篇1:医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
湖城医院医疗质量安全管理与持续改进方案
一、目标
通过科学全面的医疗质量管理,建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系,逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制,促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高,努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。
二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系
建立院科二级医疗质量管理体系,建立以“病人为中心”的管理目标,从患者就医到离院,包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议,提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中,使会议有准备、有计划、有目标地进行,针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价,提出具体整改意见,并评估落实效果。使医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用,为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责,注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理,运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位;多科室协调,规范统一督察标准,避免一个医院多个检查标准;对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施,实现医疗质量持续改进和不断提高。
三、医疗质量安全与持续改进实施方案
(一)严格执行技术操作规范和标准,使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等,做到诊断正确、及时、全面,治疗力争有效、合理、彻底。
(二)完善门、急诊医疗质量管理机制,强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训,进一步提高急救诊疗水平和突发事件的应急能力,提高急危重症患者抢救成功率。制定院内合理急救绿色通道流程,消除院内急救盲区,提高整体救治水平。
(三)加强重点科室的监管,强化重点科室的管理意识,提高各级各类医务人员执行各项规章制度和岗位职责,尤其是医疗核心制度的自觉性。
(四)加强对各重症监护室抢救流程和抢救设施完善程度的督察,加强对门诊重点部门抢救设施设备的配置,加强对无痛胃肠镜、无痛人流、介入手术等操作全程全指标监护的督查。
(五)加强围手术期管理,严格执行《湖城医院围手术期管理制度》和《手术安全核对表(试行)》及《手术风险评估表(试行)》,严格执行三级医师负责制、复杂麻醉主治医师以上人员负责制,对术前麻醉访视、各种麻醉协议的签署、查对制度的执行情况,麻醉药品管理、麻醉风险评价体系的建立、麻醉效果科内评价和总结制度、麻醉不良事件的随访追踪记录和整改记录等进行重点考核。
(六)切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制,定期检查、督导和落实,坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核新开展的医疗技术项目,确保病人的安全,建立相应的管理制度,对新开展的医疗技术的安全性、适宜性、疗效、等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术,必须符合伦理道德规范,充分尊重病人的知情权和选择权。
(七)加强医技科室质量管理,制定影像科、检验科、B超室和相关功能检查室等专业的质控方案,全面落实《湖城医院“危急值”报告制度》,促进临床医技科室之间的沟通,强化医技人员工作责任心,全面提升医疗质量水平。
四、实行医疗质量责任追究制
进一步落实医疗安全责任制和责任追究制,科主任为科室质量安全第一责任人。全面落实《湖城医院医疗技术风险预警机制》,及时发现医疗隐患,采取相应措施,降低医疗风险。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的科室和个人,按照有关规定进行处罚,并追究第一责任人或相关领导的责任。
五、考核考评
实行全面质量管理和全程质量动态监控,加大一、二级质量考核力度,及时将考核结果汇总、分析、评价、反馈、定期整改,并把考核结果与个人奖金、科室效益、科主任年终目标责任状挂钩,促进医疗质量安全管理与持续改进方案的全面落实。
篇2:医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
一、指导思想
落实医院承担的各项功能任务,持续改进医疗护理质量,提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平,为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。
二、制定依据
(一)《河北省二级综合医院评审标准实施细则》(2014年版)
(二)上级文件要求。
(三)本院相关规定。
三、医疗质量管理体系
(一)院级管理组织
设立医院质量与安全管理委员会,在医院质量与安全管理委员会领导下成立:医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任,副主任由各位副院长担任,成员由相关职能科室主任担任,办公室设在质管办。
医院质量与安全管理委员会职责:
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织,负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2、在委员会主任的领导下,负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标,建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标,做好有关质量的检查、考核工作,认真研讨本领域内相关问题,提出改进方案,推动相关领域的质量与安全工作,实现质量持续改进。
4、听取各委员会工作报告,审定医院年度质量目标和工作计划;及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题,推动医院质量与安全管理持续改进。
5、定期开展质量与安全教育和培训工作,提高全员质量与安全意识。
(二)部门质量管理组织
在医院各相关质量管理委员会主任领导下,成立各部门质量和安全管理组织,由各位副院长担任组长,设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
各部门质量管理组织职责:
1、在组长领导下,各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,组织制定本部门工作计划及改进方案。
2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度(尤其是核心制度、患者安全目标)、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
(三)科室质量与安全管理小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成,分工明确,责任到人。
科质量与安全管理小组职责:
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责,按任务要求完成质量目标。
2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查,对检查结果进行评价、分析、反馈,提出改进措施并督导落实。
4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析;对改进取得的成效进行自我评价,提出改进措施。
5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标
(一)医院质量方针:
救死扶伤,以人为本;技术领先,精益求精; 优质服务,安全诚信;团结协作,持续改进。
(二)总体目标:
以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准,确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率:
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%;
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标:
医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学(ICU)质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%,六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
(三)医疗质量总目标:
2、医疗安全(不良)事件每百张床位年报告≥15 件,医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
5、院内急会诊到位时间≤10分钟,合格率≥75%
6、病房抢救成功率≥84%
7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
9、平均住院日:≤10天(康复治疗平均住院日≤30天)
内一科≤9天,内二科≤10天,内三科≤7天,内四科≤8天,内五科≤8天,内六科≤8天,儿一科≤6天,儿二科≤6天,重症医学科≤12天,感染病区≤11天,中医科≤9天,外一普外科≤8天,外一肝胆外科≤10天,外二科≤13天,外三科≤6天,外四普外科≤7天,外四泌尿外科≤8天,妇产科≤6天,骨一科≤16天,显微外科≤15天,足踝矫形科≤12天,骨三科≤11天,眼科≤8天,耳鼻喉科≤7天,口腔科≤8天
10、入出院诊断符合率≥95%
11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%,完成率≥70%
12、治愈好转率≥90%
13、甲级病历率≥90%,无丙级病历
14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%
17、门诊病历书写合格率≥90%
19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%
21、高危药品警示标识符合率≥95%
22、药品收入占医疗总收入比率≤37%
23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标2项):(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%(3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50
25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
28、急危重症抢救成功率≥80%
29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%
31、大型X线设备检查阳性率≥50%;
32、CT、MRI检查阳性率≥60%
33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%
35、择期手术患者术前平均住院日≤3天
36、手术前后诊断符合率≥95%
37、手术核查手术风险评估执行率≥95%
38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
44、输血前感染筛查检测率100%
45、输血治疗知情同意书签署率100%
46、肿瘤手术切除组织送检率100%
47、住院产妇死亡率≤0.02%
48、剖宫产率<40%
49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%
51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
52、手卫生依从性≥60%
53、医务人员手卫生知识知晓率100%
54、手术室手卫生执行率100%
55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%
56、新生儿室手卫生执行率≥95%
59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%,考核合格率(标准85分)≥95% 63、护理技术操作合格率(合格分数90分)100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率(合格分数85分)≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0(特殊情况除外)71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解
全院医护技科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、医疗安全(不良)事件每百张床位年报告≥15 件,医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、手卫生依从性≥60%
5、医务人员手卫生知识知晓率100%
6、医护技人员洗手正确率≥95%
7、医护技人员“三基”培训率100%,考核合格率≥95%
8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟,合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日:≤10天(康复治疗平均住院日≤30天)
内一科≤9天,内二科≤10天,内三科≤7天,内四科≤8天,内五科≤8 天,内六科≤8天,儿一科≤6天,儿二科≤6天,重症医学科≤12天,感染病区≤11天,中医科≤9天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%,完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%,无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
18、特殊药品标识和储存符合率≥95%
19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
21、大型X线设备检查阳性率≥50%
22、CT、MRI检查阳性率≥60%
23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
24、输血前感染筛查检测率100%
25、输血治疗知情同意书签署率100%
26、医院感染发生率≤7%
27、医院感染漏报率≤20%
28、法定传染病报告率为100%
29、护理技术操作合格率(合格分数90分)100% 30、基础护理合格率≥95%
31、危重患者护理合格率≥90%
32、优质护理服务满意度≥90%
33、护理文件书写合格率(合格分数85分)≥90%
34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
35、康复治疗好转率≥90%
36、年褥疮发生次数0(特殊情况除外)
37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
38、急救物品完好率100%
39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟,合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日:≤10天(康复治疗平均住院日≤30天)
外一普外科≤8天,外一肝胆外科≤10天,外二科≤13天,外三科≤6天,外四普外科≤7天,外四泌尿外科≤8天,妇产科≤6天,骨一科≤16天,显微外科≤15天,足踝矫形科≤12天,骨三科≤11天,眼科≤8天,耳鼻喉科≤7天,口腔科≤8天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%,入组完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%,无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%
21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
22、择期手术患者术前平均住院日≤3天
23、手术前后诊断符合率≥95%
24、手术核查手术风险评估执行率≥95%
25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
28、肿瘤手术切除组织送检率100%
29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%
31、非医学需要剖宫产率≤15%
32、纯母乳喂养率≥80%
33、大型X线设备检查阳性率≥50%
34、CT、MRI检查阳性率≥60%
35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
36、输血前感染筛查检测率100%
37、输血治疗知情同意书签署率100%
38、医院感染发生率≤7%
39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%
41、护理技术操作合格率(合格分数90分)100%
42、基础护理合格率≥95%
43、危重患者护理合格率≥90%
44、优质护理服务满意度≥90%
45、护理文件书写合格率(合格分数85分)≥90%
46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
47、康复治疗好转率≥90%
48、年褥疮发生次数0(特殊情况除外)
49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%
51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室
1、麻醉履行患者知情告之率100%
3、麻醉记录单完整率100%
4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%
