肺结核并存糖尿病

关键词： 复治 结核病 病例 治疗

肺结核并存糖尿病（精选七篇）

肺结核并存糖尿病 篇1

1 病历资料

1.1 结核病初治病例35例, 复治22例。复治病例既往平均抗结核治疗3～9个月, 平均治疗时间5.5个月, 初治期间血糖控制良好者7例, 控制不佳者15例, 平均复发时间7个月。

1.2 初治病例中糖尿病病程6个月～11年, 平均4.5年, 复治病例中病程3～17年, 平均5.9年。初治病例中原以口服药物治疗糖尿病的有27例, 23例所用药物为磺脲类、二甲双胍, 3例为拜糖平, 1例为诺和龙, 8例为胰岛素。复治病例中15例为胰岛素, 7例为口服药物 (磺脲类+二甲双胍/拜糖萍) , 血糖平均控制于8.5～15.7mmol/L, 糖化血红蛋白12.3%。

1.3 57例病例中慢性咳嗽者42例, 部分仅为干咳, 少数为刺激性呛咳, 偶有轻微咳嗽9例, 伴有胸闷者13例, 有喘鸣音者5例。发热21例, 盗汗15例, 46例有不同程度的体重减轻。

1.4 X线上病灶局限于一叶肺者9例, 二个肺叶者17例, 三个肺叶以上或双肺病变者31例。合并空洞者39例, 平均直径1.5～4.0cm, 经CT发现有支气管狭窄的有25例, 不同程度支气管扩张23例, 伴胸腔积液14例。

1.5 所有病例均经纤支镜检查发现支气管结核。表现为充血水肿等早期改变的15例, 溃疡、肉芽组织增生的29例, 瘢痕狭窄的7例, 同时有溃疡狭窄及增生的6例。累及主气管的3例, 双侧主支气管的12例, 累及叶及段支气管以下的42例。

1.6 痰抗酸涂片阳性者40例, 阴性者17例, 痰菌阴性者病灶多局限于1～2个肺叶。痰菌阴性者纤支镜刷检阳性6例, 痰涂片及纤支镜刷片阴性者中结核菌培养阳性4例, 仅有7例涂片及培养均为阴性。

1.7 治疗

1.7.1 抗结核治疗初治35例病人均采用INH、RFP、PZA、EMB四种药物联合抗结核治疗 (每日服药) , 复治病例中主要以TH1321、LVFX、SM/AMK、PAS/RFL方案治疗。

1.7.2 雾化治疗及纤支镜治疗同时以超声雾化吸入 (INH0.1+SM 0.2+DXM 2mg每日2次) 。支气管内膜中重度水肿者加用口服强的松口服, 为避免用地塞米松雾化后易诱发口腔真菌感染, 每次雾化后均以清水漱口;管腔内有干酪坏死物或者肉芽组织增生的则反复以纤支镜介入治疗予以清除。

1.7.3 糖尿病治疗在合理饮食适当运动的基础上, 所有病例均采用胰岛素治疗, 45例单纯应用胰岛素治疗, 12例联合应用口服降糖药, 主要是二甲双胍和拜糖平。胰岛素剂量在20～70U, 根据血糖进行调整。

2 结果

57例患者中, 血糖控制在空腹6.5～7.2mmol/L、餐后2h7.5～10.0mmol/L共42例, 痰菌在3个月内转阴37例;血糖控制餐前10.5～13.4mmol/L、餐后2h12.3～16.9mmol/L共15例, 痰茵在3个月内转阴4例。肺部病灶有吸收好转50例, 无明显变化3例, 进展4例。纤支镜检15例充血水肿管腔内完全恢复, 溃疡增生病变中7例出现支气管狭窄, 瘢痕狭窄病变无明显好转, 3例狭窄进一步加重。

3 讨论

糖尿病患者为结核病的易感者, 其机制可能与如下几种因素有关: (1) 糖代谢、脂肪代谢紊乱, 组织中葡萄糖、甘油含量增高, 有利于结核菌生长繁殖; (2) 组织中酮体的积聚为结核菌生长提供了良好的酸性环境; (3) 糖尿病患者肝脏转化维生素A能力降低, 体内维生素A缺乏, 使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低, 易感染结核菌; (4) 糖尿病患者细胞免疫功能低下, 利于结核菌感染。有报道我国糖尿病人中血糖控制达标者不足15%。中华医学会糖尿病学分会2007年6月至2008年5月组织了1次流行病学调查, 发现全国糖尿病发病率已经从2002年的4%迅速升高到了现在的11%。而糖尿病患者并发肺结核病的发病率和患病率是普通人群的3～6倍。说明糖尿病是结核病的易感者, 而由于糖尿病人患肺结核时往往肺部病变广泛, 结构破坏严重, 气道内防御机制减退, 痰菌阳性率高, 细菌数量大, 经呼吸道排出过程中容易种植在气道粘膜上导致该类病人中支气管结核有着更高的发生率。

支气管结核 (EBTB) 是气管、支气管粘膜或粘膜下层的结核病变。糖尿病使其发病率升高。这是因为糖尿病最常引起微血管病变导致支气管粘膜纤毛脱失、粘连倒伏, 柱状上皮细胞变性, 杯状细胞增多, 致粘液分泌过多, 纤毛在粘液毯中摆动受限, 加上纤毛自身生理结构的改变, 功能减退, 加上结核病常使支气管粘膜及粘膜下层呈慢性炎症表现, 以上原因共同导致呼吸道清除有害颗粒的机械防御功能降低增加了支气管结核的发生率。支气管结核主要表现为粘膜充血水肿、溃疡增生、瘢痕形成及引起支气管狭窄。

纤支镜检查是目前气管～支气管结核诊断最直观、准确的方法。临床上结核复发的病人中, 相当一部分是由于并存有支气管结核而未发现、未处理, 局部病灶没有清理干净, 结核菌未被杀灭导致复发。所以糖尿病并肺结核患者, 应常规做纤维支气管镜检查, 有利于早发现支气管内膜结核, 在充血水肿期时治疗效果良好, 形成支气管狭窄时则气道内病变治疗效果欠佳。

糖尿病肺结核并存支气管结核时治疗以控制血糖为前提, 全身抗结核治疗为基础, 化疗方案与肺结核治疗相同, 但疗程应相应延长, 具体与病程长短及病变分型、病变的程度有关。初治病例无耐药的疗程一般9～12个月, 复治疗程还应视耐药情况及化疗方案而定, 一般18～24个月。

参考文献

[1]余文骋, 容中生.支气管内膜结核90例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志, 1999, 22 (7) :396～398.

