内外联合治疗

关键词： 栓子 栓塞 急性 动脉

内外联合治疗（精选十篇）

内外联合治疗 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

39例中男28例, 女11例, 年龄41~81岁, 平均 (61.3±6.15) 岁;发病平均 (4.26±2.32) h;对患者实施手术治疗后, 采取常规药物灌注的方式对患者实施用药治疗。药剂量为50~120 h。另外, 在对患者实施手术前, 通过彩超、下肢动脉CTA以及下肢血管造影术来观察患者的栓塞部位以及栓塞情况, 所有患者中髂总动脉患者有8例、髂外动脉至股浅动脉患者有24例、股浅动脉至胫前动脉、胫后动脉患者有8例。另外, 随着下肢动脉栓塞情况的发生, 患者伴有风湿性心脏病症状的患者有12例, 房颤患者有8例, 高血压合并动脉粥样硬化患者有18例。所有患者均具有较典型6P临床征状表现。

1.2 方法

所有患者在手术之前通过彩超、下肢动脉CTA以及下肢血管造影来诊断患者下肢动脉血管栓塞情况。首先, 现对患者实施股动脉分离手术, 手术位置在腹股沟韧带下耻骨结节3指开外, 采取纵向下切的方式, 切口深度在4~8 cm。当股动脉分离之后, 再进行血管横切手术, 横切深度为5 cm, 此时, 医护人员将患者血管中的血栓拉出, 其手法要匀速轻柔, 以防止血液将血栓分子冲到患者其他分支血管中, 接着, 用5号Fogarty取栓导管重复拉取, 一直到患者切口血液凝固状态良好, 最后, 医护人员对患者实施血管缝合手术, 并密切观察患者足部脉搏及足部体温。在手术中向患者实施肝素钠静注, 药剂用量为30 mg。直视下在血管原切口上方1.0 cm, Sedinger法经皮穿刺法行患侧股动脉穿刺插管, 另外, 还应选择长度适中的多侧孔溶栓导管留置于患者血管栓塞部位。而后用无创伤血管缝线间断缝合动脉切口, 一次缝合各层, 并固定动脉溶栓导管, 术中有5例行股动脉成形术;术后溶栓导管接输液泵给予尿激酶25000 U/h;48~120 h后, 拔除动脉导管。辅以抗凝, 采用低分子肝素钙5000 U皮下Q 12h。观察指标密切关注患者皮肤体温变化, 以防止术中意外情况发生。另外。在2~5 d内, 通过内动脉造影术来判断患者下肢动脉是否有动脉血管堵塞情况。如有, 应给予球囊扩张或支架治疗手术治疗。

2 结果

对所有下肢动脉栓塞患者实施腔内外联合手术治疗后, 患者死亡人数为0, 术后2周患者静脉血管栓塞情况再次发生的患者有2例, 所有患者在接受手术治疗3个月后, 经彩超复查显示, 患者肢端血氧饱和度、足背动脉搏动及肢体血流图等与健侧肢体无显著性差异, 患者术后患肢踝肱指数为 (0.71±0.12) , 与术前 (0.32±0.17) 相比有明显提高 (P<0.05) 。随诊3个月无新再发血栓病例。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞是临床急症, 有较高的截肢率、病死率。尽管手术技术和治疗水平提高, 发病率和病死率依旧很高;导致急性下肢缺血的病因主要是在基础疾病上的急性血栓形成和房颤患者血栓栓子脱落[2]。据1997年血管外科委员会和血管介入学会北美血管分会将下肢缺血分为三类[3]:一类:肢体能存活, 没有立即坏死的风险。二类:包括具有坏死风险的肢体, 如果得到及时妥善处理 (血管重建) , 可以避免截肢。三类:缺血的患者如果已明确有深度的永久性的神经肌肉损伤;取不考虑其他治疗手段, 截肢是唯一的选择。本组治疗均无三类患者。

腔外治疗可迅速改善肢体远端的血运, 为患肢存活创造条件, 但有血管内皮损伤或夹层形成及再形成新的血栓;还有肢体动脉远端血栓残留, 肢体远端血运差。下肢动脉硬化闭塞患者术中有斑块脱落可能[4], 取栓过程中将血栓推向更远端, 导致末端血管栓塞。本组39例所有病例均行腔内治疗, 其中取栓术35例, 40条患肢, 行股动脉成形术5例。对于急性动脉栓塞的治疗, 郭伟等认为相对于切开取栓术, 但Fogarty导管取栓时可能将血栓推向远端, 造成远端小动脉的栓塞;球囊刺激使动脉远侧的小分支血管痉挛, 加重肢体缺血, 同时有可能继发血栓形成[2];取栓过程中气囊压力大或反复拉栓损伤血管内膜, 术后易形成血栓。

联合多侧孔溶栓导管溶栓术有以下优势[5]:导管溶栓可逐步消除残余血栓, 扩大血流供应。同时, 它还能及时发现患者血管变窄情况, 有助于医护人员对患者的病情采取有效干预措施。另外, 多侧孔溶栓导管侧孔较多, 溶栓药分布范围广, 疗效更佳, 且多侧孔溶栓导管前端呈封闭状态, 能实现溶栓药内侧派出。另外, 穿刺导丝穿透性强, 能溶解血管内血栓因子, 从而实现消栓的目的。

综上所述, 对于急性下肢动脉栓塞, 腔内外联合治疗是一种有效的、安全的治疗方法, 值得基层医院推广。

参考文献

[1]薛智军, 姜桂喜, 张文夺, 等.分级治疗急性下肢缺血40例[J].中国中西结合外科杂志, 2010, 16 (6) :699-671.

[2]谷涌泉, 张建, 俞恒锡, 等.膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血[J].中华普通外科杂志, 2007, 22 (2) :123-124.

[3]汪中镐.血管淋巴外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:148-149.

[4]吴孟超, 吴在德.黄家泗外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:1198.

内外联合治疗 篇2

关键词：肘关节骨性关节炎；清理术

【中图分类号】R684.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0073-01

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种慢性进行性骨关节病，多见于老年人，发 病率随年龄增长而增高，是以慢性进行软骨破坏和新骨形成为主要特点的退行性疾病?美 国25～74岁的人中约1580万人患有骨性关节炎[1]，该病所致的肘关节畸形和强 直会严重 损坏关节功能，影响患者的生活质量?手术治疗包括融合?关节切除成形术等，其目的就是 改善肘关节功能?缓解疼痛?关节融合能很好地减轻关节疼痛，但常以丢失关节活动为代价 ?肘关节骨关节炎在中年男性患者中多发，严重者影响生活质量，往往由于肘关节较负重少，且肩关节代偿，患者很少就医，多采用口服药物?物理治疗等方法?我院2009～2013年对收治的外伤性肘关节骨性关节炎15例患者均进行了肘关节内外侧清理术[1]，取得了满意效果?本文对手术方法选择，影响疗效的及其因素进行分析?

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009～2013年对收治的外伤性肘关节骨性关节炎患者15例，男性9例，女性4例；年龄 36～52 岁，平均45.3·1.2岁；均为单侧肘关节骨性关节炎，大多数患者曾从事过重体力劳动，合并肘管综合征10例，均有尺神经麻痹症状?

1.2方法

1.2.1 术前准备

术前需综合辅助检查，肘关节X线平片（后前位，侧位）明确关节间隙及关节面情况，骨赘样新骨部位，异位骨化影?肘关节肱骨头滑车位?斜位?肘管位?肘外翻伸直加载位等特殊部位X片明确骨赘部位?形态?CT检查了解肘关节组成构造情况，异位骨化的位置?范围?MRI检查在确认骨化与神经的位置关系时准确性高，也可了解关节软骨情况?

1.2.2手术方法

患者取侧卧位，上臂近端扎气囊止血带，肩部中立位外展90°，肘关节屈曲 90°并肩关节外旋，行肘关节内侧入路，常规行尺神经松解，并保护?前方自屈肌总腱间隙进入，切除肱尺关节前方关节囊，清理骨赘，修理冠状突，并行冠状突窝成型，游离体摘除；后方切除肱尺关节囊后可行鹰嘴窝成型，鹰嘴尖部部分切除及骨赘清理；内侧入路需保护内侧副韧带?内侧松解满意后，行肘外侧切口，腕伸肌尺侧缘?肘肌间隙内进入，切除肱桡关节囊，暴露桡骨小头，行骨赘清理，游离体摘除，必要时行桡骨小头切除?内外侧都满意后，检查肘关节稳定及平衡，常规行尺神经前置，放置引流后关闭伤口?

