介入时机（精选九篇）
介入时机 篇1
1. 当幼儿反复操作没有进展时
在现实世界中, 幼儿满眼都是有趣的事情, 他们会以自己的方式来尝试认识和理解这个世界。但由于幼儿的能力各不相同, 他们所表现出来的行为方式就会不同。比如在科学或数学操作活动中 (或是角色游戏中) , 有的幼儿会出现重复性的行为, 这些重复性行为在成人的眼中有时会被理解为缺乏创造性或是低效活动, 这时教师就会忍不住对幼儿的行为加以阻止或者施与帮助。其实这是教师对幼儿学习能力的低估, 是以成人的眼光来看待和判断幼儿。
重复性行为是幼儿阶段学习特点之一, 也是幼儿内心情感的宣泄和体验的重要途径, 幼儿在这种重复中积累着动作的经验, 感受着自己的快乐, 获得自我意识, 形成自我概念。教师在面对幼儿的重复性行为时, 不要急于介入, 而是要仔细观察, “以静观动”, 先了解幼儿的行为原因。幼儿的学习遵循着从具体到抽象的原则, 常常需要通过反复的尝试、操作获得相关的经验。教师只有通过耐心细致地观察和分析, 加入到幼儿的探索过程中, 成为幼儿探索发现过程的观察者和参与者, 才能走进他们的世界, 真正了解幼儿的最近发展区, 进行有效的指导。在这样的活动中, 教师不是一个教导者而是一个促进者, 要善于等待, 允许幼儿有反复操作的过程。当幼儿有“球” (问题) 抛向自己, 或是幼儿一直无法前行时, 教师应以适当的方式去接, 并以适当的方式把“球”抛回给孩子, 在“接”和“抛”的过程中不露痕迹地促进幼儿发展。
2. 当幼儿遇到困难或出现认知偏差时
幼儿通过活动积累经验, 获得认知的提升。当然在进行活动时, 幼儿所获取的既有正确的认知也有错误的认知, 例如在“怎样让泡沫板沉下去”的活动中, 幼儿根据自己的经验提出假设:“把石头压在上面”或“用重的磁铁压住它”, 然后通过实验来验证自己的想法, 结果幼儿发现石头会滚动, 根本压不住。这时, 幼儿又想了一个办法即“用胶带把石头绑在泡沫板上”并进行实验, 结果泡沫板还是会浮起来……当幼儿在这个活动中再次遇到困难, 陷入困境时, 此时教师往往就会受“怕幼儿不会”的思维影响而急于为幼儿提供帮助, 于是教师提出了:“那再加几块大石头”, 结果实验成功了。就在幼儿离成功 (放上很重的石头可以让泡沫板沉到水里) 只有一步之遥时, 正是教师的这种帮助, 打破幼儿探索的氛围, 使幼儿失去继续进行活动的兴趣从而造成活动的中断。
幼儿的探索兴趣无穷无尽, 他们经常会遇到一些难于解决的困难, 教师这时要“学会等待”。只有当幼儿的探索兴趣即将消失时, 教师的干预才是积极的。在教学或是游戏中, 教师如果不耐心等待, 过早介入幼儿的活动, 就可能导致幼儿原本富有创造性的想象活动因一个标准答案的出现而告终。面对幼儿的困境, 教师需了解幼儿的困难之所在, 适时介入但不是急于给出问题的答案, 而是要通过投放材料或是提出有价值的问题, 为幼儿搭起认知的桥梁, 帮助幼儿自己解决问题。刚才的例子中, 实际上是科学研究中解决问题所经历的过程:发现问题———提出假设———进行实验———再提出假设———进行实验———得出结论。这种学习方式不仅可以提高幼儿做事的条理性, 更重要的是可以帮助幼儿学会用科学的步骤来探究和解决问题。
3. 当幼儿之间冲突出现时
许多幼儿到了幼儿园后, 才真正有了与同龄伙伴进行交往交流的活动。幼儿在交往中或多或少地会发生冲突, 比如在游戏活动中会出现都要做娃娃家的妈妈或者是争抢新玩具的现象。一旦出现此类事件, 有些教师会担心幼儿不能很好解决而马上介入, 进行阻止和规劝, 这就使幼儿丧失了一次自己解决冲突、体验情绪、达成理解的机会, 甚至会造成幼儿社会化过程中某些方面的缺失。在这样的情况下, 教师只是冷静观察和等待幼儿解决问题是很不够的, 而应该在等待的过程中, 不急于判断, 留给幼儿更多的真实的交际空间, 同时针对不同年龄阶段的幼儿, 给予不同的帮助和支持, 使幼儿在冲突中获得更多的体验, 尝试自己解决问题。
4. 当幼儿不遵守某些规则时
幼儿在幼儿园里不遵守规则的状况时有发生, 这是正常的现象, 因为幼儿正处于一个对世界认识和探索的阶段, 对许多事情都充满好奇, 同时自我约束能力又十分有限。面对幼儿出现的一些行为, 许多教师会依据心中早有的好坏标准去判断, 予以制止或批评。例如幼儿园教室里的钢琴, 一般规定不让幼儿乱动, 但有的幼儿还是会抓准时机去动一动, 弹出点声响。教师此时如果去制止或批评, 可能就会扼杀幼儿今后探索世界的勇气, 或者打消对音乐的兴趣。规矩往往是成人思维的产物, 体现的是成人世界的认识。当然, 如果发生危险情况, 教师必须立即介入。
面对幼儿不同形式的违规, 我们需要的是冷静和分析, 只有在观察分析之后, 才能作出理性的判断。教师出现不恰当的介入, 体现了积存于教师身上的一些不自知的教育定势, 教师往往会按成人思维和常规思维去处理问题, 出于“想把工作做好”和“怕出问题”的矛盾心理, 就会出现急于介入而忽略了等待幼儿成长的现象。当然幼儿在幼儿园中会发生和遇到很多意想不到的事件, 有些情况也是需要教师的介入, 但教师的介入既不要打断和主宰幼儿做法, 又应在幼儿需要时给予适当的帮助。介入的时机, 要根据观察结果而定, 介入之前, 教师要预计介入可能带来的后果是什么, 介入后要能适时促进幼儿发展。这需要教师睿智, 也需要教师能走进幼儿的心灵, 知道他们是如何思考、如何想象和如何表达的。
把握好介入的时机, 是教师专业成长的必修课。如果在教学和游戏中, 出现了这几种情形, 比如:当幼儿对自己所进行的活动或游戏中并不投入时;当幼儿将活动或游戏情节延续下去有困难时;当幼儿进行想象或虚构的游戏时, 一再重复自己玩过的情节或是难以与其他同伴一起相处进行活动时等等, 教师都可以适时介入。而当幼儿遇到以下情况时, 比如:在活动或游戏中有不安全的倾向, 出现过激行为时;在活动或游戏中因遇到困难、纠纷, 难以实现自己的愿望, 主动寻求教师帮助时, 教师也有必要介入。
在教师感觉到自己在干扰幼儿或是以为介入活动是对幼儿负责任时, 当教师感觉到有心事或太劳累, 无心参与幼儿活动, 从中不能感受到乐趣时, 教师最好不要介入。给幼儿教师真正松绑, 就是给幼儿真正的尊重和解放。给幼儿教师减负, 使他们走出被动应付的困境, 自觉进入对幼儿的观察与了解, 从而形成对自己教育行为的不断反思。在这种反思中, 他们才能体尝到与幼儿交往的快乐, 才能体验到他们自己工作的激情。
策划公司介入项目最佳时机 篇2
从业十六年，见过形形色色的客户，大到中国五百强企业，小到一家小餐馆。策划费收入也大相径庭，像房地产类的，最大营业收入是项目销售额也就是一个亿的3.5%，三百五十万；小餐馆类的，可能就做一些小而杂的平面设计，收个
一、两万。从策划的角度去理解，每个企业的需求大致相似，就是尽快提高品牌知名度并赢利。
不论雇主处于什么发展阶段，如果他主动寻求策划公司的帮助，说明有自己解决不了的难题或挑战。问题是，很多企业主都是项目运行出了状况才想到找寻外脑帮助，并不是从立项开始就咨询营销策划方面的专业人士。这一现状，就如装璜一套房子，自己原来想着根据喜好来布置室内，觉得总能如愿，到中途，却有可能发生往下不知怎么搭配色彩或材质了，这时候再找个设计师帮助时，可能就得返工重来了。浪费钱财事小，耽误入住时间和投入的精力心血事大，人是经不住如此折腾的，有过一两个来回，心态就会不好，心态一不好，做事就不顺，不顺就脾气大，肝火上来，伤心伤身，得不偿失。
营销策划的基础是品牌形象的塑造，如果没有一个好的品牌形象，再怎么做推广，效果适得其反。而品牌形象在塑造过程中，又需要有对产品深入的研究和亮点挖掘，也就是在设计形象时，多开发一些产品附加功能和附加值就会把形象打造得更完美。这一特征说明在项目立项之初，企业若能有一懂营销的在边上提个醒，企业运行轨迹就不会出现大的偏差，反之，可能带来日后的麻烦。就比如房地产企业要拿地之前，最好已经有营销策划的介入，对项目周边的交通、地理环境、商业配套规划进度、学校、医院、餐饮等服务行业、离市中心车程与公里数等有一些明确的调查反馈信息，有了对项目优劣势分析后，得出结论，针对可能的目标人群规划业态，再找建筑设计院就会明确自己需要一个什么样的楼盘，那么日后在销售过程中，吆喝起来就会有的放矢，成功概率就大得多了。