5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%
6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
10、计量器具检测合格率并在有效期内100%
11、特殊药品标识和储存符合率≥95%
12、高危药品警示标识符合率≥95%
13、手术室手卫生执行率100%
14、手术室外科洗手操作正确率100%
15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
16、手卫生执行率100%
17、外科洗手操作正确率100%
18、手术设备、器械保养合格率100%
19、仪器设备完好率100% 门诊部
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥99%
3、申请单书写合格率≥90%
4、法定传染病报告率100%
5、大型X线设备检查阳性率≥50%
6、CT、MRI检查阳性率≥60%
7、计量器具检测合格率并在有效期内100%
8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥95%
3、申请单书写合格率≥90%
4、急危重症抢救成功率≥80%
5、急诊留观时间≤72小时
6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
7、法定传染病报告率100%
8、急救设备完好率100%
9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%
10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
11、大型X线设备检查阳性率≥50%
12、CT、MRI检查阳性率≥60%
13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科
1、调剂室年出门差错率≤0.01%
2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%
3、药品库房帐、卡、物符合率100%
4、采购抗菌药物品种≤35种
5、药品入库验收率100%
6、患者窗口取药等候时间≤10分钟
7、特殊药品标识和储存符合率≥95%
8、高危药品警示标识符合率≥95%
9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标2项):(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%(3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室
1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室
1、大型X线设备检查阳性率≥50%;
2、CT、MRI检查阳性率≥60%
3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时(特殊情况除外)
4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟
5、优片率≥70%
6、废片率≤2%
7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科
1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格,PT值>80
2、急诊检验报告时间:临检项目≤30分钟,生化、免疫项目≤2小时报告
3、常规临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告,微生物常规项目≤4个工作日出报告
4、特殊检查项目不超过1周时间
5、检验报告合格率≥95% 病理科
1、常规石蜡切片的优良率(甲乙级切片率)>95%,优级率(甲级率)>35%
2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%,诊断准确率>99%,3-5个工作日发报告>95%
3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%,30分钟以内发报告
4、细胞学诊断准确率80%-95%,1-2个工作日发报告 康复医学科
1、康复治疗有率效≥90%
2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%
3、年技术差错率≦1%
4、康复医学评估完整率>98%
5、设备完好率>90% 介入室
1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、手术核查手术风险评估执行率≥95%
3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
5、手术感染率≤0.2%
6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室
1、急救药品、器械、设备完好率100%
2、入舱患者宣教率100%
3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、手卫生依从性≥60%
3、医务人员手卫生知识知晓率100%
4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8、满意度≥95% 医务科
1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
3、新技术准入论证、审批、监管率100%
4、甲级病历率≥90%,无丙级病历,年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%,对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
6、医疗质量安全事件报告率≥90%
7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%,考核合格率≥95%
8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
10、院内急会诊到位时间≤10分钟,合格率≥75%
11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%,入组完成率≥70%
14、甲级病历率≥90%,无丙级病历
15、申请单书写合格率≥90%
16、门诊病历书写合格率≥90%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型X线设备检查阳性率≥50%
21、CT、MRI检查阳性率≥60%
22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
23、手术核查手术风险评估执行率≥95%
24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
27、输血前感染筛查检测率100%
28、输血治疗知情同意书签署率100%
29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%
31、剖宫产率<40%
32、非医学需要剖宫产率≤15%
33、纯母乳喂养率≥80%
34、康复治疗好转率≥90%
35、病历书写规范培训率100% 病案室
1、病房抢救成功率≥84%
2、平均住院日:≤10天(康复治疗平均住院日≤30天)
内一科≤9天,内二科≤10天,内三科≤7天,内四科≤8天,内五科≤8 天,内六科≤8天,儿一科≤6天,儿二科≤6天,重症医学科≤12天,感染病区≤11天,中医科≤10天,外一普外科≤8天,外一肝胆外科≤12天,外二科≤14天,外三科≤6天,外四普外科≤7天,外四泌尿外科≤8天,妇产科≤6天,骨一科≤16天,显微外科≤16天,足踝矫形科≤10天,骨三科≤12天,眼科≤8天,耳鼻喉科≤7天,口腔科≤8天
3、入出院诊断符合率≥95%
4、治愈好转率≥90%
5、手术前后诊断符合率≥95%
6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部
1、护理人员技术操作考核率(90分)100%
2、健康教育覆盖率100%
3、开展优质护理病房数≥50%
4、患者对健康教育内容知晓率≥80%
5、纯母乳喂养率≥80%
6、护理人员“三基”培训率100%,考核合格率(85分)≥95%
7、护理技术操作合格率(合格分数90分)100%
8、基础护理合格率≥95%
9、危重患者护理合格率≥90%
10、优质护理服务满意度≥90%
11、护理文件书写合格率(合格分数85分)≥90%
12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
13、年褥疮发生次数0(特殊情况除外)
14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
15、急救物品完好率100%
16、病历书写规范培训率100% 医调办
1、医疗投诉登记率100%
2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3、医疗纠纷投诉,向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处
1、办理就诊卡等候时间≤8分钟
2、收费准确率100% 服务中心
1、分诊准确率≥80%
2、取药、送化验检查执行率100%
3、患者满意度≥95% 财务科
1、账、表、证符合率100%
2、奖金核算准确率100%
4、财务预算执行率10%左右 院办室
1、外来文件、院内受控文件建档率100%
2、文件审批发放及时、准确率100%
3、各类文件、通知发放下送执行率100%
4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科
1、水、暖、木工定期下科室巡视,坚持率100%
2、洗衣房下收、下送坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 防保科
2、“五苗”接种率≥95%
3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科
1、定期下科室收取考勤坚持率100%
2、院聘职工档案组建率100%
3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%
4、岗前培训率100%,合格率≥95% 物供科
1、采购合格率≥98%
2、帐、卡、物符合率100%
3、临床科室计划物品下送执行率100%
4、一般物资入库验收率100% 控感办
1、医院感染现患率调查实查率≥96%
2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%
3、医院感染发生率≤7%
4、无菌手术切口感染率≤1.5%
5、医院感染漏报率≤20%
6、法定传染病报告率为100%
7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科
1、院内火灾事故发生率为0
2、特殊岗位工种建档率100%
3、医院职工消防知识培训率为100%
1、重大刑事案件正当处置率为100%
2、出警及时率100%
3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办
1、每月监督检查完成率100%
2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科
1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%
3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室
1、下收下送执行率100%
2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室
1、仪器保养合格率100%
2、报告书写合格率100%
3、监护及时准确率100% 设备科、设备库
1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
2、计量器具检测合格率并在有效期内100%
3、采购合格率≥98%
4、帐、卡、物符合率100%
5、临床科室计划物品下送执行率100%
1、水、电设备运行正常率100%
2、定期下科室巡视,坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 医保科
1、医保农合项目检查完成率100%
2、物价执行情况检查完成率100% 信息科
1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%
2、定期下科室巡视,坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100%
4、采购合格率≥98% 工会 党办室
1、公开医院“三重一大”信息,职工知晓率≥80%
2、医务人员医德医风及党员教育率100%
3、每月组织召开工休座谈会执行率100%
4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科
1、所辖区人群健康体检建档率≥50%
2、体检报告回报合格率100% 事业发展科
定期开展项目审计执行率100% 院容办
2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%
3、院内绿化成活率≥95%
4、污水处理执行率100%
5、医疗垃圾转运及时率100%
五、持续改进措施
(一)明确组织,健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织,保持组织成员组成,科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。
(二)量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标,结合本部门、本科室工作实际,目标分解,量化实施,狠抓落实。
(三)做好培训,留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划,并按计划要求组织培训、考试、考核,保留好记录资料。
(四)突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况,月有考核、总结,季有汇总、分析,年有整改和跟踪验证,并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
(五)加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门,定期组织相关部门、相关科室、相关人员,对工作中存在的问题进行沟通协调,加以解决。
(七)客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前,上报质管办上月检查考核结果,质管办及时经汇总统计,按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。
附件一:质量与管理组织架构图
附件二:质量与安全管理检查小组成员名单 附件三:科室质量管理小组成员名单 附件四~附件十四:各委员会成员名单
2015年2月
附件一:
附件二:
质量与安全管理检查小组成员
医疗医技组:
组 长:张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生
组 员:张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组:
组 长:仇晓华
组 员:李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳
负责检查全院各个护理单元 控感组:
组 长:刘金东 组 员:周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清
负责检查全院各科室院内感染 医保农合组:
组 长:张海生
组 员:夏玉刚 韩桂军 许秀兰
负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组:
组 长:孔令军
组 员:马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组:
组 长:张 富
组 员:梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组:
组 长:张 富 副组长:徐连成
成 员:解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作
各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会(党办室)、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科
附件三:
各科室质量管理小组成员名单
内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科: 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静
儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科: 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科: 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科:王立军 叶洪飞 外一肝胆外科:王官成 李瑞生 外一科护理:张俊利 王俊菊
外二科:杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科:杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科:刘峦松 王民增 外四普外科:王玉生 田成龙 外四科护理:王翠华 王运芹
骨一科:王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科:周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科:何 凯 赵巨伟 骨二科护理:王会琳 郭春红 吴 琼
骨三科:王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲
妇产科:王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科:姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 :陈 利 赵美依 张 莹
