DRGs（精选九篇）
DRGs 篇1
目前群众“看病难”主要是看大医院专家门诊难、住大医院难,“看病贵”主要体现在“药费贵、大型检查贵”。在《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中指出,推进五项重点改革,旨在解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题,将全体城乡居民纳入基本医疗保险制度,切实减轻群众个人支付的医药费用负担,落实医疗卫生事业的公益性,实现人人享有基本医疗卫生服务,实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。疾病诊断相关组(DRGs)可能是将广覆盖的基本医疗保险制度和公益、安全、价廉的医疗卫生服务连接在一起的桥梁。
1 从医改看我国实施DRGs的必要性
“推进公立医院改革试点”,是新医改方案的五项重点工作之一,在这种形势下积极探索实施DRGs制度的必要性和主要依据主要体现在以下几个方面:
1.1 DRGs的基本原理为国家即将投入的大量财政和全民基本医疗保险资金提供了合理使用的有力依据
医疗管理部门和医疗保障部门通过组织临床专家和病案统计人员搜集大量病例资料,制定适合我国国情的DRGs分组,并制定出相应的付费金额。同时,按照我国居民的死因顺位及发病率、患病率、两周就诊率、住院率等反映居民健康状况和为卫生服务利用的统计指标对国家卫生投入进行宏观调控。
1.2 DRGs有利于建立有效的医疗监管体系
在目前实行的按照诊疗项目收费的医疗制度下,尽管有卫生部《医院管理年评价指南》、中国医院协会《北京地区十六家三级甲等医院调查表》、北京市卫生局各项医疗指控细则,但是“开大处方”、“开单提成”现象仍屡见不鲜。DRGs是一种基于疾病诊断和患者病情严重程度的疾病分类方法,所以它是一种能够较好地保持病例组合临床同质和资源同质的工具,从而为医院自身的纵向比较和医院之间的横向比较提供了可靠的数据基础。这也为医疗机构竞争卫生预付费用和患者选择医院提供了强有力的参考数据。
1.3 DRGs有利于坚持医疗保障体系的广覆盖、保基本、可持续的原则
我国人口众多、人均医疗资源匮乏、医疗资源的分布不均是导致“看病难,看病贵”的重要原因。在医疗管理部门和医疗保障部门组织专家充分分析我国疾病谱后建立的DRGs医疗预付费制度,将最大限度的包含常见病、多发病、慢性病和直接威胁我国居民健康的疾病,这样就保证了医疗保障资金的使用能够达到广覆盖、保基本的原则。人民群众能够最大限度地受益,保证了医疗保障体系的可持续发展。
1.4 DRGs为临床路径的推广起到了促进作用,从而为细化医疗服务和医疗考核指标提供了保障
实行临床路径是DGRs良好运行的内在要求,实行DRGs预付费制度后,医生、医院要想获得良好的收益,必须细化服务、制定良好的治疗规范和诊疗流程,以最少的医疗花费获得最好的诊疗结果。这样,医生、医院不但能够自己管理好自己,也能为卫生监管部门提供良好的监管指标。
2 我国实施DRGs应注意的问题
2.1 病案首页中,出院诊断部分应采用ICD-10编码,首页信息必须详细准确,便于制定符合我国国情的DRGs组
病案首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息。病案首页的质量会直接影响DRGs分组的质量和使用后的效果。
2.2 组织专家编写常见病、多发病临床路径,并试点使用后逐步推广
我国医院数量多,医院的诊疗水平差别很大,通过推广使用临床路径,可以保障诊疗工作同质性,从而进一步发挥DRGs在提高医疗效率和提高治疗质量的作用。2009年,卫生部组织全国专家分组编写100余种疾病的临床路径,第一批推出的8个已在全国范围内广泛征求意见,年内将正式推出。北京地区某家三级甲等医院已在2009年初召开了DRGs项目实施动员大会,并成立了项目实施领导小组和工作小组,先后有11个科室参加了临床路径的编写工作,为组织实施DRGs奠定了基础。
2.3 制定出各疾病分组的出院标准,避免为了节约医疗费用而让患者提前出院
使用DRGs后,医疗机构可能会为了追逐利益而鼓励患者出院,存在一定的医疗不安全因素。在制定DRGs分组时,制定出相应的出院标准,在一定程度上保障了医疗安全。
2.4 注意对危重患者的补偿,避免出现推诿危重患者的现象
在实行DRGs预付费制度后,要求我们在进行DGRs分组时在综合分析主要诊断、次要诊断、手术、并发症等疾病相关因素的同时要考虑患者的生命体征及生命体征的渐进性变化,对于危重患者可以考虑纳入APACHEⅡ评分,使DGRs分组更加细化,更加有利于实现医疗保障制度的广覆盖和医疗服务利用的可及性。
2.5 推进患者“一卡通”服务,完善患者就诊的信息化管理,避免出现增加门诊服务费用的现象
DRGs预付制度主要是针对住院患者的费用管理,在实施过程中要注意门诊与住院的衔接问题,避免医疗机构为了追逐更大的经济利益,让患者在住院前完善一部分检查,从而将节省的住院费用作为盈利部分。患者就诊信息“一卡通”是解决这一问题的一个途径。患者在第一次就诊时,建立“一卡通”,之后患者的就诊信息均存储在卡上,这样不但可以避免患者在不同医院就诊出现重复检查,而且可以为卫生监管部门提供可查询的依据。
2.6 继续鼓励医疗技术的创新
同一种疾病,有不同的诊疗方案,在实施DRGs预付费制度后,医疗机构可能会追求最廉价的诊疗方案,但是随着医疗技术的发展和不断创新,事实证明过去一些老的诊疗方法给患者造成的身体损伤可能比新的诊疗技术大很多。这就要求在制定DRGs分组时,要考虑到医生诊疗水平及诊疗技术的价值,便于不同医院采取不同的诊疗方式,得到不同的补偿。
“看病难,看病贵”是社会公共问题,需要公共政策来解决。新医改方案强调了公立医院要“管办分开”,强调了医疗机构在医疗活动中提高卫生服务利用的主动性。新医改方案为医疗机构勾画了一个健康和谐的医疗环境,在实施过程中要充分调动医务人员的积极性,这样才能最大限度的满足群众的医疗服务需要,逐步达到新医改的总体目标。DRGs不但是一种卫生监管部门管理医疗机构的好抓手,而且是医疗机构、医务人员自我管理的好工具,可能会为新医改方案的成功起到促进作用。
参考文献
[1]夏挺松,赵志广,王光明,等.“看病难、看病贵”问题医务人员专题组访谈结果分析[J].中国医院管理,2008,(10):50-53.
[2]人民出版社.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[M].北京:人民出版社,2009.
[3]武广华.DRGs的发展及我国的相关研究[J].中国医院管理,2007,27(7):10-12.
[4]简伟研,胡牧,崔涛,等.运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效评价初探[J].中华医院管理杂志,2006,22(11):736-739.
