胸部三维放疗

关键词: 放疗 肺癌 化疗 胸部

胸部三维放疗(精选八篇)

胸部三维放疗 篇1

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年1月~2016年1月在我院进行治疗的非小细胞肺癌单器官转移患者118例,男60例,女58例,年龄50~68(61±3.5)岁。随机分为对照组和观察组各59例。两组年龄,性别、转移部位等比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)年龄40~70岁。(2)经细胞学或组织学确诊属于临床分期[国际抗癌联盟年分期标准]为Ⅳ期,且均是初次进行治疗,有单个器官出现转移现象。(3)卡氏体力评分≥70分。(4)没有心脏等其他重大脏器疾病。排除标准:(1)患者由于单器官转移已经影响身体机能。(2)无法进行化疗者。(3)肺部3个月内发生过感染者。

1.3方法

对照组采取常规化疗进行治疗。观察组使用紫杉醇加顺铂全身化疗结合胸部三维放疗进行治疗,具体操作方法:第1d静脉滴注紫杉醇135~150mg/m2,第2~4d滴注顺铂25mg/m2。每个周期28d。在化疗的基础上加上胸部三维放疗,三维放疗位置是先利用CT图像确定心、肺等器官位置,然后进行病灶勾画确定,再使用6MV-X西门子或瓦利安直线加速器进行照射。原发灶的照射剂量为40~68(中位60)Gy。转移灶为30~60(中位53.2)Gy。

1.4 观察指标

根据医疗图像对治疗后的疗效进行判断,分为4个标准:完全缓解、部分缓解、疾病进展和疾病稳定。完全缓解:全部病灶消失;部分缓解:病灶缩小30%以上;疾病进展:病灶增大20%以上或有新的病灶出现;疾病稳定:病灶基本没有改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量数据用表示;采用t检验;计数资料用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗有效率为69.5%,对照组为47.5%,观察组效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组不良反应比较

观察组发生不良反应5(8.47%)例,主要为呕吐,头晕等,经治疗后症状消失。对照组发生不良反应22(37.29%)例,主要是骨髓抵制,呕吐等,经治疗后症状消失。观察组不良反应发生率优于对照组(P<0.05)。

2.3 预后影响因素

对两组预后因素分析可知,胸部原发灶PTV剂量和转移部位是影响生存率的(P<0.05)。见表2。

3 讨论

临床上对肺癌主要采取化疗,但目前采取的常规化疗对Ⅳ期非小细胞肺癌的有效率不高,这就需要我们对常规化疗方式进行探究,寻找一种更有效的方式来进行Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。紫杉醇是一种抗微管药物,拥有很强的增加放射敏感度的作用,它能阻止G2和M期的细胞发挥作用,还具有一定的氧合作用,可以使放化疗的作用发挥到最大[2]。胸部三维放疗可以降低正常组织受量,提高病变组织的受量,使化疗的效果得以提升[3,4,5]。本研究证明,使用化疗结合胸部三维放疗治疗Ⅳ期非小细胞肺癌有很好的疗效,效果优于单独使用化疗(P<0.05)。同时多因素分析结果显示,胸部原发灶计划靶区剂量和转移部位是影响生存的独立预后因素(P<0.05)。

在对Ⅳ期非小细胞肺癌单器官转移患者的治疗中,特别是对于骨转移患者,不应单纯使用常规化疗,而应采取常规方法结合胸部三维放疗,进行局部重点治疗,这样能提高放化疗疗效,对患者的治疗效果也更好[6,7]。

综上所述,全身化疗联合胸部三维放疗治疗Ⅳ期非小细胞肺癌单器官转移相较单纯使用化疗具有很好的疗效,患者康复率高,值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]王玉梅,马跃民,王建云,等.全身化疗联合胸部三维放疗治疗Ⅳ期非小细胞肺癌单器官转移的效果及预后[J].中国肿瘤临床与康复,2016,23(6):682-685.

[2]苏胜发,卢冰,欧阳伟炜,等.基于全身化疗基础上胸部三维放疗对Ⅳ期非小细胞肺癌预后影响[J].肿瘤预防与治疗,2013,26(4):196-200.

[3]张波,卢冰,苏胜发,等.化疗同期胸部三维放射治疗Ⅳ期非小细胞肺癌的可行性研究[J].中国癌症防治杂志,2011,3(3):218-222.

[4]陈传喜,袁红,杨志勇.吉西他滨与奥沙利铂联合三维适形同步放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床观察[J].西部医学,2014,26(4):442-444.

[5]王玉梅,马跃民,王建云.单器官转移的非小细胞肺癌化疗并同步胸部三维放疗的临床研究[J].中国肿瘤临床与康复,2015,22(5):516-518.

[6]姜力豪,欧阳举.Ⅳ期非小细胞肺癌放化疗及维持治疗对预后的研究进展[J].重庆医学,2016,45(12):1711-1713.

食管癌三维适形放疗疗效观察 篇2

【关键词】食管癌;三维适形放疗;疗效

【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0075-01

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年4月至2009年5月今在我院放疗食管患者33例,其中男性26例,女性7例,年龄37~89岁,中位年龄58岁。肿瘤位于颈段5例,胸上段7例,胸中段14例,胸下段7例。病灶长度(纵径)4.0~10.5cm,平均6.7cm。髓质型19例,溃疡型8例,蕈伞型6例;均能进流质或半流质饮食,临床检查均无锁骨上淋巴结及远处转移病灶沿纵轴外浸最大直径2.0 cm.所有病例均經病理细胞学检查证实为鳞癌,KPS>70。对33例患者放疗前均分别作三维适形放疗定位及计划设计。

1.2 定位方法和设备

1.2.1 固定方法所有患者均取仰卧位,体膜固定,双手抱肘至头顶,定位前均有食管片测出肿瘤长度

1.2.2 CT模拟定位患者取上述体位,选取一个基准层面,在患者身上放置金属标记点作参考,然后进行CT扫描,层厚5mm,将图像传输至三维治疗计划系统(TPS),根据CT图像结合食管造影,勾画靶区GTV(包括原发肿瘤和区域淋

巴结)以及危及器官,包括脊髓、心脏及两肺。将GTV上下界各外放3-4cm,周边外放1.5~2cm,形成PTV,颈段、胸上段食管癌CTV包括双侧锁骨上区(颈段病灶还须包括中下颈淋巴引流区)、纵隔淋巴结引流区。放疗用6-10MVX线直线加速器照射,1.8~2.0 Gy/次,5次/周,总剂量63.0~67.0 Gy/6~7周完成。放疗4周后,行食管钡餐造影复查,如肿瘤缩退明显,重新给予计划缩野照射。适形放疗计划设计及评价计划设计要求95%等剂量线包裹100%CTV体积,90%等剂量线包裹100%PTV体积,靶区最大剂量≤107%,全程正常组织受照剂量限定值为:脊髓任意点最大剂量颈段<40Gy,以下节段≤45Gy;双肺V20≤25%肺体积,最大不超过30%;心脏V30<35Gy。由物理师制定出符合以上限制的适形计划,不合格的计划重新设计或适当缩小外放范围后重新设计,直到能满足以上要求。

1.2.3 主要设备采用医科达直线加速器、医科达三维治疗计划系统(TPS)和通用CT模拟机和核通模拟机。

1.3 观察指标:参照恶性肿瘤近期疗效评价标准,以完全缓解(CR)+部分缓解(PR)计算近期有效率。毒副反应按WHO标准分0-4度评定,急性放射性损伤按RTOG标准分0-4级评定。

1.4 随访 末次随访时间2012年5月31日,随访时间1~38个月,中位17个月。失随访1例。随访率97%。

2 结果

2.1 近期疗效 完全缓解21例(63.64%),部分缓解7例(21.21%),无缓解4例(12.12%),近期有效率28例(84.85%)。

2.2 毒副反应主要毒副反应为急性放射性食管炎,其次为放射性肺炎反应所有Ⅱ级以上反应病人经对症输液、应用抗生素及激素后好转。

2.3 生存率及局控率 1、3年局控率分别为为23例(69.70%)、15例(45.46%)。1、3年生存率分别为22例(66.67%)、13例(39.40%).

