外伤性膈疝的诊治体会

外伤性膈疝的诊治体会（精选十篇）

外伤性膈疝的诊治体会篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共34例,男29例,女5例,年龄9～68岁,伤后入院时间8 h以内者24例,8～12 h者6例,12 h以上者4例。其中穿透伤7例,均为刀刺伤,闭合性损伤27例,以车祸和坠落伤为主。发生部位左侧29例,右侧5例。本组术前确诊20例,另14例为手术探查确诊。疝内容物以胃、脾、大网膜、结肠、小肠和肝脏多见。

1.2 临床表现

临床表现除休克外主要与合并伤有关。如合并胸部损伤则以胸痛、胸闷、呼吸困难为主。合并腹部损伤则以腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排便排气等急性腹膜炎和肠梗阻症状为主。合并颅脑损伤出现昏迷者2例,血压低于90/60 mm Hg者11例,术前患者进行CT检查者9例,确诊8例,X线检查19例,确诊11例,B超检查21例,确诊8例,确诊率分别为88.9%、57.9%、38.6%。

1.3 治疗方法

本组34例患者均进行手术治疗,其中行剖腹探查手术修补23例,行剖胸探查手术修补9例,胸腹联合切口手术修补2例。手术方法除膈肌修补外因合并伤而定,主要为肝、脾破裂的修补,胃、大网膜的复位,肺破裂的修补及各部位出血的止血治疗。

2 结果

全组治愈32例,死亡2例。其中1例为失血过多导致急性肾衰而死亡,另1例因腹膜后大血肿、肠道严重挫伤导致术后肠瘘,引发多器官功能衰竭而死亡。病死率为5.9%。

3 讨论

3.1 诊断

创伤性膈疝发病率低、早期症状不典型以及对本病的认识不足是造成误诊的主要原因[1]。本组误诊率为41.2%(14/34)。文献[2]报道误诊率为30%左右。本病多见于第4肋平面以下的胸部穿透伤、下胸部和上腹部的严重闭合伤。因此,凡是第4肋至脐之间的外伤患者即使症状不典型也应想到膈肌破裂的可能,并合理利用辅助检查进行诊断和排除。创伤性膈疝的诊断主要依靠X线检查和CT检查。

3.1.1 X线检查

有文献报道,75%的患者胸部X线检查异常[3]。本组患者术前行X线检查19例,阳性11例,阳性率57.9%。由于X线检查操作简单,费用低廉,是做出正确诊断最简单、最有效的方法。胸部X线有以下表现时可以诊断为膈疝:(1)一侧膈肌升高,弓形影像提示膈肌异常的升高;(2)膈肌水平以上出现新异现象,如气液面或致密阴影;(3)心脏纵隔影像向损伤对侧移位;(4)邻近弓状影像常常有盘状肺不张;(5)受侵胸内出现液平面;(6)膈肌的桡板运动[4]。

3.1.2 CT检查

在CT广泛应用于临床以前,X线检查被认为是能够做出正确诊断的唯一最有价值的检查。有文献报道,CT检查的特异性是87%[5]。本组患者术前行CT检查9例,阳性8例,阳性率88.9%。CT检查的阳性率高于X线检查,而且还具有特异性,这是因为CT能清晰显示膈肌、肝、脾、肾等器官的正常情况和异常情况,以及胸腹腔内积血积气情况、心包填塞、腹膜后血肿等情况,对此病具有诊断和鉴别诊断的价值。

3.1.3 其他检查

人工气腹检查和胸腔镜检查对膈肌破裂的诊断率可达100%,慢性膈疝可用消化道造影检查,并可确定疝入胸腔的胃是否存在扭转情况[6]。另外,本病缺乏特异性超声表现,但B超对于合并的血气胸、纵隔内损伤及肝脾破裂的诊断具有确切的价值。

3.2 治疗

对所有确诊为创伤性膈疝的患者均应实行手术治疗,对合并休克的患者在积极抗休克的同时应积极准备手术。手术径路的选择视胸腹部伤情而定。按先重后轻的原则,首先处理致命伤,术式要简单有效。在临床工作中,笔者认为应优先经腹探查,对合并胸部损伤者可先行胸腔闭式引流,闭式引流对一般血气胸既有诊断价值又有治疗价值。经腹手术较经胸手术创伤相对较小,对呼吸及循环的影响也小,有利于术后的恢复[7]。经腹探查时应注意以下几个问题:(1)对腹腔脏器损伤进行相应的处理后一定要对钝挫伤的患者探查双侧膈肌;(2)对疝入胸腔的脏器要尽早复位,并用7号丝线修补膈肌破口;(3)对胃肠挫伤一定要探查胃后壁和胰腺的损伤情况;(4)对腹膜后刀刃伤并血肿者一定要探查腹膜后。本组34例患者经腹探查23例,占67.6%,经胸探查9例,占26.5%,行胸腹联合切口2例,占5.9%。对于以下患者应考虑经胸探查:(1)严重膈肌破裂,经腹修补困难者;(2)曾误诊为气胸,多次穿刺和引流者;(3)膈肌裂伤伴有胸腔脏器损伤者;(4)病程长,估计胸内有粘连者;(5)绞窄性膈疝,胸腔引流便于清洗和引流者;(6)膈肌巨大缺损,经腹修补困难者;(7)陈旧性膈疝,经腹分离较为盲目者;(8)右侧损伤者。不论是经胸、经腹还是胸腹联合探查,术式均力求简单有效,除膈肌修补外,还要针对不同脏器损伤进行相应处理,但有以下几点是共同的:(1)术毕要彻底冲洗,必须放置引流;(2)早诊断、早手术,以免耽误时机;(3)纠正贫血和低蛋白血症;(4)纠正电解质紊乱和酸中毒;(5)预防肝、肾功能衰竭。

参考文献

[1]石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝诊治体会.中国实用外科杂志, 2001,21(12):739.

[2]Uribe RA,Pachon CE,Frame GB,et al.A prosoective evaluation of thoracoscopy for the diagnosis of penetrating thoracoabdominal trauma. J trauma,1994,37(4):650.

[3]Marts B,Durham R,Shapiro M,et al.Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury.AM J Surg,1994,168(6):691.

[4]刘兴锋,左福贵,郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志,2004,42(10):630.

[5]Israel RS,McDaniel PA,Primack SL,et al.Diagnosis of diaphragmatic trauma with helical CT in a swine model.AJR,1996,167(3): 637.

[6]秦文翰.实用胸外科手册.北京:人民军医出版社,1998: 519-521.

