组织移植（精选八篇）
组织移植 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月-2013年4月收治入院行口腔颌面部恶性肿瘤切除术后需进行组织缺损修复的患者48例, 均选用吻合血管组织瓣移植进行修复。排除伴有皮肤疾病或血液性疾病患者, 认知障碍或意识障碍患者, 既往语言障碍或发音障碍史患者等[2]。根据其所组织瓣供区分为A组 (前臂皮瓣) 与B组 (股前外侧皮瓣) 。A组患者28例中男15例、女13例, 平均年龄为 (52.74±8.53) 岁;B组患者20例中男11例、女9例, 平均年龄为 (53.49±9.17) 岁。两组患者的基本资料及病情程度差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者行口腔颌面部恶性肿瘤切除术后, 对其生命体征及机体状况进行监护, 如机体条件允许则可制备皮瓣准备移植。A组进行皮瓣制备时, 设计皮瓣远端在第一腕横纹以内, 皮瓣的宽度不超过前臂周径的3/4, 桡动脉皮支在远端1/3段以内;从尺侧缘切开皮瓣直达皮下深筋膜层, 并剥离至桡动脉沟, 分离后向近心端结扎, 显露并保护头静脉与皮瓣连接处, 沿其走向近心端分离, 将桡动静脉分离出需要的长度后切断结扎。B组皮瓣制备时, 先将旋股外侧动脉体表投影予以确定, 而后按术前所绘制皮瓣区域的外缘做切口, 直至深筋膜层, 而后寻找穿支动脉, 找出后沿该血管将肌肉、深筋膜分离获得足够长度血管蒂后将其离断。两组患者在制备皮瓣后均对其进行精修, 并于显微镜下吻合动脉, 实施标准皮瓣移植手术。
1.3 观察指标
观察两组患者皮瓣受区与供区的修复、恢复情况, 对两组临床数据进行统计学对比分析。其中皮瓣受区情况包括皮瓣的存活、发音与吞咽功能的恢复等;供区情况包括色素沉着、疤痕增生、瘙痒、供区坏死以及暂时性/永久性功能障碍等[3]。
1.4 统计学方法
对两组患者数据应用SPSS 17.0版实施统计学检验。计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料以n (%) 表示, 采用χ2检验。可信区间95%, 检验水准为α=0.05, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
A组患者皮瓣存活率略高于B组, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 两组患者术后受区发音与吞咽功能情况没有明显差异 (P>0.05) ;供区恢复中A组色素沉着、瘢痕增生与暂时性/永久性功能障碍发生率明显高于B组, P<0.05, 差异有统计学意义, 见表1、2。
注:P>0.05, 两样本差异不具有统计学意义
注:#P<0.05, 表明样本差异有统计学意义讨论
3 讨论
口腔颌面部软组织常会因发育畸形、肿瘤手术等导致缺损, 该区域组织结构与解剖形态较为特殊, 涉及到咀嚼、呼吸、发音等多项重要且复杂的生理功能, 而且通常该区域完全暴露于颜面部, 直接对患者整体面貌美观形成巨大的影响, 因此对于修复后组织外形及功能状况恢复的要求明显较高。临床上对该处修复可选用多种方法, 如带蒂组织瓣、游离组织瓣等;对于供区的选择亦较多, 如前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣等[4]。
随着显微外科的快速发展及在临床上的普及, 使用血管吻合组织瓣对口腔颌面部组织缺损进行移植修复已经形成了稳定的技术与规范化的手术方案。其中前臂皮瓣与股前外侧皮瓣是临床上较为常用的游离皮瓣, 在口腔颌面部软组织缺损的修复中获得广泛应用[5]。
前臂皮瓣色泽、质地较好, 具有良好血供、容易存活, 相对较薄, 容易适应口腔内的各种组织结构修复需要, 且血管管径较粗方便形成吻合。而股前外侧皮瓣则可提供较大面积, 适宜大面积组织缺损, 且供皮区隐蔽、患者容易接受, 其血供有充足保障, 并能够携带神经移植, 具有多方面的优势[6]。但这种皮瓣进行吻合的血管较为细小, 医师在操作上有一定的难度, 不利于吻合, 容易造成血管痉挛。这两种皮瓣均能够良好的修复颌面部复杂的软组织结构或对相关器官进行再造, 临床上如何进行选择需要根据患者组织缺损情况、供区情况、意愿以及医师的操作能力和手术难度进行具体的判断[7]。本研究结果可知, A组患者皮瓣存活率略高于B组, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 两组患者术后受区发音与吞咽功能情况没有明显差异 (P>0.05) ;供区恢复中A组色素沉着与暂时性/永久性功能障碍发生率明显高于B组, P<0.05, 差异有统计学意义。
由此可见, 应用吻合血管组织瓣移植修复口腔颌面部组织缺损, 无论由前臂区供皮还是由股前外侧区供皮, 均具有皮瓣容易存活、受区功能影响小的特点;但使用股前外侧皮瓣相比前臂皮瓣供区恢复更好, 不易形成瘢痕、出现色素沉着或功能障碍, 且具有隐蔽性, 患者更容易接受。
摘要：目的 观察分析使用吻合血管组织瓣移植对口腔颌面部组织缺损进行修复的临床效果。方法 选取2010年5月-2013年4月行口腔颌面部恶性肿瘤切除术后需进行组织缺损修复患者48例, 均选用吻合血管组织瓣移植进行修复, 根据其组织瓣供区分为A组 (前臂皮瓣) 与B组 (股前外侧皮瓣) , 对比观察两组患者修复效果以及供区情况。结果 A组患者皮瓣存活率略高于B组, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者术后受区发音与吞咽功能情况没有明显差异 (P>0.05) ;供区恢复中A组色素沉着、瘢痕增生与暂时性/永久性功能障碍发生率明显高于B组, P<0.05, 差异有统计学意义。结论 应用吻合血管组织瓣移植修复口腔颌面部组织缺损, 具有皮瓣容易存活、受区功能影响小的特点, 但使用股前外侧皮瓣相比前臂皮瓣供区恢复更好, 不易形成瘢痕、出现色素沉着或功能障碍, 且具有隐蔽性, 患者更容易接受。
关键词：口腔颌面部,组织缺损,吻合血管组织瓣,移植修复
参考文献
[1]郝建清.游离皮瓣移植对口腔颌面部恶性肿瘤切除术后组织缺损的修复效果观察[J].山东医药, 2011, 51 (46) :93-94.
[2]李远辉, 张光明, 杨运发, 等.股前外侧皮瓣移植修复四肢及口腔颌面软组织缺损[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14 (44) :8323-8326.
[3]程燕波, 霍秀英, 李瑞平, 等.口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损Ⅰ期修复与重建的临床观察[J].西部医学, 2013, 25 (11) :1618-1620.
[4]陈旭兵.应用股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复颌面部组织缺损的临床体会[J].安徽医学, 2013, 34 (9) :1358-1359.
[5]羊书勇, 郑维银, 李浩, 等.游离皮瓣修复口腔颌面部组织缺损106例临床分析[J].实用口腔医学杂志, 2011, 27 (6) :798-800.
[6]龙富强, 谭小珍, 刘斌, 等.游离组织瓣移植修复口腔颌面组织缺损临床分析[J].当代医学, 2013, (20) :41-42.
