J、25 J、50 J、100 J、125 J、150 J、175 J、200 J多档可调;放电既可自动,亦可手动;具有声、光提示功能。

将每次除颤成功(3次连续电击中至少有一次成功,即算除颤成功)的最低能量、电量、电压值作为除颤阈值。统计动物实验中除颤的能量、电量、电压以及除颤成功率,见表1。

AED在国外使用已经较为普遍,许多动物实验及临床试验均证明AED采用双相指数截断波形(BTE)在较高能量(≥200 J)下有极高的除颤成功率[7],故在本研究中放电能量的设置均<常规标准并尽可能减少放电能量,以期获得低能量、高效率的除颤目标。

3 讨论

准确地识别心律和恰当的除颤放电是AED至关重要的工作,如果误识别将会导致误放电,误放电将会给病人带来身体和精神上极大的损害,因为此时多数病人处于意识清醒状态;但漏识别,即不能及时地识别及终止恶性心律失常(通常为VT/VF),会延误病人的抢救,甚至导致猝死。

本系统采用多参数自学习和自适应调节的时域分析算法,经过动物实验验证得到很高的识别敏感性和特异性[8]。对各种算法通过绘制算法的ROC曲线并计算曲线下面积来进行最终评价,发现信号比较(Signal Comparison,SCA)算法为其中最优算法,特异性及敏感性分别为98.5%和71.2%[9],而Clayton[10]报道,最高特异性和敏感性的获得来自过阈值点时间间隔(Threshold Crossing Intervals,TCI)算法,分别达到了60%的特异性和93%的敏感性。算法中的自适应调节功能,使得系统如果未检测到R波,可不断自动调整识别阈值直至检出满意的R波为止。同样,如果系统检测到的信号参数超过现行的识别阈值,算法可再次利用自适应调节过程来用新参数阈值取代旧阈值。这样就减少了心电信号波动时导致的识别错误,提高了识别的敏感性和特异性。

影响除颤效果的因素包括放电能量、脉宽、方向、电压梯度、经胸阻抗、除颤电极的尺寸、电极板位置、重复放电、放电波形等等。其中除颤器的放电波形对成功除颤的能量有着显著影响[11]。放电波形主要包括两方面内容:第一就是除颤波的类型;第二就是除颤波持续时间,即脉冲宽度。就双相波而言又包括第一相或第二相的持续时间、一相二相时间比值和间隔时间等。从除颤的角度看,双相波的脉冲应该有一个最优值。过窄的脉冲无法使部分即将步出绝对不应期但又未进入易损期的心肌细胞完成再次除极的过程,从而影响除颤效果[12]。有研究预测[13,14],除颤效果在相当大的范围内对脉冲宽度的变化不敏感,波形参数对除颤效果的影响尚不明确。双相波除颤在能量和波形方面,仍有待进一步研究[15]。本研究发现,不同脉冲宽度的波形所对应的成功除颤的各参数均值均有统计学意义(P<0.001),脉冲宽度及不同组合可显著影响除颤效果[16]。脉冲宽度降低时,除颤的能量及电量均值均有下降趋势,而后随着脉冲宽度的进一步缩短而升高,除颤能量均值与放电脉冲宽度的关系呈两头高,中间低的走势;同时脉冲宽度降低时,除颤成功率亦有升高趋势,而后随着脉冲宽度的进一步缩短而减低,除颤成功率与放电脉冲宽度呈中间高,两头低的走势。因此,在一个最佳的放电脉冲宽度下,它所对应的除颤效果最佳,即能量最低并且除颤成功率最高。本实验中(1+1+1)ms组除颤能量均值最低,为(9.069±3.817)J,而其除颤成功率并不是最高,为37.500%;(2+1+2)ms组的除颤成功率高于其他各组(54.878%,P=0.06),但是其除颤能量均值较高,为(11.804±6.632)J。可以发现除颤能量和除颤成功率均高的一组脉冲宽度是存在的。《2005年国际心肺复苏和心血管急救指南》中推荐双相波除颤时的能量为150~200 J。本系统采用双相指数截断波形,平均放电能量为(94.70±30.07)J,最低能量为推荐能量的1/5,最高放电能量也比推荐能量低近40 J。随着除颤能量的增加,除颤成功率也不断增加(图4)。