外伤性包膜下脾破裂的诊治体会篇2

【关键词】脾破裂;外伤性;诊断;治疗

【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0407-01

脾脏血运丰富，组织脆弱，容易遭受外伤，尤其在腹部闭合伤中，脾破裂居首位，约占各类腹部外伤的40%以上。主要临床表现是内出血和腹膜刺激征，但在伤后早期症状体征都不明显，容易漏诊，应予警惕。傳统上对于脾破裂般采用以脾切除主的外科手术治疗［1］；随着人们对脾脏重要功能的认识和治疗手段的改进，选择性的非手术治疗脾破裂已经成为保脾治疗的重要方法［2］。泰兴市南沙医院外科自2007年02月-2010年07月共收治脾破裂10例，其中包膜下破裂6例，均痊愈出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例中，男性5例，女性1例，年龄18-50岁，平均29+-5.5岁。受伤距入院时间1-5天5例，38天1例。导致脾受伤原因分别为：跌伤、撞伤4例，暴力击伤2例。入院时血压正常或偏低，脉搏80-120次∕min,体温正常，血色素正常或略低。

1.2 诊断:主要临床表现为受伤后上腹部疼痛，具有典型腹痛-缓痛-突然腹痛伴生命体征改变6例，其中3例突然腹痛与用力排便或活动有关，1例用力咳嗽后出现腹痛，经诊断性穿刺，抽出2ml不凝固血性液体，B超或CT均提示脾破裂出血各1例。

1.3 治疗方法: 脾包膜破裂，且与实质分离或剥落患者行脾切除术，包膜下血肿包膜完整患者行包膜下血肿行修补术，即消除血块及生活组织后裂口用肠线间断缝合，缝线距创缘1 cm 以上，其间填入明胶海绵后拉紧结扎。

1.4 术后处理 :观察血压、脉博、呼吸、血氧饱和度，必要时吸氧。术后48h后，开始活动。术后腹腔引流管，留置48～72h，出血少于5ml时拔除。术后补液、抗炎、支持、对症治疗。

2 结果

术中见4例脾包膜破裂，且与实质分离或剥落，包膜下血肿2例（包膜完整）。腹腔内积血约500-2500 ml ，4例行脾切除术，其中2例回输腹腔血，均无手术死亡和严重并发症。2例包膜下血肿行修补术,术后恢复良好，均痊愈出院。

3 讨论

包膜下脾破裂又称延迟性脾破裂，是外伤性脾破裂的一种类型，系脾外伤后实质破裂出血，包膜尚完整，经过一段隐匿期后或某些诱因如腹内压增高均可导致脾包膜破裂出血，从而出现内出血和腹膜刺激征。临床上应高度重视，否则会延迟治疗，甚至危及生命。

3.1 诊断 :由于包膜下脾破裂距受伤时间较长，文献报告有长达数年者，早期症状体征不典型，故诊断较困难。近年来随着诊断技术进展、CT等广泛普及使用，使脾脏损伤的准确率大大提高，甚至可以发现包膜未破的脾损伤［3］。笔者认为下列情况应考虑本病（1）伤后有腹痛-缓痛-突然腹痛史，即外伤后有一间隙期，症状大部分缓解，左上腹可以扪及边界不清的压痛性包块，再次破裂一般发生在两周以内，表现为典型的出血性休克和腹膜炎。(2)诊断性腹腔穿刺可抽出不凝固性液体。（3）X线检查发现左侧膈肌升高或左上腹高密度阴影。(4)B超或CT均可提示脾包膜下积血。

3.2 治疗包膜下脾破裂出血一般主张手术治疗，手术可分为保脾与切脾术， Luna［4］总结190例脾切除和136例脾修补术治疗的经验，认为脾切除术后并发症及死亡率高于缝合修补，国内有资料报导脾切除术患者上感、肺炎、气管炎以及暴发性感染发生率明显高于保脾组，且暴发性感染发生率及死亡率儿童高于成人［5］。故主张在患者全身情况及脾破裂的局部情况允许时应采取修补术。对脾包膜下积血、无腹腔内出血的症状、体征、腹腔穿刺阴性者，可在B超和CT的随访和监护下进行非手术治疗，在临床工作中，非手术治疗脾破裂应慎重对待，严格掌握其适应症：（1）局限性浅表裂伤。（2）腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀。（3）出血征象不明显，循环稳定。（4）排除腹内其它脏器损伤。（5）儿童和青年患者。有下列几种情况则不宜保脾：（1）脾损伤合并肠穿孔，腹腔污染严重者。（2）年龄在55岁以上或（和）有重要脏器功能不全者，以脾切除为宜。（3）脾蒂完全撕脱，脾无血供者。脾切除患者为保存脾的免疫功能可将三分之一至四分之一脾组织切成薄片或小块埋入网膜袋中进行自体移植。总之，对外伤性包膜下脾破裂的手术治疗，"救命"第一，保脾第二，万不得已不做全脾切除已成为共识。

参考文献

［1］夏穗生．我国脾脏外科的发展回顾．中国实用外科杂志，2004,24:705707．

［2］Impellizzeri P, Cutrupi A, Chirico MR,et al.Conservative treatment of pediatric spleen trauma. Twenty years of experience. Pediatr Med，2007,29(1):3843.

［3］左自军,于四堂,任银祥,等. 钝性脾损伤的CT诊断. 医学影像学杂志，2006,16(l2):1277-1279.

［4］lunaGR,GerstPH,Nonoperative observation therapy for splenic injuries:safe theraperation.Am J Surg,1987,153:462.

38例创伤性膈疝的诊治体会篇3

1资料与方法

1.1 临床资料

本组38例患者中, 男27例, 女11例, 年龄15～48岁, 平均年龄28岁。入院时间:受伤后0.5～3h 15例, 3～4h 17例, 超过24h 6例。左侧受伤20例, 右侧18例;车祸伤12例, 钝器伤22例, 坠落伤2例, 碰伤1例, 枪伤1例;合并失血性休克12例, 肋骨骨折2例, 骨盆骨折3例, 肝破裂4例, 胃破裂2例, 腹膜后血肿5例;患者有不同程度的胸、腹部疼痛, 25例明显呼吸困难, 胸、腹痛伴停止排气;16例腹腔脏器损伤、腹膜刺激征阳性;单纯性膈肌损伤5例, 主要表现为上腹部压痛。

1.2 诊疗方法

本组38例患者, 经胸片X线胸腔内见胃泡影8例, 胸腔内闻及肠鸣音4例, 经B超、CT证实疝入腹腔内脏20例, 吞钡检查6例。

1.3 治疗结果

本组38例患者均采取手术治疗。疝入胸腔结肠、大网膜12例;胃、小肠6例;脾脏2例;肝脏2例。痊愈37例, 1例死于失血性休克。

2讨论

创伤性膈疝常不是单一损伤, 往往合并其他脏器损伤, 故症状、体征较复杂, 主要表现为呼吸、消化系统变化, 其症状的轻重随疝入胸腔脏器的多少, 有无嵌顿或休克, 胸内压增大的程度而发生不同程度的呼吸、消化系统症状。本组18例急诊确认患者, 均有呼吸困难、发绀、腹痛、呕吐, 其中5例停止排气。体检:纵隔移位, 患者呼吸音明显减弱, 4例于胸腔内闻及肠鸣音, X线胸腔内出现胃泡影。术中证实胃、结肠、小肠、疝入胸腔, 其中2例小肠嵌顿, 疝入物挤压患侧肺同时推移纵隔挤压健侧肺, 造成呼吸、消化系统变化。

创伤性膈疝破裂早期若无明显膈疝症状时, 多无特殊临床表现, 诊断较困难, 为提高早期诊断率笔者认为: (1) 发生于下胸部、上腹部钝、锐器伤或合并肋骨骨折要高度警惕, 密切观察胸腹体征, 必要时行B超、CT检查。 (2) 伴呼吸困难, 胸腔内闻及肠鸣音。 (3) 胸腹部均有出入口伤口。 (4) X线胸腔内出现胃泡影和膈下胃泡影消失, 或胸腔内高密度影, 但患者无明显呼吸困难, 胸穿未抽出不凝血, 经B超、CT证实为腹腔内脏器。