多组织瓣复合移植治疗手部严重损伤 篇2
[关键词]手指毁损伤足趾移植多趾甲瓣足背皮瓣移植再造
[中图分类号]R658.2
[文献标识码]B
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—02—04
手及手指毁损及广泛皮肤脱套伤是严重的手部损伤，近年来随着显微外科技术的发展，采用组织瓣组合移植再造与修复手部大部分软组织缺损及重建手功能的方法，已被越来越多的医师所公认。我院自2001～2009年间收治机器绞轧致全手五指缺损1例和压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例，经急诊施行全手五指再造和足背皮瓣及多趾趾甲瓣游离移植修复皮肤缺损，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
机器绞伤致全手五指缺损1例，男，24岁。因机器绞伤左手后入院。入院查体：患者左手拇指近节远端缺如，近节指骨远端关节面毁损，手掌及背部皮肤自远端掌横纹处以远完全缺如。示、中、环指指骨约1/3尚存，小指指骨全部缺如，掌骨头外露，见图1。患手手指离断部分已绞入机器毁损，无再植可能。
压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例。男4例，女2例。年龄在12～36岁。伤后到入院时间为1～5小时，左手1例，右手5例。入院查体情况：均有4～5指不同程度的皮肤及软组织广泛脱套伤，轻度指骨骨折及肌腱损伤。其中1例患者左手掌及背部皮肤自腕关节以远，呈手套状逆行撕脱至食、中、环、小指末节，拇指自掌指关节以远多发皮肤裂伤，血运良好，见图2。撕脱皮肤血运完全丧失，部分毁损，无再植条件。
1.2方法
1.2.1机器绞伤致全手五指缺损的手术方法急诊施行“左手五指再造术”。选用对侧足第2、3趾再造环、小指，左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指，带足背皮瓣和足底v形皮瓣的双足背皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。以右足第3趾再造示指、第2趾再造中指。切取左拇趾带部分末节趾骨的趾甲皮瓣修复左拇指缺损，左足2趾再造环指，第3趾再造小指。这样可较好地恢复原手部示、中、环、小指长短不同的形状。在切取右足背皮瓣时，切断足背动脉至跖底穿支时保留穿支动脉约1cm，不结扎，留作与左足背动脉吻合串联所需的血管蒂长度。带右背皮瓣的足趾游离后，克氏针纵行固定。吻合相对应的屈伸肌腱、趾(指)神经。将右足背动脉在鼻烟窝处与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，左足背动脉与前面所留的右足背动脉跖底穿支相吻合，大隐静脉与手背较粗的静脉吻合，吻合伸屈肌腱及神经，形成两块复合组织瓣的串联。部分缺损区全厚皮片游离植皮。双足背皮肤缺损分别游离植皮。
1.2.2压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的手术方法急诊施行左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣及右足背皮瓣，游离移植修复左手示、中、环、小指及手掌、背部皮肤缺损术，选用左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣游离移植于左手背部。切取皮瓣时，注意保护至跖底动脉穿支及发至左拇趾与第2、3、4趾的血管分支。将皮瓣移至手背各趾甲瓣分别包裹于示、中、环、小指末端，在显微镜下以10—0线将左足背动脉于左桡动脉近端吻合，大隐静脉与头静脉吻合。游离右足背皮瓣至左手掌侧，将右足背动脉与左桡动脉远端吻合。大隐静脉与手背一根较粗静脉吻合。将两块组织瓣串联缝合，部分缺损区取全厚皮片游离植皮，双足背皮肤缺损区分别游离植皮。
2结果
机器绞伤致全手五指缺损的患者术后再造指全部成活，随访36个月再造手外观良好，可对指、对掌，握力达健侧90％，两点辨别觉测定再造指2mm，患者非常满意。双足行走正常。以后因患者返回老家失访。压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损患者双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣全部成活，外形满意，皮瓣不显臃肿。经随访已恢复手指屈伸活动及对掌、对指功能，并可简单持物，继续随访并指导功能锻炼。见图3、4、5。本组有6例类似伤行此类手术，其中3例患者已行二期手术整形，指蹼加深，再造手指更接近正常。
3讨论
3.1急诊五指再造的意义
创伤性一手五指缺损一期清创、闭合伤口时势必切除部分宝贵的重要组织，如骨、关节、肌腱等，行骨短缩后再缝合皮肤，这将会严重影响手的外观及功能。因此应用显微外科技术急诊全手掌及五指再造，可增加手掌宽度、增强手的握力[“，具有不可替代的优点。再造时选择一根动脉血管串联三块足部复合组织瓣游离移植再造一手五指及部分手掌，减少了对残手血供的破坏。选择不同趾别合理排列重建手指错落有致的外形，其功能和外观更接近正常手。增强患者工作、生活的信心与能力，重返工作，具有良好的社会效益。
3.2复合组织瓣移植在修复严重手部脱套伤中的应用
利用双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾多趾甲瓣游离移植治疗手及手指皮肤套状撕脱伤尚未见报道。本组6例行此类手术，保留了手的基本外形，并且带有趾甲及趾蹼，避免了其他组织瓣移植需分趾而经二次手术的缺点。足背皮瓣与股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣等相比，更接近手部皮肤，具有皮肤薄、韧性好、易塑型，修复手的外观更美观等优点。如需肌腱移植则可同期切取。而且，供区切取皮瓣及趾甲瓣后保留了跖骨头负重区，保持了前足弓的完整性，不影响患者负重行走，对供足功能影响小。急诊一期手术，具有清创后解剖关系清楚，血管、神经、肌腱组织创伤反应小、血管条件好的优点。还可早期功能锻炼，减少制动时间过长而造成的关节僵硬，减轻肌腱粘连，能最大限度地恢复手的功能。
3.3多组织瓣组合移植应严格掌握适应证，慎重应用
组织联合移植是指2个或2个以上的组织瓣通过各种形式的血管吻合，包括串联、并联、串并联吻合，分别独立供血或几种形式的随机组合，一期共同复合某一区域的多组织广泛缺损。组合组织移植的血管吻合方式，限制了移植组织的选择，发生血管危象时，容易出现连锁反应，故限制了它的临床应用。对于手部大面积皮肤软组织缺损伴手指脱套伤，用单一的游离皮瓣不能修复多个创面，如手背、手掌、手指及虎口等。故应考虑选用多复合组织瓣联合移植，这样既有利于手部功能的恢复，避免截肢，又可一次解决患者的痛苦。因急诊手术发生感染的可能性大，对技术要求高，操作复杂，手术难度和风险较大。应取慎重态度，除非相当技术力量，需密切熟练合作才能完成。但此类手术对患者无疑是得大于失，所以在患者有强烈的愿望时，应严格掌握适应证，具体决定个体化手术方案。此外，由于是急诊一期实施多组织瓣移植手术，手术的风险要充分向患者及家属交待，取得患者的配合和理解，也是手术成功的重要环节。皮瓣移植后，术后早期处理相当关键，要严密观察组织瓣的颜色、弹性、肿胀、渗血等情况，严防动静脉危象的发生。术后的功能康复治疗应在专业康复医生的指导下进行正确的功能锻炼，并配合理疗等手段，使手的功能取得满意的恢复。
