篇1:外伤性脾破裂
外伤性脾破裂的治疗
外伤性脾破裂的治疗【1】
【关键词】 外伤;脾破裂;治疗
腹部外伤是临床上常见的急腹症,在腹部闭合性损伤时,腹腔实质性器官的损伤以外伤性脾破裂最为多见。
如诊治不及时易造成严重后果。
我院自至今,收治外伤性脾破裂128例,现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组外伤性脾破裂128例,为我院201月至12月收治的,男89例,女39例,年龄12~69(平均43)岁。
致伤原因:交通事故62例,坠落伤31例,撞击伤28例,挤压伤4例,刺伤3例。
受伤就诊时间:30min内就诊31例,30min~1h内16例,1~4h内39例,4~12h内37例,12~36h内5例:脾损伤部位和程度:脾上极45例,脾下极48例,脾门损伤16例,上、下极均损伤19例。
破裂程度根据9月第六界国际脾脏外科学术研讨会上制定的“脾脏损伤程度分级标准”[1],I级35例,Ⅱ级32例,Ⅲ级45例,Ⅳ级16例。
1.2 合并伤
除腹部软组织损伤外,有合并伤63例,其中肝破裂6例,胰腺损伤9例,肾挫裂伤、腹膜后血肿5例,胃肠道挫裂伤10例,四肢骨折7例,颅脑损伤4例,胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)22例。
1.3 治疗方法
本组手术治疗115例,非手术治疗13例。
手术方式:单纯脾切除92例,其中12例施行了自体脾组织移植;脾脏部分切除9例;粘合胶加大网膜覆盖14例。
2 结果
本组治愈126例,死亡2例。
其2例均合并肝脏、胰腺严重损伤,失血严重,术后多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 诊断
外伤性脾破裂的诊断在临床上一般较易诊断。
依据患者有胸腹、背部外伤史及阳性体征,结合诊断性腹腔穿刺,辅助检查B超、CT等检查多可明确诊断。
3.2 非手术治疗
近年来对成人创伤性脾破裂行非手术治疗取得了良好的效果[2],本组治疗严格遵循以下指征:①受伤部位较明确,临床症状相对较轻,除外空腔脏器破裂。
②生命体征稳定,影像B超检查提示脾破裂I级,估计失血量在600~700ml以内,动态观察B超腹腔积血无明显增加,脾破裂大小、范围无扩大。
③绝对卧床休息,禁食水。
④非手术治疗过程动态监测心率、血压、尿量和血氧饱和度。
⑤反复查体,排除空腔脏器破裂。
⑥伤后3天内每天查1~2次血红蛋白和血球压积。
⑦做好随时可能手术治疗的准备,若输血超过400~600ml,应用止血药物和输液治疗,一旦血压下降,脉搏加快、尿量减少或血红蛋白、红细胞压积进行性下降,则提示有活动性出血,应立即中转手术治疗。
此外,对合并伤也应积极的给予相应的处理。
3.3 手术治疗
对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一的基本原则,保脾第二[3],不能一味勉强施行保脾手术,以免危及患者生命安全。
对以下情况需采取脾切除术:脾损伤短期内即出现休克症状生命危急,如脾蒂断裂,脾动脉主干破裂,严重而广泛撕裂伤等;开放性脾破裂;年龄较大,超过55岁;合并有腹腔内空腔脏器破裂;合并有严重脑外伤、腹部外伤、胸外伤,如施行保脾手术可能延误其他伤情救治;对保脾手术掌握不熟练。
保脾手术方式的适应证与术式选择:保脾手术种类较多,任何一种术式都不可能适用于所有的患者,需根据具体的病情和条件加以选择。
粘合止血术:对单纯性、闭合性I度脾破裂,先用手压迫控制出血,清除血块,拭净创面血液,显露受伤部分,表浅的损伤用快速ZT胶涂抹,裂口用纤维蛋白结合剂注入,再用手压迫5 min,如继续出血,可重复适用。
脾破裂缝合修补术:对单纯性、闭合性I度损伤,少数Ⅱ度损伤,特别是线性损伤,伤口较深的,可直接缝合止血,也可先用止血纱布、止血海绵或带蒂大网膜填塞后再缝合。
如缝合后伤口仍出血,可行相应叶或段脾动脉结扎术。
脾部分切除术:对Ⅱ、Ⅲ度脾损伤,先结扎损伤部位的脾叶、段动脉,切除失活、脱落的脾组织,残留端U形交锁缝合,表面用大网膜包裹,在脾窝处放乳胶管引流。
小儿脾外伤的处理:保留性脾手术年龄越小越优先选择,因患者切脾年龄与手术后各种感染性并发症的发生率有密切关系。
儿童切脾后,OPSI发生率在5%左右,比普通儿童发生严重感染者高58倍,且年龄越小,发生率也越高,而成人切脾后,OPSI的发生率在1%左右[4]。
因此儿童尽量选用保脾手术或非手术治疗。
自体脾移植术:自体脾移植要发挥其功能,必须要有正常的脾解剖组织结构,有足够的血容量通过脾脏,移植组织要在原有1/3以上,取脾组织切成薄片,剥除被膜,提出大网膜,展平后于前叶无血管区开一小孔,将脾组织平铺于大网膜血管丰富处,用小针细线固定。
【参考文献】
[1]乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级的`意义[J].腹部外科,,14(4):197-198.
[2]李春玲,袁庆忠.外伤性脾破裂17例保脾术体会[J].工企医刊,2001,14(3):18.
[3]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志,1988,68(11):603-604.
[4]Resemde V,PetroianuA.Subtotal splenctomy for treatment of severe splenic injuries tratuma[J].,44(5):933.