4 小结

除颤器质量控制问题的探讨篇8

医疗设备使用过程中的质量控制包括两层含义:一是医疗设备对病人和医护人员的安全性,不能因为设备的使用对病人及操作人员自身造成意外伤害;二是设备主要功能的有效性,即确保抢救病人时设备能正常发挥作用,避免因设备功能的缺失而延误对病人的救治。医疗设备使用过程中的质量控制是医学工程部门的主要职责之一。

关于各类急救设备的基本原理、使用方法及质控理论、质控技术方面的文献已有诸报多道[2,3,4,5],但各医院质控工作的开展却很不平衡。本文仅以除颤器的质控为例,结合我们开展这项工作的情况,对一些问题做进一步探讨。

1 我院除颤器质控方案

我院共有各种型号的除颤器70余台,生产年代从20世纪90年代初到近两年都有,最长的服役年限18年。为了开展质控工作,2009年我们配置了Fluke公司生产的除颤器分析仪及电气安全分析仪,开始对在用除颤器定期进行质控检测,质控检测(检查)周期暂定为6个月。主要进行以下检测(检查):

(1)放电能量的准确性:根据仪器型号的不同,分别选取不同能量的5档测试,各档误差不应超过设定值的5%。

(2)同步时间:实测值延迟时间不应超过60ms。

(3)单次最大能量充电时间:实测应不超过15s。

(4)以最大能量连续3次充放电时间:实测应在60s内。

(5)电气安全方面的指标:实测应符合《GB9706.1-1995医用电气设备第一部分:安全通用要求》和《GB9706.8-1995医用电气设备第二部分:心脏除颤器和心脏除颤监护仪的专用安全要求》。

(6)感官检查:除借助检测仪器对主要参数测试外,我们还对设备的外观、导联、电极板、电池等附件以及使用情况进行主观检查。

2 通过质控检测(检查)发现的一些问题

我们开展这项工作的时间较短,虽然取得了一些数据,但尚不能确定具有统计意义。在检测(检查)的63台除颤器中,属于设备本身的安全隐患1例,同步延迟时间大于60ms;附件方面,有11台设备内部电池完全失效或基本失效,主要是使用年限超过10年且从未更换过的电池;排查出使用不当造成的安全隐患2例,一是使用导电膏后未及时清洗电极板,导电膏干涸后在电极板表面形成凹凸不平的不良导电层,影响下次使用,二是误将超声耦合剂作为导电膏备用。还有1例,使用科室报告医护人员使用除颤器时受到电击,经检查,设备本身的电气安全性能没有问题,估计是因进行除颤操作时使用盐水代替导电膏(电极板上已包裹纱布),盐水量过多流(溅)到手柄处或手碰触了纱布所致。

3 几点思考

3.1 除颤器质控工作普及的问题

毋庸置疑,除颤器放电能量准确与否与抢救效果密切相关。虽然除颤器本身都有能量检测功能,可以提示“实际”放电能量,问题是设备自身检测系统的可信度如何?即使设备出厂时其自身的检测系统是合格的,如何保证仪器在使用一定时间后仍合格?至于同步延迟时间的差异,若不借助于专门的仪器,则几乎无法察觉。我们在未配备除颤器分析仪之前,也是通过设备本身的检测系统来了解实际放电能量的。所以,开展除颤器质控工作,除颤器分析仪是不可缺少的关键仪器。目前,除少数大型综合性医院及某些专门医疗机构配备的除颤器数量较多外,一般中小医院配备数量有限甚至只有1~2台,但整体数量相当可观。除颤器分析仪的价格与除颤器相当甚至高于除颤器的价格,因此普遍配置除颤器分析仪并非易事。开展除颤器的质量控制工作并非只有大医院才需要,中小医院同样也需要,要全面开展这项工作,只靠各医院自身尤其是中小医院确有诸多困难。笔者以为,医疗行政部门进行必要的干预和协调,依托地区的中心医院并充分发挥行业协会及医学工程学会的纽带作用或许是可行的办法。

