后凸畸形

关键词： 椎弓 畸形 螺钉 患者

后凸畸形（精选七篇）

后凸畸形 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月-2013年3月在我院就诊的25例脊柱后凸畸形患者, 其中男18例, 女7例;年龄20~77岁, 平均年龄34.5岁;病程5~22年, 平均病程13.5年。患者在手术之前经过CT扫描、MRI等技术确诊患者单节段胸腰段明显后凸畸形, 均为陈旧性骨折后凸。患者在临床中的主要表现为无法正常站立和平躺, 眼睛不能直视前方, 伴随背部疼痛, 不能长时间平躺, 肋间神经痛以及小便困难等。

1.2 治疗方法

患者姿势采取俯卧位, 全麻, 在患者凸起畸形处中点为中心沿纵向切开, 配合C型臂X线机寻找准确位置, 在骨折椎体上下等距位置钻孔并置入椎弓根螺钉。通过手术之前的测定与评价, 确定截骨平面之后应在后方骨结构上标示上下截骨线, 并采取“V”型截骨法进行截骨, 首先需要咬除顶椎棘突和双侧椎板, 并且将其上下椎板潜行减压处理, 减压间距一般为4.0 cm。经椎弓根截骨, 于横突根部切断并切除横突, 在椎弓根外侧骨膜下向前剥离至椎体前方, 注意推开并保护椎体前大血管和胸膜;咬除頂椎关节突, 在椎弓根与椎体连接处向前作椎体V形截骨, 同时V形截除椎体后壁, 在其后凸顶点截成“V”型间隙, 截骨达前柱时注意保留前方的皮质骨和前纵韧带的完整, 作为矫形时楔形闭合的铰链和支点, 并且探查脊柱活动度, 见间隙可闭合, 而后凸有明显的矫形。然后, 选取合适长度的中华长城棒进行预弯之后分别置于患者两侧椎弓根螺钉尾端的U型槽内, 并且安放螺钉后盖, 紧接着对其间隙进行加压处理, 见后凸得到矫正之后, 依次锁定螺钉后盖上的螺帽, 并且在两个棒之间采取连接杆进行固定处理。进行锁定之前, 将截骨椎体适当挤压保证间隙密合, 有利于骨质融合。常规放置引流, 手术之后的18~35 h内拔除, 将伤口逐步缝合。手术之后进行5 d的抗感染治疗, 手术后第2天在床上进行四肢伸展的锻炼以及腰肌收缩训练, 对身体肢体感觉密切关注, 并佩戴3个月的保护器具。

1.3 疗效评价

25例患者在术前和术后的2个月应用X线片对脊柱全长进行检查, 测量出骶骨后上角、水平角与脊柱纵向线的距离、胸椎后凸角与腰椎前凸角到脊柱纵向线的距离以及身高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0对所有数据进行统计分析, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者失血量600~1400 m L, 平均失血量730 m L;手术时间2~3.5 h, 平均时间2.5 h。术后患者恢复良好, 无感染及手术失败病例。其中3例出现术后并发症经过对症治疗后康复。与术前相比, 腰椎前凸角、身高、胸椎后凸角等术后差异明显 (P<0.05) 。对术后1~3年的患者进行随访, 患者并没有出现松动、断钉、疼痛等后遗症状, 愈合良好, 见附表。

注:*表示P<0.05

3 讨论

在人体脊柱的正常形态下有一条重力线, 在椎体受到创伤、受到感染、患有肿瘤以及先天性或者麻醉性病理变化时都会使脊柱向后凸起, 重力线发生向前移动并影响脊柱稳定性[1]。脊柱后凸畸形会影响患者的生理以及心理状态, 对患者的身心健康带来很大的负面影响[2,3]。目前外科手术的主要目是平衡生理曲线并且恢复前视功能, 缓解神经的压迫现象并且释放椎管压力, 固定脊椎。

手术实施椎弓根螺钉的技术关键点在于如何置入脊椎椎弓根螺钉。与其他技术比较, 椎弓根螺钉技术有很高的抵抗外力强度, 并且有利于畸形的术后矫正, 可以使矢状曲线较好的恢复。主要是因为与解剖结构相毗邻和在脊柱畸形之后发生解剖形态改变的关系, 弓根螺钉的应用也会对神经根以及血管造成危险, 这样会对脊柱侧凸矫治术的应用受到了限制。值得注意的是:①术前要认真学习影像学资料, 控制好截骨段以及范围;②对固定点进行合理控制, 在手术过程中要完全暴露固定点;③术中需要临时固定预防手术过程中破坏神经组织;④在将螺钉固定位置之后, 如果在截骨面密闭不严密留有缝隙, 可以将自体颗粒骨植入压植骨中, 加强骨的愈合;⑤术后需要长时间卧床休息, 一般需要8周以上的时间;⑥根据患者骨质的情况和复查X线片结果决定起床活动时间, 并佩带支具。

综上所述, 椎弓根螺钉技术操作简单, 治疗有效, 愈合良好, 对脊柱后凸畸形矫正效果十分明显。

参考文献

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后凸畸形 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组20例患者, 男8例, 女12例;年龄26~58岁, 平均41.2岁;累及1~2个椎体13例, 累及3个或3个以上椎体7例, 其中发生于胸椎5例, 腰椎15例。所有患者病程1.2~14.5年, 平均6.8年, 均有规律口服抗结核药物至少1年, 其中有手术史者6例, 均为前路病灶清除植骨内固定术。本组病例均有胸腰背部疼痛, 其中15例患者伴有不同程度的双下肢神经症状, Frankel分级E级5例, D级11例, C级4例。所有病例术前均常规行X线、CT、MRI检查, 测量后凸角度平均60.6° (35.8~96.9°) 。本组病例均无重大器质性病变等手术禁忌证。

1.2 脊柱的三维重建及手术模拟

首先将CT扫描的二维断层数据 (扫描间距1mm) 以DICOM格式导出, 然后将其导入MIMCS 8.1软件, 通过阈值设定、区域增长和三维计算等操作, 即可获得清晰的三维图像数据。通过对三维图像进行测量、切割、平移、旋转及插入等操作, 可完成模拟截骨和模拟置钉 (见图1A~F) 。

A~C:应用三维重建技术模拟截骨过程;D~F:模拟置钉

1.3 手术方法及术后处理

所有患者按术前手术计划进行, 均在全身麻醉下进行后凸矫形内固定手术, 其中12例采用PSO技术, 8例采用VCR技术。术中常规应用自体血回输, 维持血压不低于90/60 mm Hg。术中在减压矫形时常规泵入甲强龙, 术后继续应用3 d。常规留置伤口引流管, 于术后48 h拔除引流管, 术中出现脑脊液漏患者除外。术后1周开始佩戴支具适当下地活动, 持续至术后3个月。术后3、9、12个月以及之后每年定期对患者进行随访。

1.4 评价指标

根据手术前后后凸角度变化及后凸矫正率来评定矫形效果;应用视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 分别评价疼痛缓解情况;应用Frankel分级来评价下肢神经功能障碍情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行统计学处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 对手术前后后凸角度和VAS评分用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成手术, 术中发现脊柱后凸及椎体破坏情况与术前三维图像显示大致相同。20例患者平均手术时间约5.6 h, 术中平均出血量约2 310m L, 术后随访12~38个月, 平均28.2个月。患者后凸角从平均60.6°减小至平均15.9°, 后凸矫正率为73.8%;VAS评分从平均6.1降低至1.9;Frankel分级E级从5例增加至10例。所有患者症状较前明显缓解, 后凸角度变化明显。手术前后的后凸角、VAS评分及Frankel分级变化情况见表1、2;手术前后X线检查见图2A~D。

