医疗护理缺陷界定标准

关键词： 界定 法律 产品 缺陷

医疗护理缺陷界定标准（共6篇）

篇1：医疗护理缺陷界定标准

附件1

医疗护理缺陷界定标准

医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。医疗缺陷分五级：Ⅰ级：3－10个轻度缺陷；Ⅱ级：11－30个轻度缺陷或1个中度缺陷；Ⅲ级：2－5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；Ⅳ级：6－9个中度缺陷；Ⅴ级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。

一、病历书写缺陷

（一）重度缺陷

1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或影响治疗、抢救。

2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录。

3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。

4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。

5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。

6、残废手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。

7、修改已出院患者的病历。

8、未按规定及时完成病历。

9、核查住院病历，查对辅助检查、处臵等收费与实际不符的。

（二）中度缺陷

1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。

2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见。

3、住院30天以上无阶段小结、无评价记录。

4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。

5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。

6、专科患者病历无专科情况记录。

7、转科患者无转科及接收记录。

8、会诊单和各种检查单有缺失。

9、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项。

10、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱者。

11、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。

12、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。

13、丢失辅助检查报告单。

（三）轻度缺陷

1、首页及相关表格填写不全。

2、整份病历无上级医师签名。

3、连续三天以上（慢性病一周）无病程记录。

4、医学术语不当或有明显文字错误。

5、病历排列顺序或检查单粘贴不规范。

6、各种申请单填写项目不全，不正确者。

7、各项检查不及时。

8、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。

二、诊断缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗。

2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者。

3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。

4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。

5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。

6、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。

（二）中度缺陷

1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机。

2、非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报。

3、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者。

4、因实施诊断措施失败造成患者痛苦。

5、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切，对治疗有一定影响但无严重后果者。

6、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。

7、鉴别诊断内容不充分、不完整。

（三）轻度缺陷

1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者。

2、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者。

3、过度使用不必要的辅助检查者。

4、诊断名词未按规范书写者、诊断部位不明确者。

5、次要疾病诊断依据不全者。

三、治疗缺陷

（一）重度缺陷

1、治疗原则和关键性治疗措施错误。

2、处臵失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者。

3、重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦、丧失治疗时机、明显延长疗程者。

4、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

5、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。

6、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。

7、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误，对患者造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用药不当或处臵失误而影响疗效，但未造成损害。

2、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施。

3、因常规药品或设备准备不足而延长疗程。

4、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加患者痛苦者。

5、护理级别与病情危重程度不符者。

6、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。

（三）轻度缺陷

1、用药不合理而增加副作用。

2、辅助治疗不当，未影响疗效。

3、滥用不必要的药物或治疗手段。

4、治疗措施正确，但未按规范程序审批。

5、因器械使用不当，对患者有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。

6、缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。

四、抢救缺陷

（一）重度缺陷

1、抢救不及时导致延误抢救时机。

2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误。

3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果。

4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果。

5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。

6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。

7、推诿患者延误治疗者。

（二）中度缺陷

1、抢救不及时或措施不力。

2、设备运转不佳影响抢救。

3、抢救中相关科室配合不力。

4、抢救操作不当造成组织损伤。

（三）轻度缺陷

1、抢救病例无上级医师指导。

2、抢救记录及医嘱不规范、不完善。

3、抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。

五、手术缺陷

（一）重度缺陷

1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者。

2、手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能。

3、违反操作规程直接或间接造成大出血休克等严重并发症。

4、手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的。

5、术后体内遗留非治疗性异物。

6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理。

7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。

8、同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。

9、切口遗留异物而影响愈合者。

（二）中度缺陷

1、手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症。

2、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克。

3、操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合。

4、违反手术分级管理的越级手术。

5、无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。

6、无需术前特殊准备一般患者，术前准备时间超过10天。

（三）轻度缺陷

1、术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。

2、化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合。

3、器械使用不当造成患者损伤。

六、院内感染控制缺陷

（一）重度缺陷

1、住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒。

2、因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。

3、因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。

4、手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。

5、肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。

6、因检查处臵无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。

7、住院产妇发生产褥热者。

（二）中度缺陷

1、法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染。

2、无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%。

3、用药不当引起二重感染。

4、因输血、输液导致的血源性感染。

5、检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。

6、漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。

（三）轻度缺陷

1、器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染。

2、住院期间发生感染。

3、检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。

4、护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。

七、护理缺陷

（一）重度缺陷

1、护理监控失误、病情观察不周失去抢救时机、查对不严造成错误诊治导致不良后果者。

2、擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果。

3、违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。

4、输液（静注）外漏造成组织坏死达3×3cm以上。

5、护理不当发生Ⅲ度褥疮、坠床、窒息、昏倒而造成不良后果。

6、因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果。

7、不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。

8、凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。

（二）中度缺陷

1、护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。

2、未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。

3、各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者。

4、遗失检查标本影响诊断治疗者。

5、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给患者增加痛苦者。

6、技术操作不熟练，给患者造成痛苦。

7、护理不周，发生Ⅱ度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。

8、监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

9、监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3cm或以上者。

10、无菌技术操作不合格，患者发生轻度感染者。

11、患者入院无卫生处理，无抢救措施。

（三）轻度缺陷

1、违章操作而增加患者痛苦。

2、各种记录不准确，但未影响诊断治疗者。

3、标本留臵或术前准备不及时，尚未影响诊治者。

4、无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。

5、病危患者无护理计划者。

6、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。

7、标本留臵不及时，但尚未造成不良影响。

8、执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。

9、诊前准备不好，但未影响诊断者。

八、麻醉缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉科医师临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。