3.2 电池的更换周期问题

除颤器内部电池的更换与否比较难于掌握,因为电池的寿命不仅与使用时间有关,还与电池自身的质量及充电次数、保养条件有关。这实际上是质控标准问题,国家对此尚无强制性规定。设备制造厂家一般建议电池使用2年后应更换,卫生部医院管理研究所临床医学工程基地拟议中的医疗设备检测分析系统也把使用年限2年作为判定标准。但我们在检测中发现,一些使用2年以上的电池仍然可以支持以最大能量充放电6次以上,对这样的电池,临床科室从经济角度考虑,往往不愿主动更换。这就产生了一个问题,这些电池该不该更换?如果希望通过对电池进行进一步“检测”来判定,也有一些实际问题,采用专门的电池分析仪器比较科学,但一般医院很少配备;通过使用正常监护功能直至电能耗尽来判断电池的性能,耗时太长,影响仪器作为除颤器的使用;通过强制充放电直至电能耗尽并观察充放电的次数来判断电池的性能,也并非科学的方法。我们目前的做法是:对于使用时间在2年以上的电池,充电后,在电池供电状态下,依次进行单次最大能量充电时间、同步延迟时间(设定为最大能量)、放电能量误差(选择5个测试点)、60s内连续3次充放电时间(均设定为最大能量)的测试,即总共进行6次以上最大能量的充放电测试。如果经过测试后,仍未出现低电量报警,则暂不强制更换,但后续检测周期缩短为3个月。如何科学地判定一块电池是否需要更换,也许这正是临床工程(学科)要解决的问题。

3.3 质控意识问题

使用除颤器抢救病人时,抢救的机会稍纵即逝,这一特点决定了除颤器的使用安全有两个层面的含义:一是设备本身的状态必须是完好的,二是操作人员必须能正确、熟练的操作。从我们进行质控检查的情况来看,除设备自身的原因造成安全隐患外,使用者的原因占很大比重。急诊科、心血管内科在设备的维护保养和操作技能方面都比较规范,而某些使用需求较少的科室则差强人意。医学工程部门的职能定位包含了预防性维护、对医护人员进行设备使用培训等内容,质控工作可以认为是预防性维护的深化。目前,我们的质控工作基本上处于“自弹自唱、自我欣赏”状态,质控计划是我们制定的,我们既要监督质控的执行,又要实施质控检测;对医护人员的使用培训没有其他职能部门督促检查,发现的安全隐患则自行排查处理。医学工程部门虽然有对医护人员进行设备使用指导的职责,但监督、检查医护人员使用设备的操作技能又不只是医学工程部门的任务。一些临床科室和职能部门对医疗设备质控工作是保障医疗安全的重要环节的认识还有待提高。除颤器的质量控制工作是一项系统工程,并非只要医学工程部门有积极性就可以做好,需要多种职能部门的配合才能完成。卫生部刚刚出台的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》中,明确规定:“医院应当设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会”,由此看来,要做好医疗设备的质控工作,首先要认真学习并贯彻执行该文件。

以上是我们对除颤器质控的一些认识,希望能为同行提供一定的参考。

参考文献

[1]夏慧琳,等.三级甲等医院开展医疗设备质量控制的实践[J].中国医疗设备,2010,(1):1-4.

[2]刘延武,费翔.心脏除颤器的质量管理[J].中国医学装备,2006,(1):10-12.

[3]刘延武,等.除颤器性能检测及其质量分析方法[J].北京生物医学工程,2008,(4):191-192.

