呼吸机相关肺炎pdca

关键词： 感染率 呼吸机 肺炎 案例

第一篇：呼吸机相关肺炎pdca

运用PDCA循环法降低ICU中呼吸机相关肺炎感染率

案例题目：运用PDCA循环管理法降低ICU中呼吸机相关肺炎(VAP)感染率

案例提供：院感科

一、案例背景

1. 发现问题

当患者出现严重呼吸衰竭时，呼吸机是维持患者生命的重要医疗器械。但是上呼吸机之后患者往往会出现多种并发症，其中以肺部感染最为常见。特别对于重症监护室(ICU)的患者，病情较危重、抵抗力低下、住院时间长、侵入性操作较多，很容易会造成院内感染，从而给治疗带来了极大的困难，增加了患者的死亡率。

2014年第1季度ICU医院感染目标性监测结果表明，ICU中呼吸机相关性肺部感染率高达84.7‰，呼吸机相关的医院感染问题较严重。经ICU院感质控小组和院感办讨论决定:在ICU监管落实好VAP预防控制措施，以降低感染率。

2. 科室院感质控小组

组长：

组员：

3. VAP诊断标准

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据。

4. 应用PDCA等质量管理工具降低重症监护室VAP发病率

2014年3月20日至6月21日之间应用PDCA循环管理法于VAP预防和控制的工作中，从第二季度ICU医院感染目标性监测结果来看，取得了较好的效果。现将其介绍如下。

二、PDCA具体工作方法示例

1. 计划阶段(Plan)

1.1 现状调查

调查ICU第一季度VAP发生情况，此期间住院总日数为870，其中使用呼吸机总日数

1 236，发生VAP 20例，VAP感染率为84.7‰ 。

1.2 确定关键问题和解决方案

1.2.1 在院感办的组织下召开科室院感质控会议，采用头脑风暴法，全体医生和护士针对可能引起VAP感染的原因自由发言，得出引起VAP的诱因可能为：

①未严格遵循无菌技术操作原则;②呼吸回路管理不当;③环境、器械污染;

④体位因素;⑤人工气道湿化不当;⑥侵入式通气方式;⑦不合理使用抗生素;

1.2.2 质控员做好发言记录，并绘制因素要因图(鱼骨图)，分析确定主因。见图 1。

图1 因素要因分析示意图(鱼骨图)

1.2.3 院感办与ICU医务人员就鱼骨图显示的因素进行讨论，确定主要因素和相应的解决方案，并组织实施。见表 1。

1.3 设定目标 根据计划整改后，ICU的VAP感染率显著下降。

2 表 1 ICU发生VAP感染原因分析及解决方案表

原因分析

亲属不规范探视

未掌握VAP预防控制措施

临床工作繁忙未引起重视

MDRO隔离不到位 科间告知不到位

监管不力 培训效果不理想

解决方案

减少不必要的访客探视

落实探视人员手卫生、穿鞋套、戴帽子和口罩,必要时穿清洁隔离衣

建立科主任第一责任人制度 主任与护士长参与质控

实施负责人

ICU患者

科室质控小组

院感意识不强/风险意识较差 院感兼职医生或护士督查力度不强 医务人员

由院感办、科内两级组织培训;进行考 试考核、督促措施的落实

每位上呼吸机管道患者床头挂《VAP防 控措施落实表》，班班落实并交接

落实MDRO科内告知、床边隔离制度

加强责任心的宣传教育;固定班次负责 病检结果落后于转科的患者的科间告知

增加督查频次 院感办

严格到课登记、考核(达到上岗要求);实 行奖惩制度

手卫生专项培训;定期或不定期进行手 卫生消毒效果监测

现场培训卫生员、规定每班次的清洗消

毒具体时间、落实并签名 其他

手卫生依从性不够、洗手方法不规范

环境、清洗消毒灭菌不到位

2. 实施阶段(Do)

依据表 1中的解决方案，各部门在实施负责人的组织指导下进行实施改进。 2.1 培训学习

以强调医院感染预防控制的重要性为基础，以《VAP防控措施》和手卫生为主要内容，通过院感办和科室两级授课、系统培训，提高相关人员对于VAP防控措施的知晓度。

3 2.2 考核

院科两级考核(1)培训学习到课率;(2)《VAP防控措施》培训效果;(3)通过增加督查频次与《VAP防控措施落实表》的登记情况考核《VAP防控措施》的落实情况;

