医院病案（精选十篇）
医院病案 篇1
关键词：病案管理,发展,趋势
1 病历档案的重要性
病历档案是医院临床医学的档案资料, 是医护人员在医疗过程中对患者疾病做的历次检查、治疗、诊断全过程详细记录的资料, 在医疗诉讼中也有着举足轻重的作用, 是医院临床、教学、研究的宝贵资料, 所以病历档案的重要意义不容忽视。
1.1 病历档案是医院必不可少的信息库:
病历档案是各医院临床实践的原始记录, 真实地反映了患者的疾病状况, 是医务人员对疾病的正确诊断和决定治疗不可缺少的重要依据, 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。
1.2 病历档案是医疗教学研究工作的宝贵原始资料:
(1) 病历档案不仅是患者就医的医疗记录档案, 而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据, 也是卫生统计机关资料来源的基础。 (2) 病历档案是生物的教学示范材料。 (3) 病历档案是医学科学研究的宝贵资料, 通过对病历档案的统计分析, 能够找出规律, 为医学科学的研究工作提供可靠依据, 推动医学的发展。
1.3 病历档案是为医疗纠纷提供真实有效的依据保障:
(1) 病历档案可为解决医疗纠纷提供真实、有效的依据。 (2) 病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件, 根据对病历档案所作的检查分析, 为做出正确的结论提供依据。 (3) 病历档案也为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。
1.4 加强病历档案管理的重要意义:
病历档案管理的目的就是用科学的方法, 对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置, 以便保管好病历档案, 并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
1.5 建立和完善病历档案管理制度:
(1) 建立和完善病历档案管理制度, 使病历档案的管理趋向法制化、规范化轨道, 是做好病历档案工作的必要条件。 (2) 加强病历档案的整理, 大力开发病历档案信息资源, 是做好病历档案工作的基本要求。
1.6 要用现代化手段管理病历档案:
(1) 现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地, 利用计算机技术管理档案已成为大势所趋, 病案管理也应当充分运用计算机技术。 (2) 计算机技术已广泛地用于医学领域, 除处理科研数据、自动分析等外, 还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院的自动化管理等方面。 (3) 严格执行医疗管理方面的各项规章制度, 才能交出满意的病历档案。
2 病案管理面临挑战
2.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对病案管理提出了更高的要求, 过去由于大部分病案室的病案管理是从手工方式逐步转变为计算机信息处理方式, 但工作方式的转变却未带来 (或没有) 相应的理念的改变。人们对病案的利用存在着偏差, 强调为医务人员服务而忽略对患者本身及社会的效益, 就病案管理本身而言, 也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革, 特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施, 无疑推进了我国医疗事业的进步, 提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展, 投保人员住院期间的医疗记录文件, 是投保人健康状况的有力证明, 也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务, 而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋, 这也对病案管理提出了更高的服务要求。
2.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能
随着医学事业的发展, 医学模式从单一的生物模式向生物-社会-心理多元化模式转变, 人们对健康观念也发生了质的改变, 自我保护意识增强, 患者有权知道自己的健康状态, 有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变, 从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录, 从单一的为院内管理提供信息资源, 转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。病案服务是要建立一整套服务体系, 这个体系包括有科学的病案处理方法、服务方式、服务要求、服务质量和服务能力, 并建立相应的服务管理制度, 以便能够为各类用户提供方便、快捷、实用、可靠、全面的服务。
2.3 计算机的发展将给我们带来病案书写无纸化、病案信息处理自动化 (临床人员处理和医技科室自动生成) 、病案资源共享等, 这一系列的工作病案管理人员参与的范围和程度越来越小, 病案无库房管理需要更新的管理方式, 这是每一个病案管理人员需要思考的问题。病案管理工作主要以病案质量考核 (书写质量和医疗质量) 、病案库房管理、以疾病为主体的简单分类体系为重点。
3 计算机对病案管理的影响
计算机对病案管理的影响是巨大的, 它对病案信息处理内容、病案保管方式、病案信息处理的质与量的要求、病案人员素质、病案服务范围、传递方式与速度等都有新的要求。可以说, 计算机的应用是对病案管理强有力的变革。要把病案管理工作的特点与计算机处理信息的优势结合起来, 才能对病案管理工作的发展有益处。计算机的应用应着眼于“服务”, 否则就是走形式。计算机应用于病案管理经历数据处理阶段、管理信息系统、决策支持系统三个阶段。随着人工智能及专家系统及数据库技术的发展, 正朝着智能决策支持系统发展。
3.1 计算机数据处理阶段:
这一阶段的形式为独立的计算机病案管理系统, 其目的是为了建病案目录和医疗统计, 缺点是不能反映诊疗对疾病的影响过程, 不能对病案质量 (医疗质量和书写质量) 作出评价与监控。
3.2 管理信息系统:
它强调信息管理系统功能的集成和有一个集成的数据库[1]。
3.3 决策支持系统:
这一系统目前在医院信息管理中应用的还很少, 这是由医院的性质所决定的, 医院之间管理方式不同, 在患者与患者之间, 患者与医师之间, 医师与医师之间均存在病情、处理方式等方面的不同, 这种差异使得缺乏统一的标准, 另一方面支持决策的要求不甚明确, 两者造成医院决策支持系统一时尚难建立。
3.4 智能决策支持系统:
它包括学习、理解、推理和解决问题等能力的一系列智能活动。智能决策支持系统充分运用了管理学、运筹学、数据库、人工智能和计算机的最新成果[2]。例如能否根据病案内容来对诊疗合理进行推理等。
简单机械, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 忽视了病案质量的优劣, 以及病案利用率的高低, 病案的价值没有得到充分的体现。同时, 储存空间不够以及病案存放环境差, 使得很多有价值的病案资料流失, 病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此, 为适应医院发展, 病案管理应顺应社会信息化的进程。
4 病案管理未来发展趋势
随着我国经济的高速发展, 卫生体制改革不断深入, 医疗保险制度和司法制度日臻完善, 人们对自身健康更加关注, 病案的利用率越来越高, 为医疗、教学、科研、医院管理提供服务。由于发达国家所带来的医疗技术、科技、管理制度等方面的影响, 给病案信息管理带来了巨大的压力、机遇和挑战, 病案信息管理已发生显著的变化, 数字化、高智能化的电子病案开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势[3]。
4.1 未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务。病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科, 能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据, 又是医学历史经验和总体水平的体现。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息, 是医院管理中最集中、最重要的信息源, 直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源, 病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况, 也可以统计分析各科室就诊情况;病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等。通过病案数据的分析研究, 可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量, 为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。
4.2 加强病案管理的基础信息建设, 以科学理论和临床数据为基础, 着重于持续性的健康价值的提升, 以患者为中心, 针对特定的目标将病患者依据其情况制定出不同的预防治疗方案, 减轻人民群众的负担。
4.3 建立强大的病案信息网络, 通过数字化的管理为医院决策管理层提供最为快捷, 最为准确的医院经营和医疗情况, 为进行科学决策提供准确的信息。
4.4 开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用, 同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据, 病案已被各行各业更多的人们关注和利用, 它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的, 所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。
参考文献
[1]王茜.医院病案管理的发展趋势[J].湘潭师范学院学报 (科学版) , 2007, 29 (1) :171-172.
