表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

关键词： 精神病 评估 记录 护理

表格式一般护理记录单电子版的设计与应用（精选6篇）

篇1：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

[摘要] 目的 表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人[1]，提高临床护理质量和服务水平。方法 在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下，将一般护理记录单设计成各专科表格式护理记录单，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头项目中的内容根据各专科的特点做成模板选择项放入下拉框，点击后进入相应的项目内。结论 表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观简明、易懂、节时，医生查询方便，提高了书写质量。

[关键词] 表格式；护理记录；电子版

我院是一所二级甲等医院，2007年首批通过了江苏省南京市基本现代化医院的验收。医院全面实施了信息化管理，医院的HIS、LIS、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。电子病历于2007年3月开始运行，实现了病历首页、入院记录、病程记录、护理记录、医嘱、体温单、检查检验结果等的电子化。2008年根据江苏省卫生厅《关于推行表格式护理文件的实施意见》要求，在不违反《江苏省病历书写规范》的原则下，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录单。于是，我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单。现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下。电子版表格式一般护理记录单的设计

1.1 表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表格。表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。原先护士要在护理病历上逐一书写的一般情况、专科症状及护理、治疗、健康教育、特殊病情观察及措施效果等内容全部表格化。各专科常见并带有共性的内容制作模板，采用选择式记录(如：“健康教育”一栏，会出现“入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导”若干选项供选择)，护士只要在护理记录单上相应的表格项目内点击下拉框，需要的内容即进入相应的栏内，部分特殊情况则自行输入文字描述。

例：妇科一般护理记录单

妇科一般护理记录单(表格式)

健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导

疼痛：无、轻微、剧烈

措施：心理疏导、舒适体位、点击镇痛泵、使用止痛药

阴道流血：无、量(ml)、鲜红、暗红

措施：卧床休息、汇报医生

切口敷料：干燥、渗液、渗血、汇报医生

导尿管：通畅、受压、滑脱、拔管

排尿情况：已解、未解、不畅

措施：及时解决、报告医生

引流管：通畅、扭曲、滑脱、及时处理、汇报医生

引流量(ml)、鲜红、暗红

肠功能情况：腹软、腹胀、未排气、排气

措施：下床活动、肛管排气、开塞露肛注、遵医嘱用药

基础护理：口腔护理、皮肤护理、会阴护理、功能锻炼、翻身拍背

1.2 打开病人的电子病历，表格式一般护理记录单 栏上病人的基本信息即自动生成，如：姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等。

1.3 表格式护理记录单的使用需要有相应的支撑内容，各病区制作了《护理服务手册》，内容有入院指南、专科介绍、饮食指导、各种检查指导、各专科疾病健康指导，出院指导等，放在病室内，病人及家属随时可查看。做到记录内容有据可查。

1.4 实时动态记录，随时完善与打印的功能 提供嵌入套打、整页打印等多种打印方式，根据实际情况自由选择。

1.5 签名与痕迹保留 运用工号与密码进入，完成记录后签名自动生成。同时，实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。表格式一般护理记录电子版的优点

2.1 护理记录清晰、一目了然 表格式一般护理记录单电子版记录内容为文字描述，表格清晰、整洁，有利于医护人员在短时间内了解病人病情，使整个医疗护理工作更加方便快捷。避免了表格内填写数字或符号，查看时需核对下面的数字或符号所代表的内容，同时，避免因符号书写错误造成记录内容的错误。

2.2 体现专科护理特点 表头项目为各专科常用及共性的观察及护理措施内容，下拉框中可提供大量可选择的观察内容、护理措施、健康教育等内容，杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏。同时，对年轻护士起到良好的引导作用。

2.3 体现个性化护理的特点 本系统软件在健康教育、护理措施等栏目中可补充输入内容，对同一疾病的不同病人可采取不同的护理措施及宣教内容，充分体现了个性化护理的特点。

2.4 体现动态、连续性护理 表格式记录按时间顺序随时记录，克服了以往回顾性的归纳记录[2]，能直观动态地反映病情变化及采取的护理措施。

2.5 缩短了护理记录的书写时间，提高了护理记录的书写质量 表头项目相对应的下拉框中可提供相应的观察内容、护理措施，健康指导等内容，护理记录只需进行选项即可自动生成记录内容，给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不

一、内容不全等护理病历书写质量问题。

2.6 查询方便，利于信息交流 当医护人员要了解病人资料时，只需输入病人姓名或住院号，即可获得病人的全部资料。

2.7 有利于护理管理上的质量控制 计算机对每份病历实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保了护理病历质量。同时，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为。

2.8 提高了专科护理质量 各病区专科疾病健康指导的制订，不但节约了护士书写的时间，而且达到了事半功倍的宣教效果。

2.9 护士以自己的工号和密码进入，所记录的内容，签名为自动生成，具有法律效应。上级护士可修改下级护士所记录的内容，在电子版中可留下修改的痕迹，当发生医疗纠纷时可提供法律依据。

2.10 便于护理临床资料的充分利用 当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享的效果。存在问题

3.1 缺乏统一的标准 卫生部信息化工作领导小组在2004年出台了《医院信息基本功能规范》，但还处在起步阶段，只是从理论上对医院信息系统应具有的功能进行了规范。电子病历是一新生事物，电子病历的临床应用规范和管理及标准立法等一系列问题还未解决。人们对电子病历各家医院还在摸索、总结，但已经成为有关部门和业界人士共同关注的热点。

3.2 因受医疗资源的限制，有一些设施、设备的配置配套还不完善，如PDA系统配备不到位，护士不能在床边进行病人信息的录入，常常出现几个护士等一台电脑录入信息；各级人员的护理记录督查工作往往与医嘱处理、病人收费、查看各种检查检验报告，以及行政管理的各种信息处理等造成冲突。都可能导致记录不能及时，同时也增加了督查的难度。