膈疝的早期诊断、及时手术是治疗成功的关键, 因膈肌破裂口不能自行愈合, 所以创伤性膈肌破裂一经确诊应立即手术治疗, 以免造成呼吸、消化系统更严重的损害, 手术宜在全麻气管插管下施行, 入路可根据不同类型及情况选择经胸或经腹径路。应尽量避免胸腹联合切口。经胸手术指征: (1) 进行性血胸; (2) 明显呼吸困难; (3) 膈肌单纯性损伤排除腹腔内损伤; (4) X线片、CT提示大量胸腹腔内脏物疝入胸腔且难以还纳。经腹手术指征: (1) 腹膜刺激征明显, 腹穿 (+) , 且呼吸症状不重; (2) 以失血性休克为主, 排除进行性血胸; (3) 明确腹腔脏器穿孔破裂者。膈肌修补:急性期膈疝, 膈肌破口边缘整齐可直接用7号丝线间断或“8”字间断缝合膈肌, 陈旧性膈肌多有不同程度萎缩, 可用自体阔筋膜或带蒂胸壁肌肉或人造织物修补, 或将胃壁缝合于膈肌缺损处, 对于膈肌边缘撕脱者, 可将膈肌边缘上移到合适的部位然后缝于肋间肌上。

参考文献

[1]赵路练, 张年龄, 徐秀芹, 等.创伤性膈肌破裂24例诊断分析 (J) .中华实验外科杂志, 1998, 15:532.

外伤性十二指肠破裂17例诊治体会篇4

文章编号：1003-1383(2012)02-0238-02中图分类号：R 656.6 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.043

十二指肠解剖部位较深，绝大部分位于腹膜外，该部位损伤较为少见，约占外伤性剖腹探查术的37%。十二指肠损伤时常伴有其他脏器损伤，给术前诊断造成很大困难，术中探查也容易漏诊，而且手术处理难度大、术后并发症多、死亡率较高。本文对2005年2月至2011年5月我院收治的17例外伤性十二指肠破裂患者资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识及诊疗水平，现总结报告如下。资料与方法1.一般资料本组17例，男12例，女5例，年龄10～58岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤11例，坠落伤4例，锐器伤2例。伤后至手术时间2 h～3 d，平均10 h。破裂部位：球部3例，降部8例，水平部5例，升部1例。单纯性十二指肠破裂6例，合并其他脏器损伤11例，其中合并肝破裂2例，脾破裂1例，小肠破裂3例，结肠破裂1例，胰腺损伤3例，胃损伤1例，脑损伤3例，肺挫伤1例，四肢、脊柱骨折4例。所有患者均表现出不同程度的腹痛，伴有腰背部放射痛7例；伴有呕吐6例，其中呕出血性物2例；伴休克4例。行诊断性腹穿13例，抽出血性液体4例，抽出含胆汁的消化液2例；行腹部X线片检查14例，发现有膈下游离气体3例，有腹膜后积气2例；腹部B超检查14例，发现有腹膜后积液4例，腹腔内游离液性暗区5例。血常规检查发现白细胞计数（WBC）＞10×109/L者15例。

2.手术治疗行单纯十二指肠破裂修补术＋腹腔、腹膜后引流＋十二指肠减压术8例，十二指肠造瘘3例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠破裂修补术＋胃空肠吻合术5例。安置空肠造瘘管7例（单一引流管外引流3例，双管引流4例，其中一条作外引流，另一条作早期肠内灌注营养）。术后使用奥曲肽治疗。结果本组17例经手术治疗，15例痊愈出院。术后发生切口感染2例，经多次换药及保守治疗后切口愈合；其他并发症有十二指肠瘘2例、腹膜后感染1例、急性肾功能衰竭1例，均经保守治疗痊愈。死亡2例，病死率为11.8%，其中1例死于多器官功能衰竭，另1例死于严重感染性休克。讨论十二指肠解剖位置深在，与周围器官、组织关系密切，发生破裂时缺乏特异性症状及体征，常与胃、空肠、回肠破裂等相似，加上多合并有其他脏器损伤，给早期诊断和处理增加了困难。十二指肠破裂可造成创伤性休克、感染性腹膜炎及多脏器功能衰竭等，危及患者生命。本组患者临床特点与文献报道［1，2］一致：①不同程度上腹痛，可伴有腰背部放射痛；②创伤后呕出物可有血性胃内容物，腹穿检查抽出血性液体或含胆汁性液体；③腹部X线片检查示腹膜后有含气影，口服碘造影剂可见由裂口外溢；④白细胞计数升高。临床实践中十二指肠破裂漏诊、误诊率较高，其主要原因有：①与其他腹部损伤相比该损伤较少见，外科医师警惕性下降；②大多数发生在腹膜后间位器官，患者早期症状、体征不明显；③容易被复合性损伤如肝、脾、大血管破裂出血症状所掩盖；④病情复杂往往不允许全面检查。本组患者损伤多合并腹部脏器损伤，其中肝破裂2例、脾破裂1例、小肠破裂3例、结肠破裂1例、胰腺损伤3例，对患者的早期确诊造成很大困难。有资料报道［3，4］伤后24 h内手术死亡率仅为5%～10%，超过24 h则为40%～50%，甚至高达65%，提高早期确诊率具有重要的临床意义，直接影响患者抢救成功率。我们认为出现以下情况时应高度怀疑：伤后持续性上腹部疼痛及右腰部疼痛或压痛；腹部X线片有十二指肠或胃充气扩张或者腹膜内十二指肠破裂者有膈下游离气体；腹穿有血性或胆汁性液体；直肠窝触及捻发音等。

十二指肠破裂提倡及早手术，术式应根据患者具体病情(如损伤部位和程度、身体状态、受伤时间、合并伤情况等)决定，手术但求简捷、有效，以达到十二指肠良好减压或旷置、吻合口血运好且无张力的良好效果，尽可能降低术后并发症的发生。主要术式包括单纯缝合或吻合及十二指肠造瘘术、十二指肠破裂修补加胃空肠吻合、胰十二指肠切除术等［5］，对于裂口较小、边缘整齐且伤后时间较短者可选择单纯清创、破裂修补术，裂口小、伤后时间较长、污染较严重者可行修补加造瘘术，破裂较大时可选择十二指肠破裂修补＋胃空肠吻合术，对于胰十二指肠严重创伤且十二指肠血运明显障碍时可采取胰十二指肠切除术。本组中行单纯十二指肠破裂修补术＋腹腔、腹膜后引流＋十二指肠减压术8例，十二指肠造瘘3例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠破裂修补术＋胃空肠吻合术5例。术后良好的营养支持及充分引流有利于促进愈合，本组安置空肠造瘘管7例（单一引流3例，双管引流4例），对十二指肠减压及肠内早期营养支持有重要意义。另外术后鼓励患者早期下床活动有助于肠功能尽快恢复及预防肠粘连的发生。奥曲肽半衰期长，可皮下、肌肉或静脉注射，使用方便，本组患者术后均常规应用奥曲肽，病情较轻者0.1 mg/次，皮下注射，q8h；病情较重者25 μg/h持续静脉滴注，维持至肠功能恢复，收到良好效果。

总之，对于十二指肠破裂关键要做到早期诊断、及时手术，手术术式选择合理、简便、有效，无论采取何种术式，均应进行有效引流以降低十二指肠肠腔内压力，减少消化酶的侵蚀及炎性物质的潴留，同时给予术后早期肠内、肠外营养，促进肠道功能早期恢复，最大程度降低并发症的发生及提高预后。

参考文献

［1］董旭晨.手术治疗外伤性十二指肠损伤13例［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16（3）：390391.