[2]韦丽群.病案信息管理发展趋势[J].病案, 2007, 8 (9) :14-16.
医院病案管理概述 篇2
一、概述
1.“病案”和“病案管理”的概念
（1）病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、“病例历史（Case history）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。
（2）病案和病案管理 病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。
病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。
（3）病案质量和病案管理质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。
（4）病案管理学科 它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。
病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化——即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。
国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为3～4年，低层次病案管理技术学校，学制为1～3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。2.病案的作用
（1）病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。
（2）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。（3）病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。
（4）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
（5）病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。
二、医院病案组织管理 1.病案组织管理特点
病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中“病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用”的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。
病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。2.病案管理任务
病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。
病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。
3.病案管理体制及组织设置
（1）按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。（2）医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。
（3）病案科（室）的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科（室）主任1名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。4.医院各部门对病案和病案管理的责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室3级；由科室、病案科（室）具体实施。
（1）挂号、住院、收费处和病案室责任
①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理。⑥按疾病分类编目原则和要求对收集整理好的病案进行疾病分类编目。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
1）医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等媒体资料。③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。（4）职能部门责任 ①负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等。②培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。③制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。④解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。（5）医院领导责任 ①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。5.病案管理专业教育（1）病案管理专业教育 病案管理专业教育要贯彻医学基础理论与专业基础理论结合、系统专业理论与技术操作实践结合、工作择期培训与长远规划培训结合、学科梯次培养与阶段智能教育结合的原则。（2）病案管理专业教育结构
①系统教育：在大、中专医学院校应开设“病案管理专业”的本科、专科教育，培养不同层次的病案管理人才。
②在职教育：在职教育对象包括未通过正规医学教育和病案专业系统理论学习的在职病案管理人员，其教育形式有：岗位培训、脱产或半脱产培训、短期学习班培训、师傅带徒弟的方式培训。
③继续教育：对经过系统教育的病案管理人员，还要结合专业进行轮转教育，不断更新知识，使其最终熟练掌握本专业的各项技术技能，成为实用型的中级或高级病案管理人才。6.病案管理专业的技术职务
为更好地调动病案专业技术人员的积极性和创造性，鼓励共努力钻研业务，提高病案科学管理水平，促进病案管理事业的发展和加强医院建设，国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5级。在确定或晋升职务时，考核标准一般应以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。7.病案室的建筑、设备与安全
（1）建筑地点及面积 病案室位置应尽量选靠门诊部、急诊科和住院处，门诊病案库应与挂号处相连。病案室总面积应包括病案库、阅览室和全部工作室，安排时应考虑到发展的需要。平均每万份门诊病案约需用房面积3.5～4.0平方米；平均每万份住院病案约需用房面积4.0～4.5平方米。
（2）自然条件 病案库一般要求温度14℃～22℃，相对湿度为50%～65%，应光线充足，自然通风。（3）设备 以常用设备为原则，逐步配备符合现代病案管理手段需求的设备，如缩微设备、多媒体运行设备及光电传输病案设备等。
（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而给病案本身带来事故。要有良好的防火、防尘、防潮设施。（5）保密管理 病案保密工作是一项复杂而又细致的工作，关系到病人的切身利益。病案管理工作者必须具备良好的职业道德，自觉地维护患者利益，严格执行病案管理规章制度，防止泄密、失密及资料丢失。
三、医院病案技术管理
病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统（图8）。
图8 病案管理系统分级图 1.病案编号
病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。2.病案索引登记
病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：
