纤维支气管镜的应用

关键词： 支气管镜 纤维 临床 应用

第一篇：纤维支气管镜的应用

纤维支气管镜临床应用指南

纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。

一、常规纤支镜检查

1.适应证：(1)诊断方面：①不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。②不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。③不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。④不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。⑥X线胸片和(或)CT检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。⑦临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值。⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。⑨肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。⑩疑有食道-气管瘘的确诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。

(2)治疗方面：①取出支气管异物。②清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。③在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。⑤引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。

2.禁忌证：纤支镜检查现已积累了丰富的经验，其使用禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊，决定是否进行检查。(1)活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加剧活动性大咯血;而纤支镜的管腔较小，难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒息死亡;此外，在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。(2)严重心、肺功能障碍。(3)严重心律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5)不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。(6)严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7)新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9)气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻，(10)尿毒症，活检时可能发生严重的出血。(11)严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。

3.检查步骤：(1)纤支镜消毒：用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15 min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。(2)术前检查：①详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。②拍摄X线胸片，正和(或)侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。③对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。④对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。⑥对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。(3)患者准备：①向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意。②术前禁食6 h。③根据需要在术前30 min可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，如地西泮和阿托品肌注;咳嗽较剧烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。(4)麻醉：利多卡因麻醉较丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15 ml。(5)体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。(6)插入途径：一般经鼻或经口插入。(7)直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。(8)活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。活检出血时可用下列方法止血：①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg，加入生理盐水20 ml内，每次可注入5～10 ml)，或稀释的麻黄碱。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200 μg加入生理盐水20 ml内，该制剂绝对不能注射给药)。④必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。(9)刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养。(10)冲洗留培养标本：可注生理盐水20 ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。(11)治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。(12)术后：术后患者应安静休息，一般应在2 h之后才可进食饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。

4.并发症及其抢救：纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%，较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施：(1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2)麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过300 mg(2%利多卡因15 ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。(3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。(6)术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。(8)出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素2 mg+生理盐水20 ml局部灌注5～10 ml止血。出血量大于50 ml的出血须高度重视，要积极采取措施。

二、经支气管肺活检(TBLB)

TBLB多在X线透视监视下施行，经纤纤支镜的活检孔入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对3～4级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。

在没有X线透视条件时，盲目进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。

1.适应证：(1)普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。(2)肺部弥漫性病变性质不明者。

2.禁忌证：除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：(1)病变不能除外血管畸形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3)心肺功能较差，估计不能耐受可能发生的气胸者。(4)进行机械通气者。(5)有出血倾向者。

3.检查步骤：纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同，但有几点需着重注意：(1)术前对病灶的定位诊断应尽可能准确。(2)麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般应使用哌替啶，而不用苯巴比妥。(3)对于可能发生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤支镜进入气道后，应按常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在X线透视监察下经支气管至末端肺组织，于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，也可在无X线监察条件下盲目采取标本。

4.并发症：(1)气胸。(2)出血。其他并发症与常规纤支镜检查相似。

5.注意事项：(1)对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较TBLB容易得到较为理想的标本。(2)对于穿刺病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信性程度。(3)对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位作TBLB，但应尽量避开纤维化严重的区域。因易发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。

第二篇：纤维支气管镜检查的注意事项

1：术前注意事项

(1)

患者应了解检查目的、操作过程及其有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

(2)

详细了解病史和体格检查，评估胸片，肝功能及出凝血时间，血小板等检查结果，对心、肺功能不佳者必要时做心电图和学起分析。

(3)

术前4小时禁食禁饮，术前半小时皮下注射阿托品1mg;年老体弱、病重者或肺功能不全者，给予吸氧。

(4)

用物准备：纤维支气管镜，活检钳、细胞刷、冷光源等附件，吸引器，注射器，药物(1%麻黄碱、2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、生理盐水)，氧气，必要时准备简易呼吸皮囊、心电监护仪等抢救设备。 2：术后注意事项

(1)

术后禁食2小时，以防误吸。2小时后，进温凉流质或半流质饮食。 (2)