［2］邓予，罗云藩，李富林.外伤性十二指肠损伤的诊断和治疗［J］.现代临床医学生物工程杂志，2006，12（2）：207208.

［3］王旭，侯峰强，王保全，等.外伤性十二指肠损伤22例诊治体会［J］.陕西医学杂志，2008，37（7）：908.

［4］李永福.十二指肠外伤性损伤的诊断与治疗18例分析［J］.中国医药导报，2008，5（32）：151152.

［5］陈柏松，付旭堂，陈君武，等.外伤性十二指肠破裂12例的诊断与治疗［J］.浙江临床医学，2008，10（5）：609.

(收稿日期：2012-01-25修回日期：2012-04-06)

(编辑：潘明志)

外伤性膈疝17例麻醉处理探讨篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

本组17例中男13例, 女4例, 年龄最大71岁, 最小14岁, 平均42岁, 左侧膈疝7例、右侧膈疝10例, 合并颅脑外伤2例, 肝破裂1例, 肠破裂1例, 脾破裂4例, 骨盆骨折1例, 下肢骨折3例, 上肢骨折5例, 多发性肋骨骨折2例。

1.2 手术方式

15例经胸修补, 2例经腹修补, 2例膈疝修补术后又做了开颅探查, 4例开腹做了腹腔损伤脏器的处理, 骨折当时仅做了一般外固定及牵引。

1.3 麻醉方法

①诱导用药:咪唑安定0.1～0.15mg/kg (2例颅脑外伤未用) , 芬太尼2～4 μg/kg, 维库溴胺0.1～0.15 mg/kg。麻醉维持以吸入为主。

1.4 呼吸管理

控制呼吸, 潮气量设定为10～12 ml/kg, 呼吸频率11～13次/min。

1.5 观察指标

术中常规监测ECG, SpO2 , NIBP, HR。

2结果

本组病例16例麻醉手术经过顺利, 1例左侧膈疝患者, 合并多发性粉碎性肋骨骨折, 诱导插管后改侧卧位, 在消毒铺巾时, 心跳突然减慢至30次/min, 继而很快停止, 立即将手术台背侧倾斜15°, 迅速打开胸腔, 发现疝内容物有脾脏、胃和横结肠, 挤满了左侧胸腔, 纵隔移位, 心脏被挤压, 马上将疝内容物还纳腹腔, 直接按压心脏, 心跳很快恢复, 行心脏复苏后的进一步处理, 手术继续进行, 术毕患者自主呼吸恢复, 意识恢复, 循环稳定, 康复顺利。本组17例患者全部痊愈。

3讨论

腹腔内容物疝入胸腔后, 压迫肺、心脏引起患侧或双侧肺塌陷。造成通气受限, 同时由于纵隔移位, 心脏受压, 回心血量减少, 心排血量下降, 造成机体缺血缺氧。因此, 麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供, 我们的体会有以下几点:①术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估, 要了解患者有无合并伤, 程度如何, 呼吸、循环情况如何, 还要了解是疝在左侧还是右侧, 因为左侧可能对心脏的影响更直接, 特别是改为侧卧位时;②麻醉诱导时, 面罩给氧不宜加压, 因为加压可使部分氧气进入胃内, 使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用, 有学者认为:肌松剂可能导致膈肌松弛, 使进入胸腔的脏器增加[1]。笔者认为此种影响很小, 因司可林有增加胃压之忌, 故我们均使用维库溴胺后插管;③体位改变时会加重对心脏的压迫, 严重的可导致心跳骤停。一旦发生, 不要作胸外按压, 可将手术台向背侧倾斜10～15°, 果断、快速地开胸, 还纳内容物, 直接心脏挤压, 一般都能很快地恢复心跳。笔者认为:手术台背倾可以预防性使用。我们后几例都预防性背倾, 待开胸将疝内容物还纳腹腔后再恢复全侧位;③术中监测:术中要常规监测ECG、HR、SpO2 、NIBP, 有条件还可进行中心静脉压监测, 要及时发现问题, 迅速地进行有效的处理, 我们1例心跳骤停患者被成功的复苏, 就在于及时的发现和正确、快速有效的处理。

摘要：目的探讨外伤性膈疝的麻醉处理方法, 并进行总结和分析。方法术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要, 麻醉诱导时避免使用司可林, 面罩给氧不宜加压以免增加胃压, 当体位改变时心脏的压迫会进一步加重, 可预防性将手术床向背侧倾斜10°15°。结果本组病例16例麻醉手术经过顺利, 1例合并多发性粉碎性肋骨骨折, 发生心跳停止, 经直接按压心脏, 心跳很快恢复。结论麻醉处理过程中一旦发生心跳骤停不应作胸外按压抢救, 应在倾斜体位的同时, 快速开胸, 迅速将疝内容物还纳腹腔, 并直接行心脏挤压, 一般都能很快地恢复心跳, 多项目的监测是发现异常情况的先决条件, 一旦发现异常要进行正确快速有效的处理。

关键词：外伤,膈疝,麻醉

参考文献

外伤性肠破裂的诊治体会篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共72例,男56例,女16例,年龄11～69岁,平均年龄35.8岁。腹部撞击伤36例,挤压伤17例,坠落伤9例,刀刺伤4例,牛角伤3例,开放性损伤9例,闭合性损伤63例,伤后就诊时间最早30～40min,最晚23h,平均就诊时间为6h。

1.2 损伤种类

手术中证实,空肠破裂37例,回肠破裂29例,结肠破裂6例,单一处破裂52例,2处破裂13例,3处以上破裂7例,合并腹腔其他脏器损伤10例,其中肠系膜损伤2例,肝损伤4例,脾破裂2例,胃损伤1例,膀胱伤1例。

2 诊断

对开放型腹部损伤时,临床医生会想到有无肠破裂的可能,而合并有全身其他部位开放损伤,如四肢骨折等明显损伤部位。而易遗漏或掩盖腹部闭合性的内脏器官损伤或破裂,因此,详细了解病史,询问受伤经过,受伤部位外力大小,方向作用力,当时病人的反应性,全面系统仔细检查,腹部压痛的部位、范围,肝浊音界有无变化,有无腹部移动性浊音,肠蠕动是否减弱或消失等改变的情况,一时不能明确诊断时应注意反复检查比较,掌握动态变化。对可逆病例应行腹腔多部位穿刺术和腹腔灌洗术,此方法简单安全可靠,阳性率可达90%以上[2],对早期诊断帮助极大,但应注意一二次穿刺阴性不能排除诊断。X线检查,可发现气腹征,腹腔积液征及腹膜后积气征;B超检查:腹腔内有少量积液即可发现,尤其能发现合并实质性脏器伤有帮助,对部分病人的诊断难以确定,而又具备剖腹探查指征者,应积极剖腹探查,以便早期明确诊断,同时获得早期诊治。