本组患者有1例出现一过性神经损伤, 术后出现双下肢神经症状明显加重, Frankel分级由D级降为C级, 术后经营养神经、激素等药物治疗3个月后, 患者神经症状较前改善, 基本恢复到术前水平。此外, 有2例患者术中出现硬膜囊破裂, 导致脑脊液漏, 予以修补及严密缝合, 术后引流管延长72 h后拔除, 伤口愈合良好, 患者无特殊不适, 术后随访未发现内固定松动、断裂及后凸复发等情况。

注:“-”表示无数据。覮与术后1周和末次随访比较, P<0.05

A、B:术前X线, 可见L4~5椎体骨质破坏塌陷, 椎体周围大量硬化骨形成, 导致胸腰椎后凸;C、D:术后X线, 可见腰椎生理曲度明显恢复, 矫形及内固定满意

3 讨论

3.1 陈旧结核性脊柱后凸的后路手术治疗及其要点分析

3.1.1陈旧结核性脊柱后凸的后路手术治疗

脊柱结核是导致后凸畸形的常见病因之一。由于结核病灶容易侵蚀破坏椎体及椎间盘组织引起空洞和塌陷, 导致后凸形成, 严重的可形成角状后凸畸形, 引起一系列临床症状甚至瘫痪, 这时一般需手术矫正。脊柱矫形手术, 一直被认为是脊柱外科中比较棘手的手术, 难度高、风险大, 稍有不甚就会导致瘫痪等灾难性的后果。目前以后路矫形手术最为常用, 主要有SPO截骨 (smith-petersen octeotomy) [1]技术、PSO (pedicular subtraction octeotomy) [2]技术和全脊椎截骨 (vertebral column resection, VCR) [3]技术等。SPO技术矫形度数有限, 且并发症高, 一般单个节段仅可矫正约10°左右[2]。PSO及VCR技术矫形度数相对较大, 是目前应用较多的手术方式, 但其技术要求高, 学习曲线长[4]。临床医师在进行手术设计时, 必须根据患者后凸畸形情况及患者的身体状况来综合分析, 选择合理的截骨方式、截骨范围及内固定方案。

3.1.2手术要点分析

矫形的目的除了改善征状、美观和预防瘫痪外, 还有一个重要的目的就是恢复患者平视, 因此在进行截骨时一般以患者的颌眉垂线角为截骨角度。为了防止内固定失败和后凸复发, 一般在截骨上下至少固定2、3个椎体。叶启彬等[5]认为在截骨两端至少需固定2个节段, 而严重僵硬性畸形可增加至3个节段。

脊髓在截骨后没有周围稳定组织结构的保护, 很容易出现脊髓损伤[6]。本组患者有1例术后出现一过性神经损害症状, 导致双下肢神经症状加重, 经对症处理后, 于术后3个月较前好转。这可能是由于患者术前椎体骨质破坏、大量死骨形成造成椎管容积变小, 术中进行矫形闭合时造成脊髓皱缩受压所致, 因此面对这类患者在截骨矫形时更应注意脊髓和神经根的保护, 且不宜过度地追求矫形, 而应该在彻底减压的前提下进行。此外术中的血压控制也至关重要, 及时地补充血容量可明显降低出现脊髓缺血损害的风险。

由于椎旁大血管及椎体周围静脉丛丰富, 在进行截骨矫形时容易损伤血管引起大出血, 因此, 术前对椎旁血管的了解和术中的手术操作经验都是减少血管损伤的重要因素。此外在截骨时使用磨钻、双极电凝及自体血回输等也可有效减少术中出血。

3.2 脊柱的三维重建及其应用

三维重建技术最早应用于医学是20世纪80年代[7]。近几年随着该技术的不断发展与成熟, 国内外资料报道其在脊柱矫形中的应用也越来越多。脊柱解剖本身复杂, 而陈旧结核性脊柱后凸畸形往往椎体骨质破坏缺损, 甚至形成严重的僵硬性角状后凸畸形, 因此其矫形治疗对外科医师而言, 是极具挑战性的。完善的手术计划和充分的术前准备是保证手术安全的重要条件。应用三维重建技术获得脊柱的三维图像, 通过旋转、放大等操作, 可从不同角度立体、清晰地观察结核性脊柱后凸畸形的形态结构及骨质破坏情况, 还可精确测量后凸、椎弓根角度及截骨宽度等数据, 进行手术设计和模拟手术, 从而提高截骨和内固定操作的准确率, 减少手术并发症的发生。

KOTA等[8]应用三维重建技术对15例脊柱畸形患者进行模拟手术, 通过比较手术前后T5~12Cobb角和症状的变化, 评估手术效果, 结果显示矫形满意症状较前明显缓解。BECK等[9]采用三维重建技术辅助治疗40例脊柱骨折患者, 术中发现仅3.8%的椎弓根螺钉位置不良, 术后没有翻修病例, 表明三维重建技术可明显提高螺钉植入的准确率, 减少手术并发症。

本组20例患者均应用三维重建技术制作脊柱的三维图像, 帮助术前评估及手术设计, 并进行模拟截骨和模拟置钉操作, 术中发现与术前脊柱后凸及椎体骨质破坏缺损情况大致相同, 手术均按计划顺利完成。患者后凸角从平均60.6°减小至平均15.9°, 后凸矫正率为73.8%;VAS评分从平均6.1降低至1.9;Frankel分级E级从5例增加至10例。所有患者症状明显缓解, 术后矫形效果显著, 内固定位置和方向也均无重大偏倚, 未出现翻修病例。

应用三维重建技术辅助治疗陈旧结核性脊柱后凸畸形, 不仅可清晰地显示脊柱后凸和椎体骨质破坏的情况, 还可模拟手术, 指导手术设计, 制定个体化手术方案, 提高手术安全性, 取得满意的疗效。但是由于本组病例数量不多, 且随访时间也不长, 其远期疗效还有待进一步观察。

参考文献

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[8]KOTA W, TAKAYUKI N, AKIO I, et al.Vertebral derotation in adolescent idiopathic scoliosis causes hypokyphosis of the thoracic spine[J].BMC Musculoskelet al Disorders, 2012, 13:99.

后凸畸形 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13 例, 男9 例, 女4 例;年龄15～58 岁, 平均37 岁。致伤原因:压砸伤4 例, 高处坠伤5 例, 车祸伤4 例。13 例患者均为外伤致胸腰椎骨折, 初次未行手术治疗。后凸顶椎:T11椎体2 例, T12椎体3 例, L1椎体5 例, L2椎体2 例, L3椎体1 例。有7 例伴有不全瘫, 2 例患者后凸畸形进行性加重。Franke1分级B级1 例, C级3 例, D级3 例。X线片见伤椎前柱压缩明显, 呈半椎体畸形, 部分骨桥形成, 矫形术前后凸Cobb′s角 (51.6±5.9) °。全部患者均进行详细的影像学检杳 (正侧位X线片、CT、MRI) , 以了解伤椎畸形及脊髓受压情况。手术距受伤时间7个月～5年。术前平均病程9.4个月。