1.2.3术后处理

本组病例术后口服吲哚美辛75 mg，每日2次，连续3周；并常规加用胃黏膜保护剂?术后常规安置镇痛泵，并冷敷，术后48小时拔除引流管?术后前3天麻醉镇痛下即开始行肘关节屈伸及旋转功能主被动锻炼，每天10～16小时?后续锻炼持续12-24周，并伴随肘关节周围肌力锻炼?

1.3评价标准

采用 Mayo 评分：疼痛 45 分，活动范围 20分，稳定性10 分，特殊动作25 分[2]?90 分为优，75～ 89 分为良，60 ～74 分为中，< 60 分为差?

2 结果

本组15例全部得到随访，随访时间8～24 个月，平均18 个月?

根据手术前?后肘关节屈伸?前臂旋转的活动度比较，术后优8例，良3例，中2例，差1例，总体疗效良好?合并肘管综合征的10例患者，尺神经前置后症状得到不同程度改善?

3 讨论

3.1 手术方式的选择

早期的肘关节松解术是采用肘关节后侧入路，切断肱三头肌腱膜，暴露范围小，松解仅限于鹰嘴及鹰嘴窝重建，仅仅解决了部分肱尺关节强直，而对肱桡关节无法有效松解，且破坏了肘关节的动力结构，不能顺利进行早期功能训练?肘关节内外侧联合入路松解几乎可以解决肘关节松解手术所需的关节外全部病变，能充分暴露肘关节，扩大手术视野，能最大程度的松解软组织；而且对伴有肘管综合症的病人，可以做到尺神经松解?前置，术后可大大减轻肘关节锻炼引起的尺神经麻痹症状?关节镜以其损伤小出血少恢复快的优点在临床上应用越来越广[3]，关节镜对尺骨鹰嘴窝内瘢痕组织粘连的清理和挛缩关节囊的松解，较为容易，但关节镜对于关节周围肌肉僵硬面积较大的瘢痕等导致的僵硬松解的效果较差，当关节内清理不能完全改善功能时，则需要做关节外的软组织松解?对于合并肘管综合症的病人，适用于开放性手术松解?

3.2 术后功能康复

术后功能锻炼是达到理想手术效果的重要环节?锻炼方法以主动活动为主；适当在无痛情况 下被动屈伸肘关节?过度被动活动会造成关节软组织损伤?出血，进而血肿机化?骨化而 影响功能?不练功时仍用三角巾将患肢悬吊于90度屈肘位，3周后去掉三角巾，自由活动患 肘?嘱患者在吃饭?刷牙?洗脸?喝水等日常活动中尽量使用患肢，以加强功能康复? 肘关节固定关节术后康复时间较长，往往患者因为疼痛，放弃锻炼，造成手术效果不佳?患者积极主动的配合是手术成功的关键；同时作为医生应当给患者信心，应对锻炼过程中不适?术后冰敷以及臂丛阻滞置管持续镇痛[4]，可利于早期功能锻炼，保持手术效果?术后患者的功能锻炼以患者主动活动为主，被动活动为辅?术后动力支具可为肘关节的侧方提供稳定性?

参考文献

[1] 杨明，张殿英，付中国，等.开放肘关节松解术治疗17 例肘关节僵硬患者[J].北京大学学报（ 医学版），2012，4（ 6）： 870.

[2] 周玮. 肘关节镜下关节清理术治疗肘关节剥脱性骨软骨炎的疗效观察[J]. 甘肃医药，2012，（9）.

[3] 陈光兴，唐康来，杨柳，等. 关节镜下肘关节松解术[J]. 中华骨科杂志，2006，26（ 8）： 521- 524.

内外联合治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013~2015年本院收治的32例成人股骨下段复杂骨折患者,其中男28例,女4例。年龄22~72岁,平均年龄58岁。其中左股骨下段骨折18例,右侧骨折14例。车祸伤22例,高处坠落伤10例。所有骨折均是复杂的股骨下段骨折,闭合骨折16例,开放性骨折有8例,合并其他系统的复合伤骨折8例。依照AO分类法[1]分为:A型11例(A1型0例、A2型5例、A3型6例)、B型6例(B1型0例、B2型3例、B3型3例),C型15例(C1型7例、C2型5例、C3型3例)。

1.2 手术方法

麻醉生效后患者取仰卧位,患侧用沙袋垫高。消毒铺巾后取适当长度切口,直视下骨折复位,从大粗隆顶点顺行植入导针,C臂透视见导针进针点正常,导针完全在股骨髓腔内。用持骨钳把持住骨折段顺行扩髓后置入髓内针,行髓内针远近端锁定。活动患肢见骨折端均有微动,取一定长度锁定钢板放置于股骨前外侧,螺钉半皮质骨固定。钢板长度可以比单独钢板固定长度略短,但钢板两端最少要有两颗螺钉固定于骨折线远近端,中间骨折块必须有1~2颗螺钉固定,锁定钢板在此处的应用可以不遵循单独锁定钢板的使用原则。再次活动患肢,见骨折断端微动消失,膝关节屈伸正常,C臂透视骨折复位满意,内固定无异常后冲洗创面,放置引流条,缝合切口。术后24 h拔出引流管,术后2 d行膝关节功能锻炼,正常2周拆线。术后1周,1、3、6个月行X检查了解骨折愈合情况,同时了解患者出院后膝关节的主动功能锻炼情况,1.0~1.6年骨折愈合后拆除内固定物。根据Merchant提出的功能评定[2]评价结果。

2 结果

32例患者经过1.0~1.6年随访,通过联系患者骨科门诊X检查,32例患者均在18个月内骨折愈合,平均愈合时间5个月并且骨折达到骨质重塑。没有内固定断裂,松动情况。膝关节功能恢复满意。优20例,良8例,可4例。

3 讨论

股骨下段粉碎性骨折多是高能量,剧烈暴力所致。因为骨折部位解剖上远段有松质骨,骨质疏松,治疗过程中要达到骨折的解剖复位较困难。保守治疗往往留下较大的后遗症,节功能丢失过多下肢功能恢复较差。以往用布朗架牵引保守治疗,骨折因为腘绳肌的牵拉,远端骨折向后移位明显,碎的骨折块牵引不能复位。在保守治疗的过程中骨折随时需要调整,而且住院时间较长。所以对于股骨下段的骨折多采用手术治疗,逐渐放弃牵引保守治疗。以往股骨下段的骨折多切开复位钢板螺钉内固定,或是逆行髓内针固定。钢板固定有外侧解剖普通钢板,髁支持钢板(DCS)。以往因为粉碎性,复杂的下段骨折较少,钢板螺钉固定也解决了不少的病例。但如今较多的复杂骨折,骨折粉碎严重,有多个骨折块,长段的骨折增多。钢板螺钉也能够达到解剖复位,但钢板的长度也随之加长,有的钢板可以从股骨髁上直到大粗隆下。这么长距离的固定就不禁让人疑惑后期的功能锻炼,钢板是否能承受得住,特别是体质量指数较高的患者,常规膝关节功能锻炼与体质量指数正常的患者不同,医师可能会嘱咐患者减少功能锻炼的强度及频率。不过,可能会导致内固定螺钉松动,甚至断板。逆行交锁髓内钉因为要打开膝关节固定,关节干扰较大,对后期膝关节的功能恢复影响大目前临床中争议大,股骨下段使用的病例较前几年明显下降。当然一些医师因为个人习惯对股骨髁上逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折仍有较大的兴趣,本院此种手术方式使用率较低。