3 治疗

手术治疗:72例全部进行手术治疗,其中单纯肠修补54例,部份行肠段切除吻合5例,肠修补加部分肠段切除13例,结肠造瘘2例,放置腹腔引流63例,术后并发伤口感染6例,粘连性肠梗阻2例,治愈69例,死亡3例,死亡原因为创伤性多器官损伤合并出血性休克和感染性休克。

外伤性肠破裂治疗越早越好,其预后的好坏与治疗早晚以及是否合理有很大关系,但当机体存在多脏器多部位损伤时,应按创伤的治疗原则进行,首先处理致命伤及时挽救病人的生命,然后再进行肠损伤的处理,在处理肠破裂时应注意以下几点:(1)一旦病人诊断明确或可凝性较大,但又具备剖腹探查指征时,应尽早进行剖腹探查术。(2)术中探查应仔细全面,不能满足已有的发现,而遗漏一些较偏僻部位的损伤。(3)手术方式以简单有效为原则,因大部分肠管血液供给丰富,并有浆膜覆盖,愈合能力强,单纯修补即能有效。对不同肠管的损伤状况选用适当手术。(4)对腹腔内感染的处理应根据感染的程度和范围内定,对损伤后早期做手术的病人,若腹腔内感染不重,范围不宽,在彻底清除腹腔内炎性液后,视病情安放引流条,对污染严重者用大量生理盐水反复冲洗腹腔,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素液冲洗,目前意见尚未统一,视病情需要放置引流管或双腔引流管,腹壁切口污染不重,可分层次缝合,污染严重者,皮下应留置引流物。

4 讨论

肠损伤特别是小肠损伤,只要做到早期诊断,早期治疗,能获得良好地功能恢复,同时对于小肠广泛损伤要尽最大限度保留小肠长度,以免造成营养物质的消化吸收障碍,预防修复后肠管狭窄,一般采用间断横向缝合为宜。腹腔有重污染者防术后肠粘连肠梗阻的发生,因此要彻底地进行腹腔冲洗有效地进行引流和合理使用抗生素,同时在手术操作过程中防医源性损伤也十分重要。

参考文献

[1]吴孟超.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1318～1324.

24例外伤性脑梗死的诊治体会篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例, 其中男14例, 女10例;年龄8~74岁, 平均43岁。病人均有明确头部外伤史, 伤前均无明确脑梗死病史。入院时偏瘫11例, 单瘫2例, 失语1例, 意识障碍17例, 脑疝形成11例。伤后至脑梗死出现时间:24h6例, 1~3d11例, 3d以上7例。原发性损伤类型:脑挫裂伤6例, 硬膜外血肿2例, 硬膜下血肿7例, 颅内血肿合并脑挫裂伤4例, 原发性脑干损伤2例, 脑震荡3例;其中11例合并蛛网膜下腔出血, 合并有全身复合伤2例。

1.2 影像学检查

单纯性脑梗死3例;单侧脑梗死19例, 双侧脑梗死5例。梗死位于颞叶4例, 额叶2例, 额顶叶1例, 顶叶3例, 颞枕叶6例, 基底节内囊区7例, 脑干1例。

1.3 治疗方法与结果

非手术治疗9例, 开颅手术15例, 其中3例行单纯去大骨瓣减压, 10例行颅内血肿清除加去大骨瓣减压, 2例行挫裂伤坏死脑组织、颅内血肿清除加去大骨瓣减压。11例合并蛛网膜下腔出血的患者有5例同时行腰大池置管外引流, 2例住院期间出现梗死后再出血。伤后1年内按GOS预后评分判断, 良好7例, 中残3例, 重残4例, 植物生存2例, 死亡8例。

2 讨论

2.1 发病机制

TCI的原因可能是多种因素共同作用的结果: (1) 脑组织机械性移位和脑疝是TCI的主要原因, 颅内血肿、脑水肿等引起的颅内压增高甚至脑疝, 造成脑组织移位, 引起脑组织在天幕裂孔、大脑镰下等处被嵌压, 供血动脉受压、牵拉、扭曲, 造成脑血管的狭窄、闭塞, 出现动脉供血区的梗死。 (2) 由于脑组织机械性移位, 颅底血管受到牵拉发生扭曲, 甚至撕裂、出血, 形成壁内血肿或夹层动脉瘤;血管内膜损伤后, 内皮胶原纤维暴露, 激活凝血系统, 促进血栓形成, 导致脑梗死。颅内出血, 尤其脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血时散布于蛛网膜下腔的红细胞破坏后释放氧合血红蛋白对血管直接作用及其激活的儿茶酚胺、5-羟色胺、血栓素A等血管活性物质, 导致血管痉挛;血管内红细胞、血小板的聚集, 可造成血管腔狭窄, 脑组织缺血、梗死。 (3) 头部外伤时, 头颅被动向对侧旋转, 颅内动脉干颈椎处受阻, 张力增大, 导致此段动脉的平滑肌中环层撕裂。同时旋转还容易引起静脉损伤, 静脉损伤也可以加重脑水肿, 进而引起脑梗死。 (4) 颅脑损伤发生后, 由于脱水、利尿药的应用和限制液体的入量, 血容量减少, 血液黏度增高, 或止血药物应用过多, 使血液处于高凝状态, 血流缓慢, 形成血栓, 发生梗死。 (5) 伤后自由基反应[1]:外伤后脑血管痉挛、颅内压增高均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应, 产生大量过氧化脂质, 同时超氧化物岐化酶 (SOD) 活性降低, 引起血管收缩和凝血, 形成脑梗死。 (6) 由于基底节区供血小动脉垂直出入, 颅脑加速旋转时易使动脉肌层及内膜撕裂, 另外该处血管属于终末动脉, 很少有吻合支, 来自于颈内动脉的微栓子易于此处发生梗死。 (7) 局部脑组织缺血、水肿, 进一步压迫本已狭窄的供血动脉, 使症状加重, 形成脑梗死。

2.2 诊断

(1) 有明确头部外伤史且伤前无脑梗死病史; (2) 头部受伤虽轻, 却出现明显的脑梗死体征; (3) 受伤至出现脑梗死症状有明显的时间间隔。用原发脑损伤不能作出解释; (4) 梗死灶易发生在基底节区及颞枕部, 且以儿童与老年人多见[2]; (5) 影像学检查:CT是诊断脑梗死的有效方法, 多以伤后48h检查结果为依据, CT扫描可见楔形、三角形或不规则的低密度梗死灶, 边界清楚, 病灶部位、范围与颅内血管供应区一致。MRI对诊断脑干内小的梗死灶优于CT; (6) 排除手术后局灶大脑软化及皮质小灶软化。