（1）病人姓名索引 可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和转科日期索引。
（3）疾病索引 可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。病案管理工作中除了设置必要的索引外，大部分工作都需进行登录，如病案供应登记，病案借阅登记，科研、教学病案阅览登记和入、出院病案登记等。登录工作是病案管理的基本方法，与索引设置密不可分，具有同样的功能和效益。3.病案建立
（1）门诊病案 是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：①病案首页。②病案副页（续页）。③各科检查报告。④各科治疗记录单。
（2）住院病案 是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。
住院期间病案资料排列顺序：①体温单。②医嘱记录单。③入院记录与入院病历。④诊断分析及诊疗计划。⑤病程记录。⑥转科记录。⑦手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。⑧特殊病情治疗记录。⑨会诊记录。⑩X线检查报告单。⑾病理检查报告单（包括尸检报告单）。⑿特殊检查报告单。⒀检验记录单。⒁检验报告单。⒂中医处方记录单。⒃护理记录单（包括护理计划和特护记录）。⒄病案首页（包括住院证）。⒅门诊病案。⒆上次住院病案。⒇院外医疗资料及有关证明。出院后的病案资料排列次序：①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。②病案首页（包括住院证）。③死亡者死亡报告单。④入院记录和入院病历。⑤同住院期间病案资料之（4）～（16）排序。⑥医嘱记录。⑦体温单。⑧其它。⑨门诊病案（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。4.病案归档排列
（1）病案归档排列方式 分为平卧式、直立式、横立式。
（2）病案归档排列种类 一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。
（3）病案归档排列标识 以线别和色别为基础，一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识，可根据医院病案管理工作实际，选择使用。5.病案存贮
（1）病案存贮原则 方便医教研工作的开展，有利于病案管理系统和管理工作环节；结合库房建筑和设备条件，分析永久存贮和定期淘汰存贮的利弊。
（2）病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。（3）病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。”门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。
永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。6.病案供应
根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
四、医院病案质量管理
在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。1.病案质量的范围（图9）
图9 病案质量范围示意图 2.病案质量的内容（1）病案首页
①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。③出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：
主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。
医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。
病案质量范围示意图
④治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。
⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。
⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。
⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。⑾药物过敏：需填写具体药物名称。
⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。
⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。
⒂手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。（2）病案内容
①病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。
②病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。
③体格检查：是否有漏项或不准确。
④实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。
⑤诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。
⑥病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。
⑦手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。⑧其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。
⑨病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。⑩其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。
3.病案管理工作质量与评价
（1）病案管理工作质量控制参考指标 ①病案编号准确率100% ②新建病案各项目填写符合率＞98% ③病人姓名索引排位准确率＞98% ④分科挂号准确率＞98% ⑤查找病案分科传送准确率＞98% ⑥门诊病案供应率＞96% ⑦住院病案供应率＞96% ⑧门诊病案当日回收率＞95% ⑨出院病案3日内回收率＞100% ⑩门诊病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案归档排架准确率＞99% ⒀报告单归档（粘贴）排架准确率＞99% ⒁病案存贮管理完好率＞96% ⒂病案缩微胶片存贮管理完好率＞98% ⒃病案缩微准确率100% ⒄疾病分类和编码符合率＞96% ⒅手术分类和编码符合率＞98% ⒆病案信息计算机录入准确率＞98% ⒇随访发信准确率＞98% ［21］随访资料处理（归档）符合率＞99% ［22］病案光盘录入准确率100%（2）病案管理工作中的差错缺点 发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。
医院电子病案管理发展的必然趋势 篇3
【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02
对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。
1 医院电子病案管理现状
电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。
医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。