3.3 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 用户名、口令泄密。主要是护士未意识到密码的重要性，有时为了方便工作随意将自己的密码交给实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录也未审核签名；或因事离机时未及时退出电子病历管理系统，而致使他人有可乘之机进行违规操作。整改措施

4.1 建立健全电子病历管理制度和监督机制 制订相应的电子病历管理办法和实施细则，严格实行电子病历系统安全管理和监督，遵守操作规程，逐级限定护理人员的操作权限，严格电子病历系统个人密码管理，自觉维护电子病历系统安全。

4.2 增强法制观念，规范护理病历书写 随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束。而在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此，必须加强护理人员的法制教育，增强法制观念和自我保护意识。

4.3 完善护理病历质控标准 根据电子病历系统的特点，制订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前。我院已成立护理记录督导网络组织，建立了护理记录检查登记本，并制订了相关职责。

总之，电子护理病历系统实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力，必将成为未来临床护理医学发展的主流。

参考文献

[1]王华珍.专科表格式护理记录单的设计与临床应用研究[J].中华现代护理杂志,2009,15(4):380.[2]陈伟娟.表格式新生儿护理记录单的设计和应用[J].现代护理,2005,11(10):815-816.

篇2：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》 病历书写的墓本原则和要求：

1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范 护理文书（归档）包括： 1、体温单 2、医嘱单

3、病程记录中的手术清点单 4、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录 单非手术科室护理记录 单脑神经科护理记录单 产科护理记录单 另： 小时进出量记录单 毛细血糖监测单 不归档护理文件 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。

二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。管理中值得注意的问题、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化

有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。2、如何判断记录的情况和时机？

原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。

卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。

三、表格式护理记录单书写具体要求、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． , 2、需要进行护理记录的情况为： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情变化

④ 有医嘱或按专科规定监测项目执行。记录内容及频次

1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO)。、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。

（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。14、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护，Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。24、简化内容；

Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。

Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。

患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。如何判断记录的情况和时机

1、特殊治疗

输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。

2、特殊检查：

病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等 各类造影、纤支镜检查等

3、特殊导管：

特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录

各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD 持续负压术等 气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性症状： 护理常规的症状护理

专科疾病护理的主要症状和体征

5、特殊护理问题：

压疮护理、高热（腋温≥38.5℃）、疼痛评估≥ 8级等

6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。

记录中《 医学术语 》的描述

意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦胧 光反应：灵敏 迟钝 消失 吸氧方式：导管 鼻塞 面罩

管路名称：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。通畅度：通畅、不畅 流血量：正常、异常

流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血 疼痛（0 一 10 级）：采用视觉模似评分表

皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）皮肤和粘膜完整性（完整、破损）

心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB;阴道流血：无、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波动（mmHg);肢体末梢血运：

部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A 颜色：正常、紫绀、苍白、花斑 皮温：暖、凉

动脉搏动：-、+、++、+++ 骨科

胶体活动：自如、受限 末稍（皮瓣）血运：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢

颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白 皮温：暖、凉 肿胀：-、+、++、+++ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常 产科

伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 子官收缩情况：

宫底：脐上

3、脐上

2、脐上

1、脐平、脐下

1、脐下

2、脐下3 质地：硬、中、软 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红 肛门排气：已、未 宫缩：有、无

膝反射：存在、减弱、消失 水肿：-、+、++、+++ 阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红 排尿情况：未解、已解、不畅 留臵导尿：通畅、不畅

护理部 2011 年修订

产科护理记录单书写要求

一、产前护理记录：所有孕妇

记录要求：

1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；

2、生命体征监测（根据医嘱）

3、胎心监测，常规q4h，胎动tid，血压根据医嘱（临产者除外）

4、有以下病情变化及时记录

①发热（体温大于38.5℃）

②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉

③用药后不良反应

④有阴道流血、流液

⑤情绪不稳定

⑥静脉输血

⑦各种评估

⑧擅自外出

二、产后护理记录：所有产妇

记录要求：

1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录

Qlh×6次。

2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。

3、生命体征监测（根据医嘱）

4、有以下病情变化及时记录： ①发热（体温大于 38.5℃）② 阴道出血量异常 ③拔除导尿管后解尿情况 ④平产后小便自解情况 ⑤乳房胀痛 ⑥伤口出血等

⑦情绪不稳定、特殊主诉等 ⑧静脉输血

三、新生儿护理记录：所有在院新生儿

记录要求：

1、每2小时记录一次。

2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

呼吸科护理记录单书写要求

一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。

二、管道记录：、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录 1）胸腔穿刺的术前、术后宣教）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。

2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。

3、各导管有异常情况应及时记录

1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水

2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎）4）拔除胸管及深静脉管

4、其他引流管的记录

l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内

2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况

三、病情观察

1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化

2、病人主诉，用药后效果评价一次

1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便

4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。

5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。

6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位

3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。

4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）

1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施

5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见

6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字

7、更改护理级别，更改饮食、转科

更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。

四、特殊用药、治疗及检查

1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等）

3、输血三步曲

4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等）

6、病情突然变化时做的检查检验要记录

五、护理安全

1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二）

2、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间

3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录

六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规）咯血病人应有防大咯血措施的记录。

高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。肺癌病人有痰中带血要记录。

消化内科护理记录单书写要求

一．症状：

1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

3.大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的

护理及治疗措施后予效果评价。

4．排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。二．病情观察：

1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。

2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。

3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清

白蛋白隋况。

4．炎症性肠病：排便异常及时记录。

5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。

6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。

7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位）

8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。

9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。

三．皮肤情况：

1．黄疸

2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3．皮肤黏膜苍白青紫

4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。

5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。

四．饮食：

1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。五．特殊检查：（记录 3 班）

1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉酶结果。

3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体征改变时及时记录。

六．检查、治疗：（记录 1 班）

1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧 床休息1小时。

2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。3.臵胃管：记录臵管深度及固定情况。

4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。七．其他情况：

1．转入及转出

2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。

肿瘤内科护理记录单书写要求

一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。

二、管道记录：

1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 ①PICC穿刺记录。

②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。

③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）

2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 ①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。③穿刺点周围皮肤皮疹。④肢体肿胀，红肿，静脉炎。3．深静脉缝线脱落重新缝线。4．拔除PICC或深静脉导管。5．深静脉带管出院记录并患者签字。6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等

