颅底内镜手术（精选五篇）
颅底内镜手术 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我校附属医院的10 例成人尸头标本, 全部为男性, 试验之前均在10%的甲醛防腐液中固定;需要的工具为:耳科电钻、相关的解剖器械 (鼻内镜:直径为2.8 mm及4.0 mm的0°及30°) 、游标卡尺 (精确度为0.02 mm) 。
1.2 方法
1.2.1 模拟内镜手术解剖前扩大耳后切口到乳突后方, 将皮瓣向前翻折, 使其远离外耳道, 使乳突以及枕骨暴露在外侧。迷走后径路:在筛区磨动乳突骨质, 使骨性半规管暴露, 将外耳道后壁的骨质磨薄 (保留外耳道后壁) , 使操作者能够获得更大的操作空间, 在鼓窦内侧找到外半规管隆突, 以其为标志缓慢操作使后半规管暴露, 切除后半规管后侧及外侧骨质。然后将乙状窦表面的骨质磨薄, 标准为能将其轻微下压, 切除窦脑膜角骨质, 使乙状窦内侧的脑膜以及内淋巴囊暴露在外侧, 进一步使骨性半规管和内淋巴管暴露在外侧。切开两者之间的硬脑膜, 将小脑缓慢向内部推动, 将内镜逐渐深入, 观察颈静脉孔区各部分的结构以及之间的关系。乙状窦后径路:按照陈合新等人的方法进行手术[2], 导入内镜后对各部分结构进行观察分析。
1.2.2 解剖观察在脑部顶骨、大脑、部分小脑组织去除后, 使尸头的颈静脉孔区及内部结构明显暴露便于观察, 测量颈静脉孔上沿距离。
2 结果
2.1 乙状窦后径路整个操作过程比较简单, 解剖时只要定好位, 在乙状窦后慢慢磨动颅骨即可, 大约打开1 cm左右的骨窗。有可能造成的并发症为:脑膜损伤。此次试验中只有2 例 (4 侧) 尸头在不损伤小脑的前提下完成解剖手术, 余均由于导入内镜时的偏差及路径较长, 或多或少地损伤到路径上的小脑, 但所有标本均能完好显示出相关结构。
2.2 迷路后径路整个过程相对于乙状窦后径路较为复杂, 对手术医师技术上的要求较高, 手术者在切除乙状窦表面的骨质时, 由于操作不够精细容易损伤乙状窦;在切除乙状窦内侧骨质时, 还有可能破坏内淋巴囊和后半规管。本文中仅有1 例 (2 侧) 乙状窦无损伤及2 例 (4 侧) 后半规管完好的标本, 这与手术者的细心程度有很大关系。但此路径有较大优势:其内镜的导入角度相对于乙状窦后径路更好, 行程也比较短。所有标本均能完成此次模拟解剖手术, 且所有标本的颈静脉孔区血管和神经均能完整清晰地观察到。
可以观察到以下现象:血管部有硬脑膜覆盖, 可以看到紫黑色, 其内侧为神经区域。内耳门在舌咽神经的上方, 舌咽神经与迷走神经发出部距离较大, 有12 侧的标本均为小脑下后动脉在迷走和副神经之间, 其余标本为小脑后动脉在迷走、副神经内侧和舌下神经外侧之间。舌下神经位于上述3 组颅神经的内、下方, 形成5~8 束较细神经纤维平行分布。颈静脉孔上缘距内耳门下缘垂直距离平均为 (8.18±0.95) mm。
3 讨论
迷路后径路手术在导入内镜的同时需要压迫乙状窦, 将乙状窦的表面骨质磨薄, 还要能够充分暴露乙状窦内侧及后半规管外侧的硬脑膜, 整个手术过程相对较为复杂, 对手术者的技术要求比较高, 还要求手术者有完备的脑部结构知识, 手术结束后通常无法获得完好的乙状窦、内淋巴囊及半规管。但此路径的最大优势在于内镜导入的角度好, 而且路径较短, 可以轻松地避开血管神经, 使颈静脉孔区的神经血管结构充分暴露, 就可以利用内镜全面地观察到整个颈静脉的解剖结构[3]。乙状窦后径路的手术过程比较简单, 不需要特别的解剖训练, 打开骨窗的过程也比较容易;但是由于内镜导入的角度问题及路径较长, 时常会伤及周边的小脑。本文中2 例标本未损伤小脑, 均由于标本放置时间长导致的小脑萎缩, 未伤及到小脑, 在临床手术时可以采用释放少量脑脊液或下压小脑的方式辅助导入内镜。
在进行临床手术时, 我们的原则是在除去病变的同时将患者的创伤降到最低, 同时还要保证患者各个部位功能的完善。单纯的颈静脉孔区内镜手术开窗不宜太大, 操作空间相对受限, 且为单手操作, 故对范围比较局限、操作不太复杂病变可采用经迷路后径路单纯内镜手术[4]。对于病变范围广泛者则更适宜在乙状窦后大开窗手术基础上辅助使用内镜, 以更全面地观察病变, 达到完整切除病变并保留功能目的, 并且避免了迷路后径路的复杂操作。在完全使用内镜手术时, 由于内镜下缺乏手术区域整体视野, 容易因过分关注手术区域而忽视对周围组织的保护, 这种损伤最容易发生在内镜和手术器械导入过程中。故在切开硬脑膜后, 不要急于导入内镜到达手术区域, 应将小脑轻度下压后观察清楚相关结构, 尤其是要准确判断暴露的间隙能否允许内镜导入, 在保证间隙足够大的情况下缓慢导入内镜, 找到内耳门, 以此为标志, 寻找其他结构。此外, 在进行手术操作时, 器械导入一定要在内镜视野下进行, 否则锐利的器械很容易在导入过程中对周围组织造成损伤。
