慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

关键词： 复查 抗病毒 患者 治疗

慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见（共5篇）

篇1：慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。早期识别慢性乙肝病毒感染，可以使被感染者尽早采取必要的干预措施，来防止或推迟肝病发生。并使家庭接触易感者和性伴侣得以识别感染者并进行疫苗接种，从而中断HBV的传播。对于出生在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率大于8％以上的国家的人，建议对紧密接触HBV感染者的怀孕妇女、家庭接触者和性伴侣进行检测以达到初级预防的目的。并对暴露于血液或体液风险的人进行暴露后预防（如医务人员的针刺伤或性侵犯），对母亲乙肝病毒表面抗原为阳性的婴儿和感染了HIV的人进行适当的治疗。

最近，随着对乙型肝炎治疗的有效性的不断提高，疾病预防控制中心针对乙型肝炎慢性感染者及其接触者的公共卫生评价和管理发布了新的建议，并且建议扩大检测范围，即包括对出生在乙肝病毒表面抗原流行大于2％的地理区域的人、男同性恋者、注射毒品者进行检测。对新确诊的乙型肝炎表面抗原阳性者，患者和提供教育者发展卫生部门与社区组织之间的伙伴关系，还需要提供其他资源来保证相应的人群被检测并能够提供相应的照顾。（2009年肝病：49：S35-S44）导言

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。美国居民有80万至140万（0.27％-0.47％）是慢性乙型肝炎病毒（HBV）的感染者，其中的 47％-70％出生于其他国家。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。早期识别慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，能够使被感染者得到必要的照顾措施以防止或推迟肝脏疾病的发生，并使家庭密切接触易感者和性伴侣得以识别感染者并进行疫苗接种，从而中断HBV的传播。慢性HBV感染者可以保持多年无症状，感染者可能未认识到病毒传播的风险、对他人的感染性及在以后的生活中会出现严重的肝脏疾病。提高慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理可有助于预防慢性肝脏疾病严重的并发症，有助于完善免疫策略，从而消除乙肝病毒的传播。

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的血清学检测是确定慢性HBV感染者的主要方式。1964年，澳大利亚抗原的识别使检测慢性乙肝病毒感染有了可能，1975年，已确定在接受输血者之间、残障机构的居民、出生于中亚和地中海的人、静脉吸毒者（注射毒品者），男同性恋者（男男性接触者）的HBsAg存在着高患病率。美国在1972年，建议并制定规章制度开始为捐献的血液和血浆进行强制性的乙肝表面抗原检测。

此后，更多的关于乙肝病毒表面抗原检测的指导方针和建议使得预防乙型肝炎院内感染的初级预防成为可能，其通过对感染性血液透析患者的隔离，及对血液、器官、组织的捐赠者的检验筛查来预防院内感染。为了进一步加强暴露后的管理，随后建议对孕妇、乙型肝炎病毒感染的母亲所生下的婴儿、感染HBV的家庭接触者及性伴侣、暴露于具有感染性的血液或体液的人进行乙肝病毒表面抗原检测。在 免疫方面指导下，也有建议对某些高发病率的人进行检验，这些人包括在乙肝高流行的国家出生的人、HIV同时阳性者，因为二者同时感染可增加乙肝病毒相关疾病的发病率和死亡率。

现有抗病毒药物的安全性，及其对乙肝病毒的有效性是患者可能从药物治疗中获益的必要前提。现在治疗乙型肝炎的大多数药物是经过美国食品和药物管理局（FDA）批准的，自2002年以来，两种形式的α-干扰素和五种口服的核苷类似物已被审批，其他药物也在进行临床试验。

乙型肝炎病毒感染的发病率

1985年至2006年期间，在美国，通过国家法定疾病监测系统的报告：急性乙型肝炎的发病率大幅度下降，从1985年每10万人中11.5人下降到2006年的每10万人中1.6人，通过调整漏报和无症状感染，估计在2006年有4.6万人新感染乙肝病毒。急性乙型肝炎的发病率下降最大的人群为接种了疫苗的儿童和青少年。15岁以下的儿童，乙型肝炎的发病率下降了98％，从1990年的每10万人的1.2人到2006年的每10万人的0.02人，自2001年以来，每年在1991年或之后出生的人中急性乙型肝炎的报告不到30例，其中大多数是国际领养的或在美国以外出生的没有完全接种疫苗的孩子。2006年，20岁以上的成人的急性HBV感染的发病率最高，大致反映在成年人的乙型肝炎疫苗接种覆盖率，这些成年人具有感染乙型肝炎病毒风险的行为：（例如，男同性恋者、注射毒品者、多个性伴侣者和性伴侣是HBV感染者）。乙型肝炎病毒感染的流行及其并发症

美国2000-2003年的死亡率数据显示HBV感染的每年有2000-4000人死亡。其中大多数是由于肝硬化和肝癌死亡的。([CDC]，未公布的数据，2000年至2003年）。

由于较小年龄的感染、免疫抑制或更高水平的循环感染，在美国慢性HBV感染的负担更大。这些人包括出生在慢性HBV高流行（8％或以上）或中流行（2％-7％）的地理区域的人，艾滋病病毒抗体阳性者（这种人可能有额外的风险因素），以及那些已经建议其接种疫苗的有危险行为（例如男同性恋者和注射毒品者）的成年人。准确估计美国慢性HBV感染的流行情况必须充分考虑来自国外的不成比例的出生者和具有高危行为的人的因素。据估计，0.3％和0.5％的美国居民长期感染乙肝病毒，47％-70％的人出生在其他国家。全球HBV感染流行病学的变化