DRGs 篇2
疾病诊断相关分组（DRGS）通过采集归纳病历首页的各项信息进行数据分析，可以对各医院的医疗服务绩效和医疗质量进行客观评价和相互比较，能够更好地应用于医院评价医疗服务能力、临床重点专科建设等各项重要工作。
我院按省卫计委的相关文件精神，积极认真地开展了数据上传工作，狠抓病历首页的规范填写，提高上传数据的质量，为医院DRGs相关做了大量工作。
一、院领导高度重视，在全院对有关DRGs应用知识、DRGs的重要意义及病历首页规范填写等内容进行了的专门培训。对疾病诊断、手术操作的正确填写以及提高编码的准确性采取全院培训和相关部门下到各个临床科室讲解相结合的方式，努力使广大临床医师认识到其重要性，不断提高病历首页质量。
二、加快医院信息化建设，引进了先进的信息系统，使我院DRGs的上传工作更准确、及时、完善。
三、存在问题和原因分析。从2015年DRGs各项数据上分析，我院工作存在以下主要问题。
1.出院病人数据少。
2.仍有部分无效主诊断和非标准编码。3.DRG总量和DRG组数偏少。4.时间消耗指数高，平均住院天数长。分析原因有以下几个方面。
1.医院基础较薄弱，开展的医疗技术项目有待增加。2.部分学科未开展或开展时间较短。如儿科、中医科、康复科等，导致DRG组数偏少。
3.部分医师病案首页的填写不认真，有漏填或随意填的问题。
4.我院为综合性医院，但含有精神病院和传染病院，这两个专科的病人，病情较复杂，住院时间长，对我院平均住院天数影响较大。
四、整改措施。下一步我们将采取以下措施进行整改： 1.继续加强DRGs工作的培训，使每位医务人员，特别是临床医师充分认识此项工作对促进医疗质量提高的重要性。
2.对临床医师中出现病案首页填写出现的问题，要采取培训教育与处罚相结合的方式，加强以病历首页质量为重点的病历质量管理，努力提高医疗水平。
3.目前我院陆续开设了儿科、老年病科、康复科等，进一步完善了学科的建设，可增加病人数和病种数。
4.努力提高医疗质量，优化各项医疗服务流程，继续开展临床路径、单病种管理、预约管理等，进一步缩短平均住院天数，提高医疗服务效率。
萍乡市第二人民医院
DRGs 篇3
当前，我国已进入全民医保时代，以城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和职工医疗保险是我国三大重要的医疗保险，在此背景下，如何科学的管理医疗保险基金成为了医院财务管理中的重点内容，加强医保基金的风险规避，优化医疗改革支付模式，从而提升医院的经济效益。国务院在医疗行业改革文件中明确的提出，在完善医疗改革的进程中，需要认真总结地方医疗改革之经验，控制医保付费环节，改进支付方式，从而完善医疗保险制度，因此我国医保改革中关键的环节就是对支付方式进行改革。
一、DRGs-PPS支付模式的含义
DRGs-PPS支付模式是运用统计控制理论为原理，将住院患者进行分类，以诊断组为基础进行定额预付费，预付费与患者疾病类型、年龄、住院时间、并发症、疾病发展等情况进行综合的分析，将这些因素分为固定诊断组，推算出每个组的定额标准。患者根据其疾病分组来确定定额标准，主要有两个特点：一是以患者的疾病诊断为基础，将患者的年龄、性别、疾病进程等因素综合分类，并且在每个诊断组中再次细分为不同的级别；二是患者的报销费用以定额为标准，医疗保险在报销费用时不根据患者实际治疗所需要的费用结算。
二、DRGs-PPS支付模式的优势
DRGs-PPS支付模式相比其他支付模式在资金管理方面有着明显的优势，其能够有效的规避医疗保险费用超预算的风险，让有限的资金发挥最大的效用；其有效的利用了经济杠杆的原理，按照医疗分级改革诊断的方式，促进医疗市场布局更加合理；DRGs-PPS支付模式让医院财务管理更加规范，保证了医院的医疗服务水平，患者可以享受到更好的治疗服务，并且能够兼顾到医院、医保部门和患者三者共同的利益。
三、DRGs-PPS支付模式对医院财务管理所造成的影响
1.增加了财务管理的风险
从支付和结算模式的改变上可以看出，DRGs-PPS支付模式对于医院资金运转所造成的影响是很大的，不同的支付方式所形成的资金风险也不尽相同。一般而言，在医疗保险支付中，预期的比重越大，医院财务风险所承担的风险也就越大，根据患者治疗服务的项目进行支付，医院财务管理的风险最小，而按照总额预防的方式进行结算，则医院的财务资金管理风险达到最大。当医院采用了DRGs-PPS支付模式时，其以疾病为分组的总额预付制度，让医院的财务部门很好的控制了自身的财务管理风险，将费用的控制风险分摊到医保部门中，并且将支付制度从单纯的疾病诊断扩大到整个医疗过程，在这个过程中，医保医院作为提供医疗服务的一方，资金回收的不确定性增加，财务管理的风险也因此而提升，与传统的治疗项目收费方式相比，DRGs-PPS支付模式增加了医院财务管理的风险。
2.降低医疗成本
定额预付制度能够控制治疗费用的总额，从而提升了管理效率，在這种管理中，迫使医院主动降低了医疗成本，因此成为当前医保支付的首选方式。DRGs-PPS支付模式对于医保定点医院提供的治疗行为产生了直接的影响，根据经济支付杠杆原理，让医院将管理的重点放在医疗质量、成本控制、医疗安全和避免医疗浪费等方面，规范医生的治疗行为，提升医院收费的合理性，在提升治疗质量的同时促进医疗服务能力的加强。
3.对财务收入管理提出了新的挑战
DRGs-PPS支付模式在应用的过程中不是按照实际的花费来报销，而是根据患者入院后的诊断组进行支付，因此患者病情不同、治疗手段不同就会产生不同的支付费用。对于医保定点医院而言，DRGs-PPS支付模式发挥了双重管理的作用，既有约束又有激励，因为在DRGs-PPS支付模式中，医院药品进入和检查的费用会降低，因此在对药品零差率和大型治疗设备进行检查收费时，其投入越高，患者的病种成本越高，医院的经济效益空间就越小，因此在这种背景下，医院传统的收入管理已经不适应发展的需要，需要寻找新的收入管理方式。
四、DRGs-PPS支付模式下医院财务管理的应对策略
当前，公立医院的医疗支付保险改革已经成为医改中的重点内容，其与医院的经济效益有着直接的关系，因此为了保证医院的发展，在财务管理中就需要采取一定的控制措施，从而保证医院的医疗效益。
1.更新财务管理理念
医院的财务管理部门要从全局的立场来定位，将传统的财务会计转型为管理会计，将财务管理的重点从原来的结果转向过程和结果，让医院提升医疗效益的认识，将核算性财务转变为价值管理型财务。
2.加强对经济数据的分析能力
管理管理人员要认识到财务、管理、会计之间的本质联系，提升对经济数据的分析能力，将信息背后所涵盖的深层数据进行挖掘，从而为医院的经营提供准确、科学的数据。
3.建立集成化管理平台
医院财务管理要转向信息化管理，在DRGs-PPS支付模式下需要实现定点医院、患者、医保部门之间的信息资源共享，方便任何一方的实时查阅和分享。医院要加强信息化建设，将医院的运营数据汇总在一个集成化的平台上，从而实现经济数据的准确分析。
五、结语
当前，我国已经进入全民医保时代，如何解决公立医院的补偿，需要加强对支付方式的改革，在DRGs-PPS支付模式背景下，医院财务管理人员要及时认识到这种支付方式给医院经济效益造成的影响，明确医院财务管理的重点，从而提升医院医疗运营的经济效益。
参考文献：
[1]张静，韩菊，张晶.DRGs-PPS模式与项目付费模式的比较分析[J].中国卫生经济.2014（02）.
[2]魏俊丽，杜琨，孙晶晶，赵冠宏，张健.北京市某医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探[J].中国医院.2014（02）.