4参考文献
[1]裴国献.显微手外科学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：265
[2]李峰，穆广态，梁定顺，等.游离足趾、拇甲瓣移植与修复拇、手指缺损56例[J].武警医学，2004，15(6)：449
[3]滕云升，吴强驹，张朝，等.组织瓣联合移植急诊修复手部严重组织缺损[J].中华手外科杂志，2001，17(4)：195
[4]穆广态，李峰，康志学，等.游离皮瓣修复四肢复杂性软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(3)：252
[5)程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用[J].中华显微外科杂志，2005，28(4)：294
组织移植 篇3
关键词：外科皮瓣,组织缺损,皮肤缺损,创面修复,移植
由烧伤、创伤、难愈创面、瘢痕整形、肿瘤切除等因素造成体表皮肤软组织缺损的病例在临床十分常见。如何提高此类患者的创面修复质量, 减少伤残发生概率是重要临床课题。2009年10月至2016年3月, 我科应用多种皮瓣修复80例 (84处) 各部位皮肤软组织缺损, 取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料:
本组患者共80例, 其中, 男48例, 女32例, 年龄14~87岁。皮肤软组织缺损原因:体表肿瘤33例 (其中恶性15例, 良性18例) , 瘢痕12例, 各种烧伤14例, 外伤11例, 压疮3例, 慢性溃疡4例, 冻伤2例, 爆炸伤1例。受损部位共84处:头、面、颈部25处, 躯干10处, 上肢15处, 下肢32处, 会阴部2处。缺损范围:1.0 cm×1.5 cm~12.0 cm×18.0 cm。
1.2 治疗方法:
本组病例采用各类皮瓣4 2种, 应用于8 4处皮肤软组织缺损创面。具体情况如下:头、面、颈部应用头皮筋膜皮瓣8例, 头皮扩张皮瓣1例, 鼻唇沟皮瓣6例, 面部旋转皮瓣4例, 颞浅动脉皮瓣1例, 下睑推进皮瓣2例, 颏下皮瓣1例, 颈部扩张皮瓣1例, 唇交叉组织瓣1例。躯干部应用腋后皮瓣2例, 旋髂浅动脉皮瓣2例, 腹壁浅动脉皮瓣1例, 胸壁筋膜皮瓣1例, 腰背筋膜皮瓣1例, 扩张胸三角皮瓣3例, 扩张腋后皮瓣1例。上肢应用交臂皮瓣3例, 邻指 (翻转) 筋膜皮瓣5例, 尺动脉腕上皮支皮瓣1例, 上肢扩张皮瓣4例, 第二掌背动脉皮瓣1例, 髂腰部皮瓣1例。下肢应用腓肠神经营养血管皮瓣4例, 腓肠肌肌皮瓣2例, 逆行跖背动脉皮瓣1例, 足底内侧动脉皮瓣3例, 股直肌肌皮瓣1例, 股内侧皮瓣1例, 股后皮神经营养血管皮瓣1例, 小腿部筋膜皮瓣3例, 足背筋膜皮瓣1例, 臀大肌肌皮瓣1例, 外踝上皮瓣1例, 膝降动脉皮瓣1例, 拇趾腓侧皮瓣1例, 游离足背动脉皮瓣1例, 游离股前外侧皮瓣3例, 膝部扩张皮瓣1例, 足内侧皮瓣1例, 交腿皮瓣2例, 大腿部筋膜皮瓣2例。会阴部应用阴股沟皮瓣2例。
1.3 疗效判定标准:
本组患者术后2周使用佳能1000D数码相机拍照。照片经image J 1.43软件处理, 成活率以皮瓣成活面积占皮瓣整体面积的百分比表示。评定标准: (1) 成活率70%~100%为完全成活。 (2) 成活率30%~69%为部分成活。 (3) 成活率0~29%为坏死。
2 结果
本组患者术后2周统计, 完全成活率91.67%, 部分成活率5.95%, 坏死率2.38%。术后77个皮瓣完全成活。5个皮瓣部分成活, 分别是鼻唇沟皮瓣1个修复面部慢性溃疡, 腋后皮瓣1个修复腋窝部瘢痕挛缩, 臀大肌肌皮瓣1个修复髋部压疮, 外踝上皮瓣1个修复踝部压疮, 游离股前外侧皮瓣1例修复踝部溃疡, 给予多次换药后创面愈合, 或通过负压封闭引流治疗 (VSD) 培植创面肉芽组织后植皮愈合。2个皮瓣完全坏死, 其中扩张胸三角皮瓣1个修复颌面部瘢痕完全坏死, 再次手术利用皮瓣蒂部皮管皮肤修薄后移植, 颌面部修复后外观满意。逆行跖背动脉皮瓣1个修复拇趾末节完全坏死, 后行拇趾残端修整后创面愈合。
3 典型病例
例1:患者男性, 43岁。因左手部火焰烧伤后创面感染2个月余入院, 入院时患者左手第2、3、4指缺如, 残端骨质外露, 创面附着灰黑色焦痂, 周边红肿, 有脓性渗出。入院后每日创面换药处理, 入院第11日, 创面感染控制, 肉芽新鲜, 在麻醉下行皮瓣移植修复术。术中行左手部扩创截指, 缺损面积约7.0 cm×10.0 cm, 切取左侧足背动脉皮瓣, 游离移植于左手部皮肤软组织缺损区, 分别吻合足背动脉与桡动脉、大隐静脉与头静脉、足背动脉伴行静脉与桡动脉伴行静脉, 均为端对端吻合, 左足背供皮瓣区切取对侧大腿中厚皮片植皮覆盖。术后游离皮瓣完全成活, 左足部供皮瓣区创面植皮成活。术后随访6个月左手部游离皮瓣质地及外观良好, 左足踝部功能无异常。
例2:患者男性, 51岁。因右小腿、右足碱烧伤5日余入院, 入院时右胫前创面附着黑色焦痂, 低于正常皮肤, 可见明显栓塞的血管网, 部分痂下有积液。入院第3日行右小腿及足踝部切痂、持续封闭负压引流术 (VSD) , 入院第11日创面较清洁, 胫骨外露, 在麻醉下行右小腿部扩创, 形成皮肤软组织缺损创面, 约17.0 cm×10.0 cm。切取右侧股前外侧皮瓣, 游离移植于右侧胫前区创面, 将旋股外侧动静脉分别与胫前动静脉端端吻合, 动静脉比为1∶2, 术中观察, 游离皮瓣充盈良好, 皮温正常, 右大腿部供皮瓣区对拢缩小后移植左大腿部自体皮片。术后游离皮瓣完全成活, 供皮瓣区遗留轻度瘢痕。术后随访3个月皮瓣略显臃肿, 质地良好, 感觉部分恢复, 双下肢功能良好。皮瓣移植情况见表1。
4 讨论
目前皮瓣供区很多, 如何选择皮瓣进行移植成了临床医师面临的问题。皮瓣移植的基本原则是从患者的需求出发, 以最小的代价获得最理想的治疗效果[1]。不同类型皮瓣修复各有优缺点, 各种方法的选择中需遵循大家共识的治疗原则, 即“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离、宁美勿丑”。选择良好的皮瓣是修复取得成功的关键。良好的皮瓣须具备以下特点: (1) 血管条件好, 解剖恒定, 血管蒂足够长。 (2) 皮瓣色泽、质地、厚薄适中。 (3) 供区相对隐蔽, 遗留瘢痕细小, 不影响供区功能及外观[2]。当然, 具体选择时还应根据损伤部位、面积大小、年龄、职业、美学要求等综合考虑, 以及术者对各种修复技术的熟练程度等决定。
对于皮瓣修复手术, 尤其是糖尿病、慢性骨髓炎及慢性溃疡患者, 正确选择手术时机对手术的成功至关重要[3]。所有创面均要求经过彻底清创、反复换药, 待创面新鲜、清洁时手术。本组80例患者中, 49例瘢痕、体表肿瘤、早期外伤创面及烧伤创面结痂患者, 术前未行特殊创面准备。其余31例慢性溃疡、感染创面、褥疮等创面均行清创、换药, 或应用VSD敷料覆盖持续负压吸引术, 待创面肉芽新鲜、清洁后, 再行延期皮瓣修复手术, 临床效果良好。对于创面较清洁, 坏死组织界面清楚, 或清创过程中可明确判断正常与变性坏死区域的患者均应彻底清创, 应用皮瓣移植一期修复创面。而局部有明显炎症表现的创面以及坏死组织与正常组织分界不清的创面, 应先行清创后给予换药或行VSD治疗1~2周后二期修复, VSD敷料的应用可以加快新鲜肉芽的形成、缩短等待手术的时间、提高皮瓣成功率。烧伤尤其是电烧伤创面均应等待坏死组织与正常组织分界清楚后, 给予扩创皮瓣移位修复创面。负压治疗能够刺激清除后组织血管内皮细胞增值, 清除创面坏死组织, 有效减轻炎性反应, 增强组织血供, 新鲜肉芽组织多在短时间内形成, 皮瓣成活率高, 创面修复效果好[4]。我们认为, VSD治疗作为术前创面准备措施, 能够控制局部炎性反应, 为皮瓣移植创造了良好的受区条件, 有助于缩短治疗周期, 提高手术成功率, 最大限度恢复患肢的功能。