内镜在颅底手术中有广阔的应用前景, 但由于颅底结构的复杂性和内镜本身的缺陷, 故不能完全替代传统手术。
摘要：目的 探讨虚拟颈静脉孔区颅底内镜手术解剖, 与相关的内镜手术进行比较, 对整个解剖手术过程进行分析。方法 选取我校附属医院内的10例 (20侧) 成人尸头, 对其颈静脉孔区进行解剖, 同时模拟进行内镜手术, 观察记录进行手术的各个部位对手术的影响、相关血管之间的关系、相关神经之间的关系。测量颈静脉孔上沿距离 (在脑部顶骨、大脑、部分小脑组织去除后, 使尸头的颈静脉孔区及内部结构明显暴露便于观察) 。结果 乙状窦后径路中有2例 (4侧) 标本在不损伤小脑的前提下完成解剖手术, 其余均由于导入内镜时的偏差及路径较长, 或多或少地损伤到路径上的小脑, 但所有标本均能完好地显示出相关的结构;迷走后径路中仅有1例 (2侧) 乙状窦无损伤及2例 (4侧) 后半规管完好的标本, 但所有的标本均能完成此次模拟解剖手术, 所有标本的颈静脉孔区血管和神经均能完整清晰地观察到。结论 通过迷路后径路颈静脉孔区内镜手术对小脑的保护性更强, 但操作起来较为复杂, 对医师手术技能的要求较高。内耳门在整个手术中起到标志性的定位作用。
关键词：颈静脉孔区,颅底内镜手术,解剖分析,意义
参考文献
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显微手术治疗颅底肿瘤的疗效观察 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院2011年7月至2012年7月收治的12例颅底肿瘤患者作为研究对象, 其中, 男7例, 女5例, 年龄22~70岁, 平均年龄 (42.1±4.7) 岁;病程3个月~12年, 平均病程 (1.2±0.3) 个月。
1.2 临床表现:
所有患者均为脑神经功能障碍。其中, 6例患者为单独脑神经麻痹, 其中, 2例动眼神经麻痹, 2例三叉神经痛, 1例外展神经麻痹, 1例咬肌萎缩;6例患者伴有Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级、Ⅶ级以及Ⅷ级等多发性脑神经麻痹复合症, 主要临床表现为麻木、面部疼痛、耳鸣、面肌抽搐、听力减退、复视等症状。
1.3 影像学检查[3]:
所有患者均给予MRI平扫、头颅CT等检查, 部分患者给予DSA或者MRA检查, 其能够将患者肿瘤大小、部位、伴随脑积水程度、血供情况以及是否存在蛛网膜界面等显示出来, 确定肿瘤类型和性质;肿瘤分类:3例脑膜瘤, 2例垂体瘤, 2例听神经瘤, 3例神经纤维瘤, 2例骨肿瘤;肿瘤部位:5例桥小脑角, 2例蝶骨嵴, 1例小脑天幕, 2例筛窦或者嗅沟, 1例中颅凹, 1例鞍区。
1.4 方法:
本组研究患者均给予显微手术治疗, 选择手术入路:根据患者肿瘤部位和累及范围确定手术入路, 桥小脑角选择枕下乙状窦后入路, 蝶骨嵴选择经翼点或者改良翼点入路, 小脑天幕选择颞下乙状窦后入路, 筛窦选择经颞底入路。肿瘤摘除方法:依据患者的肿瘤大小、类型、部位以及采集范围等确定最佳摘除方法: (1) 如肿瘤直径>2.5 cm, 且与海绵窦、脑干、鞍区以及大血管周围等相靠近, 进行切除时, 首先摘除肿瘤中心部分块, 瘤壁塌陷后, 依次将肿瘤分块切除, 注意按照蛛网膜界面的解剖顺序进行切除; (2) 处于鞍区和脑干周围的肿瘤, 要注重保存重要脑组织和生命, 尽量切除更多的肿瘤组织; (3) 如瘤组织生长在脑神经间隙, 那么沿着神经轴线方向运用锐性和钝性相结合的方式进行解剖, 不仅要有效保护脑神经, 而且还要避免损伤脑神经; (4) 如肿瘤生长在颅底自然空隙, 那么则使用磨钻先将部分生理颅底骨片磨除, 然后摘除; (5) 如患者为垂体瘤, 则要严格掌握其手术指征, 建议运用经口-鼻-蝶入路。
2 结果
本组研究中, 6例全切除, 占50.0%, 4例次全切除, 占33.3%, 2例部分切除, 占16.7%, 1例患者由于术后发生大面积脑梗死死亡。
术后并发症:术后发生2例尿崩症, 占16.7%, 1例颅内感染, 占8.3%, 1例脑脊液漏, 占8.3%。
对所有存活的患者给予3个月~2年的随访, 所有患者的生活均恢复到正常状态, 且肿瘤全切除患者无1例出现肿瘤复发现象。
3 讨论
通常情况下, 颅底肿瘤均为良性肿瘤, 具有病程长、生长过程慢以及早期缺乏明显体征的特点。因此, 如患者发生脑神经损伤, 要根据患者的临床症状和体征进行判断。但颅底肿瘤种类较多, 主要包括垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤以及海绵窦肿瘤等, 种类不同, 肿瘤的大小、部位以及临床表现等均存在差异, 特别是生长在“颅底亚区”的无脑神经分布区域的肿瘤, 不易进行早期诊断, 可运用MRI、CT以及DSA等检查手段进行定性诊断和定位, 将肿瘤大小、部位、血供情况、质地以及和主要脑干、血管、脑神经之间的关系明确显示出来。