膝关节的功能恢复需要早期正常的功能锻炼,在股骨下段的骨折治疗中离不开骨折坚强的内固定。早期的钢板螺钉固定时对骨折没有加压作用,固定的强度也不够,在松质骨中螺钉对骨质的把握力差[3]。膝关节的功能锻炼是个长期的过程,在这个过程中有可能出现螺钉的松动,内固定部分失效。许多的病例就出现了骨折断端微动,骨折愈合延长,骨不连。如果为了照顾内固定不松动锻炼,在股骨下段粉碎性复杂骨折术后的患者就可能会减慢锻炼的进程,部分患者就出现了膝关节的僵硬。近几年锁定加压钢板部分解决了上述的问题。但是锁定钢板在股骨下段粉碎性长段骨折中应用时还是有些困难,一些体质量指数高的患者后期行膝关节功能锻炼时,不敢过早的加强锻炼而导致膝关节僵硬。按照正常进程行功能锻炼又怕钢板断裂,在患者后期的康复过程中形成两难的局面。用顺行髓内针进行股骨下段复杂骨折的内固定可以得到比钢板坚强的内固定,可以早期进行膝关节的功能锻炼,减少逆行髓内针那样针尾对膝关节的激惹,对膝关节后期的功能恢复有利,因不打开关节腔,就进一步减少了关节周围组织的粘连。股骨下段髓腔比上段粗大,如果用髓内针固定,固定后骨折远端不稳定。骨折断端骨折块间有微动,往往后期形成骨不连,或者骨折延迟愈合。对于股骨下段粉碎性复杂骨折,在治疗上本院的主张原则为:解剖复位、坚强内固定、早期无痛主动活动。因此本院采用了髓内外固定的方法,用髓内针取得坚强的髓内固定,锁定钢板半皮质髓腔外固定解决骨折块间的微动。在手术操作上。本院所采用的这种方法没有技巧性,但从骨折固定、功能锻炼的理论支持上,可以弥补一些单一固定所不能解决的问题。此方法在后期的观察中发现简单、实用,可以在此类骨折中广泛使用,能解决许多复杂的问题。

摘要：目的 为使股骨下段复杂骨折达到最佳治疗效果,探讨髓内外联合固定在股骨下段复杂骨折治疗中的应用效果。方法 32例股骨下段复杂骨折患者,应用髓内针结合锁定钢板手术治疗,随访治疗效果。结果 32例患者经1.01.6年随访,骨折均获愈合,平均愈合时间为5个月。术后功能恢复优20例,良8例,可4例。膝关节活动度满意。结论 髓内针结合锁定钢板手术治疗股骨下端复杂骨折效果较好,可以减少单独用钢板内固定带来的断板、断钉率;避免了单独使用髓内针所引起的骨折固定不稳、骨折延迟愈合、不愈合。术后可以早期行膝关节功能锻炼,后期下肢功能恢复较好,是股骨下段复杂骨折治疗的一个好方法。

关键词：股骨下段,复杂骨折,髓内外联合固定

参考文献

[1]天津医院骨科.临床骨科学(创伤分册).北京:人民卫生出版社,1973:354.

[2]米勒.骨科内固定.荣国威,翟桂华,刘沂,等.译.北京:人民卫生出版社,1995:81-112.

内外联合治疗 篇4

关键词：无髓牙；冠内外联合漂白 【中图分类号】R781.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0052-01

无髓牙的变色常因创伤、龋坏、根管治疗及失败的修复体等所致。对无髓变色牙进行漂白，是目前最保守的治疗方法。具有操作简单、损伤小、可反复实施、价廉等优点。其成功率主要取决于着色原因、正确的诊断和漂白方法的适当选择[1]。所谓联合漂白是将传统冠内漂白和家庭漂白技术相结合的一种漂白方法c在常规颈部封闭后，开髓口开放，将盛有漂白剂(一般为10%过氧化脲凝胶)的家庭漂白个别托盘戴入口内，漂白作用从冠内外同时发生，具有较好的疗效。选取2012年2月～2013年12月收治的30例35颗无髓变色患牙进行冠内外联合漂白效果满意，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组收治的30例35例颗无髓变色患牙，其中男17例，女13例，年龄10～43岁， 平均33岁。轻度 :牙齿颜色呈浅灰色有 5颗牙齿，中度牙齿颜色呈浅灰褐色有17颗牙齿，重度:牙齿明显着色 ,呈灰暗或灰褐色13颗牙齿。

1.2 方法

1.2.1 漂白前准备、髓腔预备及颈部封闭与冠内漂白技术相同。

1.2.2 制作漂白个别托盘：制取患牙所属牙列印模，灌注入造石模型。修整模型，使底座超过龈缘3~4 mm。在需漂白牙的模型唇(颊)面上均匀地涂布厚度约为0.5 mm的光固化树脂，为冠外漂白剂留出空间(储药池)。树脂至少离牙龈1.5 mm，且避开切缘和咬合面，光照固化。在真空成形器内，将聚乙烯软托盘成形片压至模型上做成个别托盘，待冷却后将其从模型上分离。修剪个别托盘，使其离牙龈边缘至少0.3 mm，在牙间乳突处形成扇形。将托盘放回模型，以火焰喷枪慢火微烤托盘，重新修整边缘使之适合模型。

1.2.3 清洁髓室: 彻底清洁髓室及开髓口，将小棉球放进开髓口，以防食物残渣进入。

1.2.4 家庭漂白指导: 检查漂白个别托盘在口内的适合性及舒适度，并嘱咐患者在治疗期间勿用前牙咬合。将漂白说明书和足量的漂白材料交予患者，并交代其使用方法，即用牙签去除开髓口处的小棉球，漂白凝胶可在漂白托盘戴入之前直接注入开放的髓室内，也可将漂白材料先放入托盘，戴入后多余的漂白剂被压入髓室。然后使用牙刷或纸去除溢出的多余漂白凝胶。每次治疗后，用水冲洗患牙，并将干净小棉球放入髓室。每次饭后，也要冲洗牙齿以确保无食物残渣进入，并换干净棉球。

1.2.5 治疗时间: 除非牙齿严重变色，一般建议在白天进行漂白治疗，以便能较好地控制漂白程度。采用一天更换5~8次，每次用药2小时左右的频率可以获得较好的漂白效果。通常需要数天或数周，依患牙的条件而异。

1.2.6 评估牙色和漂白效果: 嘱患者3~7天后复查，评估牙色改变。若效果理想，可中止漂白治疗。一般情况下，变色时间长、颜色暗的牙，漂白治疗需要时间也长。

1.2.7 开放髓室的永久修复: 髓室内放入氢氧化钙，先暂封开髓口，2周后进行终修复，以确保氧能从牙结构中消散，改善树脂对釉质的粘接性能。若患者要求即刻修复，可用小块纱布棉卷将过氧化氢酶放入开髓口3分钟，以快速分解过氧化氢为水和氧气。

1.2.8 复查: 患牙应定期复查，每年摄一次x线片，以检查任何可能出现的颈部并发症迹象。

2 结果

对30例无髓牙经治疗牙色接近正常，无牙颈部外吸收或折断，患者满意均有效。

3 讨论

联合漂白的优点，牙冠内外表面为漂白剂提供了更多的接触面，使得漂白剂能更有效地穿透牙组织。使用低浓度的漂白剂，如10%过氧化脲可以减少漂白治疗产生的副作用。因减少了与根外吸收相关的潜在因素，有望消除传统冠内漂白可能发生的颈部外吸收。到目前为止，尚无冠内使用过氧化脲与牙根颈部外吸收有关的报道。漂白治疗期间无更换暂封物过程，不用担心暂封物的脱落而导致氧丢失。与传统冠内漂白方法相比，漂白时间缩短，通常只需数天时间而不是几周。无需用加热来加速漂白进程。若漂白已达到理想效果，患者可随时中止治疗。联合漂白的缺点则是由于髓室开放，微生物及着色物质可渗透进入牙本质小管，导致再次着色[2]。由于无髓牙的漂白效果受着多种因素的影响，如着色原因、着色程度、着色时间长短、患者年龄等，所以漂白前难以预测其治疗效果。一般认为，由根管药物、根充材料或某些金属离子，如汞、银、铜、碘等导致的内源性着色，漂白预后较差；由外伤或牙髓坏死导致的着色，漂白成功率较高。据Brown报道，其成功率可达95%。临床上发现，牙的着色时间、着色程度、患者的年龄与漂白的效果呈负相关。虽然漂白治疗对多数无髓變色牙都有效，但部分病例的漂白效果并不能持久，牙色会出现反弹，有时需再次漂白[3]。临床研究表明，随着时间的推移需再漂白的比例会逐渐上升: 漂白后1~2年需再次漂白的患牙为10%；漂白后3~5年为20%~25%；漂白后8年可达到40%。一项对四环素牙冠内漂白的5~15年的追踪研究发现，20个患者中，有4个患者需再次漂白。漂白后发生颜色回复可能是因着色物质和细菌从修复体与牙体间的边缘缝隙渗漏所致，患牙若存在邻面修复体，发生再变色的可能性会更大。不过，反弹后的颜色一般都比漂白前淡，再次漂白会更容易，疗程较短。为避免削弱牙体组织的抗折能力，再次漂白时建议选择与活髓牙漂白相类似的冠外漂白技术。

参考文献

[1] 王翰章.中华口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1144.

