外伤性脾破裂诊治进展

外伤性脾破裂诊治进展（精选八篇）

外伤性脾破裂诊治进展篇1

1 损伤原因及分型

1.1 损伤原因

综合文献报道, 外伤性脾破裂常见原因包括:交通事故伤、坠落、撞击伤、多发性损伤等, 作者复习近年有关外伤性脾破裂诊治文献16组、纳入1216例病例资料中, 描述损伤原因组占68.75% (11/16) , 病例占46.64% (564/1216) [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12], 未描述损伤原因组占31.25% (5/16) , 病例占53.62% (652/1216) [1,13,14,15,16]。其中, 车祸54.25% (306/564) , 坠落19.15% (108/564) , 撞击伤18.97% (107/564) , 刺伤4.96% (28/564) , 复合性损伤8.29% (216/564) 。

1.2 损伤分型

损伤的分型总体上反映了病情的轻重缓急, 是决定救治手段以及降低死亡率的关键。目前国内学者大多采用中华医学会外科学分会脾脏外科学组于2000年9月制定了的脾脏损伤程度分级标准, 包括Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术所见脾损伤长度≤5.0 cm, 深度≤1.0 cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0 cm, 深度>1.0 cm, 但未累及脾门, 或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断, 或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损[17]。脾脏损伤程度分级除了对决定救治手段外, 对于科学评价疗效有其实际临床意义。然而, 作者在复习的文献中, 描述脾脏损伤程度分级的文献占50% (8/16) 、病例占36.10% (439/1216) [2,3,5,7,8,9,10,11], 未描述脾脏损伤程度分级的文献占50% (8/16) 、病例占63.90% (777/1216) [1,4,6,12,13,14,15,16]。因此, 在临床诊疗中普及脾脏损伤程度分级标准和制定合理的治疗方案将是提高脾破裂患者生存率和生活质量的重要措施。

2 临床表现及辅助检查

2.1 临床表现

脾破裂患者多数表现为原发性损伤后的急性腹膜炎、失血性休克等, 并依据脾损伤的类型或复合伤等情况, 表现出致死性、急性或延迟性脾破裂等。

2.2 辅助检查

实验室检查中的血常规、凝血功能等检查对于脾破裂诊断和伤情的评估具有指导性意义。B超检查简便、易行、快捷且无创具有很高诊断价值, 临床上普遍应用;CT、MRI检查同样具无创伤性, 可提高脾破裂确诊率及其合并伤, 并可指导损伤分级[18], 但应强调在病情许可情况下进行此检查, 毕竟该检查设备固定, 需要对患者一定的搬移才能进行, 有导致或加剧脾破裂出血的可能, 同时在部分病例中出现延误最佳抢救时间的现象。对于致伤原因复杂或剧烈、病情并非单一表现为急性腹膜炎或失血性休克的患者, 出血非常凶猛, 治疗不及时死亡率极高[3,16,17], 对于此类患者既不能只顾及脾破裂的诊治, 忽略其他病情的诊断和治疗, 也不能以有其他的损伤而延误脾破裂的救治。此时腹腔诊断性穿刺对明确诊断有直接的帮助, 阳性率可达100%[3]。鉴于脾破裂随时可威胁患者的生命, 在临床诊疗中不能一味强求术前明确诊断和准确分级, 采用何种辅助检查来帮助诊断和进行伤情评估应根据伤情和患者的全身情况来进行选择。

3 救治原则及手术

“抢救生命第一, 保留脾脏第二”是脾破裂的救治原则和金标准[19], 对手术指征明确者, 切勿贻误手术时机。术式包括:脾破裂生物胶粘合、物理凝固止血、脾破裂捆扎、脾部分切除、脾动脉结扎、脾动脉栓塞、脾切除术等。资料总结脾脏损伤程度分级与治疗方法选择如图1[14]。