3 讨论

放疗食管癌主要治疗手段之一,放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因,局部治疗失败占全部失败的60%~80%。(1).所以提高局部控制率是食管放疗的关键。三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的一个重大进展,它依靠CT扫描以及计算机计划系统完成,旨在追求靶区形态的高度适形,靶区剂量的均匀性,减少了周围正常组织和器官卷入高剂量区的范围圈,以提高肿瘤病灶的照射剂量,从而提高局部控制率(2)。由于人体生理弯曲食管并不是一个规整器官,周围有重要器官如心脏、肺、脊髓。以往常规二维放疗仅能设计成矩形等规则野,为了尽可能包括肿瘤区,就会使照射野扩大,反而增加了临近组织的受量,增加了放疗的副作用。而新的放疗技术依靠CT定位及计算机计划系统,克服了常规二维放疗技术的缺陷,更有利于食管患者肿瘤区获得更高剂量,正常组织受量明显减少。符合了放疗的基本原则,尽可能杀死肿瘤细胞,尽可能保护正常组织器官。本院3DCRT能使肿瘤靶体积和正常组织达到较理想的剂量分布。使肿瘤靶区接受致死性剂量照射的同时,最大限度的减少周围正常组织的照射剂量,进而提高有效率,降低正常组织并发症发生概率。

本组病例通过体膜固定,CT定位能直观准确地显示肿瘤情况。应用CT测量食管病变长度较手术实际长度长,X线则稍偏短。在制订治疗计划时,参照食管钡餐片及食管镜检查情况,可相对准确地勾画靶区,同时通过计划优化系统进行3DCRT,既做到精确照射肿瘤叉可显示脊髓、肺等重要器官受量,保证其在安全范围以减少损伤。在没有增加正常组织受量情况下可对食管肿瘤靶区提高5—10 Gy剂量,因此有希望增加肿瘤局部控制率15%~25%。本研究结果显示,3DCRT有较好的局部控制率和生存率,1、3年生存率分别为66.67%、39.4%,较邹长林等(3)报道的常规放疗技术l、3年生存率(分别为39.35-62.0%和10.7-22.5%)相比有明显提高,放疗的副作用都在患者耐受范围内,可以通过药物控制。总之,作者认为采用3DCRT治疗食管癌,取得了较好的疗效,毒副反应轻,值得临床推广应用。

参考文献:

[1] Koshy M,Esiashvilli N,Landry JC,et al. Multiple management modalities in esophageal cancer:Combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(3):147 159.

[2] Mofita k. Keynote addressconformal RT and conformal RT[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000.48(2):43l—434.

胸部三维放疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2015年7月收治的90例胸部肿瘤病人, 随机分为A组、B组和对照组各30例, 均经手术或活检后由病理证实。A组:男12例, 女18例;年龄28岁~67岁 (46.50岁±4.60岁) ;肺癌8例, 食管癌7例, 乳腺癌4例, 胸腺癌6例, 纵隔淋巴瘤5例。B组:男14例, 女16例;年龄27岁~68岁 (47.50岁±4.50岁) ;肺癌7例, 食管癌8例, 乳腺癌6例, 胸腺癌4例, 纵隔淋巴瘤5例。对照组:男15例, 女15例;年龄26岁~69岁 (47.50岁±4.80岁) ;肺癌7例, 食管癌7例, 乳腺癌5例, 胸腺癌5例, 纵隔淋巴瘤6例。3组病人年龄、性别以及患病类型等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 放疗方法

A组病人接受前胸放疗, B组病人接受前胸与后背放疗, 均以常规分割、6 Mvx线或10Mev~12 Mev电子线照射, 每周5次, 每次2 Gy, 连续5周~6周, 总剂量50 Gy~60 Gy。对照组病人未接受放疗

1.2.2 胸部肿瘤放疗病人评估卡

我院自制的评估卡内容包括心肌酶水平、超声心动图参数以及应变率成像参数。采用King氏法溴甲酚绿法检测3组病人的磷酸激酶、磷酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶以及谷草转氨酶等心肌酶的水平。所有病人取左侧卧位, 采用Philip S工U22型彩色多普勒超声诊断仪测定超声心动图参数以及应变率成像参数[3]。超声心动图参数包括左房内径 (LAd) 、左室舒张末内径 (LVIDd) 、左室收缩末内径 (LVIDS) 、室间隔舒张末厚度 (IVSd) /左室后壁舒张末厚度 (LVPWd) 、左室射血分数 (LVEF) 、舒张早期左室充盈峰值流速 (E) 以及心房收缩期左室充盈峰值流速 (A) , 并计算E/A的比值。应变率成像参数包括左心室各个部位的收缩期最大应变率 (SRS) 与舒张早期最大应变率 (SRE) 。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析, 采用t检验和F检验、χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人心肌酶变化分析

经过检测, A组与B组病人的磷酸激酶与磷酸激酶同工酶水平显著高于对照组 (P<0.05) , 乳酸脱氢酶与谷草转氨酶水平与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

μ/L

2.2 3组病人超声心动图参数分析

A组与B两组病人放疗后LAd、LVIDd、LVIDS、IVSd、LVPWd以及LVEF参数与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但两者病人的E/A参数较对照组病人显著降低 (P<0.05) 。

2.3 3组病人左心室各节段心肌应变率的分析

B组病人放疗后左心室前壁、前间隔以及后壁的SRS、SRE较A组与对照组明显降低 (P<0.05) ;A组病人放疗后左心室前壁、前间隔的SRS、SRE较对照组病人显著降低 (P<0.05) , 两组病人的侧壁、下壁、后隔壁的SRS、SRE与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

随着放疗设备和放疗方式的不断完善, 放疗已经成为恶性肿瘤的重要治疗手段之一。然而, 在杀灭肿瘤组织的同时, 放射范围内的正常组织器官也不可避免地会接受一定剂量辐射, 从而致其损伤[4]。大量动物和临床实验证实, 胸部放疗在杀伤肿瘤细胞的同时可导致心脏损害, 严重影响疾病预后。因此, 如何有效检测胸部放疗的肿瘤病人的心脏受损情况, 具有重要的临床意义。

放射性心肌损伤的主要机制是放射线对毛细血管内皮细胞和冠状动脉内皮细胞的损伤, 内皮细胞的损伤引起血管破裂和阻塞, 造成心肌缺血, 最终导致心肌发生纤维化、心脏功能受损。我院自制的胸部肿瘤放疗病人评估卡是检测接受胸部放疗肿瘤病人心肌受损状况而设立的, 内容包括磷酸激酶、磷酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶以及谷草转氨酶等心肌酶水平、超声心动图参数以及应变率成像参数。磷酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌, 是参与体内能量代谢的一种酶, 在临床上主要用于诊断心肌梗死, 当发生心肌梗死后2 h~4 h, 血液中此酶活动即开始升高, 比血清中谷草转氨酶和乳酸脱氢酶的活力变化都出现得早。本研究发现, 接受放疗的A组与B组肿瘤病人的磷酸激酶、磷酸激酶同工酶水平显著低于对照组病人, 而乳酸脱氢酶与谷草转氨酶的水平变化较小, 说明血清磷酸激酶与磷酸激酶同工酶对放射性心脏损害较敏感, 同时说明接受放疗病人的心肌发生缺血, 导致心脏功能受损。超声心动图是检测病人心脏结构是否异常的最常用的方法, 它不仅能够直观与准确显示心脏结构、功能及血流状状况况, , 而而且且在在显显示示放放疗疗导导致致的的心心包包积积液液、、心心包包炎炎、瓣膜损损害害及及相相应应的的狭狭窄窄和和或或关关闭闭不不全全等等方方面面有有其其无无可可比拟的的优优越越性性。。我我院院自自制制的的评评估估书书含含有有超超声声心心动动图图参数, 经经过过实实验验分分析析, , AA组组与与BB两两组组病病人人放放疗疗后后LLaadd、、LLVIDd、LVIDS、IVSd、LVPWd以及LVEF参数与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但两者病人的E/A参数较对照组病人显著降低 (P<0.05) 。多数文献报道, 当病人心肌组织及心内膜在放射线作用下出现细胞萎缩、纤维化、脂肪样变甚至不同程度坏死时, 会出现舒张早期左室充盈峰值流速 (E) 与心房收缩期左室充盈峰值流速 (A) 的比值的降低。应变率成像技术是从心肌组织多普勒成像基础上发展而来的, 能够科学地定量评价室壁运动功能, 具有以下优点: (1) 应变率成像影响因素小, 不易受周围心肌的牵拉和心脏整体运动的干扰; (2) 应变率成像可以提供心肌局部功能信息; (3) 应变率成像是区分正常心肌与缺血节段的重要指标。本研究发现, B组病人放疗后左心室前壁、前间隔以及后壁的SRS、SRE较A组与对照组明显降低;A组病人放疗后左心室前壁、前间隔的SRS、SRE较对照组病人显著降低 (P<0.05) , 两组病人的侧壁、下壁、后隔壁的SRS、SRE与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 充分说明应变率成像能够更加敏感地分析心肌功能异常。