病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。
2 医院电子病案管理的特点
对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。
应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。
医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。
计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。
3 医院电子病案管理方法
首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。
增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。
参考文献
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[2] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述，2009，15（13）：2078-2080.
医院病案电子化管理 篇4
一、电子病案的概念
通常来说，电子病案即医务工作人员应用计算机技术，通过一个特定的计算机系统，储存、管理、传输、记录病人的基本信息，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子化管理不仅将纸张病案实现电子化保存，而且实现了声像图文的完整保存，方便对病案的网络传输、统计分析，可以提供大量丰富的临床决策信息，有利于分析病情，有利于病人的治疗。
二、电子病案的特殊特点
电子病案与传统的纸张病案相比较，具有明显的优点，一般表现在以下几方面：1.键盘输入医疗信息，字迹工整，避免了手工填写字迹潦草、填写不够规范等问题的出现。光盘、硬盘或网络存储以后，方便储存和管理，节省了人力、物力，减少了纸张的消耗，更加环保，节省了大量纸张档案所占据的空间，存储时间更长，不易被损坏。2.电子病案能够方便档案检索，容易翻阅，尤其是在不同地点不同医院就医时，避免了重复检查，通过病人在各个医院就诊信息的共享，可使患者在医院之间获得连续的医疗服务，为病人得到及时诊治争取了时间。3.电子病案能够存储大量的病案信息，更加安全，而且统一的模板实现了病案的规范化与标准化，避免了以往纸张病案在长时间存放后，由于环境的变化，出现虫蛀、霉变等形式的破坏。4.传输快，增强效率。通过各种检索技术，可以快速实现检索查询，可以在单机或HIS?网络中实现，减少了大量的工作量，彻底把病案管理人员从繁重的收集、编目等过程中解放出来，提高了工作效率。5.使用电子病历后，为医护人员提供了完整及时的病人信息访问，有助于提高医疗质量。同时，结合医疗知识库的应用，还可有效降低医疗差错。通过电子化的信息传输共享，有利优化医院内部工作流程，为医疗管理、科教等提供数据源。
三、病案电子化过程中遇到的问难
（一）相关法律对电子病案的认定尚不健全
病案是具有法律效率的文件，可作为报销、审判的依据，纸张形式的病案是清晰可见的，而电子病案是计算机系统自动生成的，是虚拟的，它的阅读需要特定的计算机设备辅助完成。所以，在一定用途上，可以说，电子病案并不能满足纸张病案所具备的一些优越性，不能被国家相关法律认可。
（二）电子病案难以确定是否真实
电子病案在计算机系统里具有容易被删除、复制、修改等特点，难以确定目前的病案是否是最原始的记录，所以，在医疗纠纷过程中，患者往往对医院提供的病历产生疑义，这一点已经成为激化医患矛盾的重要因素。此外，网络给电子病案带来的安全性隐患较大，网络病毒、黑客的入侵是常见的事情，难以避免那些具备患者完整记录及患者隐私的电子病案系统始终保持安全可靠的运行。当电子病案平台系统一旦遭到破坏，就会引起电子病案系统瘫痪、程序和数据丢失等严重后果。
（三）档案信息管理人员的素质参差不齐
具有高素质的受过高等教育的人才是档案电子化管理的关键。因为，管理者自身的计算机技术和档案管理知识的丰富程度，直接决定了电子病案管理的方方面面。实际上，目前，很多医院的病案管理部门缺乏集计算机知识和档案知识于一体的复合型人才，甚至有些病案管理人员不会使用现代化设备，严重缺乏计算机知识，也不能及时掌握档案相关新知识。
四、针对电子病案发展过程中的问题所采取的对策
（一）加强对电子病案管理人员的培训
当今，是知识迅速扩张的年代，不学习就等于倒退，尤其是需要一定计算机知识的电子病案管理人员，更需要不断的学习计算机新知识，不断了解档案管理相关法律法规和专业知识，医院每年应该定期培训电子病案管理人员，把他们打造成懂档案信息与管理的高科技复合型人才。有些管理人员当中是护士改行从事病案工作或是经过短期培训的医务人员，对这些非病案管理专业的人才应该送进高校去深造，使其在继续教育中，丰富专业知识，增强法律意识和职业道德，以适应病案计算机管理的技术要求，最终达到本职工作所具备的能力，促进电子病案的电子化发展。
（二）加强电子病案的安全管理
安全保密性是档案工作的重点，也是医院电子病案必须高度重视的问题，安全问题的解决需要在制度上加强管理，在技术上给予支持。
制度上：针对电子病案的自身特点，建立一套合理的使用流程，包括签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等，每一环节都要有配套的保密设备，防止泄密、窃密事件的发生。各个环节都要设定工作权限，不能越权访问，对所有使用过电子病案的访问人员，都应该根据访问时间、内容建立详细的记录，在未经许可的情况下，任何单位和个人都不能以任何借口擅自调阅、复制电子病案。目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、入院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全，从而保证电子病案的真实、完整、有效。
技术上：相关管理人员应该定期对装有电子病案管理平台的计算机进行杀度，更新杀毒软件，消除记录，同时对重要的数据进行备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。在需要上网传送时，要经过计算机管理系统对用户使用权认可后，病案部门才能提供使用。
（三）利用新技术确保电子病案的真实性
要想保留医院最原始数据的真实性和不可抵赖性，就必须从源头上保证电子病案的"原件"安全。计算机新技术可以通过设置严格的流程保护电子病案系统，可以防止随意更改病历实践的发生，通常情况下，可以设置双重密码权限进行控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改，病案管理员对本人身份标识的使用负责。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。
五、结束语
电子病案是计算机技术功能的延伸，电子病案的发展是一个过程，实践证明，在发展过程中遇到了很多困难，但在也显示出了它的独特优势。相信在困难面前，只要医院领导及电子病案管理者高度重视，共同努力，电子病案发展将更加完善，电子病案将大大减轻医院工作灵，将更加方便患者查询使用，将逐渐取代纸质病案。
摘要：医院里每天都会产生大量的病案资料, 病案资料管理一直是医院里的重点工作之一, 传统纸张病案资料管理具有工作量大、容易损坏、管理方式单一等缺点, 随着病案资料使用的逐渐频繁, 传统的病案资料管理方式已经不能满足广大用户的需求, 已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。随着信息技术的发展, 信息存储介质被广泛应用到档案管理工作中, 病案资料的管理逐渐实现了电子化。本文首先介绍介绍了电子病案的涵义, 其次介绍了电子病案的优势, 最后介绍了针对电子病案发展过程中的问题所采取的对策。
关键词：医院档案,电子病案,电子化管理,信息技术
参考文献
[1]季宏波, 董艳红, 赵莉.运用光盘存储磁卡查询和打印病案的体会[J].中国病案, 2007 (10) .