本组病例应用较多的皮瓣有头皮筋膜皮瓣 (5例) 、鼻唇沟皮瓣 (4例) 、邻指 (翻转) 筋膜皮瓣 (4例) 、腓肠神经营养血管皮瓣 (4例) 、软组织扩张皮瓣 (9例) 。头皮筋膜皮瓣以是以颞浅动脉或枕动脉为蒂或轴心的皮瓣。由于头皮血运丰富, 头部筋膜皮瓣长宽比可超过2∶1。如蒂部依傍头皮知名动脉的分布范围, 长宽比甚至可超过5∶1, 应用范围广泛。面部皮肤软组织缺损的修复不仅是创面覆盖的问题, 还要兼顾容貌的恢复, 无论对功能还是外观均有很高的要求, 理想的修复方法是达到二者的完美统一[5]。鼻唇沟皮肤有极其丰富而稠密的真皮下血管网, 是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础。鼻唇沟皮瓣的蒂设计在内、外、上、下方均可, 既可设计成随意型皮瓣, 又可设计成皮下蒂或岛状皮瓣, 广泛应用于颜面部外观要求较高部位的皮肤软组织缺损的修复。我们认为, 鼻唇沟皮瓣血运可靠, 易于成活, 修复鼻部、唇部及颌面部小范围皮肤软组织缺损效果良好, 值得推广。对于示、中、环、小指掌侧或背侧的皮肤软组织缺损, 采用并指式邻指 (翻转) 筋膜皮瓣可收到较好的治疗效果。邻指 (翻转) 筋膜皮瓣手术操作较为简单, 对供区损伤较小、一般不形成跨关节的瘢痕, 患者术后肢体活动较舒适, 皮瓣成活率高, 注意皮瓣蒂部勿受压一般均能成活。腓肠神经营养血管皮瓣的供血血管恒定, 血运可靠, 不牺牲小腿供血动脉, 解剖表浅, 操作简单, 皮瓣切取面积大, 可获得较长的蒂部, 旋转灵活, 皮瓣厚度适中, 耐磨损, 尤其适用于修复踝关节周围、足跟等处的皮肤软组织缺损。对于足踝部皮肤缺损的修复, 腓肠神经营养血管皮瓣不失为理想的皮瓣。皮肤软组织扩张术修复后的肤色、质地、厚薄较其他传统手术方法理想, 并能解决供区皮肤不足及供区遗留瘢痕等问题。缺点是治疗周期较长, 需要多次手术, 注水扩张时患者疼痛不适。我们将这一技术用于瘢痕整形及血管瘤切除后头皮缺损的修复, 取得比较满意的疗效。这一术式尤其适合于对容貌和外观要求较高的患者。
近年来, 随着显微外科技术的不断发展, 游离皮瓣移植术广泛用于某些疑难、复杂创面的修复。本组病例应用游离皮瓣修复骨、关节外露或缺损创面4例, 获得比较满意的修复效果。我们体会, 游离皮瓣与带蒂皮瓣如交腿皮瓣等比较, 体位比较舒适, 相对住院时间短, 提高了病床周转率, 降低了患者费用, 更重要的是提高了严重创伤治疗后功能恢复与外形效果, 降低了截肢率, 某些病例是带蒂皮瓣难以替代的。但也存在手术操作时间较长, 技术操作难度较大等不足, 但追求术后功能与外形效果则是首要的。
综上所述, 根据患者皮肤软组织缺损的具体情况, 合理选用外科皮瓣移植手术, 能够取得良好的创面修复效果。
参考文献
[1]顾玉东.皮瓣移植修复创面的发展及临床应用原则[J].中华移植杂志 (电子版) , 2011, 5 (1) :5-6.
[2]候春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:185-189.
[3]石建辉, 程昌志, 罗远国, 等.多种皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].华西医学, 2012, 27 (3) :352-353.
[4]雷晋, 李虎山, 郝振明, 等.清创术-负压治疗-组织移植模式治疗复杂难愈性创面临床观察[J].中华烧伤杂志, 2011, 27 (6) :456-460.
组织移植 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共26例, 男女分别为16例、10例, 年龄为17~42岁, 均为皮肤缺损, 拇指、其他手指、虎口缺损的例数分别为10例、14例、2例, 伴骨与伴肌腱缺损的例数分别为6例、5例。
1.2 手术方法
选取动脉微型皮瓣、趾蹼皮瓣、微型的复合组织瓣, 对不同的患者进行修复, 其中动脉微型皮瓣又包括足背的复合组织瓣 (中指与食指修复) 、腓动脉的微型皮瓣 (中指与食指) 、内踝上部的动脉皮瓣 (中指、食指与环指) 几种, 趾蹼皮瓣修复食指和中指, 微型的复合组织瓣修复食指、中指、环指与小指。其修复手术的流程如下: (1) 采用碘伏浸泡的清创手段, 对手部的小型创面进行处理, 约为5min; (2) 以创面皮肤缺损的位置、面积、形状与程度, 设计皮瓣; (3) 通过锐性分离等手段, 对皮瓣进行切取, 实施动脉与静脉的吻合皮瓣移植, 并将切口缝合。
1.3 护理方法
护理人员与患者进行沟通交流, 引导患者了解自己的病症状况, 并帮助他们掌握手术中应注意的事项, 提高患者对医护人员的信任度与满意度, 使患者的心情趋于平静, 指导他们在手术中配合医护人员的工作。
1.4 手术准备
医护人员将扩创器械、手外科包、切口包扎敷料、显微镜、量尺、显微器械、3-0到12-0的无损伤缝合线、抗生素等药物、止血带、电凝、电钻等手术需要的器械设备完全准备好, 并对手术室进行彻底的清洁, 保证手术室内的温度处于24~25℃之间, 湿度处于50%左右。
2 结果
本组患者26例, 其手术皆为一次完成, 每次手术耗时为2.6~3.9h之间, 平均为2.9h, 术后随访6个月~1年, 皮瓣的成活率为100%, 且移植皮瓣恢复到正常的肤色, 具有良好的弹性, 2例患者呈现出静脉危象的问题, 经过及时的处理, 皆获得了良好的效果。
3 讨论
当前时期, 外部创伤患者的数量显著提升, 骨关节外露、软组织缺损等问题伴随着创伤病症成为骨科常见问题[2]。临床上对创面进行修复时, 多采用微型的组织瓣, 具有良好的修复效果。微型组织瓣作为面积较小的组织, 从骨间掌侧的动脉腕背侧支、腓骨动脉穿支、膝上外侧血管、胫后动脉的内踝上皮支、足背、趾蹼等区域均可以获得, 其蒂部具备微小的血管, 在当前时期普遍地应用于手部、手指等部位的皮肤组织缺损的修复, 能够帮助缺损的部位恢复到原有的外形以及功能, 且创伤面较小, 可以最大限度地使患者的手指长度保持在正常状态, 修复效果极其显著[3]。为了保证移植修复手术的顺利完成, 在进行修复手术的过程中, 医疗人员要对血管与神经等的分布与走向, 进行精确全面的检测与掌握, 以保证所获取的皮瓣或组织瓣的质量。同时, 还要严格按照要求实施彻底的清创处理, 并且在手术过程中, 于显微镜下严格地控制血管的吻合程度。此外, 若出现皮瓣肤色改变等血管危象问题时, 应当及时地通过松解包扎线、止痛、解痉或者手术探查等手段进行治疗, 给予患者妥当的处理。从本院采取微型组织瓣的移植修复术, 对26例手部小型创面的患者进行治疗的效果来看, 皮瓣的成活率高达100%, 且外观、肤色、功能等恢复程度良好, 此种修复方法可以进行推广。
参考文献
[1]徐亚非, 张德军, 曾国师.足部游离皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床应用[J].临床和实验医学杂志, 2010, 9 (12) :916-917.