虽然HBV传播方式不断发生变化，慢性HBV感染的血清阳性率研究在许多国家还很有限，但可以肯定的是HBV传播方式和慢性HBV感染的血清阳性率在世界各地显著不同。在世界范围内大约45％的人生活HBV高度流行的地区（即成年人中慢性HBV流行感染率为8％或以上，已治疗或慢性感染者（即乙型肝炎核心抗原[抗-HBc]）大于60％）。HBV高度流行的地区90％以上的新感染病例发生于围产期的母婴传播或婴幼儿的家庭传输。婴儿免疫计划和儿童接种疫苗在许多国家已使发病率明显下降。HBV中流行水平的国家（即HBsAg流行率2％-8％）大约占世界人口的43％;在这些国家中，多 种传播方式（即，围产期传播，家庭传播，性传播，静脉注射毒品传播，医源性传播）加重感染负担。HBsAg在世界高或中流行的区域包括许多东欧，亚洲，非洲，中东和太平洋群岛。在低流行国家（即HBsAg流行率不到2％），大多数新的感染发生在青少年和成人的原因主要是性传播和注射毒品传播。

在美国，年轻人及已经实行接种的外国出生的美国居民感染率明显下降，主要是由于婴儿免疫计划在全球范围的开展。然而，在美国肝癌死亡率最高的仍然是亚裔/太平洋岛民，这就反映了慢性乙型肝炎在这些人群中的高流行。

在全球范围内，其他地区的HBsAg流行率为2％或更高，HBV感染是HCC的重要相关因素。

慢性HBV感染者的家庭接触者和性伴侣

自1982年以来，已建议慢性HBV感染者的家庭接触者和性伙伴进行血清学检测和乙型肝炎疫苗接种。因为研究发现，与慢性HBV感染者生活的家庭中，14％-60％的人证明已有HBV血清学感染，并且3％-20％为慢性感染。未接受疫苗接种的儿童生活在慢性HBV感染者的家庭中感染的风险最高。男同性恋者

在1994-2000年研究中显示，年龄在30以下男同性恋者（MSM），年龄在18-24岁有1.1％的MSM确定为慢性HBV感染者（95％置信区间[CI]=0％-2.2％），年龄在15-21岁有2.1％（95％CI=1.6％-2.6％）的MSM确定为慢性HBV感染者，年龄在22-29岁有2.3﹪（95％ CI=1.7％-2.8％）的MSM确定为慢性HBV感染者。在这些研究中，患病率较高（7.4％;95％CI=5.3％-9.6％）者是HIV抗体阳性的年轻MSM，HIV抗体阴性（1.5％;95％CI=1.2％-1.9％）者患病率低（CDC，未公布的数据，2007年）。在1982年乙型肝炎疫苗采用前，慢性HBV感染在MSM中的发病率为4.6％-6.1％。最近的研究表明，随着年龄的增加而已被感染的发病率也增加，慢性感染在年龄较大的MSM中仍然比较普遍。注射毒品者

2.7％-11％的注射毒品者（IDUs）为慢性HBV感染者;已被描述同时感染HIV的 IDUs中，HBsAg流行率为7.1％（95％CI=6.3％-7.8％）。在美国，从慢性HBV感染者的登记情况得知，4％-12％的人有注射毒品史。在IDUs中随着毒品注射年数的增加，慢性HBV感染率也随之增高，除了共用注射器以外，还与频繁注射和共用毒品准备设备（如棉花，炊具，以及冲洗水）有关。HIV阳性者

随着HIV感染者使用高效抗逆转录病毒治疗来延长其预期寿命，与HBV感染相关的肝病和肝癌的死亡率也相应增加。西欧和美国的研究表明，慢性HBV感染者中HIV阳性者占6％-15％，其中包括9％-17％的MSM，7％-10％的IDUs，4％-6％的异性恋者，和1.5％的孕妇。这种高水平的慢性感染率反映了HIV和HBV拥有共同的传播途径，HBV感染免疫功能低下的宿主后发生慢性疾病的几率较高。检测和确定HBV慢性感染的理论基础 在美国，虽然关于不了解自己的感染状况的慢性HBV感染者的相关数据有限，但从有关HBsAg检测的出版报告得知，在不知道其被感染的生活在美国的感染者中，有三分之一到三分之二的人出生在亚洲。为确保被感染者得到必要的保健措施，从而防止或推迟肝脏疾病发病，并防止将疾病传播给他人，迅速识别慢性HBV感染是非常必要的。《慢性乙型肝炎防治指南》的出版，及用于治疗成人慢性HBV感染的多种药物的批准使用，有益于慢性HBV感染者的医疗评价和照顾也相应增加。随着乙型肝炎治疗的最新进展和HCC的检测，确定HBV感染，并对HBV感染者实施重要干预措施，可减少慢性乙型肝炎发病率和死亡率。具体措施包括：