综上所述, 通过检测自制的胸部肿瘤放疗病人评估卡指标, 能够评价胸部放疗病人心脏的损伤, 从而可在临床症状出现前及早发现放疗所致心脏损害, 可指导临床及早采取干预措施以改善病人预后。

参考文献

[1]Loo SW, Smith S, Promnitz DA, et al.Synchronous bilateral squamous cell carcinoma of the lung successfully treated using intensity-modulated radiotherapy[J].The British Journal of Radiology, 2012, 85 (1009) :77-80.

[2]Orth M, Lauber K, Niyazi M, et al.Current concepts in clinical radiation oncology[J].Radiation and Environmental Biophysics.2014, 53 (1) :1-29.

[3]Vosmik M, Petera J, Sirak I, et al.Technological advances in radiotherapy for esophageal cancer[J].World Journal of Gastroenterology:WJG, 2010, 16 (44) :5555-5564.

胸部三维放疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院胸外科2011年1月-2014年3月收治的98例广泛期SCLC患者作为研究对象, 其中男87例, 女11例, 平均年龄 (60.0±5.2) 岁, 平均KPS评分 (73±6) 分。纳入标准: (1) 根据2011卫生部肺癌诊疗规范, 患者为影像学、病理组织学证明的广泛期小细胞肺癌; (2) KPS评分≥70分; (3) 无放疗禁忌; (4) 至少有一个可测量的病灶, 直径≥1 cm; (5) 治疗方案经伦理委员会批准;且患者签署治疗同意书; (6) 化疗3周期后远处转移灶完全缓解, 原发病灶完全缓解或者部分缓解。将依从性差, 不符合的患者剔除。实验涉及科室比较多, 需多科室协作完成。按照随机数字表法将所有患者分为A组和B组, 每组49例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 治疗方法

A组给予同步放化疗, B组给予单纯化疗。A组治疗方案:放化疗同步进行, 放射剂量为50 Gy/25f, 常规分割计量为2 Gy/次。化疗方案采取EP或EC方案。B组治疗方案:单纯化疗, 化疗方案采取EP或EC方案。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组患者治疗3个月后的近期疗效, 采用WHO实体瘤疗效评价标准完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、稳定 (SD) 和进展 (PD) 进行疗效评价。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。同时观察治疗3 d内的广泛期小细胞肺癌治疗的不良反应, 包括血液毒性、恶心呕吐、腹泻、疲劳等不良反应。在治疗2年时, 观察比较两组患者3个月、6个月、1年及2年的生存期。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 符合正态及方差齐性者组内治疗前后比较采用配对t检验, 计数资料采用卡方χ2检验, 两组患者生存期比较采用重复测量资料的方差分析法, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗3个月后近期疗效比较

经治疗3个月后, A组的治疗总有效率81.63%明显高于B组的61.22%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.2 两组治疗后3 d内不良反应情况比较

治疗3 d内, A组的恶心呕吐、腹泻的发生率均明显低于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而血液毒性和疲劳的发生率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

2.3 两组治疗2年时生存期的比较

从3个月、6个月、1年及2年的生存期来看, A组患者的生存期存活人数均明显多于B组, 差异有统计学意义 (F=7.13, P=0.00) , 见表4。

3 讨论

对于广泛期SCLC患者进行治疗的目的在于获得良好的疗效、获得较好的生活质量和延长生命。胸部放化疗治疗相比于单纯化疗, 能改善治疗效果, 减少毒性反应, 从而提高患者的生活质量。本研究显示, 同步放化疗的患者能从治疗中得到更多的疗效。

本研究中起始接受同步放化疗的患者生存时间与接受单纯化疗治疗的患者相比, 同步放化疗具有优势, 能够减少化疗副作用。SCLC是对化疗极为敏感的一种肿瘤, 本研究中3个月时同步放化疗有效 (PR+CR) 的患者为40例, 占81.63%;单纯化疗有效 (PR+CR) 的患者为30例, 占61.22%, 两组治疗总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。单纯化疗治疗SCLC, 化疗有效率高, 但复发率也高。初始化疗效果好并不意味着生存时间的延长。联合胸部放疗能起到更好的效果。因SCLC细胞生长活跃, 而骨髓造血细胞亦生长活跃。广泛期的患者已有远处转移, 此时对胸部原发病灶及纵隔的放疗能控制局部肿瘤的发展, 控制骨髓造血细胞的生长, 减少化疗的使用剂量。本组98例接受治疗的患者中49例 (50%) 接受了胸部放疗, 分析疗效见显著差异, 亦提示上述观点。

血生化在广泛期SCLC中是一个重要的预后相关因子, 与疗效、生存期密切相关[2]。LDH升高是广泛期SCLC预后不良最重要的因素之一[3]。患者恶心呕吐、腹泻、疲劳均能在血生化中体现。对于血液毒性强的患者应积极治疗并注意观察治疗后血液生化水平变化, 对后续治疗的选择有一定的指导意义。

远处转移对预后的影响较大, 广泛期SCLC的预后通常与所在转移部位有关。肝脏双重血供, SCLC一旦出现肝转移, 预后就会较差。胸部放疗能减少肝脏转移和脑转移, 从而延长患者的生存期。一项单中心的临床试验证实了胸部放疗能提高广泛期小细胞肺癌化疗后的局控率[4]。Ou等[5]学者的一项回顾性研究中, 3428例广泛期小细胞肺癌患者, 接受胸部放疗 (1204例) 与未放疗相比, 中位生存时间以及1、2年生存率分别为8个月vs 4个月, 27.8%vs16.2%, 9.3%vs3.8%, P<0.0001, 2年生存率提高了5.5%, 同时多因素分析显示, 放疗是预后良好的独立因素, HR为0.721 (95%CI为0.670-0.776) , P<0.001。在2010年ASCO上, 研究人员的Ⅱ期临床试验提示广泛期SCLC化疗后缓解的患者加用胸部放疗40 Gy/15f和PCI25 Gy/10f, 与历史数据对照, 可降低胸内复发率, 并且安全性良好。目前正在进行的RTOG0835和CREST等临床试验将进一步研究胸部放疗对广泛期小细胞肺癌预后的影响[6]。另外国内中国医学科学院朱慧等[7]回顾性分析154例广泛期小细胞肺癌患者的临床资料, 放疗采用常规分割1.8~2.0 Gy/次, 1次/d, 总剂量为40~60 Gy。化疗采用EP方案 (顺铂+依托泊甙) 、CE方案 (卡铂+依托泊甙) 或者CAO方案 (环磷酰胺+阿霉素+长春新碱) , 中位生存来看, 放化疗组为17.2个月、2年和5年生存率分别为36.0%和10.1%, 化疗组为9.3个月、16.9%和4.6%, 两组生存率差异有显著性 (P=0.001) 。中位无进展生存时间来看, 放化疗组为10个月、2年和5年无进展生存率分别17.4%和10.5%, 化疗组为6.2个月、9.8%和4.9%.两组无进展生存率差异有显著性 (P<0.001) 。放化疗组胸内复发率为29.6% (21/89) , 化疗组胸内复发率为64.1% (42/65) , 差异有显著性 (P=0.000) 。证实胸部放疗能降低广泛期小细胞肺癌局部失败的发生率, 延长患者的总生存时间和无进展生存时间。