2、麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。

3、因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。

4、麻醉科医师因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。

（二）中度缺陷

1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。

2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。

3、因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤。

（三）轻度缺陷

1、麻醉不全，严重影响手术进行。

2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。

九、手术室缺陷

（一）重度缺陷

1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品。

2、手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。

（二）中度缺陷

1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者。

2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。

（三）轻度缺陷

1、手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者。

2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

十、输血科缺陷

（一）重度缺陷

1、血交叉试验错误已发出报告者。

2、错发血并已输入患者，但及时发现处理。

（二）中度缺陷

1、发错血而未输入患者体中。

2、收到危重、抢救患者的输血申请单后；30分钟内无故未供血而影响抢救者。

3、因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。

（三）轻度缺陷

1、损失血标本需重新抽血者。

2、因损坏包装造成血液浪费少于100ml者。

3、血瓶（袋）上标签填写错误（如姓名、血型等）或贴错标签，已发出但未使用者。

十一、营养缺陷

（一）中度缺陷

1、重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。

2、核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。

（二）轻度缺陷

治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。

十二、医德缺陷

（一）重度缺陷

一切因医德因素直接对患者造成恶劣影响或严重不良后果者。

（二）中度缺陷

因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。

（三）轻度缺陷

患者提出合理的批评意见者。

篇2：医疗护理缺陷界定标准

1、临床科室 一般差错：

（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；

（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。严重差错：

（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺、内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。

（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者；

（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；（5）对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；

（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；

（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者；

（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；

（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。

2、麻醉科 一般差错：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉不全，严重影响手术进行；

（5）急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。严重差错：

（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸；

（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

3、手术室 一般差错：

（1）主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行着；（2）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）；

（3）体位不当，使皮肤压伤或出现水泡者；

（4）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。严重差错：

（1）因未严格查对，术中输错血或用错药；（2）接送病人或手术前、后，坠车、坠床；（3）因交接班不严而误用未消毒物品；（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者；

（5）值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。

4、输血 一般差错：

（1）发错血而未输入病人体中；

（2）损失血标本需要重新抽血者或血样保存不足7天；

（3）未按技术规范要求进行血液的核对、储存而导致血液浪费200ml以上； 严重差错：

（1）因全血、血液成分的储存不合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（2）交叉试验错误导致错输血型；（3）错发血型并已输入病人者；

（4）收到危重、抢救顾客的输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者。

5、放射科 一般差错：

（1）错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；

（2）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（3）未按操作规程操作，造成胶片报废者；

（4）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；

（7）报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。严重差错：

（1）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；

（2）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致中大病情漏诊、误诊；

（3）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；（4）不按操作规程致各种造影失败（如脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。

6、检验科 一般差错：

（1）丢失或损坏标本不能检查者；

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者，搞错标本而标本已处理不能复查者；（3）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（4）未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（5）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。严重差错：

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；（3）因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者；（4）贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者；

（5）值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。

7、药剂科 一般差错：

（1）工作粗疏，遗漏或发错药品种者；（2）因未按操作常规，自制制剂不合格；

（3）毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者；

（4）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清楚或贴错瓶签者；（5）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；

（6）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者； 严重差错：

（1）注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；（2）凡配制大输液含有杂质，致使病人使用后有严重输液反应者；（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；（4）因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效；（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；（6）临床药师审发不慎，造成不良反应。

8、口腔科 一般差错：

（1）洞去腐和制洞时造成Ⅰ0-Ⅱ0龋齿意外穿髓者；

（2）应用失活剂后来向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；（3）写错姓名、药物及错招部位者；

（4）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；

（5）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（6）错戴假牙者；

（7）注射麻醉药时，未问清病史（例如高血压、心脏病、过敏史）而致轻度过敏反应者；（8）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。严重差错：

（1）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（2）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；

（3）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；

（4）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者；

（5）拔牙撕伤软组织未经缝合，引起大出血者，基本预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。

9、功能检查诊断科（B超、心电图、脑电图）一般差错：

（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者；（2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者；（3）错发或漏发诊断报告者；

（4）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者；（5）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者；（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；

（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者；（3）图像与诊断不一致者，且发出了错误报告；

（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。

10、理疗科 一般差错：

（1）开错处方，错误执行医嘱者；

（2）治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及病人较轻者；

（3）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量者；（4）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果者；（5）针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者；

（6）治疗中出现二度烧伤、点解伤，面积大于0.5平方厘米，小于1平方厘米者；（7）因封闭、针灸治疗造成小血肿（面积＜2平方厘米）或轻度感染者。严重差错：

（1）针刺治疗中造成气胸，不需外科治疗自行吸收者；（2）治疗中出现二度烧伤、点解伤，面积＞1平方厘米者；（3）对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者；

（4）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器，主要部件损坏而不能使用者。

11、护理差错 一般差错：

（1）错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者；

（2）错服、多服或少服药物，延后或提前两小时服药者；

（3）漏做皮试或观察结果，需再做者，错做或漏做各种临床处置者；

（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者；

（5）发生二度以下压疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果者；

（6）错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响者；术前应禁食而未向顾客交代，延误手术者；（7）未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者；

（8）手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者；（9）由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者；

（10）供应室发错治疗包或包内遗漏重要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者；

（11）损坏或丢失重要标本，需要重新采集者。严重差错：

（1）未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者；

（2）错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者；（3）将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者；

（4）合血标本采集错误并已送血库者，取错血、输错血，未造成严重后果者；

（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3cm；（6）发生二度以上压疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者；（7）错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者；

（8）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者；

（9）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者；（10）擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者；（11）错用、漏用关键性药物，造成明显后果者；

（12）对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者；（13）手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者；（14）未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。

12、病历书写缺陷 重度缺陷：

（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；

（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；

（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；

（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。中度缺陷：

（1）既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；

（4）新入院顾客及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；

（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录一项；（10）病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷：

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；

（3）连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。

13、诊断缺陷 重度缺陷：

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；

（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷：

（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；

（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成顾客痛苦；

（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷：

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者。

14、治疗缺陷 重度缺陷：

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；

（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；

（3）重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦；

（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷：

（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备不足而延长疗程； 轻度缺陷：

（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；

（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。

15、抢救措施 重度缺陷：

（1）抢救不及时导致延误抢救时机；

（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。中度缺陷：

（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷：

（1）抢救病例无上级医师指导；

（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；

（3）抢救药物设备不当，但未直接影响抢救效果。

16、手术缺陷 重度缺陷：

（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；

（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；

（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争执。

中度缺陷：（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；

（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；

（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷：

（1）切口遗留异物而影响愈合者；

（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；

（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。

17、院内感染控制缺陷 重度缺陷：

（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2）因灭菌不严，造成无菌作品感染；

（3）因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染；（4）因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷：