按DRGs付费的应用研究 篇4
一、研究背景和意义
1. 立题背景
根据国家卫生部的统计资料,近年来我国卫生总费用年均增长13.5%,大大超过了GDP和国民收入的增长幅度[1]。群众就医负担不断加重,“看病难、看病贵”问题突出。
卫生服务支付方式会影响到医疗服务供方的医疗行为,并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或者制约作用。目前,我国主要采用按服务项目付费的方式,虽然操作比较简单,但对医疗费用的约束性很弱。医疗机构受利益驱动,往往会通过增加服务项目和数量来给病人提供过度的医疗服务,导致医疗费用不合理增长。
从各国的医疗管理实践来看,由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷,一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度,而是逐步转向采用预付费制度。其中,按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明,DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长,还可以规范和引导医理[2]。疗服务行为,激励医院加强内部管
2. 研究目的和意义
在统筹兼顾政府、医院、患者等多方利益的基础上,建立适合我国国情的DRGs研究方法学体系和北京地区医院全病种DRGs预付费版本系统,探索在我国实施按DRGs付费的可行性,为深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗卫生服务和基本医疗保障服务提供参考和借鉴。
二、资料来源与方法
资料来源:参与课题研究的北京地区39所医院2003—2005年的145万份病案首页信息,以及医院HIS系统中的费用与成本数据信息,包括患者性别、年龄、首要诊断、其他诊断、手术操作编码、并发症以及患者总费用、分类费用、费用项目明细;总成本、分类成本等。
研究方法:运用文献综述、专家咨询等方法确定研究方案,运用决策树技术、单因素分析、多元回归分析等统计学方法以及数据库技术、计算机软件编程等方法进行费用影响因素分析、病例分组、费率测算及软件设计研究。
三、研究结果
建立了病例数据库及分组字典库:建立了39所医院145万份病案首页数据库以及2343万条费用明细数据库,包括疾病分类字典、手术分类字典、主要并发症、合并症字典等在内的11个电子字典库。
找出了影响住院患者费用的主要因素:运用单因素、多因素方差分析、多元回归等统计学方法对住院费用进行分析,找出影响住院费用的主要因素,包括医疗支付方式、年龄、医院等级等不可控因素及住院天数、手术方式、并发症、合并症等可控因素。在此基础上,提出住院患者费用控制策略。
开展了DRGs分组:运用自行设计的分组软件,对145万份病例数据进行DRGs分组,98.62%的病例数据均成功分组,形成468个DRGs组。不同DRGs组间费用差异有统计学意义(P<0.0001)。用来测量组间异质性程度的指标R2值和组内同质性程度的指标CV值分别为0.31和0.07,说明分组取得比较好的效果。
建立了DRGs费率计算方法:以各医院费用数据为基础,结合救治病例的严重程度、地区平均费用水平以及政府财政补助、药品价格指数等因素,研究建立DRGs费率计算公式,对各DRGs组的费率进行测算,制定了费率标准。
四、讨论
1. 按DRGs付费与单病种付费的区别
与按DRGs付费类似,单病种付费也是以疾病的诊断编码为基础,选择一些单纯性疾病事先制订付费标准,实行定额预付制。但是,与按DRGs付费不同的是,单病种付费的覆盖面非常有限,只能限定在一些诊断明确、治疗方案成熟且没有并发症的单纯性病种。以目前实施单病种付费病种最多的山东省济宁医学院附属医院为例,只有180个试点病种,仅占同期出院病人总数的13.3%[3],而国际疾病诊断分类有3万余条,不可能一一制订相应的付费标准,因而费用控制的效果也很有限。另外,由于单病种付费仅考虑了患者的诊断,而对年龄、新生儿体重等影响住院费用的其他因素没有涉及,导致支付标准不够科学,加上单病种的定义比较模糊,使得医患双方在单病种的界定上容易引发争议。所以说,单病种付费只能是按DRGs付费的试验阶段和初级形式。从世界范围看,还没有哪一个国家把单病种付费作为一个成熟模式长期实施的先例。按DRGs付费较按项目付费是一种更为先进的付费方式,不仅可以有效减少和控制过度医疗,规范医院行为,减轻患者的就医负担,提高卫生服务的可及性,还可以促使医院增强成本意识,加强成本管理,提高卫生资源的利用效率。因此,我国也需尽快实现从单病种付费向按DRGs付费的转变。
2. 我国实施按DRGs付费的条件基本成熟
按DRGs付费对卫生管理提出了一些要求,例如较高的病案质量、信息化建设、成本管理水平等。但从国外经验看,并非等到所有的条件都完备后才能实施。随着DRGs应用的推进,医院的病案质量、管理水平也会随之提高,反过来又会促进DRGs付费体系的完善,形成良性循环。目前,我国已经具备了开展按DRGs付费的基本条件。首先,随着社会的发展和人民生活水平的提高,群众的就医需求不断上升,看病难、看病贵问题日益凸现,引起了政府和社会的广泛关注,贯彻落实新医改方案已经是大势所趋、民心所向。付费方式改革是新医改方案的一项重要内容,改革所需的政策环境和社会环境已经基本成熟。其次,从欧美国家的经验看,按DRGs付费主要应用于医保人群。我国已初步实现全民医保,医保部门已经成长为强大的第三方力量,可以对实施DRGs付费后的医疗质量和费用等进行有力的监控。最后,我国医院管理和信息化水平有了明显提高。目前国内各医院基本都建立了医院信息系统(HIS),可以通过计算机自动采集患者的病历信息和费用信息等数据,成本信息也在不断完善中。另外,很多医院还进行了临床路径和病种成本管理等方面的探索,从而为按DRGs付费的实施奠定了良好的基础。因此,建议在一些管理基础比较好的地区选择部分医院进行按DRGs付费试点,积累经验,然后在全国范围逐步推广。
3. 实施按DRGs付费时可能遇到的问题
目前国内按DRGs付费尚处在探索、起步阶段,在具体实施过程中必然会遇到各种问题,需要加以探讨和解决。一是医疗服务各方职能转换和利益调整问题。实施按DRG付费,必然会引发卫生领域的深刻变革,涉及政府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整,医院运营模式的转化,需要站在全局的高度加以统筹协调。二是医院管理基础比较薄弱的问题。按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息,目前不少医院的管理基础比较薄弱,如病案信息不准确,出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高,疾病诊断和治疗随意性比较大,标准化程度低,成本核算不健全,费用和成本信息不完全、不准确,距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距,增加了实施按DRGs付费的难度。三是医疗服务质量下降。由于支付标准事先制订,医院可能会为了降低成本而在治疗过程中“偷工减料”,推诿重症病人。四是费用转嫁及欺诈。部分医院为了转嫁费用,把本来该入院做的检查、化验都在门诊做,增加门诊费用;或者在疾病诊断和编码上投机取巧,故意夸大患者病情,让不需住院的患者住院治疗,或将一次住院分解为多次住院等。五是阻碍医学技术的发展。在按DRGs付费情况下,医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情,在一定程度上不利于临床医学的创新发展。
4. 完善按DRGs付费的配套措施
针对按DRGs付费实施过程中可能出现的各种问题,政府、医院和患者等各方需要共同努力,采取有效措施加以解决。
进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用。按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措,需要政府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用,逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制,医疗保险诊断审核和疗效评价机制,使付费方式改革走可持续发展之路。
组建强大的工作和研究团队。在DRGs付费实施过程中,付费标准的制订是关键。要制订政府、社会、医院、患者都认可的标准,必然会涉及循证医学、经济学、社会学等专业知识,必须由出色的管理者和研究人员在政府的支持下进行[4]。建议由政府牵头组建跨部门、跨地区的领导组和研究组,培养DRGs研究和管理人才,建立研究和实施协作机制,制订发展规划,组织政策研究,开展试点。
加强医疗质量的监管。为了预防DRGs实施以后可能出现的医疗不足、降低质量等问题,卫生管理部门要加强对医院医疗质量的监管,制订科学严格的入院和出院标准;要促进临床诊疗的规范化,选择常见病、多发病的临床路径进行试点并逐步推广;要强化卫生立法和医疗质量监督,完善各项制度,对医疗过程中推诿病人、“偷工减料”的医院要进行严格的责任追究。
进一步提高医院的管理水平。加强医院信息化建设,统一医院信息化标准,完善信息基础设施建设;提高医院病案水平,完整准确地填写住院病历,对患者诊断和操作进行正确分类和编码;加强对医务人员诊疗行为的监督管理,运用循证医学、医疗质量实时控制、临床路径等方法促进诊疗行为的科学化、规范化;加强医疗成本控制,建立健全成本核算体系,逐步实现全成本管理和病种成本管理。
探索多种支付方式合理共存。例如,可以对基本医疗采取DRGs定额支付,对公共卫生采取总额预付。而对一些特殊情况,如病情特别危重、应用高新技术、有特殊需求的患者采取按项目付费等。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.《2005年卫生事业统计公报》.2005.