近年来, 随着显微手术水平的不断提高, 其在外科中得到了广泛应用, 给手术治疗的安全性和有效性提供有效保障, 且为不同肿瘤类型的手术入路提供了丰富经验。对颅底肿瘤患者选取手术入路时, 要根据以下原则: (1) 能够将最佳手术视野显露出来; (2) 最大程度保证手术路径最短; (3) 给组织器官带来的损伤最小。因此, 确定骨瓣定位和手术入路要将肿瘤主体和头颅表面之间的最短投射路径作为主要依据, 如肿瘤位于前颅底中线区域, 那么手术入路适宜选择扩大前颅窝硬脑膜外或者下入路;如肿瘤部位位于前颅底侧方或者会给前中颅底产生影响, 那么手术入路适宜选择扩大翼点入路或者改良翼点入路, 或者将同时切除眶缘或者切除颧弓入路位置;如肿瘤位于桥小脑角底或者岩斜区, 那么将迷路乙状窦作为手术入路, 也可采用幕上下联合、经颧弓扩大翼点入路等, 进而有效提高肿瘤的全切除率[4]。
为有效保障显微手术治疗颅底肿瘤患者的治疗效果, 治疗的过程中要注意以下几点: (1) 术前对患者给予MRI检查, 其不仅能够明确诊断, 而且还能够预测手术治疗效果, 判断预后质量; (2) 保证术野充分, 选择恰当的颅底手术入路, 要注意对骨窗进行合理设计, 如有必要, 将开颅骨窗下缘骨质进行咬除, 并依据不同入路, 将眶顶或颧弓切除, 以便能加大显露范围, 进而获得较好的显微镜视角, 为手术治疗创造较好条件; (3) 避免过度牵拉伤脑组织;术中轻柔操作, 适当控制脑压板的力度和时间, 如肿瘤较大, 那么对其分块切除, 这样能够有效减少牵拉力, 进而避免给脑牵拉带来较大损伤; (4) 确定适宜的肿瘤切除方法:对患者采用MRI检查后, 运用MRIT2加权像检查蛛网膜界面是否存在脑干软膜侵犯、脑干水肿等情况, 进而确定颅底肿瘤是否全切;熟练掌握手术技巧, 运用手术对策, 最终保障肿瘤全切; (5) 手术治疗过程中, 有效保护Labbe’s引流静脉和静脉, 避免将瘤周脑组织吸除, 避免给毗邻脑回软脑膜产生损伤[5]。熟练掌握以上注意事项, 能够有效降低术后并发症率, 减少后遗症。本组研究中, 6例全切除, 占50.0%, 4例次全切除, 占33.3%, 2例部分切除, 占16.7%, 1例患者由于术后发生大面积脑梗死死亡;术后发生2例尿崩症, 1例颅内感染, 1例脑脊液漏;经过随访后, 无1例患者发生肿瘤复发情况。
综上所述, 采取显微手术治疗治疗颅底肿瘤患者, 具有较高的安全性和有效性, 能够降低脑神经损伤率和病死率。
参考文献
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颅底手术致命性大出血2例救治体会 篇3
1 资料与方法
例1, 女, 24岁, 因右颞部无痛性肿块渐增大伴视力下降24年入院。体检:右颞顶部可触及8.0 cm×6.0 cm包块, 质地软, 表面黑褐色, 边界不清。右眼球突出于眶外, 右眼视力为0.02, 眼球尚可活动, 眼睑水肿结膜无充血, 球结膜水肿, 上睑下垂。术前磁共振示:右侧眼眶、翼腭窝及颞顶部占位性病变, 右侧小脑半球小缺血灶。手术:Fisch A型[5]颞下窝进路, 切除颧弓, 并切除颞顶部皮肤约8 cm×6 cm, 向下至右颞下窝去除肿瘤组织4.5 cm×3.6 cm×3.0 cm, 右额窦处骨质吸收, 脑膜膨出2.0 cm×1.6 cm×1.0 cm, 去除眶部瘤体, 眼球突出系眶内脑膜膨出所致, 瞳孔扩大, 保留眼球。术中出血大于6 000 ml, 限于条件术中仅输全血2 400 ml, 另输胶体等超过5 000 ml, 由于渗血不止术中应用多种止血剂及287块纱布压迫止血。紧急纵断腮腺并行右颈外动脉结扎, 术腔内置50 cm×40 cm纱布10块, 用10号丝线减张缝合, 多层厚纱垫加压包扎固定仍渗血不止, 术后行预防性气管切开。术后当日输血1 200 ml并补液3 000 ml。术后第2天自动出院回当地治疗。病理诊断为:神经纤维瘤。
例2:男, 47岁, 因鼻咽纤维血管瘤二次术后1年半, 左眼球突出伴视力下降7 d入院。术前CT:鼻咽纤维血管瘤术后, 鼻咽部示一巨大不规则的软组织肿块影, 其内可见小条状高密度影, 边界欠清, 病灶向前上突入鼻、鼻腔及左侧眶内, 鼻中隔近全消失, 颅底骨质部分吸收破坏[6] (见图1、图2) 。手术:右颈外动脉结扎 (注:左侧颈外动脉已结扎) 并控制性低压[7], 麻醉后经鼻侧及软腭联合进路鼻咽纤维血管瘤切除, 术中见鼻咽部瘤体基底广泛无蒂, 向左侧窦腔、眶内颅底侵犯, 出血迅猛, 须分次切除瘤体。术中失血超过10 000 ml, 输全血5 000 ml, 血浆1 200 ml, 血小板2个治疗量, 冷沉淀4个国际单位, 共计补液14 500 ml。止血时紧急纵行切开软腭, 术腔50 cm×40 cm纱布5块及3支绷带填塞加压包扎固定, 术后行预防性气管切开, 清醒后直接返病房。病理诊断为:鼻咽纤维血管瘤。