（1）法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2）无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）用药不当引起二重感染；

（4）因输血、输液导致的血源性感染； 轻度缺陷：

（1）器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；（2）住院期间发生感染；

（3）检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。

18、护理缺陷 重度缺陷：

（1）护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；（2）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（3）违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；

（4）输液（静注）外漏造成组织坏死达3×3cm以上；（5）护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果； 中度缺陷：

（1）护理不当造成压疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅；（2）未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；（3）各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者；（4）遗失检查标本影响诊断治疗者。轻度缺陷：

（1）违章操作而增加病人痛苦；

（2）各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；

（3）标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；（4）无菌技术操作不熟练，造成病人轻度感染；（5）病危病人无护理计划者。

19、麻醉缺陷 重度缺陷：

（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致顾客出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（3）因麻醉穿刺技术未按正规操作造成气胸；

（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者；

（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤； 轻度缺陷：

（1）麻醉不全，严重影响手术进行；

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。

20、手术室缺陷 重度缺陷：

（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送病人或手术前、后坠车、坠床。中度缺陷：

（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者； 轻度缺陷：

篇3：医疗护理缺陷界定标准

1 告知标准

知情同意与医疗告知是医患关系中患者所拥有的最基本的权利和医生所应履行的法定义务的统一。2010年7月1日正式实施的《侵权责任法》首次在基本法律中专门规定医疗知情同意权[2]。对于患者而言, 医方的适当告知尤为重要, 过度告知与告知不足均违背医方应履行的法定义务。然而我国关于医方告知的标准在法律上尚无明确具体的规范, 学术界存在“合理医师说”、“合理患者说”、“具体患者说”、“具体患者与合理医师两重标准说”等不同的观点[3]。“合理医师说”[4]的标准为一名理性的专业水平的医师在相同或相似条件下会告知患者的内容。该学说使得医生成为患者信息获取多少的唯一判断者, 一定程度上剥夺了患者的知情同意权。“合理患者说”的标准以一名理性的患者在行使决定权时所重视的信息作为说明的主要内容;而“具体患者说”则提出医生告知的标准, 不应该以一般意义上的普通患者为标准, 而应该重视每一名患者可能具有的个体差异, 以具体患者为判断标准[5]。该学说关注到了患者的个体差异性, 但在实际临床操作中忽视了医生在医疗行为中的裁量权, 同时增加了医生工作负担。

相较于其他学说, “具体患者与合理医师两重标准说”[6]更符合我国国情。它的评判标准以合理的医生知道或应当知道的该具体患者的信息为基础, 对患者所期待或者重视的信息进行说明。该告知标准考虑了医患双方的因素, 既充分保护了患者的权利, 又与医师承担的义务与其享有的权利相适应。笔者认为比较适合我国医疗实际情况。

2 医疗告知典型缺陷

患方知情同意权的实现是一个演进的过程, 首先是医生告知患方疾病的相关信息, 其次是患者对接收的信息认识与理解, 最后为患者做出意思表示。基于“具体患者与合理医师两重标准说”告知标准, 重新审视实际临床医疗行为, 主要存在以下几类典型的告知缺陷。

2.1 告知信息不完整, 患方知情权弱化

中国医院协会医院维权部负责人表示, 医疗诉讼中90%以上都是因为医院告知不足或医患沟通不足[7]。《侵权责任法》第55条第1款明确规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况, 并取得其书面同意。” 然而在实际医疗案例中, 医务人员往往忽视告知患者可能产生的风险或高额费用。一方面, 医方为使患者接受治疗, 有意或无意的淡化甚至回避诊疗中可能出现的不良风险及治疗后可能产生的不良后果。值得注意的是在风险告知中存在某些风险虽发生率较小, 一旦发生会对患方产生严重后果的情况。国外相关机构调查结果表示, 风险告知应根据治疗方式所带来的风险损害程度大小确定, 而非风险发生的机率而定[8]。另一方面, 医务人员持“言多必失”的心理, 顾虑可能招致的医疗纠纷, 对患方诊疗后可能产生的明显效果和良好预期出言谨慎或避而不谈, 影响患者病情的恢复的信心。另外, 医务人员对涉及患者经济负担的医疗行为也应尽告知义务[9], 如产生较高费用的诊疗行为或需要患者自费的项目等, 这也是院方规避经济损失和医疗纠纷的重要环节之一。

2.2 告知时机、方式不恰当, 患方理解权略化

理解是患方按照自我意愿做出选择的前提, 然而在实际的医疗实践中患者的理解权往往被忽视甚至省略。根据“具体患者与合理医师两重标准说”, 医方告知的方式及内容应取决于患方的年龄、文化程度、身心状态等因素, 但在临床实践中, 医方在告知患者关于病情和诊疗措施时, 未足够关注“具体患者”, 过于专业的学术名词和生涩的机械陈述使得患方理解受困;加之受医师告知时语气和态度的影响, 患者易产生急躁焦虑的情绪, 导致患方理解能力受限。该类告知缺陷还表现在医方选取谈话时机不当, 医务人员的告知多为“无心之举”, 不顾及告知的场合和外界环境的影响, 让患方“迫于”接受相关信息;同时未预留充分的时间用于患方充分理解已掌握的信息, 如在实施手术前才告知患者及其家属术中可能的不良风险与术后可能产生不良后果, 此情形下所作的仓促同意, 并非真正意义上充分享受理解权后的自我决定权的履行。

