护理病案控制制度缺陷管理（共12篇）
篇1：护理病案控制制度缺陷管理
护理病案缺陷管理一、一级缺陷：出现下列情况之一的根据情节严重程度给予相应处罚（酌情扣发责任护士及科室的绩效）
体温单常存在的问题：
1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项
2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；
3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；
4、未正确记录手术日数等；
5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录T P R BP 大便次数 药物过敏名称；
6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）；
7、体温、脉搏绘制不标准的；
8、高热病人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；
9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；
10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；
11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；
12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；
13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；
（二）医嘱单常存在的问题：
1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；
2、医嘱单楣栏缺项、错项的；
3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；
4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；
5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；
6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或标识错误的；
7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；
8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；
9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；
10、医嘱单的排序混乱的；
11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；
12、临时医嘱未按要求执行的；
13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。
14、输液执行卡无配药、核对者签名；
（三）护理记录单常存在的问题：
1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；
2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；
3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；
4、入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；
5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；
6、未总“日间小结”或“24小时总结”；
7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；
8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；
9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；
10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；
11、病重患者无病情记录的；
12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；
13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；
14、各种引流记录描述缺项的；
15、护理记录单诊断与实际不符的；
16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；
17、住院病案首页无责任护士签名的；
18、护理记录无连续性、无效果的；
19、护理记录单的排序混乱或不排的；
20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；
21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；
22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；23、24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；
25、有病情变化没有及时的客观记录；
26、护理措施及效果与实际不符的；
27、频次未按要求记录的；
28、护理记录单无排序或排序混乱的；
29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录； 30、有护理措施但无效果描述的；
31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；
32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保
留相应证据的；
33、缺少急症护理记录的（指在院的二、三级病人突然出现病情变化的）；
34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的 ；清点过程无二人核对的；无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病人未有沟通记录、34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点 ；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的 二|护理病案二级缺陷：
对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣
1、执行医嘱时，非抢救患者，未见书面医嘱，即执行口头医嘱（临时、长期）的；
2、提示医嘱未有或未签字的；
3、当班未完成 首次护理记录；
4、新病人未完成入院宣教及无家属签名；
5、对错误医嘱仍执行或核对签名；
6、在病历中模仿他人或代替他人签名的；
7、护理记录与病情严重不符；
8、急诊记录不及时、缺乏规范、统一性的；
9、门诊护理病案缺乏规范性管理的；
10、输全血或成份输血无两人核对及签名（交叉配血、血型）的；无输血情况记录的；或缺少输血相应条形码等材料按规定粘贴或保存的。
11、手术室无送标本记录；无术前、术中、术后清点记录的；
12、手术室内输血，有关输血材料未能及时返病历储存的；无输血记录及登记的；
13、手术室缺少手术抢救护理记录；
14、手术室与各临床科室行病人交接但未有交接记录及签字的（不得出现代签）；
15、院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；
16、打印的护理文件不及时、不清晰，及未能及时签字的，属于责任心不强；缺乏安全意识；
17、病情变化危及生命，未告病危等未及时记录；
18、抢救病人后未在6小时内补记护理记录；
19、病危病人未按要求每班记录病情；时间记录未具体到小时分钟的；或有危重医嘱无记录的； 20、患者死亡前经过抢救但缺死亡前抢救记录；
21、缺死亡记录或出院记录；
22、病历记录原则性错误；
23、缺整页病历记录造成病历不完整；
24、值班期间，不认真管理，缺乏责任心造成病案或病案任何一项丢失的、无故转借的；
25、因不及时完成病历书写或病历质量缺陷造成医疗纠纷或在纠纷处理中造成医院被动的则加倍扣罚，并在纠纷处理中根据责任另行处罚。
篇2：护理病案控制制度缺陷管理
【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页的功能和作用
1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料
住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
常见缺陷
2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。
2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。
2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。
2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。
缺陷控制措施
3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。
3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。
3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。
篇3：护理病案控制制度缺陷管理
【关键词】医保制度；病案管理
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01
病案作为医院的重要核心资源，对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用，现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据。对外担负公安部门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施，病案的对外功能大大增加。为了保证病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。由此病案是其中检查的主要内容之一。所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也有效促进病案质量工作的方法途径，彼此间有互补互助关系。因此，为适应医保制度改革，确保三方利益，有针对性地加强病案管理势在必行。现就为适应医保制度改革，谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会。
1病案质量管理方面
1.1首先要保证纸质病案的规范化