2 结果
例1:术后10 d首次抽出术腔纱布, 因再次出血填入大量明胶海绵及4块纱布后减张缝合加压包扎, 术后20 d切口大量流脓, 去除纱布后未再出血, 30 d后治愈出院。术后随诊8年无瘤生存但遗留右侧面瘫, 右侧眼球仍悬于眶外。
例2:术后7 d始抽取术腔填塞物, 因再次出血重新填塞纱布15块, 并用大剂量垂体后叶素等止血剂辅助治疗。15 d后术腔感染大量流脓, 间断抽取填塞物至术后30 d完全取出无再出血。术后90 d软腭切口未予修复但无进食障碍, 自口咽观及鼻咽部右侧肿瘤复发约3 cm×2 cm×1.8 cm大小。
3 讨论
3.1 颅底外科的特点
颅底包括前颅底、侧颅底和后颅底。上述病例属前颅底和侧颅底手术。由于颅底与颅神经、血管及头面部器官的复杂关系, 无论是手术进路, 还是手术的彻底性都受到极大限制。前颅底手术可单纯经鼻侧切开、硬腭进路等, 也可行额面冠状切口联合入路, 不仅能切除局限颅底的肿瘤, 还可切除侵犯颅内的病变。侧颅底的手术一般经Fisch进路, 既可以减少面部瘢痕, 又可避免损害面神经。例1应用该切口并切除颞顶部病变皮肤约8 cm×2 cm。除颅底手术本身的特殊性以外, 本文患者均为易出血性病变, 虽无大血管破裂, 在阻断颈外动脉的情况下仍导致术中致命性大出血。
3.2 致命性大出血的评估
耳鼻咽喉-头颈外科手术术中出血少则几十毫升, 多则数千毫升。致命性大出血多见于重大创伤、大型手术或特殊性疾病, 不经处理可致死亡, 即使处理, 可能生存也可能死亡。不管出血量多少, 只要能及时补足血容量又能有效止血终能挽救生命, 而出血量大又无有效止血者则可危及生命。例1出血量在7 000 ml以上, 近其血容量的2倍, 输血量又严重不足导致凝血功能下降。例2更甚, 出血量超过10 000 ml, 已逾其血容量的2倍, 虽予补足, 但术腔却难以止血, 可谓致命性大出血。文中2例除输血、输液及止血药物的应用外, 均采取强力压迫止血, 勉强结束手术。
3.3 致命性大出血围术期处理的重要性
遇有出血倾向和特殊手术患者完善的术前准备能有效地减少术中、术后的被动应对。在病情和经济条件允许的情况下, 行数字减影血管造影 (DSA) 可清晰显示滋养血管, 术前栓塞瘤体血供[8,9]、应用促凝血剂及促肿瘤硬化剂可减少术中出血量。而术中切除肿瘤前适当扩容, 能有效减少输血量。例2估计术中出血量较大, 采用先补液6 000 ml扩容后再手术的方法, 有效赢得备血时间, 进而对于挽救其生命起到重要作用。遇术中强行止血的患者, 即使术后术腔感染大量流脓, 也不能轻易去除压迫物。本文2例患者均术后7 d后首次取压迫物时大出血, 并再次填塞, 以后分次取出, 终获成功。
3.4 做好医患沟通
鉴于目前的医患关系、频发的医疗纠纷, 很大程度上束缚了医务人员的手脚, 对于有大出血倾向的患者, 手术应特别慎重, 除做好周密的术前准备、完善手术方案外, 术前谈话甚为重要, 使其充分了解手术的难度和危险性, 尊重患者的知情权和选择权。遇有疑问重重、犹豫不决的患者不应勉强手术, 勇敢地放弃比冒险地进取更合时宜。
参考文献
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颅底内镜手术 篇4
关键词：颅底凹陷症,寰枢椎脱位,牵引,减压,枕颈融合术
颅底凹陷又称基底凹陷、颅底压迹、颅底内陷, 约占颈枕区畸形的90%[1], 这种先天性骨关节结构异常成为C1～2脱位的潜在危险因素。随着年龄的增长, 逐渐地发生脱位, 或者因轻微外伤而导致脱位。由于畸形持续存在, 脱位多为不可复性且呈渐进性加重, 非手术治疗无效。我院于2002年1月到2006年8月共收治20 例枕颈部畸形合并寰枢椎脱位的患者, 均在术前行颅骨牵引复位, 后手术减压、枕颈融合, 疗效满意, 现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组20 例, 男8 例, 女12 例;年龄32～43 岁, 平均37 岁。均为颅底凹陷症合并寰枢椎脱位, 因轻微外伤发病, 其中合并枢椎齿状突发育不良3 例。根据临床复位情况分型, 可复型18 例, 难复型2 例。20 例患者均有不同程度的颈部疼痛、活动受限。9 例四肢感觉麻木、肌力4～5级, 病理反射阳性, 行走不稳;4 例下肢无力, 肌张力高, 下肢肌力3～4级, 病理征阳性, 需扶拐行走, 上肢肌力减弱, 持物无力;7 例患者有明显的四肢感觉障碍, 四肢无力, 肌张力增高, 腱反射亢进, 四肢肌力2～3级, 病理征阳性, 伴二便功能障碍。按日本骨科协会评分系统进行评分, 术前为5～14分, 平均8.6分。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前牵引