2.3 告知形式不规范, 患方同意权异化

医方的告知形式主要有口头告知和书面告知两种类型。然而在实际的医疗行为中, 医方对于口头告知的形式过于随意, 仅告知其需要进行此项诊疗, 加之口头告知的医疗行为常常产生的风险性或经济负担较小, 故医务人员很少知会患方而视患方同意采取相关诊疗措施。在书面告知方面, 告知环节过于简单, 只流于签字这一表面形式上;在知情同意书的内容设计上, 较少涉及此医疗行为的预期效果、可选择的替代方案, 或穷尽一切可能产生的风险和意外。患方目睹类似“生死状”的知情同意书和诸多的医疗意外与风险, 加之医师告知解释工作较少, 使患者误认为医疗知情同意书的签署是医院推卸责任的行为。此类医方告知形式不规范, 导致患者并非 “自愿”的有理智的“同意”, 构成对患者知情同意权的侵害。其实知情同意书并非医务人员的免责书[10], 不能免除其在医疗过程中由于过失而对患者造成人身侵权损害的赔偿责任。

3 告知缺陷的管理建议

3.1 持续推进医疗告知培训与考核

加强医务人员法律、法规的学习, 如《执业医师法》、《侵权责任法》及医疗知情同意相关管理办法, 使其充分认识到医疗告知的重要性和必要性, 懂得在医疗行为发生时如何正确履行相关的告知义务;存在特殊情形时如何妥善应对, 减少纠纷的发生。加强有关专业知识的学习。遵循“具体患者与合理医师两重标准说”的评判标准, 要求医务人员对患者病情的进展、预后、转归等有充分的了解, 才能尽量充分、具体、全面、客观、有针对性的告知, 让患者享有充分的知情同意权。同时重视医务人员沟通技巧与告知策略培训。现阶段医师的告知能力多是通过上级医师的传授和自学获得, 在告知策略与沟通技巧上缺乏科学性、人性化, 不宜被患者接受。医方开展相关培训, 可使医务人员在沟通中注意告知时语气、语态、措辞的使用及诊疗关键环节的告知时机等, 避免产生医患纠纷。

另外, 应开展定期的考核, 不仅要对培训的内容进行测评, 更重要的是要深入临床了解医务人员在实际医疗行为发生过程中是否谨遵相关法律法规的要求, 全面、详实、通俗易懂的进行告知。

3.2 逐步规范医疗告知程序与手续

从众多医疗纠纷的案例中不难看出, 医疗告知程序的缺失是造成告知缺陷的主因之一。相关医疗机构需不断规范医疗告知程序, 形成相对固定的告知流程和形式, 根据相关法律法规, 医方在告知时应先判断告知受体的具体情况, 包括有无知情同意能力、病情的严重程度等;针对诊疗行为开展的风险程度, 可以进行口头告知与书面告知, 口头告知虽不能再现动态的谈化内容, 但可以通过谈话记录、现场录音等方式进行静态的留存;对于需要书面告知的情形, 医方应简明、形象化、通俗易懂的方式介绍医疗知情同意文书中的内容, 请患方详细阅读, 并及时解答患方提出的问题, 在患方完全理解的基础上, 要求其在《医疗知情同意书》上签署意见并签名。签字者必须是患者或患者的委托人, 并应具有民事行为能力, 且签字手续必须在双方在场的情况下签署。如出现变更手术中预定的操作方式或诊疗方式时, 应重新完善知情同意手续。

3.3 建立完善医疗告知制度与监管

很多医院对告知缺乏相应的管理制度, 使之不能规范化、制度化, 使得医务人员的告知只注重表面形式, 不注重内容实质。随着我国法律、法规的不断健全, 医疗机构越加重视医疗质量、医患关系的和谐。《医院评审标准》即JCI标准[11], 是世界卫生组织认可的评价医院服务质量和整体管理水平的全球最高权威标准, 患者及其家属权利是该标准中核心标准比重最高的部分。它要求医疗机构要以患者能够理解的方式, 告知所有患方应享有的权利, 同时还规定“医疗机构要列出需要特别取得知情同意的治疗和操作的类目”、“有关风险、潜在并发症和备选方案都应与患者及其家属或可以为患者做决定的人员进行讨论”等。有条件的医疗机构应参照JCI标准, 对告知的内容、时间、方式方法等作出明确规定[11]。同时医疗机构应出台相关的奖惩措施, 使医疗告知成为贯穿医疗行为全过程的重要步骤, 逐步深入医务人员诊疗行为中去, 使之成为一个惯常动作。

医疗知情同意书作为医务人员履行告知的义务的重要凭证, 也应得到规范和完善。各医疗机构应该对照《医疗知情同意书参考指南》, 结合实际当地情况制订规范的医疗知情同意书, 使知情告知工作有法可依, 有章可循, 以减少和防范医疗纠纷的发生, 切实维护医患双方合法权益。

参考文献

[1]陈玲, 韩红星等.对患者知情同意权问题的探讨[J].中国病案, 2011, 12 (3) :28-30.

[2]徐正东, 程琴, 唐烈英.患者医疗知情同意权及其实现研究 (二) ——患者医疗知情同意权的法律渊源及法律冲突研究[J].法制与社会, 2011, 3:267-268.

[3]关于医疗伦理过失认定标准之比较研究——以医师告知义务为视角[J].现代医院管理, 2011, (6) :21-23.

[4]胡永庆.知情同意理论中医生说明义务的构成[J].法律科学 (西北政法学院学报) , 2005, (1) :91-98.

[5]王利海.论患者的知情同意权[J].郑州航空工业管报, 2007, 26 (3) :133-134.

[6]冯玉芝.论患者知情同意权与医方的告知义务[J].医学与社会, 2009, 22 (6) :49-50.

[7]卢文洁, 伍君仪.医疗知情同意书涉嫌霸王条款病人像签“生死状”[EB/OL].[2009-12-15].http://www.ce.cn/xwzx/gnsz/gdxw/200912/15/t20091215_20614303.shtml.

[8]Rob Heywood, Ann Macaskill, Kevin Williams.InformedConsent in Hospital Practice:Health Professional’Perspec-tives and Legal Reflections[J].Medical Law Review, Spring, 2010:160.