2.3 检查

(1)门禁管理员切实履行对探视亲属的指导和检查职责;(2)院科两级规范落实对环境卫生、物表消毒、呼吸机清洁消毒的督促与检查;

2.4 手卫生

在科室开展手卫生专项培训，定期或不定期进行手卫生消毒效果监测，提高手卫生依从性、规范吸收方法。

3. 检查阶段(Check)

图2

改进工作实施前后VAP发生情况

4 处理阶段(Action)

改进措施实施一个季度之后，VAP预防控制工作取得了明显进展。第二季度VAP实际发生8例。虽然较第一季度有明显改善，但VAP感染率下降并不显著，第三季度将继续努力，持续改进。

4

第二篇：呼吸机相关肺炎发生原因分析鱼骨图

ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析

一、 基本资料：

我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。

二、原因分析：

三、整改措施:

1 抗感染治疗

早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革

兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。

2 积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。

3 免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。

4 营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。

5 加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：

(1)加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。

(2)增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。

(3)合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。

(4)控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。

(5)口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。

(6)尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机;在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。

四、持续改进

1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训;提高护士的责任心;使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。

2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。

3、C—检查：检查科内对护士的培训记录;及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况;护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。

4、A—处理：科内对该患者发生呼吸机相关肺炎的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理;以及其后续处理情况如何。

第三篇：呼吸机相关性肺炎的预防及措施

临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素：

1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能;镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，>4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。

2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。

3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。

4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。

5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。

6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。

VAP的预防措施：

1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。

2.提高医护人员的防范意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。

3.呼吸道管理

(1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。

(2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。

(3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。

(4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。

(5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。

4.体位的护理

体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高

30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。

5.营养及饮食的护理

加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂,加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位,检查胃内有无潴留,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲,鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物反流误吸。

6.口腔护理

口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值,pH>时可选用2%～3%硼酸溶液;pH<7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%～3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生。

7.适时去除有创性装置和器具

尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除气管导管,减少细菌在生物膜内定殖,降低VAP的发生。

8.心理行为干预

按照现代护理观念,创造安全舒适的治疗环境,使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激,通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激,有利于患者对环境的适应。有资料表明,81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的。因此,建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士应教会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题,对有一定文化、手能活动的患者,书写是一种十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足患者的需求,并运用语言、文字、体语(如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作)向患者传达信息,以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信任,将患者的不良心理减至最轻。

综上所述:VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用,合理应用抗生素,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力,严格洗手和无菌操作,降低感染环节,增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径,限制应激性溃疡防控等，综合性措施,可有效降低VAP的发生。

留置导尿管相关性感染的预防措施

留置导尿是目前治疗排尿困难的主要手段。但在医院尿路感染中与导管有关的菌尿症可达37.3%～56.0%，是院内感染的主要危险因素。随着留置导尿时间的延长，菌尿阳性率逐日增加，从第2日的11.1%上升至第10日的100%。因此留置导尿致尿路感染的预防措施如下。

1、严格掌握导尿指征、缩短留置尿管的时间。树立插入尿管就会引起感染的观念，不能用留置导尿解决尿失禁和记出入量的问题。对于尿失禁者应了解尿失禁原因，重视心理护理，耐心训练患者排尿。不能自行排尿时，女性尿失禁患者用尿不湿，男性患者采用男性尿袋或加长塑料袋接尿。对已留置导尿的患者，注意训练自主排尿功能，采用个体化放尿方法， 根据患者尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱收缩功能，缩短留置导尿时间。

2、选择合适的尿管，插入动作要轻柔 目前广泛采用气囊硅胶尿管，对粘膜刺激小，气囊的内固定也避免了胶布外固定易污染及固定不牢的缺点。一般情况下每月更换1次。气囊导尿管的头部到气囊的距离为4～6cm 再将气囊完全送入膀胱，必须见尿后将尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，这样气囊才不会因插入过浅而损伤尿道。在确定气囊完全送入膀胱时，根据患者情况一般注入10～20ml生理盐水，方能防止尿管脱出和尿漏。

3、保持尿道口相对无菌，导尿前先用1:5000 的高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0.05%碘伏消毒尿道口两遍，然后在严格无菌操作下进行导尿。留置导尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新洁尔灭消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洗会阴及擦洗尿道口，保持尿道清洁无菌。

4、遵守操作规程，严格无菌操作进行尿管护理时，操作要认真，特别是固定导管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌。避免表皮细菌的带入，造成尿道口内的感染。