外伤性脾破裂的治疗体会【2】
摘 要 目的:总结外伤性脾破裂的治疗方法与经验。
方法:对我院~外伤性脾破裂43例患者资料进行回顾性分析,其中40例患者进行剖腹探查,术中行脾修补术13例,脾部分切除术9例,全脾切除13例,脾切除加自体脾脏移植术5例,3例在严密观察下行保守治疗。
结果:除2例脾破裂患者因合并颅脑损伤和严重复合伤而死亡外,41例患者痊愈出院。
结论:遵循“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则,根据脾损伤伤情,分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片和移植术,术中尽量保留器官,保留器官功能,不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后的免疫功能(特别是儿童),而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
关键词 脾破裂 脾切除
资料与方法
6月~月收治外伤性脾破裂患者43例,经抢救治疗,41例患者痊愈出院。
男35例,女8例;年龄14~60岁,平均37岁。
闭合性损伤34例(79%),9例为开放性损伤。
致伤原因:车祸伤21例,跌伤、摔伤8例,高处坠下伤5例,打击伤5例,刀刺伤4例。
合并多发伤14例,肝破裂3例,小肠穿孔1例,肾裂伤2例,血气胸1例,颅脑伤5例,肋骨、四肢、骨盆骨折5例。
出现不同程度的休克20例,首次诊断性腹腔即可抽出腹内不凝血液36例,阳性率约为84%;30例在伤后8小时内就诊,最快伤后半小时就诊,4例伤后24小时就诊,9例伤后8~24小时就诊。
手术治疗:40例剖腹探查手术治疗(93%)。
脾修补术13例,脾部分切除术9例,脾切除加自体脾脏移植术5例,全脾切除术13例。
腹腔内出血量<500ml 9例,1000~ml19例,>2000ml 15例。
回收的脾血经确认无污染后经过过滤回输给伤员,术后伤员无不良反应。
手术组伤员有3例在术后10~20天出现粘连性肠梗阻,无其他并发症。
保守治疗 3例经严密观察保守治疗,平均住院12天,至腹部体征全部消失出院。
结 果
41例患者痊愈出院。
40例手术治疗患者中,2例术后死亡,死因为颅脑伤和严重复合伤所致,脾切除术无死亡。
讨 论
近年来国内外对脾片移植的适应证也有报道:中国医科大学117例单纯脾破裂术后亦未发现严重感染者,在术后免疫功能检查中,自体移植与未移植对比差异无显著性。
而大连医科大学介绍2例脾切除术后暴发型败血症亦为3岁和7岁儿童[1]。
保守疗法:脾脏是高度血管化器官,愈合力很强,儿童小的脾动脉分支被切断后可收缩,形成管腔内血栓,可自行止血。
本组3例单纯性脾外伤经保守疗法后,腹部体征消失而治愈。
采用超声、CT扫描,脾核素扫描,在保守疗法中能提供指导意见。
要严密观测,对血液动力学不稳定者不宜保守治疗。
脾破裂为常见的腹部损伤,本着“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则,对那些威胁生命的多发性脾损伤,尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器伤及估计修补后止血不可靠的病例,均视为保脾禁忌证,应果断地切除脾脏[2,3]。
脾损伤因伤情不同而破裂程度不同,根据伤情估计来观察处理。
需要手术治疗时应根据脾损伤分级在术中分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片移植术,术中尽量保留器官,保留器官功能,不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后病人的免疫功能(特别是儿童),而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
参考文献
1 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切后对它的影响.国外医学・外科分册,1987,14:57.
2 蒋厚文,赵登秋.外伤性脾破裂20例分析.南京医科大学学报,2001,21(1):46-47.
3 张贤飞,陆泉健.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志,2000,20(4):237.
篇2:外伤性脾破裂
一病区普外科 丁凤霞
摘要:目的 探讨外伤性脾破裂的术前观察及术前术后护理。关健词:外伤、脾破裂、观察、护理。
外伤性脾破裂是外科常见的急症之一,主要因脾脏位置比较固定,组织结构脆弱,血供丰富,一但受到外力作用容易破裂,可导致大出血,引起失血性休克而危及生命。但是由于外伤后早期症状不典型,特别是合并其他部位受伤时,容易被其他伤情所掩盖,所以术前观察及术后护理对愈后极其重要,现对一例脾破裂患者的护理体会如下: 病人资料:患者,程玉忠,男,45岁,因高空坠落致胸腹部外伤伴疼痛1小时余于2014.5.17号入院,查体:T:36.2℃,P:78次/分,R:25次/分,BP:148/73mmhg。患者于1小时前在工地干活时不慎高空坠落,而致胸腹部受伤,感疼痛难忍,无明显胸闷及呼吸困难,感腹痛及腹胀,无恶心及呕吐,无昏迷史,遂来我院急诊查腹部B超示腹腔内积液(考虑出血可能),胸部CT示肋骨骨折,胸腔积液,上腹部CT示腹腔内出血,脾破裂可能,头颅CT示未见明显异常,故急诊拟“胸腹部外伤,脾破裂”收住我科入重症监护病房,病程中神志清,无昏迷史,无大小便失禁,大小便正常。胸廓对称,胸廓挤压征阳性,左下胸部压痛阳性,两肺呼吸音粗,呼吸音对称。腹平软,左上腹压痛,肌卫(+),左侧腰部压痛,肝区及双肾区叩击痛阴性,腹部未触及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢进。