1.2 手术方法

全身插管麻醉成功后, 俯卧于可调节的脊柱矫形手术床上, 以伤椎为中心, 取后正中切口, 显露伤椎及上下各2～3个椎体棘突、小关节突、横突, 确定椎弓根进针点, 置入2～3组定位针, 拍片定位准确后, 植入RSS椎弓根螺钉 (尽量同侧椎弓根螺钉排成一直线及平行于椎体上终板) 。弯曲矫形棒并临时置入固定一侧椎弓根钉, 咬除伤椎棘突、椎板、上下小关节突, 暴露伤椎椎弓根, 然后交替使用刮匙和磨钻经椎弓根内将角状椎体去除。该伤椎上位椎体下终板, 下位椎体上终板及椎间盘组织也一并切除。咬除伤椎椎体后缘时, 用反向刮匙从双侧自后向前刮除椎体后缘骨皮质。伤椎上下1～2椎体的棘突及椎板也充分咬除, 以便合拢时脊髓向后膨出。置入预弯好的另一侧矫形棒, 通过调节手术床改变体位及器械两侧缓慢加压矫正后凸畸形。这一过程应缓慢进行, 如脊髓重叠堆积受压明显, 应进一步切除上下相邻椎体的椎板, 使椎管得到充分减压, 脊髓向后轻度膨出。取髂后上嵴松质骨条植入椎体间隙及横突间。术中行麻醉唤醒试验, 如出现患者诉双下肢活动减弱或者不能活动, 使用甲强龙冲击治疗并稍松弛矫形棒。

1.3 术后处理

术后48 h内拔除引流管, 常规抗生素预防感染4～5 d及甘露醇脱水, 抑酸护胃, 双下肢气压治疗及皮下注射低分子肝素钙防止静脉血栓形成。卧床2周, 起床后胸腰背支具保护固定3～6个月。

2 结 果

术后随访12～36个月, 平均16个月, 所有患者临床症状缓解, 脊髓神经功能无加重损伤。术后Frankel分级:B级1 例恢复至D级1 例;C级3 例恢复至D级1 例、E级2 例;D级3 例恢复至E级2 例, 1 例无恢复。术后Cobb′s角由术前的 (51.6±5.9) °恢复至术后 (8.0±1.1) °, 两者之间有统计学差异 (t=24.706, P<0.001) 。术后平均矫正84%, 全部患者植骨愈合。1 例患者出现术后椎弓根螺钉部分松动, 但后凸矫正度无明显丢失。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

胸腰椎骨折特别是胸腰段骨折在临床常见, 由于经济困难未能在医院正规治疗或治疗不当, 持续受上身的重量作用, 脊椎前中柱持续受压进行性塌陷, 引起继发性伤椎变扁, 甚至造成脊椎角状后凸畸形。此类患者伤椎骨块突入椎管, 直接压迫脊髓, 同时纤维瘢痕、增生的关节突、肥厚的黄韧带致椎管狭窄, 以及脊椎后凸致脊髓牵张都可造成脊髓损害加重。胸腰段后凸畸形改变正常脊柱生物力学, 可导致代偿性腰椎前凸加重, 使腰椎小关节应力改变而致损伤引发下腰痛。通常X线检查有椎体滑移5 mm或大于15°的局部矢状面旋转或大于20°的相对矢状面的成角, 可认定为不稳定[1]。对于不稳定类型骨折、脊髓神经损伤症状加重、后凸明显影响美观, 手术治疗是必要的。手术的目的是防止畸形的进行性加重和纠正畸形、去除疼痛及神经压迫等[2]。李波等[3]采取后路经椎弓根椎体椎间隙“V”形截骨脊柱短缩术治疗脊柱后凸畸形17 例, 术后Cobb′s角由术前的平均42.4°恢复至7.2°, 术后腰痛症状消失, 神经功能Frankel C级恢复到D级。邹庆等[4]行经后路全脊椎截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形28 例, 术后症状明显缓解, 术后Cobb′s角由术前的平均47.5°恢复至6.8°, 后凸畸形矫正率85.7%。但对于患椎呈半椎体畸形的报道较少, 我们采用后路经椎弓根全脊椎切除椎板减压, 椎弓根内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎陈旧性骨折严重角状后突畸形, 以达到恢复脊柱序列, 重建脊柱稳定性, 解除椎管狭窄及脊髓压迫。本组病例临床症状缓解, 脊髓神经功能无加重损伤, 术后Cobb′s角由术前的 (51.6±5.9) °恢复至术后 (8.0±1.1) °, 术后平均矫正84%, 全部患者植骨愈合。

此类患者伤椎多呈半椎体畸形, 前柱压缩体积多及瘢痕挛缩严重, 部分患者椎体前缘形成骨桥连结, 手术视野较小暴露困难, 行前路手术撑开或者植骨垫高不易, 极易撕裂胸腹主动脉。近20年来经后路切除前柱肿瘤、椎间融合和经椎弓根截骨的临床成功经验, 促使一期后路全脊椎切除病椎加内固定矫形术, 越来越受到学者的推崇[5,6]。作者认为有如下优势:a) 手术经后路全脊椎切除减压, 椎弓根内固定, 植骨融合一次完成, 不需要前后路联合手术, 术中出血少及创伤较小, 住院时间短, 费用低, 适用于经济水平低但有一定熟练技术的地区;b) 脊椎全切除, 后侧合拢脊髓而不是牵拉脊髓, 避免加重脊髓损伤。同时避免了伤椎前侧的大动脉撕裂伤;c) 本术式切除伤椎及上下椎间盘、终板, 椎体间及横突间三柱植骨, 使接触界面都为骨质, 避免使用钛笼, 提高植骨融合率, 增加脊椎的稳定性;d) 从后路行脊髓前方减压, 术中视野暴露清楚, 减压充分, 环脊髓360°砌底减压, 手术效果好;e) 术中至少4组椎弓根系统固定, 提供足够的三维稳定性, 矫正后凸效果满意, 术后可早期床上坐立及支具保护下地活动, 降低双下肢深静脉血栓发生率。

后路全脊椎切除, 椎板减压, 椎弓根内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎陈旧性骨折角状后凸畸形是技术要求较高的手术, 必须术前制定全面详细的手术计划及术中使用的矫形技术, 预计矫形效果。手术时备好足够的血, 采用全麻下控制性低血压, 术中骨蜡及凝胶海绵充分止血。先置好相邻的至少四组椎体椎弓根钉后临时固定好一侧, 再行脊椎切除及减压, 避免由于减压后脊椎不稳定而加重脊髓损伤。手术采用全椎板切除, 包括伤椎上下相邻椎体的椎板咬除, 使矫形短缩时脊髓后移有更大的空间, 防止脊髓的堆积重叠而加重损伤。李平元等[7]认为矫形截骨角度应该在45°以内是安全的。我们对矫形角度45°以内, 采用直接压缩后再植骨入椎体间缝隙中, 对于角度大于45°, 甚至达66°的患者, 采用先在椎体间前部分植入三面为皮质骨的髂骨, 再利用手术床辅助压缩脊椎, 可利用前侧髂骨提供部分支撑撑开作用。为保证不加重损伤脊髓, 原则上不追求完全闭合, 可尽量植入髂骨块于间隙以期达到坚强植骨融合。

综上所述, 采用后路全脊椎切除, 椎板减压, 椎弓根内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎陈旧性骨折角状后凸畸形, 在临床应用中切实可用, 疗效满意, 具有实用价值。