胸部放疗在广泛期小细胞肺癌中的疗效及可行性来看, 经治疗3个月后, A组的治疗总有效率81.63%明显高于B组的61.22%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗3 d内, A组的恶心呕吐、腹泻的发生率均明显低于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 同步放化疗患者生存质量较高。从3个月、6个月、1年及2年的生存期来看, A组患者的生存期存活人数均明显多于B组, 差异有统计学意义 (F=7.13, P=0.00) 。已经说明了胸部放疗对小细胞肺癌具有良好的效果。

综上所述, 胸部放疗治疗广泛期SCLC, 从与单纯化疗比较来看, 在疗效、生存质量、2年存活率方面具有显著的优势。在临床工作中除了强调规范治疗外, 还要提倡胸部放疗的治疗, 只要患者一般状况可耐受, 给予合适的同步放化疗的综合治疗, 能改善患者的生活质量, 延长生存时间。

摘要:目的:评价胸部放疗在广泛期小细胞肺癌治疗中的疗效及可行性。方法:选取笔者所在医院胸外科2011年1月-2014年3月收治的广泛期SCLC患者98例, 按照随机数字表法将其分为A组和B组, 每组49例。A组给予同步放化疗, B组给予单纯化疗。比较两组患者的治疗效果、患者生活质量以及2年时存活率。结果:经治疗3个月后, A组的治疗总有效率81.63%明显高于B组的61.22%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗3 d内, A组的恶心呕吐、腹泻的发生率均明显低于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而血液毒性和疲劳的发生率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。从3个月、6个月、1年及2年的生存期来看, A组患者的生存期存活人数均明显多于B组, 差异有统计学意义 (F=7.13, P=0.00) 。结论:胸部放疗在伴有远处转移的广泛期小细胞肺癌治疗中具有提高疗效、改善患者生存质量、提高2年存活率的效果, 值得临床推广。

关键词:胸部放疗,广泛期,小细胞肺癌

参考文献

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胸部三维放疗 篇5

1 材料与方法

1.1 材料

选取2010年10月至2013年1月在我科行三维适形、调强放射治疗的胸部肿瘤患者30例, 年龄在45~81岁, 其中女性7例, 男性23例, KPS≥70, 包括中央型肺癌11例, 食道癌19例, 均有上消化道X线钡餐片或CT片及病理细胞检查证实。有良好的自控能力。CT模拟定位机, Simens-Primus医用直线加速器, 并配备40对多叶准直器, 放射治疗专用拍片车、体部热塑料记忆面网和碳纤维底板及B型号固定枕 (简称“B枕”) , 胶片, VIDAR胶片扫描仪及Photoshop图像处理软件、PLATO 8.0放射治疗计划系统。

1.2 方法

1.2.1 体位固定、CT定位参考图像的获取

30例胸部肿瘤患者均采用CT模拟定位, 患者仰卧于全碳纤维体架, 双手交叉抱肘置于颅顶, 头枕B枕, 有利于治疗的舒适体位, 热塑体模覆盖胸廓及肋弓骨凹凸成型固定。根据CT、X线上消化道钡餐片确定参考中心, 调整激光线至肿瘤中心附近, 按激光线在体模上用纸质胶布粘贴3个定位十字线, 在体表画体模位置线, 用含有铅丝的定位板按激光线标记身体两侧 (左、右) 和胸前3个定位十字于体模上, 给予CT增强扫描, 范围为下颌水平至膈肌下2~3 cm, 层厚为5 mm。为了减少呼吸运动的影响, 扫描时嘱咐患者平静呼吸。CT定位图像通过网络系统将数据传输到治疗计划系统, 勾画肿瘤体积 (GTV) 、CTV, 外扩边界暂定10 mm, 计划系统对定位CT进行三维重建, 通过计划系统默认靶区中心点, 即等中心点, 由此为基础自动重建, 生成数字重建射线图像 (DRR) (正、侧位) 作为参考图像, 设计三维适形、调强放射治疗计划。

1.2.2 射野验证图像的采集

利用治疗室的激光线、热塑体模、碳纤维体架固定板等定位装置, 严格按照CT模拟定位时相同体位进行摆位, 每次治疗摆位均按适形、调强治疗等中心操作流程规范进行, 采用加速器双曝光照相技术验证射野的准确性。将带有中心坐标标记, 大小8 cm×8 cm的托板插入加速器托架槽中, 验证片采用双药膜面的普通X线片装入CAWO型兆伏级暗盒中置于机架对侧垂直于射线束, 在机架0°、准直器0°, 核对射野源皮距, 射野大小40 cm×40 cm、剂量5 MU完成第一次曝光;机架90°、准直器0°时, 调入患者治疗计划并核对需验证的射野现状、大小、核对射野源皮距, 剂量2 MU完成第二次曝光。获取图像清晰、对比度好、能清楚显示射野内外骨性解剖结构的射野验证片 (正、侧位) , 也就是实际治疗位置的图像。首次、每周正常治疗前拍摄一次。

1.2.3 测量摆位误差

摆位误差是将加速器拍摄的射野验证图像与DRR骨性配准而获得的空间位置偏差, 实际治疗位置由射野验证片正、侧位提供, 治疗参考位置是通过模拟定位CT定位图像为基础, 治疗计划系统产生DRR正、侧位提供。以DRR等中心处图像大小为基准, 必须先配准射野验证片与DRR的边框, 利用Photoshop软件处理图像, 调整两幅图像的灰度、大小、旋转方向, 使椎体、棘突的清晰度与对比度达到最佳, 选择在图像上均能识别的骨性解剖标志作为参考点 (气管、隆突、胸椎、棘突) , 将射野验证图像与DRR配准, 分别测量射野验证片正、侧位片中心点与DRR中心点3个方向的位移值, 患者左右方向为X轴, 头脚方向为Y轴, 前后方向为Z轴, 通过正位图像的配准获取患者X轴、Y轴摆位误差, 侧位图像配准即可获得患者在Y轴、Z轴摆位误差, 由于Y轴的误差分别是从正位、侧位图像配准而获取的数据, 故最终取二者的平均数。

1.2.4 统计分析

采用统计软件SPSS15.0对所测数据进行统计分析, 根据同一患者不同次治疗间个体的摆位误差计算出该患者摆位误差平均值和标准差, 即个体的系统误差和随机误差, 对个体系统误差和随机误差进行分析, 验证是否符合正态分布, 再分别计算全组患者的个体系统误差和随机误差的均数, 也就是群体的系统误差 (∑) 和随机误差 (δ) 。

2 结果

应用Stroom公式2∑+0.7δ来确定CTV到PTV外放范围, 分别计算X轴、Y轴、Z轴的外扩数值。

30例患者150人次的射野位置验证以DRR为基准与射野验证片核对胸椎、棘突, 测定射野中心点的误差数据, 其结果如下:

(1) 150人次在X、Y、Z轴上的误差范围分别为-9.1 mm~8.2mm、-12.5 mm~13.4 mm、-11.8 mm~11.2 mm。

(2) 150人次治疗的系统误差、随机误差见表1。

(3) 摆位扩边值。Stroom等采用DVH和靶区覆盖可能性分析指出:99%的CTV受到95%的处方剂量, 由2∑+0.7δ, 计算CTV到PTV的扩边大小, 见表2。