1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭身份证，医保证及住院证明办理入院手续。因此，主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、身份证，准确填写病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号不能空项或者编造，出生日期与身份证不符，因填写不清或错误常导致不必要的纠纷。
1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。在医保制度的实施初期，为DRGs付费方式改革提供准确诊断，多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用，随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化，按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，病人的法律维权意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程，通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训。其次，要加强病案编码人员工作的责任心，多参加专业知识学习和培训，对有疑问的诊断，要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见，正确选择主要诊断并正确编码，以确保病案信息的准确性。
1.2病程记录详细记述有内涵
1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得病人或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院條件的医保病人，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之病人，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2病案信息管理
2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院病人的信息分析做好准备工作。
2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短病人的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益为目的。我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院病人的管理提供了依据，受到领导的好评。
篇4：病案管理科病案管理制度
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
篇5：病案管理制度
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。
11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。
13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
篇6：病案管理制度
1、按照《医疗机构病历管理规定》医院病案、；
/科负责全院病案的收集、整理、质控、调阅、复印和保管工作。
2、病历只限本院医务工作者、公检法与上级行政主管部门在院内查阅或借调，医院工作人员不得委派患者或患者家属及其它人员借阅病案。
3、本院医师借阅病案，应在信息科办理借阅手续，借出的病案不得涂改，转借，伪造，隐匿，拆散和丢失，不得用于与医疗、科研无关的其它任何事物，严格履行借阅制度，服从病案统一管理并按期归还。
4、做好出科病历标准格式化的质控审核管理工作，要求纸质病案与电子病历格式相符，内容统一，不得缺页漏项，对于存在的问题做到逐份记录，每周反馈并落实限期整改。
5、涉及医疗纠纷或事故的病案以及因此而封存的病案，在未做出鉴定结论之前，应由信息科妥善保管，任何个人未经医院领导或司法机关批准，不得借阅、转抄、复制和私自拆封。
6、按照《医疗事故处理条例》等有关规定，医疗机构有义务受理病员、家属及公、检、法等相关人员对复印病历的要求。病员和家属不得擅自翻阅，转抄，抢夺，复制病案。
7、病案属于国家医疗文书卫生档案，是临床医学、科学研究、医疗鉴定的法律依据，任何人不得随意查询病人的个人资料，不得泄露病人隐私，不得侵占私毁病案资源，要严守病历资料的保密制度。
住院病历复印管理制度
1、按照《医疗机构病历管理规定》中第十二条“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
患者本人或其代理人；
死亡患者近亲属或其代理人；
保险机构。
2、医疗机构受理复印申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（如：成人提供身份证；新生儿出示出生证；少儿提供户口本）。
4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与代理关系的法定证明材料；
5、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
7、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有关身份证明，患者本人或其代理同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属的法定证明材料。
8、如果是为工伤或事故（交通）鉴定提供住院病历复印件，除要求携带有效身份证件、住院凭据、住院号码外，还需携带由公安机关颁发的“道路交通事故鉴定书”、“鉴定委托书”等相关有效文书及患者本人书写并签名的委托书。
9、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院病历首页、住院通知单、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术记录、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。
10、医院受理的复印或者复制病历的资料，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，对于未办理出院手续或仍在住院期间的病历，允许复印按规定已书写完成的部分或检查报告单。
11、复印或者复制好的病历资料，医院可以按照物价局收费标准规定收取工本费。
12、为了方便患者的需求，医院可以在患者提出书面申请、提供有效身份证明并审核无误的情况下，为患者办理病历复印件快递邮寄服务。
13、除上述法定规定外，任何个人及单位不得以各种理由私自复印患者病历资料，如有违反除担负相应的法律责任外，还需缴纳1000元以上的罚金。
住院病历封存管理制度
1、为了加强我院住院病历封存的管理，根据卫生部《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度，本制度适用于我院各临床科室。
2、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报，并通知医务科、信息科。
3、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历时，封存的病历可为原件或复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。
4、医患双方可视需要在复印件上按手印或做其他标记封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
5、工作期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房科主任、医务科或信息科人员在场的情况下进行，封存的病历由信息科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任、医院总值班，医务科、协调信息科人员来院共同处理。
6、严禁对封存的病历涂改、伪造、隐匿或销毁，如发生抢夺病历情形的应立即通知保卫科安排人员护卫，并视情况处理或直接报警。
7、封存病历必须在医患双方均有2人以上在场的情况下共同进行，患方应出示身份证件以证明其身份或与患者本人的法定关系，并由医院保留其复印件。
8、病历封存采用医院的大号牛皮档案袋装封。封存时，档案袋正面填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，填写封存日期和时间。封口用白纸密封，医患双方人员共同在骑缝处签名、盖章、按手印确定封存内容。患者或近亲属亦可在封口处做其它标记。
篇7：病案管理制度
2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字,并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。
3、负责出院病案的登记,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd-10编码工作。
4、负责再入院病案的`借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。
5、病案室工作人员每月应清理催收一次,各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查,发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。
6、认真做好病案保管工作。保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
篇8：病案管理制度
2、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。
3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。
4、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。研究在病案库房内使用违禁电器，严禁在库房内手机、蓄电池充电灯。病案库房应备有灭火器材，自动消防系统，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。
5、定时做好库房内唯独记录，配备专业的除湿器和温度计，控制库房温度在14°C-24°C之间，相对湿度在45%-60%之间。白痴病案室库房自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作。
6、兵安徽的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。
7、病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。
8、定期用杀虫剂和灭鼠药进行杀虫灭鼠处理(杀虫剂、灭鼠药长期存放在病案架上，如有过期，及时更换。)
9、库房内不得存放食品和和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房