摘要：目的 探讨后路全脊椎切除治疗胸腰椎陈旧性骨折角状后突畸形的手术方法及临床疗效。方法 对13例胸腰椎陈旧性骨折角状后凸畸形的患者行后路全脊椎切除, 椎板减压, 椎弓根内固定, 植骨融合术。结果 术后随访1236个月, 平均16个月, 所有患者临床症状缓解, 脊髓神经功能无加重损伤。术后Cobb′s角由术前的 (51.6±5.9) °恢复至术后 (8.0±1.1) , °两者之间有统计学差异 (t=24.706, P<0.001) 。术后平均矫正84%, 全部患者植骨愈合。1例患者出现术后椎弓根螺钉部分松动, 但后凸矫正度无明显丢失。结论 后路全椎体切除, 椎板减压, 椎弓根内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎陈旧性骨折角状后凸畸形, 可取得良好的临床效果。

关键词：脊柱后凸,陈旧性骨折,全脊椎切除

参考文献

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后凸畸形 篇4

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2009 年 8 月至 2014 年 2 月,我院收治了 20例老年( 大于60岁,男女不限) 骨质疏松性陈旧性( 大于6个月) 胸腰椎压缩骨折合并后凸畸形患者,经保守治疗3个月无效,包括卧床休息、佩戴胸腰椎外支具、适当锻炼、应用镇痛药物、抗骨质疏松药物等。男6例,女14例,年龄61 ~ 82岁,平均70. 2岁; 病程6 ~ 58个月,平均22. 4个月; 20例患者均为单个椎体骨折,共20个椎体,骨折节段: T113个,T127个,L18个,L22个。所有患者均有不同程度的胸腰背痛,曾进行性加重,VAS评分6 ~10分,平均( 8. 6 ±1. 3) 分。术前有5例患者存在神经症状,脊髓功能Frankel分级C级1例,D级4例。胸腰椎后凸Cobb角为33° ~51°,平均( 43. 5 ±7. 2) °。

1. 2术前准备术前常规检查,行骨质疏松筛查,脑卒中筛查; 评估患者全身情况; 常规脊柱全长X线片,胸腰椎过伸过屈侧位X线片,测量后凸Cobb角; 行三维CT及MRI检查,了解脊髓受压程度; VAS评估患者胸腰背部疼痛情况( 视觉模拟评分) 和下肢神经功能情况( Frankel分级) ; 术前备血,自体血回输; 设计适当的截骨方案等。

1. 3手术操作所有患者常规行全身麻醉,将手术床调成与畸形相适应的角度,取俯卧位。首先于伤椎上下各2个椎体置入共8枚椎弓根钉,然后行伤椎全椎板及上一椎体下半椎板切除减压,咬除上关节突背侧骨皮质,显露椎弓根入点,磨钻从椎弓根进入椎体,按照术前的设计作楔形截骨; 用磨钻切断椎弓根内外侧皮质,并使椎体后壁尽量变薄,用刮匙及髓核钳清除截骨区椎体后壁,然后后方加压,截骨闭合,安装连杆固定。冲洗、置入引流,依层缝合切口。术中应用运动诱发电位( motor evoked potential,SEP) 和躯体感觉诱发电位( somatosensory evoked potentials,MEP) 全程监测脊髓功能,早期病例采用唤醒试验观察。

1. 4术后处理术后常规预防性使用抗生素; 术后24 ~ 48h拔除引流管; 术后次日开始在床上行四肢功能锻炼及腰背肌等长收缩锻炼; 术后1. 5 ~ 2个月开始佩戴胸腰椎外支具下床活动,持续佩戴3 ~ 4个月; 持续应用抗骨质疏松药物;根据神经功能和生活自理能力进行综合康复治疗。

1. 5评估指标所有患者术后及随访时,摄脊柱全长X线片,测量矢状面Cobb角,评估Frankel脊髓损伤分级、胸腰背痛VAS评分。在X线片显示截骨面骨愈合后,行脊柱胸腰段矢状面CT扫描,进一步核实截骨面愈合情况。

1. 6 统计学方法 采用 SPSS 13. 0 统计软件( SPSS 公司,美国) 完成数据录入及分析。Cobb角、VAS变化比较采用独立样本t检验,P < 0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1临床结果手术时间180 ~ 240 min,平均214 min; 术中出血量600 ~ 1 300 m L,平均753 m L,所有患者手术切口均一期愈合,未发生明显感染。全部获得随访,术后随访6 ~ 60个月,平均25. 2个月。所有患者术后胸腰痛明显缓解,无需服用止痛药,坐立时腰背部疲劳缓解。术后VAS评分0 ~ 3分,平均( 2. 2 ± 1. 1) 分,与术前比较差异有统计学意义( P <0. 05) 。脊髓功能Frankel分级,1例C级患者改善为D级,2例D级患者改善为E级。术中未发生大出血,术后未出现血肿压迫脊髓至神经损伤; 但是术中矫形过程中有2例患者出现SEP检测潜伏期较手术开始时明显延长( 大于10% ) ,予暂停矫形,加用甲基强的松龙静滴后潜伏期恢复。术后脊髓功能Frankel分级1例由E级变为D级,为术中SEP潜伏期出现明显延长患者,经消肿脱水、营养神经及针灸理疗1周后神经功能开始恢复,约8周后恢复为E级; 脑脊液漏2例,经换药处理后缓解,未出现中枢系统感染。

2. 2影像学结果胸腰段后凸畸形明显改善,术后第5天摄片显示后凸Cobb角1° ~ 8°,平均( 3. 7 ± 1. 8) °,与术前比较差异有统计学意义( P < 0. 05) ,矫正度平均为( 35. 2 ±5. 8 ) °,矫正率平均91. 5% ; 末次随访时后凸Cobb角2° ~10°,平均( 5. 7 ± 2. 5 ) °,与术后第5天时比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ; 分别在术后3个月以及1、2、3年拍片复查。最后一次随访时矫形角度丢失平均为( 1. 9 ± 1. 1) °,纠正丢失率5. 1% ( 见表1) 。X线片证实所有20例获得随访的患者截骨部位融合良好,无假关节形成。未见内固定断裂、松动现象。1例患者术后6个月出现固定节段上位椎体骨折,1例患者术后4个月出现固定节段上位第2个椎体骨折,均予对症、抗骨质疏松治疗后胸腰背痛症状缓解。典型病例手术前后影像学资料见图1 ~ 4。

3 讨论

20世纪末,随着经椎弓根内固定技术的普及和对胸腰椎骨折生物力学认识的加深,大多数新鲜骨质疏松性胸腰段骨折经早期治疗后恢复满意,但是仍有部分患者由于治疗时机或方式选择不当产生迟发性后凸畸形[4]。后凸畸形导致重力线前移,此时由于前柱承受过度的压力,后柱承受过度的张力,骨折椎体不愈合,假关节形成。常引起脊柱不稳,部分患者会出现严重的胸腰背部疼痛、神经功能损害等并发症。老年患者由于不同程度的骨质疏松,胸腰段后凸畸形和胸腰背疼痛症状呈进行性加重,甚至出现神经受压症状,严重影响患者日常生活。Kempinsky等[5]首先报告了这种情况,疼痛是最常见的症状之一,典型表现为畸形顶椎区域的持续性、固定性疼痛,当前屈、扭转、久坐或久立时疼痛加剧,卧床体息后缓解。疼痛可源于畸形部位、损伤的椎间盘、假关节、后凸畸形导致的脊柱不稳等。严重疼痛使得老年患者长期卧床,会导致一系列并发症的发生,此时,单纯保守治疗或椎体成形术已不能达到好的治疗效果,需开放手术矫形治疗[6,7]。