[2]翁冬芳.游离微型组织瓣修复手部小创面的术中配合[J].护士进修杂志, 2008, 3 (2) :151-152.
组织移植 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年12月至2012年11月来我院治疗手外伤软组织缺损的患者共有87例, 其中男性患者有51例, 女性患者有36例, 年龄21~62岁, 平均年龄为43.5岁。所有的患者都是有外伤导致的手部皮肤软组织缺损, 创面需要皮瓣移植修复。根据受伤原因分类:机器伤有35例, 重物砸伤有19例, 爆炸伤有12例, 热压伤有21例;根据受伤部位分类:手背22例, 手掌23例, 手指31例, 手背及手指11例。上述患者都有不同程度的肌腱、骨外露, 从受伤到入院时间1h~3d, 平均时间为10h。
1.2 治疗方法
本次临床研究中, 根据患者手部软组织的缺损情况, 采用腹部带蒂皮瓣修复的有22例, 采用手掌背动脉逆行岛状皮瓣修复的有9例, 采用中指尺侧及环指桡侧岛状皮瓣修复的有10例, 采用锁骨下带蒂皮瓣修复的有14例, 采用手指掌侧推进皮瓣修复的有11例, 采用V-Y皮瓣修复的有6例, 采用双三角皮瓣修复的有4例, 采用骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复的有3例, 采用足背复合组织游离皮瓣修复的有4例, 采用食指近节背侧岛状皮瓣修复的有4例。注意在手术修复时, 首先要设计好大小、形状切口合适的皮瓣, 蒂部的脂肪组织尽量要多保留, 待断蒂时再进行修整, 并且将缺损处埋入相应部位的皮下, 再进行缝合[2]。对于超薄的皮瓣转移之后要尽量使皮瓣与受区贴紧, 术后认真观察切口情况及皮瓣血运, 同时进行患肢制动;待皮瓣成活3周之后, 再进行断蒂手术, 断蒂时应该仔细, 轻柔, 操作时不可挤压或者搓按皮瓣, 并且避免造成刚刚建立起皮瓣血运的损伤从而确保皮瓣的质量。手术之后除了要局部制动外, 还要做好保温、抗凝、抗痉挛以及抗感染等治疗, 并注意要严密观察患者的皮瓣血运情况, 积极防止并及时处理血管危象等各种并发症[3]。此外, 还要加强早期的功能康复治疗, 这是皮瓣成活和手术成功的关键所在。
2 结果
87例手外伤软组织缺损患者的皮瓣均已成活, 有5例患者皮瓣远端出现少许坏死但换药之后即愈合。随访一年以上的患者有25例, 随访半年以上的患者有41例, 随访3个月以上的患者有21例。其中76例患者的功能及外形恢复较为满意, 另外8例患者的皮瓣出现轻度臃肿, 只有3例患者对皮瓣供区植皮的外形不够满意。
3 讨论
手部严重的创伤不仅有皮肤缺损, 往往还会伴有骨关节、肌腱以及手指等组织缺损。因此修复手部的软组织缺损不仅需要恢复其正常的外形和结构, 还需要尽可能恢复手部的正常功能。大量研究认为及早对手外伤皮肤缺损进行带皮瓣修复, 不仅利于手部功能的快速恢复, 还能够提高治疗的成功率[4]。及早进行皮瓣移植修复能够使清创手术做得彻底, 同时彻底的清创也能够使一个污染较严重的创面变成一个相对比较清洁的创面, 将有利于组织的康复。并且在创伤的早期, 创伤部位的组织解剖关系都比较清晰, 也有利于对神经、骨骼、肌肉等进行修复, 从而促进相应功能的快速恢复;此外, 愈合后的皮瓣不收缩还能够避免或减少瘢痕的形成或造成继发性畸形, 并且还能够及早进行深层组织如神经、骨骼等组织的二期修复等多种优点。
在本次临床研究中, 87例手外伤软组织缺损的患者采取皮瓣移植修复, 其手部功能和外形的恢复都比较好, 并取得了较好的临床效果。进行皮瓣移植修复手术首先要对缺损组织的大小、部位、功能恢复的要求等进行评估, 选择皮瓣移植时需要全面综合考虑, 对不同部位组织缺损的修复要根据各类皮瓣的优缺点和缺损的具体情况而定, 一般情况下, 能够采用局部皮瓣修复的缺损就不应该采用远处皮瓣予以修复;能够采用非主干血管皮瓣修复的不要进行牺牲主干血管的皮瓣修复[5]。通常对于拇指指腹缺损或指背皮肤软组织缺损面积比较大的患者, 可以选择带桡神经浅支示指背侧岛状皮瓣修复, 该皮瓣就是以第一掌背动脉为血供的筋膜皮瓣, 皮瓣修复之后即会有感觉, 进而使拇指功能恢复;而对于小指掌侧大面积缺损的患者, 应该采用第四掌背皮瓣修复。由于这类微小型的皮瓣质地与受区相似, 并且带有神经, 对于手指尤其是指腹的感觉恢复非常重要, 因此能够获得满意的治疗。对于手指软组织缺损或者脱套伤的患者, 则可以采取锁骨下皮瓣、腹部带蒂皮瓣或者交臂皮瓣修复的方法, 具有操作简单、成活率高、不容易发生危象的优点, 然而一般情况下3~4周才能断蒂, 并且还没有感觉[6]。本组有36例患者采用锁骨下皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复, 这也说明了带蒂皮瓣在手外伤皮肤软组织缺损临床修复中仍发挥着重要的作用, 也更是手部大面积皮肤软组织缺损最为实用的方法。
此外, 对于手部单纯大面积软组织缺损, 可选用前臂逆行岛状皮瓣修复。采用前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣或骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣, 不仅具有质地好、面积较大、血管恒定的优点, 还不会牺牲前臂的主要供血动脉, 因此是修复手部软组织缺损较为理想的皮瓣之一。而对于手部皮肤软组织且合并有手部肌腱缺损的患者, 则可以采用足背复合皮瓣游离移植, 不仅能够修复创面软组织缺损, 同时还是修复肌腱缺损非常理想且有效的修复方法。对于手指末节软组织缺损且骨外露的患者, 则可以采取手掌侧推进皮瓣修复的方法, 具有成功率高、操作简单等多种优点[7]。还要注意指神经血管束对皮瓣的成活有重要的促进作用, 因此在分离皮瓣时不要损伤。
此外, 还应该注意在手外伤组织缺损的皮瓣移植术中, 首先对于手部创面的清创一定要做到彻底, 不仅要反复冲洗伤口、完全清除异物, 还要彻底切除失活组织, 必须保证设计的皮瓣要比创面适当大些, 以避免张力的缝合。皮瓣的转移蒂部不要牵拉、压迫、扭转或者形成锐角, 并且保证穿过的皮下隧道尽量通畅, 皮瓣下还要放置有效的引流装置;在切取皮瓣时还要注意深筋膜、皮肤、血管束三者间的连续性, 特别是对于血管穿支向皮瓣发出的营养支一定要做好保护;此外, 在皮瓣蒂部周围尽量多带些软组织, 这将有助于增加皮瓣的血供和促进回流的进行。上述注意事项也都是皮瓣成活、手术成功的重要保证。总之, 根据患者手部软组织的不同缺损情况, 选择合适的皮瓣修复手部外伤软组织缺损具有临床效果缺血, 感染率低的优点, 同时也能够缩短住院时间和促进手部功能及外形的快速恢复。
摘要：目的 观察皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床疗效。方法 选取2010年12月至2012年11月来我院治疗手外伤软组织缺损的患者共有87例, 根据患者手部软组织的缺损情况, 分别采用了腹部带蒂皮瓣 (22例) 、手掌背动脉逆行岛状皮瓣 (9例) 、中指尺侧及环指桡侧岛状皮瓣 (10例) 、锁骨下带蒂皮瓣 (14例) , 手指掌侧推进皮瓣 (11例) 、V-Y皮瓣 (6例) 、双三角皮瓣 (4例) 、骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣 (3例) 、足背复合组织游离皮瓣 (4例) 、食指近节背侧岛状皮瓣 (4例) 。结果 87例手外伤软组织缺损患者的皮瓣均已成活, 有5例患者皮瓣远端出现少许坏死但换药之后即愈合。随访1年以上的患者有25例, 随访半年以上的患者有41例, 随访3个月以上的患者有21例。其中76例患者的功能及外形恢复较为满意, 另外8例患者的皮瓣出现轻度臃肿, 有3例患者对皮瓣供区植皮的外形不够满意。结论 根据患者手部软组织的不同缺损情况, 选择合适的皮瓣修复手部外伤软组织缺损具有临床效果缺血, 感染率低的优点, 同时也能够缩短住院时间和促进手部功能及外形的快速恢复。
关键词：皮瓣移植,临床效果分析,手外伤组织缺损,修复
参考文献
[1]金伟, 赵革军, 陈银星.髂腹部削薄皮瓣在手外伤组织缺损中的应用[J].浙江创伤外科, 2010, 15 (6) :801-802.