[2] 李华,张 华,王志鹏.对不同种类着色牙漂白效果的临床比较[J].北京口腔医学,2002,10(4):186-187.

[3] 何爱民,柳七零,汪涌. 15%过氧化脲漂白无髓变色牙的临床效果评价[J].中国美容医学. 2010,19(3):389

内外侧联合入路治疗内倾型后踝骨折 篇5

对于普通后踝骨折, 可采用后外侧入路进行复位内固定治疗, 临床疗效常满意, 但是内倾型后踝骨折的治疗, 采用后外侧入路还存在争议。其原因, 一方面内倾型后踝骨折线呈矢状位, 低位骨折线由后转向内侧;其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附, 使得传统的后外侧切口常存在暴露不充分, 复位困难等问题, 并且从后内固定后踝骨折块需要软组织的广泛剥离, 可导致胫后肌腱激惹等缺点。

目前, 学者对于内倾型后踝骨折的入路还未形成共识, 一些学者建议采用后内侧入路[1], 一些学者建议采用后外侧联合入路[4]。在此, 我们回顾性分析我院采用内外侧联合入路对内倾型后踝骨折进行切开复位内固定 (open reduction and internal fixation, ORIF) 的病例, 分析其临床疗效, 旨在为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2009年3月至2013年3月, ORIF治疗并具有完整随访资料的117例后踝骨折患者, 其中21例根据术前X线片和CT诊断为内倾型后踝骨折, 且骨折块累及胫骨远端关节面29%~38%。所有病例均存在腓骨远端骨折, 均为闭合性骨折, 并累及关节软骨面损伤。男14例, 女7例;年龄19~72岁, 平均45.2岁;平地扭伤9例, 坠落伤7例, 车祸伤5例;根据Haraguchi等[2]CT分型:Ⅰ型13例, Ⅱ型5例, Ⅲ型3例;从外伤到手术时间1~12 d, 平均5.1 d。

1.2 手术方法

所有患者均术前根据骨折移位情况给予手法复位石膏或跟骨牵引等治疗, 并积极消肿对症处理, 以及请相关科室处理合并疾病。所有患者均在全麻、止血带下手术。患者采用俯卧位, 术野常规消毒铺巾, 先做标准的后外侧切口, 逐层切开显露后踝外侧骨折块并复位固定, 通常根据骨折块大小选择1~2枚螺钉固定。再取踝关节后内侧切口, 沿内踝后侧弧形切口, 远端沿内踝下方弧向前侧, 逐层切开, 向前方牵开胫后肌和趾长屈肌腱, 向后方牵开神经血管束, 显露后内侧骨块, 并复位固定。根据骨折块大小选择螺钉或钢板固定, 最后固定外踝骨折。

1.3 术后处理

手术当天使用头孢唑林2.0 g, 术后再使用1 d。术后2 d鼓励患者主动活动足趾关节, 及踝关节被动活动, 术后2周拆线;6周内非负重行走, 6周后逐渐下地负重行走, 影像学检查示骨折愈合, 则完全负重行走。术后第2天复查踝关节正侧位片, 以后每个月复查1次X线片, 观察骨折复位及愈合情况。

1.4 随访方法及疗效评价

术后每2周、6周、10周、12周以后每年随访一次, 直至出现需要再次手术的并发症 (内固定断裂、骨不连等) 或死亡。

根据术后X线片评估骨折复位情况;临床疗效采用Baird Jackson踝关节评定标准[5]评定, 其中优, 96~100分;良, 91~95分;可, 81~90分;差, <80分。同时采用SF-36评估患者术后生活质量。并记录手术时间、住院天数、骨折愈合时间、骨折复位情况。

2 结果

所有患者切口均一期愈合;本组患者均获随访, 时间13~46个月, 平均22.3个月。手术时间55~90 min, 平均为 (65.7±29.6) min;住院时间5~17 d, 平均 (8.2±1.8) d;术后2 d X线片显示, 解剖复位 (胫骨远端关节面无台阶) 17例, 复位良 (有1 mm台阶) 4例, 解剖复位率81.0%;骨折愈合时间11~19周, 平均14.6周, 无骨不连及骨折畸形愈合。末次随访时Baird Jackson评分为91~100分, 平均95.5分, 其中优14例, 良7例, 优良率100%。SF-36生理评分33.2~66.5分, 平均 (47.6±5.7) 分, SF-36心理评分28.9~66.5分, 平均 (48.4±4.9) 分。

典型病例为一57岁男性患者, 坠落伤致内倾型后踝骨折, 采用内外侧联合入路行ORIF治疗。手术前后影像学资料见图1~2。

图2末次随访时影像学资料示骨折解剖复位, 骨折愈合良好, 未见创伤性关节炎

3 讨论

后踝骨折是临床常见的骨折, 占所有踝部骨折的7%~44%, 常需要ORIF治疗[6]。而内倾型后踝骨折是后踝骨折的一种特殊类型, 临床较为少见, 如果不能有效诊断和治疗, 常导致较差的临床疗效[6,7]。本研究表明只要正确诊断, 并采用适当治疗方法, 临床疗效满意。

3.1 内倾型后踝骨折定义及损伤机制

当后踝骨折线累及内踝时, 称之为“内倾型后踝骨折”[1], 在所有后踝骨折中, 其发生率为10%~20%[1,2,8], 本组内倾型后踝骨折占后踝骨折的17.9%, 与其他学者报道相似。

普通后踝骨折通常为外旋暴力通过下胫腓联合韧带撕脱后踝, 骨折块处于后踝外侧, 基底部朝向内侧, 也称之为Volkman骨折[8]。而与之不同的是内倾型后踝骨折的骨折线延伸至内踝后丘, 后踝往往表现为后内侧和后外侧两大部分骨折块[6], 常伴有关节软骨的损伤及关节软骨塌陷, 这也表明内倾型后踝骨折是由旋转暴力与垂直暴力叠加作用导致的结果, 且以旋转暴力为主, 垂直暴力为辅[9,10]。

3.2 影像学诊断

部分内倾型后踝骨折单纯从正侧位片不容易看出, 常被误诊为后踝骨折或三踝骨折, 但内倾型后踝骨折也有其特征性改变, 如X线片示骨折线呈冠状位, 当后踝骨折累及到内踝皮质时, 移位的骨折在内踝上侧可形成特殊的“双边征”, 此影像学特征可在正位片上显示。但准确诊断最好行CT检查, CT常可发现后内踝骨折块较大, 一般可累及内踝后1/2, 在内后侧可见关节面塌陷。因此只要仔细观察X线片和CT即可诊断此类骨折, 选择合理治疗方案。