3.1 非手术治疗

目前关于非手术治疗的适应证国内学者基本达成以下共识: (1) 暴力较轻的单纯性脾破裂; (2) 无休克或轻度休克者经快速输液1000 ml后血流动力学就能稳定; (3) 脾损伤分级为Ⅰ级或Ⅱ级者;腹腔积血局限在脾周或估测出血量在500 ml左右; (4) 神志清楚, 有利于观察病情变化及腹膜炎体征的检查; (5) 没有腹腔内其他脏器的严重损伤[20,21]。非手术治疗的主要危险在于腹腔出血未得到控制或再发生出血, 因此, 在保守治疗的期间, 应动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞压积变化, 随时做好手术治疗的准备。非手术治疗的成功率各家报道不一, 总成功率30%~70%, 但保守治疗存在住院时间长及并发症多等缺点, 一般来说病理性脾破裂及老年患者则不考虑非手术治疗。

3.2 全脾切除术加自体脾组织移植

Ⅳ级脾破裂脾脏损伤严重, 术中大多合并凶险的出血, 难以保留脾脏, 一般选择行全脾切除术。脾脏是人体最大的免疫器官, 全脾切除术后易导致凶险感染、血栓形成及血管栓塞等严重并发症。在全脾切除术需附加施行自体脾组织移植被广泛应用于临床[22], 但近年的研究显示移植的脾组织有梗死、感染、出血等风险[23]。目前多主张在脾破裂术中应尽可能原位保留脾脏或行带血管蒂的自体脾组织移植。

3.3 保留脾脏手术治疗

随着医学技术的不断发展, 对于Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级脾破裂基本都能完成保脾手术。Ⅰ级、Ⅱ级脾破裂大多可通过施行粘合凝血止血或缝合修补术等方式来完成保脾任务。Ⅲ级, 甚至部分Ⅳ级脾破裂可通过脾动脉结扎或脾部分切除术来完成保脾手术。脾部分切除术在临床中应用广泛, 具有良好的临床疗效, 但具体要保留多少脾脏, 目前尚未达成共识, 一般认为需保留至少1/3的脾脏[24]。脾动脉结扎术被认为是安全可行的, 一般要配合缝合修补术, 但在结扎脾动脉主干时要确保胃短动脉等侧支供血动脉未受到毁损。

3.4 腹腔镜技术在脾切除术中的应用

腹腔镜下脾切除术自1992年首例报道以来, 其微创的优点受到临床医师日益关注, 2001年Ren等[25]报道第1例手助式腹腔镜脾切除术 (HALS) 治疗外伤性碑破裂以来, HALS已逐渐应用于临床。随着腹腔镜技术和各种先进器械的逐步应用, 目前已能在完全腹腔镜下行脾破裂修补, 部分切除和完全切除脾脏手术[26]。但该技术手术操作难度大, 手术器械要求高, 仍难以在临床广泛推广。

3.5 脾破裂的脾血管栓塞术

采用介入技术行脾动脉栓塞具有创伤小、无需特殊麻醉、手术时间短、疗效显著、并发症少等特点。但目前对于介入治疗脾破裂的指征和适应证未能达成统一, 仍需要大量的临床试验来证实其安全性和有效性[27]。近年来, 脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂的报道越来越多。刘铁等[28]认为栓塞体积应尽量掌握在40%以下, 使伤者在获得较好的栓塞止血效果的同时, 减轻治疗后伴随的副反应程度。

3.6 延迟性脾破裂的诊治

延迟性脾破裂 (delayed rupture of spleen, DRS) 是外伤性脾破裂的一种特殊类型。腹部外伤48 h后才出现脾破裂症状者, 约占脾外伤14%~20%, 病死率10%[29]。发生机制: (1) 脾包膜下破裂, 脾损伤后包膜完整, 经过一段时间后, 出血量增加, 血肿张力增大, 包膜破裂致腹腔内大出血。 (2) 腹外伤后致脾包膜及脾组织均有损伤, 但血凝块或周围组织和脏器包裹嵌顿裂口, 一段时间后, 由于血凝块的机化或体位、腹内压的突然改变 (如二次意外撞击、振荡, 甚至剧烈咳嗽等) , 出现腹腔内大出血的症状[30]。值得庆幸的是现代先进仪器的应用, 已使延迟性脾破裂误诊率下降至1%[31]。

4 展望

外伤性脾破裂180例诊治体会篇2

关键词　外伤性脾破裂　诊治　效果

脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中脾破裂20%～40%。在腹部开放性损伤中，脾破裂约10%左右［1］，严重的脾损伤在短时间内导致休克，甚至死亡，需紧急处理。2000年1月～2012年8月收治外伤性脾破裂患者180例，总结如下。