[2]林金学, 刘晓平, 张学波, 等.单纯气管、支气管结核病28例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志, 1997, 20 (6) :368～369.

[3]许建英, 李菊英, 裴彰, 等.76例气管支气管结核临床X线及纤维支气管镜下特征分析[J].中国内镜杂志, 1998, 4:10～11.

[4]Chung HS, Lee JH.Changes in bronchoscopic findings duringtreatment～course in active endobronchial tuberculosis[J].TubercRespir Dis, 1995, 42 (1) :25～34.

[5]植荣昌, 李时悦.支气管结核24例临床分析[J].新医学, 1998, 29 (7) :360.

肺结核并存糖尿病 篇2

1 临床资料

2006年1月至2009年8月在我科住院需行腹部外科手术60例, 男41例, 女19例, 年龄35~83岁, 平均 (45.3±3.1) 岁。其中胃癌根治术6例, 肠癌根治术3例, 胆囊切除术10例, 腹腔镜下胆囊切除术19例, 消化道穿孔后修补术9例, 肝脏手术2例。腹外疝4例, 阑尾炎7例。60例中48例人院前已经确诊糖尿病, 其中38例口服降糖药物治疗, 10例皮下注射胰岛素控制治疗;10例术前准备时发现糖尿病。以上患者均符合WHO的诊断标准, 均已确诊为2型糖尿病。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估

除做好常规检查外, 重点了解患者的饮食习惯、营养状况, 评估患者的血糖和尿糖及并发症情况, 了解患者目前糖尿病治疗情况和相关知识的掌握程度, 提供有针对性的、全面的护理。

2.1.2 心理护理

糖尿病患者因需要手术会产生紧张、焦虑、恐惧、烦躁等不良心理, 比一般手术病人更明显。针对这些心理, 护士向病人及家属讲解手术的目的、过程及安全性, 减少病人的顾虑, 使其从心理上得到安慰, 使病人及家属更好配合医护人员完成术前准备工作。

2.1.3 合理使用胰岛素, 严格监测血糖

使用胰岛素严格遵守医嘱。术前血糖<8.3mmol/L者, 术日晨可空腹且不给予胰岛素。术中使血糖保持在6.7~11.1mmol/L较为安全, 血糖过高 (如>13.9mmol/L) 可诱发酮症酸中毒, 血糖过低 (<2.8mmol/L) 可增加手术风险[1]。对于血糖过高又急于手术的患者, 静点胰岛素的滴注速度由慢逐步增加。护士应掌握正确使用血糖仪采血和测量方法, 监测餐前、餐后2h、晚睡前血糖水平, 或与医生共同商讨后制订血糖监测频次。

2.1.4 术前准备术前做好术区皮肤准备, 择期患者术前禁食

12h禁饮4h, 做好抗菌素及麻醉药品的过敏试验, 手术晚间睡眠不佳患者给予镇静剂。

2.2 术后护理

2.2.1 术后的即刻护理

与麻醉师共同搬运病人, 安置于病床, 去枕平卧位, 了解手术情况, 测量生命体征, 观察意识做好记录。处理病人身上各种导管, 控制输液速度, 注意保暖, 协助病人调整适当的姿势。立即处理临时医嘱, 做好记录。

2.2.2 病情观察

除常规的术后病情观察外, 糖尿病患者往往伴有心脑血管病变, 故术后要给予心电监护, 监测脉搏、血压、心率、血氧饱和度的变化, 注意观察意识有无昏迷、嗜睡, 心悸、出汗、恶心呕吐、呼吸深快, 呼气有无烂苹果味等, 防止糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和低血糖, 并做好记录。发现异常及时处理。

2.2.3 血糖监测

术后当天每2小时, 以后每4小时监测血糖1次, 并详细记录, 为合理使用胰岛素提供准确依据[2], 并根据血糖水平调整胰岛素用量。护士在注射胰岛素过程中应做到精确, 2人核对, 确保无误。对于禁食患者注意观察有无心慌、心悸、全身乏力、出汗、饥饿等低血糖反应。

2.2.4 引流管护理

保持有效胃肠减压, 各种引流都应妥善固定, 定时挤压, 防止被血凝块堵塞并观察引流液的颜色、性质、量。定时倒出引流液和更换引流袋并记录。

2.2.5 营养支持

对于禁食期间行胃肠外营养 (TPN) 匀速输入。恢复进食后既要补充营养, 也要控制血糖。从流食逐步过渡到普食, 定时、定量。早、中、晚食物分配各为摄入总量的1/3。

2.2.6 预防术后感染

糖尿病患者易发生感染, 其发生率为35%~90%[3]。合理应用抗生素, 做到现配现用及时准确;加强体温监测;及时换药;加强基础护理及呼吸道管理, 防止肺部感染。

2.3 出院指导

除腹部手术后常规出院指导外, 还要给予糖尿病指导, 同时教会患者自测血糖, 记录测试结果, 下次复诊时带回。

3 结果

60例患者均达到手术成功, 效果满意。

4 讨论

糖尿病患者较非糖尿病患者对手术的耐受能力差, 手术风险高。对合并2型糖尿病的腹部手术患者这一特殊人群, 只要做好围手术的护理, 有效控制血糖水平, 就会提高糖尿病患者腹部外科手术的成功率, 减少并发症的发生。

摘要：目的 探讨并存糖尿病的腹部外科患者的围手术期的护理。方法 对60例并存糖尿病的腹部外科患者的围手术期的护理进行回顾性总结。结果 60例患者均达到手术成功, 效果满意。结论 对合并2型糖尿病的腹部手术患者, 做好围手术期的护理, 可以提高手术成功率, 减少术后并发症发生。

关键词：糖尿病,腹部外科,围手术期,护理

参考文献

[1]吴松华.外科高血糖患者治疗中值得注意的问题[J].中国实用外科杂志, 2006, 26 (2) :85～86.