3.3手术入路的选择

内倾型后踝骨折手术入路目前还处在争议, 常用入路包括踝关节后外侧入路、后内侧入路及内外侧联合入路三种[4]。后外侧入路主要针对于经典的旋转型三踝骨折, 能够同时暴露外踝和后踝骨折块, 切口并发症较少, 临床疗效满意[9,11,12]。但是内倾型后踝骨折通过单纯后外侧入路复位较为困难, 也不利于固定, 易发切口并发症, 临床疗效较差[13]。其原因之一为后踝内侧骨块没有韧带附着, 无法像Volkman骨折那样通过韧带的牵拉间接复位;其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附, 从后外侧暴露后内侧骨块, 需要剥离大量软组织, 以及从后侧放置内固定可引起胫后肌腱激惹, 引起不适症状。后内侧入路虽然可以显露后踝内侧关节软骨面, 能够清楚的暴露后内侧骨块并复位固定, 但是踝关节正中的关节面无法清楚的显露, 从而影响复位[4]。而后内外侧联合入路可以一次性暴露后踝、内踝及踝关节正中的关节面, 可以精确复位固定。本组研究也表明采用后内外侧联合入路的患者, 术后解剖复位率明显较高 (81.0%) , 术后功能 (优良率100%) 及生活质量均满意。

3.4内固定方式的选择

后踝骨折内固定方式还存在争议。如Karachalios等[14]建议采用螺钉固定后踝内侧骨块;Weber等[15]认为后踝内侧骨块三个顶点都必须固定才能保证固定强度, 促进早期功能锻炼;Wang等[16]则建议横向置入螺钉固定后踝内侧骨块, 以避免激惹胫后肌腱, 而对于粉碎的内倾型后踝骨折采用后正中支撑钢板同时固定后踝内外侧骨块;Klammer等[6]建议采用两枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。

本研究中, 我们首先采用螺钉固定后外侧骨块, 再采用螺钉从内向外固定后外侧骨折块, 对于后内侧块粉碎的病例则采用钢板固定。本组结果表明后内外侧联合入路患者术后出现持续疼痛、内固定激惹的病例较少。因此我们建议最好从内侧向外侧固定后踝内侧骨块, 不但可以避免胫后肌腱腱鞘的剥离, 而且可以避免内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹。

内外联合治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月—2013年11月间收治的肝内外胆管结石患者112例作为研究对象, 按照手术方式及护理方法不同, 分为观察组和对照组。观察组 (56例) 采用三镜联合的方法及专业的护理措施, 其中男29例, 女27例, 年龄17岁~82岁, 平均年龄 (45.6±6.2) 岁;胆总管并胆囊结石15例, 单纯性胆总管结石20例, 胆总管并肝内胆管结石9例, 肝内外胆管并胆囊结石12例;胆总管直径 (1.53±0.61) cm。对照组 (56例) 采用开腹手术及常规护理方法, 其中男35例, 女21例, 年龄20岁~78岁, 平均年龄 (44.6±5.2) 岁;胆总管并胆囊结石18例, 单纯性胆总管结石23例, 胆总管并肝内胆管结石10例, 肝内外胆管并胆囊结石5例;胆总管直径 (1.42±0.52) cm。2组患者性别、年龄、结石部位、胆总管直径等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者均签署治疗知情同意书。

1.2 方法

观察组:先行经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查, 明确胆管结石大小、数量和分布情况, 并于十二指肠乳头11~12点钟方向纵行切开Oddi括约肌0.5 cm~1.5 cm, 易取部分结石直接用取石网篮或者碎石网篮取出, 难以取出的结石直接置入鼻胆管引流管。术后3 d~5 d, 无明显不适, 则行腹腔镜胆总管探查术加胆囊切除术, 应用胆管镜、水冲或者挤压取石法等将结石取净, 鼻胆管重置入胆总管内, 胆总管Ⅰ期缝合, 于Winslow孔放置1条腹腔引流管;若结石不易取净, 放置T管, 手术后经T管胆管镜取石[3]。

对照组:常规行胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流术, 若取石钳取石困难可在纤维胆管镜下用取石网篮取石。

1.3 统计学方法

计量资料以±s表示, 采用u检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组各观察指标比较, 观察组和对照组围术期相关指标, 手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间、平均住院费用、患者满意度评分以及平均住院天数差异有统计学意义 (P<0.01) 。其中手术时间和平均住院费用, 三镜联合组高于开腹手术组。见表1。

3 护理

3.1 手术前的护理

微创治疗胆内外胆管结石是近年开展的一项新技术, 患者往往顾虑较多, 护士应根据患者的不同情况进行健康宣教, 告知腔镜手术的基本知识以及与开腹手术的不同, 并耐心向患者阐明该手术的安全性及微创的优越性, 消除患者的思想顾虑, 使患者充满信心, 以良好的情绪和心理状态接受手术治疗。ERCP术前一餐禁食, 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、盐酸哌替啶50 mg和地西泮10 mg, 术后2 h方可进食, 腹腔镜术前30 min肌内注射地西泮10 mg镇静、阿托品0.5 mg减少腺体分泌。腹腔镜手术当天清晨要消毒脐部[4]。

3.2 手术后的护理

手术后应去枕平卧6 h改半卧位, 严密观察生命体征, 以便早期发现腹腔内出血、失血性休克等病情变化并及时处理。护士应了解各引流管放置的目的、位置、拔管时间, 妥善固定各种引流管, 确保引流通畅, 引流管及皮肤处做好标志, 并认真做好记录, 注意观察引流液的量、颜色及性状, 每天更换引流袋, 注意无菌技术操作。指导患者在改变体位或下床活动时, 引流管的水平高度不要超过腹部切口, 平卧位时不能高于腋中线, 防止胆汁反流造成逆行感染。对同时放置T管引流的患者应根据胆汁引流液情况, 一般在术后4周拔除T管, 拔管前T管造影, 若胆管有残石或胆管有泥沙样结石者, 2个月后行胆管镜取石[5]。

3.3 并发症的预防

首先, 腹腔内残余的CO2如果被膈肌吸收, 可致肩背部酸痛, 应指导患者适当活动上肢或局部按摩;少数可出现腹壁积气, 手术时间长会出现高碳酸血症。积气多者可行穿刺抽吸并注意血氧饱和度和血气的变化, 并给予持续吸氧, 提高氧分压, 促使CO2排出。其次, 当患者出现腹膜刺激征 (腹肌紧张、压痛、反跳痛) 时, 应疑为胆瘘, 及时报告医生给予处理。再次, 注意观察有无内出血的表现, 注意腹腔引流液的量及颜色, 患者出现烦躁、口渴及血压下降等情况, 也应及时报告医生以配合相应处理[6,7]。

4 讨论

三镜联合治疗肝内外胆管结石较传统的开腹手术具有明显的优势, 同时对护理人员提出了更高的要求, 不仅要求护士加强对新知识、新理论的掌握, 而且要求拓宽护理思路, 还要将个体化、动态化、整体化护理工作应用于临床, 为患者提供更全面、更完善的优质服务, 促进患者早日康复。

摘要：目的 探讨腹腔镜、胆管镜及十二指肠镜三镜联合治疗肝内外胆管结石的疗效及护理对策。方法回顾性分析我院2012年1月—2013年11月间收治的肝内外胆管结石患者112例, 按照手术方式及护理方法不同分为观察组和对照组, 观察组 (56例) 采用三镜联合手术及专业的护理措施, 对照组 (56例) 采用开腹手术及常规护理方法, 对2组的疗效进行观察比较。结果 2组手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间、平均住院费用、患者满意度评分以及平均住院天数, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 三镜联合结合专业护理治疗肝内外胆管结石疗效可靠, 具有创伤小、恢复快、并发症少以及住院时间短等优点, 不足之处是住院费用较高及手术时间相对较长。

关键词：肝内外胆管结石,腹腔镜,十二指肠镜,胆管镜,护理

参考文献

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内外联合治疗 篇7

1资料与方法

1.1一般资料

搜集并回顾性分析2008 年5 月~2012 年8 月温州医科大学附属第一医院行一期手术的8 例胸椎管内外哑铃型肿瘤的临床资料, 其中男3 例, 女5 例;年龄为27~62 岁, 平均 (43.10±13.71) ;术前症状时间为8~30 个月, 平均 (18.00±6.28) 个月。 主要表现为胸背痛6 例, 咳嗽3 例, 乏力及下肢麻木4 例;所有患者行术前X线、CT及MRI检查定位肿瘤。 完善的术前评估为达到一期切除肿瘤, 术前MRI准确显示肿瘤椎管内及椎管旁占位通过扩大的椎间孔所连接, T1W为等信号改变, 低混杂信号, T2W为等信号改变, 高信号混杂;脊髓受压明显, 位于硬膜外4 例, 硬膜内外均有4 例;根据EDEN分型均为Ⅱ型和Ⅲ型, 其中Ⅱ型4 例, Ⅲ型4 例; 椎管内肿瘤大小为1.0 cm×1.2 cm ~1.8 cm ×3.2 cm , 椎管外肿瘤大小为2 cm ×2 cm×3 cm~6 cm×4 cm×4 cm。 将所有患者编号为1~8。 见表1。