[4]刘群.Zoll 1200除颤监护仪故障检修与校验[J].中国医疗设备,2010,(2):85.

我院心脏除颤器的质量控制篇9

1 检测仪器与被检测仪器

(1)检测仪器:选用Phase3除颤器分析仪,量测量范围:0~600 J,最大允许误差:±1%满量程,±2个最低有效位[1,2]。

(2)被检测仪器:心脏除颤器主要有飞利浦厂家的XL和XL+心脏除颤器、光电厂家的TEC-5521C和TEC-7631C心脏除颤器、普美康厂家的DM1心脏除颤器、美敦力厂家的LIFEPAK9心脏除颤器、迈瑞厂家的D3心脏除颤器、GE厂家的Cardioserv心脏除颤器、卓尔厂家的ZOLLM心脏除颤器。

2 检测标准及检测项目

检测标准:JJF 1149-2014心脏除颤器校准规范和GB9706.8-2009医用电气设备第2-4部分:心脏除颤器安全专用要求[3]。

检测项目主要有:工作正常性检查、同步模式检测、充电时间检查、除颤后心电输入信号的恢复、释放能量检测。

2.1 工作正常性检查

工作正常性检查包括仪器外观和一般功能正常性检查。仪器外观主要是目视被检仪器的完好性。一般功能正常性检查包括检查旋转开关、按钮和指示器等的状态以及在各种情况下报警声音的有无。

此外,还应检查被检仪器系统时间的是否正确、被检仪器的电池状况是否良好。

2.2 同步模式检测

检测除颤仪同步延迟时间是否符合规范标准要求,同步延迟时间直接关乎除颤的成败。在同步模式下,被检仪器的监视器上应有同步触发标志。检测时选择的同步触发信号有心电信号和非心电信号之分:心电信号可以通过导联来选择心电信号来源“心电II导联”或“除颤电极板”;非心电信号是通过检测仪器输出方波脉冲传送给被检仪器来实现。在同步触发信号为心电信号时,同步延迟时间应≤60 ms;在同步触发信号为非心电信号时,同步延迟时间应≤25 ms[7]。

2.3 充电时间检查

将已完全放电的被检仪器充电至最大能量的时间应≤20 s。

2.4 除颤后心电输入信号时间

当检测仪器输出窦性心律或正弦波信号至被检仪器,且被检仪器以最大能量充放电时,除颤脉冲释放后10 s内,应能在被检仪器的监视器上见到输入信号。

2.5 释放能量检测

被检仪器向检测仪器内置的50Ω模拟负载放电,检测仪器从负载上获得的电压信号,经过放大和数据采集处理,按照式(1)计算得到相应的释放能量[4,5,6],通过检测仪器显示屏输出能量值与被检仪器的输出能量值比对,判断其参数性能是否达标。

式中:E为释放能量值;∑U(2n)表示所有采集电压的平方和;dt为数据采样间隔时间;R为负载电阻。

释放能量最大允许误差为设置值的±15%或±4 J(二者取较大值)[7,8,9]。一般,单相波除颤器最高能量值为360 J,双相波除颤器最高能量值为200 J居多。

3 除颤器质量控制的实际情况

我院2015年检测除颤器61台,2016年检测除颤器72台,其中质量控制不合格项目统计,见表1。

4 不合格项的原因及分析

4.1 除颤器系统时间不合格

除颤器系统时间不合格原因主要体现在时间有偏差(即不准),这是普遍存在的问题,也是很容易出现医疗纠纷的地方[10]。建议每次使用后检查除颤器的系统时间是否准确,并做调整。

4.2 电池不合格

电池不合格主要体现在电池容量检测不达标,还有电池漏液、电池电触点腐蚀等情况。电池状态可以通过各厂家除颤器电池电量测试标准来判断,如飞利浦除颤器电池电量测试合格的标准是检测运行时间≥85 min,且电池低电量时间≥10 min。光电除颤器电池测试标准是电量测试结束后能打印清晰测试结果以“电池正常”显示。