3 讨论

3.1 射野位置验证与摆位误差的重要性

在适形、调强放射治疗过程中, 对靶区位置的准确性要求很严, 但在每次治疗实施过程中, 仍不可避免地存在摆位重复性的差异。位置偏差过大可能会导致靶区漏照和正常组织过量照射, 就会影响肿瘤的局控率和器官的并发症发生率;因此, 能否降低放射治疗中的摆位误差是适形、调强治疗成败的关键。摆位误差即实际治疗位置与治疗参考位置的差异, 摆位误差来源于分次治疗摆位过程的系统误差和随机误差[6], 影响因素包括器官的运动, 患者的运动, 体形的变异, 皮肤标记点的不清楚等。从文献统计的结果来看, 摆位误差发生的概率很高, 有50%的射野摆位误差超过了5 mm[7], 故必须进行位置验证。应用双曝光照相技术, 可观察到射野内外骨性结构, 靶区及重要器官的保护情况;获取胸部肿瘤放射治疗摆位误差, 确定CTV到PTV外扩边界, 对提高摆位精确度有非常重要的意义。

3.2 摆位误差及影响摆位误差的相关因素

本文通过应用加速器双曝光验证技术对30例胸部肿瘤患者共进行150人次位置验证, 分析等中心摆位误差的数据, 分布呈正态分布, 据误差数据分布范围及摆位扩边值, 结果显示, 患者CTV到PTV外扩数值, 在左右为5.99 mm, 头脚为9.11mm, 前后为8.33 mm。由于呼吸运动的上、下移动影响骨性参考点 (气管、隆突) 或射野中心点位置变化、女性乳房皮肤松弛易造成体模标记线移位的差异是影响Y方向随机误差数据的因素;腹胀状态、整个疗程体重的变化引起胸廓的改变而造成体膜紧张或松弛, 是影响Z、Y方向随机误差数据的因素, 有报道显示这一差异可达10%以上[8]。胸部肿瘤摆位的误差主要发生在Y、Z方向, 当系统误差增大时, 随机误差也随着增大, 与Erridge[4]的结果基本相同, 说明本结果的可靠性。放射治疗的摆位贯穿患者的整个治疗过程, 是保证照射野位置准确性的重要环节, 但胸部肿瘤患者存在呼吸运动、心脏搏动及肺不张、阻塞性肺炎的变化, 都可影响靶区的位置变化, 摆位误差是不可避免的。为了减少摆位误差我们可考虑采取以下办法: (1) 成型体模固定可以适当地限制呼吸运动, 尽量嘱咐患者采取平静呼吸, 减少靶区的移动幅度。 (2) 使用双上肢手握杆固定装置, 防止因肢体与肩膀体位不固定引起皮肤的移位, 皮肤体表标记线与体模的差异。 (3) 整个疗程患者每周称体重, 体重增加、体模过紧或肥胖者可调整治疗时间 (控制饮食) , 或重新定位;若体模过松造成身体在体模内的移动, 影响靶区的准确性, 需重新设计治疗计划。 (4) 严格按适形等中心摆位技术操作流程摆位。摆位误差是决定PTV的重要因素之一, 各医院设备条件、人员素质和业务水平的差异, 使得摆位误差也存在着差异。因此各医院根据本单位实际情况, 测量并计算出本院的摆位误差, 适当放大CTV到PTV的边界数值, 以保证精确放疗的实施。

3.3 加速器双曝光验证技术的推广及应用前景

本研究利用加速器双曝光拍摄验证片对胸部肿瘤摆位误差数据的测定与国内、外的研究数据比较接近[9], 它不仅可以提高摆位精确度, 减少摆位的不确定性因素, 确定合适的计划靶区边界, 对提高肿瘤的局控率, 减少对周围正常组织的照射, 减少并发症具有非常重要的意义。随着加速器设备及适形、调强放射治疗技术的普及, 对照射野靶区的准确性要求更高, 而基层医院在尚未配备验证设备 (EPID、IGRT) , 只能通过简单的模拟定位机进行复位, 难以准确测量出摆位误差。加速器双曝光拍摄照射野验证技术具有技术成熟、操作简单、结果可靠、费用低廉等优点, 为更好地减少与纠正摆位误差提供了可靠的依据和有效的方法, 尤其在经济欠发达的西部地区具有广泛的应用前景, 它的不足之处是在射野验证片与DRR的对比过程中, 存在着骨性解剖标志勾画不清楚, 存在肉眼偏差而造成的误差, 影响了摆位误差精度的测定。

参考文献

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胸部三维放疗 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料:

回顾性收集120例胸部外伤患者行CT检查, 诊断为肋骨骨折、肺挫伤、血气胸患者;其中男性96例, 女性24例, 年龄13~71岁, 平均 (43±9) 岁;坠落伤36例, 车祸伤56例, 打击伤28例;所有病例均摄取数字化计算机摄影 (DR) 正斜位片, 随后行CT扫描检查。

1.2 扫描技术及方法:

采用西门子欢星螺旋CT扫描15例, 扫描参数:管电压120 k V, 管电流80 m A, 螺距5.5, 层厚3~5mm, 然后采用3~5 mm重建;Philips Brilliance16排螺旋CT扫描105例, 扫描参数:管电压120 k V, 管电流100~500 m A, 螺距0.9~1.5自动选择, 层厚5 mm, 根据需要做1~2 mm重建, 然后在Extended Brilliance Workspace工作站上进行一键式重组, 分别利用多平面重建 (MPR) 、容积重现技术 (VR) 、最大密度投影 (MIP) 不同方式比对同一部位的显示效果。

2 结果

本组120例胸部外伤, 肋骨骨折共168根, 其中第1~3肋骨骨折12例, 第4~7肋骨骨折77例, 第9~12肋骨骨折31例;肋骨骨折位于中间段1/3的83例;右侧肋骨骨折44例, 左侧58例, 双侧18例, 合并胸骨骨折6例、肋软骨骨折17例、锁骨骨折16例、肩胛骨骨折9例、胸椎骨折21例, 合并肺挫伤63例、血气胸42例。

3 讨论

3.1 扫描技术及注意事项:

目前临床对胸部外伤的诊断仍依赖胸部X线片, 偏远欠发达地区有的影像学科还沿用手工冲洗胶片, 这跟DR等数字化成像对比, 照片的清晰度远远满足不了诊断要求, 在影像学设备及诊断水平日益提高的今天, 传统的诊断技术受到现代数字化技术的挑战, 作为影像学工作者, 有责任将先进的诊断方法和成熟的技术进行总结和推广。

多层螺旋CT做胸部扫描时需尽可能去除引起伪影的衣物及衣物上的装饰等, 摆正体位, 双臂上举抱头, 避免肱骨产生伪影, 图像采集层厚<2.0 mm/层, 重建间隔≤0.5 mm, 选用骨重建函数, 是获得优质图像的先决条件。

多层螺旋CT的优点体现在分辨率、扫描速度、扫描范围方面, 与普通螺旋CT只能改进分辨率、速度、范围中的某一方面不同, 16层或更多层CT可同时提高这3方面[1]。目前CT检查不能仅仅满足单一的横断面观察, 还要求附加多方位后处理成像, 以提供丰富的空间信息, 方便观察者直观、客观地了解检查部位的各方位信息, 而普通螺旋CT因其扫描速度慢、层厚较厚, 多为5 mm以上, 不能对骨性胸廓做进一步多种后处理三维重组, 仅能对肺部损伤作出诊断。16排CT具有扫描速度快、范围大、连续数据采集、层厚薄、图像分辨率高、后处理功能强大等特点, 由于其扫描速度快, 减少了呼吸及运动所造成的伪影, 扫描层厚薄、分辨率高, 避免了影像重叠的干扰, 使得细微、隐蔽部位的骨折和病变得以显示;多种功能的后处理成像能够任意角度旋转、任意层厚、任意层面重组, 在兴趣区获得不同平面及角度的二维和三维图像, 很大程度地弥补了普通CT单一方式重组的缺陷, 尤其是VR、三维表面重组 (SSD) 、MIP及MPR等对骨性胸廓的多种成像方式, 避免了以往急诊外伤检查对患者的重复搬动, 弥补了危重患者卧位胸部X线片及被动体位对投照的限制而造成照片质量低的缺陷, 多层螺旋CT一次检查能够多种 (次) 成像, 减少患者痛苦、为危重患者的救治在诊断中赢得了时间, 很大程度上避免了因繁琐检查导致的延误诊断而带来的医疗纠纷, 体现了高尖设备的实际应用价值。