鼓励病人轻咳出痰液及血液;术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或咽喉部疼痛，可给雾化吸入。

(3)

密切观察病人有无发热、胸痛;有无呼吸道出血，若为痰中带血丝，一般不需特殊处理，如出血较多，应及时通知医生，并配合处理。注意有无胸闷、气急等情况，少数病人可并发气胸(对钳检的病人应特别注意)。 (4)

及时留取痰液标本送检;必要时按医嘱应用抗生素，防治呼吸道感染。

第三篇：关于PICU建立电子纤维支气管镜室的申请

关于PICU建立小儿气管镜室的申请

一、 我院开展小儿支气管镜检查的重要性、必要性及紧迫性

我院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边省份的医疗服务工作。收治的小儿呼吸系统疾病危重病人、疑难病人日益增多，如重症肺炎、难治性喘息性疾病、支气管异物、大面积肺不张、肺实变、支气管狭窄、先天性气道发育畸形等，内科治疗手段已不能解决这些问题，外科治疗创伤大、风险高、效果差。电子纤维支气管镜是解决以上疾病的重要武器，可以快速明确诊断，并介入治疗，提高诊治水平，减少并发症、缩短住院时间，创造极大地社会效益。比如儿童重症肺炎、塑性性支气管肺炎可以通气管镜直视下机械清除、肺泡灌洗明显缩短病程，大大减少肺不张的发生几率，同时通过病原学检查明确诊断;对于先天性、获得性气道狭窄的病人，可采取在支气管镜下进行冷热消融治疗，迅速改善症状，减少不必要的外科手术;对于先天性气道发育异常的病人，目前影像学检查难以明确诊断，支气管镜检查是诊断的金标准。

在2013年全国三甲医院复审标准中明确规定，“地(市、州、盟)级及以上行政区域均应设有PICU，三甲医院中PICU需具备开展儿科三级以上气管镜检查的能力，并采取一票否决制”。2016年发布的“中国儿童重症病房分级建设与管理的建议”中说明，在PICU应开展的技术中必须具备常规开展支气管内窥镜的能力。但我院至今尚未正规开展，外地转来我院的的病人也只好转到其他医院，严重影响了我院的声誉。 同时，河南省内郑州儿童医院、郑州大学三附院、开封、洛阳、南阳等地已经开展了该项技术。我们如再不开展，就会落后，已迫在眉睫。

二、 PICU是建立儿童纤维支气管室最合适的场所

儿童电子纤维支气管镜检查主要用于危重疑难病人，这些病人主要在PICU，大部分需要气管插管、呼吸机辅助通气，不能外出检查及治疗;婴幼儿该项检查风险较大容易发生呼吸、心跳骤停、支气管痉挛等危急症。因此，我们建议在PICU病人成立电子纤维支气管镜室，包括存放、清洗、消毒、操作等区域，在病人发生危急情况时可以随时采取措施，保证病人的安全。

三、PICU建立儿童电子纤维支气管镜的可行性

我科马威医生已经开展了纤维支气管镜的检查工作，主要为5岁 以上的儿童，近半年在山东齐鲁儿童医院进修学习，全面掌握了儿童电子纤维镜的操作技术及诊疗技术。秦楠护士研究生毕业，也在齐鲁儿童医院同时进修，对纤维支气管镜的消毒、保养、应用、管理也非常熟悉。因此，我们完全具有开展该项工作的能力。

四、PICU建立电子纤维支气管镜室会有良好的社会效益及经济效益

在PICU建立电子纤维支气管镜室，开展不同年龄患者的检查、治疗，首先可提高我科医生的诊疗水平，提高疾病的治愈率;其次，虽然建立纤维支气管镜室损失数张床位，但可减少护理人员，大大减低人力成本;第三，虽然床位数减少，收治的病人质量高，检查及治疗费用会增加，科室收入反而会增加。目前需要支气管镜检查及治疗的病人很多，可以获得很好的经济效益及社会效益。 总之，在PICU病区建立儿童电子纤维支气管镜室很重要，也很必要，对于提高我院儿科呼吸系统疾病水平、PICU的救治水平具有重要意义，诚恳希望院领导批准。