①记录导管臵入长度（尿管除外）

②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。

③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。

三、病情变化

1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃）2．病人主诉

①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。

⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。4．异常化验：

① 白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。④ 血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。

⑥ 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录）5．异常检查结果：

① 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。② 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。

6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情绪的改变。8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。

四、特殊治疗及检查

1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

2.胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。3．输血。（全血分三步曲写）

4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）

5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等）6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。

五、护理安全

1．防跌倒宣教及记录（周三）2．压疮高危评估及记录（周三）

3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）

肾内科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。10、血压高低、体温高低要记录并及时评价。、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。14、有精神病者、情绪异常者要记录。、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。17、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。18、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

内分泌科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。

8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价。

11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。13、有精神病者、情绪异常者要记录。、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。16、甲亢要体现有无突眼、心率。、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。18、甲减病人要体现有无粘液性水肿。、低血糖要描述症状、进食食物的具体量、过后及时评价。20、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。21、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

心内科护理记录单书写要求、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。2、生命体征，指标：

(1）心电监护者每小时记录一次监测指标(2）病危者每小时记录体温、脉搏(3）体温异常及复测体温及时记录

(4）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上）(5）心率异常者及时记录、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。

4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，至少一班、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色 6、非危重病人发生病情变化及时记录 7、介入手术及安臵永久人工起搏器术后 8、转入及转出、精神行为异常，自杀倾向 10、出现以下情况必须及时记录：

(1）胸闷、胸痛、心悸

(2）意识、瞳孔、生命体征变化(3）静脉炎(4）情绪不稳(5）高热（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量）(7）特殊治疗（输血、气管插管等）(8）导尿与保留导尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、坠床、跌倒

(11）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、通畅度、周围皮肤情况）(12）疼痛（必须注明级别、措施、评价）(13）输血、输液反应、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施 12、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的）

脑神经科护理记录单书写要求

一、需要进行护理记录的情况： 1、病危 2、病重 3、有病情变化、有医嘱或按专科规定监测项目执行

二、记录内容及频次：

1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。、护理级别：入院时、更换护理记录单时、更改护理级别时均应记录。4、意识：

① 入院时、更换护理记录单时应评估记录。② 有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）5、生命体征： ① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。④ 危重病人4小时一次体温应记录 6、瞳孔：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）7、肌力：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。

10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。

11、饮食：① 入院时记录并跟踪进食情况。② 更改饮食时，并跟踪进食情况。

12、卧位： ① 入院时记录 ② 更改卧位时

13、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价

14、管路情况：

① 第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量

② 有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管）③ 如有特殊情况应予以描述

15、皮肤情况：

① 入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。

② 如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。

③ 如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。

16、安全护理：

① 给予护栏、约束带的应记录并做宣教。②入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。③ 每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。

17、病情观察、护理要点：

① 有病情变化随时记录，并有跟踪评估。

② 首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。③ 首次给予的护理措施。

18、手术病人：

① 术前不要写术前小结及术前准备

② 术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。

特需病房护理记录单书写要求

病历书写应当体现客观、真实、准确、及时、完整

一、规范的原则。字迹清晰可辨，并且应用医学术语。

一、归档护理文＿件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点单、护理记录单（血糖记录单、出入量记录单）。

二、表格式护理记录单书写具体要求

（一）、需要进行护理记录的情况为： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情变化 4 ．有医嘱或按专科规定监测项目执行

（二）、记录内容： 1 ．级别护理栏内采用罗马数字书写（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打钩。2 ．护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打钩），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。3 ．引流液的性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色。4 ．患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体．征、用药等）请及时记录。（例：有呕吐，黑便要记录色和量；有咳嗽、咳痰胸闷气急要体现卧位，吸氧及用药；血压、血糖、体温异常要有措施及跟踪评价等）5 ．使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良：反应时需记录，使用特殊药物要有一次跟踪评价。6 ．疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录．用药后进行跟踪评估。7 ．输全血三部曲仍需记录。（核心制度要求）8 ．压疮评分值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压卜疮面声积、分级以及护理措施等。9 ．手术病人术前可不写，术后一定要把麻醉手术名称写完整。一般手术术后 24 小时内每班记录一次，大手术术后三天每班记录一次＿，危重患者每班记录一次，有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现 pi。）

所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单一上体二见，药物皮试阳性及过敏史除在体温单及临时医嘱单上体现还需在护理记：录单中进行三班记录，RH 卜）者护理记录进行三班记录。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、给予特殊的护理措施（如约束带等）、弓 1 流管如有脱落、引流不畅等情祝应进行记录。特殊治疗：输全血、胸穿、腰穿、血透或血滤、腹透、化疗等。特殊检查：胃镜、肠镜、各类造影、各类空腹检查等。各种导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度；各种弓｝流管拔除后要记录敷料情况；导尿管拔除后记录第，一次小便情况；更改饮食后要记录第一次进食情况；术后 6 小