[2]董莹, 王坚, 周恒.糖尿病患者围手术期的血糖处理[J].外科理论与实践, 2006, 11 (2) :176～177.

肺结核并存糖尿病 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例为我院自2001年3月至2010年9月收治的127例合并糖尿病的腹部外科手术患者, 其中男73例, 女54例;年龄35～79岁, 平均57.3岁。入院时血糖11.61～21.34 mmol/L, 尿糖 (+) ～ (++++) , 96例术前有糖尿病病史, 其余患者无糖尿病病史。包括急性阑尾炎 (或伴有) 穿孔17例, 慢性结石性胆囊炎急性发作46例, 急性胆源性胰腺炎18例, 胃癌6例, 结直肠癌18例, 腹股沟疝20例, 腹股沟疝嵌顿2例。急诊手术36例, 择期手术91例。

1.2 治疗方法

术前均常规检查血糖, 择期手术者术前停用口服降糖药物, 改为胰岛素注射, 将血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。急诊手术者术前给予胰岛素将控制血糖在8～14 mmol/L, 当血糖升高到17 mmol/L或合并有酮症酸中毒时, 给予用大剂量的胰岛素静脉滴注。术后均给予监测血糖、GIK液、TPN、抗感染治疗、外科引流及处理其他并发症等措施。

2 结果

急诊手术36例, 择期手术91例。治愈率88.97% (113/127) , 好转率10.24% (13/127) , 死亡率0.78% (1/127) 。术后并发症出现酮症酸中毒2例, 低血糖6例, 切口感染10例, 泌尿系感染7例, 肺部感染6例, 败血症2例、真菌感染1例, 切口延迟愈合6例, 腹部切口裂开2例, 胃瘫1例, 炎性肠梗阻3例, 多脏器功能衰竭死亡1例。

3 讨论

3.1 围术期严格控制血糖是手术成功的重要保证

3.1.1 术前处理

糖尿病患者手术期风险较大, 低血糖对患者有害, 血糖高13.3 mmol/L时, 术后并发症和死亡率明显增高[1], 因此血糖控制极为重要。术前停用口服降糖药及中效或长效胰岛素, 改用正规胰岛素 (RI) , 用静脉滴注控制血糖方案[2], 使血糖降至术前的“理想范围”或“允许范围”。在围术期, 最理想的是将血糖控制在6.1～11.1 mmol/L, 血糖4.5～14.5 mmol/L是围术期“可允许范围”, 低于或高于此值时均具有危险性。

3.1.2 术后处理

术后用胰岛素将血糖控制在正常水平可以降低外科应激后的炎症反应[2]。术后禁食者, 每日输葡萄糖保持在150～250 g/d, 液体量约3000 ml, 胰岛素和糖的比例1:3～1:4为宜, 严重感染患者伴不同程度的胰岛素抵抗, 其比例可增高到1:2, 使血糖水平控制在6.1～11.1 mmol/L。而外科疾病及手术创伤等应激状态则可加重糖尿病[3], 诱发高渗性非酮症糖尿病昏迷及酮症酸中毒, 水电解质酸碱平衡紊乱, 器官功能障碍, 形成恶性循环, 加重外科病症。本组有1例术后并发酮症酸中毒。

3.2 手术时间与手术方式的选择

急诊手术的手术方式应适当简单而有效, 术后引流应充分, 不宜任意扩大手术范围或延长手术时间, 术前应有周密的手术方案。

3.3 微量泵连续注射胰岛素在TPN的应用

腹部手术后需禁食, 手术应激后机体分解代谢旺盛, 能量消耗增多, 术后要注意加强营养支持[4], 有利于病情恢复及伤口愈合。本组术后出现切口延迟愈合6例, 腹部切口裂开1例, 胃瘫1例, 炎性肠梗阻2例, 多脏器功能衰竭死亡1例。但糖尿病患者围手术期TPN支持时, 高糖血症不可避免。本组有20例术后行TPN治疗。笔者采用胰岛素静脉输注控制血糖, 含有50U胰岛素的0.9%氯化钠注射液50 ml, 以4～6 ml/h微泵注射, 每1～2 h检测血糖, 使血糖维持在6.1～11.1 mmol/L, 静脉输注胰岛素直至能进食为止。血糖控制采取“宁高勿低”的原则, 不要出现低血糖。我们的体会是, 应用微量泵连续注射胰岛素关键, 在于控制微量泵单位时间的用量与TPN的输液速度一致, 这样可以有效避免血糖过高或出现低血糖现象发生。本组出现低血糖3例。

3.4 合并感染患者的处理

合并糖尿病的腹部外科手术患者术后易并发感染, 由于糖尿病性周围血管病变, 末梢血液循环差, 局部抵抗力差, 伤口易感染, 且较难控制。本组术后并发感染26例 (切口感染10例, 泌尿系感染7例, 肺部感染6例, 败血症2例、真菌感染1例) , 占20.47%。故术前应给予适量的抗生素预防感染。对术后并发感染者, 控制感染和控制血糖同等重要。除积极手术外, 还应给予有效的抗生素治疗, 应用抗生素的原则是广谱、足量、联合, 最好根据细菌培养及药敏结果选用, 同时亦应重视及防治二重感染。

参考文献

[1]岳桂英, 余云.糖尿病病人围手术期的处理.中国实用外科杂志, 1999, 19 (3) :133.