[9]高树宽, 郑雪倩.促进医患沟通的有效工具:医疗知情同意书参考指南[J].中国医院, 2011, 15 (3) :2-4.

[10]孙宏莲.医疗知情同意书的规范化管理[J].中国医学伦理学, 2007, 20 (5) :18-19.

篇4：医疗护理缺陷界定标准

关键词 严控 护理记录 缺陷 防范 医疗纠纷

资料与方法

现对我院2006年1～12月的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写缺陷进行总结，找出存在的共性问题，进行综合分析，提出防范对策，制定整改措施。

存在的护理记录缺陷

记录内容欠准确，带有主观描述，缺乏客观性。在记录中使用词语含糊，未记录可以体现病情平稳的真实数值；护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。如“病人气短、心悸”，没有显示每分钟呼吸、心率次数。

记录内容缺乏连续性。当病人出现病情变化，采取相应的护理措施后，无跟踪记录效果，或对上一班提出的护理问题无跟踪观察，未能将护理工作的连续过程完整地反映出来。

护理记录关键点反映不详细、不及时或无记录［1］，病情变化未重点记录。在抢救病人过程中，时间性的治疗和护理观察是环环相扣、连贯、真实的记载。抢救是忙乱而紧张，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情变化，特别是危重患者护理记录单未体现专科特点和病情动态和护理的连贯性，对患者的客观情况书写千篇一律，对已实施的护理措施及治疗无效果评价，病情突然变化时无应急处理记录［2］。

特殊检查过于简单或没有护理宣教记录。

医护记录不统一，记录不及时、欠准确，相符性差。

报告医生护理内容未按规定书写在护理记录中。一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。

护理记录书写欠规范和科学性。记录用语或术语不规范，有漏记、涂改、重抄、代签名、漏签名等现象。字迹潦草，各种表格楣栏填写不全，关键词语或数据涂改，对患者进行功能锻炼及健康宣教内容，未能完整地记录。

原因分析

护士对护理记录的重要性认识不足：部分护理人员法律意识浅薄，自我保护意识不强，未真正理解护理记录的作用和意义，在护理记录中存在着缺陷，是医疗纠纷的重大隐患。

护理人员缺编：护士工作量大、繁杂，除了大量临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，负性情绪上升。他们认为病人能够得到实际护理就行，没必要写护理记录，写了也没用。与《条例》的护理记录规定和要求相反，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。

护士缺乏书写病历的基本功：有的护理人员缺乏书写护理记录的基本功，使记录出现语句不通、用词不准确、表达不清楚、病句，错别字等，导致护理记录中有价值的部分得不到有效提高，护理病历出现千篇一律、过于简单的现象。这些会在医疗纠纷中引起争议。

护士整体素质受专业水平的局限：未能熟练掌握正确的查体方法，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点。少数护士巡视病房时不能从病人的主诉中捕捉到病情、发展趋势等。未能及时发现已蕴藏着的危险信号而忽视某些重要信息的记录。一旦发生医疗纠纷，使举证为艰，陷入困境。

防范对策

强化护理记录书写的法律意识：认真学习《医疗事故处理条例》，全面提高护理人员的法律意识和自我保护意识。传统的护理习惯致使护士自我保护意识不强，工作上注重做，不注重写，使得护理法律知识淡薄，法律知识浅薄，针对这种情况要加大对护士法律知识的培训。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益［2］。护理记录具有十分重要的法律效益，全面准确的护理记录不但对病人的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益，解决医疗纠纷的有力依据。

提高护理人员自身素质和业务水平：加大护理人员的“三基”训练考核和理论考试，练好过硬的技术基本功，提高分析问题和解决问题的能力，提高护理人员与病人的沟通交流能力和书写能力，熟练掌握护理记录书写的基本要求和规范，全面提高护士自身素质和业务水平。面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

加強护理人员的责任心：病情的观察和基础护理工作都是易发生医疗差错事故的重要环节，应以务实的态度对待每项护理工作，及时准确书写护理记录单，如实地、客观地反应患者的病情、治疗护理措施。特殊情况下可直接引用患者及家属的原话，记录患者的主诉和治疗效果的反馈及评价［4］。医院根据结核病的专科特点制定出《护理文件书写标准》，从书写的基本要求到基本内容作出明确规定，下发到疗区，让护理人员有据可依，熟练掌握书写规范。同病种的不同病人，书写一般护理记录单内容不能相同，掌握书写技巧，内容简明扼要，要有针对性，要体现个体差异，使用医学用语，与疾病有关的护理技术和知识等提炼记录为临床工作提供可靠依据。

加强护理病历的质量管理：保证护理记录书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人。护理部和质控护士长每周对全院住院病历进行随机抽查，提出存在的问题，进行讨论交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每日对科内危重病人的护理记录进行检查指导，发现问题及时纠正，并同质管员一并对出院病历严格把关，发现问题及时反馈科内护理人员；对全院的出院病历由院质控办护士逐本进行严格检查，发现缺陷及时通知负责人，认真修改。保证护理文件的书写质量。

加强医护沟通，做好病历管理：医护之间加强沟通团结协作。当护士发现护理记录单与医生的医嘱病情记录不一致时应主动找医生核实，重大抢救执行口头医嘱后应及时请医生补写医嘱，避免医护记录不相符。

参考文献

1 宋锦平，成翼娟，白代群,等.从举证责任倒置看护理病历书写状况和对策.护士进修杂志,2003,（18）:511-513.

2 黄金，姜冬九.“医院管理年”督查三级医院护理方面存在的问题与对策.中华护理杂志,2006,41(9):830.