[2]朱士俊,鲍玉荣.医疗费用支付方式改革-DRGs简介[J].中华医院管理杂志.2006,22(10):664-665.
[3]何华,李秀青等.单病种限价的实施伴发及其与质量和效益的关系研究[J].中国医疗前沿.2007,12:5-7
中国实施DRGs的困境和路径 篇5
1 从分担费用风险到制约道德风险
医疗保险基金的初级功能在于分担参保人的医疗费用,即算数加出纳的功能,中国部分地区已将分担率提升至70%-90%(农村居民医保分担率相对低),几乎没有再提升的余地,继续往前走一步即陷入“破缸取水”的困境。中国医疗费用达到企业工资总额的8%,城乡居民人均医疗费用以20%的速度在增长(远高于CPI、GDP、社会平均工资、居民消费支出等),但居民卫生总费用支出占比仍然高达37%(OECD国家在10%-15%)。医疗保险基金的升级功能即按照医疗保障“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针,在利益相关人(医患保)之间建立治理机制,将人均费用增长水平与经济社会发展的相关指标联动,确保医疗保险基金在中长期(5-10年)收支平衡。
哈维茨(Hurwiez)创立的机制设计理论中“激励相容”即指在市场经济中,每个理性经济人都会按自利规则行动,需要有一种制度安排,使行为人在追求个人利益时,与实现他人价值和公共价值最大化的目标相吻合。只要存在信息不对称,就必然存在道德风险,医生的道德风险将诱导患者需求和导致过度医疗。构建治理机制以约束医患行为成为医疗领域的重要议题之一,这个机制发生在医疗服务费用结算领域。
2 不同结算方式的治理功能比较
利益相关人的博弈区分两方博弈和三方博弈,医患保属于三方博弈范畴,但以往的结算方式均属于两方博弈。医保基金管理机构在替代参保患者的话语权,两方合一,将医生视为对立面,因而陷入困境。医生在控制信息和决策权的条件下,分别利用其与医保和患者之间的信息不对称之机,玩弄趋利游戏,或减少服务、或增加费用,无论项目付费、住院日付费、人头人次付费、总额控制付费,均像走风漏气的风箱,大有可乘之机。复合型付费方式在一定程度上减少了这种机会。但是,由于将医生视为对立面和简单控制对象,即使建立现场稽查队伍和联网监控系统,乃至医保医师档案、诊疗项目库、药品代码库、定点机构库等,也难免被医生钻空子。解铃还须系铃人,医疗服务首先是道德问题,其次才是医术和费用问题。只有在医生参与的条件下,就临床路径管理达成共识,且不断更新,才能建立医患保多方联动的治理机制。
3 DRGs是医、患、保联动的社会共识
按病种付费方式的起源地美国,称其为按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs,DRGs-PPS)。DRGs-PPS是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组,然后决定医疗服务补偿标准。DRGs结算方式具有如下特征:(1)属于医生介入的临床路径管理,其指标周延的好比用六块木板制作的风箱,可谓“风箱模式”,只要木板之间契合的很好,拉动风箱所产生的风力才得以十足。(2)具有医患保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效,DRGs需要针对执行中的新情况逐年修订,并达成社会共识。DRGs源自美国,已经历了六代发展,每期均具有不同特点和内容(见表2)。
21世纪以来,世界上有20多个发达国家在推行DRGs和病种结算,不同国家结合自身特点采取不同方案,形成了自己特色的DRGs。2002年德国在接近超级老龄社会时通过了《病例费用法案(The Case Fees Act)》,建立了一套引入DRGs付费机制日程表,在2009年将DRGs作为相对有效的医疗保险基金控制措施,进入强制性的全面推行期。
4 中国推行DRGs的挑战和路径
DRGs从上世纪80年代引入中国,研究者希望利用此项技术在中国实现对医疗费用的有效控制,但遇到如下问题:(1)在技术上,诊疗收费标准难以制定,源于当前我国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统,使得正向的诊断分类难以精确,临床操作难以成本核算,说明我国医疗卫生法制和管理水平尚处于发展阶段,要实行DRGs不能简单的模仿国外,就分类标准尚未形成共识;(2)在管理上,尽管原卫生部在积极促进,试图以此推进临床路径建设,但医疗保险基金管理机构有畏难情绪,医疗机构贪图利润而没有积极性制定束缚自己的“脚铐”,进展十分有限。综上所述,中国推行DRGs的路径如下:
4.1 克服体制障碍。
对医疗机构、医生和医疗保险基金实行去行政化管理,建立医、患、保、专联合推行DRGs-PPS的行动组织,如医疗保险协会、研究会等;制定标准和评价指标;由第三方且具专业性的社会组织进行评价,并定期向社会公布年度评价报告。
4.2 克服法制缺陷。
根据社会保险法制定《医疗保险条例》、《医疗服务协议条例》和《医疗费用结算办法》,为全员全病种推行DRGsPPS打造法制环境,将DRGs-PPS纳入医疗服务协议范畴,建立利益相关人的对话平台和协商机制,确保医疗服务协议的订立和全面履行。
4.3 克服能力缺陷。
目前多数医疗保险经办机构已经习惯于总额控制,推行DRGs-PPS结算方式需要培育专家队伍和提高管理人员素质,应对如下挑战:(1)熟悉DRGsPPS知识和医务人员的心态,参与DRGs-PPS的制定和修订及其执行监督,学会与第三方评价组织沟通;(2)在保障参保患者利益的基础上,科学厘定总额预算标准,建立对接医疗机构临床路径管理的信息通道;在推行DRGs-PPS结算制度中,按照激励相容的原则将结余资金奖励医疗机构和医务人员;(3)认真研究和建立医疗保险基金的平衡机制,通过DRGs-PPS和总额预算管理,规范医患行为和医疗服务的合理性,从而抑制人均医疗费用增长率与经济发展水平的相关指标联动,将其控制在8%左右;从而实现社会支出占卫生医疗总费用50%的目标,在财政支出达到30%的条件下,实现个人支出在20%以内的目标,建立抑制看病贵的治理机制,实现医疗保险管理服务能力的升级。
4.4 攻克技术难题。
依法建立“三医联动”机制,明确各部门的合作职责,总结现有经验,强化医疗机构信息化和临床路径标准化管理,确保病例首页达标,由此建立中国版的、年度版的DRGs-PPS结算付费制度,并纳入医疗服务协议管理范畴。
参考文献
[1]杨燕绥,岳公正,杨丹.医疗服务治理结构和运行机制——走进社会化管理性医疗[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008.