[2]黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社, 2001:227.

[3]黄莛庭, 冷希圣.糖尿病外科治疗的意义.中外医学分册, 1984, 11 (4) :201.

肺结核并存糖尿病 篇4

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2011年8月—2014年08月期间该院收治的普外科疾病并存糖尿病患者100例,分为对照组和观察组,每组50例,对照组男26例,女24例,年龄35~68岁,平均年龄(49.6±5.3)岁;肠梗阻15例,急性胆囊炎20例,急性阑尾炎15例;观察组男25例,女25例,年龄36~69岁,平均年龄 (48.5±6.6)岁;肠梗阻16例,急性胆囊炎21例,急性阑尾炎13例。两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治 疗方法

所有患者入院后,护理人员对其进行常规检查:体温、血糖功能等。对照组给予常规治疗,观察组施行急诊手术治疗:对患者进行普外科手术的同时也要做好糖尿病的术前相关处理 (当患者血糖含量为6.1~11.1 mmol/L时,手术开始)。手术中要测量血糖含量(每隔1小时测量一次)。待手术完成后,对患者施行糖尿病饮食治疗,同时静脉滴注融入普通胰岛素的糖溶液,每天空腹时测量一次血糖含量,并根据患者的实际情况调整胰岛素用量,患者恢复正常后方可正常饮食。

1.3 疗效评断标准

显效:患者血糖完全正常且普外科疾病临床症状显著改善;有效:患者血糖基本恢复正常且普外科疾病临床症状较之前有所改善;无效:患者临床症状没有改善,甚至出现加重现象。

1.4 统 计方法

采用SPSS 17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析,计数资料之间的比较采用卡方检验进行分析,计量资料之间的比较使用t检验进行分析,统计结果以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组显效23例,有效10例,无效17例,总有效率为66.00%;观察组显效32例,有效15例,无效3例,总有效率为94.00%,两组差异显著具有统计学意义(P<0.05),具体情况见表1。

[n(%)]

3 讨论

虽然对普外科疾病并存糖尿病患者施行手术治疗具有一定的风险性,但在手术前做好周密的准备工作,手术过程中严密监测血糖,并在手术后密切关注患者病情,就可以达到一定的疗效。在手术前将患者滴注的长效胰岛素换成短效胰岛素滴注[2],可以有效降低患者低血糖的发生率,提高患者的生命质量。

为探讨普外科疾病并存糖尿病行急诊手术后的临床治疗效果,本文选取该院收治的普外科疾病并存糖尿病患者100例,分为对照组和观察组(每组50例),对照组给予常规治疗,观察组施行急诊手术治疗。结果显示,对照组总有效率66.00%,观察组总有效率94.00%,观察组明显高于对照组,两组差异显著具有统计学意义(P<0.05),该结果相关文献报道相近[3],说明手术治疗可以有效提高患者疗效。观察组有3例患者无效,可能与手术前对患者血糖调节不充分有关,导致患者血糖未接近正常值,也有可能与患者术后饮食不规律有密切关系。

综上所述,普外科疾病并存糖尿病行急诊手术具有显著的临床疗效,且具有并发症少、创伤小等优点,具有极高的临床推广价值。

摘要：目的 观察探讨普外科疾病并存糖尿病行急诊手术后的临床治疗效果。方法 选取该院收治的普外科疾病并存糖尿病患者100例,将其随机分为对照组和观察组(每组50例),对照组给予常规治疗,观察组施行急诊手术治疗。最后比较分析两组患者治疗效果。结果 对照组总有效率66.00%,观察组总有效率94.00%,观察组明显高于对照组,两组差异显著具有统计学意义(P<0.05)。结论 普外科疾病并存糖尿病行急诊手术具有显著的临床疗效,且具有并发症少、创伤小等优点,具有极高的临床推广价值。

肺结核并存糖尿病 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组62例患者中男35例, 女27例, 年龄36~81岁, 平均63.5岁。其中60岁以上45例, 占72.6%, 均为2型糖尿病。入院时已确诊DM的有53例, 其中32例口服降糖药治疗, 21例皮下注射胰岛素治疗。入院时空腹血糖在6.1~16.8 mmol/L之间, 8例在术前准备时发现糖尿病, 空腹血糖在8.2~21.6 mmol/L之间, 1例术中出现低血糖反应, 术后确诊为DM。诊断均符合WHO (世界卫生组织) 的标准:随机血糖>11.1 mmol/L和 (或) 空腹血糖≥7.8 mmol/L。急诊手术14例:胃、十二指肠溃疡穿孔行修补术2例, 胃次全切除毕Ⅱ式吻合术1例, 急性化脓性梗阻性胆管炎行胆总管探查+取石+T管引流术2例, 急性胆石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术5例 (中转开腹1例) , 腹股沟嵌顿疝2例行疝修补术、肠切除术各1例, 急性穿孔性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎行阑尾切除、腹腔引流术2例;择期手术48例:胃癌行D2根治术5例, 肝囊肿行腹腔镜下囊肿去顶引流术2例, 胆总管结石行胆总管切开取石+T管引流术6例, 胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术24例, 结肠肝曲转移癌伴不全梗阻行右半结肠切除术1例, 回盲部肿瘤行右半结肠切除术1例, 乙状结肠肿瘤行左半结肠切除术2例, 腹股沟疝行无张力疝修补术4例, 慢性阑尾炎行阑尾切除术3例。其他合并疾病主要有:高血压11例, 冠心病9例 (含陈旧性心肌梗死2例) , 脑血管病 (陈旧性) 4例, 前列腺肥大6例及慢阻肺3例等, 并存两种或两种以上者16例。