投资较大的项目，更应该在项目开工前，多听取不同专家的见解，带着思考中遇到的问题征求解招，切不可自以为是，自信过度，等到拍脑袋上马项目，出现问题就来不及了。
窃以为，无管是房地产企业，或者是生产性企业，或是文化、旅游、娱乐、餐饮服务业，项目上马前就应该请营销策划公司介入该项目，以最小的代价换取正确的决策，犹如百万雄师过江作战，侦察兵探明敌炮阵地、各火力点，用重炮首先消灭对自身威胁最大的敌阵地，对于取得整个战役的胜利具有无可估量的价值。
关注游戏过程 把握介入时机 篇3
关键词：游戏；时机
中图分类号：G612 文献标识码：B 文章编号：1002-7661（2014）12-024-01
《纲要》提出：“为每个幼儿提供表现自己长处和获得成功的机会，增强其自尊性和自信性……”。而区域活动具有自由、自选、独立而协作的优势，使幼儿可以自主选择参与自己感兴趣的活动，并以自己适合的方式和步调进行活动，使其个性与创造能力得以主动、充分的发展。
既然区域活动是幼儿选择自己感兴趣的内容进行操作，那么在区域活动中教师是否可以彻底放手了吗？其实不然，这只是一种简单机械的理解，因为无论从教师的职责，还是幼儿活动发展的实际需要上讲，教师都无法摆脱自己教育指导的义务和责任。我们感觉，教师过多限制或放弃指导，都不利于幼儿个性健康良好的发展，一个好的教师应该懂得什么时候教，教什么，为什么教，怎么教，要懂得运用技术手段帮助幼儿同化知识，懂得必要时作出支持，由此可见，教师应如何与幼儿发生互动，应采取何种策略，无疑将影响幼儿在区域活动中的发展。
一、尊重幼儿想法，促进幼儿主动参与
幼儿园设置区域活动的目的不仅仅是让幼儿能参与自己感兴趣的活动，在活动中增长知识，发展能力，更重要的是让幼儿经过这一历程，促成其自主意识与能力的发展，这是区域活动设置的最根本的出发点。
因此，在指导区域活动中，教师对幼儿任何自主活动的想法都应给予充分的尊重，要相信幼儿的能力和知识经验，相信幼儿的自我调节能力和内在理性，教师要创造条件，提供机会，使幼儿的兴趣和经验得到充分的表达和展现，对幼儿的愿望和努力要提供积极的支持和帮助。
在晨间活动中，我们提供了材料“回行针”，目的是为了发展幼儿手部肌肉的灵活性，及参加探索活动的兴趣，把材料直接投放到了区角，希望幼儿能自己动手探索出方法。可是一周后发现幼儿对此并不感兴趣，发现这种情况后，我并没有以强制的方式要求幼儿进行操作，而是通过观察了解到幼儿在操作时只是觉得材料很好看，摆弄时也是无意识、无目的。于是我有意识地在展板上穿了二串回形针，幼儿发现这个东西原来可以穿成项链，一下来了许多的幼儿进行操作。在这个活动中以情景暗示的方式支持幼儿活动，激发了幼儿的内部动力，从而主动、自愿的参与到探索活动中，既尊重了幼儿的想法又达到了教学的目的。在后来的活动中，很多幼儿都发现了其他玩法，我都在赞扬的同时，激发他再尝试从不同的角度串回形针。
从上述事例中可以看出，幼儿在进行区域活动时从不感兴趣到乐此不疲，教师费了一番心思，为幼儿操作的成果及时进行鼓励、表扬，并积极协助，通过提出问题，支持幼儿探索出许多串回形针的方法。
二、捕捉教育契机，促进幼儿独立创造
在区域活动中要想满足幼儿的兴趣和需要，其中很重要的一点是要了解幼儿、观察幼儿，教师在活动过程中应有目的观察幼儿，关注幼儿的谈话、讨论，了解他们的兴趣、需要。
1、及时利用幼儿突发事件。
一次，在泥工组在进行活动，轩轩突然把大米和黄豆等材料撒了一地时，孩子们都跑来向我告状，对于这一突发事件我并没有置之不理，而是抓住了这个绝佳的教育时机，来培养幼儿解决问题的能力。但这时孩子们的注意力都集中在轩轩的身上，如何把幼儿的思路引导到解决“地上”的问题？于是我把孩子们集中在一起共同讨论解决的方法，有的幼儿提议大家一起捡，虽然这个方法并不好但有许多孩子都支持，只有让他们试试才能体会。于是我和孩子一起蹲下来捡大米，一会有的孩子喊“捡的累死了，还有这么多”，这时，我有意识的让孩子们休息一会儿，一起商量有没有更好的方法。这时孩子想到了使用工具，最后教师和幼儿共同打扫了教室，并在结束后讨论中，生成了一个“清洁角”，根据幼儿的要求摆放了抹布、扫帚、小盆等物品。虽然解决问题花了较长的时间，教室打扫地也不干净，但是通过这个活动幼儿解决问题的能力得到了提高，还促使了活动的延伸。
2、及时捕捉幼儿奇特想法。
有时幼儿的一个小小的想法会产生意外的效果。可往往在区域活动中，教师最容易忽视的就是这点。这就要求教师要时时做个有心人，能抓住闪光点，给予幼儿鼓励和支持，那么幼儿的能力会得到很快的提升。
3、及时关注幼儿热门话题。
教师要善于从中发现有价值的活动线索，捕捉教育契机，促使活动的延伸，并生成出新的活动内容，从而提高幼儿的创造思维。
三、真诚平等对待、促进幼儿共同成长
区域活动是幼儿的自主活动，所以，个别化教育是区域活动教育的核心问题。在区域活动中有时会出现一些特殊的幼儿，他们对区域活动中某些活动不感兴趣，甚至拒绝参与。对待这样的幼儿教师应有足够的耐心，对他们的活动给予积极的应答和支持，采用多种方式给他们以关爱和指导，使他们和其他幼儿一样都得到健康、良好的发展。
总之，在整个区域活动中，教师只是一个观察者、引导者或者是伙伴，并不是在区域内指手画脚，三令五申的命令者。我们通过活动让幼儿自己做主人，自己设计管理自己的活动，真正成为活动的主体，这样的环境幼儿玩的开心、学得轻松，没有任何压力，无论是能力强的还是能力弱的幼儿在原有基础上都有了很大提高，最重要的是增强了他们的兴趣和探索的欲望，教师能这样轻松指导何乐而不为呢？
教师介入区域活动的时机 篇4
一、当幼儿游戏遇到困难时介入
幼儿在区域活动中会遇到各种困难, 如无法应对游戏中出现的新情况, 不知道活动步骤等, 遇到这些问题时, 教师可以给幼儿充分的探索和操作时间, 让他们在探索中体验成功和失败的不同感受, 有机会自己纠正错误, 培养克服困难的坚持性及解决问题的能力。当幼儿确实难以解决时, 教师可以以适当的方式介入。如大班美发屋里来了位顾客, 理发师连忙迎过去问:“请问你要洗头还是剪头?”“我要染红色的头发去参加表演。”“啊, 我们这里没有红色的染发水, 不能染红头发, 就给你染黄色的吧, 黄色的也很好看。”顾客失望地说:“这是什么美发屋, 连红色头发都染不了。”说着就要走, 理发师则回到座位, 游戏没法进行下去了。这时在一旁观察的教师以经理的身份适时介入:“哦, 这位顾客要染红色的头发, 我是这里的经理, 这是我刚进的红色染发水。”说着, 拿出一瓶“红色染发水”递给理发师。理发师愣了愣, 接过染发水, 像模像样地给顾客染发。
教师先静静地观察, 让幼儿自己解决。在他们协商无果的情况下适时介入, 解决了理发店没有红色染发水而使游戏无法正常进行下去的问题。用其他物品替代红色染发水不但能使幼儿继续游戏, 而且还能激发幼儿的创造性思维, 幼儿受到启发后就会在以后的游戏活动中寻找其他替代物解决遇到的问题。幼儿一旦有了这种创造性解决问题的意识, 就会形成动力定型。
二、当幼儿出现纠纷时介入