篇5：医疗缺陷判定标准

一、病历书写缺陷 1.重度缺陷

（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三条中度缺陷者；（7）住院20天以上无打印病历；（8）病危患者一日无病程记录。2 中度缺陷

（1）出院诊断错误；

（2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。

（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；

（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；

（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；

（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；

（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；

（9）缺死亡讨论综合意见记录；

（10）缺交接班记录；

（11）缺转科或接收记录；

（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；

（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或患者及法定代理人签名；

（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；

（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；

（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；

（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；

（20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（22）凡作病理检查者，缺病理报告；

（23）在病历中模仿或代替他人签名；

（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；

（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）住院30天以上无阶段性小结。

（27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。

（28）住院10天以上无打印病历。3 轻度缺陷

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；

（2）整份病历无上级医师签名；

（3）连续三日以上无病程记录（慢性病5日）；

（4）医学术语不当或有明显文字错误；

（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（6）三级医师查房记录其中有两级医师为同一人。

（7）除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全等）。

二、诊断缺陷 1.重度缺陷

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，有全并症或并发症未下诊断导致严重后果；（2）疑难急重症患者未及时请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；

（3）因诊断措施失误或违反操作规程造成严重后果者。2 中度缺陷

（1）非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师；

（2）主要疾病缺乏主要的诊断依据，缺重要检查项目致诊断示确切者；

（3）病理标本丢失，影响诊断治疗者；

（4）主要疾病诊断措误，合并症或并发症遗漏者；（5）门急诊三日未确诊又未请会诊并造成不良后果者。3 轻度缺陷

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；

（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；

（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（5）主次诊断排列顺序不当，诊断名称不规范，未影响治疗。

三、治疗缺陷 1 重度缺陷

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误，造成严重后果；

（2）处臵失误或用药不当造成患者严重损害者；

（3）主要疾病诊断清楚，但未及时采取措施。或有合并症、并发症而措施不当，严重影响疗效者；

（4）对原发病、继发病作鉴别但未进行处臵，引致不良后果；（5）违反药物使用原则（剂量或配伍、病效不当等），引起严重并发症或后遗症导致严重后果者。

（6）违反麻醉药品使用原则，导致麻醉药品成隐者；（7）违反仪器操作规程，造成患者严重损伤者；

（8）手术适应症把握不严手术选择错误造成严重后果；（9）住院患者超过72小时未做相应的实验室、物理检查而实施治疗方案者；（10）临床 用血违反输血管理相关规定者。中度缺陷

（1）用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者；

（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；

（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施；

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；

（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；

（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）违反药物使用原则，违反处方管理制度、滥用药物者；（8）未及时发现药物毒副反应者；（9）实施诊疗操作技术错误者；

（10）违反现行诊疗常规的其他情况，有不良后果者。3轻度缺陷

（1）滥用不必要的药物或治疗手段；

（2）伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者；

（3）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果；

（4）未按诊疗常规实施治疗，未产生不良后果者；（5）未按《处方管理办法》规范书写处方；（6）一般诊疗措施处理不当未影响疗效者。

四、抢救缺陷 1重度缺陷

（1）抢救决断措误或不及时导致严重损害或死亡；

（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；

（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（4）抢救用药、处理有原则性的措误，造成严重后果者；（5）常备抢救仪器、器械未经常保持完好状态，致使用时发生故障，贻误抢救时机，造成严重后果者； 2中度缺陷

（1）抢救决断欠妥或不及时或措施不力，尚无不良后果；（2）重要抢救措施未履行告知制度；

（3）对抢救治疗的相关内容未及时登记、记录等；（4）抢救药物、设备、准备欠缺或过期失效影响抢救者；（3）抢救患者未报告上级医师或上级医师得知后未按要求到场者； 3轻度缺陷:（1）抢救记录及医嘱不规范、不完善；

（2）抢救过程中操作不当，造成组织损伤，但对病情无明显影响。

五、手术缺陷 1重度缺陷

（1）手术对象、部位、方式错误者；

（2）手术指征不明确或术前准备不足而实施手术导致严重后果者；（3）手术违反操作规程，直接或间接造成大出血、休克、重要脏器，影响患者的生理功能或致残；

（4）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；

（5）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；

（6）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

（7）未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷

（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；

（2）违反手术分级管理的越级手术；

（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；

（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；

（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；

（6）因术后观察不仔细，延迟发现切口感染，未造成不良影响者；（7）中度以上手术未执行术前讨论；（8）重要引流管未妥善固定而脱出或过早拨除，影响手术效果；（9）手术操作不当，造成不应有的组织损伤和手术并发症者；

3轻度缺陷

（1）手术造成皮下血肿或切口延期愈合。（2）因器械使用不当，造成病人有轻度损伤。（3）骨科手术固定不正确，但及时发现纠正者。（4）伤口遗留线头或有其它微细异物残留影响愈合者。（5）无特殊原因不准点手术；

（6）I类切口感染，经处理无不良后果。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；

（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果；

（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；

（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录，造成严重后果。

（6）麻醉不当（包括适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法）造成严重后果。

2中度缺陷

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；

（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；

（4）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录者，造成后果。

（5）麻醉师未认真履行麻醉告知程序。（6）麻醉药物剂量或操作不当，经处理后无不良后果； 3轻度缺陷

（1）麻醉不全，影响手术进行；

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉师未做好麻醉准备；

（3）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者，未造成后果。（4）全麻患者麻师未与病房交班者。

七、输血科缺陷 1重度缺陷

（1）血型检查错误，造成严重后果；

（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷

（1）发错血输入病人体内，造成后果；

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；

（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。

3轻度缺陷

（1）损失血标本需重新抽血；

（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；

（3）发错血及时纠正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；

（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；

（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；

（4）接到临床通知未按时做检查，造成严重后果；（5）患者在投照的搬运过程中未协助、指导患者或家属摆放体位，造成严重后果者；

2中度缺陷

（1）诊断错误或遗漏重要诊断引致一般医疗纠纷者；（2）成片质量差致病人重复拍片及丙级片发出科者；（3）DR片归档错误，致使无法查找或丢失DR片或原始资料；

（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果；（4）检查报告未认真执行审签制度致不良后果者；（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果；（6）错发检查报告单引发患者投诉者；

（7）发现检查部位错误未向临床医生报告引发医患纠纷者；

3轻度缺陷

（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；

（2）违反仪器管理规定未造成不良后果；（3）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；（4）未采取放射防护进行投照者；