1.2 围手术期处理

(1) 术前处理:无论急诊还是择期手术, 术前常规测血糖、尿糖、尿酮体和肌酐, 若DM病史较长且血糖控制不好的患者行全面检查, 包括心、肺、肾等脏器功能及眼底检查。术前均用普通短效胰岛素控制血糖, 分别于早、中、晚三餐前30分种皮下注射, 随机血糖≤16.7 mmol/L, 每日总量8~16 U;随机血糖>16.7 mmol/L, 每日总量18~24 U, 使随机血糖控制在5.6~11.5 mmol/L, 每日补充葡萄糖150~250 g, 同时纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱。急诊手术患者根据测得的血糖值×1.8即为胰岛素使用总量, 加入生理盐水250 ml静脉滴注, 使血糖控制在8~10 mmol/L之间, 同时在4~6小时内补充生理盐水1 500~2 000 ml, 当p H值<7.0时, 用5%碳酸氢钠纠正酸中毒及水、电解质紊乱。

(2) 术中处理:术晨测血糖, 术前给予平时胰岛素量的1/2, 另外1/2术后使用。术中慎用吗啡、乙醚、氟烷类等影响糖代谢的麻醉药物, 选用合适的麻醉药及平稳的麻醉深度。术中每0.5~1.0小时定时测血糖, 血糖控制在6.8~11.5 mmol/L。当血糖>13.8 mmol/L时, 可用微量泵按0.15 U/kg/h持续滴注胰岛素, 并随时调整剂量。应警惕全麻患者术中出现的低血糖反应, 及时发现、处理, 本组病例中1例患者术前未确诊DM, 腹腔镜胆囊切除术中出现面色苍白、大汗等症状, 麻醉师给予相应处理无效, 请内分泌科会诊后测血糖:1.9 mmol/L, 立即给予50%葡萄糖60 ml静注等, 幸好未造成严重后果。

(3) 术后处理:术毕即测血糖, 术后第一天测血糖1次/1~2小时, 平稳后改为1次/6小时。术后胰岛素量在10~28 U之间, 血糖与胰岛素比例为4~5∶1, 血糖控制在7.8 mmol/L以下。恢复正常饮食后, 可根据血糖水平调整胰岛素量或改用口服降糖药。本组2例急诊手术后出现酮症酸中毒时才确诊为DM, 即用生理盐水500 ml加入普通胰岛素20~30 U静脉滴注, 滴速调整以每小时血糖降低3.9~6.1 mmol/L为宜, 不宜过快, 并迅速补液, 2小时内滴注生理盐水或林格氏液1 000~2 000 ml, 持续监测血糖并将其降至13.8 mmol/L以下, 然后可改用GIK方案 (即每3~4 g葡萄糖加胰岛素1 U) 控制血糖, 待生命体征稳定后按普通糖尿病患者处理。

2 结果

本组病例术后并发症发生率为29.0%, 其中酮症酸中毒3例, 切口感染8例 (含切口裂开2例) , 肺部感染4例, 泌尿系感染2例, 真菌感染1例, 经积极处理后均治愈。本组死亡1例, 为75岁男性患者, 因结肠肝曲转移癌伴不全梗阻行右半结肠切除术, 一期吻合, 术后虽然血糖控制在11.1 mmol/L以下, 但终因吻合口瘘、切口感染裂开、肺部感染等引起多器官功能衰竭而死亡。

3 讨论

大量研究表明, DM是腹部外科手术最常见的危险因素之一, DM患者的围手术期并发症较非DM患者高5倍左右。因此, 正确进行围手术期处理对手术成功至关重要, 是手术安全的保障, 也是外科医师必备的临床技能之一。

3.1 手术患者并存DM的特点

(1) 临床表现不典型, 易漏诊。具有典型“三多一少”症状或已确诊为DM正在治疗的患者, 易引起外科医师的注意, 但临床上有相当一部分患者, 既无DM症状也未确诊, 在择期手术的常规术前检查时多能发现, 而在急诊手术时极易忽视、漏诊, 特别是中青年患者, 常因伤口感染不愈合时才考虑是否并存DM, 往往造成不良后果。本组病例中, 8例在术前准备时发现DM而延迟手术, 2例急诊患者术后出现酮症酸中毒时才确诊DM, 均出现切口感染。

(2) 并存疾病多。DM是一种有遗传倾向的代谢性内分泌疾病, 其特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢异常。老年DM患者由于患病时间长往往伴有心、脑、肾等重要脏器的功能减退以及微血管的损害。因此, 临床上常并存高血压、冠心病、脑梗死等多种内科疾病, 对手术耐受性明显降低, 成为DM患者手术死亡的主要原因[1], 故术前应积极处理其他并存疾病, 避免因并存疾病引起不良后果。

(3) 术后并发症增多且严重。DM患者的细胞和体液免疫功能下降[2], 易感染, 尤其对于老年患者更是如此, 以2型糖尿病多见, 高血糖状态下白细胞的趋化性、吞噬性及杀菌能力下降, NK细胞, B、T淋巴细胞的功能受抑制, 导致免疫力更加低下[3], 组织修复能力减弱, 从而使手术切口及创面愈合能力下降, 术后极易发生切口感染、不愈合。

3.2 围手术期处理应注意的问题

(1) 全面了解病情, 正确评估手术耐受性, 积极处理并存疾病。全面评估是DM患者手术和麻醉成功的关键。术前需全面化验检查患者的血生化、胰岛功能、心肺肾功能、眼底等, 积极处理并存疾病, 如并存高血压者血压必须控制在150/90 mm Hg;冠心病患者心功能评定在Ⅱ级以内;慢阻肺患者进行肺功能锻炼, 使肺功能最大通气量>60%, 则手术是较为安全的[4]。根据患者具体情况选择适当的手术时机、麻醉方式及术式, 术中尽量避免使用影响血糖的吗啡、乙醚、氟烷类药物。急诊手术或并存多脏器疾病者则需根据病情组织多学科会诊, 制订详细的个体化治疗方案。全面细致的术前准备是手术安全的基础和保障, 尤其对于老年患者更为重要。