①对乙型肝炎病毒有关肝脏疾病的发病和进展进行临床评价检测;②对慢性乙型肝炎病毒感染者进行抗病毒治疗，可以延缓或扭转处于有失代偿危险的肝病患者的病情;③基线甲胎蛋白的检测和定期超声监测可以对有肝癌风险的患者进行筛查，因为早期干预，切除或局部切除小肿瘤或进行肝移植可以使患者长期处于无瘤生存状态;④实施干预措施，旨在减少肝损伤的进展，这些干预措施包括甲型肝炎疫苗的使用及避免过量饮酒。因为甲型肝炎使慢性肝病的发病率和死亡率增加，每天饮酒25-30毫升以上与乙型肝炎的进展相关。

确定HBV感染，并对已经感染乙肝病毒者进行初级预防，对其紧密接触者进行检测，随后进行疫苗免疫（如果确定为易感者）或医疗管理（如果确定为慢性HBV感染），以减少慢性HBsAg携带者的持续传播，降低传染给他人的几率。适当的乙肝病毒表面抗原检测和 咨询也有助于防止透析过程中HBV的医源性传播。对捐赠者捐献的血液和器官进行检测，能够防止具有传染性材料的使用，使暴露于感染HBV的针刺意外的未接种疫苗者获得更多的暴露后预防措施。

检测慢性HBV感染需要建立公共卫生筛查标准。筛查是一个基本的用来识别无法识别的健康状况的公共健康工具，以便在传染性疾病症状出现前进行治疗，因此干预能够得到执行，以减少慢性乙型肝炎的继续传播的可能。慢性HBV感染普遍接受的主要公共健康筛查标准：（1）慢性乙型肝炎是一种严重的健康失调疾病，其可以在症状出现前诊断;（2）其检测可靠、价格便宜，是微创筛检;（3）慢性感染患者如果通过获得医疗评价，监测，或在症状出现前进行早期治疗可以终生获益;（4）检查的费用与预期效益之间是合理的。一项研究发现，界定慢性HBV感染的成本效益在低流行水平是划算的，虽然治疗方法不断增加患者无病生活状态的年数，以及各种治疗方法有多种相关的费用使成本效益很难确定。如果人群中HBV的慢性感染率为2％，那么为界定每个人的慢性感染情况而检测HBsAg的费用将达到750到3752美元，每个人的实验室检查费用15.01美元;在更高的流行率的地方，与其他筛查费用相比界定每个HBV感染者的费用将降低。例如，艾滋病毒检测在1％的感染率的地方每个人的费用为2133美元（1733-3733美元），（医学统计®成本数据，$16[$13-$28]每次测试）。另一项研究发现，在美国明尼苏达州三个志愿诊所使用两步葡萄糖为基础的筛选程序以确定每一个糖尿病新病例的费用是4064美元。在2％或更高的流行人群中乙肝表面抗原检测的成本大大 低于为确定胎儿和新生儿筛查的干预费用，例如新生儿筛查听力障碍（每例鉴定要花费16000美元）、代谢疾病（每例鉴定要花费68000美元）或唐氏综合征（每例690000美元）。

在美国，由于慢性HBV感染者是新的乙型肝炎病毒感染的传播源，鉴定HBV慢性感染者，并对这些人进行疫苗接种战略将降低乙肝病毒的传播。由于对慢性乙型肝炎已有有效的治疗方法，所以被感染者一旦确定，就可以说从筛查中受益了。由于这些原因，疾病预防控制中心已建议在其他人群扩大慢性HBV感染的检测，以便于公共卫生管理。实施

最有可能被感染乙肝病毒的人应进行测试以确定是否感染慢性HBV。HBsAg的血清学检测应作为日常护理内容进行检测，并辅之以适当的咨询服务、临床评价和护理。实验室提供的乙肝表面抗原的检测应使用美国食品药物管理局许可的或批准的乙肝表面抗原检测方法，并根据制造商的说明进行检测，使用经许可的测试初始反应标本和失效验证标本。乙肝病毒表面抗原阳性表明乙肝病毒活跃，可能是急性也可能是慢性的;慢性感染被定义为缺乏抗-HBc IgM，或持续的乙肝病毒表面抗原或HBV DNA阳性至少6个月。所有乙肝表面抗原阳性的人应被视为具有传染性。

为确定具有感染风险人员的易感性，建议进行抗-HBc或乙肝病毒表面抗原抗体（抗-HBs）的血清学检测，并接种疫苗。已被建议接受乙肝疫苗接种的人，包括那些某些环境下的特殊人群，（即性传播 疾病/艾滋病毒检测和治疗机构，预防和治疗药物滥用的机构，静脉吸毒者服务医疗机构，对男性同性恋者服务或纠正不良行为的医疗机构）在检测的同时应进行第一剂疫苗的注射，除非可以确保患者能够得到测试结果并且在患者出现易感时能够第一时间注射乙肝疫苗。在那些被建议进行疫苗接种而又无法进行乙肝病毒检测的地方，应该为所有的人进行疫苗接种。

按照国家要求，所有乙肝表面抗原呈阳性的化验结果应当上报国家或当地卫生部门，并且上报是急性还是慢性乙型肝炎。医疗服务提供者应告知那些乙型肝炎表面抗原阳性的人有关他们可以采取的防止传染给其他人的措施，包括使家庭和亲密接触者认识到进行检测和疫苗接种的必要性，并确保感染者的血液和/或体液不与其他人接触;通过限制酒精的摄入和寻求持续的疾病监测来保护他们的健康。应确定HBV感染者的性伴侣和家庭成员、共用针头者，并进行HBsAg及抗-HBc和/或抗-HBs的检测，如果易感，应该接受第一剂的乙肝疫苗。