（5）报告单书写或打印不规范；

十、检验科 1重度缺陷

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；

（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；

（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；

（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致严重后果者；（8）违反输血管理规定造成严重后果者；（9）使用过期试剂造成严重后果者；

（10）违反操作规程发出错误报告，影响临床医师诊断治疗造成严重后果者；

（11）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成严重后果。

2中度缺陷

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；

（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确性造成后果；

（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。（5）危极值检验未及时通知临床造成后果；（6）使用过期试剂造成不良后果者；

（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果者；

3轻度缺陷

（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；

（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性；（3）危极值检验未及时通知临床者；（4）未严格执行标本报告登记交接制度者；

（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室者，无不良后果；（6）检验结果报告单书写不规范、不清楚者。

十一、药剂科 1重度缺陷

（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）未严格执行《入库验收制度》使不合格药品进入医院使用；

（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；

（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；

（5）未严格遵守《处方管理办法》中“四查十对”的相关规定，在药品调剂中投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果者。

2中度缺陷

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；

（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；

（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；

（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:（1）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，未造成后果；

（2）因工作不慎，配错处方、发错药品，未造成后果；

（3）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，未造成后果；

（4）供药不及时，影响临床诊断治疗，未造成后果。

十二、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；

（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷

（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果；（3）夜间急诊检查报告单未按规定送至临床科室造成后果。3轻度缺陷

（1）不按操作常规，造成图片浪费；（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料。（3）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（4）违反仪器管理规定未造成不良后果；（5）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；

十四、理疗科 1重度缺陷

（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；

（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；

（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果； 2中度缺陷

（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；

（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；

（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。

篇6：护理缺陷评价标准

护理缺陷是指在护理活动中出现技术，服务，管理等方面的失误。根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分为轻、中、重三度。

1.轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。

2.中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。

3.重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。

非护理缺陷的范畴

1、由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者。

2、发生难以避免的并发症者。

3、患者及其家属不配合诊治与护理为主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的药物，在无配伍禁忌，剂量正常的使用过程中仍发生副作用者。

5、在做好准备并按操作规程进行检查治疗时，发生意外情况者。

6、疑难重症和罕见病例虽经会诊但限于医疗水平和设备条件难以诊治而发生栓塞、过敏、心跳骤停，内脏自发破裂等情况又无法抢救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及难以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪护的情况下自杀、坠床、跌倒、烫伤等。

护理缺陷包括：护理管理、语言及行为规范、用药、病情观察、护理措施及效果、护理

文书书写等方面 的缺陷。护理缺陷的种类及分度判定标准如下：

（一）护理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，监控不严，职责不明，业务培训不到位，对病人存在的不安全因素缺乏预见性或未采取措施，护理人员配置及派班不合理等，均属护理管理缺陷。

1、因护理人员派班不合理而造成工作未到位，发生护理缺陷造成严重不良后果者为重度缺陷，造成一定影响为中度缺陷，无不良后果者为轻度缺陷。

2、护理监管不严，无执业注册护士或实习期护士单独从事技术护理操作或书写护理记录，造成严重后果者为重度缺陷，存在安全隐患，医疗纠纷隐患为中度缺陷。

3、病房环境设施未及时检修，对患者造成严重后果者为重度护理缺陷，增加患者痛苦为中度缺陷，无明显影响为轻度缺陷（非护理能做到的不属此范围）。

（二）临床科室护理缺陷

1、语言及行为规范方面的缺陷

（1）对急、危重患者的治疗和抢救推诿拖延，导致重大医疗纠纷或构成医疗事故者为重度缺陷。

（2）擅离职守、工作失职造成不良后果者为重度缺陷。

（3）护理人员由于语言和行为不符合护理人员行为道德规范，影响患者身心健康，无不良后果者为轻度缺陷；造成一定影响和后果者为中度缺陷；影响较大者为重度缺陷。（4）未按要求完成工作职责，对患者造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷；无不良后果者为轻度缺陷。

2、用药方面的缺陷

（1）口服药发放的缺陷包括错发、漏发、早发或迟发，发药后对病人交待不清，解释不详致多服、漏服、错服、误服。影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（2）错给、漏给一般药物，如维生素等，超过一日量为中度缺陷，一日量以内为轻度缺陷。（3）错给、漏给毒、麻、限、剧类药品和抗生素、激素、化疗药、胰岛素、强心、利尿、血管活性药物等抢救治疗药物，影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（4）.应做过敏试验的药物，未做过敏试验用药，后果严重者为重度缺陷；未造成不良后果者为中度缺陷；做了皮试未看结果又重做为中度缺陷；已做皮试而结果记录不及时为轻度缺陷。

（5）因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，发生严重后果者为重度缺陷，造成患者痛苦者为中度缺陷。

（6）静脉输注刺激性药物外漏，造成局部组织坏死为重度缺陷；及时处理，未造成坏死，范围直径＞5cm为中度缺陷，范围直径≤5cm为轻度缺陷。（发泡性化疗药物导致的局部皮肤过敏不属此列）。

（7）错发治疗饮食，加剧病情为重度缺陷，对治疗有一定影响为中度缺陷，错发、漏发一般饮食为轻度缺陷。

（8）未按医嘱和病情控制输液速度或输入含霉菌、异物等液体使患者病情加重、增加患者痛苦和费用者为重度缺陷；及时发现，处理影响较小者，为中度缺陷，及时发现未造成影响者为轻度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的药物，违反配伍禁忌原则，对患者造成严重后果者为重度缺陷；及时发现处理，影响较小者为中度缺陷，及时发现，未造成影响者为轻度缺陷。

3、病情观察方面的缺陷

（1）观察病情不细，未及时发现病情变化，影响患者抢救和治疗，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。未及时发现患者死亡，造成严重后果者为重度缺陷。（2）主观臆断，擅自给药或盲目执行医嘱，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。（3）不认真观察产程，未经消毒分娩于厕所、地上或造成会阴三度撕裂、损伤重要器官，导致功能障碍甚至产妇婴儿死亡者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。