[2]任义军, 任高宏, 金丹, 等.腹部皮瓣修复多指全指皮肤脱套伤[J].中国矫形外科杂志, 2008, 3 (5) :405-406.
[3]黄颖江, 余林权, 孟宏, 等.髂腹股沟皮瓣修复手外伤组织缺损32例体会[J].现代中西医结合杂志, 2009, 14 (11) :1465, 1492.
[4]陆金英.手外伤组织缺损腹部带蒂皮瓣移植护理[J].中国中医急症, 2010, 19 (4) :711-712.
[5]陈坤嫦, 钟巧艺, 彭惠芳, 等.手组织缺损早期修复与功能重建的护理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2008, 27 (5) :615-616.
[6]陈利英.游离皮瓣移植修复手外伤组织缺损48例的护理[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (2) :397-398.
组织移植 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2010年12月~2012年12月抽取78例口腔科颌面部肿瘤患者, 随机分为对照组和治疗组。对照组患者中男21例, 女18例;患者年龄32~74 (48.9±1.4) 岁;患肿瘤疾病时间6个月~5年, 平均2.2±0.7年;治疗组患者中男22例, 女17例;患者年龄33~72 (48.7±1.3) 岁;患肿瘤疾病时间8个月~6年, 平均2.4±0.6年。抽样研究对象在年龄、性别、发病时间等一般资料方面比较, 均无显著组间差异 (P>0.05) , 可比较研究。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用常规手术方式实施治疗, 按照[2]中所述步骤进行操作。
1.2.2 治疗组
采用口腔颌面部游离组织瓣移植术实施治疗, 并按照[2]中所述步骤进行操作。
1.3 观察指标
将两组研究对象颌面部肿瘤病情治疗效果、颌面部手术操作时间、术后住院接受治疗时间等情况作为观察指标进行对比。
1.4 疗效评价[3]
临床治愈:症状表现治疗后彻底或基本消失, 术后检查结果显示肿瘤彻底去除, 颌面部外观和生理功能恢复正常;有效:症状表现治疗后明显好转, 术后检查结果显示肿瘤被切除体积超过50%, 颌面部外观和生理功能基本正常;无效:症状表现治疗后无好转, 术后检查结果显示肿瘤大50%以上残留, 颌面部外观和生理功能无任何改善。
1.5 数据处理
数据采用统计学软件SPSS 18.0进行处理, 以±s表示计量资料, 计量资料与计数资料分别进行t检验和χ2检验, P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颌面部肿瘤治疗效果
对照组经常规颌面部手术治疗后有11例患者颌面部肿瘤达到临床治愈效果, 16例患者治疗有效, 12例患者治疗无效, 颌面部肿瘤治疗有效率69.2%;治疗组经颌面部游离组织瓣移植术治疗后有15例患者颌面部肿瘤达到临床治愈效果, 21例患者治疗有效, 3例患者治疗无效, 颌面部肿瘤治疗有效率92.3%。两组患者颌面部肿瘤病情治疗效果组间有显著性差异 (P<0.05) 。见表1。
2.2 颌面部手术操作时间和术后住院接受治疗时间
对照组和治疗组患者颌面部手术操作时间分别为68.71±2.85min和51.68±3.23min, 两组手术操作时间组间差异有显著统计学意义 (P<0.05) ;对照组和治疗组患者术后住院接受治疗时间分别为9.32±1.64d和6.48±1.17d, 两组术后接受治疗时间组间差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
3 讨论
颌面部游离组织瓣在临床主要被分为三种类型, 即前臂皮瓣、背阔肌皮瓣、腓骨肌皮瓣。上述三种组织瓣的共同特点为血管相对恒定, 口径较大, 与位于颈外的动脉及各分支的适应性强, 吻合处理更加容易, 血管蒂长度较长。前臂皮瓣主要适用于对舌、颊、软腭等较薄的组织缺损现象进行修复处理;背阔肌皮瓣的体积相对较大较厚, 主要适合对上颌、口底等处的组织缺损现象进行修复处理;腓骨肌皮瓣主要适合对上下颌骨及相应皮肤年黏膜的缺损现象进行修复处理[4]。
参考文献
[1]赵怡芳.牙源性囊肿生长和增加[M].樊明文口腔医学新进展.第2版.武汉:湖北科学技术出版社, 2009, 113-114.
[2]余海, 黄谢山, 钟伟.开窗减压术治疗大型颌骨囊肿31例临床分析[J].海南医学, 2010, 21 (13) :118-119.
[3]张志愿.口腔颌面肿瘤学[M].济南:山东科技出版社, 2010.532-533.
组织移植 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院62例患者, 并随机将其分为治疗组和对照组, 其中, 治疗组31例, 男18例, 女13例;平均年龄为 (50.51±1.03) 岁;平均病程为 (2.53±0.29) 年;对照组31例, 男16例, 女15例;平均年龄为 (51.03±1.14) 岁;平均病程为 (2.61±0.13) 年;对比两组患者基本资料, P=0.0567>0.05, 无统计学意义, 可进行对比。
1.2 治疗方法
对照组患者采用常规临床手术进行治疗。治疗组患者采用口腔颌面部游离组织瓣移植术进行治疗, 患者实施静脉基础加局部麻醉措施麻醉, 在显微镜下对患者进行肿瘤切除术, 吻合血管、就位游离皮瓣, 手术完成后关闭创口, 对比两组患者治疗效果。观察患者患者的住院时间、手术时间、临床治疗效果以及颌面部外观情况及生理功能恢复情况。
1.3 疗效判定标准
无效:患者治疗后, 颌面部生理功能及外观无任何改善;有效:患者治疗后, 颌面部生理功能及外观得到改善;痊愈:患者治疗后, 颌面部生理功能及外观恢复正常[2]。总有效率=有效率+痊愈率。
1.4 统计学分析
本次研究均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 计量资料采用均数±标准差表示 (±s) , 计数资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异具有显著性, 具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间及术后住院时间对比
治疗组患者手术时间为 (51.52±3.15) min, 术后住院时间为 (6.47±1.12) d;对照组患者手术时间为 (68.73±2.91) min, 术后住院时间为 (9.61±1.62) d。对比两组患者手术时间及术后住院时间, 有统计学意义 (P=0.0412<0.05, t=11.2351, P=0.0315<0.05, t=12.341) 。
2.2 治疗效果对比
治疗组总有效率为90.32%, 对照组总有效率为64.52%, 对比两组患者治疗效果, 有统计学意义 (P=0.0374<0.05) , 见表1。
3 讨论
口腔癌为口腔颌面部疾病中的一种, 该疾病大多数出现在暴露部位, 且具有癌前病变过程, 该现象对早期发现及治疗口腔癌疾病提供便利条件。手术方法为治疗口腔颌面部疾病的主要方法, 其主要是对患者牙槽骨、面部软组织、颌面诸骨、颞下颌关节、涎腺及口腔器官等相关症状进行针对性的治疗[4]。口腔颌面部游离组织瓣移植术在临床上主要包括背阔肌皮瓣及前臂皮瓣两种类型, 均具有血管相关恒定、口径大等特点, 其同颈外动脉分支具有较强的适应性, 吻合处理较为容易, 且血管蒂长度较长, 因此, 可有效改善患者临床症状, 提高其生活质量[5,6]。我院从引入口腔颌面部游离组织瓣移植术后, 取得了较好地治疗效果, 总治疗成功率高达90.32%, 同国内外大样本游离组织瓣头颈缺损重建成功率 (91.5%~99.2%) 相似, 其治疗安全性较高[7]。综上所述, 口腔颌面部游离组织瓣移植术对口腔颌面部疾病具有显著效果, 如本次研究中采用口腔颌面部游离组织瓣移植术进行治疗的治疗组患者, 其治疗总有效率、手术时间及术后住院时间均同采用常规临床手术进行治疗的对照组患者之间存在显著差异性。因此, 口腔颌面部游离组织瓣移植术值得在治疗口腔颌面部疾病临床上推广应用。
参考文献
[1]余海, 黄谢山, 钟伟.开窗减压术治疗大型颌骨囊肿31例临床分析[J].海南医学, 2010, 21 (3) :520-521.