5、保持引流尿液通畅，随时注意观察尿液颜色、尿量，注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，发生尿道口污染后，应进行早期 局部治疗，防止细菌逆行感染。一般不主张进行膀胱冲洗，以保持导尿系统通畅及更好的密闭性。冲洗膀胱无防感染的作用，相反增加了感染的可能。

6、留置导尿管时间的选择 随着置管时间的延长，尿路感染发生率增加。留置时间与尿路感染发生成正相关关系。原因是长期导尿患者更换导尿管破坏了系统的密闭性，为细菌感 染提供了机会。因此如须长期留置导尿管的患者在正常饮食之外，24h饮水量应>300ml，以改善留置导尿所致的菌尿状态。

7、拔管时间的选择为预防拔管后病人出现尿潴留，对留置导尿病人拔管时间进行研究，结果提示膀胱充盈时拔管比空虚时拔管优越，利于患者自行排尿的尽早恢复，可减少尿管的复插率，对预防院内泌尿系统感染有积极的意义。

总之，导尿是引起医院尿路感染的直接因素。预防尿路感染的最好办法是严格掌握导尿指征，尽量不插尿管。留置导尿后严格执行无菌技术，进行尿管护理，尽量缩短留置导尿时间，合理使用抗生素，才能使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平。

第四篇：多重耐药菌 抗菌药物、呼吸机相关肺炎 尿管、血管内置管感染制度

恒生医院多重耐药菌株医院感染控制指南

多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：

一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

医院各部门应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

二、建立和完善对多重耐药菌的监测

医院各部门应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

医院微生物室和院感科多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。

三、预防和控制多重耐药菌的传播

为了有效预防和控制多重耐药菌的传播。采取措施主要包括：

(一)加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

(二)严格实施隔离措施。

应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

(三)切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

(四)加强医院环境卫生管理。

应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

四、加强抗菌药物的合理应用

应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

五、加强对医务人员的教育和培训 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。

恒生医院抗菌药物应用管理制度及措施

一、建立健全抗菌药物应用的管理制度：《恒生医院抗菌药物管理规范》、《恒生医院各科室抗菌药物应用限额试行方案》

二、临床药学室每季度对抗菌药物使用率进行统计、力争控制在50%以下。

三、由我院参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、临床药学专家，药剂科专家和临床科室主任负责全院抗感染药物应用的指导工作。

四、严格督促落实抗菌药物分级管理制度和实施细则。临床药学室每月抽查、公布门诊处方抗菌药物使用率及使用的合理性;抽查住院病历(重点查围手术期病人)抗菌药物使用情况，进行合理应用抗菌药物评价，评价结果在院周会上反馈。

五、推行不当处方公示和点评制度。临床药学室、药剂科、质控科、医保科共同对门诊、急诊医生临床用药的合理性不定期抽查，对大处方进行跟踪调查。一是使用“平均处方金额”、“每人次平均金额”这二项指标，对门诊医生的处方进行监控。二是每月上网通报门诊、急诊医生处方数据超标情况以及门诊、病房抗生素使用情况。三是改革绩效工资分配方案，对使用药品比例和门诊平均人次处方进行双重考核，对超标科室和个人扣款处理，并对医生的不当处方在院周会上进行点评。

六、实行药品用量动态监控措施。每月将销售量前10名的药品名单在院内网进行公布。建立医院用药信息查询监控系统，动态监控药品用量异常情况,对单品种药品用量异常增长，追查其增长原因。对每月用量超过20万元的抗菌药物暂停使用。

七、对社康中心实行抗菌药物的限制使用管理。

八、院感科、细菌室、临床药学室和药剂科每季度向临床医务人员提供主要致病菌及其药敏试验结果和抗感染药物信息。临床医务人员根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。

九、临床医生抗菌药物使用原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：

1、 经验用药：：在病情急，根据患者的症状、体征及血、尿常规，初步诊断为感染性疾病。门诊病人有初步诊断依据可用药。住院病人用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物(以临床治疗效果为准，药敏作为参考)。经验用药前应参考院感科网页中的“菌群趋势”和“药敏趋势”结果。

2、 目标用药：根据病原检查结果确诊后用药。门诊病人依病情和病人经济情况，先作病原学检查再进行目标用药。住院病人，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。(欠费病人除外，但要在病情记录上写明)，待病原菌和药敏结果出来后参考结果用药。如病情紧急，先经验用药，但用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物(以临床治疗效果为准，药敏作为参考)。