为此,本文建议使用科室做好除颤器的电池保养工作:(1)按照除颤器用户手册规定的充电时间进行充电;(2)定期更换电池,一般除颤器电池每2年应更换新电池,锂电池每3年更换新电池,以确保除颤器处于待用状态。

4.3 外观不合格

外观不合格主要原因有电极板上有影响工作的毛刺和过多的腐蚀斑点,其次还有包裹电极板的塑料外壳破损。使用后的清洁保养工作非常重要,建议每次使用除颤器之后都要用温水纱布擦干净电极板,晾干后再放入电极板槽内。

4.4 除颤器一般功能正常性检查不合格

一般功能正常性检查不合格主要体现在打印不清楚和无法打印,还有个别除颤器按键不灵的情况存在。打印不清楚和无法打印的问题基本都出在记录器上,是长期使用的纱布盐水代替导电凝胶的后果,生理盐水流入除颤器记录器后无外泄通路,记录器的电路板和电机会泡在生理盐水中,记录器损坏亦是必然的结果,建议使用专用除颤导电膏或导电凝胶。除颤器的按键不灵是通过更换整块薄膜按键贴解决的。

4.5 除颤器同步模式检测不合格

同步模式检测不合格的原因是同步除颤功能正常,但同步指示灯不亮,原因待查。已经排除操作问题,如同步模式下心电信号选择错误。

4.6 除颤器释放能量检测不合格

释放能量检测不合格主要表现在无能量释放或释放能量失准。其现象:除颤器外接交流电或使用满电电池都无法开机,推断是电源部分故障,更换25 A保险以及74HC02D和74HC132D两芯片后一切正常;释放能量失准可能是放电回路的阻抗增加,用酒精或超细砂纸处理电极板上的残留物或氧化层可以解决部分问题。

建议根据其使用频次定期进行除颤器自检或操作检查,确认除颤器工作是否正常。除颤器自检及操作方法,见表2。

5 结论

通过对除颤器年度的质量控制检测,切实降低了心脏除颤器使用中的潜在风险。但在实际临床应用中,除颤器质量控制结果不可单纯以质量控制项不合格率的逐年降低为指标,而应以除颤器是否有效在控为目标。相比2006版的心脏除颤器校准规范,在JJF 1149-2014心脏除颤器校准规范中增加了自动体外除颤器(AED)检测和起搏检测部分,在以后的工作中还有待补充这两部分,进一步完善心脏除颤器的质量控制。

参考文献

[1]苏燕平,姚念玲,崔骊.心脏除颤器质量检定方法的分析研究[J].中国医学装备,2014,(3):22-24.

[2]魏川,王林,鄢铃.心脏除颤器检测校准设备溯源方法研究[J].中国测试,2011,37(5):34-36.

[3]JJF1149-2014心脏除颤器校准规范[S].北京:中国计量出版社,2014.

[4]李咏雪,孙志辉.医学计量标准建立指南[M].北京:人民军医出版社,2012.

[5]贾建革,张亚冬,武文君,等.除颤器释放能量溯源方法的研究[J].中国医疗设备,2014,29(6):54-57.

[6]钱正瑛.除颤心电监护仪质量控制[J].中国医疗设备,2012,27(11):75-77.

[7]贾建革,李咏雪.心脏除颤器/除颤监护仪的检测[J].医疗装备,2002,15(5):3-6.

[8]崔亮,崔骊,黄韬.心脏除颤器/除颤监护仪的质量控制[J].中国医学装备,2011,8(7):54-55.

[9]羊月祺,许万春,钱英.心脏除颤器质量检测探讨[J].中国医疗设备,2011,26(9):67-69.

[10]杨茂林.心脏除颤器的质量控制管理[J].中国医疗设备,2010,25(6):98-99,114.

[11]HeartS tart XL Instructions for Use[M].7th ed.USA:Koninklijke Philips Electronics N.V.,2006.