PICU病区

2016-2-12

第四篇：纤维支气管镜检查

【概述】

随着纤维光导学的发展，为硬质不可曲的内窥镜成为可曲性内窥镜提供了基础。由于纤维光学的透光系统具有许多特殊优点，可在弯曲的条件下导光，医学上利用这一特点将其制成软质的可弯曲内窥镜，进入硬质内窥镜所不能达到的地方或角度。1964年由池田(Ikeda)设计并由Olympus工厂制造一种能进入肺叶各亚段的支气管内纤维窥镜。它具有镜体软，可视范围大，病人痛苦小，安全性大的优点。并能直接进入所要检查的部位，采取病理组织和细胞涂片检查。当时被正式命名为可曲式纤维支气管镜(Flexible bronchofibroscope)。后来又在纤支镜上安装带有摄像、录像和微电脑控制的电子装置，称之为电子纤维支气管镜，进一步完善纤支镜检查的各种功能。通过屏幕显示和对有意义的病变做摄影和录像为进一步研究与资料保存提供了条件。我国于70年代初期开始引进纤支镜检查技术，现已普遍应用于临床。

【适应症】

60年代中期纤支镜问世以来由于其管径小(6mm以下)、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。主要有：(1)原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果;(2)任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴别，需要活检病理组织学检查时;(3)原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者;(4)反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者; (5)痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者;(6)原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者;(7)肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者;(8)弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检(TBLB)检查以明确诊断及鉴别诊断;(9)做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围;(10)做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。

【禁忌症】

由于纤支镜应用的普及，技术的熟练以及配合机械通气(高频射流通气)的应用使纤支镜检查禁忌症范围已日趋缩小。主要的禁忌症有：(1)一般状态极度衰弱，如严重贫血及肝肾功能不全，不能承受检查者;(2)严重高血压、心脏病、心功能不全、心绞痛，纤支镜检查可能促使心脏病的发作甚至心跳骤停者;(3)新近期有支气管哮喘发作，宜待哮喘完全缓解;(4)活动性大咯血，由于纤支镜检查时麻醉不充分引起咳嗽导致咯血加剧，咯血停止一周后再行纤支镜检查;(5)近期急性支气管肺部感染、高热，纤支镜检查可使炎症扩散，宜在炎症控制后再进行纤支镜检查;(6)肺功能有严重损害、呼吸困难、低氧血症患者纤支镜可进一步加重气急和缺氧，可能出现意外者;(7)主动脉瘤纤支镜检查有破裂危险者;(8)对麻醉药过敏不能用其它药物所代替;(9)精神高度紧张，不能配合者;(10)有明显出血倾向者、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉阻塞或尿毒症是活检的禁忌症。 【术前准备与麻醉】

1.术前准备：操作者术前必须详细了解病史、体格检查、实验室各项辅助检查情况，认真阅读患者近期X线胸片、肺CT以便明确病变的部位和性质。仔细检查纤支镜各部件是否完好可用，各种附件是否齐备，以防检查途中出现故障。严格掌握各种适应症，疑有心肺功能差者须做动脉血气和心电图检查，对有出血倾向或需要做肺活检者，应有血小板计数和出凝血时间检查结果，术前禁食水4-6小时。为减少气道分泌物，消除病人紧张情绪，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1或安定5-10mg，必要时可肌注杜冷丁50mg。有频繁咳嗽者术前可给可待因口服。

麻醉：麻醉的效果直接影响纤支镜检查成功与否，麻醉好，病人痛苦较少。常用麻醉药物有0.5%地卡因和2%利多卡因，该药穿透性强，作用迅速，维持时间长(20-40min)，前者因毒性较大，个别有过敏反应，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因喷雾麻醉或超声雾化吸入。气管内麻醉采用纤支镜直接滴入或环甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果准确可靠，但穿刺的针眼难免有少量血液流入气管、支气管内，易与病理性出血混淆。我院采用通过纤支镜活检孔插入一硅胶管直达声门处待声门呈现开放状态时，将2%利多卡因3-5ml注入气管，获得良好效果。2%利多卡因麻醉药总量不超过400mg。 【操作程序】