3.2 后处理技术及对病变的显示:

多层螺旋CT工作站具有方便的一键式后处理功能、多个实用型应用软件, 很大程度提高了工作效率, 确保对病变的诊断准确率。

MPR可以做冠、矢状面和任意层面的重组, 在显示骨骼的同时还能显示与邻近软组织的关系, 对关节及长骨的空间剖面毗邻关系显示较好, MPR对观察复杂的解剖结构、细小的骨折缝、游离骨片等优于VR和SSD (图1) 。

VR是目前多层螺旋CT最常用的三维重组方式之一, 近年来上市的多层螺旋CT均具备VR一键式重组功能, VR解剖表面视觉较好, 可提供类似解剖标本的图像, 对表面毗邻关系显示好, 立体感强, 邻近结构的空间关系清楚, 显示病变准确直观, 因此赢得临床医生的青睐 (图2) 。VR显示骨折断端错位及分离情况好, 而SSD对移位不明显的线样骨折显示不理想, 文献[2]报道VR所示骨折线比SSD清晰锐利, VR比SSD在骨骼重建方面有更多的优点, 应该提倡用VR重建技术, 目前应用于临床的多层螺旋CT工作站上以配备VR重组为主

SSD是普通螺旋CT应用较早的一种三维重组方式, SSD重组主要缺点:①成像过程仅利用表面数据, 故丢失信息较多;②成像过程中如CT阈值设置不当会造成一定的假象[3]。在SSD重组中CT阈值的选择容易影响图像质量, 若阈值选择不恰当, 尤其是扁骨、伴有骨质疏松的患者, 容易造成假阴性和假阳性, 如骨骼表面常出现类似局限性骨质缺损及局限性低密度区征象, 对于纵向未累及骨皮质的骨折线不易显示。

MIP图像效果类似X线片, 根据需要可作任意角度旋转, 利用切割技术去除重叠、遮盖部分, 充分显示兴趣区, MIP对肋软骨及骨折线的显示较好, 对显示骨折线具有透明的效果 (图3a, b) , MIP既有X线片的作用又包含X线片不具备的更多信息, 显示肋软骨及肋软骨骨折线明显优于VR、SSD及其他成像 (图3c, d, e) , 是在影像学成像方式中对肋软骨成像的一种补充。

三维重组的优点是从不同的方向和角度观察受损部位, 并可对遮挡部分进行切割, 将遮挡部分移开, 使兴趣区得以充分显示, 是对轴面图像的有效补充。

图2肋骨背面VR图 (a:肋骨VR正常图像, 骨质影像细腻、骨皮质光滑;b:右侧第5肋骨远端骨折, 断端显示清楚)

图3 MIP (a:双侧多发性肋骨骨折;b:骨折线及断端错位清楚;c:正常肋软骨影像;d:右侧第2前肋软骨骨折, 骨折线清楚;e:左侧第4、5、6多发性肋软骨并肋骨骨折)

胸部外伤主要导致胸廓、肺及胸部软组织受损, 影像学检查的目的是明确胸廓及肺组织受损情况及程度。骨性胸廓由肋骨和肋软骨、胸骨、锁骨、肩胛骨、胸椎及其间的连接构成, 是中空的笼状锥形结构, 其中肋骨由坚硬的骨性部分和肋软骨构成, 是胸廓的重要组成部分, 也是胸部承受外力的主要部分, 因此, 胸部外伤最多表现在肋骨损伤;由于第1~3肋骨较粗、短, 位于胸廓上部, 且上方有锁骨、后方有肩胛骨附着, 损伤概率较小, 本组占10%;第4~7肋骨长而薄, 且两端固定, 多易折断[4], 因其位于胸部中下部位, 是胸部损伤的常见部位, 本组占64%;第8~10肋骨与肋软骨相连形成肋软骨弓, 弹性大, 易造成肋软骨骨折, 第11~12肋骨前端成游离状, 多在腰背部着力时受损, 多发性肋骨骨折患者多合并肋软骨骨折。

胸部外伤是由于外力撞击胸部, 肋骨承受足够外力冲击而至其不同程度的断裂, 剩余外力向内传导致使肺组织受损, 肺微血管生理特性发生改变, 其通透性增加, 以肺间质、肺泡内出血、渗出、水肿及微小肺不张为特点的混合性病理生理改变, CT影像表现为斑片状、磨玻璃样阴影, 病灶多不按解剖分布, 以邻近受损部位好发。本组63例合并不同程度肺挫伤, 如肺泡破裂则形成肺气囊、气胸, 合并胸壁、肺的撕裂则形成血气胸;多层螺旋CT对病变影像细节、病灶的早期特征显示明显优于普通螺旋CT。

以往诊断肋骨骨折单纯依靠X线片, 多层螺旋CT的应用是对传统诊断方法的一种补充, 可以不受患者体位限制, CT扫描完成后, 即显示了多种后处理重组优势, 本组120例首次明确诊断115例, 准确率96.0%, 5例复查确诊, 究其原对疼痛部位仔细观察尤为重要, 另外VR、MIP具有较好的优势, 选择合适的CT阈值是重组中的关键, 对可疑征象进行多种重组影像相互比对, 均能作出合理诊断;多层螺旋CT为胸部外伤提供了一种新的肋软骨检查方法, 进一步提高了肋骨骨折的诊断准确性[5], 体现了多层螺旋CT检查在临床肇事伤情鉴定方面起着不可替代的作用。

多层螺旋CT检查及后处理成像方便、快捷、直观、准确, 各种三维重组方式综合应用对骨折的检出率高, 横断位易发现肺部合并症, 复查对病变的吸收改善判断准确, 对急危重外伤患者的诊断具备良好的临床应用价值, 有条件的单位应将多层螺旋CT检查列为胸部外伤后的常规项目。

摘要:目的 探讨多层螺旋CT三维成像胸部外伤诊断中的应用价值。方法 回顾性分析120例胸部外伤患者多层螺旋CT多种后处理重组的影像表现。结果 本组120例胸部外伤, 其中第1~3肋骨骨折12例, 第4~7肋骨骨折77例, 第9~12肋骨骨折31例;右侧肋骨骨折44例, 左侧58例, 双侧18例, 合并肺挫伤63例, 血气胸42例。结论 多层螺旋CT扫描在胸部外伤中具有重要的诊断价值, 其后处理重组在诊断中具有更高的敏感性和特异性;建议有条件的医院应将其列为胸部外伤后的常规检查项目。

关键词:体层摄影术, 螺旋计算机,胸部损伤,成像, 三维

参考文献

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胸部三维放疗 篇7

关键词:局部晚期非小细胞肺癌,常规放疗,三维立体适形放疗

在我国,三维适形放射治疗(3DCRT)技术已经成为恶性肿瘤治疗的主流手段之一,与常规放疗(2DRT)技术相比,3DCRT具有物理学优势,能够提高照射的准确性,增加靶区剂量,减少正常组织受照量,为临床提高治疗增益比,创造了剂量学条件,理论上可以改善非小细胞肺癌(NSCLC)患者的疗效。就局部晚期NSCLC患者而言,目前虽已有些研究报道了这些患者采用3DCRT治疗的结果,但直接将3DCRT与常规2DRT进行比较的临床试验很少。本研究对同期接受3DCRT和2DRT的局部晚期NSCLC患者进行回顾性分析,研究3DCRT治疗是否能使局部晚期NSCLC患者获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002-2009年间的133例局部晚期非小细胞癌患者,条件如下:病理学证实为NSCLC;分期为Ⅲa或Ⅲb期(AJCC1997分期);接受单独放射治疗或化放综合治疗;放疗总剂量≥50 Gy。64例接受3DCRT为三维放疗组(文中简称3DCRT),69例接受2DRT为常规二维放射治疗组(文中简称2DRT组)。两组年龄、性别、疗前体重下降、KPS评分、病理类型、临床分期、肿瘤位置及血红蛋白水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。具体临床特点见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 化学治疗