资料与方法

本组患者180例，男108例，女72例；年龄12～76岁，中位年龄46.6岁；患者就诊距受伤时间30分钟～7天。受伤原因：车祸伤95例，坠落伤45例，打击伤31例，刀刺伤9例。伴左下胸部肋骨骨折65例。本组病例均有明确的腹部或左季肋区外伤史，均有左上腹疼痛及压痛。其中有全腹压痛及反跳痛70例，有不同程度的失血性休克表现88例。治疗前经腹腔穿刺、B超及CT等检查明确诊断。脾损伤分级标准：Ⅰ级35例，Ⅱ级45例，Ⅲ级68例，Ⅳ级32例。

治疗方法：保守治疗40例，行脾修补术25例，脾部分切除术20例。全脾切除加自体脾移植95例。

结　果

本组患者均痊愈出院，无1例术后再出血，住院7～17天，输血最多1400ml。术后48～72小时均拔除腹腔引流管，无发热及切口感染，出院前常规B超检查均无腹腔积液及脾周脓肿。随访6～12个月无1例出现并发症。

讨　论

研究表明，脾切除后发生肺部感染、切口感染、血栓性病变的危险性明显增加，甚至可能发生脾切除后凶险性感染［2］。另有研究结果表明，脾损伤后具有自行止血功能及良好的愈合能力［3］。因此，为保留脾脏减少并发症应采取脾修补，脾部分切除，自体脾移植等多种保脾措施。但必须坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。

保守治疗的适应证及方法：保守治疗应遵循以下原则，①患者入院时或经快速补液及输血400～800ml后血液动力学稳定。②无合并其他腹腔脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势。③经CT或B超检查确定脾损伤程度Ⅰ～Ⅱ级。④绝对卧床休息2～3周。⑤补充血容量以维持水、电解质代谢平衡。部分患者适当输血。⑥禁食水，吸氧，持续胃肠减压以减轻腹胀。⑦动态观察病情变化，严密监测生命体征变化，最初24小时内每30分钟监测血压1次、脉搏；48小时内每1小时监测1次；稳定后每4小时监测1次；6天后每天监测1次。严密观察腹部体征变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量。⑧做好随时中转手术的准备。⑨应用止血剂及适当抗生素，有条件者可使用生长抑素。⑩注意复查CT及B超。

脾修补术：脾修补术的关键主要是控制脾蒂，制止脾脏继续出血，用棉垫在脾脏间充填，暴露脾脏，查明伤情，于膈面双手对掌挤压脾脏3～5分钟使之驱血，在脾竇空虚状态下用3-0肠线缝合裂口，较浅裂口可仅作单纯间断缝合，较深裂口可作间断水平褥式缝合，裂口填入带血管的大网膜，观察5～10分钟以确认止血可靠，可疑者用无菌棉垫或纱布绷带压迫止血一端从左上腹戳口引出，手术后逐渐拔出纱布和棉垫。

脾部分切除术：在脾部分切除术中，术者的左手始终应将脾蒂及保留脾块握在手中。解剖及结扎时应注意，用手术刀轻轻切开脾包膜，用高频电刀切开脾实质，断面血管均结扎及缝扎，直至切除部分脾脏。处理残脾断面要认真仔细，断面用7号丝线“U”形交锁缝合，针脚间垫明胶海绵，这样可防止缝线对脾脏的切割，又防止针眼渗血。残脾放回脾窝观察15分钟以上确定止血效果，然后用大网膜包裹残脾以防止包膜缺损处渗血。

全脾切除加自体脾移植，钝性分离脾脏韧带，将其托出体外，切除脾脏，脾脏动静脉双重缝扎，脾床严密止血。移植脾块大小4.0cm×2.0cm×0.5cm，将制备好的脾组织置入大网膜前后叶之间，均匀铺平，妥帖地放在血供较丰富的部位，分别用细丝线将组织片固定1～2针，然后将大网膜前后叶的切口用丝线间断缝合。清洗腹腔，放置引流。