1.2 手术方法

8 例患者均行后路联合胸腔镜入路, 为Ⅱ、Ⅲ型, 术前MRI定位肿瘤与椎体位置。 全麻诱导气管插管, 先俯卧位, 后路正中切口, 根据术前定位及肿瘤的大小选择切口位置及长度, 分离至棘上韧带后, 椎旁肌在相应平面向脊柱双侧椎板旁拉开暴露, 按照肿瘤在椎管内的大小及位置范围选择半椎板或全椎板切除及椎板切除的数量, 无论是半椎板还是全椎板切除尽量保留棘上及棘间韧带, 移除相应椎管内占位, 相应神经结扎, 当有硬膜内占位时, 打开硬膜, 切除肿瘤, 小心缝合硬膜, 常规闭合切口, 在行后路椎板减压手术后, 根据肿瘤的位置, 由胸外科医生行胸腔镜, 一般取患侧第八肋间做切口置入胸腔镜, 在镜下再做两个操作孔, 肿瘤表面光滑, 包膜完整, 处于椎体旁, 无粘连及周围侵犯, 仔细切除周围壁胸膜, 小心分离肋间血管并结扎, 肿瘤延续进椎间孔, 形成茎状结构, 仔细分离肿瘤连同椎间孔内部分, 再次仔细察看椎旁有无渗血, 膨肺有无漏气, 胸腔创面由明胶海绵及生物蛋白胶封闭, 放置胸腔闭式引流管一条逐层缝合, 关闭切口。

1.3 观察指标

手术前、后临床症状、手术出血量、手术时间、住院时间、MRI检查肿瘤复发率。

2 结果

后路半椎板解压联合胸腔镜的患者达到肉眼可见肿瘤全切除, 手术时间为200~350 min, 出血量为80~350 m L, 住院时间为10~20 d, 无术后并发症, 切口Ⅰ期愈合, 无切口感染、脑脊液漏及胸腔感染, 胸背痛及咳嗽消失, 神经症状改善, 病理结果示:神经鞘瘤6 例, 神经纤维瘤1 例, 神经节细胞瘤1 例, 术后行MRI检查, 12~48 个月, 在随访期间内未有肿瘤复发的证据。 典型病例如图1 所示, 术前MRI示:T2~T3椎管内外哑铃性肿瘤, 患者行胸腔镜联合后路半椎板减压切除肿瘤, 术后1 年复查未见病变复发及脊柱变形。

3 讨论

通过椎间孔连接椎管内及椎旁占位被称为哑铃型肿瘤, 由Ozawa等[4]首先提出, 胸段哑铃型肿瘤往往形成较大椎旁占位, 因为胸腔空间较大, 肿瘤生长不受解剖限制, 多伴有椎间孔不同程度的扩大[5], 其病理类型大部分为神经源性, 生长于神经鞘, 自主神经节或副神经节系统, 也有从椎旁组织通过椎间孔长入椎管, 如原发性椎旁肉瘤, 造血肿瘤原发或继发的肺部或肾肿瘤, 胸椎管内外肿瘤相较其他节段少见, Ozawa等[4]报道发生率为4.7%, 占纵膈神经源性肿瘤的10%, 被称为沙漏样或哑铃型肿瘤, 椎管内哑铃型肿瘤和纵膈神经源性哑铃型肿瘤, 根据起源位置不同及在病理类型有所区别, 但影像学上较难区别, 其中源于髓外硬膜下的椎管内哑铃型肿瘤与纵膈肿瘤较易区别, 肿瘤分型主要是ENDEN分型, 根据肿瘤的位置分为Ⅰ型为硬膜内+硬膜外Ⅱ型硬膜内+硬膜外+椎旁Ⅱ硬膜外+椎旁Ⅴ椎间孔+椎旁, Mc Cormick分型相同但将侵犯神经及椎体的肿瘤也包括在内。

切除哑铃肿瘤是富有挑战性的手术, 手术的主要目为切除肿瘤、神经解压、维持稳定性。 术中需要考虑肿瘤的大小、位置及对脊柱稳定性的要求。 临床上手术切除哑铃型肿瘤主要有以下几种:

Akwari等[5]报道了一种后路椎板减压联合后外侧开胸手术, 现阶段认为, 对于哑铃型的肿瘤须先行后路椎板减压行, 切断与椎体旁部分的连接, 以防止手术中对脊髓的牵拉和损伤, 减少脑脊液漏的发生。 标准的手术入路应根据肿瘤的分型进行选择, 若为ENDEN Ⅰ型, 单纯后路椎板减压即可完全切除, 若椎管内和椎管外部分皆较大, ENDEN Ⅱ型和Ⅲ型, 需行后路椎板减压联合开胸肿瘤切除术, 开胸手术创伤大、肺部并发症多、术后疼痛明显、肌肉功能紊乱, 有学者提倡使用单纯后路切除哑铃型肿瘤, 当椎间孔及椎旁瘤体较大时, 常需要切除关节突, 甚至切除患侧的椎弓根、肋横关节及部分肋骨以达到良好的暴露[7]。

Mc Cormick等[2]提出对12 例复杂的胸腰椎患者行一期侧后方入路后方弧形切口, 后正中入路显露椎板, 弧形切口横断背部浅肌群及筋膜, 切除相邻的关节突关节, 横突及6~8 cm长的肋骨, 必要时可扩大切除相邻肋骨, 此术式可显露椎管内、椎管腹侧和椎体, 适用于标准入路难以暴露少部分体型过大, 或者有椎体及神经侵犯的肿瘤及上胸椎并与周围重要脏器毗邻者, 该方法的缺点是创伤大[7], 需要内固定重建脊柱稳定性[8]。

近年来, 胸腔镜技术飞速发展, 其具有创伤小、术后疼痛少、肩关节功能影响小的优点[9], 后路联合胸腔镜, 先后路切除椎管及椎间孔处的肿瘤, 再侧卧位胸腔镜下切除胸腔内肿瘤, 对于椎旁瘤体较大的病例, 胸腔镜也能达到良好的视野和暴露, 清晰分辨与周围脏器的关系, 但是手术时间较长, 及对一些意外出血操控性差[10]。

笔者的治疗经验采用后路椎板减压联合胸腔镜的手术方式, 根据椎管内肿瘤的情况后路椎板减压可选择半椎板切除或者全椎板切除, 当椎管内肿瘤体积大于3 cm, 或位置位于腹侧时采用全椎板切除, 其余情况选用半椎板切除。 手术时均保留小关节突, 视情况尽可能保留完整的棘上韧带, 最大程度地保持脊椎的稳定性, 防止术后椎体不稳。 本研究随访结果显示, 术后无脊柱不稳的情况发生, 所有患者均采用一期手术的方式完成肿瘤切除, 手术顺利, 严格验证先后路, 切除椎管内肿瘤, 切断肿瘤椎管内外连接处, 再从侧方通过胸腔镜下切除椎旁占位 (椎间孔内、外) 。 主要考虑后路椎管内肿瘤切除后能有限避免胸腔镜手术时牵拉肿瘤对脊髓造成灾难性后果, 术中应严密止血, 保护重要脏器, 严密缝合硬膜, 预防脑脊液漏的形成, 建议同时切除载瘤神经, 防止肿瘤复发。 胸腔镜技术结合后路椎板减压微创技术, 此操作需要多科室配合, 对脊柱稳定性影响小、手术创伤小、出血少、住院时间短、减少肺部并发症、切口美容、安全及术后功能恢复佳, 能适用于大部分胸腔哑铃型肿瘤。