DRGs支付方式与按病种付费 篇6
我国按病种付费结算管理的标准制定程序有:
1. 选择病种。
要求在选择病种时, 原则上与医院目前使用的疾病诊断标准一致, 同时考虑以下因素:疾病发生额度较大的常见病和多发病;病种的临床治疗效果 (诊断、治疗、转归) 比较明确。
2. 制定病种收费标准。
以当前病种实际费用为基础, 对医药费用的合理程度进行评价, 减扣不合理部分, 增加应当提供的服务, 调整病种费用。
病种费用的计算方法一般为两类, 一为规范病种诊疗项目, 按照诊疗项目、诊疗规范计算标准费用。二为查阅病种病历, 计算实际发生费用。目前我国病种费用的计算标准还是以历年病种实际发生费用为主要依据。可见, 我国的按病种付费费用标准的制定还未达到国际上DRGs的标准。
DRGs 篇7
一、DRGs付费制度在西方国家的应用
从国际医疗保险行业发展历程来看, 各国采用的医疗费用支付方式各不相同, 且极具特色, 但万变不离四种形式:即按项目付费、以住院日或病人数为单位的定额付费、以医院为单位的总额预付、按疾病诊断分组预付制 (以下简称“DRGs付费制度”) 。客观来说, 每一种支付方式都各有利弊, 无论如何改善都不可能完美无缺, 如总额预付虽能实现对医疗费用的高度控制, 但也极易引发医院一味减少治疗成本致使医疗质量下降, 甚至拒收重症患者的现象;按床日或人头定额付费也同样会出现医院避重就轻, 小病盲目占床, 大病却得不到及时治疗的现象。相对而言, DRGs付费制度是目前国际公认较为科学的, 可以作为北京市支付方式改革的主要方向。
DRGs是根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素, 将住院患者分入若干诊断组进行管理的体系。最早是由美国耶鲁大学Fetter等人提出的, 从上世纪60年代开始研究, 70年代末形成了初步方案, 并于1983年正式在新泽西州推行, 这一创新的管理模式很快在医疗质量评价和医疗费用控制等方面取得了显著的成效, 随即被美国政府采纳, 经国会立法, 全面推广应用于全国的老人医保 (Medicare) 和穷人救助 (Medicaid) 。
1995年澳大利亚引进了美国的疾病诊断相关组分组系统, 形成了自己的AR-DRGs, 对医疗机构和医生日常运营进行预定额支付管理。2003年德国又引进澳大利亚的AR-DRGs形成以G-DRGs为基础对医院进行绩效考核和不同支付形式的支付制度。目前, 在经济较发达的国家, 如德国、法国、匈牙利等多采用DRGs作为保险基金的预算支付管理工具。
二、北京市DRGs的研究
北京市DRGs的研究工作起始于1993年, 由北京市医院管理研究所黄慧英、张修梅教授等专家牵头, 摘录了十家医院的十万份病历数据, 采用美国AP-DRGs编制程序进行分析, 发现北京病案首页标准与DRGs要求基本匹配, 证明在北京市实行DRGs管理是完全可行的, 此研究成果获得了北京市卫生科学技术进步三等奖, 但当时受北京信息化建设工作未全面铺开, 疾病编码没有标准化等客观因素的影响, 进一步的研究工作被暂时搁置。近年来, 随着基础工作的不断完善, 北京市于2004年成立了由卫生局牵头, 劳动保障局、北大医学部、财政局、发改委等部门参加的DRGs课题推进小组;由北京医院管理协会组成临床路径课题组;由北京大学医学部组成DRGs分组课题组;由北京大学医学部和劳动保障局组成费用支付课题组, 重新启动了此项课题研究工作, 各课题组通过不同侧重点更加系统性地展开研究, 目前已经取得了阶段性研究成果, 并且部分研究成果已经应用到了实际管理中。
(一) 临床路径指南
DRGs付费制度是一种按疾病打包付费的方式, 而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务, 从而出现医疗服务质量的下降, 因此, 为了保证广大患者能够得到合理的诊疗, 美、澳等成功实行DRGs管理的国家基本上都配套实行了临床路径的监管体系, 即对疾病诊疗全程制定出规范的临床操作指南, 在实行DRGs管理的同时, 要求医院严格参照执行。临床路径不仅是评估医疗服务质量的标准, 也是优化医疗卫生资源使用的必要措施, 合理的临床路径是DRGs管理平稳运行的有力保障, 截至2007年, 研究工作基本告一段落, 出版了《临床路径应用指南》一书, 除明确给出了15种疾病治疗临床路径外, 更重要的是以此为例提出了一套制定临床路径的科学方法, 为北京市实行DRGs管理后如何建立配套临床路径监管体系指明了方向。
(二) 北京版DRGs分组成功
DRGs分组是整个研究工作的核心内容, 能否实现对全市病例进行本土化的合理分组, 将是研究工作的成败关键, DRGs分组课题组在参考美、澳分组体系的基础上, 采集了人民医院、北医三院等12所北京大学附属医院2002-2005年三年期间发生的70万份病历, 通过进行国内外对比分析, 建立理论模型, 于2007年成功研究出了600余个北京本土化的疾病分组, 并以此为基础开发了“BJ-DRGs”分组器工具, 实现了通过信息系统对病例的自动化分组, 这一成果可以说是北京市DRGs研究工作的里程碑。但需要说明的是, 即便全面推行以上DRGs组, 仍不能涵盖全北京市的医疗费用支付, 受技术条件限制, 门诊和住院超60日以上的病例是无法使用这一管理方式的, 因此, 可以预见在实行DRGs管理后, 将形成一种以DRGs付费为主, 按项目付费等支付方式并存的多元化支付方式格局, 从而达到医疗费用支付管理的相对科学合理, 也符合国际发展趋势。
(三) 实现对疾病和手术操作编码的标准化
DRGs分组课题组在对病例进行本土化分组研究的同时, 通过对70万份病历的研究分析, 发现各医院病历首页编写不准确现象普遍存在, 尤其是疾病编码的编写正确率较低, 究其原因, 一方面说明病案管理办法尚不完善;另一方面也反映出从事病案管理人员的专业水平参差不齐。疾病和手术操作编码的标准化是分组成功的一个关键问题, 我国目前推行的疾病编码系统更侧重于统计学, 不符合推行北京版DRGs的要求, 因此, 课题组在此基础上, 请临床医生参与, 规范诊断书写, 重新编制了《国际疾病分类 (ICD-10临床版) 》 (约19800个疾病码) 和《国际手术操作分类 (ICD-9临床版) 》 (约7000个操作码) , 获得协和国际疾病分类协作中心的认可通过, 为进一步推行DRGs管理打下了坚实的基础。
(四) 完善病历首页内容
DRGs分组课题组关于对疾病和手术操作编码进行标准化的研究工作得到了卫生局的高度重视。卫生局以此为契机, 一方面, 针对现行病历首页内容缺乏对疾病并发症、严重程度表述等问题进行了修订与完善;另一方面, 为配合今后推行DRGs管理, 专门研究制定了全新的病历附页, 进一步充实了病历内容。2006年全市二级及以上医院正式推行新病历首页、附页以及相关配套管理办法, 同时, 为了加大推行力度, 医保规定医院收治患者如不使用新病历首页和附页, 其相关费用不予报销。三年来经多次集中抽查考核, 医院病案填写质量有了明显的提高, 为实行DRGs管理进一步奠定了基础。
(五) 应用DRGs研究成果对医院管理进行评估
不同病人病情迥异, 不同医生手段不一, 临床情况千差万别, 如何评价优劣一直是医疗服务绩效评估最困难的问题, DRGs分组正是将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分门别类, 使复杂的医疗行为可进行科学的量化比较。市卫生局将研究成果及时地运用到了全市医院的绩效评估工作中, 启用了DRGs管理中的“医疗服务广度”、“医疗服务整体技术难度”以及“中、低风险病例住院死亡率”等全新指标对医院进行评估, 不仅准确的将各医院医疗服务质量进行了量化排名, 并且挖掘到了部分医院在管理中存在的深层次弊病, 从而督促其有针对性的进行整改。可以说DRGs在医疗服务绩效评估工作中的应用, 使北京市医院管理工作更上一个台阶。
(六) DRGs费用支付的研究