许多幼儿到了幼儿园后, 才真正有了与同龄伙伴进行交往的机会。幼儿在交往中或多或少会发生冲突, 比如在游戏活动中会出现都要做娃娃家妈妈或者争抢新玩具的现象。一旦出现此类事件, 有些教师会担心幼儿不能很好解决而马上介入, 进行阻止和规劝, 这就使幼儿丧失了一次自己解决冲突, 达成理解和共识的机会。当幼儿出现纠纷时, 教师要认真观察, 首先给他们自己解决问题的机会, 当幼儿解决不了时再出来调解。如小班娃娃家里, 由于主要成员已满, 明明小朋友想加入而无法加入。他又不想参与其他区角的游戏, 就跟强强争抢着都要当爸爸炒菜。只见明明说:“我们轮着当爸爸, 我当一会你当一会。”强强大声说:“不行, 你到别的地方去玩吧, 我先来的。”明明也不示弱:“是我先到厨房炒菜的。”说着还相互推搡起来。教师观察他们没有很好的解决办法, 便及时介入, 启发他们思考:“娃娃家里除了爸爸妈妈还会有谁呢? ”只见明明一拍脑袋说:“我来当爷爷, 我先去买菜。”教师的介入, 解决了争抢角色的矛盾, 明明高高兴兴到娃娃家做起了爷爷, 如愿玩起了自己喜欢的娃娃家游戏。
三、当幼儿对活动失去兴趣时介入
有时, 幼儿在区域活动中会出现兴趣下降的情况, 这时教师应及时介入。如区域活动开展有一会了, 美发屋里的理发师们还是无所事事, 门口无人接待, 洗发水等物品摆放也很杂乱。教师看到这种情况便以顾客的身份适时介入。她来到理发店门口问道:“请问有人吗?”这时店长马上过来迎接:“有哇, 请问你要洗头还是剪头?”“这里面好乱哪, 我不想在这儿剪头了。”听了教师的话, 店长马上说:“我们来整理, 你先坐下, 我帮你倒杯茶。”店里的人员马上忙起来了, 有的清理床单, 有的摆放物品, 还有的拿出美发图册让教师挑选喜欢的发型。随后他们各自进入角色, 洗的洗, 剪的剪, 吹的吹, 美发屋又恢复了生机。
四、当幼儿期望得到认可时介入
介入时机 篇5
【关键词】 脑出血；康复介入时机；功能；恢复
【中图分类号】R49 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0113-02
脑出血起病急骤、病情重、病情凶险多变，致残率和病死率都很高，常遗留不同程度的身体失衡、偏瘫、大小便失禁、失语等功能障碍，严重威胁到人类的健康及生活质量，对患者家庭甚至社会带来沉重的负担。脑出血后的康复治疗受到病人和家属的关注， 现代康复医学研究证实[1]，康复介入能够促进功能恢复，改善后遗症。但康复介入时间的不同对神经功能的恢复有较大的影响，所以临床上对于康复介入的时机，一直存在着分歧和争议。本文旨在探讨早期有效的康复介入对脑出血患者功能恢复的影响，对指导康复计划及康复目标的制定有一定参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年10月在本院住院的脑出血患者140例为观察对象，纳入标准：①为首次发病，都在发病72h内及时就诊入院；②年龄56～80 岁，平均年龄（65±4.5）岁，神志清楚，能配合康复治疗；③符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[1]；④排除癫痫、有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者、多发性硬化、并发蛛网膜下腔出血、脑损伤、脊柱损伤、脑疝或深度昏迷、病情恶化或再出血、有周围神经疾病史者、有严重智力障碍者；⑤经头颅CT或MRI检查确诊。经过患者及其家属知情同意。按随机数字表法分为两组：观察组70例，其中男性4O例，女性30例；年龄56岁～79岁，平均年龄（64±3.5）岁；发病至入院时间最长为30min～72h ，平均为（36±8.5）h；出血量5ml～50ml，平均出血量（21±5.5）ml。出血部位：37例为左侧肢体瘫痪，33例为右侧肢体瘫痪；10例为额叶出血，34例为基底节出血，26 例为小脑出血。对照组 70例，其中男性42例，女性28例；年龄58～80 岁，平均年龄（65±5.5）岁；发病至人院时间最长为40min～70 h，平均为（35±7.5）h；出血量6ml～49 ml，平均出血量（20±4.5）m l。出血部位：36例为左侧肢体瘫痪，34 例为右侧肢体瘫痪；11例额叶出血，32例为基底节出血，27 例为小脑出血。两组患者年龄、性别、出血量、发病时间及出血部位等方面均无统计学差异（P>0.05 ），具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后首先进行康复功能评定，给予改善脑细胞代谢的药物治疗，促进神经功能恢复。在神经内科常规治疗的同时，根据病情制定出个体化康复治疗方案和康复目标，观察组在患者生命体征稳定，经检查评估神经病学体征不再进展，72h后开始给予康复介入，并向患者及家属说明功能训练的目的、方法和注意事项。康复训练和治疗的原则要循序渐进、规范化、个体化进行。康复介入训练具体方法如下：①采用促进神经肌肉恢复功能的技术为主，开始时先在床上以健侧卧位为主，进行患肢被动活动训练，逐渐进行肩、肘关节以及颈部的被动活动训练，定时变换体位、翻身，鼓励家属参与整个训练过程，并把简单的训练方法逐渐教会家属，发挥家庭成员的力量，使患者得到持续的康复训练，如Bobath握手（双手手指交叉，患手指置于健指之上，关节保持微屈，充分利用健侧上肢的被动活动），这个训练可避免腕屈以及前臂旋前畸形，健肢协助患肢，有助于抑制屈肘肌群的痉挛，防止对患手造成烫伤等伤害，桥式运动（具体方法是患者取仰卧位，上肢自然放平，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，小腿与足背保持直角，慢慢用力使臀部抬离床面）等，可用此姿势放置使用便盆、更换衣服等，早期训练可预防褥疮的发生，此训练也为以后的坐和站打下基础； ②体位平衡训练，先在床上进行躯干前后、左右和旋转等各项运动，之后进行站立训练、站立平衡、双手做抓握、上肢前伸并上下移动、单腿站立、头和躯干前倾、重心前移等；③体位转移，包括自己在床上移动，从健侧向患侧翻身，难度较大的从患侧向健侧翻身，在床上从卧位到坐位，可以借助床栏，从坐位到站立再到行走，可以借助双拐或单拐，逐渐上下床、床椅之间的转移、大小便自理等；④根据患者恢复程度，保持良好的功能体位，每日指导患者进行脱衣服、 梳洗、饮食、刷牙等活动，发挥患者的主观能动性，加强这些精细动作的練习训练，既能加强自我照护练习、做好个人卫生防护，又能促进手的灵活性和协调性；⑤定时进行功能性电刺激、针灸、推拿、偏瘫肢体综合训练、理疗、电动起立床训练、偏瘫医疗体操等康复治疗；⑥心理治疗，劝导患者积极配合康复治疗训练，对患者循序渐进的引导，增强患者康复的信心。对照组在患者病情稳定3周后开始给予康复介入，方法同观察组。
1.3 效果评价 ①神经功能缺损程度评分：根据美国国立卫生研究所脑卒中评分（NIHSS） [1]评定，0～15分为轻型神经功能缺损，16～30分为中型神经功能缺损，31～45分为重型神经功能缺损。②日常生活能力评分：采用 Bart hel指数（BI）评定[1]，小于或等于40分为神经功能差，依赖别人；41～60分为中度功能缺陷，生活需要协助；大于60分为功能良好，生活基本自理；100分为满分功能正常，日常生活自理。②运动功能FMA评分[1]：主要评估与协同运动有关的自立运动、分离运动以及独立运动。各段分值的意义是：96～99分为轻度运动障碍，基本能运动；85～95分为中度运动障碍，运动时需要协助；50～84分为明显运动障碍，需要辅助运动，小于50分为严重运动障碍，不能自主运动。参加评定的医师未被告知患者分组情况，实行盲法评测，所有患者都在人院6h内和康复介入治疗后8周时进行评定，均由同一组有评定经验的医师进行评定。
1.4 統计学方法 采用SPSS13.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者运动功能FMA评分比较 患者康复介入治疗前后评定差异很大，两组患者康复介入后上、下肢FMA评分比介入前均显著提高（P<0.05），说明康复治疗的效果明显；康复介入后观察组上、下肢FMA评分显著高于对照组（P<0.05），说明早期康复介入对脑出血患者运动功能恢复效果好。具体见表1。