1.病人体位：目前国内多采用仰卧位，病人舒适，全身肌肉放松，适宜老年体弱、精神紧张患者检查。如病人有呼吸困难或颈、胸部、脊柱畸形等情况不能平卧可采取坐位，但注意镜检所见标志与仰卧位相反。

2.插入途径：纤支镜一般采用经鼻或经口腔插入，也可经气管套管或气管切开处插入。插入途径根据病人病情及检查目的要求选择。经鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，检查中还可以全面了解鼻咽部病变，是最常使用的方法。由于各种原因(如鼻甲肥大、鼻息肉)不能从鼻腔插入者可选用经口插入，其缺点是容易引起恶心反射及舌翻动，使纤支镜不易固定而导致插入困难，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬损插入部。经气管套管及气管切开造口处插入仅用于已行气管切开和气管插管的危重病人气道管理。

3.检查顺序：术者左手握纤支镜的操纵部，用右手将镜前端送入鼻腔，此时边插入镜体边调节角度调节钮使镜端沿咽后壁进入喉部。窥见会厌与声门，观察声带活动情况，在充分气管麻醉后，通过声门将纤支镜送入气管，在徐徐送镜时注意观察气管粘膜及软骨环情况，直至隆突，观察其是否锐利、增宽及活动情况。确认两侧主支气管管口，一般先检查健侧后患侧，病灶不明确时先右侧后左侧，自上而下依次检查各叶、段支气管，注意粘膜外观，通畅情况，有无狭窄及堵塞，有无肿物及分泌物等。健侧支气管检查完毕后将镜退回到气管分叉(隆突)处，再依次检查患侧各支，如发现病变根据情况决定做刷检或钳检。在纤支镜检查时，应始终保持视野位于支气管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支气管痉挛，或造成粘膜损伤。 4.标本采集：在纤支镜检查过程中，管腔病变肉眼观察虽有一定特征，但为了进一步明确诊断，还有赖于取得组织学，细胞学或细菌学的证据。可按肉眼所观察到的病变情况，利用不同的器械采取标本。常用的方法有：(1)钳检：钳检是获得确切病理诊断的重要手段，取材是否得当是镜检成败的关键。对镜下所见的粘膜病变或肿物的钳检阳性率可达90%左右。对有苔的病变，应先将苔吸出或钳出，暴露病变后，活检钳深入肿物中间或基部钳取为好。在肿物不同部位钳取3-4块。若活检前病灶有渗血或钳检后出血过多，可局部滴入1：10000肾上腺素止血。(2)刷检：细胞刷刷检常常在钳检后进行，分标准刷和保护性套管刷两种。前者一般在直视下，将细胞刷缓慢插入病变部位，刷擦数次后将其退至纤支镜末端内与纤支镜一起拔出，立即涂片2-3张送检。此法操作简单，对镜下可见肿物刷检阳性率一般低于钳检，但对于管壁浸润型，钳检不能定位，而刷擦时刷子与肿物接触面积大获得的细胞阳性率高。为避免或减少上呼吸道细菌污染，采用保护性套管细胞刷，包括有单套管，双套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道细菌学检查。(3)针吸活检：用特制穿刺吸针，在CT引导下经纤支镜对纵隔肿大淋巴结穿刺活检或经支气管针吸肺活检(Transbronchial Needle Aspiration TBNA)，对周边行肿物穿刺获取细胞学标本。对于纵隔肺门区淋巴结性质、肺癌诊断及分期有重要临床意义。(4)经支气管肺活检(TBLB)：对弥漫性(间质)肺病变或周边型肿块取活组织，用活检钳穿过支气管达到肺组织或肿块部位，钳取活组织标本做病理学检查，周边型肿块常常需要在 X线引导下进行。(5)支气管肺泡灌洗(请参见本章第二节)。