辅助检查:腹部B超示腹腔内积液(考虑出血可能),胸部CT示肋骨骨折,胸腔积液,上腹部CT示腹腔内出血,脾破裂可能,头颅CT示未见明显异常。初步诊断:1.腹腔内出血 2.脾破裂3.多发肋骨骨折4.胸腔积液5.全身多处外伤。
急诊在全麻下行剖腹探查+全脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术。术后入ICU治疗。共输A型红细胞悬液一次,共800ml。2014.5.21 10:00(术后第四天)由ICU转入病房。查体: T:36.5℃,P:66次/分,R:15次/分,BP:120/70mmhg。带入脾窝引流管及盆腔引流管各一根,颈内静脉置管一根,外露8cm,局部无红肿,遵医嘱予以抗炎、止痛、补液等对症治疗,氧气吸入,予心电监护示窦性心律。半流质饮食。24h脾窝引流血性液体20ml,盆腔引流血性液体5ml。2014.5.22(术后第五天)拔除盆腔引流管。脾窝引流液血性液体15ml。复查上腹部CT平扫示:脾脏切除术后改变。胸部CT+三维重建示:左侧第3-12后肋骨折,两侧胸腔积液(左侧明显)。
护理目标:1.病人体液平衡能得到维持,生命体征平稳。2.病人情绪平稳,积极配合治疗。3.病人腹痛缓解,伤口疼痛逐渐减轻。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人卧床期间各项生活需要得到满足。6.病人未发生并发症或并发症被及时发现处理。护理诊断:1.疼痛:与手术创伤、切口引流有关。
2.营养失调:低于机体需要量:与术后禁食,手术创伤组织修复需要量增加有关。
3.自理能力缺陷:与手术创伤有关。4.清理呼吸道低效:与切口疼痛有关。
5.潜在并发症:出血、感染、创伤性湿肺、血栓。6.焦虑:与意外创伤所致的疼痛、担心预后有关。
护理措施:1.疼痛:与手术创伤、切口引流有关:a.协助病人取半卧位卧床,以降低切口张力,减轻伤口疼痛。b.做好心理护理,与病人交流转移其注意力,指导深呼吸以缓解疼痛。c.使用腹带外固定,定时更换毛巾,保持皮肤清洁。妥善固定各引流管,翻身时先妥善处理引流管,防止拔出引流管。d.必要时遵医嘱使用止痛药物。2.营养失调:低于机体需要量:与术后禁食,手术创伤组织修复需要量增加有关:a.遵医嘱予以补液,维持电解质平衡。b.指导半流质饮食,如排骨汤、瘦肉汤、鱼汤、牛奶、素菜汤、水果汁等,少量多餐。c.保持口腔清洁,做好口腔护理,增进食欲。d.遵医嘱定时复查血常规、血生化,了解病人的营养状况。
3.自理能力缺陷:与手术创伤有关:a.加强生活护理及专科护理,病房环境保持整洁安静,床单位整洁。按时予口腔护理,保持口腔清洁。b.给予营养支持。c.根据病人的情况协助病人进行床上活动,室内活动。
4.清理呼吸道低效:与切口疼痛有关:a.指导并鼓励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰,咳嗽时用手按压伤口,减轻伤口张力。b.取半卧位,Q2h定时翻身拍背,促进排痰。c.遵医嘱予雾化吸入,稀释痰液,利于咳出。5.潜在并发症:出血:a.严密观察生命体征变化,特别是血压和脉搏的变化,予以心电监护,如病人出现面色苍白,四肢湿冷,心率大于120次/分,应及时报告医生。b.保持各引流管通畅,严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若2h内引流液大于100ml,颜色鲜红,应及时报告医生。
6.焦虑:与意外创伤所致的疼痛、担心预后有关:a做好心理护理,与患者多沟通,减轻患者心理负担。b.帮助其树立战胜疾病的信心,积极参与和配合治疗。c.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦,增强信心。
康复指导:1.适当加强锻炼,增加体质,术后3月避免剧烈活动。2.注意身体的保暖,预防感冒。
3.清淡低脂饮食,营养均衡,多饮水,适当增加新鲜蔬菜摄入,保持维生素C在一定水平,可降低感冒发生。4.戒烟酒。
5.生活规律,睡眠充足,每天至少8小时睡眠时间。6.定期门诊复查血常规。
篇3:脾捆扎术治疗外伤性脾破裂
脾破裂多由外伤及交通肇事所致,以往的脾外伤大部分行脾切除术,但随着人们对脾脏功能研究的不断深入,特别是随着生理学、免疫学研究的发展,人们对脾的功能才有了新的认识和了解,认为脾是一个具有多功能的脏器,是人体不可缺少的器官。脾切除术后患者的远期并发症也受到了人们的普遍关注和重视。
尽管如此,目前临床上对外伤性脾破裂行脾切除的情况仍然是大多数外科医师所习惯的手术方法,发生这种情况的原因是:①对脾切除术后给患者带来的远期影响认识不足;②对保脾手术的安全性有顾虑;③对保脾手术的方法不熟悉,总认为保脾手术很复杂、难掌握,不如脾切除顺手;④对脾破裂保脾手术的适应征不熟悉,因此在临床上是切脾还是保脾难以掌握。
下面介绍脾破裂的分类法(Gall和Schede):Ⅰ级:脾被膜破裂;Ⅱ级:脾实质破裂,但未延及脾门;Ⅲ级:脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断;Ⅳ级:脾实质破裂,脾动脉、静脉主干离断或广泛严重破裂。
本手术适合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级脾破裂,不适合Ⅳ级患者。