时更改卧位及肛门排气情况；三天未解大便措施及跟踪。骨外科的功能锻炼，术后的肢体活动，末梢血运，皮＿温，动脉搏动及体位等要记录。

十二区护理记录单书写要求 妇科护理记录单书写要求

一、当病人出现下列情况必须记录、发热（体温＞38.5℃，生命体征，意识突然改变），要记录护理措施（如：减少盖被，减低室温，多饮水等），用药指导，复测体温及跟踪评价。2、宫外孕保守治疗过程观察记录腹痛分级指数，护理措施，心理安慰，及阴道出血的色、质、量。、早孕流产要记录口服米非司酮的用药指导和注意事项，观察阴道出血妊娠物排除情况，每班记录一次。、中孕引产要记录利凡诺引产的治疗，观察腹痛分级指数及阴道出血妊娠物排出情况，每班记录一次。、宫颈炎行 LEEP 术，当天要记录阴道流血流液的色、质、量。6、功血患者要记录阴道流血流液的色、质、量及治疗护理。7、疼痛要记录疼痛指数，要有评价和护理措施。、如出现恶心呕吐要记录呕吐物的色、质、量，护理措施及评价。9、术前晚口服艾司唑仑或安定，记录已入睡要评价睡眠质量。

10、引流管需要每班观察记录引流液的色、质、量，夜班统计在体温单上，如有异常及时汇报医师处理，并详细记录。

11、拔除引流管后伤口情况，拔除导尿管后解尿情况。12、24h 出入量单：根据不同时间分别使用红，兰黑笔书写（记录时需记录所有药物和溶液）

13、输全血三步曲记录，输 MAP 开始，结束记录。

14、有精神病史或神志，精神，情绪改变者必须记录。

15、手术病人术后一定要有麻醉及手术名称写完整，术前不用写。

16、危重病人每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次

17、一般手术术后24h内每班应记录一次。有变化者及时记录。

18、便秘要有护理措施，饮食指导，如腹部按摩等用药及评价记录。

泌尿外科护理记录单书写要求

总要求：按照医院下发相关规定书写。特别提醒：体现各专科特点。具体要求：、医嘱为病危、病重者班班记录。2、有特殊主诉要记录。3、病情有变化及时准确记录。4、有特殊医嘱要记录并有跟踪．、有特殊检查要记录。如前列腺穿刺或肾穿刺活检有灌肠者观察大便情况，检查后观察第一次小便色、质、量；如行膀胱镜检查要有检查后观察、记录第一次小便色、质、量；如行KUB+IVP检查观察记录大便情况。、特殊治疗如行体外震波碎石治疗后要给予饮水宣教并告知病人多做跳跃运动，并观察记录第一次小便情况；如行高压氧舱治疗要观察效果及不良反应。7、有高热或体温不升者要记录医嘱执行、护理措施执行情况并进行复测。8、有头晕、恶心、呕吐者观察记录呕吐物色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有腹泻者观察记录大便色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有便秘者三天予护理措施，五天以上给予治疗。9、有疼痛应观察记录疼痛部位、性质、级别、医嘱执行情况、护理措施执行情况并有跟踪记录。

10、有胸闷气急者要观察记录呼吸次数、卧位、治疗措施、护理措施。

11、有各种引流管每班应观察记录色、质、量及通畅情况。

12、有特殊用药要观察记录用药后效果、不良反应及注意事项。

13、神智有改变及时记录。

14、有精神疾病者要有记录及措施。

15、有压疮者应描述压疮部位、面积、深度、伤口情况、采取措施，及时跟踪评价（至少一周一次）。

16、输血应按照“输血三步曲”记录。

17、化疗者观察记录使用药物后的不良反应、治疗措施、护理措施，并告知使用某些药后的注意事项。

18、使用约束带记录使用时间、放松时间、观察皮肤情况。

19、患者如擅自外出及时汇报并记录。20、患者转科记录转科小结。

21、甲类手术或新开展手术三天九交班，其余手术三交班。

普外科护理记录单书写要求

1、意识、生命体征记录或意识、生命体征突然改变（体温≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹胀

3、有呕血、便血要记录色和量，血压

4、引流液的量每班记录色、量。引流液性状改变要记录

5、胸闷气急

6、带入的压疮及皮肤情况、进展情况

7、胃管、深静脉臵管记录插入刻度、周围皮肤及通畅情况

8、特殊治疗（输血、化疗）

9、出现输液、输血反应，输全血三部曲

10、使用特殊用药（降血压、升血压药物）或调整用药量、不良反应应及时记录

11、疼痛注明级别，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行一次跟踪评估

12、意外拔管及脱管、跌倒、坠床、走失、请假未归、擅自外出、转科、静脉炎等意外

13、给予特殊护理措施（如使用约束带）要记录使用及解除时间

14、压疮评分数值，跌倒危险因素要记录，如有压疮应记录面积、深度、分级及护理措施

15、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录

16、所有药物皮试阳性及过敏史以及 RH

（一）者要三班记录

17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可不写

18、体温、血压、血糖过高、过低要记录以及所用措施

19、特殊检查（如胃镜、肠镜检查后）

20、伤口敷料术后三班评估，如伤口敷料有大量渗血渗液及时记录，各种导管拔管后评估伤口敷料三班

21、腹部手术后评估肛门排气及肠鸣音

22、乳癌术后功能锻炼

23、人工肛门造口肠管血运情况

24、甲状腺手术后出现声嘶、失声、手臂麻木肿胀、饮水呛咳、吞咽困难、抽搐等并发症

25、禁食后第一次进食观察有无腹胀、腹泻。尿管拔出后有无尿频、尿急第一次小便能否自解。术后第一天尿管夹管训练膀胱功能。术后卧位，术后6小时半卧位

26、大隐静脉术后评估足背动脉搏动

心胸外科护理记录单书写要求

1、新病人入院：在相应空格内填上级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），如需监护的病人按要求填写具体数字，饮食栏、卧位栏内打钩（如有特殊具体写明），疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)，皮肤情况在相应栏内根据实际情况打钩。在护理记录中体现病人住院的主要症状或体征及给予的相应护理措施。

2、手术类别：(1）甲类手术：食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、先心、风心、冠心等手术写三天九交班。（2）乙类、丙类手术：自发性气胸、肺大疱、漏斗胸等手术写三班。

3、手术病人：术前一般术前准备不用写，但皮试阳性或特殊检查要写明；术后一定要把级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手术名称，生命体征数值，伤口敷料情况，采用的安全护理，带回的引流管，镇痛泵使用，深静脉情况等写完整。