2.2 两组患者NIHSS评分和BI评分比较 康复介入治疗后，两组患者NIHSS评分均显著降低（P<0.05），说明神经功能都有所改善；观察组介入康复治疗后NIHSS评分显著低于对照组（P<0.05），说明早期康复介入神经功能恢复效果好。康复介入后两组患者BI评分均显著升高（P<0.05），说明日常生活能力有所提高；观察组介入后BI 评分显著高于对照组 （P<0.05），说明早期康复介入对患者日常生活及自理能力恢复好。具体见表2。
3 讨论
脑出血是老年人常见的急危重症，本文主要指非外伤性的原发性脑实质内出血，对神经功能损伤性较大，有多种基础疾病可引发脑出血，如血液病、高血压、动脉瘤、脑动脉硬化、脑血管瘤、淀粉样血管病、脑动脉炎、脑血管畸形、应用溶栓抗凝药后、脑肿瘤等，主要诱因有情绪激动或者排便、剧烈咳嗽时用力过猛等。高龄、大量饮酒、糖尿病等也是脑出血的高危因素。主要临床表现有突然出现血压升高、烦躁、剧烈头痛、呕吐、昏迷、大小便失禁等，这是因颅内压骤然升高所致。查体主要体征有憋气、肢体偏瘫、瞳孔散大等，严重者呼吸心跳解离，甚至死亡。脑出血后神经功能障碍的机制非常复杂，脑内血肿压迫周围脑组织，颅内静脉回流受阻，脑组织水肿，使其严重缺血、缺氧，脑细胞受到挤压、移位、受损甚至坏死。
近年国内外康复界研究发现[2]，中枢神经系统具有高度的可塑性和功能重组能力，神经功能的恢复机制是区域性功能重组，早期康复治疗对脑出血患者具有重要意义。康复介入治疗可以通过各种方式刺激神经元，能够显著改善神经功能，有效提高脑组织残存细胞的兴奋性，减轻水肿，防止脂质沉积、纤维素样坏死，有利于病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，促进病损部位周围的神经快速形成新的功能团体，实现中枢神经功能重新组合，来代替已经丧失的功能，防止和减轻继发功能障碍、运动神经元受损、并发症发生，减少和改善后遗症。
为了防止血肿扩大或再出血，临床上多数医生在经过脱水降颅压、调整血压等治疗，只要患者病情稳定，病情不再进展，1～2周 后开始介入康复治疗。为了提高患者生活自理能力及肢体活动功能，近年国外有学者提出[3]，尽早进行康复训练，患者的功能恢复与整体疗效更明显，并且可以大大缩短患者的康复病程，因此，早期康复介入对于老年脑出血患者的功能恢复极其重要。
本研究结果表明，在观察到患者生命体征稳定、经过查体证实神经病学体征不再进展后，早期介入康复治疗的患者功能恢复明显优于较晚介入康复治疗的患者。本研究表明，72h后开始康复介入治疗完全可行，对提高患者生活质量是有益的，能更早的促进老年脑出血患者神经功能的恢复，在较短时间内改善肢体活动功能。因此，及时、科学、标准化、规范化、循序渐进的早期介入康复治疗，可以缩短患者的康复病程，使神经功能尽快的恢复和提高，使患者尽早恢复生活自理能力，增加患者的康复信心，从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1]王玉龙，郭铁成.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-458.
[2]朱珊珊.预见性护理联合优质护理在老年高血压性脑出血病人中的应用[J].全科护理，2013，1l（10）：2787-788.
[3]HaraH.Fundamental theory and prac tice in stroke rehabilita tion from acute stage to chronic stage[J].Rinsho Shinkeigaku，2011，51（11）：1059-1062.
把握介入幼儿活动的最佳时机 篇6
下面我就简单谈谈自己是如何找出介入幼儿活动的最佳时机的:
一、巧解“认知结”
认知结是指幼儿在探索和思考的过程中遇到可能会使其行为受到阻碍或产生停顿的某个问题, 既所谓的认知失衡时刻。这些“结”的解决可能意味着在同化和顺应基础上的知识结构的重新建构, 也可能意味着创造性智慧的产生。当幼儿“认知结”出现时, 教师要注意到这些“结”, 并适时介入幼儿的活动, 使这些“结”成为幼儿注意的焦点, 从而使幼儿对问题有更深层次的理解。如在科学活动《认识夹子》中, 幼儿通过夹子仿生学原理的探索, 进而了解了夹子的用途, 接下来的活动是让幼儿初步感知简单的夹子的杠杆原理, 主要通过三次操作活动来实现:第一次尝试探索学习使用夹子;第二次尝试探索在夹子中间按和在夹子的头上按, 手的感觉如何;第三次再进行操作验证。在第二次尝试时, 有些幼儿对于用手按住夹子的头比按夹子的中间要来得轻松这个结果表示出了困惑和不解, 他们认为按中间只有比按头的距离更近, 可怎么反而要吃力呢?对于这个认知结的出现, 我并不急于向他们进行解释, 而是让幼儿再次把各种大大小小、长长短短的发夹、报夹、饼干夹、衣服夹等操作一次, 然后在诸多事实面前告诉孩子们这里面有一个很了不起的道理, 我们可以和爸爸妈妈一起去查些资料, 进一步去了解其中的知识。虽然杠杆原理是初中的内容, 但是在一遍又一遍的尝试探索和老师的适时引导中, 孩子们都发现了夹子里的秘密。孩子们的探索并未就此住手, 他们通过看书、上网查阅等途径继续在了解关于夹子的奥秘。因此, 巧妙地化解这个“认知结”是活动取得成功的关键。
二、始终关注活动
在活动中教师要自始至终关注幼儿的活动, 在此过程中, 教师应给幼儿充分的操作活动时间, 让幼儿通过自己的操作, 去获取成功, 否则如急于求成, 在幼儿遇到困难时, 过早地给予帮助, 或包办代替, 把他们“抱过去”是不恰当的。当幼儿出现困难时, 不是急于介入, 而是给予一定的等待时间, 让幼儿通过充分的操作、探索尽可能自己解决问题。当幼儿的探索兴趣即将消失时, 教师再进行积极的干预。如一次美工活动《自制动物面具》, 乐乐很带劲地用挂历纸制作了孙悟空的面具, 并迫不及待地想往头上戴, 这时我发现他的套头纸筒太小, 如果硬戴上头的话可能会撕开了的问题。当我想张嘴说时, 我看到了那孩子满脸的兴奋, 充满了成就感的摸样, 我想自己不应该急于往孩子头上泼凉水, 急忙忙地指出他制作中的许多不足, 让他重新再去尝试, 这样只是在代替孩子思考和解决问题, 应该让孩子体验到戴上自己制作的面具的喜悦, 并感受到面具不合适后再介入。于是, 我首先肯定了他, 让他体验到自己的成功, 因为有了成功, 孩子才可能有自信, 才可能愿意去再次探索去制作。然后, 我运用结果反馈的方法, 让他戴上紧巴巴的、下角开了口子的面具去转一圈、去做些很潇洒的孙悟空动作。过了一会儿, 与小伙伴的交流、自己的体验使他感受到了自己这个面具制作的不足, 因为实在是太紧太小了, 这时我再介入, 引导他动动脑子去想想如何解决这个问题。这样, 孩子不仅体会到创造的乐趣, 而且会在与伙伴的交流中自己去发现问题、解决问题, 在解决问题的过程中得到发展。我想学会制作面具并不是教育的真正目的, 而在制作面具的过程中学会思考、主动学习和敢于创造才是教育的最终目标。适时介入可以做到既不干预太多, 又不错失任何一个具有教育价值的教授时机。
三、加入探索过程