外伤性脾破裂保脾诊治分析篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组59例, 其中男41例, 女18例, 年龄11~65岁, 平均 (29.5+6.5) 岁;致病原因:交通事故伤32例, 坠落伤11例, 跌伤7例, 挤压伤7例, 锐器伤2例。合并肝破裂6例, 肠破裂4例, 肾损伤2例, 肺损伤4例, 肋骨骨折9例, 颅脑损伤2例。按照2000年9月天津第六届全国脾外科学术研讨会脾脏损伤程度分级标准[1]:I级8例, Ⅱ级27例, Ⅲ级24例, Ⅳ级未记入本次研究。

1.2 治疗方法

本组4例无其他合并伤I级患者行非手术保守治疗, 其余患者拟采用手术治疗。参照文献[2~3], 患者全麻成功后, 左侧上腹直肌或左肋弓下弧形切口, 钝性分离脾脏周围软组织, 推移周围肠管, 充分显露脾蒂后, 依据患者自身具体情况采用单纯脾缝合修补术、脾动脉结扎加脾修补术、脾部分切除术等保脾手术方法。合并其他损伤者采取相应治疗措施。

2 结果

59例行保脾法治疗的创伤性脾破裂患者, 手术治疗者术后2例因持续渗血改为脾切除;出现切口感染2例, 发热16例, 所有患者均经治疗痊愈出院。出院后随访3个月, 结果显示保脾者脾功能满意, 患者对治疗效果均满意。

3 讨论

脾脏解剖位置比较固定, 组织结构脆弱、血供丰富, 受到暴力打击后比其他脏器更容易破裂。多数腹部闭合性损伤合并外伤性脾破裂。

抢救脾破裂的首要环节是及时正确诊断。诊断时注意详细询问病史, 认真做好体格检查, 辅助B超, 一般情况下诊断并不困难。如一时不能明确诊断, 要进行必要的辅助检查, 如腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗检查, 既简便又可靠, 且可多次、多部位反复穿刺[4]。在抢救过程中, 首先应识别那些可能影响患者生命的损伤, 如休克、严重失血、颅脑损伤、胸部外伤等, 脾破裂也是是引起失血性休克的重要因素, 因而要积极处理。

过去人们认为脾破裂后患者会出现休克, 因而多采用全脾切除来治疗脾破裂, 但术后患者易发生严重感染, 甚至危及生命。后来随着研究的深入, 人们发现只是部分患者会出现休克, 手术时发现部分脾破裂断裂处被血凝块阻塞或断端血管收缩而出现自行止血[4~5]。加上人们逐渐发现脾脏具有过滤抗原、增强中性粒细胞吞噬功能、产生免疫蛋白及凝血因子等重要作用。在保证抢救患者生命的前提下尽量保留其脾脏功能越来越得到广大医务工作者的认可。

对那些脾脏虽有损伤, 但仅有被膜下少量出血或裂口较小、无其他并发症的患者, 笔者建议在严密观察的基础上采用非手术保守治疗, 这样可减少患者及家属的身心及经济负担。但外科医生应知道脾裂伤后病情变化可能十分凶险, 因而保守治疗应慎重, 要严格掌握适应证。施行保脾手术的前提是手术者必须非常熟练地掌握脾脏的解剖学结构, 能够熟练应对术中、术后可能发生的意外情况, 且严格把握手术适应症。切记创伤性脾破裂的治疗应以抢救患者生命为第一原则, 保留脾脏功能居于次要地位[6~7]。对那些术中不易判断脾损伤程度、脾蒂损伤、脾广泛离断或合并其他严重内脏损伤、生命体征较差的患者, 应选择脾全切以抢救患者生命。

保脾手术的主要目的是通过缝合修补、部分切除或大网膜移植自体脾组织等方法保留部分或全部的脾脏, 以保留脾脏的造血、免疫等功能, 至于脾脏的解剖结构的完整保留, 则是居于次要地位的, 不要因追求结构的完整而忽略主要目的, 术中或术后一旦出现脾脏出血或严重的渗血, 应改为脾全切术。本组59例中, 57例患者经保脾手术及相关治疗后, 均痊愈出院;2例因术后出现脾脏持续性渗血保脾失败而改为脾全切, 积极控制并发症后也痊愈出院。

综上所述, 对创伤性脾破裂患者治疗时, 临床工作者应以抢救患者生命为原则, 在此基础上合理选择病例行保脾手术可取得满意疗效, 是安全可行的。

参考文献

[1]陆欢华.外伤性脾破裂的临床诊治分析[J].河北医学, 2010, 16 (9) :1101～1102.