我们设计用可吸收材料制作的,能对脾脏损伤的不同部位产生不同的挤压力,并能在术中调节挤压伤脾不同的力度,根据需要随时调节挤压力的装置和方法,使其不但能适合于粉碎性脾外伤,也能对脾门产生适当的压力,从而有效的控制脾门出血,以达到破损脾对合确切、止血彻底。
有少数病例用肠线编织网罩保脾,但这种方法由于网罩挤压脾脏的力均匀,术中不能根据脾损伤程度和部位的不同调节局部对脾的挤压力和控制脾门处损伤的出血,所以我们这种可以在术中随时根据需要调节压力的捆扎法,可以弥补以上的不足。
我院自1993年以来共诊治56例患者,施行了脾捆扎手术,年龄从18~60岁,损伤程度由一处较深破裂到部分破裂,术后脾下极处放胶管引流,并给止血药,卧床3d,严密观察血压、脉搏及引流量的变化,术后经B超跟踪检查脾大小及形态基本正常,术后没有出现再出血,脾周及膈下积液,有少数患者有发烧。
篇4:外伤性脾破裂的诊治
【关键词】 外伤性脾破裂;诊治方法;临床研究;
【中图分类号】R657.62 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)03-0517-01
脾脏是人体的重要器官,其质地较为柔软,容易受到外力的打击而出现破裂的现象,同时脾脏的破裂容易引发大出血,因此加强外伤性脾破裂的研究工作至关重要,当前脾外伤破裂大部分都要采用手术治疗的方式,这就其诊治工作提出了更高的要求。
一临床资料与方法
1.1 临床资料
本文选择了我院在一定时间段内的脾外伤患者作为研究对象,选择了226例的脾外伤患者,其中男性患者有171例,女性患者有55例,患者的年龄范围为14岁到70岁之间,患者的平均年龄是46.2岁,患者的平均外伤就诊时间为4.2h,其中有50例患者属延迟性脾破裂者。通过对患者的病情状况进行诊断发现,患者中有96例是交通意外脾外伤,有75例受到打击伤害,因尖锐物质刺入造成的脾外伤患者是12例,摔倒造成的脾外伤30 例,自发性脾外伤6例,挤压造成的脾外伤 10例。
1.3 患者的临床病状
外伤性脾破裂患者的临床症状表现出上腹部的疼痛,有185例患者,向左肩背部放散者25例,同时166例的患者出现了口渴、心慌、出汗等临床症状,而有60例的患者能够明确其受伤位置,通过对224例患者进行B超诊断及诊断性腹腔穿刺,腹穿阳性者198例,B超阳性者201例,术中发现腹腔出血150~4 200 ml,平均1 500 ml。通过诊断发现,部分患者有带有不同程度的合并伤,患者的受伤部分集中在肾脏、颅脑、腹部、肠胃、肝脏、四肢、胸部等。
1.3 患者治疗方式
对于外伤性脾破裂患者通常要采用两种治疗方式:①手术治疗,对于脾外伤程度为Ⅰ级的患者进行非手术治疗方式,并对患者的其他脏器继续详细检查,确定无其他损伤后,置入重症监护室内,并采用输血、止血、抗感染的治疗方式,同时要强化患者生命体征的检测,如血压、心率、红细胞比积和腹部B超,保持患者的生命体征稳定。②手术治疗,对于伤情较为严重的患者要采用手术治疗的方式,并根据患者脾受伤程度进行不同方式的手术,采用切除、修补、移植的手术方式。
二 外伤脾破裂诊治中注意的问题
2.1 及时诊断、确定患者伤情
脾外伤会引发大出血,严重威脅患者的生命安全,因此对于脾破裂的诊治要及时进行诊断,这是抢救外伤脾破裂的关键所在,同时要详细了解患者的病史,避免出现漏诊的现象。通过研究显示,早期确定患者的脾外伤破裂可以极大提升患者救治的成功率,通常在临床中采用腹腔穿刺的方式提升诊治的成功率。腹腔穿刺要进行多部位、多次数的穿刺,使用9-10号针头最佳,此外B超对于脾脏的诊治有较高的可靠性,但对出血患者不宜过多搬动,仅靠穿刺阳性及病史体症即可明确。
2.2 积极进行抗休克处理
出血性休克是导致患者发生死亡的重要因素,因此对于出血性休克的患者要及时建立静脉通道,通常要建立2-3条静脉通道,并留出置针的位置,必要时行颈内静脉或大隐静脉置
管。此外要及时对患者进行血液补充,同时补充其盐分的补充,当体液复苏不能纠正休克患者时,要及时进行抗体手术和抗休克结合的诊治方式,降低患者发生生命危险。
2.3 对于脾破裂治理方法的选择
要根据患者病情状况选择治疗方式,这对于减轻患者痛苦,提高患者治疗效果至关重要。通产而言,对于出现轻度脾破裂腹腔内出血患者,并且没有休克现象,可以选择保守治疗,但是要结合其他的脏器检查状况。在外伤脾破裂患者治疗中,要遵守先保命在保脾脏的原则,当脾脏的破裂危机患者的生命健康时,要果断进行脾脏切除,例如当患者脾脏出现严重破裂或者脾蒂严重断裂,并出现大出血现象,要进行全脾脏的切除,以保护患者的生命安全。同时要加强患者的生命特征监控,避免患者出现病情的恶化。
2.4 脾切除手术的注意事项
当进行外伤脾破裂手术时,要及时游离脾脏韧带,保留部分脾胃韧带,并小心的托出脾脏处理脾蒂,从而缩短手术时间,提升手术效果,但是要注意周围血管的保护,避免脾损伤造成胰腺以及血管的损害。同时若脾脏较大,粘连明显,出血较慢,先结扎脾动脉,原位脾切除。
三 总结
总之,外伤性脾破裂严重威胁患者的生命安全,这就要提升外伤性脾破裂的诊治水平,进一步规范诊治方式,根据患者的病情状况选择合适的治疗方式,从而降低脾破裂造成患者的死亡。因此要及时进行病情诊断,确定患者的伤情,并彩玉抗休克处理,优化脾脏切除手术的注意事项,提升救治水平。
参考文献
[1] 赵广辉,苏长岐.外伤性脾破裂226例诊治体会[J].吉林医药,2011,23(6).
[2] 陈爱玲.外伤性脾破裂的诊治[J].大家健康,2011,8(11).
篇5:卵巢破裂与外伤关系的法医学鉴定
【中图分类号】d919.4;r711.