4、引流液记录：(1）伤口引流：需在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红），毫升（数字）。

（2）胃管引流：需在护理记录中体现臵入胃管的深度（厘米），胃管通畅情况（回

抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红、黄绿、绿色、黄色浑浊、黄色透明），毫升（数字）。

(3）胸管引流：需在护理记录中体现水柱波动情况（水柱波动范围），胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。

5、病情有变化：（1）如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录（包括病情变化、护理措施、评价）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。

（3）病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。（4）病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度（经口臵管距门齿）。

（5）抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。

6、输血：除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。如有输血反应应及时记录。

7．出入量单：(1）入量栏：静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称（医学名）及量，静脉推针全计；胃肠道途径写明食物的名称。（2）出量栏：写明大便的量（稀便写毫升，干便写克），小便的量。

8、转科、出院病人：转出、转入病人需写转出、转入小结；出院病人不需写小结。

骨科护理记录单书写要求

一、监测内容

1、神志瞳孔、生命体征

2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果

3、肢端末梢（皮瓣）血运情况、A搏动

二、文字记录

1、病情发生变化：

1）生命体征、神志意识发生变化

2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理

3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状

5）张力性水泡，床边切开减压

6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 8）静脉炎、输液输血反应

9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪

2、特殊治疗、检查：

1）特殊用药、输血（三步曲）、镇痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、气管插管（气管切开）、呼吸机、测中心静脉压 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性

3、专科治疗： 1）各种牵引（方式、部位、重量等）

2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况

4、风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见

5、各病种相关特殊记录：

1）四肢骨折：患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢（皮瓣）血运情况、皮温、颜色、外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身 B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）

4）关节臵换：记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功能锻炼方法参照护理常规

6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况 7）术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼

痛跟踪

8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量

9）每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量

十七病区护理记录单书写要求 ．病情发生变化： 1）生命体征、意识、瞳孔发生变化 2）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；瞎、严重高血压、低．血压需处理 3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状 5）张力性水泡，床边切开减压 6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 6）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 7）静脉炎、输液输血反应 8）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪 9）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录 2 ．特殊治疗、检查： 1）特殊用药、输血（全血三步曲）、镇痛泵 2）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性 5）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．专科治疗： 1）各种牵引（方式．部位、重量等）2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况 4 ．风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5 各病种相关特殊记录： 1）四肤骨折：患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢（皮瓣）．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、B 颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）、4）关节臵换：记录同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功

能锻炼方法参照护理常规）手术病人连续记录三班：手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班

记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

烧伤整形科护理记录单书写要求

1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。

3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。

5、输全血需记录三部曲。

6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。

7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

10、引流管每班在相应栏内记录色、量

11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh

（一）者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。

12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。

13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。

15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。

16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背 q2h。

17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量（包括食物、药物、补液）及出量（包括尿量，大便，呕吐物，引流物等）和生命体征情况，记24h出入量记录单。

18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。

篇3：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

1 护理记录存在的问题

1.1 护士对记护理记录认识不到位, 法律意识淡薄 护理工作具体、繁琐、复杂、工作量大。有的护士认为做到病人身上才是有价值的, 记是多余的, 是增加工作量;对举证责任倒置不以为然, 认为打官司是医生的事, 即使偶尔有护理纠纷也用不着花大量的时间去记。护士法律意识淡薄, 对记护理记录有抵触心理, 过分强调客观困难, 实施时应付。

1.2 工作模式和习惯的影响 临床护理工作模式基本上是完成治疗, 由此养成的工作习惯使护士不习惯接近病人。护士对病人很多情况不了解, 应该做的护理工作未做或做不到位, 自然也就没有什么可记的。但要完成记录任务就会参考医生的记录来编写, 造成护士坐办公室为记录而记录的现象。

1.3 记录方式与其本质要求有冲突, 和护理工作性质不协调, 缺乏科学思想和严谨性 护理记录除危重护理记录是表格式的方便随时记外, 一般护理记录1周总结性的记1次或2次, 有病情变化或特殊治疗时随时记, 但其格式要想随做随记很不方便, 必须现场组织文字进行记录, 这与护理工作繁忙、节奏快的特性不相适应, 可操作性欠佳。另外在1周时间里1例病人的事情由若干护士完成, 而记的护士往往不了解情况, 只能参考病历简单的记录, 做与记是分离的, 其结果基本是流水账, 不能反映客观过程, 与护理记录要求的客观、真实、及时、准确、完整缺乏一致性。一般护理记录的设计原本是想对一般的病人, 是想尽量减少记录量, 但没有考虑一般病人也有复杂和突发情况, 以及护理工作性质和法律的本质要求, 经使用后没有减少记录量, 也没有发挥应有的作用, 设计上缺乏科学性和严谨性。

1.4 护理记录缺乏对工作的指导约束, 不利于提高护理质量 护理工作分病情观察、治疗、护理, 而护理又分基础护理、专科护理、管道护理、护理指导等, 护理记录设计应从这几个方面设置。而目前统篇总结性的文字记录不能发挥这样的作用, 反而不记实实在在做的工作, 而记那些根本没做而且也没有任何用处的内容。

1.5 病案中护理记录杂乱、重复, 重要工作遗漏, 缺乏完整、连续性和直观性 随着病人病情的变化, 护士一会记危重记录, 一会记一般记录, 在记一般记录时若有生命体征和出入量记录还会用危重记录单同时记, 又如用危重记录时记输液情况, 同时执行单上和输液巡回卡也记同样内容, 造成三重复, 但用一般记录时又不记输液情况, 输液信息只简单地留在输液巡回卡和执行单上, 若该阶段有对输液不良反应或对输液过程中护士未履行职责的举证, 进病历档案的执行单和不进病历档案的输液巡回卡上都找不全相关的证据。另外, 一般护理记录都是文字描述, 信息不具有直观性, 不能一目了然。在整理出院病历和查看在院期间的护理信息时会非常麻烦。由于护理记录种类繁琐、复杂, 致使前后矛盾不一致, 重复和漏记并存, 缺乏完整性、连贯性和直观性。