许多国家和地方卫生部门已制定相应的信息系统，或登记册，以便对慢性HBV感染者进行通知、咨询服务和医疗管理。这些登记册可以用来区分新旧报告乙型肝炎病毒感染病例，方便进行随访，使患者和医疗服务者有很好的沟通，并能够提供当地的、州的、国家的已经确诊的慢性乙型肝炎患者所占的比例。结论和需要进一步进行的研究

多个医疗保健机构在确诊慢性HBV感染中发挥作用，并应寻求 在临床机构如何执行慢性乙型肝炎的检测：初级保健，产科和其他医生诊所;难民诊所;结核病检查和治疗诊所;药物滥用的治疗方案;透析诊所;员工健康诊所;大学健康诊所和其他地点。卫生部门还对需要进行乙肝表面抗原检测的人员提供各种临床服务，其中包括许多外国出生者，男性同性恋者和静脉吸毒者。社区宣传和教育，通过发展卫生部门和社会组织之间的伙伴关系，鼓励社区成员参与乙肝表面抗原的检测是必要的。

对感染者的确诊和管理缺乏足够的资源，是执行筛选程序的一个障碍。所有的HBV 感染者，包括那些没有保险和财力匮乏者，将需要持续的医疗管理和一些必要治疗。这种医疗需求随着筛查数量的增加也会相应增加，在迅速发展的乙型肝炎监测和治疗领域，也需要提供其他专业性的服务。随着检测和治疗模式的改变，对HBV感染者的卫生保健执行情况进行监测，对于指导决策者寻求达到相应人群的检测目标是必要的。

篇2：慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2014年1月至2015年7月期间于本院门诊治疗的慢性病毒性肝炎患者220例。纳入标准:确诊为慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎, 知情同意愿意参与研究。排除标准:排除危重患者;排除患有精神疾病、认知功能障碍、沟通障碍的患者。220例患者中, 男146例, 女74例, 年龄35~70岁, 平均 (53.3±11.5) 岁。其中包括丙型肝炎25例, 乙型肝炎195例。将所有入选患者分为观察组和对照组, 每组110例。对照组男75例, 女35例, 年龄平均 (52.8±13.4) 岁;病程平均患病7.8~16年;观察组男71例, 女39例, 年龄平均 (53.9±12.6) 岁, 病程平均7.5~14年。两组患者之间相比, 性别、年龄以及病程等的一般资料之间, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理方法:所有患者均给予规范的口服抗病毒药物治疗或 (和) 注射干扰素抗病毒治疗。对照组给予常规护理。

观察组在对照组的基础上, 给予护理干预和管理。包括:①给患者建立详细个人档案:记录患者个人信息, 详细记录疾病病程、特征性临床症状和治疗方案等, 并给予定期的电话以及上门随访, 了解和记录服药依从性, 不良反应情况, 根据患者病情, 随时调整治疗方案, 管理用药情况, 叮嘱患者忌烟酒, 按时作息, 个人清洁用品与家人分开单独使用存放。②健康教育:给予患者详细的疾病相关知识的健康宣教, 讲解疾病疗程较长, 解释坚持治疗的重要性, 以及不按医嘱治疗可能的危害, 提高患者自觉坚持治疗的积极性。③心理护理:与患者细心耐心沟通交流, 了解患者的痛苦, 缓解患者焦虑悲观心理, 并向患者家属征求更多的关怀, 解释良好心理对于战胜疾病的重要性, 增进患者与家属之间的沟通。条件允许条件下, 定期组织病友之间的交流沟通, 增进相互鼓励, 同时介绍战胜疾病的榜样病例。④饮食指导:鼓励患者多食用新鲜清淡、易消化, 富含维生素饮食, 同时适量食用优质蛋白的食物, 多食用新鲜的水果和蔬菜。⑤休息指导:指导患者按时作息, 保持每天充足睡眠, 白天进行适当的运动, 但运动强度以不觉疲劳为宜。

1.3 观察指标:比较治疗1年后, 患者治疗依从性 (完全依从是指按时按量服药, 忌烟酒, 按时作息, 情绪乐观积极, 生活规律, 饮食健康, 休息充足等;部分依从是指服药情况偶尔不能按时服用, 生活、饮食以及休息等个别情况不遵医嘱;完全不依从是指完全不遵医嘱) 。统计患者肝功能等各项指标的恢复比率, 以及不良反应发生比率。

1.4 统计学处理:应用SPSS16.0进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异显著, 具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗依从性分析:观察组患者完全依从性高于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者的各项指标恢复情况分析:观察组肝功恢复比率、HBVDNA、HCV-RNA转阴率和影像检查显示恢复比率均高于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。此外, 观察组患者自觉疲倦、厌食、胁痛、腹胀等症状改善明显, 而对照组的改善一般。

2.3 不良反应:两组均无严重不良反应发生。观察组发生轻度消化道症状20例, 轻度肝损伤4例, 对照组发生轻度生消化道症状33例, 轻度肝损伤11例。观察组发生不良反应的发生均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

慢性病毒性肝炎由HBV、HCV等病毒的感染引起, 导致肝细胞变性和坏死, 具有传染性, 严重危害人们健康, 具有发病率高、病程长, 并发症多, 复发率和病死率高等特点[2]。因其治疗费用高, 疗程长, 导致患者治疗依从性低, 此外长期疾病的痛苦, 易于导致患者产生不良情绪, 可能进一步导致疾病的恶化[3]。因此在护理过程中, 可针对患者个人情况, 增加护理干预, 护理管理, 通过帮助患者认识疾病, 定制治疗目标, 树立战胜疾病的信心, 提高治疗依从性等, 从而提高治疗效果。