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)04—0288—04
卵巢破裂是妇科多发病,多发生于卵巢功能旺盛的育龄妇女。卵巢破裂是指正常卵巢滤泡、黄体或卵巢
滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起卵巢壁破裂
出血
及囊内液外溢。卵巢破裂与卵巢充血、囊肿内压增加、卵巢酶系统功能过渡活跃及全身凝血功能改变有关
卵巢是无肌性组织,一旦发生破裂,裂口不易看见.破
口造成其表面血管断裂出血,为妇产科常见的急腹症
之一。基于此,外伤直接或间接造成卵巢破裂~091-伤在卵巢破裂的参与度的鉴定复杂,而现行的人体损伤程
度鉴定标准对外伤与卵巢破裂的法医鉴定并未做出具
体的规定。因此.外伤在卵巢破裂中所起的作用在法医
鉴定中容易出现不同的意见。本文现将对卵巢破裂与
[通讯作者] 易旭夫,四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室,6100
41tel+86—28—85501 553:+86—28—85578783 e-ma1]]1 nx1 aq1 u01@163. com
法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)
外伤的关系进行探讨。
一、卵巢破裂分类
卵巢破裂为多病因性,可分为自发性破裂和外伤
性破裂。自发破裂又可有生理性和病理性之分。生理性
表现为:卵泡破裂多发生于成熟卵泡在生理改变过程
中,一般并无任何自觉不适,也不引起出血。如果卵细
胞排出后不能迅速止血或凝血块脱落,或滤泡型及增
生期黄体组织脆弱,或因炎症基质硬化导致卵巢破裂,引起下腹部的不适,但出血量不超过50 ml:病理性表
现为-因盆腔炎症、机械性压迫影响盆腔血流或长期使
用女性激素可使卵巢充血,甚至部分凝血障碍的病人,在生理性排卵时或排卵后黄体发育过程中也会致卵泡
或黄体周围丰富的血管网破裂、出血.严重者可造成大
量腹腔内出血;或由于子宫内膜异位囊肿的囊内压随
月经周期不断变化,其本身即有自发破裂的倾向.由此
而引起的急腹症并非少见,其出血量波动大。卵巢破裂
多与月经周期有一定关系,黄体囊肿破裂其多发病在月经第22d至下次月经第1天,卵巢巧克力囊肿破裂,多发生在月经前后,卵巢妊娠破裂也多有报道,破裂多
在停经35~42 d后。另也有报道服用克罗米芬和米非
司酮致卵巢破裂的案例,慢粒白血病侵蚀卵巢破裂也
偶见报道。外伤性破裂指在腹部受锐器伤、挤压撞击、举重物、用力大便、恶心呕吐、性交、分娩、妇科检查或
后穹窿穿刺时等直接或间接外力影响致其破裂,多见
于囊肿张力较大者。腹部锐器伤所致的卵巢破裂,常合并周围脏器损伤
二、卵巢破裂诊断
因卵巢破裂缺乏特有症状,可有或无症状,轻微的下腹部不适,也可有急腹症的表现,甚至失血性休克,因
此很容易误诊。临床上常行诊断性剖腹探查术,由此给
其后来法医学的鉴定带来困难,且往往是负面的问题
居多。有文献报道,误诊率高达96%,尤其是卵巢破裂
易发生在右侧,国内报道为60% .国外报道为64.7%
~ 94%不等。卵巢破裂出血多见于年轻患者,尤其是性
成熟前,卵巢表面光滑,血管丰富,故排卵后易发生出
血,多次排卵后,其表面在修复过程中有瘢痕形成,血
管减少,故年龄增大,破裂机会相对减少。突发下腹剧
痛、并伴有明显的腹膜刺激症状为其常见的临床表现。
下腹部锐器伤所致的卵巢破裂易进行鉴定,而闭合性
卵巢破裂病人易被误诊异位妊娠、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂
扭转等。因发生卵巢破裂的时间多与月经周期有关系
对此类病人处于月经中、后期,突发下腹痛.下腹压痛
较广,既往有卵巢破裂出血史,又酷似急性阑尾炎时,必须想到有此病存在的可能,应详细而准确了解其月
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经周期情况,并常规进行妇科检查,通过b超、血液学的检查等,多数情况下可获得诊断。平常月经规律,有
停经史,突发的下腹疼痛,妇科检查若子宫大小正常,而后穹窿饱满,宫颈举痛,b超提示腹腔内出现暗液
区,卵巢有强回声孕囊,尿或血hcg(+),应考虑卵巢
妊娠破裂。ill对月经中期突然发生下腹持续性坠痛,阵
发性加剧,妇科检查若子宫大小正常,而后穹窿饱满,宫颈举痛,两侧穹窿部触痛,触及增大卵巢者.应考虑
是否有卵巢黄体破裂 可通过以下辅助检查尤其是阴
篇6:外伤性脾破裂保脾诊治分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组59例, 其中男41例, 女18例, 年龄11~65岁, 平均 (29.5+6.5) 岁;致病原因:交通事故伤32例, 坠落伤11例, 跌伤7例, 挤压伤7例, 锐器伤2例。合并肝破裂6例, 肠破裂4例, 肾损伤2例, 肺损伤4例, 肋骨骨折9例, 颅脑损伤2例。按照2000年9月天津第六届全国脾外科学术研讨会脾脏损伤程度分级标准[1]:I级8例, Ⅱ级27例, Ⅲ级24例, Ⅳ级未记入本次研究。
1.2 治疗方法
本组4例无其他合并伤I级患者行非手术保守治疗, 其余患者拟采用手术治疗。参照文献[2~3], 患者全麻成功后, 左侧上腹直肌或左肋弓下弧形切口, 钝性分离脾脏周围软组织, 推移周围肠管, 充分显露脾蒂后, 依据患者自身具体情况采用单纯脾缝合修补术、脾动脉结扎加脾修补术、脾部分切除术等保脾手术方法。合并其他损伤者采取相应治疗措施。
2 结果
59例行保脾法治疗的创伤性脾破裂患者, 手术治疗者术后2例因持续渗血改为脾切除;出现切口感染2例, 发热16例, 所有患者均经治疗痊愈出院。出院后随访3个月, 结果显示保脾者脾功能满意, 患者对治疗效果均满意。