3、 预防用药：依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行

4、 分级使用抗菌药物。依据卫生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》中：“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则执行。

5、 合理使用抗菌药物：依据生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》第四执行。

呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度

医院获得性肺炎(HAP)，又称医院内肺炎(NP)，是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定以下防控措施：

一、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°;

一、 对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次;

二、 鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动;

三、 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流;

四、 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;

五、 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则;

六、 尽量使用经口的气管插管;

七、 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换;湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换;螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道;

八、 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数;

九、 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次

2、 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌(选择其中之一的方法);

3、 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

十一、不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP; 十

二、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

留置尿管所致尿路感染的预防和控制制度

尿路感染(UTI)是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下防控措施：

一、插管前准备的措施

1、严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿;

2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用;

3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F;

4、规范手卫生和戴手套的程序;

5、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

二、插管时的措施

1、 常规的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：

(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。 (2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用;

2、 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤;

三、插管后的预防措施

1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;

2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;

3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管;

4、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗;

5、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后

还需消毒;

6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;

7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染;

8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液;

9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);

10、

11、 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管; 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

四、培训和管理

1、定期对医务人员进行宣教;

2、定期公布导尿管相关尿路感染(UTI)的发生率。

血管内导管所致血行感染的预防和控制制度

血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房(ICU)。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染(CR-BSI)十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：

一、插管时

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单;

2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣;

3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换;

4、插管过程中严格遵循无菌操作技术;

5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌或消毒;

6、 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉;

7、 建议0.5%碘伏消毒穿刺点皮肤;

8、 建议选用抗菌定植导管;

9、 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二、插管后的预防控制措施

1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点;

2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，

但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换;

3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手;

4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换;

5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;

6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及 时更换;

7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点;

8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管;

9、经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理;

9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

三、培训与管理

1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关只是的培训，并熟悉掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则;

2、定期公布CR-BSI的发生率。

四、循证医学不推荐的预防措施

1. 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI; 2. 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏; 3. 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI; 4. 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI;

5. 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管; 6. 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管; 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

第五篇：呼吸内科肺炎

肺炎

主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰伴左右侧胸痛天

现病史：患者天前因淋雨受凉感冒后出现发热，畏寒、寒战，体温波动在37~39℃之间，尤以夜间为甚，出汗多。并出现咳嗽，咳铁锈色痰，量不多，无臭味。感X侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧，伴全身肌肉酸痛。无盗汗，心悸，头昏、心前区疼痛等症状，无恶心呕吐，腹痛、腹泻，尿频，尿急。在当地我医院门诊予以“青霉素800万单位静脉点滴1次/日天，”等药抗炎治疗天后，症状无明显缓解。遂来我院门诊求治，门诊摄胸片示：“X肺第前肋间中内外带片状密度增高边缘模糊阴影”， 血白细胞：10/L，中性：%，淋巴：%。为求进一步诊治，门诊以：“X肺炎”收入院。起病以来，精神差，食欲下降，睡眠尚可，大便干结，小便色黄。

体格检查：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/ mmHg，发育正常、营养中等、急性热病容、步入病房、神志清楚、查体合作、自由体位。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹和出血点，全身浅表淋巴结不肿大。面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿及下垂，眼球无突出及凹陷，各向运动正常，结膜无苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，直径约2~3cm，对光反射灵敏, 辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻腔通畅，无脓性分泌物，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，齿列齐，牙龈无肿胀，无舌肌萎缩及束颤，口腔粘膜完整，扁桃体有无肿大，悬雍垂居中，咽部不充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度幅度减小，X肺叩诊浊音，呼吸音减低，语颤增强，可闻及管状呼吸音和细湿性罗音，其它肺野叩清，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双肺均未闻及哮鸣音和胸膜磨擦音。心前区无隆起，未触及震颤和异常搏动，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧2cm, 心界不扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝脾双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢活动自如，四肢关节无红肿畸形，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指(趾)。肱二头肌腱反射，膝腱反射存在，布鲁辛斯基征，巴宾斯基征未引出。 辅助检查：胸片(2001/09/00日)报告：X肺第前肋间内中外带片状模糊密度增高阴影。血常规：白细胞：10/L，中性：%，淋巴：%，嗜酸性：%，单核：%。

诊疗计划：

1、明晨抽血查肝肾功能，血电解质。痰培养、痰涂片革兰氏染色检查。

2、胸片动态观察。

3、抗感染：

4、祛痰，止咳。

5、物理降温、维持水电解质平衡等支持对症处理。

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