5.术后一般在2小时之后才可能进食、水以免因咽候仍处于麻醉状态而导致误吸。

【并发症及其预防】

虽然纤支镜检查被认为是一种安全的检查方法，但随着检查范围不断扩大，其并发症亦在增多。其发生率为0.3%,严重并发症为0.1%。死亡率为0.01%.常见的并发症及预防处理措施: 1.麻醉药过敏，特别是地卡因过敏机会相对较多。故喷药前应注意询问患者有无过敏史或先喷少许药液，观察有无过敏反应。麻醉时不要超过常规用量，一旦出现过敏中毒反应，应立即抢救。 2.喉、气管或支气管痉挛，大多数发生在纤支镜先端通过声门时。预防方法除做好局部表面麻醉外，必要时环甲膜穿刺麻醉，操作轻巧熟练，可减少刺激。

3.出血，纤支镜检查后可能偶有短暂鼻衄，少数痰中带血或咯血，一般无需特殊处理。当出现致命性大咯血时，立即将纤支镜拔出，患者取侧卧位，并应及时采取止血措施，必要时行气管插管吸引。 4.发烧,少数情况下，由于消毒不严格，术后发热，肺部浸润或肺炎，可适当口服或静脉给与抗菌素。

5.气胸，个别病例由于活检位置过深，损伤胸膜发生气胸。预防方法，活检时不要靠近胸膜部位，钳夹时如病人感到相应部位疼痛，表示触及胸膜，应立即松钳，后退少许在试夹。一旦并发气胸，按自发性气胸处理。

6.低氧血症，纤支镜检查时平均PaO2降低15-20mmHg(2～2.66kpa)，原有肺功 能不全者可出现明显紫绀。故应严格掌握适应症，PaO2低于70mmHg(8.33 kpa)时应慎重，术中应给予吸氧。 7.心跳呼吸骤停，在纤支镜检查过程中出现意识丧失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心脏病基础，情绪不稳定，麻醉不充分，操作手法不当。特别是纤支镜通过隆突时，易出现室颤，据上海地区调查结果，死亡发生率为0.7/万人，因此，详细问病史，术前做心电图，术中心脏监护观察，如遇有意外情况发生则立即施以心肺复苏措施可避免致死结果发生。

经支气管肺活检术

【概述】

纤支镜问世后不久，自1974年Darid报导经支气管肺活检(TBLB)以来，由于其损伤小，并发症低，诊断阳性率高。已被国内外学者采用并广泛应用于肺部疾病的诊断。 【适应症】 主要适应于经过各种非创伤性检查，以及肺外活检亦不能明确诊断的周边型肿块，肺内结节，浸润样阴影，肺部弥漫性病变。包括各种间质性肺疾病，细支气管肺泡癌及转移癌，以及免疫受损患者肺部机会致病菌感染的诊断，如卡氏肺囊虫肺炎(PCP)，巨细胞病毒和霉菌感染等。 【禁忌症】