3 讨论
脾脏解剖位置比较固定, 组织结构脆弱、血供丰富, 受到暴力打击后比其他脏器更容易破裂。多数腹部闭合性损伤合并外伤性脾破裂。
抢救脾破裂的首要环节是及时正确诊断。诊断时注意详细询问病史, 认真做好体格检查, 辅助B超, 一般情况下诊断并不困难。如一时不能明确诊断, 要进行必要的辅助检查, 如腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗检查, 既简便又可靠, 且可多次、多部位反复穿刺[4]。在抢救过程中, 首先应识别那些可能影响患者生命的损伤, 如休克、严重失血、颅脑损伤、胸部外伤等, 脾破裂也是是引起失血性休克的重要因素, 因而要积极处理。
过去人们认为脾破裂后患者会出现休克, 因而多采用全脾切除来治疗脾破裂, 但术后患者易发生严重感染, 甚至危及生命。后来随着研究的深入, 人们发现只是部分患者会出现休克, 手术时发现部分脾破裂断裂处被血凝块阻塞或断端血管收缩而出现自行止血[4~5]。加上人们逐渐发现脾脏具有过滤抗原、增强中性粒细胞吞噬功能、产生免疫蛋白及凝血因子等重要作用。在保证抢救患者生命的前提下尽量保留其脾脏功能越来越得到广大医务工作者的认可。
对那些脾脏虽有损伤, 但仅有被膜下少量出血或裂口较小、无其他并发症的患者, 笔者建议在严密观察的基础上采用非手术保守治疗, 这样可减少患者及家属的身心及经济负担。但外科医生应知道脾裂伤后病情变化可能十分凶险, 因而保守治疗应慎重, 要严格掌握适应证。施行保脾手术的前提是手术者必须非常熟练地掌握脾脏的解剖学结构, 能够熟练应对术中、术后可能发生的意外情况, 且严格把握手术适应症。切记创伤性脾破裂的治疗应以抢救患者生命为第一原则, 保留脾脏功能居于次要地位[6~7]。对那些术中不易判断脾损伤程度、脾蒂损伤、脾广泛离断或合并其他严重内脏损伤、生命体征较差的患者, 应选择脾全切以抢救患者生命。
保脾手术的主要目的是通过缝合修补、部分切除或大网膜移植自体脾组织等方法保留部分或全部的脾脏, 以保留脾脏的造血、免疫等功能, 至于脾脏的解剖结构的完整保留, 则是居于次要地位的, 不要因追求结构的完整而忽略主要目的, 术中或术后一旦出现脾脏出血或严重的渗血, 应改为脾全切术。本组59例中, 57例患者经保脾手术及相关治疗后, 均痊愈出院;2例因术后出现脾脏持续性渗血保脾失败而改为脾全切, 积极控制并发症后也痊愈出院。
综上所述, 对创伤性脾破裂患者治疗时, 临床工作者应以抢救患者生命为原则, 在此基础上合理选择病例行保脾手术可取得满意疗效, 是安全可行的。
参考文献
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篇7:外伤性脾破裂误诊分析
方法:回顾分析我院近年来收治的167例外伤性脾破裂患者的临床资料。
结果:我院2006年9月至2012年8月167例脾外伤病人的诊断和治疗,死亡1人(病人转入我院已重度休克、腹部叩诊浊音、腹穿血性,经抢救无效死亡),有3例误诊或者是贻误病情。
结论:详细的病史询问和体格检查,辅助检查正确运用,能明显减低误诊率,从而提高治愈率。
关键词:外伤脾破裂误诊
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)11-0133-01
脾脏是腹腔脏器中最易受损的脏器,发病率占各种腹部损伤的45%[1],死亡率也较高,约为20%~25%;外伤性脾破裂没有明显的年龄组限,从新生婴儿到耄耋老年均可发生,尤其以婴幼儿和老年人因其无法表达或者反应迟钝而死亡率及误诊率最高;本文回顾我院近6年来收治167例脾外伤病人资料中,有3例误诊或者是贻误病情,现就该病常见的误诊原因及治疗体会报道如下:
1临床资料
1.1一般资料。167例病人其中0~8岁婴幼儿11例,9~18岁青少年52例,19~60岁青年及中年87例,60以上17例。其中因为打架或者车祸所致的脾刺伤及挫裂伤约占所有病例的90.4%,平均年龄为34.6岁。
1.2治疗情况。167例病人均由急诊120拉送入院,入院后根据病人一般情况给予B超检查、诊断性腹腔穿刺等检查后给予急诊剖腹探查/脾脏切除术或者保守治疗,其中误诊或者贻误病情的3例病人分别为:1例是车碾后会阴大面积撕裂伤并失血性休克病人,急诊给予会阴清创缝合及输血输液治疗后病人血压不能回升,经B超到手术室会诊发现脾破裂,遂行脾切除术,经积极治疗病人康复;第2例为夫妻“开玩笑”时扭伤腰部,门诊医生按一般腰肌损伤处理,病人门诊观察时病情加重,急行腹穿发现血性液急行剖腹探查发现脾破裂,行脾部分切除术,经治康复出院;第3例病人为一被人击打腹部致腹痛病人,入院后首先考虑腹腔脏器损伤,但行腹部B超及腹部多点穿刺无阳性发现,而继续活动时出现病情加重,再复查B超发现脾包膜下血肿,留院给予保守治疗三周后复查B超发现血肿吸收,痊愈出院。
2讨论
2.1误诊原因分析。①病人入院时头部或四肢外伤明显而生命体征平稳;②病人四肢刀刺伤,失血较多,紧急处理时未能及时行腹部体格检查;③病人一般情况好,查体无明显阳性体征,未进一步进行辅助检查,在观察过程中出现病情加重甚至休克;④抢救大批病人时,对一些外伤较重而是否合并内脏损伤的警惕不够;⑤病人入院后考虑腹腔脏器损伤,但行腹部B超及腹部多点穿刺无阳性发现,而继续活动时出现病情加重。