付费标准的研究是实施DRGs付费的一个关键性问题, 费用支付课题组通过学习各国推行DRGs的经验, 结合北京市医疗付费现状总结归纳得出, 对于DRGs付费标准的制定主要有两种方法:一是参考临床路径, 进行成本核算;二是以上一年同一病组的社会平均价格作为支付标准。考虑到北京市目前的医疗服务定价机制, 进行医疗成本核算具有很大难度, 因此, 课题组按照承认现状、多方共赢的思路, 综合考虑各项政策衔接和可持续发展, 提出以上一年同一病组的社会平均价格作为支付标准, 这样不仅不会影响到医院的正常发展, 反而会因为医院加强管理, 控制了过度服务行为, 节约了费用支出, 增加收入, 并且会促进医院管理效率的增强和医疗质量的提高, 利于医院之间平等竞争, 医院容易接受。以上一年同一病组社会平均价格作为支付标准, 可以有效控制医疗费用的增长幅度, 不会增加医疗保险更多的负担, 不用增加用人单位及职工个人的筹资比例, 随着经济发展, 工资水平提高, 可以不断扩大医疗保险报销范围, 减轻参保人员的医疗费负担。
三、北京市推行DRGs付费管理的设想
本土化分组的成功以及临床路径阶段性研究成果的出台, 只是北京市推行DRGs付费管理的起点, 以北京市目前的准备情况来看, 仍有一些基础工作尚不到位, 如各医院病案管理不规范, 大部分疾病治疗缺乏临床路径, 政府对医疗服务没有明确的成本核算, 管理者和医务人员对DRGs的认知度不够等等。对此, 需要卫生、医保、物价、财政、医院等多方通力协作, 一方面为实行DRGs-PPS积极创造和改善条件;另一方面也要大胆迈出改革的步伐, 在实践中不断积累经验, 可以采取先试点, 成功后再逐步向全市推广。具体设想如下:
(一) 试点医院的选择
根据DRGS前期研究的经验, 确定试点医院的遴选原则:主动支持并积极配合医疗保险支付方式改革工作, 对DRGs-PPS有一定的认知;病例多、病种全、有代表性的大型综合医院;费用支出在社会平均支出水平左右。按照以上原则, 初步挑选符合条件的医院, 作为DRGs试运行的基地。
(二) 试点人群的选择
北京市医疗保险三大体系建设覆盖了北京市户籍人口的全部人群, 不同保障体系享受的待遇也各不相同, 其中北京市城镇职工基本医疗保险是起步较早, 具有覆盖人群广、政策相对完善、数据积累完整等优势, 为保证改革工作的平稳运行, 初步确定城镇职工医疗保险参保人员做为先行试点人群。
(三) 试行病组的选择
DRGs分组工作虽然取得了成功, 但考虑到前期进行分组研究的基础病例数据量不多, 缺乏一定的历史积累, 因此, 为保证DRGs改革工作的平稳运行, 北京市以近一年医保费用数据为基础, 兼顾DRGs病组的稳定性 (组内差异系数小于1的) 和覆盖面 (组内病例数大于100) , 进一步在600余个DRGs病组中筛选了部分作为首次推行的试行病组, 而后再逐步扩大病组范围。
(四) 保障措施的研究
根据国际管理经验, 实行DRGs后, 医院可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利, 同时造成医疗服务质量的下降, 对此, 需要制定严格的配套保障措施, 以保证广大参保人员得到合理医疗, 主要有以下五个方面:
1. 对试行组疾病制定统一临床路径指南, 并经北京市医学会认证通过。
2.对医务工作者进行普及概念培训;对病案、费用审核等相关管理人员进行疾病编码专业技术培训。采取讲课、实践和考核上岗等一系列培训措施。
3.试行前对试点医院病案填写情况进行考核, 采取按月抽查病历的方式, 病案填写准确率达95%视为合格, 准予启动试点工作。
4.进一步完善现行《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》, 补充执行DRGs管理的有关事项, 明确医保和医院各自的职责与权益。
DRGs 篇8
1 某院平均住院日的现状
1.1 历史和现状
该院从1996年开始,围绕着缩短平均住院日,采取了一系列措施。经过8年的努力,平均住院日由22天降到了11天。但是自从2003年开始平均住院日的下降速度表现出一个瓶颈期(见图1)。由此认为:在原有的管理和运行模式下,该院平均住院日进一步缩短可能已经比较困难了。这就需要探寻该院目前遇到的实际困难和今后解决的相应对策,发掘存在的问题,以便突破瓶颈。
1.2 对影响该院进一步降低平均住院日的因素的分析
用头脑风暴法和SWOT分析,对该院各层次人员进行调查分析。针对如何进一步降低平均住院日提出了若干因素,其中重要因素之一就是需要在该院建立更为合理、科学的平均住院日制定方法。这种方法应该具有以下特点:(1)充分考虑到不同疾病,不同严重程度应该制定不同的平均住院日标准。(2)考虑到该院的现实医疗水平。该院各个科室的诊疗水平不尽相同,有些疾病的治疗可以达到甚至超过国际水平,有些则还不如北京市平均水平。因此,在平均住院日的设定上,不能一概而论。(3)具有可评价性,指标的确定是为了最终降低该院的平均住院日,在指标设定之后就需要监督其实施情况,因此,指标的制定应该具有可评价性,在实际操作中就可以对完成情况加以评估。(4)可操作性,不能实现的指标就没有其实际的意义。因此,我们不但要制定指标,还要保证指标在合理的范围内。在下达指标的时候,就应该同时提供达到要求的合理方法。
2 方法与步骤
2.1 原理与指导思想
医学的复杂性使得每种疾病都有其特殊性,即使是同一种疾病在不同阶段也存在着诊断与治疗上的差别。很多时候,这种差别可以很显著。这就决定我们对于住院日的分析必须从疾病的角度出发,再由此反馈到科室、医院层面。客观情况主要是指不同疾病具有不同的特性,不能同一要求。因此,我们引用了疾病诊断相关分组(DRGs)的方法来解决这个问题。
在对平均住院日计划的设定上,必须了解这种疾病可以改进的空间有多大,使得设定的目标在有限的时间和医疗条件下具有可实现性。这里就选取了两个标准作为参考,澳大利亚2003年的平均住院日和北京市2004年平均住院日。澳大利亚已经实行DRGs的统计方式。我们在前期将北京市的平均住院日以DRGs重新进行分组统计。
2.2 目标设定的模版
该院选取了澳大利亚2003年的平均住院日作为假定最高目标。
假定澳大利亚的平均住院日水平为我们的长期目标。评价各科各种疾病平均住院日与他们医院的差距;从而分析产生差距的原因,提出解决方案。同时我们还选取了北京市同年的平均住院日数据(以DRGs为统计序列),选取其最低值作为近期目标。这个目标的意义是:在相同的社会条件下,我们应该能够达到的水平。我们以此为2006年医院绩效改进计划提供依据;建立一个调整年度计划的方法。
2.3 平均住院日的统计方法
2.3.1 统计单位。
根据疾病的科室、病种、严重程度、合并情况,引用澳大利亚的DRGs,结合该院病种选择DRGs并以此作为统计单元。计算每一个DRGs的平均住院日(Di)。
2.3.2 科室平均住院日的计算。
以DRGs内疾病的数量(Ni),与DRGs的平均住院日(Di)相乘,获得疾病组住院日(Ei),即Ei=Ni×Di。
对科室可各个疾病组住院日求和再除以疾病数量之和即得到科室平均住院日Pn,以方便进行宏观比较。
2.3.3 与澳大利亚医院相比较。我们分别从医院层面和疾病组层面与澳大利亚医院进行比较。
在疾病组层面,我们将该院与澳大利亚同DRGs的平均住院日(澳大利亚DRGs的平均住院日标记为Si)相除,获得疾病组平均住院日指数Qi,即Qi=Di/Si。
同样我们用计算科室平均住院日的方法计算出医院的平均住院日,并与澳大利亚的平均住院日进行比较得出医院平均住院日指数Q。以此反映该院和澳大利亚医院的平均差距。这个计算中我们假定从宏观上来看,该院与澳大利亚医院的疾病组成比上是近似相同的。相比较Qi>Q者,则认为该疾病组的医疗水平低于医院平均水平。
2.4 平均住院日目标的设定
2.4.1 全院目标。我们按照院方要求2006年较2005年平均住院日缩短0.5天为目标。
2.4.2 原则。我们以澳大利亚的平均住院日作为假设最佳目标。以北京市最佳水平作为实际操作的标准。
2.4.3 计算方法。与澳大利亚比较:该院以目标平均住院日与澳大利亚平均住院日相比,获得商数为目标平均住院日指数Q。并以此指数与疾病组平均住院日指数Qi相比较。相比较Qi>Q者则认为该疾病组的医疗水平低于医院平均水平。相比较Qi>1者则认为该疾病组的医疗水平为达到最佳水平,相距越远改进空间越大。目标要求相Qi接近Q,也就是尽快达到全院平均水平(见表1)。