手术治疗的目的是矫正畸形,恢复脊柱矢状位力线,解除局部压迫及重建脊柱的稳定性,以达到改善神经功能和缓解局部疼痛。在老年骨质疏松陈旧性胸腰段压缩性骨折的治疗中,对于手术入路、固定范围及采用何种融合方式等问题一直存在争议。传统前路手术方式虽然前方减压效果不错,但对局部后凸畸形的矫正不理想,且前路手术创伤大,术中损伤大血管及内脏的风险较高,同时由于老年患者合并基础疾病多,心、肺功能差,耐受手术的能力差。因此又要求尽量减少手术创伤,缩短手术时间,保证手术有效性的同时注重安全性。所以多数学者支持行后路手术,经典手术方式是“经椎弓根椎体截骨术”,具有操作方便,减压和矫正后凸满意、融合效果好、内固定不易松脱等优点。本研究我们采用后路椎弓根截骨内固定技术共治疗老年骨质疏松陈旧胸腰椎压缩性骨折伴后凸畸形患者20例,取得了较好的疗效。相较于其他截骨方式,经椎弓根截骨可以单纯经后路楔形截除前柱部分伤椎,通过后路椎弓根钉的合拢矫正后凸畸形;在矫正畸形的同时缩短了脊柱,损伤脊髓的风险降低。一般单个椎体截骨即可获得30°或更多的矫形; 由于截骨面直接接触,椎弓根螺钉三柱固定稳定可靠,融合率高。

3. 1经椎弓根椎体截骨术手术适应证OVCF患者行经椎弓根椎体截骨术适应证: a) 病程大于6个月伴后凸畸形保守治疗无效; b) 严重胸腰背疼痛,伴有( 或不伴有) 神经压迫症状患者; c) 后凸畸形Cobb角≥30°或者椎体前缘压缩占椎体高度1 /3以上者; d) 截骨同时需要进行脊髓前方减压; f) 椎体前方已有骨桥连接或椎间隙严重塌陷狭窄。

3. 2 术中并发症的防治

3. 2. 1脊髓损伤后路手术特别是经椎弓根椎体截骨术导致脊髓损害最常见的原因是脊髓血供减少和脊髓短缩、迂曲或硬膜折叠[8,9]。Gertzbein等认为后路截骨矫正超过40°将造成脊髓短缩、迂曲和堆积,一般认为脊髓短缩小于2 cm较为安全[10,11]。本组病例中1例患者术后出现脊髓功能较术前下降,考虑即为矫形后脊髓短缩引起,后经康复治疗后脊髓功能恢复。为保证脊髓安全性,术中应注意: a) 截骨完成后脊髓已失去保护,椎体间轻微的错动即会对脊髓产生牵拉或压缩,术中采用临时棒固定可防止脊柱移位对脊髓造成损伤; b) 矫形过程中,随着截骨端之间的角度位移,硬膜囊发生皱缩,若椎板减压不充分,可对硬膜囊产生夹击损伤。因此,在截骨闭合前将上下椎板内壁作潜行切除以扩大椎管内径; c) 术中应避免损伤节段血管以免影响脊髓血供。术中有效止血十分关键; d) 复位过程中用两把持钉钳持住截骨椎远端相邻节段的椎弓根钉,避免截骨椎远端向腹侧脱位; e)尽可能保留硬膜外脂肪层,能起到缓冲垫的作用; f) 截骨前30 min快速静滴甲基强的松龙1 000 mg; g) 术中监测脊髓诱发电位,或可采用术中唤醒实验进行神经功能监测,本组所有病例常规术中采用体感诱发电位监测,有效提高了手术中的安全性[12]。

3. 2. 2术中出血手术过程中的出血主要来自于椎体松质骨内血管窦渗血及发生在切除椎管内壁和后壁的过程中,由于此处存在丰富的静脉丛,一旦破裂难以控制。手术时悬空腹部,术中可使用双极电凝止血,也可用明胶海绵加凝血酶粉压迫止血; 椎体内截骨面的渗血虽然可以使用骨蜡止血,但这将与术后截骨面的融合发生矛盾。术中可采用控制性降压以减少出血,预防失血过多造成的脊髓缺血性损伤。陈仲强指出[13],由于脊髓特别是胸段脊髓对缺血甚为敏感,所以术中应注意维持稳定的血压,因此,在安全的前提下如果能够提高截骨的速度,就能够显著降低出血量。因为控制截骨时间是控制出血量的关键。本研究平均出血量为753 m L,与既往报道一致。同时运用自体血回输,减少甚至避免异体输血。

3. 3内固定的选择老年脊柱后凸畸形患者往往合并严重的骨质疏松症,这对截骨术中椎弓根螺钉的把持力提出了挑战。因此,对于老年后凸截骨患者,我们一般在术前进行骨密度、骨代谢检测,以便对椎弓根螺钉的把持力进行初步评估。术前即行适当的抗骨质疏松治疗,术中尽量选择相对长和粗的椎弓根螺钉[14],再根据实际情况采用各种方法增加椎弓根螺钉的把持力。术中若能尽量做到一次性成功置钉,则基本可以有充足的螺钉把持力。如螺钉钉道过大,可适当做植骨填充。固定范围至关重要,原则是在有效保留运动节段和不过度扩大融合固定范围的条件下,固定范围不应过短。对于严重骨质疏松患者,可在截骨椎体上下适当多置入螺钉,或者加用横连接。术后适当延长卧床休息时间,除允许患者在外支具保护下下床大小便外,绝对卧床休息1. 5 ~ 2个月以上,以避免早期活动造成螺钉松动。期间应注意积极行床上功能锻炼,防止因医源性废用而导致进一步骨质疏松甚至卧床并发症的发生。当然,术后仍应继续进行抗骨质疏松治疗。由于老年患者骨质疏松的存在,矫形术后固定节段的相邻椎体,尤其是上位的相邻椎体出现再骨折的现象并不少见,并可导致新的后凸畸形,本组也有2例这样的患者,1例术后6个月出现固定节段上位椎体骨折,1例术后4个月出现固定节段上位第2个椎体骨折。出现新发骨折的原因可能与内固定术后局部应力改变有关。

笔者认为,经后路椎弓根截骨内固定手术技术难度大,风险高,术前应详尽评价影像学资料,制定完善的手术计划,充分评估并治疗基础疾病。我们认为,对于老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的治疗,应以矫正后凸畸形、减压恢复脊髓和神经功能、重建脊柱稳定性为基本原则[15]。手术策略应遵循短缩而非延长脊柱的原则,以降低脊髓损伤的风险。同时,应尽量简化手术方法,减少手术时间。

摘要：目的 评价采用经后路椎弓根截骨内固定治疗老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形患者的临床效果。方法 2009年8月至2014年2月采用经后路椎弓根截骨内固定术治疗20例老年骨质疏松性陈旧胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的患者,通过X线片观察Cobb角改善情况,采用VAS评分评价患者疼痛情况,采用Frankel分级标准评价患者脊髓功能情况。结果 手术时间平均214 min;术中出血量平均753 m L;术前胸腰椎后凸Cobb角平均(43.5±7.2)°,术后第5天Cobb角平均(3.7±1.8)°,较术前明显改善(P<0.05),矫正率平均91.5%;术前VAS评分平均(8.6±1.3)分,术后VAS评分平均(2.2±1.1)分,较术前明显改善(P<0.05);脊髓功能Frankel分级,1例C级患者改善为D级,2例D级患者改善为E级,1例由E级变为D级。末次随访时Cobb角平均(5.7±2.5)°,与术后第5天时比较差异无统计学意义(P>0.05),矫形角度丢失平均为(1.9±1.1)°,纠正丢失率5.1%;影像学显示植骨融合,未见内固定断裂、松动现象。结论 采用后路椎弓根截骨内固定治疗老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形可以取得良好的临床效果。