2.3 治疗

保持伤后脑灌注压, 降低血黏滞度, 维持正常颅内压是本病治疗的主要原则。具体治疗措施为: (1) 降低颅内压, 解除占位效应:对颅内压增高、脑疝及大面积梗死、中线结构移位明显者, 应当尽早开颅去大骨瓣减压、清除血肿和失活脑组织, 打破高颅压的恶性循环; (2) 保持呼吸道通畅, 保证脑组织供氧; (3) 术后合理使用脱水降颅压药及激素, 早期应用钙离子拮抗剂, 解除脑血管痉挛; (4) 补液适量, 不应完全限盐限水, 维持有效循环血量, 提高脑灌注压[3], 血压要控制适当, 保证血压在90mm Hg以上, 过低可致脑灌注不足, 过高可致出血或脑动脉痉挛, 加重脑缺血及脑水肿; (5) 应用促进脑细胞代谢药物, 使梗死灶周围低灌注区内的神经元有恢复功能的可能; (6) 高黏滞血症以及蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛, 故应早期应用低右、丹参及尼莫地平, 可防治脑梗死[4]; (7) 伴有蛛网膜下腔出血时, 可行反复的脑脊液置换, 释放血性脑脊液至清亮为止[5], 以缓解脑血管痉挛, 改善脑缺血; (8) 尽早行高压氧治疗, 提高血氧含量及超氧化物岐化酶的含量, 加强清除自由基和抗氧化的能力, 减少再灌流对脑组织的损伤, 促进侧支循环的建立。

总之, 提高对TCI的认识, 早期发现, 早期诊断, 及时采取有效的治疗措施, 将有助于改善患者的预后, 提高生存质量。

摘要：目的探讨外伤性脑梗死的诊断和治疗方法。方法回顾分析24例TCI患者临床资料。结果按GOS恢复标准进行评定:良好7例, 中残3例, 重残4例, 植物生存2例, 死亡8例。结论及早采取有效诊断治疗措施, 将有助于改善患者预后, 提高生存质量。

关键词：颅脑外伤,脑梗死,诊断

参考文献

[1]黄海能.TCI的临床研究[J].右江民族医学院学报, 2002, 24 (3) :421～422.

[2]王克江, 李平, 李峰, 等.TCI的CT诊断[J].中国实用神经疾病杂志, 2007, 10 (3) :57～58.

[3]陈晓东, 曹作为, 李安平.创伤性大面积脑梗死10例分析[J].中国临床神经外科杂志, 2001, 6 (1) :37～38.

[4]韩霞, 张洪涛, 吴铭辉.蛛网膜下腔出血并脑血管痉挛40例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志, 2007, 10 (4) :56～57.

外伤性小肠破裂的66例诊治体会篇8

关键词：外伤性小肠破裂,诊断,治疗,患者

外伤性小肠破裂是一种十分常见的腹部损伤疾病, 临床上有绝大部分病例表现为合并有其它损伤, 缺乏特异性症状, 给临床确诊带来一定程度上的困难。外伤性小肠破裂一旦确诊, 其治疗过程并不十分困难, 但是如过不能即时诊断、即时处理, 就会造成不堪设想的后果, 最严重的情况是会出现死亡[1]。本文分析了2007年至2011年间, 我院收治的66外伤性小肠破裂患者, 针对其诊治的情况, 做出了仔细的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

66例外伤性小肠破裂患者中, 男性30例, 女性33例。患者年龄在10～60岁之间, 平均年龄是32岁。主要发病原因:摔伤10例, 车祸26例, 刀刺伤14例, 撞击挤压伤16例, 受伤后到医院手术的时间为2～24h。内部器官损伤状况:小肠破裂1处30例, 2处20例, 2处以上10例, 横断伤6例。合并其他脏器损伤:其中脊柱骨盆损伤20例, 肋骨、四肢骨折10例, 颅脑损伤6例, 伴休克10例。合并肠系膜损伤20例, 十二指肠损伤5例, 结肠损伤8例, 胃穿孔6例, 肝破裂15例, 脾破裂15例, 胰腺损伤11例, 肾挫伤9例, 腹膜后血肿6例。66例患者中无意识障碍的有50患者, 患者均出现不同程度的腹膜刺激及腹痛。

1.2 患者症状及体征

在66例外伤性小肠破裂患者伤后均有不同程度的呕吐、恶心以及腹痛, 其中5例患者在入院时已休克, 30例患者有明显腹痛但无呕吐恶心症状。25例腹部有反跳痛、肌紧张以及压痛等明显的腹膜炎症状。33例行腹部X线检查, 其中发现膈下游离气体的有10例, 出现液平面并有肠腔胀气等肠梗阻情况的有23例。33例行腹腔穿刺, 取得粪水样液14例, 腹穿液淀粉酶增高13例, 浑浊血性液6例。达到39℃体温或以上的患者有12例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

在手术开始之前, 首先要检测患者的生命体征以及症状, 快速设立畅通的静脉输液通道, 迅速准备足够量的血容量, 调节酸碱平衡和水电解质失衡, 安置胃管对胃肠进行减压, 手术之前的30min应该使用抗生素。外伤性小肠破裂的术前准备一般不会超过3h, 并且争取在入院6h内进行手术, 针对由于腹腔内出血引起失血性休克的病患, 应该在抗休克的同时进行急诊剖腹查探手术[2]。

1.3.2 手术治疗

本组66例外伤性小肠破裂患者均采用手术治疗, 这其中肠部分切除吻合43例, 单纯肠修补23例。根据患者病情对复合损伤进行手术, 脾切除8例, 肝修补6例, 胃、胰腺修补、空肠上段吻合、空肠造瘘20例, 结肠修补17例, 胫腓骨开放性骨折切复内固定13例。手术结束之后, 依次采用生理盐水和甲硝唑冲洗患者腹腔以及切口, 66例者中36例腹腔安置1～2根引流管。

2 结果

本组66例外伤性小肠破裂患者, 经过手术治疗后, 63例痊愈出院, 3例死亡。其死亡原因是感染性休克或者合并伤伴创伤性休克, 引发MODS以致死亡。手术后5例出现盆腔残余感染, 经过脓肿引流后治愈;6例合并切口感染, 经过局部换药、抗炎、伤口引流后治愈。

3 讨论

3.1 早期诊断

降低外伤性小肠破裂手术死亡率以及减少病并发症的关键是早期即时的正确诊断。外伤性小肠破裂一旦经过高度怀疑或是确诊就应立即采取手术查探, 从而避免并发症的产生。经过对66例患者的治疗发现, 能够即时确诊为外伤性小肠破裂的患者治愈率相对较高, 且在入院后2h内进行手术的患者治愈率更高[3]。

一些近端小肠破裂或是破口较大患者, 因为肠内容物化学的刺激性很大, 腹膜炎体征明显, 通过X线检查和诊断性腹腔穿刺验出阳性的机率大, 所以较容易早期诊断, 但是以下几点原因通常会导致闭合性外伤性小肠破裂诊断延误: (1) 受伤肠管裂口小, 再加上食品残物, 凝血块, 外翻的黏膜等物的堵塞肠管, 导致受伤后几个小时内没有明显的腹膜刺激和腹痛症状出现。直到腹胀或是肠蠕动恢复后, 肠内容物渐渐外溢时, 才会出现明显的腹膜炎体征。早期临床表现不典型。 (2) 肠壁严重损伤, 形成血肿, 受伤后有轻微腹膜刺激特征, 但是腹穿阴性。几天后因为肠管缺血坏死从而导致迟发性破裂, 才会出现腹膜炎症状, 影响了早期诊断。 (3) 合并其他脏器损伤的同时出现严重性地休克, 又因为腹内大出血导致小肠破裂的症状不明显。

为提升外伤性小肠破裂的治愈率, 早期诊断要做到以下几个关键点: (1) 反复且详细对患者尽享检查, 尤其是初期诊断腹部体征不明显时, 要进行重复多点的腹腔穿刺, 反复进行腹部X线检查; (2) 仔细患者询问病史; (3) 手术查探时应该注重检查病人的胃肠道。