与北京市最佳水平比较:我们按照疾病组将该院平均住院日(Di)与北京市该疾病组的最佳平均住院日(Bi)相减,得到该疾病该院与北京市最好水平的相差,再乘以该疾病组该院收治数量,得到因为该疾病不如北京市最佳水平该院多消耗的住院天数(Mi)。即Mi=(Di-Bi)×Ni。
求和得到该院总的多消耗的住院天数(M)和因此增加的平均住院日(△D)。即M=∑Mi,△D=M/∑Ni。
同样方法我们也可以算出各个科室增加的平均住院日△Dn。
我们的目标是全院降低0.5天。因此各科室需要降低的天数(Tn)Tn=0.5/△D×△Dn。
以此提出各科室的改进目标。同时给出与各科室在各疾病组上可以改进的程度,以促进其更好、更加有效的改进。
3 结果
3.1 疾病组
该院参考澳大利亚疾病组设置的标准共设置了417个疾病组。
3.2 根据DRGs比较该院2004年和2005年各科室平均住院日完成情况
先按照各科室收治患者的病种、难易程度、数量给予综合计算出各科室平均住院日权重,再将各科室实际平均住院日与医院整体平均住院日比较,最后用该比值和该科室平均住院日再进行比较,得出该科室平均住院日效率。2005年较2004年平均住院日有所延长的有16个科室。影响该院平均住院日的科室主要是HX、SJ、X Y、L N N、G、M N、C X、L N W、W Z、Z L、K F等科室。这些科室在2004、2005连续两年平均住院日均不能达到该院的平均水平。
3.3 与澳大利亚比较
该院各项标准和澳大利亚进行比较得出:该院2004年平均住院日为11.3天,较澳大利亚的3.12天长将近3倍。即Q=3.62。为方便统计,选取3倍以内的疾病组都视为完成指标。其中平均住院日低于澳大利亚的疾病组有31组,占总组数的7.43%;较澳大利亚平均住院日长,但小于3倍的疾病组有133组,占总组数的31.89%。由此可以看出我们目前较国际水平仍有很大差距。经过再次整理,我们按照学科分类后,再次将澳大利亚数据带入该院近年来的数据中,根据不同科室,不同病种数量计算出该院各科室平均住院日相应澳大利亚各科室比值。据此可以非常清晰的看到,2004、2005年度平均住院日是澳大利亚的科室3倍以内的为三个科室,分别为:生殖医学科、儿科和产科。而3倍以上4倍以下的科室2004年有7个,2005年有9个(见表2)。
3.4 与北京市比较,设置目标
最后,我们用该院的数据同北京市其他各家医院的数据进行比较,找到相对于同一城市其他医院的落后疾病组,根据这些疾病组和相应的各科室患者总数,计算出如果各疾病组都达到北京市其他各医院的先进水平,以目前的模式不变,该院的平均住院日最多还可以缩短3.7天。
我们按照院方要求2006年缩短0.5天的目标,以北京市最佳水平计算可能缩短的指标。再依照目标平均住院日指数计算出应缩短天数。得到以下结论(见表3)。
经过基于DRGs制定平均住院日指标的实施,该院2006、2007年度平均住院日明显下降,完成了医院要求的每年缩短0.5天的目标(见图2)。
4 讨论
4.1 疾病诊断相关分类系统(DRGs)
疾病诊断相关分类系统(DRGs)是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。第一代DRGs是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的,资料来自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结[3]。根据解剖学与病理生理特点和临床特点,将所有的病例划成83个主要诊断类目,再按出院的第一诊断、第二诊断(疾病并发症与合并症系统,Complicationsor Comorbidities System,CCs),主要手术操作、年龄等因素进行划分,最后将疾病分成492个单病种,每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数[4]。该系统在美国经过了长时间的发展和演变,现已发展至第六代DRGs。它是一种标准化的疾病分类,根据疾病类型、合并情况、严重程度给疾病设定统一的编号。通过编号来表示一种(或者一定状态的一种)疾病。比如:T01C:感染和寄生虫病的手术室手术无合并症(伴随病)。因为它是根据患者的病情和诊断进行分类的,因此在不同的医院和地区,该疾病组是可以相互进行比较的。
4.2 计划制定方法的合理性
该院是一家三级甲等综合医院,地处北京市北郊,是北京西北地区唯一的一家大型综合医院。因此,医院收治病种多,疾病的复杂性决定了平均住院日制定也不能一概而论。在以往的各科室指标制定过程中,往往是参照各科室前三年度的平均住院日的平均值和下一年度全院平均住院日的缩短目标,给出该科室的相应指标。但这样的指标往往造成“鞭打快牛”的结果,给一些科室带来过大的压力,造成科室和员工的抵触。采用DRGs帮助制定科室计划可以比较科学的平衡疑难重症患者占床时间较长的问题,针对不同疾病的不同轻重程度,特殊疾病分别设置了疾病组。根据疾病组给出具体可行的减少天数,使得各个科室可以有效地调整和改进工作,避免了“一刀切”的不公平性。在调整上可以做到有的放矢。如图3,我们可以明显看到,通过此方法过去一些平均住院日下降困难的科室从2005年到2007年也有了显著下降。
此方法同时也可以检验各个科室的改进效果,有利于分析该过程中遇到的困难。该院收治疑难病症较多,这些疾病中有很大一部分在诊断和治疗上有其特殊性,在诊疗的时间上很不确定,对这些疾病仔细而慎重的治疗既是对患者的充分保护也对医学发展有着促进作用。对于这类疾病,更应该用平均住院日去比较不同环境的诊疗情况,努力提高自身的医疗服务水平。通过疾病组之间的比较可以看出,我们目前较国际水平仍有很大差距。但是,同样条件下,我们也有超过国际先进水平的病组,因此我们应该对其他尚没有达到国际水平的病例组进行研究。并且,由此也可以证明以澳大利亚的平均住院日为目标是可以达到的,具有可实现性。
我们也应该注意到对那些平均住院日相对接近澳大利亚水平的科室来说,压力减小了(如图4)。促进其发展的动力也相对减少了。所以,从医院管理方面应该考虑对这些科室给予一定的奖励或者类似方式以促进其前进。毕竟澳大利亚的平均住院日并不完全代表最先进的水平。
随着平均住院日的不断缩短,继续降低这一指标的难度也在不断增加,现在减少一天和六年前减少一天已大不相同。只有不断的提高医疗服务水平才能真正的推动平均住院日的降低。制定严格的出院标准,避免科室为达到缩短平均住院日而降低医疗质量。有研究指出住院天数越长(在一定限度内),治疗有效率越高[5]。在平均住院日减少的过程中,必须配合以严格的出院标准才能真正的提高医院的医疗水平。
摘要：科学合理的制定缩短平均住院日指标是能否真实有效的缩短平均住院日的关键。为了更加客观的制定这一指标,通过引入疾病诊断相关组(DRGs)并以此作为统计单位,对不同地区、不同医院、不同科室和不同疾病平均住院日进行统计,找到相同疾病组而不同医院存在的差距,最终计算出各科室相应的年度缩短平均住院日计划指标,为医院评估、考核方案制定提供更为合理、可行的依据。
关键词：平均住院日,疾病诊断相关组,指标
参考文献
[1]John R.Griffth.Measuring Comparative Hospital Performance[J].Journal of Healthcare Management,2002,47(4):41-45.
[2]赵先柱.国内医院缩短平均住院日的研究[J].中国医院管理,1997,2(187):23-25.
[3]胡静,徐勇勇.DRGs及其对世界医疗费用支付制度的影响[J].解放军医院管理杂志,1997,4(2):193-195.
[4]Averill R,Muldoon J,Vertrees J,et al.The Evolution of Case mixMeasurement Using diagnosis related groups(DRGs)[R].1998.