本研究结果显示, 护理干预, 管理后, 观察组患者完全依从性高于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 提示护理干预, 管理提高了患者治疗依从性。观察组肝功恢复比率、HBV-DNA、HCVRNA转阴率和影像检查显示恢复比率均高于对照组。两组均无严重不良反应发生。观察组发生轻度消化道症状20例, 轻度肝损伤4例, 对照组发生轻度生消化道症状33例, 轻度肝损伤11例。观察组发生不良反应的发生均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示护理干预提高了治疗效果, 降低了不良反应的发生。

综上所述, 护理干预和管理能够改善慢性病毒性肝炎患者的治疗依从性, 提高疗效, 降低不良反应, 从而使得更多的患者受益。

参考文献

[1]任艳玲, 冯红萍.强化干预对乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗依从性的影响研究[J].华西医学, 2014, 29 (2) :311-314.

[2]郑晓行.四平市某医院慢性乙型肝炎患者心理健康状况调查[D].吉林:吉林大学, 2014.

篇3：慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

1 资料与方法

1.1 调查对象

选取2013年9月至2014年6月本院住院的慢性乙肝抗病毒治疗患者。

1.2 调查方法

自行设计调查问卷, 内容包括一般资料和疾病相关知识掌握情况。一般资料包括性别、年龄、文化程度、就医距离、医疗保险结算方式等。疾病相关知识包括慢性乙肝相关知识、抗病毒治疗知识和定期复查重要性的认知等, 并评估患者认知程度。调查患者接受抗病毒治疗的药物种类、药物不良反应、所需治疗年限、是否按时用药、有否自行停药、复查时限等。调查不依从者用药、复查不依从原因等, 并分析不依从的相关因素。用药不依从表现为疗程不足自行停药、随意换药、间断不规律用药、用药时间错误、用药剂量错误等, 同时用药剂量错误包括超剂量和减剂量用药。复查不依从表现为终止复查、不按时复查、无规律复查、复查项目不全等。

1.3 统计学处理

采用S P S S 1 3.0软件进行数据分析, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共发放问卷360份, 回收问卷360份, 全部有效。不依从患者共58例 (16.1%) , 其中用药不依从5 2例 (1 4.4%) , 复查不依从5 4例 (1 5.0%) 。

2.2 依从与不依从患者的一般资料比较 (表1)

不同性别、不同复查时限患者不依从率比较, 差异均无统计学意义。40~60岁、高中及以下学历、用药时长2~<5年、未接受健康教育、就医距离大于5km、自费或居农保者不依从率高, 组内比较差异均有统计学意义。

2.3 58例不依从相关因素分析 (表2)

缺乏认知、监督、指导, 疗程长、费用高等是患者依从性差的主要因素。其他如工作忙等因素, 对患者依从性影响较小。

3 讨论

3.1 原因分析

不依从主要是40~60岁、初中至高中文化程度、用药2~<5年者占比较高, 他们承担着家庭和单位的重要角色, 肩负生活和工作双重压力, 怕麻烦或认为没有必要, 对自身疾病的关注度减弱。大部分患者临床表现不明显或无症状, 对疾病认识不足, 且随着治疗时间延长, 其依从性逐渐下降。部分患者只在医生提醒时才进行复查。此外, 缺乏用药监督、缺乏健康指导、疗程长、费用高也会导致患者不能耐受长期维持用药和复查, 是造成患者不依从的主要原因。离就诊医院距离越远者, 接受教育程度和受教育频率均下降, 对治疗和复查的认知度越低。自费者迫于经济压力大无法维持治疗而自行停药, 有不复查者, 也有无家属支持造成不依从者。接受系统健康教育者对用药和复查依从性明显高于未接受系统健康教育者。

3.2 对策

注:居农保是指城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险。职保是指职工基本医疗保险

3.2.1 建立慢性乙肝疾病数据库

使用疾病数据库, 将医院门诊信息系统和电子病历系统进行整合。就诊时, 患者知情同意后将一般资料录入信息化管理系统, 归纳患者历次就诊、复查血清学、影像学等资料, 并生成入库。数据库有健康教育、自动预约挂号、交费、查询等功能, 并配备专业个案管理师, 且可保存相关临床数据。

3.2.2 加强随访管理, 增加随访频率

杨国俊等[2]发现, 增加医护人员的随诊次数, 改善服务态度, 可提高患者依从性。出院后1~2周、每月随访1次, 连续3个月, 以后每3个月随访1次, 及时发现肝功能变化及有无病毒变异, 解答患者疑问。随访内容包括合理饮食、休息, 按时用药、定期复查情况等。随访人员由责任护士、经管医生、个案管理师组成。

3.2.3 持续阶段性健康教育

将抗病毒治疗列入临床路径管理, 治疗前对患者进行健康教育, 评估依从性, 使其了解慢性乙肝病程进展、主要治疗方法、抗病毒治疗及定期复查的重要性、擅自停药的危险性等。采用团体宣教、个性化指导、分段式教育方法, 口头与书面教育相结合, 并利用电视栏目、健康教育宣传窗等手段, 使患者在入院、住院期间、出院后得到持续有效的健康教育。