全组患者中,73例(54.9%)接受过化疗,其中39例(29.3%)为同步放化疗,34例为(25.6%)序贯放化疗。和放疗同步使用的化疗方案为EP(DDP+VP16)或PC(PTX+CBP),和放疗序贯使用的化疗方案为NP(NVB+DDP)或PC(PTX+CBP)。

1.2.2 放射治疗

接受2DRT者于X线模拟机下定位,照射范围包括原发病灶、同侧肺门和纵隔,如有锁骨上淋巴结转移需加照锁骨上野。DT40 Gy后避开脊髓设角度野追加照射。接受3DCRT者均先采用真空垫固定,CT模拟定位机增强扫描,5 mm层厚。扫描图像通过刻录光盘转移至三维治疗计划系统。根据ICRU50、62号报告勾画靶区。计划室物理师完成治疗计划后由医师最终确认并复核。治疗采用Varian 1800直线加速器产生的8Mv-X线进行。全组放疗中位总剂量60 Gy(50~78 Gy)。两组具体治疗特点见表2。

1.3 疗效判定标准

近期疗效参照RECIST(2000)实体瘤评价标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病灶稳定(SD)和疾病进展(PD)。食管和肺急性毒性评价参照CTCAE(V3.0)毒副作用评价标准。

1.4 统计学处理

选用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计数变量分组比较采用Pearson字2检验,生存分析采用Kaplan-Meier法,组间比较采用对数秩检验(Log-rank)法,多因素分析采用COX比例风险回归模型。均采用双边检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访期限

随访截止日期为2011年12月。2DRT组和3DCRT组随访率分别为92.8%和92.2%,存活患者中位随访时间分别为33.1(27.0~83.7)个月和33.8(25.7~78.0)个月。

2.2. 疗效

全组133例患者中位生存时间(MST)为15.4个月,1、3、5年总生存率(overall survival,OS)依次为63.2%、17.4%和8.7%。3DCRT组的1、3、5年OS及MST依次为69.7%、22.7%、10.4%和18.6个月,2DRT组为57.3%、12.4%、6.6%和13个月(P=0.043)。3DCRT组1、3、5年的肿瘤专项生存率(cancer specific survival,CSS)依次为73.8%、29.7%和15.8%,2DRT组为60.8%、15.5%和12.4%(P=0.020)。3DCRT组1、3、5年无进展生存率(progress-free survival PFS)依次为58.2%、14.8%和9.9%,2DRT组为34.6%、6.0%和3.0%(P=0.059)。3DCRT组1、3、5年局部区域控制率(Local-regional control LRC)依次为76.2%、34.3%和20.6%,2DRT组为59.9%、13.7%和9.1%(P=0.018)。3DCRT组1、3、5年无远转生存率(distant metastasis-free survival DMFS)依次为73.8%、30.5%和22.8%,2DRT组为54.2%、15.2%和7.6%(P=0.126)。

2.3 单因素分析

单因素分析表明疗前卡氏评分、是否合并化疗、放疗技术、近期疗效与总生存率有显著相关性(P值分别为0.017、0.043、0.043、0.000),疗前卡氏评分、是否合并化疗、放疗技术、近期疗效与肿瘤专项生存率也有显著相关性(P值分别为0.003、0.021、0.020、0.000),而年龄、性别、体重下降、是否吸烟、分期、病理类型及疗前血红蛋白水平与总生存率及肿瘤专项生存率无统计学意义。

2.4 多因素分析

COX多因素回归分析表明放疗技术是总生存率的独立影响因素(相对危险度1.537,P=0.045),它也是肿瘤专项生存率的独立影响因素(相对危险度1.763,P=0.016),即适形放疗预后优于常规放疗。同时还显示疗前卡氏评分、近期疗效也显著影响总生存率与肿瘤专项生存率(括号内为肿瘤专项生存数据)。详见表3。

2.5 失败模式

全组患者中有109例(81.95%)出现局部区域复发和(或)远处转移,其中出现局部区域失败35例(26.32%),出现远处转移33例(24.81%),出现局部区域复发+远处转移有41例(30.83%)。

2.6 不良反应

全组患者中≥CTCAE(V3.0)2级放射性肺炎共有47例(35.3%),其中2级38例,3级9例,3DCRT组中≥2级放射性肺炎有17例(26.6%),常规放疗30例(43.5%),两组比较差异有统计学意义。

全组2级放射性食管炎有57例(42.9%)无3~5级放射性食管炎发生,两组间≥2级食管炎发生率差别无显著性意义。具体见表4。

3 讨论

随着计算机技术和医学影像技术的进步,肿瘤放疗技术从二维的常规放射治疗进入到三维适形放疗时代。3DCRT利用CT图像重建三维的肿瘤结构,通过计算机治疗计划,使高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致,能够提高肿瘤照射剂量[1,2]。因此,通过3DCRT先进技术,有希望提高NSCLC的局部控制率和生存率。

由于3DCRT的剂量分布优势,根据医学伦理学原则,迄今无Ⅲ期的3DCRT与2DRT临床试验比较。但是一些回顾性的临床研究已经证实,采用3DCRT治疗NSCLC与以往的2DRT相比,可提高肿瘤的控制率和生存率。Masson-Coté等[3]回顾分析了153例Ⅱb~Ⅲb期NSCLC术后放疗情况,其中87例接受3DCRT,66例进行2DRT,5年局部控制率分别为81%和56%(P=0.007)。可以看到无论在理论上还是在实践中,3DCRT技术均较2DRT技术显示出优势。

在一些肺部原发肿瘤或纵隔淋巴结巨大的局部晚期NSCLC患者,提高照射剂量比较困难。目前已有研究报道了这些患者采用3DCRT治疗的结果,但直接将3DCRT与常规2DRT进行比较的临床试验很少。Wang等[4]报道了237例上海复旦大学Ⅲ期NSCLC患者的3DCRT结果,中位生存时间为12.6个月,2年和5年生存率分别为22.4%和10.0%。疗效不尽如人意。分析原因为该研究入组患者接受姑息放疗患者较多(28.7%),肿瘤中位放疗剂量仅为41.5 Gy(30~60Gy),这削弱了3DCRT技术的剂量学优势,可能是影响3DCRT最终效果的因素之一。沈文斌等[5]评估3DCRT治疗局部晚期NSCLC的长期疗效,经病理或细胞学证实并接受根治性3DCRT的Ⅲa/Ⅲb期NSCLC患者共106例。46例接受单纯放射治疗,另60例同时接受化疗,全组患者治疗后1、3、5年生存率分别为50.0%、22.2%、15.5%,1、3、5年局部控制率分别为80.2%、53.8%、32.7%,中位生存期仅12个月。Hansen等[6]报道了158例行3DCRT的局部晚期NSCLC患者治疗结果,中位生存时间为15.8月,1、2、3年生存率分别为61%,35%和23%。

本研究资料回顾分析比较了未手术的局部晚期NSCLC三维适形放疗与普通常规放疗的疗效。3DCRT组的1、3、5年总生存率为69.7%、22.7%、10.4%,中位生存时间为18.6个月,2DRT组1、3、5年总生存率为57.3%、12.4%、6.6%,中位生存时间为13个月(P=0.043)。3DCRT组的肿瘤专项生存率和局部区域控制率也优于2DRT组。分析3DCRT组取得生存优势的原因可能有:(1)3DCRT采用多野照射,靶区等剂量曲线适形度更好;(2)3DCRT组能够提高靶区总剂量,该组总剂量≥60 Gy者为81.2%,而2DRT组为72.5%,在患者能够耐受的情况下,总剂量越高,肿瘤得到控制的可能性自然就越大;(3)3DCRT组患者中接受了化疗的比例较高(64.1%vs46.4%),单因素分析显示合并化疗可以显著改善总生存率与肿瘤专项生存率。

总之,本研究结果表明,对于局部晚期NSCLC患者采用3DCRT技术与普通常规2DRT治疗相比有生存优势,但是本研究为回顾性分析,不可避免的存在较多的混杂因素,可能有一些对预后影响相对较弱的因素未被发现,或者有一些与预后无关的因素呈现假阳性,需要通过多中心合作,进一步扩大样本量来开展更深入的研究,也可引入新的刚被发现的预后因子进行分析,来增加说服力。

参考文献

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[2]Graham M V,Purdy J A,Emami B,et al.Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after3D treatment for non-small cell lung cancer(NSClC)[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45(2):323-329.