[2]朴正国, 何锦泉.口腔颌面部游离组织瓣移植的临床分析[J].现代诊断与治疗, 2013, 3 (11) :1303-1304.
[3]龙富强, 谭小珍, 刘斌, 等.游离组织瓣移植修复口腔颌面组织缺损临床分析[J].当代医学, 2013, 8 (20) :647-648.
[4]王晓军, 郭俊梅, 郭琦, 等.游离组织瓣修复口腔颌面部缺损183例临床分析[J].口腔颌面外科杂志, 2013, 13 (1) :617-618.
[5]白育新.游离组织瓣修复口腔颌面部缺损54例临床分析[J].世界最新医学信息文摘, 2013, 13 (7) :374-375.
[6]栾修文, 艾伟健, 刘曙光.老年患者口腔颔面部游离组织瓣移植围术期并发症分析[J].中华老年口腔医学杂志, 2011, 47 (3) :548-549.
组织移植 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
27例患者, 男21例, 女6例, 年龄60~78岁, 平均66岁。上肢创面5例, 下肢创面22例。车祸9例、机器碾压伤6、电击伤2例、蛇咬伤3例、爆炸伤1例、骨髓炎3例、耕田机绞伤3例。急诊损伤21例, 慢性溃疡6例。合并高血压2例、冠心病3例、糖尿病2例。皮肤缺损面积:5 cm×3 cm~38 cm×27 cm。
1.2 方法
详细询问现病史和既往史, 仔细体格检查, 了解是否合并其他内科病情。通过照片、心电图、B超、血生化、血常规、凝血、大小便常规, 了解全身情况。对有疾患的患者, 明确疾病严重程度, 请相关科室会诊, 待病情允许时, 考虑手术。游离皮瓣手术前, 供、受区血管常规行彩色多普勒检查, 检查血管是否畸形、内膜情况、管腔情况, 必要时行血管造影。术前备好血液, 预防性应用抗生素。手术选择全麻插管, 手术组人员合理配置, 分组进行, 术中一组再次扩创, 另一组切取皮瓣和缝合供区。血管吻合时用较好的显微缝合线 (如强生显微缝合线) , 减少对血管壁的损伤, 同时确保血管吻合口外翻。皮瓣解剖时, 蒂部血管主干较粗的分支宜远端结扎, 以便与受区供区血管的远端吻合, 多建立血管通路, 亦保留受区血管的连续性 (见图1) 。皮瓣吻合术后进行血运观察, 抗生素应用3 d, 低分子肝素钙4 200 IU/d×3 d, 低分子右旋糖酐500 m L/d×7 d, 罂粟碱30 mg/d×7 d。术后肢体一般制动2周左右, 然后加强锻炼。
2 结果
27例游离皮瓣中, 漏诊1例布加氏综合征患者, 术后皮瓣坏死, 肝门静脉放入支架手术后, 创面换药愈合;1例合并高血压患者, 术中血管硬化, 显微镜下血管分层较重, 术后动脉病理检查示内膜粥样变性, 皮瓣术后第3天发生动脉危象, 探查发现血栓形成, 取出血栓, 再次吻合血管, 通血2 d后再发危象, 出现坏死, 后反复换药, 3个月后疤痕愈合;1例骨髓炎患者, 术后创面出现感染, 14 d后皮瓣坏死, 截肢后创面愈合, 其余皮瓣均成活。
3 讨论
随着年龄增长, 老年患者心、脑、肺、肝等重要器官功能都明显减退, 围手术期风险相应明显增大[1,2]。但是年龄并不是手术的绝对禁忌证。目前针对患者的术前评分主要有美国麻醉医师协会的ASA评分[3], 分为五级:I级, 无系统性疾病, 无功能受限;Ⅱ级, 轻度系统性疾病, 无功能受限;Ⅲ级, 重度系统性疾病, 有一定的功能受限;Ⅳ级, 重度系统性疾病, 终身需要不间断的治疗;V级, 濒死患者, 不论手术与否, 在24 h内不太可能存活。I、Ⅱ级可以耐受手术, Ⅲ级通过严格监测, 可以实行小手术, Ⅳ、V级是手术的禁忌。ASA评分在临床上得到广泛应用[4], ASA分级越高, 治疗风险也越大[5]。ASA评分I级患者可以接受游离皮瓣手术, 而Ⅱ级患者合并有内科疾病, 手术耐受力必然降低, 经过内科治疗稳定后, 可以考虑手术, 算是游离皮瓣的相对适应证。Ⅲ~V级由于有较重的器官病变, 不能作为游离皮瓣的适应征。本组病例选择的患者其评估都是在I~Ⅱ之间, 重度患者一般采取保守治疗, 创面换药处理。ASA评分也有缺点, 如患者可能隐瞒病史, 导致评估不准[4];另外, ASA评分关注系统疾病, 没有参考精神状态, 老年人即使身体没有内脏疾病, 可以耐受游离皮瓣手术, 但精神不正常, 术前、术中、术后不能配合手术, 游离皮瓣手术可能会失去意义, 一般把这类患者归入游离皮瓣的手术禁忌证, 给予保守治疗。
游离皮瓣手术需要考虑血管问题, 老年患者, 血管弹性降低、脆性增加、血管分层, 游离皮瓣的风险增大, 术前应当常规检查供、受区血管情况。彩色多普勒为无创检查, 应当作为首选。彩色多普勒超声可以了解血流、管径大小、血管内膜情况, 对血管狭窄、分层、可见明显粥样斑块的患者, 一般放弃游离皮瓣, 改用其他方式修复创面。合并有高血压、冠心病、糖尿病的患者, 血管病变更严重, 皮瓣手术更要慎重考虑。本组1例高血压患者, 术前彩超发现血管内膜毛糙, 术中显微镜下发现血管内壁分层严重, 术后第3天出现血管栓塞, 探查后发现血管长段血栓, 血管内膜广泛毛糙, 重新吻合血管2 d后再发栓塞, 皮瓣坏死。因此, 血管彩超结果显示怀疑异常的病例尽量进一步采用血管造影, 显示狭窄部位、斑块, 同时术中在切取皮瓣前, 显微镜下检查受区血管健康情况, 发现受区血管质量不佳, 尽量避免采用游离皮瓣移植。在其他检查方面, 本组1例布加氏综合征患者合并外伤, 术前漏诊, 游离皮瓣出现坏死, 在后来的B超检查中, 近两年又发现了3例布痂氏综合征的中年患者, 下肢慢性溃疡患者应常规肝门静脉的B超检查, 避免漏诊此类血管病变, 有助于术前评估手术预后情况。
胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣可以修复较大的创面, 是临床最常用的三大皮瓣[6]。股前外侧皮瓣和胸脐皮瓣还可以做成超薄皮瓣, 皮瓣不臃肿, 在修复中、青年患者中受到青睐, 但老年患者皮肤变薄、松弛, 出现皱纹, 弹性下降, 股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣等皮肤皱折相对要多, 皮肤质量下降快, 皮肤与皮下组织结合亦不紧密, 容易分离, 皮瓣切取血运可能会受到影响, 而背阔肌皮瓣皮肤皮下组织相对较厚, 质地紧密, 皮肤质量较其它皮瓣好, 皮肤与肌筋膜结合也比较紧密, 肌肉内穿支丰富, 皮瓣血供可靠, 从修复创面来说, 特别是下肢较大创面, 选用背阔肌皮瓣比较适合, 虽然背阔肌皮瓣也有一些缺点, 修复后可能显得臃肿, 但对老年人来说外观并不是首要问题。因此, 在老年患者中应当尽量选用背阔肌皮瓣修复。
为了手术安全, 对于急诊患者笔者推荐一期行彻底清创, 清除不健康的、坏死、变性的组织, 创面生理盐水湿敷或者负压引流 (VSD) , 利用VSD技术可以减少患者换药带来的痛苦, 也有利于创面新鲜肉芽组织的形成[7,8], 特别是小面积的骨、肌腱外露的创面, 如果一期手术就修复创面的话, 势必需要游离皮瓣, 但通过VSD负压吸引, 创面生长肉芽后, 可以植皮治疗, 降低了手术风险;再者, 急诊时有些检查不能及时完善或者完善需要很长时间, 不利于急诊救治, 宜分期进行手术, 一期目的就是保证生命体征平稳, 保持创面清洁, 急诊一期做大手术, 势必留下医疗隐患;还有, 比如高血压、冠心病、糖尿病患者, 症状一时不能控制等, 手术风险增大, 故老年患者一般是择期行游离皮瓣手术。术中要尽量缩短手术时间, 手术分两组进行, 配备最精良的医护人员, 皮瓣供区组合受区组人员同时进行, 减少出血量和麻醉时间, 减低手术中风险。术中供区、受区尽量选用粗血管作为吻合处, 可以避免术后栓塞[9], 术中吻合血管时尽量多吻合血管, 比如在切取背阔肌皮瓣时, 皮瓣的供血血管为胸背动脉, 在主干的蒂部有进入前锯肌肌支的血管, 在结扎这根血管时, 尽量靠皮瓣主干的远端结扎, 以备吻合。吻合血管时, 胸背动脉与肢体受区某一血管 (如桡动脉) 近端吻合, 而前锯肌分支可以与受区供血动脉 (如桡动脉) 的远端吻合 (见右图的示意图) , 既皮瓣中的flow-through法[10], 这样建立供血方法有两个好处: (1) 皮瓣多了一处吻合口, 等于增加了一条供血通路, 血管栓塞的可能性下降; (2) 肢体供区血管重新建立了回路, 没有破坏肢体血供, 肢体远端的温度不受影响。因为肢体某一血管供血阻断, 比如桡动脉远端结扎, 冬天手的温度会下降2~3℃。