后凸畸形 篇5

关键词：脊柱后路截骨内固定,强直性脊柱炎后凸畸形,疗效

强直性脊柱炎是一种中轴关节发生病变的结缔组织疾病, 同样它也是脊柱慢性进行性炎症[1]。患病早期可以使用药物进行治疗和控制, 而若出现胸椎或者腰椎后凸性畸形都是晚期症状, 强直性脊柱炎发火发生后凸畸形病变会造成继发性姿势的改变, 会对患者的工作、生活、家庭等造成巨大影响, 本研究就对强直性脊柱炎后凸畸形患者, 进行脊柱后路截骨内固定疗法和经椎弓根截骨疗法, 现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院在2011年8月至2013年8月间在我院进行治疗的强直性脊柱炎患者72例, 将患者根据入院的先后顺序分为两组, 即对照组和观察组, 对照组患者36例, 使用经椎弓根截骨治疗, 男性患者20例, 女性患者16例, 年龄分布在20~56岁, 平均年龄为 (32.7±6.2) 岁;观察组患者36例, 使用脊柱后路截骨内固定治疗, 男性为19例, 女性患者为17例, 年龄分布在19~54岁, 平均年龄为 (34.8±5.9) 岁。所有患者后凸畸形Cobb’s角, 平均角度为74°, 采用单节段截骨38例, 双节段截骨28例, 多节段截骨6例, 两组患者的基本资料如性别、年龄、身高等差异不具有统计学意义, P>0.05, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组:

对照组患者使用经椎弓根截骨疗法, 患者行全身麻醉, 然后放置于能够调节后凸角度的四点式手术架上, 保证手术架上的腹部不会出现悬空, 将拟截骨的水平作为中心然后在胸腰椎后的正中方位切口, 将两侧的棘旁肌分离开来, 暴露出截骨的平面, 以及平面上下2节段的椎板, 然后在2个节段的两侧均植入4枚椎弓根螺钉[2]。确认后骨椎弓根水平, 将后方棘突, 椎板、后方结构, 将椎弓根神经根显露, 切除双侧椎弓根, 再用直角骨刀把椎体后壁打入椎体, 截骨完成后在调整手术架的后凸角度伸骨盆和胸部, 在使用螺钉加压来闭合截骨缝隙, 再将后方椎板和小关节进行外侧植骨融合, 放置引流管, 手术完成[3]。

1.2.2 观察组:

观察组采用脊柱后路截骨内固定治疗, 患者行全身麻醉。在患者的胸腰椎后正中方位切口, 然后将凸顶椎的4个椎体全都显露出来, 进行V型截骨, V型截骨的范围包括部分关节、椎板、V型解雇尖端内板, 运用撑开钳将其松动, 然后再放置PRSS装置, 安装位置在凸顶点下方第2第3椎板缝隙间, 上的第2第4椎板间, 在棘突两侧均植入椎板钉钩, 再用钉杆将钉钩锁定, 讲根长度适合的棍子进行预弯, 然后置入两侧的连接体圆孔里面, 然后将棍子的上端连接部位拧紧固定, 轻压截骨部位, 将上下椎板和横连移动然后紧贴, 截骨间隙闭合。矫形完成后在使用撑开钳加压矫正, 在截骨处再进行植骨, 若后凸角度过大使用3根截骨, 另外也多放置一组钉钩, 使受压分散, 完成后进行唤醒试验, 确保万无一失[4]。观察组患者手术之后7 d左右可以下地移动, 2周后拆线, 出院后使用支具6个月余。

1.3 评价标准:

在手术过程中, 助理医师或者护士将患者的术中出血量、手术时间等数据做好记录, 同时密切注意在手术过程中患者的各项指标, 手术完成后, 定期随访, 了解患者的恢复情况, 然后统计患者德尔矫正丢失以及矫正程度。

1.4 统计学处理:

采用SPSS17.0统计学软件进行对本次研究的数据统计处理, 计量资料使用t来检验, 计数资料采用χ2进行检验, 均数用 (±s) 表示, P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

通过手术治疗, 以及术后的定期随访观察了解, 观察组患者在术中出血量、手术时间、矫正丢失、矫正度等方面均优于对照组, 两组数据差异对比具有统计学意义, P<0.05, 见表1。

3 讨论

强直性脊柱炎后凸畸形是发病在脊椎并影响周围关节的一种慢性进行性炎症, 又名为类风湿性脊柱炎。由于本病也可侵犯外周关节, 并在临床、放射线和病理表现方面与RA相似, 故长时间以来一直被看成是类风湿关节炎的一种变异型, 称为类风湿性脊柱炎[5]。经过多年的医学研究目前该病的治疗方法很多, 如本次研究中所使用的脊柱后路截骨内固定, 和经椎弓根截骨治疗。在使用截骨进行矫正手术的过程中很容易造成靠近脊柱的大血管破损, 或者脊髓的损伤, 在采用脊柱后路截骨内固定方法治疗时, 会做V型截骨, 要将V型顶端椎板内板切除, 避免脊髑在合拢时被内板压迫, 在进行V型截骨时切忌平面不能太大, 如果平面过大那么在加压时前纵韧带断裂的概率会增大, 同时若截骨部位的上一椎体向前滑落, 脊髓因此受到压迫, 很容易导致患者瘫痪[6]。椎间盘和脊柱向前水平张开程度不宜过大, 否则大血管很容易破损进而导致手术的效果难达预期, 对于后凸畸形程度较大的患者, 可以使用双段截骨术或者多段截骨术进行治疗。截骨完成后应该就是内固定, 而且它也是手术中最重要的一环, 内固定的选择一定要坚强切实有效, 严格保证内固定松动稳定性一定达到要求, 否则截骨处会在后期不会融合, 后果会非常严重。

本次研究我们通过两种治疗方法, 采用脊柱后路截骨内固定治疗的观察组治疗效果要优于采用经椎弓根截骨治疗的对照组, 两组患者的在治疗过程中, 如术中的出血量以及平均手术时间, 术后的矫正度的比较, 观察组都优于对照组, 因此在治疗强直性脊柱炎后凸畸形病症时, 可以广泛使用脊柱后路截骨内固定的方法, 疗效显著值得推广。

参考文献

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后凸畸形 篇6

关键词：强直性脊柱炎,后凸畸形,椎弓根截骨矫形术,手术配合

强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis, AS) 是一种原因未明以脊柱为主要病变的慢性进展性炎症的病变, 病变主要累及骶髂关节, 引起脊柱强直及纤维化, 并伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾、神经系统等损害, 青壮年较多, 发病年龄为20岁~30岁, 40岁以后发病较少, 有明显的家族凝聚现象[1]。它晚期主要表现胸椎、脊柱呈大圆背畸形, 均有不同程度腰背痛及胸背活动受限、神经受损、重心前移、双目不能平视等症状, 严重影响病人日常生活和身心健康。为满足病人生活工作需求, 手术矫形是主要的治疗方法[2]。由于此手术采用俯卧位, 手术时间较长、创伤大、体位复杂、对稳定性要求高, 因此充分的术前准备、熟练的术中配合可提高手术效率、降低手术风险。2009年—2013年我院对28例强直性脊柱炎合并后凸畸形病人行后路椎弓根截骨矫形术手术, 效果满意, 现将手术配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年—2013年我院对28例强直性脊柱炎合并后凸畸形病人行后路椎弓根截骨矫形术手术, 男21例, 女7例;年龄23岁~63岁, 平均31岁;后凸角度37°~118°, 大多不能平视;术后病人均无神经根损伤, 未发生截瘫下肢不全瘫等神经系统并发症。部分病人有四肢酸痛及内收肌牵拉痛, 2周左右均好转。