在教学实践中, 教师要经常加入幼儿的探索过程, 成为幼儿探索发现过程的目击者和共同参与者, 并在此过程中适时进行非干预性的支持性的介入。避免出现皮亚杰常说的当我们教授幼儿某个东西时, 我们正妨碍了幼儿创造力的发挥。如在科学系列活动《种子王国》中, 有个“比一比谁先发芽”的的小实验。我和孩子们一起把绿豆、菜籽、麦子、蚕豆、花生、黄豆等分别浸泡在装了水的小罐子里。第二天一早, 星星来到班级就直奔自然角, 围着泡种子的小罐子仔细地看了起来, 不一会儿, 他兴奋地告诉我:“老师, 绿豆变了!快看小绿豆的绿皮破了, 上边还有个小白点儿。”听他这么一说, 我和其他孩子赶紧围过来仔细地观察, 还真的有五六个小绿豆破了皮儿, 上边的小白点是绿豆的根儿。我想了一想, 没有直接告诉孩子, 而想听一听他们的说法, 了解一下他们对种子发芽究竟知道多少。孩子们热烈地讨论着:“那个小白点是什么呀, 是芽芽吗?”“恩, 奶奶买的绿豆芽可比它长多了”“那它到底是啥?是根吗?我爸爸说种子发芽总是先长根再发芽的!”“我也不知道。哎, 黄豆怎么变得皱巴巴的, 真滑稽!”“哈哈, 像个小老头”“麦子好象长胖了耶……”孩子们一个个观察得都十分仔细。为了让孩子们能够坚持观察、发现种子发芽的奥秘, 我请其中观察最仔细的佳佳来记录绿豆发芽的过程、星星来记录菜籽发芽的过程……每次活动, 我总是和孩子们一起, 自己也显得是好奇心十足的样子, 我的坚持影响着孩子们, 从而不仅培养了他们的兴趣并使这种兴趣能够保持下去。在这种情形下, 老师的积极参与对孩子们来说是最佳的鼓励方式, 促进孩子的自主发展, 使之不断探索再获成功。
介入时机 篇7
关键词：颅内动脉瘤,血管内介入治疗,最佳时机
颅内动脉瘤是脑部发生的血管瘤样凸起, 是由于局部血管发生异常改变所致, 中老年人为高发人群, 该病的发生率为0.2%~7.9%, 仅次于脑血栓和高血压性脑出血[1]。颅内动脉瘤患者中约1/3的人群由于动脉瘤破裂未得到及时诊治而死亡, 严重影响人类的生命健康与安全, 因此及时诊治颅内动脉瘤具有重要临床价值。手术时机是影响颅内动脉瘤病人预后的重要因素之一, 目前, 在颅内动脉瘤手术时机的选择上仍存在较大争议, 因此选择合适的手术时机至关重要[2]。笔者为进一步探讨血管内介入治疗颅内动脉瘤的最佳时机, 对330例颅内动脉瘤患者进行了分组对比观察, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012年1月-2014年1月我院收治的颅内动脉瘤患者330例作为研究对象, 所有患者均经数字减影脑血管造影检查及脑部CT检查确诊为颅内动脉瘤, 并明确诊断患者的病变部位及出血量, 共有406枚动脉瘤。330例患者中男185例, 女145例, 年龄18~78 (50.4±5.7) 岁。按照手术时间的不同将330例患者分为A、B、C 3组, 其中A组发病3d内接受治疗, 共132例;B组发病4~14d内接受治疗, 共126例;C组发病14~30d内接受治疗, 共72例。3组患者的性别、年龄等一般情况等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者术前均给予心电监护, 保证绝对卧床休息, 控制血压, 给予止咳、镇痛、脱水、防止脑血管痉挛及降颅内压等治疗, 必要时给予抗癫痫治疗等。术后给予尼莫地平静脉滴注, 并进行高血压、高血容量和高血液稀释度等治疗。A组患者发病3d内进行血管内介入治疗。全身麻醉下, 采用气管内插管, 穿刺采用经股动脉的Seldinger法, 置入6F导管鞘, 全身肝素化后行数字减影血管造影, 确定动脉瘤大小、形状、位置以及与载瘤动脉的关系。瘤体/瘤颈的比值<1.5时, 可直接进行介入治疗, 瘤体/瘤颈比值>1.5时, 在支架或球囊辅助下进行介入治疗。根据动脉瘤的大小选择相应的电解脱微弹簧圈 (GDC) , 经导引导管将微导管放置入动脉瘤腔内, 将生理盐水持续滴注于同轴系统导管间, 并经微导管将弹簧圈送入, 填满动脉瘤腔, C臂透视下在动脉瘤内弹簧圈盘旋至致密不透X线, 经指引导管造影动脉瘤不再显影。拔出导引管后6h再拔除导管鞘, 压迫止血15min, 穿刺点局部加压包扎。常规口服阿司匹林3个月, 6个月后复查DSA。B组患者发病4~14d进行治疗, C组患者发病14~30d进行治疗, 治疗方法同A组。
1.3 预后评估
患者预后的评估采用Rankin量表进行评分[3], 分数范围为0~6分, 分数越高代表患者预后越差。0分:完全无症状;1分:无明显功能障碍, 能顺利进行所有的日常工作和生活;2分:轻度残疾, 能完成大部分日常生活, 无需帮助;3分:中度残疾, 部分日常生活与工作需要帮助;4分:中重度残疾, 日常生活需要帮助, 不能独立行走;5分:重度残疾, 日常生活完全依赖需要帮助才能完成, 无法行走;6分:死亡。其中, 0~2分为预后良好;3~5分为预后差, 6分为死亡。预后良好率=预后良好例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 多组间两两比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 预后
A、C组患者预后良好率分别为84.09% (111/132) 、87.50% (63/72) , 均高于B组的63.49% (80/126) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) , A组与C组差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 术后并发症
A、C组患者术后并发症发生率分别为20.45%、18.06%, 均低于B组的33.3%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , A组与C组差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
注:与B组比较, *P<0.05
3 讨论
颅内动脉瘤手术时机对患者预后具有重要影响, 这是外科界的共识, 但是对于手术时机的选择仍是临床上争论的焦点。动脉瘤破裂后导致的出血和脑血管痉挛都是导致患者残疾和死亡的主要原因, 因此, 早期诊断、早期对症治疗是提高治愈率、降低病死率的关键所在[4,5]。目前, 血管内介入栓塞治疗是颅内动脉瘤的首选治疗方法, 本试验按照患者出血治疗时机分为早期、间期和晚期3个时期, 深入探讨合适的治疗时机。
研究表明, 颅内动脉瘤第一次破裂出血的72h内进行血管内介入治疗, 患者病死率仅为5.3%, 超出3d后再行血管内介入治疗, 患者病死率将增高1倍左右, 因此, 早期手术是防止再出血的重要手段[6,7]。早期手术可较好的预防动脉瘤再出血, 能更加积极的进行抗血管痉挛治疗, 可大大降低手术中动脉瘤破裂的危险性。还有研究认为颅内动脉瘤破裂应先进行非手术治疗, 待患者病情稳定后再进行晚期手术, 晚期手术与早期手术的疗效差异无统计学意义 (P>0.05) [8]。影响患者预后的因素不仅取决于治疗的时机, 患者年龄及动脉瘤的大小、部位均是重要的影响因素, 但是本试验中3组患者的年龄、动脉瘤的情况等不存在统计学差异。本文结果显示, A、C组患者预后良好率均显著高于B组, 而A、C 2组差异不显著, 因此, 早期治疗或晚期治疗的效果均优于间期治疗。颅内动脉瘤治疗中或治疗后会出现再出血、脑血管痉挛、脑积水和感染甚至脑梗死等多种并发症, 本试验患者发生最多的并发症为感染, 包括颅内感染和颅外感染;脑血管痉挛的发生机制较为复杂, 当颅内动脉瘤破裂后, 会引发蛛网膜下腔出血, 造成脑缺血, 从而引发脑血管痉挛, 因此术中应保证操作的准确与轻缓[9,10]。本文结果显示, A、C组患者的并发症发生率均低于B组 (P<0.05) , A、C组间的差异不显著。以上结果均提示, 早期与晚期治疗均有利于患者的预后并能降低术后并发症的发生率, 疗效优于间期治疗。
综上所述, 颅内动脉瘤患者早期手术或药物治疗下延期手术效果均优于间期手术, 因此推广采用早期手术或晚期手术, 根据患者自身情况选择合适手术时机。
参考文献
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[2] 吴华伟, 屈洪艳.颅内破裂动脉瘤手术时机选择对患者手术疗效及预后的影响[J].医学综述, 2015, 21 (7) :1290-1291.