3.2.4 利用手机闹铃实现患者自我管理

责任护士或个案管理师协助患者完成手机闹铃提醒, 设置用药时间闹铃提醒, 使用药数量与开药数量一致。设置闹铃时间宜在晨间或晚间, 可与日常生活事件相联系如晨起刷牙后、上班关门前、晚饭后等。对初始用药和依从性差的患者增加家人提醒义务, 提高患者家人健康知识水平, 争取家庭配合和支持是提高药物依从性不可或缺的方面[3]。利用家人口头或电话监督, 避免漏服、停药等。

3.2.5实现药师参与、指导、监督

于伟凡[4]观察发现, 患者用药不依从性在很大程度上与药师的药学服务跟不上有关。我们制订和实施药师工作制度, 药师每周1次进病房跟随医生查房, 了解患者对用药认知掌握情况, 调查患者用药正确性和及时性, 及时回答医护人员和患者家属的提问, 指导患者正确、长期用药。药师参与每月集中宣教和随访, 讨论和解决用药问题。药师编辑药物手册, 放于医生移动查房车和护士移动护理车上, 方便医护人员查询。

3.2.6 其他

对自费、农村社会养老保险结算报销费用及就医距离不方便等影响因素通过随访等方法, 鼓励患者克服阻碍。

摘要：目的 调查慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗和复查依从性的影响因素。方法 自行设计调查问卷, 对东阳市人民医院住院慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗患者进行问卷调查, 并对调查结果进行分析。结果 360例中治疗和复查依从性差共58例 (16.1%) 。不同性别、不同复查时限患者不依从率比较, 差异均无统计学意义。4060岁、高中及以下学历、用药时长2<5年、未接受健康教育、就医距离大于5km、自费或居农保者不依从率高, 组内比较差异均有统计学意义。且主要与缺乏认知、监督、指导, 疗程长、费用高等有关。结论 患者治疗和复查依从性影响因素较多, 可采取有效对策提高患者依从性。

关键词：慢性乙型病毒性肝炎,抗病毒治疗,复查,依从性

参考文献

[1]宁德花, 朱瑜琪.病人不依从性的潜在医疗风险及其改善策略[J].临床误诊误治, 2010, 23 (1) :3.

[2]杨国俊, 田庆丰, 雷卫河.艾滋病患者服药依从性影响因素的研究[J].河南职工医院学报, 2008, 20 (4) :337.

[3]程朝霞.糖尿病病患药物治疗依从性调查分析与对策[J].中华临床医药与护理, 2006, 8 (3) :54.

篇4：慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

1 资料与方法

1.1 一般资料随机将我院2014 年1 月—2015 年2 月收治的70 例慢性乙型病毒性肝炎患者分为2 组, 每组35 例, 全部患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中相关诊断标准[2]。其中观察组男19 例, 女16 例;年龄23 岁~56 岁, 平均年龄 (38.5±1.4) 岁;病程3 年~10 年, 平均 (5.1±0.8) 年;肝功能评价:天冬氨酸转氨酶水平、丙氨酸转氨酶水平分别为 (191.74±48.27) IU/L、 (185.41±63.18) IU/L。对照组男20 例, 女15 例;年龄22 岁~57 岁, 平均年龄 (39.0±1.6) 岁;病程3 年~9 年, 平均 (5.3±0.9) 年;肝功能评价:天冬氨酸转氨酶水平、丙氨酸转氨酶水平分别为 (192.05±47.44) IU/L、 (186.27±64.07) IU/L。纳入标准:肝功能发生显著异常, 伴有腹水以及食管静脉曲张等并发症, 符合相关诊断标准;HBV-DNA定量大于105 拷贝/m L, HBs Ag呈阳性;所有患者就诊半年内未使用抗病毒等药物治疗。排除甲丙丁戊型肝炎、糖尿病、肝癌、慢性阻塞性肺疾病等患者。2 组患者在性别、年龄以及病程等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法2 组患者均按照每次0.5 mg的剂量空腹服用恩替卡韦进行治疗, 1 次/d。观察组在对照组的基础上使用肌内注射干扰素 α-1b进行治疗, 5 MU/ 次, 1 次/d。2 组均治疗1 年, 治疗过程中注意观察患者的临床症状变化情况。

1.3 观察指标治疗1 年后, 观察2 组患者HBV-DNA载量、HBe Ag血清转换率。

1.4 统计学方法使用SPSS13.0 统计学软件处理数据, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后, 观察组患者HBV-DNA载量、乙肝病毒e抗原 (HBe Ag) 转阴率均显著优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;2 组均未发现明显不良反应。见表1、表2。

3 讨论

慢性乙型肝炎属于世界性传染疾病, 为乙型肝炎病毒感染所致, 如果未及时采取相应治疗措施则非常容易发展成为肝硬化、肝癌等疾病, 严重影响患者生命健康。治疗慢性乙型病毒性肝炎原则为抑制病毒复制、控制转氨酶水平的升高, 从而达到降低其并发症发生率, 提高患者生活质量的目的。在临床中, 乙型肝炎患者较为常见, 目前该病的发病率已经得到控制, 但病例仍然较多, 所以仍然需要医学工作者深入研究, 改进临床治疗方案, 并且研发新药物。