医院病案档案管理论文 篇5
1对纸张病案的完全复制性
进行纸质病案的转化过程中，工作人员对病历里的文字、影像记录通过高清扫描仪和高清摄像头的扫描、拍照等方法，能够完整地使纸质病历快速转换为影像文件从而存储在计算机硬盘上。由于转化后的数字化电子病案是通过原有的纸质病历的逐页扫描而得来的数据，因此保证了与原有纸质病案的高度统一性。
2便于病案资料的复印
随着人们对健康意识的重视以及社会医疗保险的普遍开展，人们对病案复印报销的需求逐年增加。以往工作中，通过复印机复印纸张病历，不但复印时间慢、部分影像病历复印效果不清晰，而且反复的拆开、折叠纸张病历造成二次磨损，不利于病历的保存。扫描后的数字化病历，原有纸质的病历内容以照片格式存储在磁盘中，通过电脑终端使用打印机输出打印，高速打印出病历不仅节省了复印病历的时间、提高了工作人员的效率，同时原始纸质病历不用下架，对纸质病历起到了保护作用。
3病案查询方便，清晰流畅
以往传统的查阅纸张病历信息内容，首先要先查病人入院时所登记的索引卡片，找到与之相对应的住院病历号，工作人员再通过病历号，找到与之对应的存放密集架，近而找到病历，此工作大大降低了工作效率，病历的逐年增加也导致了调阅病历的范围越来越大，从而导致调取病历的工作强度加大、效率降低。扫描后的数字化病案可以通过专门的调阅系统软件，通过多样化的检索方式和高度集中的病案数据，医务工作者可以快速、准确的调阅其想要的相关病案数据，从而减少了借阅的等待时间，数据的精准性也为工作提供了便利性，从而提高了工作效率。
4在日常医院的诊疗、教学、研究疾病方面提供了全面精准的数据信息
病案信息资料是临床工作人员诊疗患者过程中的原始文字记录，是医生对疾病进行讨论、记录从而作出正确诊断和对症治疗过程的全部总结。病案数字化系统，通过多样性的查找方式，可以快速精准的调阅出某一类具有代表性的疾病治疗的相关资料作为数据参考，也可为医疗工作者为医学论文的撰写提供详实，可靠的参考资料。同时为医院各病种的治疗质量控制提供科学的统计数据，从而有力地辅助医院管理决策机构对全院各科室的治疗、管理、质量进行跟踪和控制。
5病案数字化系统的安全可靠性
病案资料是病人就诊治疗的文字记录，病人的隐私要充分得到保护；病案资料也是医生为病人诊疗的相关记录，具有法律效力。因此病案资料是不允许随便调阅、复印、修改的。转化为数字化的病历通过先进的水印加密、电子签章等保密技术，防止了电子化病历数据的修改和造假，调阅相关的数字化病历要经过专业病案管理人员的密码授权，才可以在电脑终端上浏览病历内容，因此数字化病案数据得到了严密的防修改、防泄露保护。
6有效的保护了原始纸质病历，同时解决了病历存储空间不足的问题
传统病案管理，病历经过多次翻阅使用，对纸张有很大的磨损，不利于病历的保存。同时频繁的借阅使用，也会出现人为的排放错误。病案数字化系统通过电脑查找病历，避免纸张病历频繁的出入库，杜绝了纸质病历的丢失和存放位置错误，同时病历不用反复翻看，便于纸张病历的保存。病历的借阅、复印、调用可通过电脑完成，纸质病历可以密集存放，从而节省了存储空间，解决了日益增多的病历存储问题。
7病案数字化系统是现代病案管理的发展方向
病案数字化系统的建设使病案在医务工作中的重要价值得到更大深度的挖掘及综合利用，这也为将来实现完全电子化病案以及疾病的计算机分析、研究打下基础，从而极大程度的推动医疗行业信息化的进程。病案管理及数字化系统的建设是医院进行现代化管理总体系统工程中不可缺少的重要组成部分。当然病案数字化系统在某些方面还有不足，例如扫描纸张病案后生成的照片数据尺寸的大小、病案数据中各项分类的不统一；由于扫描仪分辨率低导致的扫描照相后的数字化病案不清楚影响阅览、打印；同时还要加强存储数字化病案服务器的稳定性，做好数据光盘备份；从法律上讲数字化病案还不具有法律效力，因此还无法完全取代、销毁已扫描完成的纸质病案，所以在一定时期内还要实行纸质病案与病案扫描数字化并存的病案管理方法。综上所述，随着现代化信息社会的来临,病案管理已从老式的回收、整理、装订、入库等纯手工管理,转化为更先进的计算机大数据化管理。随着科学技术的进一步发展，以及计算机软硬件的不断提高、发展、完善，同时国家相关法律政策、行业标准的出台，病案数字化系统的发展将越来越好。
参考文献
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医院病案 篇6
【关键词】医疗纠纷；案件审理；医院；病案管理
【中图分类号】D925.13
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0745-02
随着我国医疗体制的不断改革和人们法律意识的不断提高，人们对于医院医疗服务的要求也越来越高，随之而来的各种医疗纠纷案件也在不断出现，医患双方之间的矛盾冲突已经成为影响社会和谐稳定的中心问题之一。
一医疗侵权问题
医疗纠纷主要指患者及其家属认为医院或医务人员在提供医疗服务的过程中存在不合理的地方，并且造成了实际的损害后果，应当按约承担违约责任或者侵权责任，但是双方对于争议事实的认识上存在差异，从而造成医务人员与患者或其家属之间发生的纠纷。根据其产生的原因可以将其分为医疗事故侵权纠纷和医疗差错侵权纠纷两种。其中，医疗事故侵权纠纷主要是指因医院或医务人员在进行医疗活动的过程中违反了相关的法律法规规范而导致的纠纷事件；医疗差错侵权纠纷则主要是指在对患者进行诊疗的过程中出现差错而导致患者病情恶化，甚至死亡而引发的纠纷事件。
二现今我国医院病案管理中存在的问题
目前，在我国医院病案管理工作中存在的问题主要包括以下两点：第一，病案记录问题。在医院病案管理中，病案记录具有科学性、客观性以及真实性等特点，而在出现医疗纠纷事故后，其可以作为判定责任的重要法律依据，具有非常高的法律价值。但是在实际记录病案的过程中去却经常出现一些问题，例如记录不准确、不工整等。另外，由于医务人员工作的疏忽而导致患者的检查、治疗以及诊断时间的不准确的问题，对于一些治疗、诊断不明的病案信息缺乏相应的分析和讨论，这样就导致在出现医疗纠纷事件的时候，只能以病案记录为依据作为客观事实来进行推断，从而就会出现与事实存在误差的现象。第二，病案归档存在的问题。由于医务人员和相关管理人员没有做好病案归档的管理工作而导致病案记录出现遗失现象。
三加强医院病案管理工作
首先，应该对病案进行规范化管理。优化医院的病案管理过程，构建完善的病案管理制度和规范，从而规范医务人员的管理工作，并结合相关法律法规规范的规定，结合医院的实际情况，对病案进行管理，使医院的病案管理工作更加的规范，真正做到有法可依，有章可循。还可以实行“一卡通”住院方式，要求患者必须凭一卡通才能办理相应的住院手续，从而便于医务人员对患者进行相应的检查、诊断以及配药等工作。同时，还应该完善病案管理工作。安排专门的管理人员做好对病案的收集和汇总工作。其次，强化医院医务人员对病案重要性的认识，从而有效提高病案的质量。病案的质量问题主要是因医务人员对其重要性认识程度不足而导致的，所以必须要加强医务人员对病案重要性的认识，提高他们的责任感和义务感，认真学习相关的法律法规规范知识，从而认真细致的进行病案记录工作，以确保病案的科学性、准确性和真实性，以防止在发生医疗纠纷事件的时候出现病案证据不足或存在误差等问题。最后，通过合理利用互联网网络技术来提高病案管理效率。随着科学技术的不断进步，互联网网络技术也始终处在一个蓬勃发展的过程中，所以在医院病案管理中可以使用条形编码代替传统的手工操作，建立相应的电子病案网络数據库来完善对病案信息的存储并同步更新，使医务人员可以在不出院的情况下也可以随时查询患者的病案资料，从而不仅方便了医务人员的工作，还有助于降低医疗纠纷的出现率。
参考文献
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借助等级医院评审加强病案管理 篇7
1 病案管理的现状及工作中存在的一些问题
1.1 领导重视程度不够, 观念陈旧
在以医疗为中心的医院管理模式中, 医院的决策者普遍存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。只是在应付对医院等级检查或上级工作检查中才临时抱佛脚, 从而影响了医院整体医疗水平的提高。