（4）产后或术后阴道放置纱布未及时取出或异物遗留阴道内发生感染者为重度缺陷，有一定影响者为中度缺陷。

（5）未挂尸体鉴别卡，致抬错尸体者为重度缺陷。

4、护理措施及效果方面的缺陷

（1）抢救准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响抢救造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；未造成不良后果者轻度缺陷。

（2）违反操作规程或交接班不严导致输血错误，后果严重者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（3）因护理不当，造成严重烧伤、烫伤、跌伤、窒息等并发症，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（4）不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或院内交叉感染者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷（由于药物吸收不良，致使发生无菌性脓肿不属此范围）。（5）因护理不当发生Ⅲ期压疮为重度缺陷；发生Ⅱ期压疮为中度缺陷；Ⅰ期压疮为轻度缺陷。

（6）因热敷导致患者烫伤深Ⅱ°或面积在1%以上者为重度缺陷；浅Ⅱ°或面积在1%以内者为中度缺陷，Ⅰ°度为轻度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小儿等因护理不周发生坠床，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（8）未按操作规程，患者量体温时损伤口表误呑水银或肛表断裂损伤肛门，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（9）昏迷躁动患者使用保护性约束工具，未开医嘱或未征求患者家属同意使用约束工具为中度缺陷，护理不当发生组织损伤为重度护理缺陷。

（10）.错做、漏做重要治疗和护理措施，耽误患者治疗和抢救，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（11）错做、漏做一般治疗和护理措施，造成一定影响者为中度缺陷；无明显影响为轻度缺陷。

（12）特殊检查及术前准备工作未做好而延误检查和手术者为中度缺陷；及时发现弥补者为轻度缺陷。

（13）留取血液标本和特殊标本不符合要求或错留标本、未及时送检，影响结果和患者治疗者为中度缺陷；无明显影响或及时纠正者为轻度缺陷。

5、护理文书书写方面的缺陷，详见《护理文书质量评定标准》。

（三）手术室护理缺陷 轻度护理缺陷：

1、手术包内器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影响者。

2、护送患者回病室未交班，遗漏病历或患者用物于手术室，或将手术室用物遗落于病房者。

3、未按要求进行术前术后访视病人者（除病人不在除外）。

4、各项记录不全或未及时完成但无影响者。

5、未按规定进行各项消毒灭菌工作，但经及时补救未造成影响者。

6、术后终末料理不符合要求者。中度护理缺陷：

1、手术标本丢失或未及时送检影响诊断或增加病人痛苦者。

2、手术包内少备或错备用物，或用物不符合要求而影响手术者。

3、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者，但未造成严重后果者（体外找到为护士缺陷，体内找到为医师缺陷）。

4、手术时体位不当或采取措施不得力，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者为中度护理缺陷。

5、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤以前发现者为中度护理缺陷。

6、贵重仪器，手术器械使用与保管不善，造成损坏，影响手术者。重度护理缺陷：

1、接错患者或在接送途中病人摔伤，后果严重者为重度缺陷。

2、术前、术中、术后手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加病人痛苦造成严重后果者为重度缺陷。

3、手术时使用电器（如电刀）未加检查，而致病人发生神经损害，皮肤烫伤等，影响功能者为重度缺陷。（如电器功能良好，由于手术者使用不当则为医生缺陷）

其他同临床科室。

（四）供应室护理缺陷

1、高压蒸汽灭菌后用物其指示卡不符合标准者。

2、各种无菌包内少备、错备用物或用物不合要求者。

3、无菌物品不合要求，及各种管道、注射器内有异物。

4、供应物品准备不齐或灭菌过期者。

5、错将未消毒物发给使用者，或包内内容物与标签不符者。

6、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。

7、消毒包写错消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虚作假者。

9、未按操作规程进行，致使消毒包内用物不合要求者。

10、消毒灭菌器检测不严或未遵守操作规程，造成消毒灭菌物品不合格者。

11、消毒灭菌器出现故障未及时报维修，影响物品灭菌者。其他同临床科室。

以上情况增加病人痛苦，造成严重后果者为重度缺陷，如影响诊疗操作者为中度护理缺陷，无影响或及时发现予以补救者为轻度护理缺陷。

（五）婴儿室护理缺陷 轻度护理缺陷

1、婴儿抱错喂奶一次。

2、婴儿未及时安放标记（如床头牌、胸牌、手圈等）。

3、写错婴儿性别或母亲姓名及时发现未造成影响者。中度护理缺陷

1、未认真观察婴儿情况，致使发生变化贻误抢救者。

2、出院时抱错婴儿，经医务人员及时发现采取措施予以补救者为中度缺陷。重度缺陷

婴儿室由于查对不严，抱错婴儿，致婴儿产生严重不良影响或引起医疗纠纷为重度缺陷。

其他同临床科室。

附4：护理文书书写评价标准

护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：

Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷

1、中度缺陷：（1）24h内未完成；

（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；

（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：

所列项目填漏一处，如：

1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人签名。

2、轻度缺陷： 缺告知人签名。

（三）三测单缺陷

1、中度缺陷：

（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：

1）出入水量记录不一致；

2）大、小便记录与护理记录单不一致；

3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；

（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：

（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年份或月份未按要求填写；

（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；

（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；

（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；

（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)

1、中度缺陷：（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；

（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：

医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单

1、重度缺陷：

（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：

（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；

（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；

（4）抗生素的皮试结果一处未标注；

（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；

（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；

（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；

（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单

1、重度缺陷：

（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；

（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；

（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试

2、中度缺陷：

（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；

（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；

（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理单上未记录原因；

（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单

1、重度缺陷：

（1）护理记录单缺页；

（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；

2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；

2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；

（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；

（4）用强效缓痛剂后未记录；

（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；

（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；

（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；

（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：

（1）楣栏漏填，页码不正确；

（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；

（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；

（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单

1、中度缺陷：

（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：

其它项目漏项一处。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：

1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）医疗、护理记录不一致；

（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：

（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；