1.2 手术方法

病人采用气管内麻醉, 取俯卧位, C臂机定位, 医生采取单一的后路手术方式, 先于顶椎邻近上、下位各2个椎体植入椎弓根钉备用, 并通过椎弓根进入椎体, 进行V型截骨, 并以椎体凹侧壁为支点闭合截骨, 交替拆卸, 安装临时固定棒, 检查后凸矫正效果, 根据后凸部位的原生理曲度, 设计圆棒弧度, 锁定固定装置, 恢复脊柱矢状位的平衡。

1.3 结果

28例病人均无神经根损伤, 部分病人有四肢酸痛及内收肌牵拉痛, 均好转。

2 手术配合

2.1 术前访视

(1) 术前1d巡回护士到病房访视病人、阅读病例、了解病情。脊柱后凸不但使人体的形态受到改变, 还伴有不同程度的心肺功能和神经系统的损害。病人对这种疾病的认知不足, 常产生恐惧心理、消极态度。应让病人简单熟悉手术室基本环境, 了解手术基本过程、效果及注意事项, 增强病人的自信心, 给予积极的心理疏导, 能较好地配合手术。配合医生检查相关结果是否完善, 如血常规、凝血五项、血型、心电图、胸部X线片、核磁共振成像 (MRI) 等。 (2) 强直性脊柱炎引起的脊柱后凸病人常伴有不同程度的颈椎后凸, 无特殊情况时让病人做低头及后仰、左右转头的动作, 评估颈椎受累程度。 (3) 对于后凸严重的病人, 尝试将病人带回手术室, 进行实地体位训练, 让其俯卧在体位架上, 将床折叠成适当的角度, 观察其躯干和体位架的贴合程度, 根据病人的个体情况增加或者减少海绵垫的数量, 避免身体与支撑面呈点状接触, 并记录。减少类胸廓出口综合征的发生。 (4) 器械及物品的准备。此类手术应在百级手术间进行, 手术床应选用可调节的电动床 (MAQUET) 、常规的椎体器械、C臂机、神经检测仪、磨钻、脊柱矫形的特殊器械、公司提供的内固定器械、2台高频电刀、双极、吸收性明胶海绵等。

2.2 术中配合

2.2.1巡回护士的配合

(1) 术前仔细核对病人, 建立静脉通路, 多采用积极性鼓励语言, 大多数病人不能平卧, 应摆放至舒适的体位, 可在脊柱后凸处上下背部垫合适高度的软枕, 配合麻醉工作, 其他侵入性操作待麻醉后执行, 如导尿术等。 (2) 准确评估病人, 将体位物品准备妥当, 床依据术前访视的结果调至合适的角度, 根据病人的情况做好防压疮的准备。前额、颧骨、髂前上棘、髌骨、耻骨联合、足趾等骨突处可根据具体情况黏防压疮敷料保护。眼睛选用防水敷料粘贴, 粘贴前可选用合适大小脑棉覆盖, 可用于作为术中观察眼睛有无受压的标记。 (3) 协助医生摆放体位, 摆放体位的人员需4人或5人, 大家应团结协助, 步调一致。一同将病人抬起、翻转, 保持头颅、躯干处于同一直线, 注意防止气管插管滑脱受压, 静脉通路、导尿管等管路的位置, 病人转身后检查并确保每个垫枕支撑有效, 躯干是否和体位架吻合, 颈部有无过伸, 体位垫的可折叠点是否是后凸的顶点。待进行适当的调节后再次检查确认身体各部位有无受压, 女性病人应特别注意乳房有无受压, 男性病人注意阴囊和阴茎有无受压。由于肩托的使用, 减轻了头颈的重力, 注意肩颈的皮肤受压状况。 (4) 协助手术医生消毒铺巾, 术前与洗手护士共同清点手术台上物品, 详细记录。术中严密观察病人生命体征, 及时输液、输血, 提供台上所需物品, 记录术中出血量。当截骨结束, 准备进行加压复位时应在诱发电位的配合下调节电动床, 此时最好由2名经验丰富的护士协同完成 (1名调节电动床, 1名根据病人情况抽出多余的体位垫) , 速度应缓慢、匀速、一旦发现异常, 立即停止操作。调节后检查病人各部位的情况, 特别注意病人颈部有无过伸, 以防出现颈椎骨折或脱位。 (5) 术中每1小时在允许的情况下抬起病人头部1min~2min减压。由于手术切口大、手术时间长, 应使用输液加温仪、暖风机等保暖设备, 严防术中低体温。 (6) 术后给病人过床时应注意呈一字型过床, 防病人牵拉、扭曲、动作应轻柔、忌粗暴。保护好各种管道, 防脱出。

2.2.2器械护士的配合

(1) 手术器械多, 器械护士应提前30min洗手, 整理器械台, 与巡回护士共同清点台上所有物品。术中严格执行无菌操作。 (2) 手术中切口大、使用器械多, 器械护士应及时准确、迅速地传递器械及用物, 加强台上器械管理, 对所有东西做到心中有数, 严防遗漏。 (3) 准备调节体位进行加压复位时, 器械护士应清点物品 (纱球、脑棉及其他小件物品) , 调节体位中应注意三角台有无影响床的调节。

参考文献

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后凸畸形 篇7

关键词：脊椎胸腰段,陈旧性骨折,后凸畸形,侧前路矫形治疗,效果研究

脊椎陈旧性骨折伴后凸畸形是临床上常见的胸腰段后凸畸形,产生的主要原因是损伤未得到及时治疗或是治疗措施不当。胸腰段后凸畸形会使胸腰背部的活动受到限制,且疼痛剧烈,严重甚至会使神经功能产生障碍,严重影响着患者的生活质量[1]。该病非手术治疗效果不明显,需要进行多次手术矫正治疗,为研究侧前路矫正治疗脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形的临床疗效,该研究回顾性分析2008年6月一2013年6月该院收治的46例脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形患者资料,以此作为研究对象进行分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年6月—2013年6月该院收治的46例脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形患者资料,所有患者均进行侧前路矫形治疗。其中男31例,女性患者15例,年龄在28～65岁之间,平均年龄为(52.1±2.9)岁。该研究组患者入院治疗时均无神经功能症状,致伤原因有交通事故、高空坠落、钝性重物砸伤,其中15交通事故,22例高空坠落,9例钝性重物砸伤。所有患者受伤至接受手术治疗的时间为5～120个月,平均时间为(28.5±8.5)个月,且患者均为单节段骨折。受伤脊椎部位:8例T11,17例T12,16例L1,5例L2;治疗前Cobb角在24.6～58.7°之间,平均(37.8±2.4)°。