[3]Masson-CǒtéL,Couture C,Fortin A,et al.Postoperative radiotherapy for lung cancer:improvement in locoregional control using Three-Dimensional compared with Two-Dimensional technique[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,80(3):22.

[4]Wang L,Correa C R,Zhao L,et al.The effect of radiation dose and chemotherapy on overall survival in237patients with Stage III non-small-cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2009,73(5):1383-1390.

[5]沈文斌,祝淑钗,苏景伟,等.三维适形放射治疗局部晚期非小细胞肺癌长期生存分析[J].中华放射医学与防护杂志,2010,30(2):44-47.

胸部三维放疗 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院接受宫颈癌治疗的36例患者, 年龄32~47岁, 平均年龄 (38.6±2.4) 岁。36例患者均经临床检查诊断为宫颈癌。

1.2 设备资料

采用西门子公司生产的Primart电子直线加速器, 能量为6 MV, 叶片的中心处投影宽度为1 cm, 采用LANTIS系统进行放疗验证记录。采用拓能公司生产的三维适形调强放疗系统, 并使用调强放疗系统的配套立体定向设备。患者取仰卧位, 使用热塑成型体膜以及立体定向放疗体位固定器固定住患者体位, 在患者的体表以及体膜上做好标记后进行CT扫描, 扫描时层间距为3 mm, 若有必要可以实行加强扫描。数据扫描成功后通过网络将数据传输到三维放疗计划系统上。根据CT图像, 逐层勾画出患者的皮肤、肿瘤体积、亚临床体积等, 采用三维适形调强放疗计划系统进行三维适形以及调强放疗设计, 肿瘤量为45 Gy。三维适形放疗选用6~9个不同机架角度共面照射。在进行调强放疗计划设计时, 射野数与机架角度的选择与三维适形放疗相同, 每个调强放疗计划的影响剂量因素相同, 根据射野的强度进行剂量优化以及设计逆向计划, 计算调强放疗计划需要的照射跳数。在进行照射野外漏射线以及散射线剂量率的测量时, 为测量患者放疗过程中不同部位受到的散射线, 可以分别计算机架的角度在0°时距离10 cm×10 cm方野边缘2 cm、5 cm、10 cm、20cm、30 cm、50 cm、70 cm、100 cm、150 cm处的散射线剂量率, 电离室的有效测量点设置为水下1.5 cm处, 电离室的轴向要与方野边平行, 每个测量点开机照射100 MU, 连续测量3次。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析, 计量数据采用t检验, 计数数据采用χ2检验

2 结果

射野数目相同时, 三维适形放疗的总跳数明显低于调强放疗方式, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

在距离以及漏射线以及散射线剂量率一定的情况下, 除在5 m距离的情况下, 三维适形放疗的辐射要明显低于调强放疗方式, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

采用三维适形放疗方式, 患者的直肠、膀胱、靶区以及阴道受到的剂量均明显高于调强放疗方式, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

除阴道外, 采用三维适形放疗方式患者的最大剂量明显高于对照组患者, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。

3讨论

宫颈癌 (cervical cancer) 是严重威胁妇女健康的一种疾病, 也是最常见的恶性肿瘤之一, 居我国妇女恶性肿瘤的首位[3]。根据相关数据统计显示, 我国宫颈癌放射治疗失败的患者中, 有70%患者是盆腔内复发, 30%为远处转移, 而盆腔复发的患者中有60%的患者为宫旁复发, 40%的患者为局部复发[4,5]。也有文献显示, 宫颈癌患者的后装腔内治疗合并症中, 放射性膀胱炎患者约占9.3%, 放射性直肠炎患者约有20%, 阴道放射性损伤相较于膀胱炎、直肠炎更为严重[6]。

临床治疗宫颈癌患者的方式有手术、化疗、放疗、综合治疗等治疗方式, 放射治疗在宫颈癌的治疗中起到很重要的作用。调强放射治疗是放射治疗中较为重要的一种方式。调强放疗技术是在20世纪70年代初由Bjarngard、Kijewski等[7]提出的, 受到当时计算机技术以及剂量计算模型等条件的限制, 调强放疗并未能在临床上实现良好治疗, 随着医疗技术的不断发展, 调强放疗技术已成为临床治疗宫颈癌的一种重要治疗手段。放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比, 即最大限度的将放射线的剂量集中到靶区内, 杀灭肿瘤细胞, 而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。调强放疗的优点体现在:首先是在照射方向上, 照射野的形状与病变 (靶区) 的形状一致;其次是要将每一个射野内的输出剂量率按照要求方式进行调整, 使得靶区内表面的剂量能处处相等[8,9]。而且宫颈癌患者采用局部治疗方式时, 采用调强放疗方式可以有效改善靶区的剂量分布, 减少放射引起的副作用, 保护患者的正常组织, 提高局部肿瘤的控制率, 减少放射对消化道、泌尿系统的毒性作用。三维适形放疗是一种高精度的放射治疗, 利用CT图像重建三维的肿瘤结构, 通过在不同方向设置一系列不同的照射野, 并采用与病灶形状一致的适形挡铅, 使得高剂量区的分布形状在三维方向 (前后、左右、上下方向) 上与靶区形状一致, 同时使得病灶周围正常组织的受量降低, 三维适形放疗也是宫颈癌临床治疗的一种方式, 但调强化疗方式仍具有优于三维适形放疗的特点, 首先调强放疗能够优化配置照射野内各线束的权重, 使高剂量区的等剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状一致, 并可使PTV内的剂量分布更均匀, 同时还可以在PTV边缘形成非常陡的剂量梯度;其次调强放疗方式的潜在效率更高, 因为在其计划设计过程中, 对各项计划参数 (如照射野方向等) 要求不高, 而且除计算机控制的MLC外, 无需其他的照射野形状修饰装置;再次调强放疗方式可以在一个计划内同时实现多个剂量水平, 满足不同靶区对放射治疗剂量的要求, 从而更符合肿瘤的放射生物学原则。D1E Heron等对10名宫颈癌患者的治疗显示, 调强放疗方式照射靶区照射剂量为45 Gy时, 分25次25 d完成, 每次照射剂量为1.8Gy, 小肠、直肠、膀胱剂量限制分别为2 310 Gy±5%、3 510 Gy±5%、3 715 Gy±5%, 与三维适形放疗方式相比, 调强放疗方式照射超过30 Gy时小肠的照射体积较低, 直肠降低66%, 膀胱照射降低36%, 充分说明调强放疗方式优于三维适形放疗方式。而通过该次研究中的表1可以看出, 肿瘤量定量时, 射野数增加, 三维适形放疗方式总跳数基本保持不变, 而调强放疗技术的总跳数随野数以及子野数的增加逐渐增加;从表2、表3可以看出, 党照射野数以及照射角度相同时, 调强放疗方式膀胱、直肠的平均剂量明显小于三维适形放疗方式, 而靶区的受照剂量略高于三维适形放疗方式, 与D1E Heron的研究结果类似。但采用调强放疗方式时需要注意合理选择子野数以及射线能量, 该组研究中表1显示调强放疗照射的总跳数随着野数以及子野数的增加而增加, 而党子野数和跳数增加时必然影响治疗过程中MLC的成形时间以及照射时间, 使得野外正常组织受到的漏射线和散射线剂量也增加, 特别是使用高能X线进行调强放疗时, 正常的组织中能够感受到明显高于X射线的子辐射剂量, 而当子野数增加时, 对电动多叶准直器叶片的精度计量误差要求也就更高。因此在使用电动多叶准直器进行调强扫描时, 要注意选择合适的子野数以及射线能量, 在满足剂量分布的情况下, 尽量减少子野数, 选择较低能量的射线, 减少对正常组织的损害的同时, 起到良好的治疗宫颈癌的效果。

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