2.2脾破裂早期正确诊断的体会。①凡遇到外伤的病人,一定要详细询问病史,尤其是左腰背区外伤史,要认真做全面的体格检查;认真仔细的体格检查,特别是左季肋区检查,如皮肤擦伤或皮下血肿、肋骨骨折,腹部X线检查如发现左侧肋骨骨折对本病的诊断有很大的帮助;注意观察血性腹膜炎体征,必要时行肛检查直肠前壁是否饱满。②腹腔穿刺作为一种简单的辅助应列为常规,必要时可做多点穿刺及腹腔灌洗,据报道阳性率高达98%[2],穿刺时,多选择右侧斜卧位右麦氏点进针,左麦氏点穿刺易于穿刺到血凝块而误诊。当腹腔穿刺阴性时,注意应仍按脾破裂处理。结合腹腔灌洗术有助于进一步明确诊断。③B超对脾破裂特别是包膜下脾破裂诊断价值较大,在怀疑包膜下脾破裂时B超应列为常规检查;腹部B超或CT对脾破裂诊断的准确率>90%[3],B超检查无创、简单、迅速、经济,对腹腔出血、积液的敏感性可、确诊率很高且不受病情危重的限制,可作为保守治疗、连续动态观察的重要依据。④动态观察血压、脉搏、Hb、HCT的变化。⑤包膜下脾破裂是临床易误诊的主要类型,以下几点有助于早期诊断:a.两次腹痛之间有间歇期;b.脾区有持续性叩击痛及脾浊音区扩大;c.腹部外伤后持续性低热;d.左上腹可扪及肿块;e.B超或CT提示脾包膜下出血;⑥在抢救大批病人或有复合伤时,不要只注意表面伤较重有出血伤口,而对闭合性的内脏损伤更应提高警惕;⑦对诊断不明的病人,在无条件做各种特殊检查时,一定要动态观察,若临床表现及有关化验数据有剖腹探查指征时,原则上可省去一些特殊檢查,及时手术。⑧腹部CT检查对诊断脾脏实质的破裂或包膜下的血肿准确率高,但价格昂贵,使用受到限制。
外伤性脾破裂多数进展较快,病情较凶险,可迅速出现休克甚至死亡,因此早期诊断和治疗是降低死亡率的有效方法,在脾外伤中以脾包膜下破裂较易误诊,因此对怀疑有脾破裂又无阳性发现者应注意对病人进行动态观察、限制活动,可明显减少及降低脾破裂的加重,提高愈后。
参考文献
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[2]夏穗生.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社,1990,57-63
篇8:外伤性脾破裂保脾治疗临床分析
关键词:外伤性脾破裂,保脾治疗
外伤性脾破裂是外科常见的急腹症, 发病率在开放性损伤中约占6%, 在闭合性的腹部损伤中约占50%[1]。正确而及时的诊治对外伤性脾破裂患者的救治十分重要。过去, 脾切除术是脾脏损伤的标准术式, 近年来随着对脾功能认识的深入, 保脾治疗逐渐增多。本院于2005年1月至2011年12月收治32例脾破裂, 成功完整地保留外伤性脾, 效果满意, 现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组32中男23女9例;年龄8.5~70.5岁, 平均39.5岁;均为闭合性腹部外伤;其中车撞伤17例, 坠落伤10例, 撞击伤5例, 合并多发性肋骨骨折11例, 胃破裂1例, 左肾挫伤2例, 四肢骨折5例, 颅脑损伤2例。入院时有代偿期休克17例。16例腹穿抽出不凝血, B超或CT检查均提示脾破裂。
1.2 方法
通过住入 ICU 密切观察血压, 脉搏, 呼吸等生命体征变化, 绝对卧床, 给以止血药保守治疗成功 15例, 1例治疗过程中出现血压下降, 检查B超腹腔出血增加, 开腹行脾脏缝合修补术。急诊手术缝合修补或加大网膜填塞修补 16例, 其中 1 例手术修补后发现腹腔引流管有少量再次出血, 经观察治疗后非手术治疗成功。
2结果
本组15例保守治疗成功, 17 例通过手术完整保留脾脏, 其中 1 例手术修补后再次出血, 经非手术治疗成功。本组均治愈, 住院12~38 d, 出院前复查 B 超或 CT 无局部积液或腹腔脓肿等, 术后3~6月复查 B 超示保留脾脏良好。
3讨论
3.1 非手术治疗外伤性脾破裂
脾脏不仅有储血、造血等功能, 而且还有强大的免疫功能, 在抗感染和抗肿瘤方面起着重要作用。满足以下条件, 可以采取非手术治疗:1.非开放性损伤;2.血流动力学稳定;3.根据临床表现以及B超CT等显示脾损伤程度AAST分级为Ⅰ-Ⅱ级;4.未合并或腹腔内脏器损伤较轻;5.临床症状逐渐好转;6.年龄<50岁。非手术治疗包括补液、输血、绝对卧床、禁食、合理使用止血药以及广谱抗生素, 同时严密观察生命体征以及腹部体征的变化, 动态监测血红蛋白和红细胞压积的变化, 定期复查腹部CT及B超。住院期间如有继续出血表现应该及时中转手术。作者曾经观察治疗一20岁患者72 h后, 血压突然下降, 急诊行脾修补术, 痊愈出院[2,3,4]。
3.2 手术完整保留破裂脾
随着对脾脏功能的认识水平的不断提高, 各种保脾手术应运而生。治疗时应该根据皮损伤的类型和程度选择不同的手术方式。实施保脾性手术应该遵循的保脾原则为:①先保命后保脾是基本原则。②年龄越小越优先选择脾保留术。③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。④联合应用几种术式更为安全实际。对于广泛脾裂伤或腹内脏器合并伤及病理性脾, 均宜做全脾切除术。合并胰脾损伤者感染的机会很大, 不宜采用脾保留术。年龄在60岁以上合并脏器功能不全者, 以脾切除为宜。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂, 有学者主张将脾切成小薄片移植于大网膜囊内, 总量占原脾的1/3, 以恢复脾功能。这种做法在儿童中已较为肯定。在成人, 因暴发型感染的发病率不超过1%, 实际价值尚无统一意见[5]。
目前对脾脏损伤的外科治疗已发展至有选择性保脾阶段, 即在确保生命安全的基础上, 尽可能保留脾脏, 或最大限度保留脾组织, 以期保留脾功能, 但应遵循抢救生命第一, 保留脾脏第二的原则, 选择合适病例进行完整性保脾是安全的、可行的。
参考文献
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篇9:外伤性脾破裂58例诊治体会
方法:分析58例外伤性脾破裂的临床资料。
结果:58例外伤性脾破裂病例以腹痛为主要症状,治疗以手术治疗为主,非手术治疗8例,手术治疗50例(脾修补4例,脾切除加自体脾移植术6例,单纯脾切除术40例),治愈54例,转院4例。