1.2 病案管理人员业务水平低下, 缺乏病案管理专业技术人才
由于我院是一家建院不足二十年的基层医院, 病案管理队伍建设相对滞后, 病案管理人员大多是由其他专业改行而来, 中途涉足病案管理领域, 他们虽具有一定的医学护理专业理论, 但缺乏一套系统规范的病案管理知识和技能, 再加上医院重视不够, 或是基于眼前的经济利益, 忽视了对病案管理人员的技能培训。
1.3 病案管理人员紧缺
根据医院病案管理工作规范的要求, 我院拥有400多张床位, 每年出院病历达到5 000余份, 而病案管理人员只有2人。人员紧缺, 病案管理人员每天只能勉强应付对病案的回收、装订、编目、登记、保管, 无法对病案信息进行开发和利用, 也无暇顾及自身的学习。
1.4 医护人员对病案质量和病案资料的管理重视不够医护人员普遍对病案质量和管理意识淡薄, 认识不到位。
2 应对措施
2.1 院领导要加强对病案管理的重视
在医院经营活动中, 不但要重视临床一线的医疗质量和数量, 同时也要重视病案的书写和管理, 从源头抓起, 积极鼓励医护人员和病案管理人员的技能培训。
2.2 提高病案管理人员的业务素质, 增强病案管理人员的工作责任心
随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 对病案管理人员的要求也越来越高。病案管理人员除了具有医学基础知识外, 还要掌握计算机技术, 利用微机管理病案资料, 才能使病案信息化、规范化, 病案管理人员要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育, 增长新知识, 以利于国际疾病、手术操作分类及病案质量检查等工作。同时病案管理人员在平时的病案管理工作中要增强工作责任心, 认真遵守病案管理职责, 严格加强病案的管理。
2.3 增加病案管理人员的配备
医院领导应重视病案管理工作, 适当地增加病案管理人员的编制, 配备病案管理专业人才从事病案管理工作, 从而使病案室的工作做得更细致、更到位, 更有效地服务于临床一线。
2.4 病案管理人员要积极配合医务部对临床医护人员病案质量的培训
医院领导对病案质量要真抓实干, 敢于较真, 坚持较真, 不容弄虚作假, 对照等级医院的评分标准、硬指标等, 建立健全各项规章制度, 制定行之有效的管理措施, 实行病案质量控制, 具体可以做到: (1) 要求各科室主任每月到病案室对本科出院病案进行审查, 修改并签字; (2) 设立病案质量检查人员, 选择高年资、有一定经验、又有一定权威的高级职称医师担任此项工作, 对全院临床科室的病案进行抽样检查, 将检查中发现的问题及时反馈到科室及个人, 使病案中存在的问题得到及时的纠正。病案室定期向医务处汇报病案质量存在的问题, 共同研究解决方法, 采取相应的措施, 使病案管理工作做实做好。
浅谈医院病案档案管理 篇8
一、病案档案的重要作用
1. 病案档案是临床实践的依据。
医生每天要对许多患者进行检查和治疗, 单凭记忆难以记住每个患者的基本情况, 因此需要填写诊疗工作记录, 形成详细的病案;患者住院接受诊疗时, 以前的病案又是医生了解患者不可缺少的既往资料, 尤其是在诊治某些疑难病症、危重病症时, 可以省去许多检查环节, 既减轻患者负担, 又不致延误治疗;患有同类疾病的病案资料更为珍贵, 将其集中进行综合分析, 可以总结出很多有益的经验, 应用于临床实践和医学研究。
2. 病案档案是医学教学的活材料。
病案来自临床医疗实践, 是真实具体的医疗实践成果, 也是最现实、有效的教材。在医学教学中, 一些典型病案和少见病、疑难病案常被用于教学案例。实习医生、进修医生, 也可从病案档案中学习经验, 提高自己的技能和水平。
3. 病案档案是考核医生技术水平和责任心的尺度。
医生的医疗技术水平、医疗服务精神和责任心, 都在病案档案中得到真实全面的反映。此外, 病案还可反映医生收治患者的疾病种类、治疗手段、治疗效果等, 为医院职称评聘和年终考核工作提供真实可靠的依据和参考。
4. 病案档案是有效的法律依据。
病案档案是客观的原始记录, 能可靠证明医疗单位或医生的医疗业务工作情况, 用于医疗业务查询;证明医疗工作的合理性和医疗措施的可行性, 用于解决医疗纠纷;证明患者真实的病情。如伤残程度、健康恢复情况、劳动力丧失程度等, 是判案和量刑的法律依据。此外, 病案档案还可作为出生日期、病休时间和死亡日期等证明的查实依据。
二、加强病案档案的实体管理和信息管理
1. 真实、准确、完整地填写患者个人资料。
按照有关规定, 患者住院必须凭身份证及入院通知书办理入院手续。因此, 主治医生填写患者的基本资料时应认真核对身份证, 准确填写患者的基本资料, 如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等, 特别是身份证号要准确, 避免因填写不清或错误导致不必要的麻烦。
2. 提高病案书写质量, 完善病案档案信息管理。
随着社会经济的发展、科技的进步, 病案档案管理制度要不断完善和发展, 其完善和发展的依据大多数来自病案资料。而目前病历的质量尚存在很大的缺陷。提高病案书写质量、完善病案管理也就成了迫切的任务。同时, 要在原有的病案资料计算机管理的基础上, 有针对性增设相关信息的录入、检索, 为患者的疾病信息分析做好准备工作。
3. 主治医生应正确作出主要诊断。
随着病案档案透明度的增加, 患者的法律意识逐渐增强, 在一定程度上增加了因医生诊断选择的错误而导致的医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类、主要诊断的选择原则, 或个别医生为了追求治疗效果, 有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此, 应当通过多种形式使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则;其次, 病案编码人员应翻阅病案, 根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则, 正确选择主要诊断并正确编码。
三、努力提高病案档案工作者素质
病案档案人员应尽职尽责、不断学习、勇于探索, 尽快提高自身的政治素质和业务素质, 以高度的责任感、百倍的敬业精神做好医院病案档案工作。
1. 树立坚定的事业心。
病案档案工作者应树立坚定的事业心, 挣脱拜金主义诱惑, 愿为自己的事业贡献一切力量, 这是病案档案工作者应具备的基本素质。
2. 具备良好的职业道德。
病案档案工作专业性很强, 从收集、整理、保管、统计等每个环节都要求病案档案工作人员付出艰苦的劳动, 是一项既复杂又细致的工作, 所以要严谨细致, 准确无误, 稍有粗心, 出现笔误, 就会造成严重的后果。同时, 由于病案档案记录着患者的个人隐私和机密, 要求病案档案工作者必须具备良好的职业道德, 正确处理好利用与保密的关系, 确保病案档案的安全。
3. 努力学习掌握病案档案专业知识。
医院病案信息加密模块的研究 篇9
面对网络内外的安全,由于资金不足或主观认识不足的原因,很多医院只是采用简单的加装杀毒软件和防火墙进行外围被动防护,对在内部传递的病案信息却采用不进行任何加密处理的明文传送。因此,只要突破医院网络的杀毒软件和防火墙等外围防线,在医院内部传递的病案信息可以自由截取和查阅;另外,医院网络管理员都拥有医院网络的超级权限,甚至很了解医院网络中杀毒软件和防火墙等外围防护的核心资料和关键设置,一旦这些人离开系统管理员的岗位,他们掌握的信息和资料对医院病案信息的安全将是一个很大的威胁。
为了解决以上问题,使医院网络的病案信息的安全从变被动防护变为主动防护,必须针对医院特有的病案信息的结构特点,设计出医院病案的信息加密模块。使用这个模块后医院的病案信息具有很高的安全性,而且加密流程和加密算法固定。每次只要简单地更换密钥,加密系统就会自动产生不同的密码组合,通过这些密码组合的变换自动实现病案信息防护体系的彻底更新,使原来的防护体系彻底作废,从而实现医院内部传递的病案信息的主动防护。