(2) 严格控制血糖。 (1) 糖化血红蛋白 (Hb A1c) 及血糖值:Hb A1c不仅是筛查及诊断DM的金标准之一, 而且可作为术前评估DM患者术后转归的重要参考指标, 根据不同的年龄段, Hb A1c值术前应控制在6.0%~7.0%为宜[5];血糖术前应控制在8.0 (空腹) ~12.0 (餐后2小时) mmol/L以内, 术中 (随机) :6.8~11.5 mmol/L, 术后 (随机) :7.8 mmol/L以下。 (2) 血糖监测:术前连续3天每日测7次血糖, 术中常规每0.5~1.0小时测血糖1次, 避免出现酮症酸中毒和低血糖[6], 术后每1~2小时测血糖1次。 (3) 胰岛素剂量及使用方法:入院前已确诊DM的患者择期手术时, 若术后需禁食3天以上, 应于术前3~7天停用口服降糖药或将中、长效胰岛素改为普通短效胰岛素或短效+中效胰岛素, 并尽量采用静脉给药[7];术前准备时发现DM的患者, 应直接用普通短效胰岛素。胰岛素剂量应结合患者术前的基础血糖、Hb A1c值和胰岛功能等, 请内分泌科制订详细的个体化治疗方案, 并根据血糖波动及时调整剂量, 尽可能将血糖控制在理想范围内, 不可过于依赖公式[8]。 (4) 最好建立葡萄糖专用输液通道, 根据血糖、尿糖检测结果补充葡萄糖, 同时补钾, 一般用5%的葡萄糖每4~5 g∶1 U胰岛素, 减轻术中、术后可能出现的胰岛素抵抗[9]。

(3) 积极预防并发症。 (1) 感染:感染是DM患者术后最常见的并发症之一, 处理不当可导致切口感染、裂开甚至多脏器功能衰竭, 死亡等严重后果[10]。预防感染的首要措施是控制好血糖。其次, 对于存在易感因素的患者, 应于术前30分钟、术中 (术时超过3小时以上或术中失血量≥1 500 ml的需术中追加一次) 、术后足量使用敏感的广谱抗生素[11], 有效预防和控制感染。手术操作宜轻、准、快, 尽量缩短时间, 控制手术范围, 依术中情况放置引流管, 术后保持引流通畅, 防止二重感染。 (2) 低血糖:低血糖昏迷是DM患者最严重的并发症之一, 可发生在术前、术中、术后的任何时间。防止低血糖发生的关键首先要高度重视, 其次要观察仔细, 尤其在全麻患者术中表现不明显、观察不仔细时极易漏诊, 造成严重脑组织损害, 应引起特别重视。 (3) 术后禁食期间常规行PN (肠外营养) 治疗, 适当提高氨基酸和脂肪乳在营养液中的比例, 总热量控制在每天104 KJ/kg左右[12], 可促进术后伤口愈合。

(4) 加强术后护理。 (1) 及早活动。运动有利于调整心、肺、神经及内分泌功能, 有利于改善脂类代谢、控制血糖和体重, 更有利于增强胰岛素的敏感性。根据手术创伤情况, 术后应尽早在床上活动, 或在他人协助下适当下床活动。早期可做全身肌肉的被动运动, 然后可适当抬高床头坐起, 并逐渐过渡到床边站立、行走。老年患者更应注重术后护理, 早期活动。 (2) 密切观察, 高度重视可能出现的并发症。本组1例患者术后腹腔引流管不畅, 未能及时发现处理, 导致腹腔及切口感染, 教训深刻。

虽然DM患者腹部手术的风险性明显较强, 但只要术前对患者做好全面、充分的综合评估, 严格掌握手术适应证, 密切与内分泌科协作, 做好围术期处理, 即针对不同患者制订适宜的个体化治疗方案, 选择适当的手术时机、麻醉方式及有效的营养支持, 就可以降低手术的风险。因此, 我们认为DM患者围手术期处理的重点为:术前将血糖水平和代谢水平调整到最佳, 术中防止酮症酸中毒和低血糖的发生, 术后加强营养支持, 合理使用抗生素, 减少手术并发症的发生。

关键词：腹部手术,糖尿病,胰岛素,围手术期

参考文献

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肺结核并存糖尿病 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

吉林省白城市医院收治的35例大肠癌并存糖尿病患者中, 男性18例, 女性17例。年龄在42～78岁, 中位年龄为60岁。所有患者均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。糖尿病病程在6个月～16年, 平均7.5年。入院时患者空腹血糖在6.8～17.8mmol/L, 平均为9.5mmol/L。入院后, 给予个体化糖尿病饮食治疗, 同时停止服用口服降糖药, 改为皮下注射胰岛素, 将血糖控制在8.0mmol/L以下, 以择机进行手术治疗。

1.2 肿瘤部位

直肠癌11例, 会盲部6例, 横结肠9例, 降结肠9例。

1.3 手术方法

手术时, 均采用静脉复合气管插管麻醉方法。其中, 11例施行直肠癌根治术, 6例施行右半结肠癌根治术, 9例施行横结肠切除术, 9例施行左半结肠及乙状结肠切除术。

2 结果

本组患者在围手术期未出现死亡病例, 中位住院时间21d。经观察, 2例出现轻度肺感染, 加强护理和药敏试验下抗感染治疗痊愈;2例患者出现腹部切口裂开, 延期愈合;未见其他并发症。