A, B, C为术前MRI示T2~T3椎管内外哑铃性肿瘤, 其中A:冠状位, 肿瘤占据椎管内外, 哑铃型;B:横断位MRI提示肿瘤发自脊髓旁的神经根根袖, 经椎间孔, 突入胸腔;C:矢状位, 肿瘤自后方椎管经椎间孔向前方长入胸腔。D, E, F为术后1年复查MRI, 其中D:冠状位, T2~T3未见肿瘤复发;E:横断位, 半椎板切除, 肿瘤无复发;F:矢状位, 肿瘤无复发, 脊柱无后凸畸形/侧弯畸形

摘要：目的 探讨一期胸腔镜联合后路椎板减压切除胸椎管内外哑铃型肿瘤的疗效。方法 回顾性分析2008年5月2012年8月在温州医科大学附属第一医院行手术治疗的8例胸椎管内外哑铃型肿瘤患者的临床资料, 所有患者均采用胸腔镜联合后路椎板减压切除病变, 术后随访临床疗效并行MRI检查, 观察肿瘤切除情况及对脊柱稳定性的影响。结果 所有患者均行肿瘤全切除术, 术后无死亡病例, 伤口一期愈合, 无创口、胸腔感染及脑脊液漏;病理检查结果显示, 神经鞘瘤6例, 神经纤维瘤1例, 神经节细胞瘤1例;手术时间200350 min, 出血80350 mL, 随访时间为26.6个月 (1248个月) , 术后6例有胸背痛、3例有咳嗽、4例有脊髓压迫症状, 均得到缓解, 随访未见肿瘤复发及脊柱不稳定。结论 后路椎板减压联合胸腔镜治疗胸椎管内外哑铃型肿瘤具有出血少、住院时间短、并发症少的特点, 值得推广。

关键词：哑铃性肿瘤,胸腔镜,神经源性,后路椎板减压,胸椎管内外

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内外联合治疗 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例, 男12例, 女28例;年龄31~67岁, 平均46.4%岁;左右肝内Ⅱ级胆管结石合并胆总管结石23例, 胆囊结石合并肝内外结石17例。择期手术32例, 急诊手术8例。均经CT和B超证实为肝内外胆管结石的患者。

1.2 方法

对照组20例行传统取石术。观察组患者均行全身麻醉, 先实施LC术, 再对胆总管切开, 可用取石钳将胆总管附近结石直接取出, 将剑突下戳口变成置入腹腔镜孔, 再将输尿管硬镜和鞘管经脐缘戳口置入胆总管, 行肝总管及肝内胆管碎石取石, 将输尿管硬镜经鞘插入导管, 引入输尿管硬镜, 开启Mcc保持视野清晰, 行鞘管旋转, 鞘管比镜面稍长, 鞘进镜进, 如胆道管不能清晰寻找, 可对镜杆进行调整, 腔道确认后进入, 再沿胆总管达结石处, 将输尿管硬镜取石钳插入。在监视器下粉碎结石并直接用取石钳取出或经胆总管冲出。再将输尿管硬镜和鞘经剑突下戳口置入胆总管, 相同方法进行胆总管下段碎石取石。取石结束后, 对胆管再用输尿管硬镜冲洗。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件, 计量资料行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组20例结石取尽率为100%, 均成功, 术后肺部感染1例, 为老年急诊手术患者;切口感染1例, 为合并急性胆源性胰腺炎的患者, 手术平均时间为 (105±24) min, 术后经T管造影和B超检查无残余结石。对照组20例结石取尽率为75%, 15例成功, 术后肺部感染3例, 为老年急诊手术患者;切口感染4例, 为合并急性胆源性胰腺炎的患者, 手术平均时间为 (165±21) min。观察组手术成功率, 平均手术时间均优于对照组, 并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

近年来, 随着医疗条件的改善和科学技术的进步, 在治疗胆管结石方面取得了一定成绩, 发病率略有下降, 但肝内胆管结石在治疗上仍存在一定难度, 并发症发生率均较高, 复发率有报道可达9.4%~30.7%[2]。在应用胆道镜后复发率和残余石量明显降低但呈悬浮状的微小胆石颗粒和过于细小的结石取出较为困难, 而Mcc限压灌注泵与输尿管硬镜配合对胆道进行冲洗可较好的解决上述问题, 具有较好临床效果。

对肝内外胆管结石采用输尿管镜进行治疗的特点进行分析输尿管硬镜管径硬、小, 在术中对胆道进行扩张较方便, 具有碎石、取石、冲洗功能, 输尿管硬镜在鞘管的引导下可顺利进出胆道, 将结石及结石碎片局限在鞘管内, 以利于取出和冲洗, 同时窦道壁在鞘管的作用下还可起到压迫止血的作用, 另外在监视器配合使用时, 图像被放大, 糜烂的结石色泽、形状、数目、大小, 胆管黏膜的充血水肿及胆道有无狭窄均可在直视下进行观察, 并采取相应的方法进行治疗, 适于处理肝内胆管结石, 避免了漏诊的发生。且在Ⅲ级甚至Ⅳ级胆管观察时输尿管硬镜均可置入完成, 并对结石进行清理, 向下经Oddi括约肌达十二指肠, 最大限度的保护了肝功能, 降低了对肝脏的损伤[3]。结石较小时可直接用钳夹取出, 结石较大时可先行碎石再取石, 冲洗, 可提高清除率。

肝内外胆管结石采用输尿管联合腹腔镜进行治疗时, 需注意术前常规行CT或B超检查, 对结石的数目、大小、位置及胆管扩张情况进行了解[4]。患者再次胆道手术中均采用开腹。操作切忌暴力动作轻柔, 冲洗碎石时不退鞘应退镜, 避免碎石重新入胆管内[5]。同时避免冲洗造成的切口感染, 缩短手术时间避免肺部感染的发生。总之, 加强手术操作的娴熟度, 了解注意事项, 在肝内外胆管结石中, 采用输尿管硬镜联合腹腔镜治疗具有一定的安全性和有效性, 明显提高了患者生存质量。

参考文献

[1]周宁新, 万涛.肝胆管结石病的外科治疗决策[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (2) :69.

[2]孟翔凌, 徐阿曼, 高山城, 等.原发性肝内胆管胆固醇结石29例临床分析[J].中华肝胆外科杂志, 2004 (11) :643.

[3]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (2) :65.

[4]石景森, 王作.努力提高胆道残余结石的处理水平[J].肝胆外科杂志, 1997, 5 (3) :129.

内外固定治疗创伤性浮膝的疗效比较 篇9

作者简介：李建军，男，汉族，副主任医师，科主任，医学学士，研究方向：脊柱、创伤。

【摘要】目的比较两种不同方法治疗创伤性浮膝的疗效。方法2000年6月～2012年4月68例损伤性浮膝患者根据治疗方法不同分为内固定组35例，外固定组33例。不同的分型及有无合并伤，选择不同的治疗方法和时机，并由此决定术后功能锻炼的时间和方法，将两组的疗效、预后进行分析。结果经过8个月到5.6年的随访（平均2.6年），肢体功能参照Karlstrom和Olerud[3]制定标准评价，35例内固定者，优11例，良18例，可5例，差1例，优良率82.86%（29/35）；33例外固定手术者，优9例，良12例，可9例，差3例，优良率63.64%（21/33），两组优良率比较P<0.05。结论采取内固定并结合CPM治疗创伤性浮膝是一种较为有效的方法。

【关键词】浮膝；内固定；外固定；疗效

【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0198-01

创伤性浮膝是指创伤所引起的同侧股骨干和胫骨干骨折或相邻的干骺端骨折并造成膝关节漂浮的严重损伤，浮膝损伤多为高能量损伤，因其伤情复杂、合并症多、后遗症重，在治疗及预后等方面均较为困难和复杂[1]。本文分析2000年6月～2012年4月共收治浮膝68例的治疗情况，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料浮膝患者68例，骨折按Fraser分型[2]：Ⅰ型为股骨干及胫骨干损伤31例，Ⅱ型为累及膝关节的损伤37例，其中Ⅱa型为胫骨平台骨折+股骨干骨折23例，Ⅱb型为单纯胫骨干骨折+股骨髁骨折19例，Ⅱc型股骨髁骨折+胫骨平台骨折8例。合并创伤性休克10例，颅脑损伤5例，肝脾内脏损伤4例，脊髓损伤2例，其他骨折11例。根据治疗方法之不同，将患者分为两组：内固定组包括钢板、交锁髓内固定治疗；外固定组即外支架治疗，两组患者年龄、身高、性别及骨折分型等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），彼此间具有可比性。