1 医院病案信息的特点
医院病案的形成是一个复杂的过程。病案信息积累越多,信息内容越丰富,信息流的作用越强,反馈的强度越大,反映出来的病案质量也就越高。
1.1 病案编号
病案编号的种类和方法很多,概括起来有7类11种,如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。
1.2 病案索引登记
病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段,一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料,检索历史的引得等。常用的有:
病人姓名索引:可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。
日期索引:可按入院日期、出院日期和转科日期索引。
疾病索引:可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。
1.3 病案内容和排序
1.3.1 门诊病案
病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序:1)病案首页;2)病案副页(续页);3)各科检查报告;4)各科治疗记录单。
1.3.2 住院病案
病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。住院期间病案资料排列顺序:1)体温单;2)医嘱记录单;3)入院记录与入院病历;4)诊断分析及诊疗计划;5)病程记录;6)转科记录;7)手术记录(包括麻醉记录,手术报告,手术后病程记录);8)特殊病情治疗记录;9)会诊记录;10)X线检查报告单;11)病理检查报告单(包括尸检报告单);12)特殊检查报告单;13)检验记录单;14)检验报告单;15)中医处方记录单;16)护理记录单(包括护理计划和特护记录);17)病案首页(包括住院证);18)门诊病案;19)上次住院病案;20)院外医疗资料及有关证明。
出院后的病案资料排列次序:1)住院目录页(在本院2次以上住院者用);2)病案首页(包括住院证);3)死亡者死亡报告单;4)入院记录和入院病历;5)同住院期间病案资料之4)~16)排序;6)医嘱记录;7)体温单;8)其它;9)门诊病案(限编号系统的集中管理制,分开管理制者分开排存)。
2 病案信息数据库加密算法的设计思想
2.1 加密粒度的选择
病案信息数据库加密的粒度应是每个记录的字段数据,若以文件或列为单位进行加密,会造成密钥的反复使用,从而降低加密系统的可靠性或者因加/解密时间过长而无法使用[4]。
2.2 加密算法的选择
数据库加密最广泛的主要算法有两类,分别是对称密钥算法和公开密钥算法。
2.2.1 对称密钥算法
对称密钥算法的特点是解密密钥可由加密密钥推出(反之亦然)或者两者相同。对称密钥算法一般又可分为两类,序列算法和分组算法。序列算法一次只对明文中的单个位(或字节)运算,分组算法是对明文的一组进行运算。典型的分组算法有DES算法。
2.2.2 公开密钥算法
公开密钥算法也称非对称算法,其特点是用作加密的密钥不同于解密的密钥,而且解密密钥也不能根据加密密钥计算出来。其中加密密钥能公开,称公开密钥;一般用户能用公开密钥加密数据但只能用相应的解密密钥解密,该密钥称(用户)私钥。典型的公开密钥算法有RSA算法。
2.3 病案信息加密算法的使用预期
在设计病案信息数据库使用的加密算法时,应该考虑到以下注意事项:
1)数据库加密以后,数据量和所占的存储空不能有明显增加;
2)算法在加密和解密过程中,速度要足够快,数据操作响应时间应该让用户觉得可以忍受;
3)无论数据库的类型是关系型的,还是层次型的,加密算法应直接对数据库中记录或字段进行加密。这样才不会降低加密系统的可靠性或加/解密时间过长。
3 病案信息数据库加密算法的设计
一般而言分组算法比非对称算法速度快得多,在软件实现时,DES算法大约要比RSA算法快100倍。为了达到病案信息加密算法的使用预期,笔者采用的是DES算法对病案信息数据库实现加密。
3.1 病案信息DES算法过程
标准的DES算法的入口参数有3个:Key、Data、Mode。其中Key为8个字节共64位,是DES算法的工作密钥;Data也为8个字节64位,是要被加密或被解密的病案信息数据库中某个字段的数据;Mode为DES的工作方式分为两种:加密或解密。
参考标准的DES算法,病案信息DES算法的工作方式为:如Mode为加密,则用Key把数据Data进行加密,生成Data的密码形式(64位)作为DES的输出结果;如Mode为解密,则用Key把密码形式的数据Data解密,还原为Data的明码形式(64位)作为DES的输出结果。病案信息DES算法过程如图1所示。
使用16次乘积变换的目的是使明文增大其混乱性和扩散性,使得输出不残存统计规律,使破译者不能从反向推算出密钥。
3.2 病案信息DES算法的实现步骤
3.2.1 病案信息DES算法密钥生成过程
在病案信息数据库中,取64位作为初始密钥(或称主密钥),每8位中有1位奇偶检验位,故主密钥实质上只有56位,经过排列选择PC-1(PC是permutation choose的缩写),分成C0和D0两部分,各28位。将C0、D0各循环左移1位得到C1、D1,再经过排列选择PC-2得到了密钥K1;对C1、D1;作循环左移位后得到C2、D2,经过PC-2得到子密钥K2;……直到产生子密钥K16。病案信息DES算法密钥生成过程如图2所示。
其中图2中的主密钥K产生密钥K1-K16的全过程如图3所示。
3.2.2 密文的病案信息解密运算
由于DES算法中的模2加法的特性和最终排列与初始排列的可逆性,解密运算与加密运算一样,流程也一样,如图2所示,但只是解密时所取子密钥的顺序不同,加密时候取子密钥的顺序是:K1→K2→…→K16;解密时取子密钥的顺序则为:K16→K15→…→K1。
4 结论
DES算法具有极高安全性,到目前为止,除了用穷举搜索法对DES算法进行攻击外,还没有发现更有效的办法[5]。例如位长为56的密钥的穷举空间为256,这意味着如果一台计算机的速度以每一秒种检测一百万个密钥,则搜索完全部密钥将需要上千年的时间。
通过使用DES算法实现对病案信息数据库进行直接加密,虽然加密的效果可以达到病案信息的每个数据库中所有字段或记录。但没必要对所有数据库中的字段进行加密,建议对那些公用和公开的数据字段如:药品剂量单位、产品用量单位、疾病分类、手术分类、数据库的随机数等字段就没必要进行加密,因为这些字段所包含的信息是一种公众的、普通的和常见的表示方法,即使该信息的明文被非法截取,对对方来说也没有任何意义,所以这些字段没有加密价值,这样做也能更好地使数据量和数据的存储空增加不明显,同时数据加密和解密响应时间让用户感到更加满意。
当然,随着科学技术的发展,当出现超高速计算机后,可考虑把DES密钥的长度再增长一些,以此来达到更高的保密程度。
通过使用具有高安全性的DES算法实现对病案数据库的字段或记录进行直接加密,实现医院内部传递信息的主动防护,使内部的传递信息具有很高的保密性。即使内部传递的信息在医院网络的杀毒软件和防火墙等外围防线被突破或被医院原网络管理员非法截取,他们得到的也只是一堆没用的字符甚至乱码。
摘要：随着网络在医院的快速普及,医院网络安全隐患也按比例增长。由于资金不足或主观认识不足的原因,很多医院只是采取简单的加装杀毒软件和防火墙进行外围被动防护,对在内部传递的信息进行明文传送。因此,只要突破医院网络的杀毒软件和防火墙等外围防线,医院内部的病案信息可以轻松获取。针对这个重大的安全隐患,必须根据医院特有的病案信息的结构特点,研究和设计出医疗信息加密模块,实现医院内部传递信息的主动防护。
关键词：医院,病案,加密,数据库,网络
参考文献
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[4]王元珍,冯超.数据库加密系统的研究与实现[J].计算机工程与应用,2005.8:170-172.