3 术前护理

3.1 心理护理

由于此类患者免疫力低下, 担心术后感染和手术耐受力问题, 患者往往出现情绪低落、悲观、恐惧、焦虑等程度不同的心理障碍。这不仅会增加患者的心理压力, 血糖不稳定, 而且还会影响到麻醉的顺利实施, 直接对治疗效果产生不利影响。为此, 护士应根据患者的文化程度、接受能力, 有针对性地进行个体化疾病讲解, 介绍相关知识, 列举成功病例, 主动关心、理解、尊重患者, 将患者的心理状态调整到最佳水平, 使各项治疗和护理措施得以顺利实施。

3.2 饮食护理

护士术前应与医师积极配合, 向患者及其家属讲明饮食治疗的重要性, 与其一起制定个性化的糖尿病饮食计划:根据患者身体具体情况, 合理分配饮食中蛋白质、碳水化合物和脂肪的供热比例;热能的摄入量按照25kCal/kg.d计算, 碳水化合物的摄入量占总热能的50%～60%, 为增加蛋白质和糖原的贮备应适当增加优质蛋白的摄入量 (不低于总热能20%) , 脂肪的摄入量应低于总热能25%;每天3～4餐, 热能分配比例分别为1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7;术前3d进流食, 注意补充维生素、无机盐和微量元素, 达到术前将血糖控制在理想水平和充足营养保证的目的。

3.3 肠道准备

术前准备的重要环节之一是肠道的清洁, 这可降低肠道内细菌生长繁殖的数量和毒力, 提高手术后吻合口的愈合率, 降低术后感染率。本组病例中, 均采用术前3d进流食, 适当静脉补充能量。术前3～5d每晚睡前用温肥皂水通便洗肠1次, 术晨用温0.9%的Na Cl溶液清洁洗肠。术前3d口服肠道抗生素, 甲硝唑0.4g, 3次/d;氟哌酸0.3g, 3次/d。

3.4 控制血糖

临床研究业已证明, 糖尿病患者血糖水平越高, 手术并发症的发生率也越高。因此, 要严格控制术前血糖水平。一般要求空腹血糖在6.0～8.0mmol/L、餐后2h血糖在10.0mmol/L左右方可手术, 同时要监测患者尿糖、尿酮体变化。为此, 要求患者在术前1周停用口服降糖药, 改为皮下注射胰岛素, 应根据血糖水平调节使用剂量。但应注意, 为避免发生低血糖, 降糖速度不能过快。对出现过敏反应者, 应调整胰岛素的种类。

4 术后护理

4.1 体位护理

术后回病房后, 应采取去枕平卧位, 将头偏向一侧。当患者完全苏醒且生命体征平稳后, 改为半卧位, 这有利于呼吸和腹腔引流, 炎症不易扩散, 且减轻伤口缝合处的张力, 促进伤口尽快愈合。

4.2 引流管护理

患者术后回病房后, 可能有的胃管、尿管和腹腔引流管按常规妥善固定, 避免出现受压、扭曲、脱出等现象。护士应观察引流管是否通畅, 吸引器是否为负压状态, 引流液的数量和性质是否异常。

4.3 并发症的预防和护理

4.3.1 预防肺部感染的关键在于加强呼吸道护理

由于手术麻醉创伤造成呼吸容量降低, 患者呼吸出现增快变浅的变化;同时, 由于患者害怕咳嗽, 术后多而粘稠的痰液很难排出, 体外, 易造成肺部感染。因此, 术后患者清醒6h且生命体征平稳后, 护士应协助并教会患者家属为其定时翻身、拍背, 教会患者如何咳嗽、咳痰, 遵医嘱每日雾化吸入2～3次, 促使呼吸道痰液及时排出, 避免和减少肺部感染的发生。

4.3.2 防止切口和泌尿系感染

由于糖尿病患者机体抵抗力下降, 长期高血糖可促进细菌的生长和繁殖, 不易控制感染, 伤口也不易愈合。因此, 术后除积极控制血糖外, 切口换药时要严格遵守无菌操作规程, 保持伤口敷料干燥、清洁, 如有渗出要及时更换。腹带加压包扎, 有利于伤口愈合。患者咳嗽时, 护理人员应用双手保护切口, 防止腹压的突然增加致使切口裂开。留置导尿期间, 每日赢清洁尿道口2次, 病情许可时, 尽早拔除导尿管。

4.3.3 积极控制血糖

临床研究表明, 术后2周内易出现感染、吻合口瘘、伤口裂开等并发症。因此, 术后2周积极控制血糖, 可预防和控制术后并发症的出现。为防止出现高血糖、低血糖和酮症酸中毒, 一般常规应用胰岛素, 并依据血糖变化 (4～6h检测1次血糖) 及时调整胰岛素用量。如果患者出现心慌、恶心、呕吐等症状时, 应立即报告医师并遵医嘱进行处理。本组未见酮症酸中毒, 有1例因术后进食少, 发生低血糖和低血钾, 给予静脉注射葡萄糖和补钾后缓解。

4.4 饮食护理

术后患者分解代谢加速, 能量消耗激增;同时, 术后患者应常规禁食。为满足机体需求, 促进伤口及早愈合, 要为患者提供充足的能量和营养素。 (1) 禁食期间, 每日以静脉输液的方式为患者补充150g葡萄糖, 并注意补充电解质、氨基酸、脂肪乳等营养物质, 胰岛素和糖的比例为1∶4。 (2) 根据手术方式选择离床活动时间, 只要病情允许应尽早离床活动, 以促进胃肠功能恢复。术后3～4d患者排气且无腹胀感后, 可进少量流食, 第一次先饮温开水2小勺, 无不适可增加饮水量或饮米汤, 少量多次, 逐渐向普食过渡, 但不能暴饮暴食以及食用过多含膳食纤维较多的食物, 胰岛素的用法改为皮下注射。 (3) 补充丰富的维生素, 尤其维生素C和B族维生素。