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[3]唐强, 陈惠玉, 林奇, 等.脾修补术治疗外伤性脾破裂24例分析[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19 (34) :4440～4441.

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[5]王国梁, 梁辉, 丁强.外伤性脾破裂保脾技术的临床应用[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (12) :716～718.

[6]叶宏伟.外伤性脾破裂的临床分析[J].中外医疗, 2010, 29:85.

外伤性脾破裂78例诊治分析篇4

关键词：脾破裂,脾切除,治疗

外伤性脾破裂为目前腹腔脏器损伤中最常见的疾病,发生率占腹部损伤的20%~40%,常合并失血性休克、多脏器损伤,如处理不当可危及生命,应引起临床医师高度重视。本院自2003年7月至2007年1月共收治外伤性脾破裂患者78例,经抢救治疗76例患者痊愈出院。

近20年来,由于现代免疫学发展,提示了脾脏有重要的免疫功能,在临床上也观察到脾切除后可导致易感染性增加,易发生脾切除术后急性暴发性感染即OPSI(overwhelming post-splenectomy infection),因此主张在不严重危及生命的情况下尽量进行保脾手术,对于全脾破裂或伤及脾门大血管无法进行修补及部分切除者,为抢救生命应迅速切下全脾。若病人情况允许,为增强患者手术后免疫功能,提倡自体脾片移植[1]。

为总结已有经验,提高对外伤性脾破裂患者的诊断及治疗质量,我院对2003年7月至2007年1月间,接治的78例糖尿病伴失眠患者的治疗及随访情况进行了对比观察记录及分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性54例,女性24例。年龄最大20~60岁,平均38岁。伤后入院时间最短者为35min,最长者为7d,大多数病人平均为5h左右。

1.2 病情分析

全部78例病友中,闭合性损伤62例(占79%)。16例为开放性损伤。致伤原因:车祸伤36例(46.1%),跌伤、摔伤17例(21.8%),高外坠下伤9例(11.5%),打击伤9例(11.5%),刀刺伤7例(9.0%)。合并多发伤24例,肝破裂5例,小肠穿孔2例,肾裂伤3例,血气胸2例,颅脑伤8例,肋骨、四肢、骨盆骨折8例。

患者出血量:本组病人出血量在800m L以下5例,800~1000m L20例,1000~1500m L22例,2000~3000m L21例,3000m L以上10例,42例呈休克状态占53.8%,56例行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血占71.8%,52例行B超检查,确诊为脾破裂43例,占82.7%。11例行CT检查,9例确诊为脾破裂,占81.8%。

1.3 治疗方法

72例剖腹探查手术治疗,占92%。脾修补术24例,脾部分切除术14例,脾切除加自体脾片移植术10例,全脾切除术24例。腹腔内出血量在500m L以下16例,1000~2000m L35例,2000m L以上27例。回收的脾血经确认无污染后经过过滤回输给伤员,术后伤员无不良反应。

2 结果

78例患者痊愈出院。2例术后死亡,死因为严重颅脑伤和严重复合伤。术后有8例患者出现并发症,有肺炎、尿滞留、粘连性肠梗阻和切口感染等。上述并发症经过相关治疗后得到全部治愈。随访1~2年,随访率88.1%(67/76),失访9例。随访过程中患者未发现严重感染或爆发性凶险性感染(OPSI)发生。

3 讨论

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官,在外伤后易致破裂,创伤性脾破裂的诊断主要依据包括:(1)损伤病史;(2)有内出血的表现;(3)腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例,临床表现不典型,腹腔穿刺阴性,诊断一时难以确定,伤情允许的情况下可做B超、CT、腹腔灌洗等检查,近年来还采用核素扫描,选择性腹腔动脉造影等帮助诊断。B超是一种安全无损伤且费用低廉、准确性较高的诊断方法,本组诊断率为82.7%,CT检查能清楚地显示脾脏的形态,对诊断脾脏实质裂伤或被膜下血肿的准确性很高,本组诊断率为81.8%,此疾病易与肝左叶破裂、左肾破裂、异位妊娠、黄体破裂等混淆,因此要多方面考虑,给予排除。