基层医院病案管理问题与思考 篇10
随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入。病案资料的应用价值正在提高,应用范围正在扩大,病案管理工作的重要性也日益受到医学界的重视[1]。医院病案是重要的医学文献,反映了当代医学发展和需求、医务人员的医德医风、现代医疗技术水平,同时具有法律依据和凭证作用。随着医疗事业的发展,基层医院的病案管理也有了长足的进步,同时也存在许多缺陷,因循守旧,发展缓慢,与医院发展不协调,缺乏必要的工作环境。于此相反的是公民法律意识、健康意识增强。农村合作医疗、保险制度深入实施,使基层医院病案的使用率增高,因此,努力适应新形势要求,做好病案管理,查找存在的问题并采取积极有效的应对措施,是基层医院管理工作的一项重要内容。
1 人员配备
基层医院对病案管理工作重视不够,忽略了它的重要性,普遍缺少管理人员,病案管理人员素质参差不齐,病案室成为医护人员退休的中转站[2]。大多数医院病案管理人员基本没有受过正规的专业教育,是由从事护理岗位或其它岗位的人员转岗而来,缺乏基础医学、临床医学、计算机、外语以及疾病分类等相关知识,应通过参加各种形式培训班、病案专题学术会、计算机、外语培训班以及在医院的新技术和医学知识讲座等形式,加强医学相关科学的学习,及时了解和掌握国内外最新的医学成果及病案管理方面的动态,补充知识,不断拓宽知识面,但由于不重视病案管理人员的继续教育,管理人员业务素质较低,业务水平进步缓慢,在一定程度上影响和滞后了病案信息科学的正常、快速发展。
2 基础设施
虽然医院建有专门病案室,但硬件设施不到位,安装档案密集架、微机、空调、防湿机和灭火器等必备设备不齐,达不到防光、防尘、防火、防潮、防虫等高标准的防护要求。缺乏必要的工具软件,微机配备不全,医院把破旧电脑,破旧办公用品在病案室应用,部分医院尚未建立微机首页管理系统。病案库房面积不足。随着病案数量的不断增加,旧病案的保管,因存放空间不足致难以按序保管存档,造成破损或丢失,陈旧病案的调出困难,是引发医疗纠纷的一个隐患[3]。
3 病历质量
随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施,病案的作用越来越重要,病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势[4]。由于缺乏《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等有关医疗法律、法规、规章制度的继续培训学习,没有及时加强职业道德及医疗文件书写教育,医护人员中存在对病历书写质量不重视,质量意识及法律观念淡薄,自我保护意识不强,上级医师及科主任、护士长把关不严,不能真正做到检查病历的书写有无差错,草率签名,甚至他人代签。医院质控管理流于形式,纠错不及时,许多基层医院的质控管理环节薄弱,成为“老弱病残”的中转站。一系列因素导致病历进入病案室后仍不完整,如:上级医师查房记录缺分析内容,术后首次病程记录、出院记录内容不全,抢救记录不及时、不完整,无会诊意见及执行记录,输血相关内容记录不全,字迹潦草、涂改记录等。
4 病案复印、借阅存在的问题
病案复印、借阅制度不完善、不严格,外借病案不能及时归还;由于申请人对复印制度不了解,或者医护人员解释工作不到位,常常出现来复印病历时未携带证件或携带的证件不全,导致患者或亲属因为报销来回奔波;病案资料的完整性、真实性、可靠性、有效性有时得不到保证,个别医务人员法律意识淡薄,工作疏忽,病案存在缺陷,造成不良的影响,甚至为医疗纠纷埋下隐患;某些患者为了解决纠纷,不等病案完整就急于复印,此时也可能出现病历资料不完整现象。
基层医院病案管理处于落后状态,存在的问题急需引起医院的重视,只有院领导高度重视,各相关部门人员共同努力,认真对待在病案管理中存在问题,主动采取有效措施,才能不断推动基层医院病案管理事业的发展,才能适应高新技术在医院信息领域的应用,才能使医疗信息发挥其应有的社会价值和经济价值,更好地维护医院、医护人员及患者的合法权益,更好地服务于临床、服务于社会。随着计算机技术在病案管理工作中发挥了越来越大的作用,高新的技术在不断地应用于病案管理的各个领域[5],以及医院现代化建设和医学技术的迅速发展,已提高了病案信息开发应用的深度和广度,病案管理模式与功能发生了巨大的变化。但目前基层医院对病案管理的配置与功能还不能满足新形势下病案管理的需求,这是一个需要解决的问题。
参考文献
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