摘要：目的 探讨大肠癌并存糖尿病患者围手术期的最佳护理措施。方法 对35例患有大肠癌并存糖尿病的患者术前采取心理护理、控制血糖、术后积极预防并发症和良好的营养支持。针对容易感染性并发症的特点, 加强呼吸道、皮肤、泌尿系、伤口感染预防的护理。结果 与感染有关的并发症4例, 其中, 肺部轻度感染2例, 切口裂口延期愈合2例。结论 通过采取以上护理措施, 使围手术期并发症得到明显减少, 获得满意疗效。

肺结核并存糖尿病 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本院2008年1月~2013年10月收治的腹部肿瘤疾病并存糖尿病的患者67例, 其中男43例, 女24例, 年龄43~79岁, 平均 (59.5±4.2) 岁。所有患者均符合糖尿病诊断标准, 手术前空腹血糖大于正常值, 餐后2 h血糖超过11.1 mmol/L。入院前有糖尿病史者45例, 其中24例长期口服降糖药物, 16例间断服药治疗, 5例未用药物治疗, 单纯靠饮食控制;入院前无糖尿病史者22例。结肠癌20例, 直肠癌13例, 胃癌14例, 胰腺癌9例, 胆管癌5例, 胆囊癌3例, 肝癌3例。合并高血压患者17例, 冠心病9例。

1.2治疗方法

胆囊癌及胃肠道肿瘤行肿瘤根治术;胰腺癌中6例行胰十二指肠切除术, 3例单纯行胆肠吻合;肝癌中2例行肝部分切除术, 1例行左半肝切除术。所有患者确诊糖尿病后, 由内分泌科医生配合进行术前准备, 停用患者的降糖药物, 全部改用短效胰岛素, 控制患者空腹血糖在6.7~8.9 mmol/L, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中无酮体。手术过程中每小时监测血糖和尿糖一次, 单独开通一条输液通路, 以1 U:3~4 g的比例将胰岛素加入到葡萄糖液中静脉滴入, 保持血糖在正常范围。为防止患者术后低血糖, 根据血糖和尿糖结果调整滴速, 同样是单独开通一条输液通道。至患者开始进食时, 胰岛素改为每6小时皮下注射1次, 剂量根据血糖情况调整。其他根据患者实际情况, 使用20%脂肪乳剂补充能量, 补充电解质和维生素维持水电解质平衡, 应用抗生素预防感染, 静滴前列腺素E1改善微循环[2]。

2 结果

67例患者中, 术后酮症酸中毒昏迷1例经治疗恢复。泌尿系统感染4例, 切口感染2例, 肺部感染1例, 盆腔感染1例, 切口裂开2例, 无胃肠道吻合口瘘, 其余患者均康复顺利, 并发症发生率为16.4%。

3 讨论

随着糖尿病发病率的逐年升高, 并存糖尿病的腹部肿瘤患者也随之增多, 一般情况下, 外科医生较多地关注于具有明显糖尿病病史或者“三多一少”典型症状的糖尿病患者。而不少患者由于没有糖尿病症状或者没有做过糖尿病检查导致漏诊。若血糖含量过高, 会降低患者的抗感染能力, 诱使并发症的产生, 使外科手术治疗具有较大的危险性[3], 因此在进行手术治疗前, 应对患者进行充分的诊断。首先仔细询问患者病史, 然后检测患者空腹时的血糖、尿糖水平及餐后2 h的血糖水平。本次研究的资料中, 有22例是经术前化验检查确诊为合并糖尿病的患者, 且所有患者均并存2型糖尿病。

3.1 术前准备

当腹部肿瘤患者糖尿病诊断确定以后, 内外科医生应密切配合, 在术前2~7 d全面掌握患者是否可能存在高血压、冠心病、肾病等。手术之前, 皮下注射胰岛素, 血糖较高的患者也可以选择使用静脉滴入, 控制患者空腹血糖在6.7~8.9 mmol/L之间, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中无酮体。静脉滴入时一般用10 U胰岛素和1 g氯化钾加入到5%的葡萄糖液中, 或者将胰岛素加入到生理盐水中控制速度为1 U/h静滴。患者入院前使用其他降糖药控制血糖的均在术前3 d改用短效胰岛素。患者在每天早上空腹、进食后2 h以及睡前测定血糖和尿糖, 若血糖控制不理想, 为防止术中术后出现高渗性非酮症性昏迷或酮症酸中毒应推迟手术时间。手术当天早上给予患者胰岛素一天用量的1/4~1/3。

3.2术中处理

手术过程中患者的血糖由于麻醉和手术的原因会产生较大波动, 因此控制血糖保持在一个稳定的水平非常重要。一般情况下, 采取单独开通一条静脉进行胰岛素静滴的方法来调整控制患者血糖。由于在进行手术时, 脂肪会发生过度分解, 导致患者体内酮体含量过高, 此时应适当提高葡萄糖的输入量。胰岛素与葡萄糖的使用比例一般为1 U∶3~4 g, 在手术过程中应根据患者的血糖情况及时进行调整, 保证患者的血糖水平维持在8.3~13.9 mmol/L, 最佳水平范围为6.7~11.1 mmol/L, 每1~2 h测定1次血糖。

3.3 术后处理

术后处理过程中, 除了进行常规治疗, 同时也要调整控制患者血糖水平保持平稳。按术中处理方法静脉给予胰岛素是术后早期胰岛素管理最安全的方式, 当胃肠道功能恢复以后, 血糖控制稳定, 胰岛素改为皮下注射, 并逐渐恢复使用口服降糖药物。

本研究中病例术后静脉滴注前列腺素E1改善微循环, 其促进手术切口愈合的作用有待进一步观察。67例腹部肿瘤并存糖尿病患者应用短效胰岛素手术并发症发生率为16.4%, 这与王群等[4]的研究报告中强化血糖控制组的胃肠肿瘤患者手术并发症发生率的结果相近, 说明围手术期合理应用短效胰岛素可以有效控制并存糖尿病的腹部肿瘤患者的血糖, 减少手术并发症。

参考文献

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