当有出凝血机制异常，病变不能除外血管畸形所致者，有肺动脉高压或肺大泡患者为相对禁忌症。 【操作程序】

在完成纤支镜常规检查基础上，TBLB可在X线引导和无X线引导下进行，前者准确性强，气胸并发症少，但需X线设备和人员配合，操作不便。⑴X 线引导下对周边型肺病变活检：纤支镜可直接插入到病变区的段支气管，在X线引导下，活检钳、刮匙或毛刷分别循所选择的亚段支气管插入。转动体位，多轴电透，认真核对活检器械位置对准病灶无误后，张开活检钳，推进少许，在呼气末关闭活检钳，缓慢退出。如无明显出血倾向时，同样方法取活组织4-6块。⑵无X线引导下对周边型肺病变活检：要求术前对X线胸部正侧位像、肺CT病灶做出准确定位，并需估计出肺段支气管分叉部至病灶中心的距离，做为活检钳进入的深度。在常规插镜至病灶所在段或亚段支气管口时，伸出活检钳，按事先胸片估计的距离，掌握活检钳离开活检孔前端的长度。缓慢向前推进，如遇到阻力，且进钳的深度已够，估计钳顶端已达到病灶边缘。如进钳深度不够而遇到阻力时，很可能触及到亚段或亚亚段的分支间隔上，可稍后退活检钳轻轻旋转并稍加压力穿破间隔再继续推进，遇到阻力时可能接触到病灶。此时稍后退，并在吸气中张开活检钳，在向前推进遇到阻力钳取肺组织，一般重复取3-4块。[3]对弥漫性肺病变，一般毋需X引导下进行肺活检。活检部位选择以病变较多的一侧下叶，如两侧病变大致相同，则取右肺下叶基底段。当纤支镜达到下叶支气管管口时，经活检孔插入活检钳，通过纤支镜前端至事先选择段支气管，缓慢向前推进，当操作者有活检钳穿破细支气管壁的感觉时，估计钳端已达到肺组织。此时嘱病人作深呼吸，在深吸气末将活检钳张开并向前推进1cm左右，于呼气末将活检钳关闭并缓慢撤出。操作者可感到对肺组织的牵拉感。当活检钳向前推进过程中患者感到胸痛时，可能活检钳触及胸膜，此时可后退1-2cm，再重复上述步骤。一般在不同的段或亚段支气管取肺组织3-5块，将钳取的标本置于10%甲醛液的小瓶中，如为肺组织则呈黑褐色绒毛状，并漂浮于固定液中。 【并发症】

除纤支镜检查并发症外，TBLB主要并发症有出血及气胸发生，但多不严重，经适当的处理很少危及生命。

经支气管针吸活检术

【概述】

经支气管针吸活检(TBNA)，包括对肺周围结节病灶和胸内、纵隔内肿大淋巴结活检，广义上亦属于经支气管肺活检范畴。TBNA做为一种创伤小，应用方便的技术手段，对肺癌的诊断和分期起着重要作用，在很大程度上取代了创伤大，费用高而检查范围相对窄的纵隔镜和开胸探查，使纤支镜检查范围由单纯评价气道内疾病扩展到纵隔腔和肺实质内。由于缺乏一定的规范和操作方法的不熟练，此项技术目前国内开展尚未能普及。 【适应症】

1. TBNA主要应用于位于支气管树以外的肺内结节影或粘膜下病变，这些病

变用常规的活检钳、毛刷不能为诊断提供满意的标本。

2. 其次TBNA也用于获取纵隔或肺门肿大的淋巴结组织活检。对于支气管肺

癌的诊断、分期以及其他转移癌的诊断有重要临床意义。 【操作程序】

对肺周围病灶的TBNA检查，一般需在X线引导下进行，操作方法基本与TBLB相仿，穿刺针循所选择的支气管段、亚段、亚亚段推进，通过电透观察，使穿刺针逐渐接近病灶。经过正侧面透视下观察，确认穿刺针位于病灶边缘时将穿刺针推出进入病灶。将一30-50ml空的注射器与穿刺针尾相连，抽吸30ml位置时持续20秒钟，同时不断从不同方向及适当前后抽动穿刺针。在拔出穿刺针前，将注射器与穿刺针分离，以除去负压，避免吸入气道内的分泌物。将穿刺针内抽吸物置于固定液中或直接喷涂于载玻片上，进行组织学或细胞学检查。⑵对纵隔肿大的淋巴结TBNA检查，术前必须经CT扫描以明确纵隔肿大，按着WANG方法初步确定穿刺针位置及进针的角度和深度。在穿刺针插入纤支镜活检之前，必须将针尖退入保护套内。当纤支镜到达穿刺部位附近时，将穿刺针循活检孔进入，当看到穿刺针前端金属环时，将穿刺针推出5mm左右，然后将镜体连同穿刺针前送至目标位，镜体前端尽可能弯曲朝向穿刺点，让助手在患者鼻部固定纤支镜，操作者在纤支镜活检孔上方1-2cm处，捏住穿刺针导管，用一较大力度快速将穿刺针前送，反复此动作，直至穿刺针透过软骨环间壁，如遇到阻力，不能进针，则可能碰到软骨环，宜另选择一穿刺点进针。上述为进针的“突刺”技术，在用突刺技术有困难时，操作者将穿刺针前推并固定，嘱患者做咳嗽动作，使穿刺针较易透过支气管管壁。在穿刺针达到预定目标内在抽吸前，应行CT扫描，检查以明确穿刺针的准确位置，如果穿刺针在目标内，则可进行抽吸，如果穿刺针不在目标内，则可根据CT扫描的结果重新调整深度、角度或新的穿刺点，直至肯定穿刺针进入了目标内。抽吸和留取活组织标本方法如前所述。 【并发症】