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[4] 李占龙, 张磊, 马选鹏, 等.颅内动脉瘤破裂出血的介入治疗时机及预后分析[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2012, 11 (3) :255-256.
[5] 李发中.颅内动脉瘤介入治疗分析[J].中国医药导报, 2010, 7 (5) :151, 155.
[6] 孙鹏, 王伟, 沈冰.手术时机对颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J].宁夏医学杂志, 2010, 32 (6) :518-519.
[7] 梁华新.颅内动脉瘤手术时机与预后关系的回顾性分析 (附560例病例资料) [D].长春:吉林大学, 2009.
[8] 邓志刚, 何毅, 纪涛, 等.血管内介入治疗颅内动脉瘤预后及影响因素调查分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2014, 17 (9) :46-47.
[9] 姜健魁, 梁旭光, 朱迪.颅内动脉瘤破裂不同时机血管内介入治疗临床分析[J].吉林医学, 2013, 34 (5) :818-819.
介入时机 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组90例患者系我院2011年5月至2013年5月收治,经临床诊断为非ST段抬高型心肌梗死。其中男52例,女38例,年龄42~73岁,平均年龄62.6岁。合并高血压50例,早期行PCI治疗23例,择期行PCI治疗27例;合并糖尿病40例,其中早期行PCI治疗21例,择期行PCI治疗19例。各分组患者一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。
1.2 方法
患者入院后常规服用阿司匹林300 mg/d、硫酸氢氯吡咯雷片75mg/d,低分子肝素0.4m L/12h,视患者情况搭搭配其他药物。根据治疗时机不同,介入组入院48 h内行冠脉内支架植入术,择期组梗死后10~15d行冠脉内支架植入术。比较早期与择期组患者随访6个月治疗效果及住院期间的不良心脏事件。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两分组患者住院期间及随访6个月不良心脏事件(反复心绞痛症状、再发心肌梗死、冠脉血运重建、心衰、死亡情况)发生情况见表1。高血压组患者早期治疗预后及随访6个月效果优于择期治疗(P<0.05);糖尿病组患者早择期治疗组预后及随访6个月效果优于早期治疗组(P<0.05)。
(例)
3 讨论
本组合并糖尿病40例,早期行PCI治疗21例效果较差,这可能与患者的血糖较高有一定关系,具体为血糖升高可以导致氧自由基增高,而一氧化氮减少,从而导致血管收缩;血糖升高会导致纤溶活性下降,使血栓形成的危险性增加[1];高血糖可以促进炎症反应,加剧动脉粥样硬化斑块的形成和破裂。本组合并高血压50例,早期行PCI治疗23例效果较好。高血压患者冠状动脉储备异常,内皮功能障碍,血管壁增生和肥厚,脂质沉积,促进冠状动脉粥样斑块形成,随着斑块的扩大和管腔的狭窄加重,易引起心肌梗死[2]。早期进行PCI治疗可以更好的保护患者的心肌受到损伤,减少梗死范围,还可以改善患者的长期预后。因此,对于合并有高血压的非ST段抬高型心肌梗死患者应及早进行介入治疗,对于合并有糖尿病的非ST段抬高型心肌梗死患者应择期进行介入治疗更有利于患者的安全。
摘要：目的 探讨非ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗时机。方法 选取我院2011年5月至2013年5月收治疗的90例行PCI治疗的非ST段抬高型心肌梗死患,合并高血压50例,早期行PCI治疗23例,择期行PCI治疗27例;合并糖尿病40例,其中早期行PCI治疗21例,择期行PCI治疗19例。比较早期与择期组患者治疗效果及住院期间的不良心脏事件。结果 高血压组患者早期治疗预后及随访6个月效果优于择期治疗;糖尿病组患者早期治疗预后及随访6个月效果不如择期治疗组。结论 对于合并有高血压的非ST段抬高型心肌梗死患者应及早进行介入治疗,对于合并有糖尿病的非ST段抬高型心肌梗死患者应择期进行介入治疗更有利于患者的安全。
关键词：非ST段抬高型心肌梗死,介入治疗,介入时间
参考文献
[1]陈园园,王彦富,靳奇峰,等.非ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗时机的选择[J].山东医药,2012,52(5):33-34.
介入时机 篇9
1 材料与方法
1. 1 动物及分组
选用SPF级健康雄性SD ( Sprague-Dawley) 大鼠260只, 2月龄, 体重280 ~ 300 g, 2013年10月21日购于黑龙江中医药大学实验动物中心, 许可证号: SCXK黑2008004。将大鼠随机分为假手术组、模型组、2小时针刺组、72小时针刺组和168小时针刺组5组, 每组各40只, 各组根据取材时间点, 在1、3、7、14天各随机选取10只大鼠。
1. 2 动物模型的制备
采用颈内动脉线栓法制备大鼠局灶性永久性脑缺血模型[2]。雄性SD大鼠麻醉后仰位固定, 行颈前正中纵行切口, 钝性分离皮下组织和肌肉, 暴露分离左 侧颈总动 脉 ( common carotid artery, CCA) 、颈外动脉 ( external carotid artery, ECA) 、颈内动脉 ( internal carotid artery, ICA) , 游离并保护迷走神经, 在CCA近心端和远心端及ECA挂线备用, 用微动脉夹暂时夹闭ICA, 然后在近心端结扎CCA、ECA。在距离CCA分叉处4 mm处剪一小切口, 将栓线轻轻插入ICA, 将绕在CCA远端的细线轻轻系紧, 将拴线向ICA方向轻推, 从ICA分叉处计算, 插入深度在18 mm时, 牢牢系紧CCA远心端的细线, 缝合肌肉和皮肤。假手术组除不栓塞大脑中动脉外, 余处理同缺血组。手术后大鼠出现右侧肢体的瘫痪, 提尾悬空时出现右侧上肢的屈曲, 或行进时向右侧转圈、倾斜, 则提示造模成功, 入选试验。
1. 3 动物干预方法
2小时针刺组、72小时针刺组、168小时针刺组, 分别于大鼠造模完成后2小时、72小时、168小时开始予以针刺治疗。取穴: 参照《实验针灸学》[3], 取患侧百会透曲鬓穴, 进针约0.8 mm, 留针30分钟, 期间捻转3次, 每次1分钟, 捻转速度200 r /min。双侧风池穴、患肢的内关穴、足三里穴, 进针约0.5 mm, 留针30分钟, 期间行提插捻转3次, 每次1分钟, 每天1次。针刺各组分别于术后的1天、3天、7天、14天4个时间点, 随机选取10只大鼠 ( 若需针刺, 则在完成当天针刺后再选取) , 在进行神经功能测定后, 断头法处死大鼠, 取材。
假手术组、模型组大鼠每天在于针刺组相同时间不针刺, 但要抓取并捆绑、固定, 时间、条件同针刺各组。神经功能测定、取材操作与针刺组各组相同。
1. 4 主要仪器与试剂
大鼠凋亡因 子Bcl-2、Bax酶联免疫 分析 ( ELISA) 试剂盒 ( 上海博谷生物科技有限公司, 货号: REB002、REB003) 。0.3 mm×13 mm华佗牌毫针 ( 苏州医疗器械厂) 。
1. 5 主要指标的测定
1. 5. 1神经功能评分测定采取Garcia 18分的复合评分法[4], 在4个时间点对大鼠进行神经功能评分测定。
1. 5. 2脑组织标本采集及指标的测定在神经功能评分测试完成后, 将大鼠断头处死, 按试验要求处理后, 切取缺血区脑组织标本, 按要求称取重量, 加入磷酸盐 缓冲液 ( phosphate buffered saline, PBS) , 用匀浆器将标本匀浆, 3500 r /min离心20分钟, 收集上清进行检测。高倍镜下随机选取5个视野, 观察Bcl-2、Bax阳性细胞总数, 将其均数用于统计分析。
1. 6 统计方法
运用SPSS 13.0软件进行数据统计分析, 结果采用 ( x±s) 表示, 正态分布定量数据多组间均值比较采用单因素方差分析, 两两比较用LSD法。P < 0. 05为差异有统计学意义。假手术组大鼠不存在神经功能缺损, 数据不符合正态分布, 在4个时间点的评分均假设为18分满分恒定量。除假手术组的各组数据的置信区间与假手术组进行比较, 假手术组数据不落于其他各组数据的置信区间, 则差异有统计学意义。