麻醉手术:陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科:程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科:桑泽玲 靳 松 眼 科:杨 涛 李黎明
五官护理:王桂丽 胖艳敏 张志娟
检验科:张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科:曹庆生 谢忠臣 放射科:宋连江 付远志
C T 室:张振全 鲍瑞新 核磁室:张永华 王文广 监护室:胡志会 程淑平门诊部:康秀娟 张秋莲
理疗康复:韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科:张瑞生 刘广岳 李 艳
药事科:马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室:王艳华 郭泽江 李效平超声科:李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧:李 健 黄淑珍
医务科:张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部:李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室:张桂淑 张维芹 王玉敏
设备科:梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科:张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科:夏玉刚 韩桂君 许秀兰
总务科:马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科:徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科:张志国 陈宝江
体检科:王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办:朱俊清 付树国 张凤玲 医调办:王振娟 张玉南 科教科:段红艳 王彦中 付艳岭 审计科:罗瑞京 孙国永 工 会:刘洁颖 解杰一
机电设备科:王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科:韩卫强 吴彩波 王印华 物供科:马爱军 周月新 白凤玉
防保科:边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室:沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办:程春东 金 梅 事业发展科:陶宇辉 冯富强 控感办:周丽华 郭晓冬 韩 杰
服务中心:贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处:王建国 王艳芹 何兴凤 治安科:马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注:科室质管小组人员调整及时调换。
附件四:
医院质量与安全管理委员会
职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工
主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作
张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作
杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作
孔令军 副院长
仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长
沈立永 院长助理
徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任
张华新 医务科主任
李立平护理部主任
康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任
马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任
朱俊清 院容办主任
夏玉刚 医保科主任
张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任
段红艳 科教科主任
韩卫强 安监科主任
张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办: 主 任: 张 富
组 员: 解瑞云 程春东 金 梅
主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作
负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作
负责院内感染管理工作
负责药事管理工作
负责医德医风管理工作
负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络
负责后勤管理工作
医院质量与安全管理委员会工作制度
1、在委员会主任的领导下进行工作。
2、根据医院质量管理要求,结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况,制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。
3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析,及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。
4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核,定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。
5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议,协调各质量管理委员会的工作,研究制定医院质量与安全目标及计划。
6、委员会会议每年至少召开两次。
7、定期开展形式多样的质量教育活动,提高全院职工质量安全意识。
医院质量与安全管理委员会职责
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织,负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。
2、在委员会主任的领导下,负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标,建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括:医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。
4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标,做好有关质量的检查、考核工作;认真研讨本领域内相关问题,提出改进方案,推动相关领域的质量与安全工作,实现质量持续改进。
5、听取各委员会工作报告,审定医院年度质量目标和工作计划;及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题,推动医院质量与安全管理持续改进。
6、定期开展质量与安全教育和培训工作,提高全员质量与安全意识。
附件五:
医疗质量管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称
主
任
张
富
副院长
主任医师 副主任
徐连成质管委副主任
副主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师 孔令军
副院长
主任医师
仇晓华
张海生
委
员
张华新
程春东
段红艳
王振娟
康秀娟
宗文仓
陈玉芹
刘卫静
张丽云
张淑兰
李新华
姚万成王立军
杨国强
王玉生
刘峦松
王志辉
王秀玲
杨
涛
办公定室设在医务科: 主
任:张华新
成员:张金霞
于淑贤
副院长
副院长
医务科主任
质管办主任
科教科主任
医调办主任
门诊部主任
内一科副主任
内二科主任
内三科主任
儿一科主任
重症医学科副主任感染科主任
急诊科主任
外一普外科主任
外二科主任
普外科主任
泌尿外科主任
骨一科主任
妇产科主任
眼科主任
主治医师 副主任中医师 副主任医师
副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师
医疗质量管理委员会工作制度
1、在院委会领导下,制定医疗质量管理方案,并予以实施。
2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训,以提高全员的质量意识,树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念,调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性,把质量缺陷控制在环节内。
3、每月对各考核组的工作进行实地查看,坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结,并提出处理意见。
4、质管委成员深入科室,发现质量问题,就地解决,并列入质量考核内容。
5、每半年召开一次会议,互通情况,交流经验,总结前段工作,研究布置下步工作。
6、搞好年终工作总结,按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析,总结和修订,使之不断完善。
医疗质量管理委员会职责
1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。
5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求,并检查落实情况。
7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节,使质量水平不断提高。
附件六:
输血管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职 称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师
孔令军
副院长
主任医师
委
员
办公室设在输血科:主 任:张华新
成 员:白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白
波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静
副院长
医务科副主任
护理部主任
控感办主任
检验科主任
检验科副主任
外一普外科主任
外四普外科主任
妇产科主任
内六科主任
感染科主任
骨三科副主任
泌尿外科主任
内三科主任
急诊科主任
重症医学科副主任
骨一科主任
麻醉科主任
主治医师
副主任医师
主管护师 主管护师
主管检验师 副主任检验师副主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师
主治医师 主治医师
主治医师
主治医师
输血管理委员会工作制度
1、根据上级有关文件要求,结合我院实际情况,制定输血管理办法及相关规章制度,经院长批准后执行。
2、定期召开会议,听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报,分析各科室在临床用血方面存在的问题,提出改进意见。
3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。
4、开展合理用血教育,确保临床用血合理、安全、节约,保证成份输血率达标。
5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。
输血管理委员会职责
1、在院长或分管院长领导下,根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导,杜绝临床输血事故发生。
2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》,严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。
3、建立临床输血质量管理体系,并监督运行,保证临床输血安全有效。
4、制订本院输血计划,工作制度、岗位职责,并认真组织实施。
5、制订继续教育和岗位培训计划,努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。
6、提倡成分输血,科学合理用血,提高临床输血疗效。
7、加强职工责任心教育,严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程,严防责任事故发生。
8、执行用血审批制度及统计上报制度。
9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议,及时通报输血管理工作动态,对存在的问题制订整改方案,及时整改。
10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会,对输血工作成绩突出者给予表彰,总结经验,吸取教训。
附件七:
病案管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
张
富
副 院 长
主任医师 副主任
孔令军
副 院 长
主任医师
仇晓华
副 院 长
主治医师
张海生
刘国昌
付广生
鲍连弟
委
员
张华新
曹艳华
张纪民
张志国
王建国
办公室设在病案室: 主
任:张华新
成员:曹艳华
齐桂新
薜立华
副 院 长
管理专家
常务副主任
常务副主任
医务科主任
病案室负责人
病案室统计
信息科主任
住院收费处主任
副主任中医师主治医师
主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师
病案管理委员会工作制度
1、在主管院长的领导下,负责全院的病案工作,是病案工作的最高领导机构。
2、根据上级有关要求和标准,制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度,评阅病案质量,督促指导病案管理工作。
3、定期召开病案委员会会议,听取院、科两级对病案工作汇报,掌握具体情况,制定改进措施,解决实际问题。
4、深入科室,发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用,促进互相之间的密切合作,保证病案工作运行的科学化、规范化。
5、监督、检查质控员的工作,确保病案按时、按质归档,协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。
6、适时开展优秀病历评选活动,对优秀者给予适当奖励,对后进提出批评,不断改进工作,提高病案质量。
病案管理委员会职责
1、在主管院长领导下,全面负责医院病案资料的管理工作,密切配合临床医疗、教学和科研。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议,听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况,发现问题,应协同有关科室共同研究解决办法。
4、负责病案管理会议的组织召开,总结、评价、反馈病案管理情况。
5、组织各种形式的病案书写质量检查,评选优秀病案,交流书写和管理经验。
6、委员会定期召开会议,了解病案完成情况,形式可以多样化:如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况,参观和经验交流会等。
7、定期听取病案管理工作情况的汇报,每年向院长提出病案管理工作报告。
附件八:
技术管理委员会成员名单
职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师
孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新
李立平
段红艳
陈玉芹
刘卫静
代永红
郭义娟
孟宪萍
姚万成张淑兰 王立军
杨国强
王 满
王秀玲 马洪静
张振全 CT 张建军
陈福华 相关专家。
办公室设在医务科: 主 任:张华新 成 员:于淑贤
副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任
重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31
主任检验师
主治医师 副主任中医师副主任医师
副主任医师 主管护师 副主任护师
副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师
主治医师
主治医师
副主任医师
副主任医师 主任医师
副主任医师
主任药师
主管技师 主管检验师 主治医师
技术管理委员会工作制度
1、在院长领导下,负责医院医疗技术规章制度的制定。
2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范
3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。
4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。
5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
技术管理委员会职责
1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。
2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。
3、制订医院各类技术标准;参与医务人员的业绩考评。
4、负责二类或以上医疗技术申报审批。
5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价,工作的监督指导。
6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性,根据上级医疗事故处理有关法律法规,提出处理意见。
附件九:
临床路径管理委员会名单
职
务
姓 名
行政职务 主任委员
刘长杰 院 长 副主任委员
张 富 副院长
杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科:主 任:张华新 成 员:张金霞
孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国
副院长 副院长 副院长
医院管理专家
内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任
临床路径管理委员会工作制度
1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成,对临床路径管理工作负总责。
2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。