目前, 干扰素以及核苷酸药物多被用于治疗乙型肝炎病毒。核苷类药物能够在体内转变为三磷酸核苷类似物, 抑制HBV聚合酶逆转录酶活性, 从而达到治疗乙肝病毒的目的。核苷类药物具有服用简单、安全性高、起效快等特点, 因此在临床中成为治疗乙肝病毒的首选方式。恩替卡韦属于新型核苷类药物, 其能够在体内转变为三磷酸核苷类似物, 然后与三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争, 从而抑制HBV多聚酶活性, 并最终抑制乙型肝炎病毒复制。另外恩替卡韦具有生物利用率高、耐药率低等优点, 3 个以上基因位点出现变异才能够导致恩替卡韦耐药[3]。干扰素 α-1b不仅可结合靶细胞膜表面受体, 使细胞膜出现相关改变, 从而激活抗病毒蛋白基因, 达到抑制病毒复制的目的;另外其可有效改善人体特异性免疫力, 提高巨噬细胞吞噬能力以及自然杀伤细胞活性, 同时还可诱导内源性干扰素;同时可明显抑制肿瘤细胞生长繁殖, 提高机体对肿瘤细胞的效应。总之, 恩替卡韦联合干扰素 α-1b治疗慢性乙型病毒性肝炎临床效果理想, 值得推广应用。

参考文献

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[2]中华医学会肝病学分会, 感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华临床医生, 2012, 40 (4) :68-78.

篇5：慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见

1 材料与方法

1.1 临床病例资料

收集2012年10月~2013年4月我院传染科诊治的慢性乙型肝炎患者26例, 其中男14例, 女12例, 年龄23~64岁, 平均 (41.7±9.6) 岁, 慢性乙型肝炎诊断符合2005年中华医学会第十二次全国病毒性肝炎及肝病学术会议通过的《慢性乙型肝炎防治指南》[5], 其中低病毒载量12例 (HBV-DNA拷贝数小于103/m L) 、高病毒载量14例 (HBV-DNA拷贝数大于106/m L) , 治疗应答患者13例, 治疗无应答患者13例, 另取我院需要接受肝穿刺活检术但无HBV感染者10例作为对照。排出标准:伴发其他各种急慢性感染性疾病, 心、脑、肾和肺等重要脏器功能不全, 恶性肿瘤, 其他病毒感性疾病, 自身免疫性疾病, 妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 试剂和仪器

Trizol试剂购自美国Invitrogen公司;d NTPMix、Rnasin、Taq DNA聚合酶及缓冲系统购自Ta Ka Ra公司;M-MLV逆转录酶及缓冲系统购自美国Promega公司;Oligo (d T) 18引物购自上海生工生物科技有限公司;IFNAR m RNA引物由上海生工合成;IL-17检测试剂盒值购自北京中杉金桥生物技术有限公司。荧光定量PCR仪为美国PE (ABI7000) 公司产品, 全自动生化分析仪为日本日立 (HICTHI-7080) 公司产品。

1.3 肝组织IFNAR m RNA表达的荧光定量PCR (Real time-PCR) 检测

取肝穿刺活检肝组织50 mg, 超声匀浆, 加入1m L Trizol裂解组织, 按照试剂说明提取细胞总RNA, Oligo (d T) 18引物和M-MLV逆转录酶反转录出c DNA第一条链, c DNA模板、Taq DNA聚合酶、IFNAR m RNA引物和SYBR Green荧光染料定量检测IFNAR m RNA的表达量。IFNAR基因引物序列为5'-CCTTGATGGAATTCCGCATGG (sence) 和5'-GTTAACGCTTGGCCAATAGGC-3' (antisence) , 内参照使用GAPDH基因。反应条件:94℃2 min;94℃30 s, 6℃30 s, 72℃30 s 35个循环;72℃5 min。△Ct值=IFNAR的Ct值-内参的Ct值, IFNAR基因的表达量使用2-△Ct评估。

1.4 IL-17表达的测定

取患者外周静脉血, 1 500 g×15 min, 分离上清待测。IL-17表达的测定使用ELISA法, 试剂盒购自深圳达科为生物技术有限公司, 严格按照试剂盒说明书操作, 日立HICTHI-7080全自动生化分析仪检测吸光度 (A值) 的变化, 使用标准品绘制标准曲线, 然后对照标准曲线计算IL-17的表达水平。

1.5 统计分析

应用SPSS 12.0统计软件处理数据, 实验数据以均数±标准差表示, 两样本均数比较采用t检验, Pearson相关性分析分析各检测指标的相关关系, P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 慢性乙型肝炎患者肝组织IFNAR和外周血IL-17表达的变化

对照组和CHB组IFNAR m RNA的表达水平分别为 (0.114±0.082) 和 (0.216±0.107) , CHB组显著高于对照组 (P<0.05) 。CHB组IL-17的表达水平为 (427.3±126.4) pg/m L显著高于对照组的 (304.5±114.8) pg/m L (P<0.05) 。见表1。

注:†与对照组比较, P<0.05

2.2 慢性乙型肝炎患者中IFNAR、IL-17表达与病毒载量的相关性分析

低病毒载量组和高病毒载量组IFNAR m RNA的表达水平分别为 (0.172±0.093) 和 (0.254±0.116) , 低病毒载量组显著低于高病毒载量组 (P<0.05) 。低病毒载量组IL-17的表达水平为 (372.7±123.5) pg/m L显著低于高病毒载量组的 (481.6±142.5) pg/m L (P<0.05) 。见表2。相关性分析显示CHB患者中IFNAR表达与IL-17表达呈显著正相关 (r=0.482, P<0.05) 。