1.2 方法

所有患者均进行侧前路矫形治疗,手术前对患者进行全身麻醉,麻醉结束后开始进行手术。根据患者的症状对左右侧卧位进行选取,一般选取患者症状重侧,若患者双侧症状基本相同,则选取左侧卧位,本回顾组根据患者情况11例选取右侧卧位,35例选取左侧卧位。侧卧位选取结束后,作肾切口,具体操作方法为沿第12肋直至耻骨,取其联合方向,腋前线靠近髂骨嵴,向下成弧度,方便在同一切口中进行手术操作;腹膜外将患者腰大肌鞘切开,并将腰升动静脉或周围肋间血管进行结扎,进行侧方以及椎前骨膜剥离,充分显露患者受伤脊椎以及周围椎体,并在侧方切除受伤脊椎后部,将椎体后缘骨赘以及椎间盘髓核摘除,并进行椎管局部减压治疗,在脊椎的间隙处将前纵韧带和受伤脊椎的间隙侧方纤维环切断,并在受伤脊椎的侧方将骨槽打开,将上下软骨进行刮除。制作植骨床,并将患者切口处皮肤向下牵引打开,在相同切口处取下患者的长方体皮质骨骨块留作备用。椎间撑开矫形(使用撑开钳,并将椎体的终板作为操作支点,用手向前顶压患者胸腰段),使用C型臂X线机来观察矫形状态,待观察较为满意后,将长方体骨块(两端均已修整成T形)嵌入患者锥体侧方准备好的骨槽内,使用手术工具将嵌入的骨块锤实,并在已植入骨块的表面以及椎体侧方安装钢板,并用螺钉固定。使用C型臂X线机来观察安装的钢板位置,确定安装合理后,对患者手术切口进行清洗和缝合。术后处理:所有患者术后均进行心电监护,对血氧饱和度进行密切监测。术后24～48 h内使用抗生素预防伤口感染、脑脊液漏等并发症的产生;术后对患者进行消肿治疗,注射甲基强的松龙液以及复方甘露醇液3～5 d,并进行营养神经治疗,防止神经损伤并发症的出现;术后指导患者进行双下肢功能锻炼,防止下肢形成深静脉血栓;术后48～72 h可将负压引流拔除,12 d拆线,患者需卧床四周,卧床4周后,使用胸腰支具辅助患者下床活动,胸腰辅助工具连续使用3个月。

1.3 观察项目

患者术前以及术后1年内Cobb角和VAS评分(0分为无疼痛;0～9分为不同程度的疼痛,可通过术前、术后对患者询问来进行统计评定;10分为剧痛)。并对患者手术时间及术中出血量进行统计分析。

1.4 统计方法

将此次调查统计的结果数据录入SPSS16.0统计软件进行统计学处理分析,用(±s)表示计量资料,采用t检验。判断得出P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

该研究组46例患者均顺利结束手术,手术时间为114～210 min,平均(151±21)min;手术中患者的出血量为451～890 mL之间,平均出血量为(643±23)mL;术后均未出现系列并发症(伤口感染、神经损伤、脑脊液漏等);对所有患者术后进行1年随访,所有患者植骨均骨性融合,平均融合时间为(3.1±0.4)个月,且均未出现钢板及螺钉断裂松动问题、植骨块塌陷脱落等问题;术前所有患者的平均后凸Cobb角为(37.8±2.4)°,术后1年后凸Cobb角平均为(12.4±5.2)°;术前VAS评分平均为(5.78±0.85),术后1年VAS评分平均为(0.56±0.13),所有患者后凸Cobb角、VAS评分较术前均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),结果见表1。

3 讨论

胸腰椎段陈旧性骨折伴后凸畸形的手术治疗方法一般有两种:前路治疗和后路治疗,此两种手术治疗方式有着各自的优缺点,在进行手术方式选取时应根据患者的实际病情、骨折的类型、致伤力方向、节段以及手术条件、操作者手术经验等实际情况对手术入路进行合理选择,来达到减少术后并发症,加快患者康复的目的[2]。

3.1 脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形疾病的临床特点

脊迫,再者,后凸状态下神经根或脊椎受牵拉也可导致损伤的产生。胸腰段后凸畸形会使胸腰背部的活动受到限制,且产生剧烈疼痛,严重甚至会使神经功能产生障椎陈旧性骨折伴后凸畸形是临床上常见的胸腰段后凸畸形,产生的主要原因是损伤未得到及时治疗或是治疗措施不当。该病可对患者的神经根或脊髓直接产生压碍;胸腰段后凸畸形会使患者的腰椎产生过度前凸,使得腰椎负重线产生后移,平衡失调,导致两相邻及椎间关节发生慢性损伤、椎间盘损伤、腰背肌受到过度牵拉产生疲劳,从而使得患者产生严重的腰背部疼痛感[3]。临床研究及相关学者研究指出,后凸Cobb角超过20°会出现明显的腰背部疼痛症状,患者需接受手术治疗。手术治疗的主要目的是将患者的神经和脊髓压迫解除,矫正胸腰段脊椎的后凸畸形,重建脊椎稳定性,缓解患者胸腰部疼痛感,使疾病得到有效治疗[4]。

3.2 脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形的侧前路治疗

随着医疗水平和影像学技术的不断发展,人们对于疾病的认识更加深刻,发现造成脊椎脊髓神经压迫的主要原因来源于椎管前方,对椎管前方进行手术减压有利于疾病的治疗,侧前路矫形治疗具有以下优势:直视操作,直接除去致压物,解除神经压迫;通过植骨融合以及内固定,重建患者脊椎的稳定性,利于恢复患者的脊椎负重功能[5]。前路手术一般包括减压、植骨融合和内固定等技术。前路矫形内固定、松解减压能够有效将脊髓的前方压迫解除,减少脊椎周边的系列手术操作,创伤较小,且前路的椎间植骨以及固定较为稳定。相关学者研究表明,前路手术治疗较后路手术治疗发生神经损伤并发症的概率较小,但前路手术由于动脉管壁较厚、弹性较好,理论上会出现血管损伤等严重的并发症。因此,手术时一般选取左侧入路,以此减少血管损伤等严重并发症的产生[6]。实际手术时,应根据患者的实际病情对入路侧进行合理选择。

该研究通过对46例脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形患者资料进行回顾性分析,所有患者均接受侧前路矫形治疗,术前均进行全身麻醉,对患者手术时间及术中出血量进行统计分析,对所有患者术后进行1年随访,观察患者术前以及术后1年内Cobb角和VAS评分。该研究结果显示患者术后均未出现伤口感染、神经损伤、脑脊液漏等并发症,和张雪松等人的研究报道中并发症发生率为2.7%相比,效果更佳[7]。另外,患者均未出现钢板及螺钉断裂松动问题、植骨块塌陷脱落等问题,且植骨均骨性融合,平均融合时间为(3.1±0.4)个月。术前所有患者的VAS评分平均为(5.78±0.85),术后1年VAS评分平均为(0.56±0.13);术前所有患者的平均后凸Cobb角为(37.8±2.4)°,术后1年后凸Cobb角平均为(12.4±5.2)°。患者术后VAS评分、后凸Cobb角和术前相比,均有明显改善,数据差异具有统计学意义,这一点和毛宁方等人的研究结果类似[8]。说明对脊柱胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形患者进行前侧路矫形治疗效果明显,能够防止术后并发症(伤口感染、神经损伤、脑脊液漏等)的发生,减轻患者的疼痛程度,改善后凸Cobb角,治疗效果较好,值得在临床上推广。

参考文献

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[7]张雪松,王岩,胸腰段严重爆裂性骨折和陈旧性骨折后凸畸形的改良手术治疗[J].脊柱外科杂志,2012,10(2):73-76.