2 结果与分析
2. 1 不同针刺介入时机对缺血性中风模型大鼠神 经功能损伤 Garcia 复合评分的影响
假手术组大鼠不存在神经功能缺损, 假设在4个时间点的评分均为18分 ( 满分) 。除假手术组, 对其他数据进行K-S正态分布测试, P值分别为0. 45, 0. 39, 0. 35, 0. 33, 均大于0. 05, 所以各组数据均呈现正态性。采用F-检验法进行等方差性测试, F值为2. 37, 相对性的P值为0. 43, 所以数据呈现等方差性。可以采用单因素方差分析对除假手术组的各组Garcia复合评分进行比较, 采用LSD法对两两数据进行比较。采用置信区间, 比较假手术组和其他各组数据。见表1, 结果表明:
模型组在1天、3天、7天、14天的95%置信区间分别为 ( 4.5168, 8. 1232) 、 ( 5.1492, 8. 9908) 、 ( 7.1408, 11. 1392) 、 ( 7. 0172, 14. 5828) 。2小时针刺组在1天、3天、7天、14天的95%置信区间分别为 ( 6.1016, 10.1784 ) 、 ( 9.4364, 13. 0036 ) 、 ( 10.1156, 14. 5844) 、 ( 13. 4068, 17. 0132) 。72小时针刺组在1天、3天、7天、14天的95%置信区间分别为 ( 4.6432, 7.8968 ) 、 ( 8. 6652, 12. 1148 ) 、 ( 9.664, 12.996) 、 ( 11.1808, 16.1592) 。168小时针刺组在1天、3天、7天、14天的95%置信区间分别为 ( 4.7396, 7.6404) 、 ( 5. 6988, 8.5212) 、 ( 8. 8364, 12. 4036) 、 ( 10. 0208, 14. 0192) 。假手术组评18分均不落于所有95%的置信区间, 所以差异有统计学意义。
( 1) 1天时比较: 采用LSD法2小时针刺组分别与模型组、72小时、168小时针刺组比较 ( P值分别为0. 0087, 0. 0077, 0.0069) , 差异有统计学意义 ( P <0. 01) ;72小时、168小时针刺组分别与模型组比较, ( P值0.79, 0. 74) , 因此差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。
( 2) 3天时比较: 采用LSD法, 2小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较, ( P值0. 0013, 0. 001) , 差异显著, 有统计学意义 ( P < 0. 01) ; 2小时与72小时针刺组比较 ( P值0. 55) , 差异无统计学意义 ( P >0.05) ; 72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0. 005, 0. 0047) , 差异有统计学意义 ( P <0.05) ; 168小时针刺组与模型组比较 ( P值0.67) , 差异不显著, 无统计学意义 ( P > 0. 05) 。
( 3) 7天时比较: 采用LSD法, 2小时针刺组与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0.003, 0.001) , 差异有统计学意义 ( P <0. 01) ; 2小时组与72小时针刺组比较 ( P值0.047) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ; 72小时组与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0. 022, 0. 03) 差异有统计学意义 ( P <0.05) ;168小时针刺组与模型组比较 ( P值0.23) , 差异无统计学意义 ( P >0.05) 。
( 4) 14天时比较: 采用LSD法进行两两比较, 2小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0.001和0. 003) , 差异有统计学意义 ( P <0.01) ; 2小时与72小时针刺组比较 ( P值0. 032) , 差异有统计学意义 ( P <0.05) ;72小时、168小时针刺组分别与模型组比较 ( P值0. 0013和0.002) , 差异有统计学意义 ( P <0.01) ;72小时组与168小时针刺组比较 ( P值为0.042) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
针刺能明显提高缺血性脑卒中大鼠神经功能Garcia复合评分, 改善缺血性脑卒中大鼠的运动、感觉和协调功能; 提示脑卒中后2小时开始针刺改善其神经功能效果好。
2. 2 不同针刺介入时机对缺血性中风模型大鼠 Bcl-2、Bax 蛋白表达的影响
采用单因素方差分析对各组大鼠的Bcl-2、Bax蛋白表达进行比较, 两两比较采用LSD法, 见表2、3。对各组数据进行K-S正态分布测试, P值分别为0. 47、0. 43、0. 31、0. 29、0. 24, 均大于0. 05, 所以各组数据均呈现正态性。采用F-检验法进行等方差性测试, F值为6. 78, 相对性的P值为0.13, 大于0. 05, 所以不能认为各组数据方差不等。采用单因素方差分析对各组大鼠的Bcl-2、Bax蛋白表达进行比较, 两两比较采用LSD法。结果表明: 假手术组Bcl-2、Bax蛋白表达均呈低水平。采用单因素方差分析, 模型组、3个针刺组在术后1天、3天、7天、14天4个时间点的Bcl-2、Bax蛋白表达明显增多, 与假手术组比较, F值为47. 3, P值为0.0002, 有显著性差异 ( P <0.001) 。3个针刺组与模型组比较: F值为37.8, P值为0.023。Bcl-2蛋白表达呈增高趋势, Bax蛋白表达呈减少的趋势。
模型组、三个针刺组在4个时间点Bcl-2、Bax蛋白表达分别进行组间比较:
( 1) 1天时比较: 采用LSD法, Bcl-2蛋白表达: 2小时针刺组分别与模型组、72小时和168小时针刺组比较 ( P值0.0005, 0. 0003, 0. 0005) , 差异有统计学意义 ( P <0.001) ; 72小时、168小时针刺组与模型组比较 ( P值0.17, 0.25) , 差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。
Bax蛋白表达: 2小时针刺组分别与模型组、72小时和168小时针刺组比较 ( P值0. 0002, 0. 0001, 0. 0003) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 001) ; 72小时、168小时针刺组与模型组比较 ( P值0. 16, 0. 10) , 差异无统计学意义 ( P >0.05) 。
1天时2小时针刺组可提高Bcl-2蛋白表达, 降低Bax蛋白表达, 优于模型组、72小时和168小时针刺组。
( 2) 3天时比较: 采用LSD法, Bcl-2蛋白表达: 2小时针刺组分别与模型组、72小时、168小时针刺组比较 ( P值0.0002, 0.0009, 0.0007) , 差异有统计学意义 ( P <0.001) ;72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0.0003, 0.039) , 差异有统计学意义 ( P <0.001, P <0.05) , 168小时针刺组与模型组比较 ( P值0.67) , 差异无统计学意义 ( P >0.05) 。
Bax蛋白表达: 2小时针刺组分别与模型组、72小时、168小时针刺组比较 ( P值0. 0008, 0.016, 0. 007) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 001, P < 0. 05, P < 0. 01) ; 72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0. 042, 0. 043) , 差异有统计学意义 ( P <0. 05) ;168小时针刺组与模型组比较 ( P值0. 92) , 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。