20 例患者均在入院后行颅骨牵引。牵引时患者取仰卧位, 肩部垫以软枕, 使头略后仰。牵引重量从1～2 kg开始, 每日复查颈椎侧位片, 根据复位情况以及患者对牵引的耐受程度适当增加牵引重量, 一般最多加至4～5 kg, 复位后维持3～4 kg的牵引重量。牵引一般不超过2周。20 例患者中18 例获得较为满意复位, 2 例复位不理想, 于术中行前路经口咽入路松解复位。
1.2.2 手术方法
2 例难复位患者行前路经口咽入路齿状突切除松解, 余18 例行单纯后路颈枕融合术。仰卧位全麻, 气管切开, 置口咽拉钩, 悬吊软腭, 显露口咽部, 切开咽喉壁, 分离至寰椎前弓和齿状突, 磨钻磨除齿状突, 行充分的软组织松解后缝合切口。保护头颈部, 改为俯卧位, 在颅骨牵引下用神经外科头架固定, 使颈部自然伸直, 头略后仰。取后正中切口, 从枕外隆突到C4棘突, 长约15 cm, 切开皮肤, 逐层剥离, 依次显露枕骨、寰椎后弓、C2～3棘突及椎板。暴露时寰椎后弓显露距正中不超过1.5 cm, 以防损伤椎动脉。剥离C2时注意静脉丛, 防止顽固性出血。C2以下显露至侧块外缘。于C2置椎弓根螺钉, C3置侧块螺钉, C型臂下透视, 观察螺钉位置和复位情况。于枕外隆突处置钢板, 用2枚螺钉将其固定于枕骨。试模测试枕颈角度后, 用折弯器调整连接棒角度, 尽量使连接棒与颈椎曲度吻合。安装连接棒, 锁紧枕骨螺钉, 安装椎弓根螺钉尾端螺帽。行必要的撑开操作, 再锁紧螺帽。对有明显脊髓压迫的患者, 行扩大枕骨大孔、切除寰椎后弓减压。用高速磨钻磨除寰椎后弓两侧至距后结节不超过1.5 cm, 磨钻磨除枕骨大孔上缘约2 cm×3 cm枕骨外板, 然后用椎板钳咬除枕骨内板, 扩大枕骨大孔, 至硬膜不再受压为止。切除范围不应过大, 以免影响植骨融合。磨钻打磨枕骨外板及C2～3椎板制备植骨面, 取自体髂骨将其咬成碎粒, 植于枕颈间、C2～3椎板及小关节突间。冲洗切口, 置引流管1枚, 逐层缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后常规应用抗生素3～5 d, 给予适当的激素、脱水剂及营养神经治疗。24～48 h后根据引流情况拔除引流管, 并早期行康复锻炼。3 d后允许在头颈胸支具保护下坐起并逐渐下地活动。支具保护时间一般为6～12个月。术后每月拍摄X线片观察内固定及植骨融合情况。
2 结 果
所有患者均获得随访, 随访时间12～48个月, 平均32个月。20 例患者神经功能恢复良好, JOA评分由术前的平均8.6分恢复到术后平均15.6分。16 例患者四肢腱反射恢复正常, 肌力5级, 病理征转阴, 恢复正常工作和生活;4 例患者四肢腱反射仍亢进, 肌力3～4级, 病理征阳性, 达到生活可自理。术后6～12个月X线复查示植骨融合, 内固定位置好, 无松动断裂。
典型病例为一女性患者, 36 岁, 颅底凹陷症, 齿状突发育不良, 头颈部外伤后发病, 术前JOA评分5分, 术后恢复到12分 (见图1～3) 。
3 讨 论
颅底凹陷发病率较高, 约占该区畸形的90%。由于枕骨基底凹入颅腔, 齿状突尖更接近于枕骨大孔, 使脑干和脊髓周围的空间变小。在生长和发育中, 虽可保持相对稳定而较长时期不发病, 但由于畸形存在, 寰枢关节负荷增加, 代偿性活动加大, 累积性劳损将使寰枢间韧带和关节囊松弛, 从而渐进发生寰枢椎不稳, 逐渐发生脱位或由轻微外伤造成急性寰枢关节脱位, 颈髓和延髓受压, 出现相应的临床症状。本组病例均为颅底凹陷患者, 受外伤后出现不同程度的四肢瘫痪及膀胱功能障碍。
3.1 强调术前牵引复位的意义
对于本组20 例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位患者, 由于脊髓前后受压, 如单纯行后路减压枕颈融合术, 疗效欠佳。而前方压迫的解除则需要寰枢椎脱位的复位。我们对20 例患者均行颅骨牵引, 其中18 例在牵引4～10 d后复位, 所以说颅骨牵引是复位的重要手段。经颅骨牵引18 例患者复位, 占90%。解除了前方的压迫, 为后路减压及颈枕融合创造了条件, 避免经口咽松解的手术风险。
另外, 牵引过程中要耐心仔细, 要详细向患者及家属交待牵引的重要性。牵引过程中要保持床单、床位整洁, 保持患者局部干爽清洁;注意骶尾部皮肤护理, 鼓励并协助患者定时抬高腰部, 同时局部进行按摩;加强枕部皮肤护理, 患者头下置特制棉圈 (根据患者头径做一棉圈, 再据此做一周径小于5 cm的棉圈) , 定时更换大、小圈, 并进行脑后皮肤按摩。本组患者无骶尾部褥疮发生。有1 例出现枕部压疮, 加强颈枕部护理, 定期放松牵引, 手术延迟一周后进行。