3、每半年召开一次会议,研究临床路径管理的目标及计划,布置下一步工作。
4、推进临床路径运行,对本院临床路径实施效果进行评估与分析,总结经验,不断改进临床路径管理工作。
5、听取临床路径评价小组汇报,对于临床路径的实施过程进行监督。
临床路径管理委员会职责
1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度;
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;
3、确定实施临床路径的病种;
4、审核临床路径文本;
5、组织临床路径相关的培训工作;
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
附件十:
护理质量管理委员会成员名单
职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任
项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑
办公室设在护理部: 主 任:李立平
成 员:项 颖 赵晓霞
主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35
护理部副主任
护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长
护理质量管理委员会工作制度
1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会,经常深入科室,调查了解有关护理质量情况,指导临床护理工作。
2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制,科室质控小组每周检查一次,护理部每月检查、每季全面检查,并有记录。
3、根据医院护理工作发展情况,调整和修订护理质量标准。
4、质量管理委员会成员每月召开会议,特殊情况可临时召开会议,分析护理质量现状,寻找护理质量缺陷及薄弱环节,提出改进措施。
5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。
6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈,不断总结经验,改进工作。
护理质量管理委员会职责
1、护理质量管理是护理管理的核心,负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。
2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等,定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准,建立质量管理体系,做到质量标准化。
4、每季度召开质控人员会议,对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改,并通过不断修正,保证护理质量持续改进。
5、建立护理质量保证体系,定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。
附件十一:
医学装备管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
成员
梁丽艳
设备科主任
高级工程师
徐建云
张华新
李立平
张建军
李金英
张永华
李劲松
下设办公室设在设备科: 主 任:梁丽艳
成 员:周福刚 白荣荣
财务科主任
医务科主任
护理部主任
检验科主任
超声科主任
磁共振室主任
设备科副主任
主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技
师
医学装备管理委员会工作制度
1、医学装备管理委员会设主任1名,副主任1名,成员若干。设备科为委员会的常设机构,委员会的日常事务由设备科主任负责。
2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人,出席人数不得少于委员数的三分之二。
3、每季度召开一次会议,由设备科做好会议记录,主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。
4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。
医学装备管理委员会职责
医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策,具体组织医学装备管理日常工作。
医学装备管理委员会具体职责任务包括:
1、根据国家有关规定,建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核;
2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作,对医学装备配置方案的实施进行监管,对大型医用设备的分析评价报告进行审核。
3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核;
4、保障医学装备正常使用,对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。
5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训,定期对设备使用人员进行考核。
6、建立全院保障装备的应急调配机制,定期组织应急调配演练和监管;
7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管;
8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》,对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员,视情节严重程度,报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。
9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。
附件十二:
医院感染管理委员会成员名单
职
务
姓 名
行政职务
职
称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师
程春东 质管办主任 副主任护师
张华新 医务科主任 副主任医师
李立平委 员
孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓
郭义娟
李新华
张丽云
王立军
王志辉
王秀玲
桑泽玲
张淑兰 下设办公室设在控感办: 主任:周丽华
成员:郭晓冬 韩 杰
护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师
消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师
内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师
妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师
医院医院感染管理委员会工作制度
1、医院医院感染管理委员会设主任1名;副主任3~4名;委员若干名,由分管副院长任主任。
2、委员会成员因工作调动、变更,要求在十五日内下发人员调整通知。
3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构,负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作,定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。
4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准,审定本院预防和控制医院感染的规章制度,并监督实施。
5、每半年召开一次会议,遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题,协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。
6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。
7、医院感染管理委员会会议通过的决议,经院长办公会讨论决定后生效,相关科室遵照执行。
8、委员会办公室主任负责进行会议记录,会后编写会议纪要,并向各部门通报。
医院医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;
2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价;
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;
6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;
7、其他有关医院感染管理的重要事宜。
附件十三:
药事管理与药物治疗委员会成员名单
职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任
张 富 副 院 长 主任医师
仇晓华 副 院 长 主治医师
马洪静 药事科主任 主任药师
委 员
赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任
眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41
主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师
副主任中医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师
副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 主治医师
办公室设在药事科: 主 任:马洪静
药事管理与药物治疗委员会工作制度
1、落实法律法规、规章
认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章,及时掌握国家的药物政策,准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。
2、加强药事委员会委员培训提高
加强药事委员会委员的法律法规的学习,采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识,掌握国家的法律法规、规章的要求。
3、加强药品管理
加强药品使用全过程的管理,重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理,重视特殊药品的管理。
4、加强临床合理用药的管理
1)医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历,并且详细记录检查情况,发现问题及时汇报上级。
2)临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习,并且开展用药自评,及时纠正不合理用药的倾向。
3)药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4)药事科不定期检查医师门诊处方的合理性,检查情况提交药事管理委员会。
5、强化医院全员的法律法规的培训
由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训,组织相关的合理用药知识的培训,使全员掌握相关的法律法规、规章,掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识,做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治,降低医疗成本,减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。
6、例会制度
1)医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。
2)一般情况下,例会每季度一次。3)到会人数超过半数时,方能召开会议。
4)会议通过文件及形成决议时,必须全体委员半数以上同意方视为通过。
5)药事管理委员会组成人员应按时参加会议,确有正当理由不能参加会议的,应事先向召集人请假。
6)无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。
药事管理与药物治疗委员会工作职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度,并监督实施;
2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录;
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施,监测、评估我院药物使用情况,提出干预和改进措施,指导临床合理用药;
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件,提供咨询与指导;
5、建立药品遴选制度,审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜;
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理;
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识。
附件十四:
医学伦理委员会成员名单
职
务
姓
名
职 称 主
任
孔令军
主任医师 秘
书
康秀娟
委
员
张
富
白
波
张丽云
马洪静
项
颖
张秋莲
律
师
李术魁 社会人员
霍玉凤 单位人员
刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任:康秀娟
副主任医师
主任医师
副主任检验师
主任医师
主任药师
主任护师
心理学主治医师
医学伦理委员会工作制度
1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织,以规范医务科技行为,保护受试者、研究者及应用者的合法权益,强化法制意识和医德观念为主要任务。
2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则,并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。
3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成,设主任委员1名、秘书1名。
4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料:申请报告;主管部门的有关的批件;技术质量检查或药品检查报告;临床前和临床有关资料,知情同意书样本,试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议,审阅讨论。
5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后,以投票方式做出决定。必要时,可邀请非委员专家出席会议,但非委员专家不参加投票。
6、审议后,主任委员签发书面意见,并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是:Ⅰ.同意。Ⅱ.作必要修改后同意。Ⅲ.不同意。Ⅳ.终止或暂停先前批准的试验。
医学伦理委员会工作职责
1、维护患者及医务工作者的权益,论证本院的医学伦理及生命伦理问题,开展生命伦理学普及教育活动,并提供咨询服务,对于伦理难题提出伦理咨询意见。
2、贯彻知情同意原则,审查知情同意文件,对研究课题提出伦理决策的指导性建议。
3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询,组织专题培训班或研讨会。
4、通知没有预见的安全问题,并监督缺陷的整改。
5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目,是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。
篇3:医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
1 大型综合性医院医疗质量管理的特殊性
1.1 医疗工作量过饱和且长期超负荷运作
由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均, 加上医疗保障的广度和深度不断增加, 大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。
1.2 医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高
医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化, 分工协作需求不断加强, 而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外, 大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高, 疑难危重症多, 诊治难度大, 因而, 在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。
1.3 社会影响力和社会责任较大
大型综合性医院通常影响力大, 受到更多的公众和社会关注, 因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。
2 医院全面医疗质量管理与持续改进的实践
2.1 建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络
近年来, 医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能, 加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设, 积极搭建质量管理的信息化和智能化平台, 注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性, 并通过抓源头管理、过程控制和终末质量, 完善机制, 创新举措, 逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系[2], 为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。
2.1.1 完善医疗质量管理层级