1.6 其他 记录的信度、效度不够, 有代签名、重抄、涂、刮等现象, 特别是执行单上代签名现象严重, 该记录对提高护理质量和举证的意义不大且有负面影响。记录中普遍缺乏病情观察, 护理措施没有针对性, 既不具体又无重点, 无客观数据支持的语言多, 很多措施无结果交代。

2 原因

护理记录单设计未真正把握住法律角度上的护理职责和应该做的内容, 患方投诉或要求护理举证大多数是因为护理记录单设计上的缺陷;没有充分顾及临床护理工作性质和服务对象的复杂性, 想减少记录量又想满足法律要求, 实际结果造成人为在记录上浪费的时间较多。现行的护理工作模式治疗量大, 人力相对不足, 对病人缺乏了解, 应该做的工作未做或做不到位, 反映在记录上除了治疗就无其他客观内容可记, 再加上总结性文字描述易使护士编和抄, 其结果浪费更多的时间并养成不下病房的坏习惯, 并把所有责任推到护理记录上。有些护理管理者和护士意识上尚未理解好的护理记录不仅能满足法律上的举证要求, 还可以规范护士的行为, 提高工作质量, 促进护理专业的发展。还有些护士思维仍停留在实施整体护理初期, 没有正视现已处在依法执业, 一切讲究证据的时代。

3 表格式记录单的设计使用

3.1 设计原则

遵循护理记录是护士对护理对象所进行一系列护理活动的真实反映的定义。必须满足法律法规的要求, 在法律法规允许的范围内设计书写内容和要求, 举证时要有效;符合客观、真实、及时、准确、完整原则;充分考虑护理工作性质, 方便易记, 对工作有指导、监督和约束作用, 对提高护理质量有促进作用;整合各种记录, 尽量减少重复和无用功, 记了就要保存, 力求完整和连续, 兼顾护理信息记录的直观性, 便于查看。

3.2 护理记录单正反面内容 (见表1、表2)

护理记录单背面内容

生命体征栏用于生命体征的记录, 需记具体数据;药物栏主要用于记录静脉和肌肉等给药的执行、观察及处理, 对具体的药名、用量、速度需用文字和数字记录, 对巡视处理无异常的用“√”表示, 有情况的根据护理记录单下面列出的相应内容只记序号;口服给药栏, 核对发放无误后用“√”表示。食入和排泄主要用于记录出入量及进食、排泄情况;护理分基础护理、专科护理、导管护理及护理指导四栏, 每一栏的具体内容都列在记录单的背面, 起到指导、提醒及记录时的规范作用。其他内容栏记录前面无法记录的病情观察、处理和效果评价等内容, 或对前面内容做更详细的交代。最后是签名栏。

3.3 培训

首先对护士长、管床组长集中培训, 再对普通护士进行培训, 分批进行。内容从《医疗事故处理条例》, 举证责任倒置, 病历书写规范, 并结合国内医疗护理案例进行讲解, 提高大家对护理记录重要性的认识。护理部首先用我院真实典型病例按规范要求书写模拟记录, 和新护理记录单结合起来详细讲解各栏目内容和记录要求。要求每个护士包括护士长在出院不超过半年的危重护理、一级护理, 所患疾病在所在科室有代表性的病例中挑选1份按要求从入院到出院书写完整的模拟记录, 由院内护理专家修订、评比、打分, 评出优胜者予以奖励, 修改过的病历让护士互相学习借鉴, 并作为实施新记录的参照。

3.4 使用及结果

2006年9月挑选呼吸科一个比较有代表性的病区作为试点, 接着是心脏内科、心脏外科, 最后除了结核科以外的所有科室均按规范要求使用了新记录单。新记录单杜绝重复, 要做的、要记的工作归类, 并有完整的提醒, 挂于病人床头, 随做随记, 接受病人及家属的监督。同时管床护士到位工作配合一起开展, 即1个护士管8例～15例病人, 工作地点在病房, 病人所有的事情均由管床护士负责, 持续管床1个月～3个月, 促使其了解病人, 工作到位。开展试点病区时护理部检查人员跟随护士工作, 随时检查, 发现问题及时指导。每周在护士会, 每月在护士长例会上进行讲评, 对于做得好的护士及好的病区给予表扬, 共性问题和不足之处进行分析讲解, 给出正确的方法。这种记录对护士工作和记录的习惯改变较大, 护士必须在病房, 床边做和记, 内容只能客观、实事求是, 废话无处可写, 减少了不必要的书写量和时间, 在办公室没有记录的工作和未使用新记录的病区形成鲜明对比。在开展初期个别素质不高的护士和护士长由于习惯改变大, 要求高, 有不同程度的抵触情绪, 特别是输液量大, 小袋 (瓶) 化, 速度快, 有些动作慢的护士感觉不适应, 但通过调节合适的输液速度、随身小本子、先记关键内容等方法坚持下来, 好的效果一出现, 新习惯自然形成, 也不觉得有困难。2008年江苏省卫生厅推广表格式护理记录充分证明我院做法是正确的, 在报批前我们做了两套备选方案, 但全院护士、护士长无一例外的仍挑选我们已使用的表格式记录单。

4 讨论

4.1 设计上把握本质

不论从法律角度还是护理工作的本质要求出发, 护士的职责就是根据病人的情况及时、正确、到位地执行医嘱, 并履行指导和告知义务。这些具体的工作做到位和记到位, 护理上不会有任何问题。记录单就是按此思路设计的, 任何一条医嘱从字面到其中包含的关键内容在记录单上均能找到落实的记载。做你该做的, 记你所做的, 真正举证时有理有据。