3.2 重建枕颈部稳定性
对于单纯畸形, 部分学者[2]采用单纯后方结构切除减压而融合固定, 早期可获满意疗效;而当畸形合并寰枢椎不稳时, 手术减压亦是对该区结构的破坏, 从而使不稳加重, 以致远期效果不佳。宋跃明等[3]采用枕骨大孔扩大术治疗上颈椎与颅底先天性畸形伴寰枢椎脱位, 其短期内神经症状均有不同程度缓解, 但有91.7%的病例术后神经症状改善后再度复发, 甚至加重, 由此可见重建枕颈部的稳定性, 是提高治疗效果和防止复发的关键。由于该部位结构异常, 常合并寰椎枕化、颅底内陷, 不具备寰枢椎融合的骨性结构, 所以行后路颈枕融合是最佳选择。早期颈枕融合不用内固定, 或仅用一般的钢丝螺钉作简单的固定, 术后即刻稳定性非常差。文献报道植骨不愈合率为14.3%～33.3%[4]。因此, 为了防止发生植骨块移位及植骨不愈合等并发症, 术后常需卧石膏床4～6周, 再改用头颈胸石膏固定2～3个月。近年来, 不少学者主张在行枕颈融合的同时行枕颈部内固定术[5]。
理想的颈部内固定应具备以下特点:a) 能够提供足够的力学稳定性;b) 在应用内固定系统的硬件固定时, 无需进入椎管或颅内;c) 可在固定的同时进行减压;d) 内固定系统只固定不稳节段。我们采用强生Kaneda枕颈固定系统, 行C2椎弓根螺钉, C3侧块螺钉固定, 枕骨V形钢板置于枕外隆突处。童春民等[6]对31 例正常成人颅骨厚度进行CT测量, 结果显示在距后正中线两侧40 mm的范围内, 枕骨最厚为枕外隆凸处 (18.85±3.49) mm, 螺钉固定在枕外隆突处拔出力最大, 因此枕外隆凸是枕骨最佳的植钉部位。我们用2枚螺钉将枕骨钢板固定于枕外隆凸处, 螺钉头为平头, 植钉不穿透内层板障, 深度可达10～13 mm。植钉的风险主要是损伤硬脑膜及静脉窦, 研究表明在厚度超过7 mm的枕骨区域, 单层皮质螺钉和双层皮质螺钉及钢丝的拔出力相当, 却可避免双层皮质螺钉和钢丝固定的潜在危险性。我们20 例患者均无硬脑膜及静脉窦损伤发生, 术后也无枕部螺钉拔出的现象发生。
颈椎椎弓根是颈椎最坚强的骨结构, 对置入其中的螺钉有“紧握”作用。Abumi等[7]报道应用椎弓根螺钉技术行枕颈融合26 例, 随访所有病例植骨愈合良好, 无螺钉松动、断裂。Jones等[8]在人的颈椎标本上对椎弓根螺钉和侧块螺钉进行拔出试验比较, 发现椎弓根螺钉的平均拔出力是677 N, 侧块螺钉是355 N。枕骨钢板和C2椎弓根螺钉、C3侧块螺钉三者之间通过钛棒相连, 可经后路进行畸形纠正, 提供了即刻稳定性, 极大地提高了植骨融合率。椎弓根、侧块螺钉固定不涉及椎板, 对后路行椎板切除减压同时需重建枕颈稳定性的患者很有价值。枕颈融合术中融合颈椎的范围并无限定, 多数文献报道为C2～4;由于融合的脊柱节段越多, 生理运动丢失就越多, 邻近节段代偿性负荷也越大, 更易退变与不稳, 因此在保证手术效果的前提下, 脊柱融合的节段应尽可能少。生物力学实验[9]证明, 任何方法的内固定, 仅为正常生理稳定性的50%。没有可靠的外固定支持, 术后损伤的上颈椎活动范围增大, 各种韧带需承受的张力增高, 内固定会因过度活动而丧失作用。术后我们采用头颈胸支具固定3个月, 对术后顺利的植骨融合也很有意义。
3.3 手术的治疗体会及注意事项
a) 枕颈融合虽然对上颈椎不稳疗效肯定, 但枕颈固定后上颈椎大部分活动丧失, 因此要严格掌握适应证。b) 强调颅骨牵引复位的重要性, 我们20 例患者有18 例经颅骨牵引复位, 避免了前路手术松解造成感染等并发症。c) 采用内固定融合技术必须保持正常的枕颈角度 (105°) , 以使眼睛保持水平。手术时体位至关重要, 我们采用头架固定头部, 双侧肩部用胶布固定于手术床, 保持枕颈部正常的角度。d) 在暴露或切除寰椎后弓时离开中线不可超过15 mm, 此处有椎动脉颅外段及其伴行的静脉。在下方寰椎后弓枢椎间有C2神经根, 通常都伴有较粗大的静脉丛, 如果损伤会造成汹涌的出血, 电凝常无效, 切不可盲目钳夹, 应迅速用明胶海绵压迫止血。e) 我国人的枢椎椎弓根宽度平均为 (8.25±1.05) mm, 可应用3.5～4.5 mm直径螺钉固定;但有17.5%的人小于4.5 mm, 枢椎椎弓根位于3.8～4.5 mm者, 可应用2.7 mm直径螺钉内固定;椎弓根宽度小于3.8 mm, 不适合采用椎弓根螺钉固定。因此, 术前应常规行寰、枢椎CT扫描与三维重建, 了解枢椎椎弓根宽度, 避免螺钉穿出椎弓根, 损伤脊髓神经与椎动脉。f) 由于内固定坚强可靠, 我们用碎粒进行植骨, 增加了与植骨床的接触面积, 可自然塑形。
综上所述, 颅底凹陷症合并寰枢椎脱位的治疗, 术前有效的牵引复位和手术重建枕颈区的稳定性是治疗的关键。
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颅底内镜手术 篇5