手术后都应该严密观察生命体征, 做好床边监测, 及时发现各种危险。老年患者呼吸功能和血管功能下降, 术后尽量不要用麻醉镇痛泵和使用杜冷丁止痛, 本组曾有1例老年患者术后镇痛泵镇痛, 导致呼吸抑制, 1例应用杜冷丁出现休克, 经抢救才脱离危险。勤观察皮瓣血运, 准确判断皮瓣血管危象类型, 必要时借助多普勒血流探测仪了解皮瓣血管内情况[11], 及时做好处理, 对血管痉挛的给予解痉, 血管出现栓塞的及时探查。老年患者皮肤缺损术后的植皮和皮瓣一般要固定和制动, 有利于植皮和皮瓣成活, 但制动期间, 需要告知患者在床上做肌肉的等长收缩, 防止关节僵硬。应用抗凝药物也需要严密观测, 防止出现凝血障碍, 导致大出血[12]。
参考文献
[1]朱格化, 张洪.老年骨科病人手术风险因素评估[J].现代医药卫生, 2010 (14) :2175-2177.[1]ZHU GH, ZHANG H.Operative risk factors assessment for elder orthopaedic patients[J].Journal of Modern Medicine&Health, 2010 (14) :2175-2177.Chinese
[2]王玮, 沈惠良, 曹光磊, 等.65岁以上老年骨科患者手术风险因素评估[J].中国矫形外科杂志, 2006, 149 (6) :425-427.[2]WANG W, SHEN HL, CAO GL, et al.Operative risk factors assessment for 65 years or elder orthopaedic patients[J].Orthopedic Journal of China, 2006, 149 (6) :425-427.Chinese
[3]American Society of Anesthesiologist.New classification of physical status[J].Anesthesiology, 1963, 24:111-117.
[4]王莉, 侯锐, 胡开进.ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用[J].实用口腔医学杂志, 2012, 28 (1) :51-53.[4]WANG L, HOU R, HU KJ.ASA grade in the application of oral surgery outpatient treatment[J].Journal of Practical Stomatology, 2012, 28 (1) :51-53.Chinese
[5]ABRAHAM-INPIJN L, RUSSELL G, ABRAHAM DA, et a1.A patient-administered medical risk related history quesfionnmre (EMRRH) for use in 10 European countries (multicenter) [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 105 (5) :597-605.
[6]谢广中, 吴恒烜, 刘翔, 等.应用游离背阔肌皮瓣修复四肢大面积皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2007, 2:75-78.[6]XIE GZ, WU HH, LIU X, et al.Soft Tissue defect repair in extremities with free latissimus dorsi musculo-cutaneous flap[J].Chinese Journal of Microsurgery, 2007, 2:75-78.Chinese
[7]李丹, 刘堃, 裴艳玲.VSD技术在老年严重软组织损伤治疗中的应用[J].中国老年学杂志, 2011, 31 (18) :3619-3620.[7]LI D, LIU K, PEI YL.VSD technique applied in the severe soft tissue injury treatment of the elder[J].Chinese Journal of Gerontology, 2011, 31 (18) :3619-3620.Chinese
[8]马建斌, 刘群.负压封闭引流技术联合皮片移植修复四肢深度烧伤[J].中华损伤与修复杂志 (电子版) , 2011, 1:51-56.[8]MA JB, LIU Q.Reconstution of deeply burned wound of extremities with closed negative pressure drainage and skin graft[J].Chinese Journal of Injury Repair and Wound Healing, 2011, 1:51-56.Chinese
[9]栾修文, 艾伟健, 刘曙光, 等.老年患者口腔颌面部游离组织瓣移植围术期并发症分析[J].中国老年学杂志, 2011, 3:160-163.[9]LUAN XW, AI WJ, LIU SG, et al.Analysis of perioperatie complications of free tissue flap in oral and maxillofacial regions of the elder[J].Chinese Journal of Gerontology, 2011, 3:160-163.Chinese
[10]KOSHIMA I, KAWADA S, ETOH H, et a1.Flow-through anterior thigh flaps for one stage reconsttuction of soft tissue defects and revascularization of ischemic extremities[J].Plast Reconstr Surg, 1995, 95 (2) :252-260.
[11]刘芳, 章喆, 刘洋波, 等, 应用多普勒血流探测仪监测小腿游离皮瓣的血流动力学变化[J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (15) :2329-2333.[11]LIU F, ZHANG Z, LIU YB, et al.Application of doppler blood flow survey meter monitoring hemodynamics change of free flap of leg[J].China Journal of Modern Medicine, 2010, 20 (15) :2329-2333.Chinese