内清洁。利用病案盒、密集架存放病案。定时进行卫生打扫(每天清扫地面，每2各月彻底清扫地面、密集架、窗户、病案盒)。保持库房清洁卫生。
10、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。档案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电，需进行防火、防盗等安全检查，确保库房安全。
11、库房内病案资料应分类存放，排列整齐，标号有序。
篇9：病案管理、借阅、复印制度
1、病案科负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。
2、医院要维护病历信息的安全，病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果应在24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
3、电子病历信息一般情况不能擅自复制及拷贝，如特殊情况需要复制拷贝须经相关职能部门批准，并作好登记才能复制拷贝。
4、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。
5、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。
6、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过30份）的病案，应预先联系约定查阅，7、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，不得借阅其他病案。
8、借阅病案丢失要及时上报病案科，写出丢失原因在医务处、公安处备案。
9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案科负责人签字。病案回收制度
1、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案科人员按时回收归档。
2、严格执行院内病案交接制度，各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案科人员做好病案交接工作。病案室应及时向临床科室查询未归档病历下落。
3、病案科每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。
4、病案回收情况纳入科室考核内容 病历复印制度
（一）患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，由病区工作人员把病案送到病案科复印。
（二）患者需复印出院归档病历的，直接到病案科办理登记、审批手续。
1、复印本人病历者，需出示本人身份证；委托复印者，需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。
2、死亡病人，须近亲家属有效证件及证明和死亡病人的关系证明。
3、法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。
4、保险公司因理赔需要需复印病历的，应出具病人委托或授权书（含病人有效证件）、单位介绍信和办理人有效证件。
（三）特殊情况下病历档案复印，如医疗争议、病历等由医务处负责审批同意后，病案科方可负责办理登记、复印手续。
（四）本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书，否则后果自负。
病案科
篇10：病案管理制度新建
2008年10月29日 星期三 18:23
一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围
病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责
1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；
3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；
(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
五、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
篇11：医院病案管理制度
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病案室负责病案的保存与管理工作。
三、门(急)诊手册由患者本人负责保管，住院病历由我院病案室负责保管。
四、不允许任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
六、因科研、教学需要查阅病历的，需经病案室主任同意后查阅。科研病历不允许借出病案室。病案使用者与管理人员不得泄露患者隐私。
七、施行病案号单一编号制管理(每位患者终身使用一个病案号)，号码由年号+流水号组成(09xxxx)。住院病历应当标注页码。
八、复查病历使用过程中，病案室指定专人送达患者就诊诊室;患者同时在多科室就诊的，由门诊部指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其复查病历由门诊部安排专人送到病案室，交接人员应在交接日志上签字。
九、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
十、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
十一、住院病历保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于30年;门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。
十二、患者入院后24小时以内在没有接受任何治疗的前提下转院、放弃治疗等，可办理退号(不写病历)，但须写销号申请，经临床科室主任签字同意(申请须保存归档)。
十三、患者入院后24小时内死亡，且已经书写了死亡报告，主管医师必须书写病历。
十四、病案科回收病案后须认真检查首页项目是否完整，依序进行整理、排序、扫描、装订、登记、疾病分类、计算机管理、归档等。
篇12：病案质量管理制度1
病案质量管理和持续质量改进制度
一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。
二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。
三.医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。
医院病案质量考核和反馈制度
一.考核目的：落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。
二.医院病案质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。
三.病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。
四.病案质量考核评分标准为《河南省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。
五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。
六.科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。
七.病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。
八.各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。
医院病案质量奖惩制度。
一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。
二.医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。
三.住院病历奖罚细则： 1 病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。
1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.3 入院录在入院24小时内未完成；
1.2.4 入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.5 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.6 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；
1.2.7 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；
1.2.8 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.9 缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）； 1.2.10 缺授权委托书；
1.2.11 缺有创操作记录或缺手术记录；
1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；
1.2.13 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；
1.2.14 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；
1.2.15 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定； 1.2.16 急会诊未及时完成的； 1.2.17 缺输血记录；
1.2.18 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19 缺抢救记录者； 1.2.20 误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.21 缺手术安全核查单者。1.3 有以下项目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1处日常病程记录；
1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；
1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；
1.3.5 输血患者无输血前四项的；
1.3.6 缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者； 1.3.7 重要诊断依据不充分； 1.3.8 内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。1.4 有下列缺陷每项扣50.00元；
1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范；