TBNA是一种操作简便，安全的活检技术，目前仅有较小的并发症，如穿刺部位出血、偶发气胸、纵隔气肿的报导。潜在可能出现的并发症如大出血、纵隔感染等尚未有报导。

支气管-肺泡灌洗检查技术

【概述】 60年代后期随着可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜)的开发与应用，逐渐兴起支气管-肺泡灌洗(Bronchoalvoelar lavage)技术。1974年由Reynolds和Newball首次发表了有关BAL的文章，1989年欧洲肺病学会建立了BAL协作组并报导了正常人和各种肺疾病患者支气管-肺泡灌洗液(BALF)多中心检查结果。中华医学会呼吸分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关BALF细胞学检查技术规范(草案)，使此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已成为某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。

【适应症】

1.凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。 2.弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X以及嗜酸细胞肺浸润等。

3.弥漫性肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管肺泡癌。

4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。 5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。 【禁忌证】

1. 凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。 2. 精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。 3. 严重通气和换气功能患者，PaO2小于50mmHg或吸氧状态下PaO2小于70mmHg。 4. 冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。 5. 主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险的患者。 6. 近期发热、咯血和哮喘发作患者。 【术前准备】

同纤维支气管镜(纤支镜)术前准备，常规在纤支镜于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。 【操作程序】

1.灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中(B4或B5)或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。

2.BAL操作步骤：① 首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1-2ml，做灌洗肺段局部麻醉;② 然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25-50ml,总量100-250ml，一般不超过300 ml;③ 立即用50-100mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40-60%;④ 将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去粘液，并记录总量;⑤ 装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞粘附)，置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。 【并发症】

虽然目前认为BAL是一种安全检查方法,但随着BAL应用范围不断扩大, 其副作用和并发症亦在增加。并发症发生率为<3%,低于TBLB的7%和开胸肺活检的13%,至今尚未见到直接由BAL引起死亡的病例。 BAL的副作用多不严重,包括灌洗时咳嗽、喘息,灌洗后数小时出现发热、寒战,术后 24小时灌洗肺段短暂的肺泡浸润,肺功能如VC、FEV

1、PO2可有暂时减低。有基础疾病者肺灌洗影响要比健康人更明显 。

第五篇：纤维支气管镜操作流程

1 检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。

2 2%利多卡因气道麻醉，根据患者具体情况，给与适当全身镇静。 3 体位：多选用仰卧位。

4 应使用丁卡因胶浆润滑纤维支气管镜。

5 直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察，应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。

活检出血时可用下列方法止血：1 经纤支镜注入冰盐水。2经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg+生理盐水20ml，每次注入5-10ml)，或稀释的麻黄碱。3 经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200ug+生理盐水20ml,该制剂绝对不能静脉给药)。4 必要时经全身给与止血药物，此外，出血量大时尚可进行输血、输液等。5 纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠、有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。

培养标本：接痰培养杯取痰标本;如痰液少，不足达到标本培养量，可注生理盐水20ml后经负压吸引送细菌培养、结核杆菌和真菌培养。

治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗已达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。

操作后：

1 密切监测生命体征。

2 若操作过程中出现气道损伤，须密切关注病人的气道出血情况，以及时处理。 3 若肺活检后术后发热，可适当应用抗生素。 4 氧和稳定后，需调整通气参数。 5 若无禁忌，抬高床头至少30度。 6 清理用后物品和器械。 7 及时清洗消毒纤支镜。 8 记录操作过程和检查结果。