强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作, 在原有临床医疗工作质量控制基础上, 不断扩大范围, 对各医技科室进行质量控制考核, 逐步加强医技科室质量控制, 以关键及重点环节为抓手, 做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制, 对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工, 进行环节质量与终末质量匝口管理, 以保证质量控制效果。
2.1.2 构建多级管理网络
建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络, 有针对性的进行管理和培训, 把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用, 严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提, 只有依靠这个网络的作用, 医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线, 制度的执行才能真正落到实处[3]。
2.2 实施医疗质量全程动态管理
2.2.1 结构质量管理
2.2.1.1 强化三基三严培训与考核机制
医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置, 采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施, 以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性, 使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育, 并将理论培训与真实场景模拟考核相结合, 注重临床医师实践能力的提高, 为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。
2.2.1.2 加强临床技术准入管理
医院严格执行和落实医疗技术准入制度, 狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关, 认真落实手术分级分类管理制度, 对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理, 并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展, 但均按规范及技术准入流程进行严格审查, 并实施动态监测管理, 在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。
2.2.1.3 实施医疗不良事件报告制度
进一步完善、实施医疗不良事件报告制度, 及早发现和消除医疗隐患。医院自2007 年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善, 通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件, 及早干预, 避免或减少不良事件的发生, 更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等, 使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源, 通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴, 为临床工作设置“防火墙”, 避免同类事件再次发生, 减少医疗差错和纠纷。
2.2.1.4 建立医疗安全风险金
医院于2010 年设立了医疗安全风险金, 由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集, 用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则, 化解了医疗风险, 促进了医疗技术发展, 激励了全员共同参与医疗风险安全管理。
2.2.1.5 强化人员培训及建立全面质量管理意识
医院定期举办各级各类人员培训班, 进一步明确各级医师的工作职责, 以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工, 同时不断强化员工质量管理意识, 发挥临床一线医务人员的积极性, 使其主动协助科主任做好科内日常管理, 做好与其他科室间的协调与联系, 并作为医疗管理部门的有力助手, 配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实, 并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作, 让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者[4]。
2.2.2 环节质量控制
2.2.2.1 利用电子病历系统实行病程质量无缝监控
医院自2008 年起, 全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求, 自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容, 保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站, 利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查, 包括各项医疗文书的完成时限, 各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等;对发现的问题, 即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息, 督促其及时修改纠正, 并在患者住院病历完成后进行自检和评价, 提醒医师完善相关项目[5]。
2.2.2.2 实施临床路径信息化管理
作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位, 医院自主研发了临床路径管理信息系统, 高起点、严要求, 以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统 (Electronic Medical Record, EMR) 、医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS) 、实验室信息系统 (Laboratory Information Systems, LIS) 、影像归档和通信系统 (Picture Archiving and Communiation Systems PACS) 等各种临床信息资源, 根据宽进严出的管理原则, 将后台自动处理与前台定时提醒相结合, 进行智能化的提醒与限制性管理, 在不增加临床医师工作量的前提下, 更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。
2.2.2.3 实施合理用药综合治理
医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用, 并于2009 年制订了《药品异动管理办法》, 实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度, 定期讨论、分析全院药品使用情况, 监控药品异动, 对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析, 并及时将调查结果反馈至委员会, 必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商, 由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话;对违规使用药品的科室, 按规定给予行政处理和经济处罚;对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012 年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》, 在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上, 逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。
2.2.2.4 加强危急值报告管理
重视和做好危急值报告工作, 采取多种举措保证重大阳性结果 (危急值) 能第一时间反馈至临床一线, 在电话反馈、复述、登记的基础上, 将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师, 确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录, 以保证患者得到及时有效的治疗。
2.2.2.5 强化疑难病例全院会诊与讨论
在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度, 定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析, 帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路, 提高基本理论和知识水平。 病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高, 每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言, 从各个学科的角度发表自己的观点和看法, 其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论, 比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵, 参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅, 认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。
2.2.2.6 推行多学科专家组 (multidisciplinary team, MDT) 协作诊疗模式
为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势, 加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设, 以患者为中心, 整合多学科资源, 开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊, 让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务, 同时提高了我院的诊疗水平与质量。
2.2.2.7 实行医、护、行政联合总值班制度
非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节, 我院自2006 年起实施了晚 (夜) 间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度, 由临床科室主任、护士长共同参与, 负责协调处理晚 (夜) 间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件, 确保患者能得到及时有效的治疗, 保障了晚 (夜) 间医疗工作的正常运行, 并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查, 确保了医疗安全。
2.2.2.8 完善床旁检验 (point-of-care testing, POCT) 的质量控制
POCT在临床得到了广泛的应用, 然而, POCT较易受外界因素的干扰, 如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性, 如果检测结果出现较大偏差, 将会导致临床医师的错误判断, 进而影响到诊疗质量。对此, 医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组, 负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导;同时建立各职能部门间的分工协调机制, 定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组, 协助管理小组开展工作, 制定便携式检测仪器的相关准入管理规定, 明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件, 明确质控方法, 及时处理失控, 做好质控记录, 确保检测结果的准确和可靠, 并进行追踪和考核。
2.2.3 终末质量管理
2.2.3.1 完善严重医疗不良事件调查处置办法
修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法, 明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件, 由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间, 当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议, 认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定, 认定有关诊疗活动存在过失的, 依照相关规定认真予以处理。
2.2.3.2 完善综合目标考核指标体系
搭建长效管理平台, 确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善, 科学、合理评价临床工作量和工作质量, 同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度, 以考核促进专科建设, 以考核促进医疗质量与安全。
2.2.3.3 执行个性化医师定期考核
成立医师定期考核委员会, 拟定定期考核积分管理办法, 科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式, 以医疗工作量和工作质量为主线, 合理评价临床医务人员, 并在考核中推出医院及分片对比参考模式, 重视指标增减率的比较, 尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响, 为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。
2.3 成效
通过以上各个方面工作的落实, 并紧密结合医院品牌化发展战略, 坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12 字工作方针, 推行精益化管理方法及发展思路, 促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步, 在业务量持续增长的情况下, 3 日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高, 平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降;病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖;在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评;医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。
3 讨论
随着医药卫生体制改革的不断推进, 医疗保障体系进一步完善, 人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整, 医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现, 所以, 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平, 是医院的首要任务。
专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科, 由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主, 全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施[6]。
在大型综合性医院, 信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障, 基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善, 因此, 开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。
目前, 质量管理中的制度化建设已经不是主要问题, 各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全, 今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。
摘要:医疗质量管理是医院管理的核心内容, 也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例, 梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性, 介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络, 实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施, 使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值, 但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。
关键词:全面医疗质量管理,安全管理,质量持续改进
参考文献
[1]王昕, 李乃奚, 李冬梅, 等.全面医疗质量管理理念概述[J].中国临床研究, 2010, 23 (6) :543-544.
[2]侯志宏, 封小林.医疗质量管理体系的完善与思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :77-78.
[3]易利华, 黄培, 胡敏敏, 等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵[J].中国医院, 2012 (9) :32-34.
[4]刘东国, 王莉, 薛文英, 等.施行精细化管理全面推进医疗质量管理体系建设[J].首都医科大学学报:社会科学版, 2012 (4) :28-31.
[5]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (6) :92-94.