当前, 诊断腹部外伤最常见的方式是腹腔穿刺, 腹腔穿刺时尽量选用较粗的穿刺针, 并且对穿刺液进行常规化验。另外, 对空腔脏器破裂诊断的有力依据是隔下游离气体, 所以在早期检查时, 针对这一部分要更加的仔细和反复[4]。

3.2 治疗方法

患者在受伤入院之后一经诊断是外伤性小肠破裂, 就应该马上进行手术治疗, 针对出现以下状况的患者, 要进行剖腹查探: (1) 经过腹部X线检查发现隔下游离气体; (2) 腹部穿刺检查呈阳性; (3) 入院后出现持久性的腹痛, 其腹膜炎体征日渐加重, 腹胀明显。在手术进行的过程中要展开系统的查探, 尤其要注重伴有血肿的小破裂口或者是十二指肠受损, 并且前壁破裂的患者一定要检查其后壁[5]。

3.3 注重治疗合并伤和全身

针对外伤性小肠破裂这一病症, 在治疗时重视患者全身的状况以及在手术前进行必要的检查和准备, 其中包含早期使用抗生素、治疗合并伤、抗休克等方面。在术前准备时, 要设立通畅的静脉通道, 迅速地纠正休克直到标准水平并进行及时手术。在对66例患者的治疗观察中, 均出现感染性休克或者失血性休克均的情况, 所以, 影响外伤性小肠破裂病死率的重点是治疗水平的高低。

参考文献

[1]车长才.外伤性小肠破裂50例诊治探讨[J].中外医疗, 2011 (10) .

[2]郭章勇, 刘雅清.外伤性小肠破裂68例诊治体会[J].江西医药, 2010 (5) .

[3]马骁勇.外伤性小肠破裂97例诊疗体会[J].河南外科学杂志, 2011 (4) .

[4]许名远, 李康增, 郑志雄.神经梅毒21例分析[J].临床误诊误治, 2010, 23 (1) .

外伤性膈疝的诊治体会篇9

【关键词】脑外伤；腹部闭合伤；诊断；手术 

【中国分类号】 R71 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0326-01

脑外伤合并腹部闭合伤在临床较为常见，多由于车祸及高处坠落伤等引起，一般病情危重，且患者往往因意识障碍，对临床诊断和治疗带来很大的困难，易造成严重的后果，病死率极高^［1］。现回顾性分析我院2005年6月至2011年5月收治的283例脑外伤伴腹部闭合伤患者的临床资料，总结临床诊断及治疗经验，报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料选择我院2005年6月至2011年5月收治的283例脑外伤伴腹部闭合伤患者为研究对象。男208例，女75例，年龄15～67岁，平均39.6岁。伤后至入院时间为0.5h-20 h，平均10.5 h。交通伤157例，高处坠落伤63例，打击伤39例，挤压伤24例。72例意识清楚患者均有头晕、头痛，烦躁不安。呼吸急促，腹痛等临床症状；211例意识障碍患者表现为昏迷、面色苍白，呼吸困难等。所有患者入院后均经X线、CT和腹部B超等辅助检查或手术探查而明确诊断。其中脑挫裂伤并颅内血肿91例，硬膜外血肿53例，硬膜下血肿56例，蛛网膜下腔出血51例,凹陷性颅骨骨折32例。合并脾破裂及脾挫裂伤者92例，并肝破裂者67例，并肠管破裂及挫裂伤者61例，并膀胱破裂伤者27例，并肾挫裂伤者36例。入院时按Glasgow昏迷评分（GCS）：12分以上（轻度昏迷）者4例， 9-12分（中度昏迷）68例， 9分以下（重度昏迷）者211例。就诊时合并休克者158例。

1.2治疗方法入院后，立即对患者进行全面的检查，对患者的病情严重程度进行初步评估。对出现休克的患者首先给予扩容及抗休克治疗，并积极寻找造成休克的病因，待患者生命体征平稳后完善相关辅助检查，以尽早明确诊断。行开颅血肿清除者166例，行去骨瓣减压术48例，行微创穿刺减压术37例， 32例凹陷性颅骨骨折患者中有6例行手术治疗，余均采用保守治疗。行脾切除术者74例，行脾修补术者18例，行肝脏修补术者67例，行肠管端端吻合术者61例，行膀胱修补术者27例，肾挫裂伤患者中有7例行肾切除手术， 29例采用保守治疗。本组患者中有12例患者在治疗过程中行气管切开。 

2 结果 

本组283例患者中，治愈204例，68例因颅脑损伤较重导致脑神经精神功能障碍，死亡11例，死亡率3.89%，其中3例死于颅脑外伤脑疝形成，6例死于严重失血性休克不能纠正，2例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

脑外伤合并腹部闭合伤患者由于昏迷，无法表达腹痛部位，给临床医生对患者的准确诊断带来很大的困难，往往造成腹部闭合伤的误诊和漏诊，错过了最佳治疗时间，使病情加重，危及患者生命。 

3.1 临床诊断及时、全面、准确的早期诊断是救治脑外伤合并腹部闭合伤患者成功的关键。首先对于交通伤、坠落伤的患者，应时刻想到多发伤的可能^［2］。脑外伤患者入院时大多处于昏迷状态,不能配合医生体格检查及进行相关的辅助检查，使医生难以及时、准确判断合并腹部闭合损伤的情况。对入院时有休克及腹部体征的患者应引起医生的高度重视，应对患者进行全面的体检，并注意生命体征的监测。单纯的脑外伤发生休克的几率很低，应考虑合并其他脏器损伤的可能，特别是胸腹部脏器的损伤，在作神经系统检查的同时，应着重对胸、腹、检查胸、腹、盆腔及四肢情况进行详细的检查。对怀疑有腹部闭合损伤的意识障碍患者要充分利用各种辅助检查,依靠全面而细致的体检和以往的临床经验（如患者腹腔穿刺阳性、出现血性痰、呼吸音低、呕血、血尿等），作出全面、及时而准确的诊断，而达到及时对症治疗，降低病死率的目的。本组患者入院时均行腹腔穿刺，且均为阳性，其中有38例患者经多处多次腹穿才抽得血性积液。B超检查可以进一步对腹部损伤作出正确诊断,对休克的患者可以应用床旁B超进行检查,以降低加重休克的可能。总之，对于意识障碍的腹部闭合伤患者，检查时应给予足够的重视，并细心、系统的检查，减少漏诊、误诊，延误最佳治疗时间。

3.2 临床治疗脑外伤合并腹部闭合伤是一种全身外伤综合征,对其进行及时的抢救和选择正确的治疗方案,是提高患者生存率和生存质量、降低死亡率和伤残率的关键。既要重视颅脑损伤的处理,又要兼顾合并伤的处理，特别是合并伤重于颅脑外伤时更应优先积极地处理,需要手术时应按此原则安排手术顺序^［3］。胸腹部损伤所致的出血性休克与重型颅脑损伤是一个相互影响的恶性循环,要正确判断病情的严重性，及时处理，以抢救生命为第一的治疗原则。