1 资料和方法
1.1 一般资料
69例患者中。男21例,女48例;年龄29~72岁,平均50.2岁。病程3~60个月,平均1.3年。嗅沟脑膜瘤组32例,鞍结节脑膜瘤组37例。单侧视力障碍35例,双侧视力障碍12例,光感7例,失明1例;视野缺损或缩小21例。头痛53例,单侧及双侧嗅觉减退或丧失47例。精神障碍、智力减退23例,Foster-Kennedy综合征21例,癫痫17例。
1.2 影像学检查
所有病例均行头颅CT或MRI扫描,部分病例行CTA检查。CT平扫肿瘤呈等密度或稍高密度影像,增强CT扫描肿瘤均匀强化。CT的颅骨三维重建可提示颅骨破坏和增生的程度与范围,有助于手术方案的制定[1,2]。MRI上病变区呈等或稍长T1、长T2信号,边界清,强化后呈均一高信号,伴有不同程度的瘤周组织水肿。肿瘤直径4.0~7.0 cm,平均5.5cm。
1.3 手术方法
根据脑膜瘤的基底部来源不同,将前颅窝脑膜瘤详细分类,即嗅沟区组分为鸡冠和筛板部,鞍结节区组分为鞍结节、蝶骨平台、鞍隔及前床突部。分别采用单侧额下(12例)、双侧额下(16例)、翼点(18例)及额下-翼点联合(23例)入路切除肿瘤。体位:本组69例患者均采用仰卧位,头偏向肿瘤对侧,Mayfield头架固定头部。根据分类选择不同的手术入路,骨膜下分离、避免破损,头皮、帽状腱膜和骨膜皮瓣翻向额侧,切除肿瘤时先电凝肿瘤基底部的供血动脉,肿瘤质地较硬时应分块切除,注意术中保护重要的大脑前、中动脉以及穿支动脉。
1.4 前颅窝底的重建
切除肿瘤及受侵的脑膜、颅骨后,探查前颅底,使用浸有庆大霉素的明胶海绵及骨蜡封闭、消除开放的副鼻窦死腔。若骨质缺损较小,只需严密缝合硬脑膜,并在其下方铺以骨片即可。对骨质缺损较大者则应行骨性重建。使用钛网修复颅骨缺损,恢复颅底、鼻眶的正常结构。硬膜缺损较小时,直接用骨膜或帽状腱膜等游离瓣与硬膜残缘紧密缝合固定;硬膜缺损较大,则使用带蒂的额骨骨膜瓣或颞肌瓣与硬膜残缘紧密缝合固定,再用生物胶水加固。颅骨瓣复位固定、关颅。
2 结果
本组69例患者中SimpsonⅠ级切除9例(13.04%);SimpsonⅡ级切除46例(66.67%);SimpsonⅢ/Ⅳ切除14例(20.29%),12例患者术中行颅底重建术。肿瘤全切除85.51%,次全切除14.49%,残余肿瘤术后行γ刀治疗,无手术死亡、脑脊液漏、颅内感染及其他严重并发症发生。肿瘤的全切除率与肿瘤部位有关,嗅沟区肿瘤的全切除率较高(93.75%),而鞍结节区肿瘤的全切除率较低(67.57%)。病理检查:脑膜内皮细胞型28例,纤维型13例,混合型13例,砂粒型8例,血管瘤型7例。随访12~24个月,未见肿瘤复发。GCS(格拉斯哥预后评分)评分:5分49例,4分18例,3分2例。视力、视野恢复正常者41例,改善8例;头痛症状完全消失者43例,改善者7例;嗅觉恢复及改善者31例;精神症状改善者19例;癫痫患者15例完全无发作,2例明显减轻。
3 讨论
3.1 手术入路的选择
前颅底脑膜瘤在颅底分布广泛,周围的解剖结构多而复杂,切除肿瘤后常常需要处理颅底组织缺损,手术入路的选择对肿瘤全切除和术后并发症的影响较大。笔者认为应从如下几个方面来考虑:肿瘤的部位、大小及累及范围;尽量可以达到肿瘤的基底部及各个侧面,易于切断肿瘤的供血血管及瘤内减压;骨瓣尽可能接近前颅窝底,减少脑皮质牵开,增加手术操作空间,便于安全、充分的切除肿瘤及颅底重建。嗅沟区脑膜瘤如果多偏向生长,直径不大(<4.0 cm),本组多采用单侧额下入路。该入路的优点主要有相对简单,牵开单侧额叶可直达前颅底,损伤较小,至少可以保留一侧嗅束等。如果肿瘤双侧生长及向鞍区、中颅窝侵袭,直径较大(>5.0 cm),本组多采用冠状切口、双侧额下入路。对于该类型肿瘤,双侧额下入路的主要优点有:较少的额叶牵拉;可清晰的达到肿瘤基底部及各个侧面,早期中断肿瘤血供。但是该术式也增加了损伤双侧额底及嗅束,开放额窦的风险以及术后颅内感染、脑脊液漏的几率[3]。对于鞍结节区脑膜瘤,如果主要向前颅底生长,单侧额下入路较为适合。对于位于鞍区,向单侧中颅窝底侵袭的肿瘤,笔者提倡采用翼点入路。该入路的优点有:释放外侧裂池的脑脊液以充分降低颅压,有利于肿瘤的显露及切除;较为清楚的显示肿瘤与视神经、颈内动脉、动眼神经等重要血管、神经的关系,可以早期分离,避免损伤;可以避免术中牵拉额叶造成的术后脑水肿;有利于嗅束的保留及减少副鼻窦开放的危险[4]。但是,该入路增加了向前颅底和对侧侵袭肿瘤的分离、切除难度。所以,对于侵袭范围较广的肿瘤也可采用双侧额下或额下-翼点入路以利于全切肿瘤。总之,笔者认为手术入路选择没有绝对性可言。对于不同的肿瘤采用相对最为适宜的术式,尽量全切肿瘤,并达到最佳的远期生活质量才是最为关键的[5,6]。
3.2 肿瘤的显露切除