3天时2小时、72小时针刺组均可不同程度提高Bcl-2蛋白表达, 降低Bax蛋白表达, 优于168小时针刺组和模型组; 2小时针刺组优于72小时针刺组。
( 3) 7天时比较:采用LSD法, Bcl-2蛋白表达:2小时针刺组分别与模型组、72小时、168小时针刺组比较 ( P值0.0001, 0.0005, 0.0002) , 差异有统计学意义 ( P <0.001) ;72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0.0003, 0.0041) , 差异有统计学意义 ( P <0.001, P <0.01) ;168小时针刺组与模型组比较 ( P值0.53) , 差异无统计学意义 ( P >0.05) 。
Bax蛋白表达: 2小时针刺组分别与模型组、72小时针刺组、168小时针刺组比较 ( P值0.0006, 0. 037, 0. 0005) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 001, P > 0. 05, P < 0. 001) ; 72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0.0008, 0.016) , 差异有统计学意义 ( P <0.001, P <0.05) ;168小时针刺组与模型组比较 ( P值0.83) , 差异无统计学意义 ( P >0.05) 。
在7天时2小时、72小时针刺组均可不同程度提高Bcl-2蛋白表达, 降低Bax蛋白表达, 优于168小时针刺组和模型组;2小时针刺组优于72小时针刺组。
( 4) 14天时比较: 采用LSD法, Bcl-2蛋白表达:2小时针刺组分别与模型组、72小时、168小时针刺组比较 ( P值0.0007, 0. 003, 0. 0006) , 差异均有统计学意义 ( P <0. 001, P <0. 01) ; 72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0. 0002, 0. 006) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 001, P < 0. 01) ; 168小时针刺组与模型组比较 ( P值0. 007) , 差异有统计学意义 ( P <0. 01) 。
Bax蛋白表达: 2小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0. 005, 0. 016) , 差异均有统计学意义 ( P <0.001, P <0. 05) ; 2小时与72小时针刺组比较 ( P值0. 57) , 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) ; 72小时针刺组分别与模型组、168小时针刺组比较 ( P值0.008, 0. 034) , 差异有统计学意义 ( P < 0. 001, P < 0. 05) ; 168小时针刺组与模型组比较 ( P值0. 0091) , 差异有统计学意义 ( P <0. 05) 。
14天时: 2小时、72小时、168小时针刺组均可不同程度提高Bcl-2蛋白表达, 优于模型组。2小时针刺组优于72小时针刺组优于168小时针刺组。三个针刺组均可不同程度降低Bax蛋白表达, 优于模型组, 2小时针刺组和72小时针刺组水平相当, 都优于168小时针刺组。
3 讨论
针刺能够有效改善缺血性中风大鼠的神经功能, 已经在临床中得到了有效的证实。Garcia复合评分法, 从大鼠自主运动、体态对称性、前肢伸展功能、网屏实验、身体双侧触觉、双侧胡须反射等6个方面评定大鼠神经功能损伤的程度[4], 避免单一评价方法的片面及主观性, 评价指标相对固定和客观, 且可操作性好。通过大量的临床观察, 笔者及团队发现不同的时间点开始针刺治疗对缺血性中风患者神经功能评分有统计学意义的差异, 由此推断缺血性中风可能存在着一个时间窗效应, 在某一特定时间窗内介入针刺治疗可获得最大的临床疗效。在本研究中采用了Garcia复合评分法, 在大鼠脑缺血后2小时、72小时、168小时三个时间分别开始针刺, 在1、3、7、14天做动态观察, 从多角度评价神经功能缺损程度, 证实针刺可明显提高缺血性中风大鼠的Garcia评分, 改善其运动、感觉和协调功能。分析针刺介入时机对缺血性中风大鼠神经功能的影响, 研究结果证明中风后2小时开始介入针刺治疗疗效最好, 优于72小时、168小时针刺组。
缺血性中风发生的神经细胞死亡形式分为坏死和细胞凋亡 ( programmed cell death, PCD) 两大类[5], PCD是缺血过程中神经元损伤的一种形式, 在缺血性中风急性期, 缺血中心区脑血流急剧下降, 神经细胞死亡以坏死为主; 而缺血中心区周围 ( 缺血半暗带) 的神经细胞仍具有代谢活力, 其后续的死亡形式以凋亡为主, 通过挽救缺血半暗带的神经细胞, 干扰细胞死亡的通路是治疗缺血性中风的新途径。神经细胞发生PCD的基因学说认为, 许多基因可诱发或抑制细胞的PCD。Bcl-2基因, 是与缺血性中风神经元凋亡关系最密切的内源性凋亡抑制基因, 是原癌基因的一种, 其蛋白产物主要位于细胞线粒体外膜、内质网和核周膜上, 其突出作用是通过抑制细胞凋亡来促进细胞存活。Bax是Bcl-2功能相对的同源基因, 二者的蛋白产物形成异源二聚体能调节膜的通透性, 达到抑制凋亡的目的。正常细胞中, Bcl-2和Bax形成二聚体处于平衡状态, 脑缺血后Bcl-2的过量表达可抑制由于谷氨酸释放、生长因子缺乏和自由基等刺激诱导的中枢神经细胞的死亡, Bcl-2表达水平增高可通过抑制Bax表达来阻断细胞凋亡[6]。Bcl-2基因对缺血性中风有明显治疗作用, 是保护神经细胞在遭受损伤后免于死亡的一种积极的生存机制。而Bax表达过度, 形成同源二聚体增多, 可拮抗Bcl-2的保护效应而使细胞趋于凋亡。
本实验结果表明, 缺血性中风大鼠术后不同时间点在缺血半暗带内的Bcl-2, Bax蛋白表达均有不同程度的增高, 在1天时达到高峰, 随后下降, 与假手术组在4个时间点比较差异均有统计学意义。3个针刺组与模型组比较, Bcl-2蛋白表达呈增高趋势, Bax蛋白表达呈减少的趋势, 术后2小时针刺组与模型组、72小时针刺组、168小时针刺组比较均能明显提高Bcl-2蛋白的表达, 抑制Bax蛋白表达, 差异有统计学意义;72小时与168小时针刺组比较也同样明显提高Bcl-2的表达, 抑制Bax蛋白表达, 差异均有统计学意义。提示在缺血性中风大鼠模型中, 内源性Bcl-2蛋白对神经细胞缺血非常敏感, 早期即参与大脑缺血缺氧的病理过程, 其表达水平随缺血时间呈动态变化。不同实验[7]中Bcl-2表达的高峰和持续的时间窗不同, 这可能与试验标本、部位、缺血的类型程度等不同有关。针刺可通过调节Bcl-2、Bax蛋白表来抑制缺血性中风大鼠神经细胞凋亡; 可以挽救因缺血受损的神经细胞功能, 从而降低缺血性中风的致残率, 而且在缺血性中风后越早介入针刺疗效越好, 存在一个最佳治疗时间窗, 通过本研究为针刺治疗缺血性中风在临床的规范化推广应用提供了新的实验室依据。
参考文献
[1]李嫚, 方媛.不同时间窗电针治疗对脑梗死大鼠Bcl-2和BDNF表达的影响[J].中风与神经疾病杂志, 2009, 26 (5) :603-605.
[2]温浩, 侯月梅.人类疾病动物模型研究和实验动物管理[M].北京:科学出版社, 2012:137-138.
[3]李忠仁.实验针灸学[M].北京:中国中医药出版社, 2007:219-253.
[4]乔琳, 胡彬, 刘勇.两种神经功能评分评价大鼠局灶性脑缺血模型的初步研究[J].山西医科大学学报, 2012, 43 (12) :893-895.
[5]赵建国.脑梗死[M].北京:人民卫生出版社, 2012:14-15.
[6]孙世晓, 刘泓雨.电针对局灶性脑缺血大鼠半暗带神经细胞凋亡及凋亡相关基因Bcl-2、Bax、c-Fos蛋白表达的影响[J].中医药学报, 2011, 39 (1) :69-72.