注:†与低病毒载量组比较, P<0.05

2.3 慢性乙型肝炎患者IFN-α治疗反应性与IFNAR、IL-17表达的相关性分析

IFN-α治疗后, 治疗应答组IFNAR m RNA的表达水平为 (0.324±0.122) 显著高于治疗无应答组的 (0.231±0.109) (P<0.05) , 而治疗应答组IL-17的表达水平为 (324.6±114.2) pg/m L显著低于治疗无应答组的 (414.7±127.8) pg/m L (P<0.05) 。见表3。相关性分析显示IFN-α治疗后CHB患者中IFNAR表达与IL-17表达呈显著负相关 (r=-0.305, P<0.05) 。

注:†与治疗无应答组比较, P<0.05

3 讨论

干扰素 (IFN) 是一种广谱抗病毒剂, 其主要作用机制是通过细胞表面干扰素受体作用使细胞产生抗病毒蛋白, 而不是不直接的杀伤或抑制病毒, 可见干扰素受体在干扰素起效过程中起到决定性的作用[6]。本研究显示了慢性乙型肝炎 (CHB) 患者干扰素受体的表达显著高于对照人群, 而且其表达量与病毒的载量呈显著正相关, 这可能是因为CHB患者干扰素缺乏或者通路障碍, 导致了干扰素受体代偿性的表达上调所致[7]。白介素-17 (IL-17) 是新发现的Th17 T淋巴细胞分泌的主要效应因子, 主要在体内发挥免疫抑制调节和炎症促进作用, 例如在肿瘤的研究中显示IL-17可以促进肿瘤的生长, 并破坏体内的内环境稳定给肿瘤的局部定居、生长提供条件[8]。本研究也显示了IL-17表达在CHB患者中显著高于对照人群, 说明了CHB患者处于一种免疫抑制状态, 这给微生物的扩增致病提供了条件, 而且相关性分析也显示了CHB患者中IFNAR表达与IL-17表达呈显著正相关, 提示了IL-17表达异常可能与干扰素通路的障碍有关。

IFN-α是第一种被美国FDA批准用于治疗CHB的抗病毒药物, 本研究使用IFN-α治疗后观察到, 治疗应答组干扰素受体的表达显著高于非应答组, 而且IL-17的表达则出现了显著的减低, 这可能是因为干扰素进入人体后诱发了受体的表达激活了干扰素通路, 激活的干扰素通路可以刺激JNK信号通路[9], 已有研究显示JNK信号通路可以抑制IL-17 m RNA的合成[10], 相关性分析也显示了IFN-α治疗后CHB患者中IFNAR表达与IL-17表达呈显著负相关, 提示了干扰素通路的激活可以抑制IL-17的表达, 进一步去除免疫抑制因子对免疫效应细胞的抑制作用, 从而产生高效的抗病毒作用。

综上所述, 本研究显示CHB患者肝组织IF-NAR和外周血IL-17表达升高, 干扰素治疗有效组IFNAR表达上调和IL-17表达减少, 检测上述两个指标有助于预测干扰素治疗CHB的临床疗效。

摘要：目的 观察慢性乙型肝炎 (CHB) 患者干扰素受体 (IFNAR) 和白介素-17 (IL-17) 表达的变化, 探讨其相关的临床意义。方法 收集2012年10月2013年4月该院传染科诊治的慢性乙型肝炎患者26例, 其中低病毒载量12例、高病毒载量14例, 治疗应答13例, 治疗无应答13例, 另取我院需要接受肝穿刺活检术但无HBV感染者10例作为对照。IFNAR mRNA表达使用荧光定量PCR检测, IL-17使用ELISA法检测。结果 对照组和CHB组IFNAR mRNA的表达水平分别为 (0.114±0.082) 和 (0.216±0.107) , CHB组显著高于对照组 (P<0.05) 。CHB组IL-17的表达水平为 (427.3±126.4) pg/mL显著高于对照组的 (304.5±114.8) pg/mL (P<0.05) 。低病毒载量组和高病毒载量组IFNAR mRNA的表达水平分别为 (0.172±0.093) 和 (0.254±0.116) , 低病毒载量组显著低于高病毒载量组 (P<0.05) 。低病毒载量组IL-17的表达水平为 (372.7±123.5) pg/mL显著低于高病毒载量组的 (481.6±142.5) pg/mL (P<0.05) 。相关性分析显示CHB患者中IFNAR表达与IL-17表达呈显著正相关 (r=0.482, P<0.05) 。治疗应答组IFNAR mRNA的表达水平为 (0.324±0.122) 显著高于治疗无应答组的 (0.231±0.109) (P<0.05) , 而治疗应答组IL-17的表达水平为 (324.6±114.2) pg/mL显著低于治疗无应答组的 (414.7±127.8) pg/mL (P<0.05) 。相关性分析显示IFN-α治疗后CHB患者中IFNAR表达与IL-17表达呈显著负相关 (r=-0.305, P<0.05) 。结论 CHB患者肝组织IFNAR和外周血IL-17表达升高, 干扰素治疗有效组IFNAR表达上调和IL-17表达减少, 检测上述两个指标有助于预测干扰素治疗CHB的临床疗效。

关键词：慢性乙型肝炎,干扰素受体,白介素-17

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