如对病灶显露欠佳,势必通过牵拉甚至切除部分脑组织而达到显露的目的。由此可见,术前评估,选择适宜的手术入路的重要性。术前腰穿置管,术中通过过度换气、快速滴注20%的甘露醇及释放侧裂池等蛛网膜下腔脑脊液的方法均可降低颅压,便于肿瘤的显露。肿瘤显露程度的分级标准[7]:Ⅰ级,肿瘤自然显露,基本勿需脑牵拉便将肿瘤切除;Ⅱ级,对脑组织间断性略加牵拉,去牵拉后,局部组织外观与未牵拉部位无异;Ⅲ级,牵拉处脑组织有伤痕;Ⅳ级,脑损伤较明显或呈不同程度肿胀。本组手术显露程度较好,基本上达到Ⅰ级或Ⅱ级显露标准。暴露肿瘤后首先应处理肿瘤的基底部及电凝切断肿瘤供血动脉,减少出血。嗅沟区肿瘤基底部为鸡冠或筛板部,鞍结节区脑膜瘤基底部分为鞍结节、蝶骨平台、鞍隔或前床突。基底部往往粘连比较紧密,并有颅底骨质的破坏,需要小心处理。前颅底脑膜瘤的供血动脉主要为筛前、筛后动脉,较大的脑膜瘤不排除周围其他颈内动脉的分支供血。切除较大的肿瘤时,肿瘤边缘往往与正常的脑组织、颅神经、脑血管粘连紧密,可先行肿瘤囊内分块切除,瘤内减压后再行瘤周分离,常可达到最大限度的减少正常脑组织损伤的目的[8]。术中避免过多接触、牵拉颅底大血管,否则可能导致术后脑血管痉挛。应尽量保护瘤周的小血管,如非确定为肿瘤供血动脉,不可轻易电凝离断。充分切除肿瘤已侵蚀的硬膜、颅骨,最后处理与视神经、垂体柄、漏斗、下丘脑及颈内动脉联系密切的残余瘤体,尽量避免牵拉、损伤重要上述解剖结构。当颈内动脉及其分支血管嵌入瘤壁时,可在显微镜下“剥葱皮”样由浅入深将包裹血管的瘤体锐性切除,尽可能少用双极电凝,避免烧灼的热量导致血管痉挛。如果肿瘤与重要结构联系紧密时,以保存生命及术后生活质量为原则,残余瘤体术后可行γ刀治疗以减少肿瘤的复发率。ROWE等研究表明,放射治疗并不增加脑膜瘤恶变的概率[9]。本组SimpsonⅠ级切除9例(13.04%);SimpsonⅡ级切除46例(66.67%);SimpsonⅢ/Ⅳ切除14例(20.29%)。肿瘤全切除85.51%,次全切除14.49%。
3.3 颅底重建
术后骨性缺损是否需要骨性重建仍有很大的争议,多数学者不主张行骨性重建,认为骨性重建后感染的发生率较高[10]。
前颅底与鼻腔、副鼻窦相邻,手术较其他部位更容易发生脑脊液漏、逆行性感染,故颅底重建为术后诸多并发症出现与否的关键性因素,与患者的远期疗效、生活质量密切相关[11]。理想的颅底重建应达到下列标准:消除死腔,在颅腔与鼻腔、鼻旁窦、口咽部间建立永久性屏障,以促使伤口愈合,防止颅内积气和颅内容物疝出;选择合适的材料严密修复硬脑膜,必要时修复颅底骨缺损,以防止发生脑脊液漏和颅内感染;手术入路应尽量有利于病灶切除,并获得较理想的整容、美容效果;不影响术后复查有无肿瘤复发。本组颅底重建以恢复前颅底正常解剖结构为基本原则,修补材料为取材于临近手术区的组织如骨膜、帽状腱膜、颞浅筋膜等游离或带蒂瓣等。自体组织相溶性好,无排异反应,能与硬脑膜良好愈合。本组硬膜缺损较小时,直接用骨膜或帽状腱膜等游离瓣与硬膜残缘紧密缝合,并用生物胶固定,做到不漏液。硬膜缺损较大时,根据缺损硬膜的不同部位与大小使用修剪成片状、条型的带蒂瓣修复,如带蒂的额骨骨膜瓣或颞肌瓣与硬膜残缘紧密缝合固定,再用生物胶加固。血管蒂部特别是在通过回纳骨瓣与颅骨接缝时注意防止扭曲、受压,以免影响血供和成活。应用额骨骨膜瓣供血动脉为眶上动脉、滑车上动脉及侧方的颞浅动脉,颞肌瓣供血动脉为颞浅、颞深动脉,都有良好的血供,易于存活。较小的颅底缺损,仅需严密缝合硬脑膜,并在其下方铺上用开颅时颅骨钻孔留下的骨屑加生物胶庆大霉素塑型的骨片即可。对骨质缺损较大者则使用钛网修复颅骨缺损。钛网强度高,易塑形,组织相容性较好,不影响术后的CT及MRI检查。本组12例颅底重建均达到了理想效果,无1例患者出现脑脊液漏及颅内感染,该方法具有安全、取材方便,效果好等优点,值得推广。
摘要：目的探讨显微手术切除前颅窝底脑膜瘤及颅底重建的方法与疗效。方法回顾性分析69例经显微外科手术治疗前颅窝底脑膜瘤患者的临床资料,将其分为嗅沟区(32例)和鞍结节区(37例)二组,不同部位的肿瘤选择相对适宜的手术入路,术中尽量全切肿瘤,必要时行颅底重建术。结果按照Simpson切除标准,该组Ⅰ级切除9例(13.04%);Ⅱ级切除50例(72.46%);Ⅲ/Ⅳ切除10例(14.49%),12例患者术中行颅底重建术。肿瘤全切除85.51%,次全切除14.49%,残余肿瘤术后行γ刀治疗,无手术死亡、脑脊液漏、颅内感染及其他严重并发症。随访12～24个月,未见肿瘤复发。肿瘤的全切除率与肿瘤部位有关,嗅沟区肿瘤的全切除率较高(93.75%)。结论根据肿瘤部位及侵袭范围采用不同的手术入路,适时予以必要的带蒂帽状腱膜或骨膜瓣进行颅底重建,可达到较好的远期生活质量。
关键词：脑膜瘤,前颅底,颅底重建
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