结论:外伤性脾破裂诊断较易,腹腔穿刺、腹部CT、B超能提高脾破裂诊断率,外科手术治疗是主要的治疗方法。
关键词:外伤脾破裂手术治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)12-0158-02
腹部外伤是基层医院中的常见病和多发病,而脾脏在腹部外伤中损伤率最高,约占整个腹部外伤的45%[1]。临床表现为腹腔内出血和腹膜刺激征,严重的脾损伤在短时间内导致出血性休克,甚至死亡,需紧急处理。除具严格适应证的脾损伤可进行非手术治疗外,绝大多数脾损伤都需要急诊手术治疗,笔者对2006年1月至2012年6月发生的58例外伤性脾破裂诊治进行分析,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组58例,男42例,女16例;年龄11~67岁,平均38岁;开放性损伤6例,闭合性损伤52例;车祸伤31例,砸伤及坠落伤19例,撞击伤5例,锐器伤3例。
1.2脾损伤类型及时间。脾脏损伤程度根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的损伤程度分级标准,将脾损伤程度分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm(13例);Ⅱ级,脾裂伤总长度<5.0cm,深度>1.0cm(27例);Ⅲ级,脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断或脾叶血管损伤(13例);Ⅳ级脾广泛性破裂或脾蒂、脾静脉主干受损(5例)。复合伤38例,其中胃肠损伤4例,肋骨骨折11例,颅脑损伤4例,血气胸10例,肝破裂6例,肾挫伤3例。发病时间:5例系外伤后2天发病的,余53例均受伤后12h入院。
1.3治疗。非手术治疗10例,中转手术2例,手术治疗50例(包括中转开腹2例),其中脾修补4例,脾全切加自体脾移植术6例,单纯脾切除40例。
2结果
本组非手术治疗8例中2例出现继发性出血,入院第3~5天,中转开腹行脾切除术,术后无1例继发腹腔内大出血,其中3例因合并颅脑或肺挫伤和多发性肋骨骨折转上级医院治疗,其余均痊愈出院,出院前复查B超无腹腔积液或腹周脓肿。
3讨论
脾脏是腹内实质性脏器,血运丰富,组织脆弱,稍受外力极易破裂,是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器,主要危险是大出血,所以脾破裂患者需迅速诊断、治疗。
3.1诊断。外伤性脾破裂均有上腹直接或间接暴力致伤,首发于上腹部的疼痛或左上腹局限性疼痛。若伴有左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。脾损伤伴有腹膜炎体征和内出血等临床表现,腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可诊断,但有些患者临床表现不典型,则需要进一步动态观察红细胞计数和红细胞压积,行B超、CT等检查,其中B超属于无创伤性检查,且准确率高,能在直视下动态观察脾脏大小、外形及损伤程度,是基层医院的首选方法。
3.2治疗。
3.2.1非手术治疗的适应证。①生命体征平稳;②腹腔穿刺陰性;③CT或B超示脾包膜下血肿;④无或仅有轻度的腹膜刺激征;⑤实验室检查示出血已趋于停止,即血红蛋白及红细胞压积趋于稳定,本组非手术治疗10例患者均卧床休息禁食、补液,严密动态观察,同时应用抗生素及止血剂(如立止血等),除2例中转开腹外均获治愈,随访无再出血者[2]。
3.2.2手术治疗。
(1)本组Ⅰ级及Ⅱ级中的4例采用脾缝合修补术或保脾手术,手术中关键环节是显露脾脏、控制出血、查明伤情、消除失血的组织和凝血块,用“7”号丝线、大圆针间断缝合破裂口,缝线要穿过裂口基底部,可塞入明胶海绵或大网膜一起打结,可获满意止血效果,打结时要松紧适度,防止缝线切割脾组织,这是手术成功的关键,脾破裂及缝合修补适应证为:①在确保生命安全的前提下,采用保脾手术;②患者年龄越小越优先选择保脾手术;③脾被膜撕裂伤;④脾实质撕裂,但未累及脾门及大血管;⑤脾被膜下血肿,经切开清除血肿后,脾实质较浅小的裂口。
(2)本组Ⅲ~Ⅳ级中6例行脾切除加自体脾移植术,移植脾组织块大小约(2~4)cm×2cm×(0.3~0.5)cm,将制备好的脾组织块置入大网膜前后叶之间,均匀铺平,分别用细丝线将组织块固定1~2针,然后将大网膜前后叶的切口用丝线间断缝合,切脾的适应证是:①病情危重,需尽快结束手术者;②有威胁生命的合并伤者;③病理性脾破裂者;④胃肠穿孔或开放性腹部损伤者;⑤脾严重受损者;⑥高龄及凝血机制严重障碍者[3]。
外伤性脾破裂是基层医院在腹部损伤中常见的脏器损伤,如果诊断不及时,不及时手术止血,可危及生命。因此基层外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平,根据术中的情况,灵活应用各种术式、不能千篇一律,要强调个体化治疗,尤其在休克、腹腔内大出血,腹腔明显污染,多脏器严重损伤时应果断采取全脾切除术,保脾手术不能替代脾切除术,患者年龄越小越应保脾,年龄在60岁以上,有重要脏器功能不全或病理性脾大宜行全脾切除术[4]。
总之,在诊治外伤性脾破裂的过程中把握术前术中和术后3个重要环节,做到以下几点:①早期诊断;②快速纠正休克,缩短术前准备时间;③术中迅速、可靠的止血;④术后严密监测生命体征,血流动力学及腹腔引流情况,从而使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果。
参考文献
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