DRGs 篇9
关键词：DRGs支付制度,军队医院,应用
多年来, 军队医院一直采取按医疗服务项目付费标准的方式进行成本核算。这种提供什么项目服务就按该费用的单项收费标准进行核算的办法比较直观, 在计划经济时期也发挥了一定的作用。然而, 在市场经济条件下, 这种核算方式已经暴露出了缺陷。为了实现更好地为广大官兵服务的宗旨, 军队医院必须对核算方式实行改革, 由原来的按项目标准核算, 逐渐过渡到按DRGs支付制度方式核算。
1 DRGs支付制度简介
DRGs中文名为疾病诊断相关分组, 是专门用于医疗费用预付款制度的分类编码标准, 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度和合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组。在医疗服务发生前, 将组合内每个病例各项医疗服务的实际成本相加, 得出该病例的总成本, 再计算组合内所有病例的总成本均值, 在此基础上, 加上预期的物价指数, 医院的利润和其他变动因素进行调整后, 制定各组的支付标准。第一代的DRGs是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经近10年的研究于1976年完成的, 应用经验表明, 与现有的其他付费方式相比, DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法, 既兼顾了政府、医院及患者等多方面利益, 又达到了医疗质量与费用的合理平衡。
2 项目付费制存在的问题
目前, 我军医疗机构对军队人员采取按服务项目计量收费制度进行计价核算, 这种制度称为项目付费制, 也称为“后付制”, 先发生医疗服务行为, 再按不同项目单价结算。项目付费制在实际的操作中有利于医疗服务提供方根据医疗的需求方的不同情况, 因人因病进行施治, 可以满足军队人员的多层次的需要, 也有利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。但是, 这种核算方式的最大的缺陷是经费供应方、医疗服务供应方和医疗需求方三者之间缺少必要的信息沟通与约束机制。经费的供应方以补助标准为依据向医疗服务方给予部分补贴, 超出标准的费用由医疗服务方自己解决, 医疗卫生供应就会故意降低免费医疗成本, 推诿军队就诊人员, 造成必要的医疗服务不足, 影响免费医疗质量;医生作为服务直接提供方, 往往会将个人的经济效益与服务项目的单价和数量直接挂钩, 故意分解服务项目, 主动给需方提供不必要的服务, 导致医疗资源的浪费;医疗的需方在其住院期间, 会故意延长住院天数, 提高免费医疗成本, 降低资源利用效率, 有些则会利用自己的账号为他人取药, 做检查, 让非军队人员享受免费医疗服务, 无偿占有医疗资源。这三方的利害关系, 最终导致了医疗费用不合理的上涨, 医患矛盾的出现, 尤其是随着疾病普遍化、物价指数升降、医药科技进步等多种因素的出现, 变得更加突出。
3 DRGs支付制度的优越性
按DRGs支付制度进行核算的医院要对病人从住院到出院全过程发生的住院费、检查费、诊察费、药费、手术费等综合收费核算, 这种综合收费核算显示出一定的优越性。
(1) 对经费供应方而言, 这种制度改革将真正改变其被动的局面, 通过制定预付标准控制支出, 保证了经费供应方监控医疗过程和环节, 便于及时发现问题、解决问题。经费供应方给医院进行费用偿付时, 是按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付的, 医院的收入与每个病种及诊疗规范和医护计划有关, 与该病种的实际费用无关, 这就直接抑制了医疗服务机构分解服务项目, 重复收费, 不按规定提供服务。
(2) 对医院而言, 改为按DRGs支付制度核算方式, 医院的经济工作重点将由在收入上做文章, 转变到在支出上精打细算, 重点是如何合理使用医疗资源, 减少无效投入和消耗, 降低成本。当前, 军队医院对军队就诊人员进行核算时, 床位费是忽略不计的。DRGs制度将时间成本考虑进去, 医生就会妥善安排各项服务程序, 寻求合理的治疗流程、缩短平均住院日、节省住院费用、注重治疗的有效性、提高为官兵服务质量、工作效率和经济效益。
(3) 对医生而言, 实现增加医务人员技术劳务价值。当前, 药品费、设备折旧费和材料费在医疗费中占绝大部分, 真正支撑医疗服务的医生及技术人员的劳动价值在总的收入中只占小部分。而单病种收费标准固定后, 减少了药品费用, 降低了卫生材料消耗, 自然也就增加了医护人员的技术劳务价值。
(4) 对医疗需方而言, DRGs支付制度能够更好地保护军队就诊人员的个人利益, 因为相同病种人在治疗成本上是一样的, 病人不再担心因职务上的差异会受到不同的医疗待遇。同时对那些想通过利用后付费制度的漏洞, 为他人牟利、无偿占用军队医疗资源的人而言, 也是行不通的, 因为过度使用设备检查和药品其超额费用不是加在病人身上, 而是由医院承担, 自然医院是更不会让这种费用加在自己身上的。
(5) 对军队医院建设而言, 有利于医德医风的建设。在按项目付费的制度下, 损害医德医风的行为是比较隐蔽的, 上级机关查处也比较难。改为DRGs支付制度后, 医药代表在医院不管如何频繁活动, 都不会推销出不适应临床需要的药品, 这就对医风医德的建设起到了一个很好的促进作用。
4 DRGs支付制度在军队医院应用的可行性分析
探索科学合理的费用核算方法, 控制医疗费用过快增长, 是军队医院可持续发展的一项迫切任务。从目前形势来看, 军队医院推行DRGs制度是必要的, 同时也存在着许多可行之处。首先, 丰富的资料来源。市场经济建立后, 军队医院都开展了对外医疗服务, 这就为医院提供了充足的病例资料来源, 而具有师及师以上规模的军队医院, 其接诊人数往往超过了其他地方医院, 这为下一步进行筛选病种, 科学合理地确定单病种治疗方案所需总成本的可靠性奠定了基础。其次, 先进的信息系统。这几年军队医院一直在进行信息化建设, 无论是从人员的建设还是从设备的更新和完善, 或是管理手段来说都具有相对的优势, 这些先进的电子计算机和通信设备, 为医院所属各部门及时提供对病人诊疗信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的服务, 将发挥巨大的作用。再次, 较强的监督管理机制。国内外的研究和实践证明, 不同的费用支付方式对医疗服务质量都会有不同的影响。和大多数地方医院相比, 军队医院具有良好的医患沟通渠道和可靠的监督机构, 能够随时抽查医院收费情况, 督促医务人员沿着专家制订出的方案走, 严防个别医务人员在操作中出现“缺斤短两”的现象。这种质量监管机制, 将为日后付费方式的改革实施创造强有力的监督保障。最后, 较高的组织协调能力。军队医院的大部分医护人员都是现役军人, 他们具有较强的组织纪律和快速的反应能力, 能够短时间内作出适应制度的变更, 各部门能够相互协调及时处理DRGs实施过程中所遇到的诸如标准、质量、医患间等问题, 使推行的结果让病人和医院都满意。
综上所述, DRGs制度作为一种新的支付核算方式的提出, 在国内已经引起了许多专家和医院的论证, 这也将是医院成本核算制度改革的目标。军队医院应尽快接受这种理念, 根据DRGs支付制度的设计原理和自身的特点, 找出适合并有利于自身发展的核算标准和治疗方案来。各个军队医院要组织懂医、懂管理的专家来组织这项工作, 作为专业研究项目来做。制定的标准不仅要体现出军地之间的合理、公平、效率的原则, 还要突出军队病人的特殊性。不同地区的军队医疗机构的DRGs标准, 在剔除地区差异后, 其平均差距不能太大, 以保证军队内部整体的公平性。具体实施过程中, 必须落实协议书签订制度, 明确医患双方的权利和义务, 不能因为是军队人员, 就故意隐瞒而不告之其治疗方案, 降低服务标准, 减少服务项目。随着经济的发展、物价指数的波动、医疗技术的进步, 军队医院应对标准实行动态管理, 及时进行调整, 平衡军地两类人员的收支差距, 做到既提高经济效益, 又增强社会效益, 争取在众多的医疗机构中凸显出自己的优势来。
参考文献
[1]刘理, 曹秀堂, 薛富波.军队病人住院费用标准的制订方法探讨[J].中国医院管理, 2002 (22) :13.