1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录； 1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项；
1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；
1.4.6 上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7 病理结果未记录及分析者；
1.4.8 抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录； 1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。
1.5：其他缺陷每处酌情扣20元。
1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2 入院录一般项目每缺1项； 1.5.3 每处页码； 1.5.4 台头每1处；
1.5.5 医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6 各种谈话无签字日期的； 1.5.7 日常病程记录缺签名1处者。根据《浙江省住院病历质量检查评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3 及时性相关奖罚：
3.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份； 3.2 逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；
3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5 科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。
四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。
六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。
病案管理制度
一.医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。
二.病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。
三.对建档病案要采用国际疾病分类ICD—10与手术操作分类IC—9—CM-3进行分类编码。
四.病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。
五.病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。
六.医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。
七.上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。
八.涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
九.病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。
十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
病案借阅管理制度
病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下： 一.医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。
二.病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。
三.除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。
四.借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。
五.实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。
六.病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月(季)对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。
七.离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。
病案库房管理制度
病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：
一.定期通风，保持空气流通.二.库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三.病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。
四.库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。
五.每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。
六.病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。
七.每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。
病案室安全防护制度
为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：
一.病案归档时由当天值班人员登记归档；
二.发现病案遗失，需作为重大事件上报院部；
三.病案归档后需及时上架，方便查阅；
四.病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记； 五.病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控；
六.病案室需安装消防设施，保障病案安全；
七.病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理；
八.为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；
九.病案统计工作人员应遵守病案保密制度，对病人的诊断、电话、住址等个人信息及隐私实施保密。
病案复印制度
为方便患者获取有关病历(案)资料，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，对患者获得有关病案资料复印程序作出如下规定：
一.根据《医疗事故处理条例》规定，下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制病案资料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近亲属或者代理人： 3公安、司法机关； 4保险机构。
二.按照规定，申请人(机构)应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：
1患者本人的，应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的.应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(患者的委托书)。
3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本、居委会或村委会的证明).4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三.患方申请复印或者复制病案资料应填写《病历复印申请表》。
个人、保险机构申请复印病历。由病案室工作人员审核。申请人(机构)提供的材料符合规定的，病案室工作人员应当在申请人在场的情况下予以复印，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
四.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，病历原件不得拿出医院。按照卫生部规定，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。抢救病历必须在抢救结束，医务人员按照规定补记病历资料完成后才能提供。
五.病案复印或复制的内容
根据<医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：
门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。
六.按规定收取复印工本费。
病案和统计数据保密制度
依据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和国务院颁布的《中华人民共和国统计法》中所规定的病案信息和统计数据的保密要求，特制定“病案和统计数据保蜜”制度如下：
一.任何单位和个人不得私自通过计算机拷贝或刻录医院统计和病案数据，因各种原因确需必须经医院分管院长批准。
二.病案统计工作人员不得泄漏本院住院病人病案中记载的信息和隐私。
三.任何人不得私自查找医院住院病人的住址和电话等资料。
四.医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。五.病案室接待社会团体、新闻单位的统计调查时，必须经分管院长批准。并严格执行卫生部关于卫生数据对外提供范围的规定。
六.病案统计工作人员发现医院病案或统计数据丢失、被盗必须及时向医教科及分管院长报告。必要时向公安部门报告。
七.病案统计室要加强数据病案工作培训和教育，及时与信息中心保持联系，从技术上确保数据信息的安全，并每季检查确保数据信息的安全，做好记录。
病案管理员职责
一.在医教科长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。
二.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
三负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四.负责病案资料的索引、登记、编目工作。
五.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
六.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
七.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。
医疗统计人员职责
一.在医教科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。
二.每天对病区工作日志，进行整理、核对、登记。
三.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。
四.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。