4.2 合并多项记录, 减少重复劳动, 在病案中完整保存

将目前的一般护理记录单、危重护理记录单、执行单、输液巡回卡、一级护理巡视卡、翻身卡、吸氧卡等多项记录合而为一, 所有的护理记录均集中在这一张单子上, 改变以前记录分散、重复现象。以前许多记录不进入病历档案, 护理工作在病历档案中不能完整体现, 许多重要证据不能长期完整地保存下来的现状, 新记录单的使用避免了以上现象的出现。同时也减少了病区重复习惯性的工作流程, 如每日转抄或打印、核对输液巡回卡及执行单工作等。

4.3 记录护理信息全面, 延续性好, 操作简单

该种记录兼容性大, 护士所做的任何工作都可以记在上面, 病情不论是一般还是危重, 病人不论转到哪个科室, 只要在内容栏进行交代, 顺着时间记即可, 不需要更换记录单或纸张, 记录、病历排序和查看非常简单明了。

4.4 框架式结构, 对做和记有很强的指导和约束作用, 有利于提高护理质量

整个记录单分为生命体征监测、药物治疗的执行、观察及处理, 食入及排泄和护理4项, 每项又细分具体项目。重要的如生命体征, 具体药物、量和用法等必须用文字和数字记录, 而其他栏目的具体内容和要求在下面或背面一一分类列出, 护士应该做的记录单上一目了然, 起到指导、提示和督促作用, 整个记录出发点和落脚点都在做上下工夫, 做好才能记好, 抓记促做, 抓做促记。记录单挂于床边, 方便对护理质量的督查, 有利于提高护理质量。

4.5 做与记均在床边, 促使护士留在病房, 缩短了书写时间, 提高满意度

该做的记录单上已经给出, 做什么记什么, 挂于床头, 方便护士记录和自查, 并接受病人和家属监督, 病人及家属都认为这种记录比在办公室记真实可信, 普遍受到欢迎。做与记高度一致, 达到及时、真实、客观、准确、完整的要求, 记录内容非常明确具体, 重要的内容须客观数据、规范简练的文字, 对每个病人必须做的基础工作只需打“√”或填写序号, 工作记录轻重有度, 既保证基础工作的实施到位又减少书写量, 实际用于书写的时间大大减少。改变了以往护士扎堆坐办公室记护理记录的现象, 护士的工作作风得到改善, 提升了职业形象, 赢得了病人的信任。

4.6 延续多年危重记录单记录的框架和方法, 护士熟练, 容易上手

信息归类, 方便医生和护士浏览。大多数护士觉得这种记录较一般记录更简单、直接, 好记, 记后心理踏实, 有安全感。同时为临床护理工作信息化, 护理电子病历实施建立可行性基础。多年来护理记录之路走的曲折艰难, 一直争议较大。目前甚至把临床护理中不尽如人意之处归罪于它, 可以试想一下若取消护理记录, 难道存在的问题就能解决吗?肯定不能!因为根子不在记录上。主管部门、护理管理者和护理工作者应透过现象看本质, 正确的、该做的事必须坚持, 也必须做好, 困难的仅仅是对习惯的改变。实践充分证明, 护理管理者和护士对职业规则的理解比他们在工作中被动服从更重要[2]。

关键词：护理记录,问题,表格式记录单

参考文献

[1]张晓华.新形式下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68.

篇4：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0002-01

为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于2011年1月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。现介绍如下。

1表格式重症护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识、出入液量（包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况）以及基础措施（包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧），此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。记录均有记录时间和签名。

2表格式护理记录单的优点

2.1简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩（√）或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。

2.2规范书写

表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。

2.3突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。

3应用效果

3.1缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。

3.2减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认；有的标点符号不准确或全篇无标点符号；有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。

3.3提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2010年护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。表格式护理记录单重点突出，方便醫师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。

我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。

参考文献

[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23（19）1765-1766

篇5：临床路径护理记录单的设计与应用

而随着影像诊断和技术学科的迅猛发展，各种需要医护人员共同参与的特殊检查也不断涌现，影像护理专业也有了长足的进步，但也具有起步晚、发展快、人员素质参差不齐、护理流程不规范的特点，在工作中只重视患者的检查项目完成情况，而忽视潜在的医疗安全及法律问题，忽略检查项目与医疗病历相吻合，缺乏检查中用药记录、病情观察、检查记录的延续性，造成检查用药及护理的断层，不能体现医疗护理动态过程，从而有可能影响主管医生对患者病情的判断，引起法律纠纷。

在这种新形势下，管理者必须认真查找工作中的不安全因素，排除隐患，防患于未然，保证检查质量，在涉及医疗纠纷时提出重要的举证资料，注重规范和完善各种检查及记录，维护个人、集体和患者的合法权益，为顺利解决各种医疗纠纷的法律依据[2]。

结合卫生部2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《护理文书书写规范2010年版》，对影像科检查护理记录单进行了表格化的设计，并于2010年7月应用于临床，取得了较为满意的效果，现报道如下：

1 设计与使用方法

1.1 影像检查护理记录单的设计

本着确保患者安全、明确责任、直观实用，书写简便、方便交接的设计理念，认真研究我院影像特殊检查的特点、影像检查的要求，最终形成影像检查护理记录单。

其内容涵盖患者的一般信息、病情特点、检查的特殊要求以及用药剂量及使用方法、用药时间、用药观察记录等内容，见下表：

1.2 使用方法

凡是为患者提供特殊影像检查时使用影像检查护理记录单，检查完毕随检查报告单至临床病历中，供主管医生参阅。

2 应用效果

自11月在我院影像科使用影像检查护理记录单以来，病区和影像科对患者的检查方式、用药等大量信息进行及时、正确的传递、沟通和交接，有效的保障了检查用药的安全，体现了患者检查的动态与连续性，保障了医护记录的吻合，充分显示了记录单的真实性、正确性和可靠性[3]。