篇4:医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
【摘要】醫院感染是住院病人及工作人员在医院内获得的感染。由于病原体对住院病人及工作人员的侵害,增加其身心痛苦及经济负担,预防以及控制医院感染是医疗安全的必要条件。
【关键词】预防;控制;医院感染;手卫生
医院感染的定义:指住院病人在医院内遭受到的感染,包括在住院期间遭受的感染以及在医院内获得感染出院后又发生表现,而不包含入院前患者已有的感染。工作人员在医院内获得的感染也称为医院感染。手卫生(hand hygiene)即为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称。其中,洗手是指医务人员用肥皂、皂液、流动水洗手,去除碎屑、手部皮肤污垢以及部分致病菌的过程。为达到普通洗手卫生的最清洁度,洗手时间最好不要少于20s[1,2]。 此时间大约等同于唱两遍生日歌的时间,可以以此作为标准进行计时。卫生手消毒就是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的几率[1,3]。
按照病原体来源,医院感染分为两类:(1)内源性感染(自身感染),是指在医院内,由于各种原因,患者遭受本身自有病原体侵袭而遭受的医院感染。病原体通常是寄居在患者体内的正常菌群,也通常不致病的,但当个体的健康状况不佳、免疫功能受损、抵抗力下降时,则会为条件致病菌的感染提供机会;(2)外源性感染(交叉感染),是指在医院内,由于各种原因,患者由于非自身固有的病原体侵袭而遭受的感染。病原体为患者身体以外的个体、环境等,包括从个体到个体的直接传播、通过物品或者环境而引起的间接传播等。保障病人安全必须做好医院感染的预防与控制[3,4]。以上也是提高医疗质量、维护医务人员职业健康的一项必要工作。
相关资料表明,四分之一的普通医院护士手部检测到看黄色葡萄球菌, 25%一35%的医院工作人员手上携带革兰阴性杆菌。另有资料表明,病区护理员的细菌数量和种类菌大于护士,相反,护士手上细菌的数量和种类则大于医生。医院工作的医务人员手上细菌的种类、数量、其接触的密切程度呈正比,因为其与感染、传染病病人直接接触。手的接触传播为最重要的医院感染传播方式,由于空气传播革兰阴性杆菌的概率很小,所以应该给予手消毒格外的重视。
医生操作前、操作后需严格按照手卫生规范来执行,这对于患者的全程院感防控具有极为举足轻重的作用[5,6]。各科室应要求在工作中人人学习,操作前、后必须严格按照洗手、手消毒的要求落实。比如耳鼻喉侵入性专科护理操作包括的方面有:鼻腔冲洗、鼻腔备皮、鼓室穿刺以及外耳道换药等。详细步骤如下:
1、洗手
设备要求:护士应专用洗手池,洗手液盒应为感应式,水龙头开关应为脚踏式或者感应式,干燥的擦手巾是清洁、消毒后保障。取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓2min~6min。用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,无菌巾彻底擦干[2,4]。
2、手消毒
医务人员手部无明显污染物可见时为手消毒指征[2,4,6]。正确的手卫生方法能大大减少医院感染的发生,洗手的具体步骤为:(1)、取液:取中师速干手消毒剂于掌心;(2)、涂抹:涂抹双手,确保完全覆盖所有皮肤;(3)、揉搓:揉搓双手直至干燥。选择手消毒剂遵循以下原则:手消毒剂必须严格遵循国家的法律规定,零伤害医务人员的皮肤,刺激性小,护肤效果较好, 包装时应尽量避免二次污染造成的致病微生物的浸染。大部分科室采用0.1%醋酸氯乙定或者万金手的消毒剂[1,2]。也有科室采用的消毒剂为 0.1%新洁尔灭及 75%乙醇,两种消毒剂交替使用,防止耐药菌株的产生。
3、监测效果方法
规范手卫生的强制性手段包括目标监测管理和绩效考核管理,要配合检查洗手液、手消毒剂的使用量[2,4,5]。理论上,医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测;当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的检测。实践中,手卫生执行率的观察需要人力、财力的支持,其观察指标很不直观,但是消耗的洗手液、手消毒剂能够构成观察反馈机制,这些观察指标都是比较直观的,其能直观的反应出科室洗手的效果,是可行性较强的指标。
综上所述,感染控制活动要积极调动科室各医护工作者的主动参与意识,提高个医务人员执行手卫生的积极性,使各医护人员的手卫生态度得到加强。
参考文献
[1]卢岩,张丹晔. 医院手卫生质量管理持续改进策略的成效分析[J]. 中国感染控制杂志,2012,01:37-40.
[2]谭学书,喻明成. 医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J]. 中国医学创新,2012,17:143-145.
[3]《中国消毒学杂志》第29卷(2012年)总目录[J]. 中国消毒学杂志,2012,12:1172-1179.
[4]王薛玲. 提高医务人员手卫生依从性的探讨[J]. 安徽卫生职业技术学院学报,2013,02:107-108.
[5]张晓卿. 持续质量改进在医院感染管理工作中的应用[J]. 华夏医学,2010,06:793-796.
篇5:医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
一、通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。
二、逐步推行全面质量管理,建立任务明确,职责权限相互协调的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、规范化,努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核体系
(一)不断充实加强院、科两级质量管理体系,一级组织为医院医疗质量安全管理委员会,由院长任主任,分管院长具体负责,医务部、门诊部及主要临床、医技科室主任组成。(职责见医疗质量安全管理委员会职责)。二级组织为各科室质控小组,由科主任、护士长、质控医师等组成,负责本科室贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度诊疗常规的督导,对科室医疗质量全面管理,并定期进行检查登记和考核上报。
(二)不断充实加强病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会和医疗事故预防与处理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度
(一)执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
(二)重点对核心制度的执行进行监督检查。
(三)医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度,逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
(四)健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
(五)建立健全业务科室医疗质量管理与持续改进方案。
五、加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识
(一)实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
(二)新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
(三)不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。
(四)对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
(五)各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
(六)医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基三严”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
(七)逐步建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系
(一)分级管理及考核
1、职能部门定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核,各级医疗质量管理组织进行评价,并提出改进意见及措施。
2、职能部门负责对科室进行质量检查,不定期组织科室交叉检查、考核。重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。
3、分管院长组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查、突击性检查及夜查房,督促质量管理工作。
4、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
(二)职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。
(三)建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
1、科室医疗质控小组定期或不定期进行自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施。
2、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报。
3、职能部门将检查考核结果和质量管理组织的评价和整改意见形成反馈表发给各临床医技科室,科室据此形成具体的整改措施,将整改措施和整改效果反馈给职能部门,职能部门对整改效果进行检查确认。
4、医疗质量管理委员会召开全体会议,评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。
七、逐步建立医疗质量管理奖励基金
篇6:医疗质量管理与持续改进方案
1.医院质量方针:
以病人为中心 以质量为保障
和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标:
1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上; 1.2.病人满意度达98%以上;
1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项;
努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标: 2.1.临床医疗:
1.病床使用率85—93%(2009年实际为109.2%)2.病床周转次数≥19次/年(2009年实际为20.3次)3.平均住院日≤15天(2009年实际为14.7天)4.择期手术患者术前平均住院日≤3天 5.入出院诊断符合率≥95% 6.入院三日确诊率≥95% 7.手术前后诊断符合率≥95%
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
9.急危重症抢救成功率≥80% 10.治愈好转率≥90%
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 12.甲级病案率≥90%,无丙级病历 13.院内急会诊到位时间≤10分钟
14.单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平
15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值
16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100% 19.法定传染病报告率100%
20.住院医师规范化培训率100%,培训合格率≥90% 21.完成指令性医疗救援任务100%。
22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
23.本内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在3‰以下。2.2.急 诊:
25.急救物品完好率100% 26.急诊留观时间≤72小时 2.3.门 诊:
27.处方合格率≥95% 28.合格病历率≥90%
29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4.护 理:
31.实际住院床位与护士比例达到1:0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生,控制护理严重差错每百张床<0.5%。
38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%,专业技能培训率≥90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地(市)级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇,市级以上科研立项≥2项。2.5.医院感染:
40.院感漏报率≤15% 41.医院感染率≤10% 42.医院感染现患率≤10% 43.医院感染现患调查实查率≥96% 44.清洁手术切口感染率≤1.5% 45.清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6.医 技: 2.6.1.功能科:
46.脑电、心电图出具报告时间≤30分钟
47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟 2.6.2.病理科:
48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49.石蜡切片诊断正确率≥98% 50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51.细胞学诊断率≥96% 52.常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科:
53.普通X光摄片甲级率≥40%,废片率≤3% 54.CT检查阳性率≥70% 55.MRI检查阳性率≥70% 56.大型X光机检查阳性率≥70% 57.急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟
58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
2.6.4 检验科:
59.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)60.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟
64.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科:
66.开展成分输血比例≥85% 67.输血适应症合格率≥90% 2.6.6.药剂科:
68.处方调配差错率≤1/100000 69.中药调剂称量,饮片误差≤±5% 70.药品采购供应合格率≥100% 71.药品收入占业务收入比例≤45% 2.6.7.营养科:
72.治疗饮食就餐率≥100% 2.7.麻醉科:
73.麻醉死亡率≤0.02% 2.8.科研、教学、继续教育
74.每年开展新技术、新项目不少于60项 75.职工继续教育普及率90% 2.10.综合指标:
76.物价检查,物价符合率100% 83.年意外事故发生次数(如:火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)为零
质量管理标准:
3.医疗质量管理与持续改进: 3.1.临床医疗质量管理:
3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1医疗质量管理组织
① 建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
②医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理,指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。
③建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进
①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
②定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规。
④核心制度管理:
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻,真正做到制度落实。定期检查制度,使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况,抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准,建立医疗质量控制、安全信息管理数据库,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
②加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
③落实三级医师负责制,加强护理管理。
④规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
⑤有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报漏报。
⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。
⑦开展重点病种质量监控管理。3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
②实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
③加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
④麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
⑤加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
⑥落实三级医师负责制,加强护理管理。
⑦规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
⑧有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报漏报。
⑨采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5工作效率(平均住院日):
进一步加强住院管理制度,采取有效措施,缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日,各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标,积极缩短平均住院日和术前住院等待日,加快床位周转次数,从而降低药品比例,降低病人住院费用。3.1.1.6病历质量管理:
① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》
② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
③建立院、科两级病历质量管理体系,科室建立病历质量控制小组,医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。
④ 加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制,科主任负责制;医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核,病案室负责对终末质量的考核,加强病历书写的质量教育,定期检查病历书写的环节质量和终末质量,各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。
3.1.1.7 病案管理:
①建立病案管理制度并组织落实。
② 严格执行病案管理制度,负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作,医疗统计报表及时、完整、规范,有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。
③ 为医疗、教学、科研提供相关服务;按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料,并按规定保护患者隐私。
3.1.1.8单纯病种质量控制
医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员,进行控制。标准:卫生部颁发的临床路径
实施方法:每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检,检查入径率、路径符合率、存在缺陷,将资料进行分析汇总,形成质量报告,上报主管院长,同时将检查信息及时反馈给相关科室,以达到持续改进。3.1.1.9医疗技术管理:
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术,符合国家有关规定,并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。
① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制,并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。
③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④ 建立新开展的医疗技术档案,以备查。
⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。⑥进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。同时,不得向患者收取相关费用。
3.1.2.护理质量管理与持续改进:
3.1.2.1.健全的护理管理组织体系,责任明确:
① 根据医院的功能任务,建立完善的护理管理组织体系。
② 护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确。努力完成任期护理管理目标及计划。
③ 护理管理部门结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制。
④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案,加强质量管理,健全落实各项规章制度,保证质量达标,杜绝等级事故,力争不发生严重差错。
⑤ 每月进行一次护理质量检查(包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等,特别是差错的防范),并定期分析总结,改进提高。
3.1.2.2.护理人力资源管理: ① 对护士的管理有明确的规定。
② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准,确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。
④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核,合格率要达到100%。
3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程:
① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册,并保证实施。
② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案: ① 建立并实施基础护理质量评价标准。② 建立并实施专科护理质量标准。
③ 建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进的过程中。
④ 按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写,进一步完善与规范护理文书书写,强化执行医嘱的签名制度,定期进行护理文件书写质量评价。
⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序,提高护士的专科技术水平和应急能力。
3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务,密切观察患者病情变化,正确实施各项治疗、护理措施,提供康复和健康指导,保障患者安全和提高护理工作质量。
① 临床护理工作体现人性化服务,要体现患者知情同意与隐私保护的责任。② 基础护理与等级护理的措施到位。
③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥ 各种医技检查的护理措施到位。
⑦ 密切观察患者病情变化,根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量:
① 对危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整。
② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理,定期检查、改进。
③ 能够保证监护仪的有效使用。④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度: ① 建立与实施护理差错报告和管理制度。
② 完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。③ 能够应用对护理差错评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理:
① 手术室与中心供应室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③ 与临床保持良好的沟通机制,满足住院患者的需要。3.1.3.医院感染管理与持续改进:
3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息,采用多种形式,定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。
3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物,每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考;督促加强合理用药,力争达标。
3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等,并将检查结果纳入医疗服务考核,与奖金挂钩。
3.1.3.10.传染病管理:
① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
② 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作,并按照规定报告。③ 感染性疾病科建设符合规定。3.1.4.急诊质量管理与持续改进:
3.1.4.1.急诊专业设置合理,人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放,实行医师首诊负责,严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。
3.1.4.3.急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3.1.4.5.急救设备齐备完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
3.1.4.6.急诊标志醒目,各窗口标志日夜明显。
3.1.4.7.应诊抢救工作及时,从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟,10分钟内完成危重患者诊疗处置。
3.1.4.8.各种抢救设施定期检查,并有记录,保持运行状态良好。3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。
3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进:
3.1.5.1.设置符合效益原则,人力资源配置专业化,保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
3.1.5.2.医务人员坚守岗位,严密观察患者病情变化。3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。3.1.6.门诊质量管理与持续改进:
3.1.6.1.依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度,每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。
3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人,有相应的会诊讨论。
3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量,每月进行质量检查,并将检查结果纳入医疗服务质量考核。
3.1.7.麻醉质量管理与持续改进:
3.1.7.1.麻醉安全管理,麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意 12 外处理及时、正确,麻醉复苏实施全程观察等。
3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。
3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定,提高麻醉技能。
3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容:麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。
3.1.7.5.严格执行麻醉技术操作常规。3.1.8.血液净化质量管理与持续改进:
3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,布局合理。
3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实,有各种风险防范预案和质量控制标准。
3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求。3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进:
3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程,制度健全,职责明确,操作人员、维护人员须经培训,人员持证上岗。
3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症,执行医师诊疗方案与医嘱,工作流程及记录完整。
3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程,并定期组织演练,3.1.10.康复治疗管理与持续改进:
3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求;诊疗场所及床位设置满足工作需要;设备及器材配备符合有关规范。
3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。
3.1.10.3.有质量控制体系,诊断、评价与治疗流程和规范 3.2.医技质量管理与持续改进:
医技科室要狠抓室内质控达标的落实,室间质评要达到三级综合医院评审标准。
3.2.1.病理质量管理与持续改进:
3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。
3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。
3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范,有审核制度。
3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能,加强对有毒及易燃、易爆物品保管。
3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3.2.2.医学影像质量管理与持续改进:
3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。
3.2.2.2.执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。如:常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。
3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3.2.2.4.报告及时、准确、规范,有审核制度。3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。
3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系,实行医学影像科主任对常规X线、CT、MR、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。
3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。
3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3.2.3.检验质量管理与持续改进:
3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
3.2.3.2.临床检验实验室集中设置,统一管理,资源共享。实验室管理统一标准,统一质控,保证质量。
3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理,并符合医院感染控制和生物安全要求。
3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。
3.2.3.6.室内质控:开展项目均有室内质量保证措施,室内质控项目每天有质控记录,质控图齐全,失控分析按月小结,有改进措施。有差错事故登记本,如实登记,并有整改措施。
3.2.3.7.室间质控:积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动,并要求四项全部达标。
3.2.3.8.试剂购进渠道正规,无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照),无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
3.2.3.9.开展项目结果正确,无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范,可长期保存,报告单有专人审核。
3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物(药)品、污物、废弃标本的管理。
3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,有危急值登记记录。
3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进:
3.2.4.1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
3.2.4.2.具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要。3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。
3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。
3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前安全检验和核对制度。
3.2.4.7.掌握输血适应症,科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。
3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续(一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批)及输血前告知制度。
3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准,有三证(产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证)。
3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3.2.5.药事质量管理与持续改进:
3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3.2.5.4.药学部门布局合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,建立临床药师制。临床药师数量合理,负责处方合理性审核,参与查房、会诊等。
3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价,开展药物安全性监测,特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告,开展抗菌药物临床应用监测,协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务,积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专(专人、专柜、专锁、16 专处方、专登记)。
3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药,从药品招标中标企业按招标结果购进,保证药品质量。有验收记录制度。
3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议,并有会议记录和具体的实施办法。
3.2.5.10.定期发布临床用药信息,指导合理用药,提供用药咨询。3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。
3.2.5.12.药品帐物相符,特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%,调剂室药品定期盘存,帐物相符。
3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进
3.2.6.1严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能,任务要求,满足临床需要,能提供24小时诊疗服务。
3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度,随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度
3.2.6.3因病施治,合理治疗,严格介入诊疗技术适应症。
3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度,保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进:
3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚,检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查,阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
3.2.6.2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食,会诊病人应建有营养病历。
3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3.3.医疗安全管理:
医院应当采取有效措施,加强医疗服务全程的安全监督管理,保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事 17 故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。
3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标:
3.3.1.1.加强医疗服务安全管理,开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识。
3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,努力减少医疗安全隐患。3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
① 医疗不良事件登记报告制度
各科室及时进行不良事件上报、登记,登记项目完整,内容真实。
② 医疗安全报告制度
各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告,医院必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报卫生行政主管部门。
医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈,并向院长作出分析报告。
③ 医疗事故处理
按《医疗事故处理条例》程序,凡有鉴定机构认定医疗事故的医案,非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为,医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会,根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。
④ 医疗差错事故防范措施
设医疗质量监控组织和专职(兼)医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次,提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议,医院每季1次,科室每月1次,分析研究不安全因素,提出整改措施。各项医疗制度落实,医务科每季检查汇总一次。
⑤ 医疗安全效果评价
统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。
3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
3.3.1.6.严格执行查对制度,建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和程序,准确识别患者身份。
3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。
3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度,有严格的危急值处理程序并严格执行。
3.3.1.9.严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。3.3.2.建筑、设备、设施安全:
3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。3.3.2.2.设备、设施安全运转,防止漏电、漏气、漏水等。
3.3.2.3.消防通道畅通,无障碍。消防设备齐全,标志醒目,专人管理,设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力,保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科(血库)等重点部门的用电需要。
3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。3.3.3.危险物品及要害部门安全:
3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。
3.3.3.3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。3.4.教学、科研、继续教育质量管理与持续改进:
3.4.1.教学工作制度健全,临床教学组织健全,教学计划有落实措施。3.4.2.教学场所和设备满足实习、见习需要。3.4.3 制定2010年科研计划。
4.3.4.医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。
4.3.5.住院医师规范化培训,按卫生部要求进行培训。
4.3.6.在职人员继续教育,按省厅继续教育一、二类学分要求。
4.3.7.专业技术人员考核(含低年资住院医师三基考核)每年不少于1次。4.3.9.承担一类学分的继续教育项目。4.3.10.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政后勤质量管理与持续改进: 4.1.医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改善医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。4.1.1.依法执业
4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。
4.1.1.3.加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.1.2.组织机构和管理
4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理、高效。4.1.2.2.医院实行院长负责制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。
4.1.2.3.院级、职能科室管理层接受专门的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。4.1.2.5.制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
4.1.2.6 建立健全医疗质量管理、伦理、医疗技术、病案、药事、感染、输血和护理等管理组织及其工作制度,明确职能,履行职责。
4.1.2.7 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
4.1.2.8 建立医疗风险预警机制,增强反应和处理能力。针对存在问题确定质量监测的优先项目,进行连续监测。
4.1.2.9 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷,协调医患关系。4.1.2.10.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4.1.3.人力资源管理
4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要,专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。
4.1.3.5.护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理,满足保证护理质量的需要(综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等)。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%;实际住院床位与护士比例达到1:0.4,重症监护室护士与床位比达到≥3:1; 4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。
4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养,人才结构合理。4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。
4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.应急管理:
4.1.4.1.制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。
4.1.4.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。4.1.4.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
4.1.4.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作,尤其是消防安全。21 定期检查消防设施,定期更换,有检查有记录,定期检查安全疏通路线,保证通道畅通。4.2.医院服务:
坚持“以病人为中心”,树立良好的服务理念和意识,加强职业道德和医德医风建设,充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度,转变服务作风,做到服务形式多样化和规范化,服务流程合理、便捷,医疗收费合理、透明,并持续改进。尊重和维护患者的合法权益,构建和谐的医患关系,不断满足患者的医疗服务需求。4.2.1.维护患者合法权益:
4.2.1.1.充分发挥伦理委员会维护患者合法权益的作用。
4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定,进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等,应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时,应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中,应当保护患者的隐私。
4.2.1.3.建立并落实医患沟通制度。4.2.1.4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.2.1.5.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4.2.2.服务行为和医德医风
4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明服务患者。
4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。医德医风档案建档率100%。
4.2.2.3.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
4.2.2.4.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
4.2.2.5.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
4.2.2.6.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
4.2.2.7.落实首诊负责制,严禁推诿、拒诊患者。
4.2.2.8.提供多层次医疗护理服务,满足不同层次人员的医疗需求。4.2.2.9.患者和社会对医疗服务比较满意。定期(每季度1次)、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度,提高服务质量。4.2.3.服务环境和服务流程:
4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。
4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨,服务标识规范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。
4.2.3.4.优化流程,简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理,缩短患者等候时间(等候具体时限详见门诊质量目标)。
4.2.3.5.采取有效措施,提高医技科室工作效率,保证各项检查报告准确、及时,缩短出具检验、检查报告时间(发报告具体时限详见医技质量目标)。
4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。4.3.信息系统管理:
4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。
4.3.3.医院信息系统(HIS)符合《医院信息系统基本功能规范》的规定。
4.3.4.信息系统运行稳定、安全。
4.3.5.严格执行保密制度,保障网络安全,保护患者隐私。
4.3.6.医院档案管理:健全档案管理制度,档案管理严格按部颁标准执行。4.4 财务与价格管理:
4.4.1.只能设置一个财务管理部门,并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
4.4.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定,设置会计科目,建立账簿,进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4.4.3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定,科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算,并严格执行预算。
4.4.4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算,降低运行成本。
4.4.5.建立规范的经济活动决策机制和程序,重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,责任到人。
4.4.6.建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。
4.4.7.严格执行国家价格政策,严格管理医疗服务收费和药品价格,严格执行收费标准,做到无错收、漏收、乱收费现象。
4.4.8.建立健全内部监督体系,每月检查一次收费情况。
4.4.9.因病施治,合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。
4.4.10.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
4.4.11.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定,对中标药品、高值耗材按照合同采购,合理使用。
4.4.12.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准,建立完善价格公示制、查询制、费用清单制,提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。
4.4.13.费用结算方式便捷。4.5.后勤质量管理与持续改进: 4.5.1.建设、设备管理:
4.5.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.5.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要。
4.5.1.3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
4.5.1.4.对设备实行科学管理,购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备,按照规定申请配置许可。
4.5.1.5.严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行政府采购或招标采购。
4.5.1.6.购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。
4.5.1.7.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度,设备处于完好状态。定期巡查,指导使用、保养,保证运行良好,提高使用率。10万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。4.5.2.后勤保障管理:
4.5.2.1.后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食,其种类、质量能够满足患者治疗需要。
4.5.2.2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意;医务人员及患者对后勤服务满意。
4.5.2.3.提高服务质量,做到三下(下收、下送、下修),定期检查、维修,保证三通(水通、电通、气通),及时处理三漏(漏水、漏气、漏电),做到两满意(职工、病人满意)。
4.5.2.4.安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求。4.6.院务公开管理
4.6.1建立院务公开领导体制和工作机制;制定院务公开制度、方案和措施并落实。
4.6.2按规定向职工公开相关信息,职工了解公开的内容。
4.6.3院务公开内容符合卫生部和省卫生厅推行医院院务公开的要求,公开途径符合规定。
4.6.4公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏等多种形式,体现便利、快捷、有效的原则,增强公开的时效性、可查性。4.7.医院绩效
医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律,始终把社会效益放在首位,履行社会责任和义务。加强科学、规范管理,建立良好的激励与约束机制,开源节流,加强成本核算,充分利用现有资源,不断提高医院的效率,保障人民健康。
4.7.1.社会效益:
4.7.1.1.在医疗服务过程中,始终把社会效益放在首位,履行相应的社会责任和义务。
4.7.1.2.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务,积极参加政府组织的社会公益性活动。
4.7.1.3.承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4.7.1.4.积极开展健康教育、科普宣传,普及防病知识,不断提高公民健康意识。
4.7.2.工作效率:
4.7.2.1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。
4.7.2.2.医师人均每日担负诊疗人次,医师年均出院人次,医师人均每日担负住院床日。
4.7.2.3.平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。
4.7.2.4.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用,与上的比较。
4.7.3.经济运行状态:
4.7.3.1.药品收入及占总收入的百分比,药品进销差价收入及占总医药收入的百分比,与上的比较。
4.7.3.2.单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。4.7.3.3.医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较。4.7.3.4.百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。
4.7.3.5.资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。
4.7.3.6.流动比率和速动比率。4.7.3.7.成本核算。
5.质量管理检查评估与持续改进措施:
5.1.医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全。
5.2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人,领导医疗质量管理工作。每季度专题研究医疗质量和安全工作,将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈,并提出改进意见。
5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量。
5.4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理,每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。
5.5.各职能科室每周跟随院长大查房,要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面,加强管理,认真督促检查,不断完善、增强激励机制。每月按《医疗质量检查标准》进行检查,每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审,由管理者代表任组长,内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告,交院长办公会研究讨论,制定改进措施,使医院质量管理的各个环节得到有效控制。
5.6对每年外审情况进行分析总结,对不合格项,查找问题原因,采取纠正措施,并举一反三进行整改。
5.7 医院每年召开一次管理评审会议,院长主持,医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性,医护服务信息反馈和病人综合满意程度,采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一的医院质量目标。
6.2010年优先监测项目
根据在工作中发现的管理较薄弱环节,制定2010年优先级监测项目,特别关注这些环节。
6.1.新技术临床应用安全检测
医务科严格执行医疗技术准入制度,每季度对本在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测,出现技术损害立即纠正,保证病人安全。
6.2.单纯病种质量控制
依据卫生部下发的八个病种的临床路径,我院按照卫生部的要求,实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。
6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测
严格执行本院临床检验危急值报告制度,监测危急值的科学性、实用性和报告情况,科室接到危急值报告时的处理情况。
6.4.医疗意外的监测:医院发生的医疗意外事件,包括病人的意外死亡,输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测,各科室每月上报医务科,医务科每月进行统计、分析,必要时改进流程,不断减少意外发生,保证病人安全。(医务科实施)6.5.非计划性二次手术监测
医务科、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测,每半年进行汇总分析,流程改进,减少非计划性二次手术。(手术室)6.6.防止病人手术部位错误监测
依据患者安全目标,本院“手术管理规程”,医务科每月进行手术核对检查,督促临床科室医师做好手术安全核对工作。保证医疗质量,保证医疗安全。(医务科责成手术室实施)6.7.清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测
根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查,期望达到卫生部标准。
6.8.门急诊病历质量检测
根据中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、**省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《**省住院病历书写质量评估标准》、《**省门诊病历书写质量评估标准》,每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查,对出现的问题进行 28 分析,不断改进病历质量。此项目需要长期监测。
6.9药物不良反应监测
根据卫生部《药品、医疗器械不良反应报告制度》,由各临床质控小组进行登记,每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析,并制定相应的措施,确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。
6.10.用药差错监测
从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测,各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部,由医务科、药剂科、护理部进行监测。
相关文章:
科室医疗质量与安全管理工作总结(年中)01-17
2025年婚宴上女方父亲的讲话视频 婚宴女方父亲讲话稿(汇总12篇)01-17
最新婚宴上男方父亲的讲话稿简短 婚宴上男方父亲的讲话精选01-17
最新婚宴男方的父亲致辞怎么说 婚宴上男方父亲的致词(七篇)01-17
麻醉科医疗质量与安全01-17
婚宴上父亲的最短致辞 婚宴父亲致辞讲话大全(五篇)01-17
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案01-17