对于有失血性休克的患者应在进行积极的抗休克治疗的同时，根据病情对患者进行其它相关治疗。（1）对于CT只显示有蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤较轻等原发性脑损伤，而无颅内占位性水肿时，可暂时给予脱水及防止脑血管痉挛等治疗而首先对腹腔损伤部位进行积极的手术治疗。术后应密切观察患者的生命体征，若一旦CT检查出现具有占位效应的血肿，应积极开颅手术治疗。（2）若腹腔脏器损伤致出血性休克较严重而颅脑损伤较轻,在抗休克治疗的同时,应紧急剖腹探查,彻底止血、纠正休克。同时做好开颅准备,一旦有颅内压升高，应及时行开颅手术。（3）若颅脑损伤较严重，而腹部损伤较轻（不伴有休克）者，应及早行开颅行血肿清除术,同时注意血压变化。（4）对于颅脑损伤后颅内有较大血肿、CT显示中线位移明显、脑挫裂伤较重、颅内压明显增高、有脑疝形成者，应与抗休克治疗同时行去骨瓣减压加血肿清除术和腹腔脏器的修补术^［4］。本组患者中有3例患者因肝脾破裂而出现严重的失血性休克,经剖腹探查术后并发重型脑疝,抢救无效死亡。

在治疗患者有休克与颅内高压时，应处理好扩容与脱水的矛盾，当休克较严重而颅内压增高较轻时,应使用全血及胶、晶体溶液,积极抗休克治疗为主。给予高渗盐水和右旋糖酐70注射液进行抗休克治疗，高渗液体不仅能增加血容量，升高血压，还有增加严重头部外伤患者生存率的倾向。高渗液体纠正休克时不会引起颅内压的增高，用相当于失血量1/10的量即可迅速改善血液循环。为现场急救，提供了一条较好途径。在补足血容量的基础上,酌情使用脱水剂，当休克较轻而颅内压增高较严重时,应使用脱水剂,降低颅内压,以免脑疝形成,并适当应用胶、晶体溶液^［5］。

3.3 术后处理合理的术后处理，能有效提高患者的生存率和生存质量，也是对此类患者治疗中的重要环节。大多数脑外伤伴腹部闭合伤患者在术后早期均可发生脑水肿，由于一些术前休克患者在术后仍需继续补液，这就与脑水肿的治疗产生了一定的矛盾，治疗不当很容易造成重要器官的二重损伤，所以术后应加强对血压、心率、颅内压、尿量等的监测，积极给予纠正水、电解质紊乱及营养治疗，定期复查或根据病情复查CT，并对症处理，以达到提高患者生存率及生存质量的目的。

综上所述，对脑外伤伴腹部闭合伤患者进行全面、及时、准确的诊断，选择妥当的治疗方案进行及时的治疗，对于提高此类患者的生存率和生存质量有重要意义。

参考文献

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外伤性肝破裂诊治体会篇10

2014年4月-2016年4月收治外伤性肝破裂患者55例,男30例,女25例,年龄20~71岁,平均(45.5±5.3)岁,其中开放性损伤患者5例,闭合性损伤患者40例,合并其他器官脏器的损伤10例(合并肺损伤3例、合并胃肠损伤2例,合并胆管损伤4例,合并脾脏破裂的患者1例)。对患者损伤的程度进行AAST进行分级,Ⅰ级2例,Ⅱ级16例、Ⅲ级27例,Ⅳ级7例,Ⅴ级3例,Ⅵ级0,所有患者受伤至住院的时间20~100 min。

治疗方法:对于我院收治的55例外伤性肝破裂患者,全部采用手术治疗的方式,主要的方式为单纯的缝合修补手术、纱布填塞术、明胶海绵填塞术或大网膜填塞修补术。①单纯的缝合修补手术:单纯的缝合修补手术适合用于损伤程度的较轻的患者,我院对Ⅰ级和Ⅱ级肝破裂患者采用单纯的缝合修补术进行治疗,具体的操作方法如下:采用大针粗线兜底对患者进行缝合,为了避免出现无效腔导致肝脏出现血肿的情况,需要注意贯穿在裂口的底部进行缝合。在手术的过程中需要对患者进行穿刺引流,并且需要对伤口边缘位置进行无菌清创处理,避免出现感染。本次研究当中,总共对18例患者采用了单纯的缝合修补手术进行治疗,共有3例患者发生并发症,其中膈下感染和肝脓肿分别是2例和1例,经过治疗之后全部恢复,有2例患者死亡,其余的患者都康复出院。②纱布填塞术:纱布填塞术主要适合用于肝破裂程度较重的患者,由于肝破裂程度较重的患者裂口较大、较深,因此出血量比较多,采用常规的止血方法效果不理想,因此需要采用纱布填塞术。首先需要对患者创伤的部位进行彻底清理,然后将大网膜覆盖在患者的创面上,接着再使用纱布进行填塞,进行压迫止血,根据患者的实际情况在7~10 d之后将纱布拔出。在本次研究中,对3例肝破裂程度较大的患者采用纱布填塞术,其中1例患者死亡,没有出现并发症情况,其余的患者恢复良好。③明胶海绵填塞术或大网膜填塞修补术:对于Ⅲ级和Ⅳ级肝破裂患者采用明胶海绵填塞术或大网膜填塞修补术进行治疗,对患者进行手术时需要对患者受伤的部位进行彻底的清创,将裂口位置的异物、失活的组织碎块等清除,对受损的血管进行有效的处理,然后使用明胶海绵或者是大网膜将无效腔填塞,之后进行缝合。在55例患者中,有34例患者采用这种方法进行治疗,有4例患者发生了并发症,其中胆汁外漏2例,膈下感染1例,肝脓肿1例,共死亡2例患者,其余患者都恢复健康。

结果

在55例外伤性肝破裂患者中,50例患者通过手术治疗痊愈,治愈率90.91%,5例患者手术治疗无效死亡,死亡率9.09%,有7例患者发生了并发症,其中胆汁外漏、膈下感染以及肝脓肿分别有2例、3例和2例,对并发症患者进行积极的对症治疗,全部康复出院,见表1。

讨论

在腹部损伤患者当中,外伤性肝破裂的发生率非常高,约20%。肝脏作为人体最大的实质性脏器,血管供应非常丰富,一般出现损伤和破裂的情况,会由于出血过多而发生失血性休克以及其他多种并发症,对患者的生命安全构成严重的威胁,如果不及时进行治疗会导致患者失去生命。有关文献报道,外伤性肝破裂的病死率高达45%左右,因此对患者进行早期及时诊断,根据诊断的结果采取有效的治疗方案至关重要,可以有效地提高治疗的效果,降低死亡率[1,2,3]。

对于外伤性肝破裂患者,最主要的治疗手段为手术治疗,在对患者进行手术治疗时需要坚持彻底清创、有效止血以及充分引流的原则,并注意对各种并发症进行防治。我院对外伤性肝破裂患者主要采用三种手术治疗的方式,一是单纯缝合修补术,这种手术方式适合用于肝损伤比较轻的患者,在对患者清创之后可以直接进行缝合,手术操作比较简单,并且预后情况也比较好;二是纱布填塞手术,这种手术治疗方案适合用于损伤比较严重并且常规止血效果不理想的患者;三是明胶海绵填塞或者大网膜填塞修补技术,这种手术方式适合用于伤口比较深的患者,在对患者进行治疗时需要对患者深处的血管进行有效的处理,对于存在胆管损伤的患者需要及时对胆管进行有效的处理,尽快止血,防止发生伤口感染的情况[4,5]。