自使用影像检查护理记录单以来，未发生一例由医护人员操作、查对及观察记录不及时、交接不详而引发的安全隐患和纠纷，完善了影像检查流程，规范了影像科检查护理记录，强化了医护人员的安全服务意识，明确责任划分，避免医疗纠纷，有效地促进了影像科检查及护理质量的提高，杜绝安全隐患，在保障患者安全检查中起到了积极的作用。

3 讨论

世界卫生组织(WHO)于将“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点之一，认为病房之间、医护人员之间、或医护各组内部交接时，沟通裂痕会导致对患者服务严重的联系中断、治疗不当及潜在伤害。

国内学者也认为患者在交接管理中应首先找到关键交接点，分析交接类型和内容，提高交接质量，从而使传递的信息损失最小化[4]。

从而提高患者诊治效率，降低医疗风险。

总之，影像检查护理记录单营造了病区、影像科、患者互赢的局面，有效地减少了检查过程中不良事件的发生，为更好地推进优质服务创造了必要的条件。

下一步我们将影像检查护理记录单与医院的信息管理化系统衔接，利用信息系统传递影像检查流程，使信息传递更为准确、便捷，进一步完善特殊检查风险管理，以确保影像检查工作的安全与质量。

参考文献：

[1] 白人驹，马大庆.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，： 1-13

[2] 张晓明.护理记录行为与依法维权意识的调查分析[J].实用医药杂志，，19(2)：22-23.

[3] 刘俊梅.输血记录单的设计与应用[J].中国实用护理杂志，，27(30)：77-78.

篇6：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

1护理教学临床路径表的设计 (见表1)

(1) 横向由左至右分为6个部分:教学时间、教学目标、教学内容、教学方式、考核情况及负责教员。

(2) 纵向由上至下分为6个部分:按照护理专业实习大纲以时间顺序分岗前培训、第一周、第二周、第三周、第四周、第五周;针对这6个时间段分别设计该时间段的教学目标、教学内容、教学方式、考核情况及负责教员。教学目标包括两个内容, 即该时间段需要掌握的技能目标和态度目标, 教学内容根据各科室的专业特点设计具体内容。

2护理教学临床路径表的应用

临床护理教学从7月中旬开始, 次年3月底结束。护生到医院的第一周进行集中岗前培训, 然后轮转每一个临床科室, 共5周。 (1) 岗前培训:我们的岗前培训在护生进入临床科室前由护理部组织, 所有护生集中参加培训, 主要涉及规章制度及公共卫生防预知识等。培训合格后, 按照护生临床科室轮转表安排到各科室实习; (2) 第一周多以熟悉环境、学习和培养良好习惯为主, 由总带教教师安排一对一带教教师; (3) 第二周开始培养动手实践能力及沟通技能, 从基础护理操作开始, 护生不能单独操作, 本周进行一次集中小讲课; (4) 第三周开始根据该临床科室的专业特点实践专科操作, 注重法律意识、服务意识的培养, 本周进行一次床旁示教, 以专科护理操作为主; (5) 第四周注重综合技能的实践, 本周进行一次小讲课, 采用多种形式的培训, 如情景模拟培养应急能力、反思能力等; (6) 第五周注重日常护理工作的实践, 能在带教教师的指导下完成护理任务, 完成出科考核及师生互评, 本周进行一次护理教学查房, 以本专科疾病为主, 检验护生分析问题、解决问题的能力, 由护士长或本科总带教教师组织。护生的结业考试由护理部在实习结束时统一出卷, 统一考试。护理教学临床路径表应用于临床后, 护生考核成绩合格率100%, 学生对教学满意度上升至95.6%。

3讨论

3.1护理教学临床路径表简洁、实用, 可操作性强

护理教学临床路径表有助于护理教学规范化、程序化, 适用于各临床科室, 适用于每批次轮转的护生, 每一位经过师资培训的带教教师均能实施, 每一位临床实习的护生也能明确自己的实习目标、内容和程序。

3.2有助于提高护生实习的主动性、应用性, 避免师生互动的盲目性

在临床实习期间, 护生明确自己学习的目标、内容、程序, 能主动预习相关专业的专科护理知识, 基础护理能得到反复训练, 带教教师规范的教学内容也提高了带教质量, 师生互动更具有质性, 能进一步熟悉护生的认知水平、知识掌握及动手能力程度, 从而有针对性地开展临床教学。调查显示, 护生对带教教师教学满意度上升至95.6%。

3.3有助于提高护生的综合素质及动手能力

临床护理教学路径表能够循序渐进地培养护生的临床工作能力[3]。该表融合了教学大纲的知识点、临床实用的工作技巧、相关人文知识, 使护生的综合素质得到了提高, 动手能力得到了增强。调查显示, 护生考核成绩合格率100%。

3.4有助于带教教师规范教学内容, 提高带教质量和责任感

以往不同的科室拥有不同的临床护理教学程序, 内容不一定相同, 护生轮转科室后不能适应, 护理教学临床路径表规定带教教师在某一阶段培养护生的某一临床实践能力, 由浅入深, 实习层次随着实习时间的增加而提升。尤其在第三周以后, 带教教师根据本科室的专业特点培训专科操作, 提高了护生的学习兴趣及实践操作能力。调查显示, 95%的护生认为带教教师的综合素质及教学水平越高, 护生的动手能力越强。

3.5有助于护理部对临床护理教学的规范督导

每月按照临床护理教学路径表对各临床科室的临床教学进行督导, 因为标准统一, 教学质量进行量化, 便于分析、统计, 达到了不断完善的目的。

参考文献

[1]申瑶, 田利杰.教学双向评价法在消毒供应中心带教管理中的应用[J].中华护理教育, 2011, 8 (1) :34.

[2]赵京, 毛影华, 奚少莲.临床路径在内分泌科临床护理带教中的应用[J].华夏医学, 2004, 17 (5) :780-781.