1.2治疗方法本组68例均先后行手术治疗。37例单纯伤者在伤后24h内同时完成股骨及胫骨骨折的复位固定；其余31例因合并其他部位损伤，病情危重，伤后24h内未能实现股骨和胫骨骨折的同期手术治疗，病情稳定后于受伤2～30天内分次完成手术。根据不同的损伤类型、有无合并伤及软组织损伤情况，选择不同的治疗方法和时机，并由此决定术后功能锻炼的时间和方法。内固定组中交锁髓内钉治疗25例，接骨板治疗20例。外固定组33例即采用外固定支架治疗。两组患者治疗一周后，行股四头肌收缩和踝关节背伸及跖屈运动，以促进肢体肿胀消退，防止肌肉萎缩。二组结合CPM机行膝关节屈伸功能锻炼。

2结果

68例均获随访（8个月～5.6年），平均2.6年。68例骨折骨性愈合，2例胫骨骨折延迟愈合或不愈合，经动力化或植骨后获得骨性愈合。1例合并脊髓损伤损伤后遗不全截瘫。肢体功能参照Karlstrom和Olerud[3]制定标准评价，35例内固定者，優11例，良18例，可5例，差1例，优良率82.86%（29/35）；33例外固定手术者，优9例，良12例，可9例，差3例，优良率63.64%（21/33），两组优良率比较P<0.05。

3讨论

3.1浮膝的处理原则浮膝损伤系指同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性发生中断。一般[4]将同侧股骨干中下1/3以远、胫骨中上1/3以近的骨折称为“浮膝”。创伤性浮膝是一种高能暴力引起的严重复合伤，常伴有头、颈、胸、腹、脊柱等重要生命器官的受累，全身情况较差；而局部亦常伴软组织严重损伤，骨折开放率高。由于创伤严重，休克发生率高，易出现暴发性感染，脂肪栓塞等而危及患者生命。因此在治疗中，抢救生命第一，挽救伤肢第二是浮膝损伤治疗的原则。在本组病例中，合并创伤性休克10例，颅脑损伤5例，肝脾内脏损伤4例，脊髓损伤2例，因此，在治疗上首先应积极抢救患者的生命，及时处理脑、腹等重要脏器的损伤，抢救休克等。伤肢暂给予简单固定，待患者生命体征稳定后再处理骨折。

3.2浮膝治疗原则浮膝损伤使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断，而失去稳定性，损伤较为严重，多为粉碎性骨折，且多为复合伤。因此，及时诊断、早期正确处理，对挽救生命、减少并发症、降低致残率及死亡率均显得非常重要[5]。如何更好的恢复膝关节功能是浮膝治疗的另一重要目的，因为创伤性浮膝的特殊性，要求早期采取手术内固定能促使关节两侧力臂完整性的恢复，稳定骨折端，有利于减少进一步的创伤，为日后的功能恢复创造条件。因此，对于创伤性浮膝在身体条件允许的情况下，应尽早采取切开复位内固定术，并根据骨折类型予以骨折内、外固定，且要力争一次行多处骨折的稳定固定，恢复膝关节的稳定结构。在病情不允许的情况下，可争取先固定其中一处骨折，使“浮膝”处于相对稳定状态[6]。本组37例单纯伤者在伤后24h内同时完成股骨及胫骨骨折的复位固定；其余31例因合并其他部位损伤，病情危重，伤后24h内未能实现股骨和胫骨骨折的同期手术治疗，病情稳定后尽早争取手术治疗。

3.3浮膝的综合治疗创伤性浮膝治疗中，各种固定材料众多，如钢板、髓内针等。对于浮膝的处理必定要考虑膝关节功能恢复以及骨折愈合有关的因素。本组病例中采用内固定的疗效比外固定明显提高，因为内固定强度高，手术后允许早期下地活动，不易出现膝关节僵硬等优点。因此对于骨干型骨折的，只要条件允许，最好采用高强度的内固定[7]。在手术的顺序上，一般采用先股骨后胫骨，因为股骨的稳定便于屈膝及胫骨钉的打入，而且不易造成神经、血管的损伤。对于GustiloⅠ型的开放性损伤也可采用带锁髓内钉内固定手术治疗。对于Ⅱ、Ⅲ型损伤的患者由于靠近关节容易造成关节僵硬或肌肉粘连，所以采用坚强内固定和早期功能锻炼尤为重要[8]。本组采用辅以CPM早期功能锻炼，从而促进骨折愈合，防止膝关节粘连，取得较为满意的效果。

参考文献

[1]芦井伟.浮膝损伤22例手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（03）：47-48.

[2]FraserRD，HunterGP，WaddllJP.Ipsilateralfractureoffemurandtibia[J].JBoneJointSurg（Br）；1978；60：510-515.

[3]Karlstron，Goran，OlerudS，etal.Ipsilateralfractureoffemurandtibia[J].JBoneJointSurg（AM）；1977；59：240-243.

[4]张伯勋，朱盛修.浮膝损伤[J].创伤杂志，1989，5（3）：145-147.

[5]洪建斌，杨子斌，王正祥，等.浮膝损伤39例疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（34）：55-57.

[6]王敦壮，李伟元，王晓波.浮膝损伤的综合治疗[J].中医正骨，2008，20（5）：47-48.

[7]单乐群，马保安，张勇，等.浮膝损伤合并血管损伤的处理[J].中国现代手术学杂志，2010，14（01）：32-34.

内外联合治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月~2011年月接收治疗的60例小儿菌性肺炎患者, 其中男33例, 女27例, 年龄分布6个月~7周岁。将其随机分成对照组和观察组各30例。患者的主要临床症状表现为:剧烈咳嗽、发热。

1.2 方法

对照组患者给予静脉滴注头孢呋辛钠 (50~100mg/kg头孢呋辛钠加入50~100ml生理盐水) 治疗, 2次/d, 治疗时间持续1w;观察组患者每天上午静脉滴注头孢呋辛钠 (50~100mg/kg头孢呋辛钠加入50~100ml生理盐水) , 注射后5~7h开始给患者服用15mg/kg孢克洛分散片, 2次/d, 治疗时间持续2~7d。

1.3 统计学分析

数据通过SPSS 16.0软件实现, 两组均数比较用t检验, 治疗前后比较用配对t进行相关检验, P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果比较

两组患者的临床症状均得到明显改善, 且患者治疗时间、症状恢复情况等结果差异不明显, 无统计学意义 (P>0.05) 。见附表。

2.2 患者用药后不良反应情况

所有患者在治疗过程中均未发生腹泻、呕吐、皮疹、肌肉痉挛等不良反应。两组患者比较, 无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

小儿细菌性肺炎疾病在是临床上常见的一种支气管肺炎, 经过多年临床研究, 专家提出抗生素胃肠道内外联合用药治疗小儿细菌性肺炎的方法, 利用该方法对小儿细菌性肺炎进行治疗, 疗效理想, 且很大程度上减少了患者治疗过程中带来的滴注痛苦, 同时可以有效减少滴注可能带来的院内感染, 极大方便了患者的治疗过程[1]。

本研究结果显示, 两组患者的临床症状均得到明显改善, 且患者治疗时间、症状恢复情况等结果差异不明显, 无统计学意义 (P>0.05) , 且治疗过程中所有患者在治疗过程中均未发生腹泻、呕吐、皮疹、肌肉痉挛等不良反应。综上所述, 抗生素胃肠道内外联合用药治疗小儿细菌性肺炎的临床效果显著, 通过肠道内外联合用药代替静脉注射治疗, 操作方便、且能有效减轻患者的治疗痛苦, 在小儿细菌性肺炎的临床治疗中值得推广应用。

参考文献