脾破裂的常用手术方式有:脾修补术、脾规则性切除术、不规则性切除术、脾动脉结扎术及自体膜片大网膜移植术等。保脾手术有潜在出血、感染等危险,而脾切除后严重感染(OPSI)的发生率(<1%)并不高。因而在病情不稳定、破裂严重或合并其他严重损伤,在医疗设备技术实在落后得情况下,脾摘除仍是主要术式[2]。如果患者存在下列情况,应果断的进行脾切除术:(1)有胸、颅脑等严重复合伤者;(2)术前、术中生命体征不稳定者;(3)Ⅲ、Ⅳ度脾破裂者,修补后可能再次出血者;(4)伴有腹腔内污染型损伤者。

外伤性脾破裂当有合并伤时,救治要求必需快速、果断、正确、合理。首先要及早明确诊断,迅速保持患者呼吸道的通畅,积极抗休克的同时立即行剖腹手术止血和修补破裂的脏器,木中应避免漏诊,并行ICU监测,加强护理,纠正休克,预防和合理处理并发症。采用综合救治方法和护理措施能降低外伤性脾破裂有合并伤时伤员的病死率。

参考文献

[1]曲永利.外伤性脾破裂54例诊治分析[J].疑难病杂志,2008,7(5):299～300.

外伤性脾破裂65例诊治体会篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

65例中男52例,女13例。年龄7～72岁,平均35.8岁,单纯性脾破裂44例,合并脑外伤3例,合并肾挫伤6例,合并肝破裂2例,合并胸部外伤10例,合并骨盆、四肢及脊柱骨折9例,合并肠破裂5例。

1.2 方法

本组63例行腹部B超检查,证实脾破裂61例,提示脾脏血肿12例,均提示有腹腔积液。65例行诊断性腹腔穿刺,阳性率85%。脾破裂按第六届全国脾外科学术研讨会上制定的“脾脏损伤程度分级标准”分类。Ⅰ级3例,Ⅱ级6例,Ⅲ26例,Ⅳ级30例。65例进行非手术和手术治疗。

2 结果

本组对3例Ⅰ级及2例Ⅱ级脾破裂病例实施非手术治疗,其中1例因输血400 ml血压仍不稳定,且B超检查腹水进行性增多而中转手术,其余病例均保守治疗治愈。4例Ⅱ级脾破裂实施保脾手术,行修补术,均治愈出院。56例Ⅱ级以上脾破裂患者实施脾切除术,术中2例死于严重脑胸合并伤,其余均治愈出院。随访1～4年,随访率达76%,肠粘连梗阻3例,无脾切除术后凶险感染(OP-SI)合并症。

3 讨论

3.1 诊断

脾为实质性器官,位置比较固定,血流丰富,组织结构脆弱,受到暴力打击易导致破裂,使脾损伤具有创伤重、病情变化迅速、失血多、易危及生命的特点[2]。脾破裂主要表现是内出血和腹膜刺激征,如果伤后早期症状明显,病情严重,失血量大,结合辅助检查不难确诊;而一部分病例早期症状表现可能轻微,这时应仔细询问病史,认真检查;综合分析受伤部位,病史及辅助检查。优先推荐动态多点腹腔穿刺,腹穿抽出0.1ml以上液体为阳性[3],腹腔穿刺阳性率高,且能根据穿刺液确定损伤性质,应列为常规。B超检查无创、迅速、简便、经济;既能明确出血部位、深度,又能鉴别腹内何种实质脏器损伤,可重复多次进行。CT检查也有较大价值,同时可为选择手术术式提供参考依据。RBC计数,Hb、Ht测定,病程越长,异常越明显,因此脾损伤早期不具备参考价值,更不能因此而漏诊,延误病情。总之,应尽快明确诊断,为救治和手术争取时间。

3.2 治疗

(1)补液、输血:脾损伤出血量大,易引起失血性休克,甚或致死,尽快恢复有效的血容量是抢救成功的第一步,要求:①建立快速的输液通道。如股静脉穿刺,锁骨下静脉穿刺或建立多条通道,这是抢救的必要措施,以保证快速补液或输血。②快速输液:脾损伤后,应根据生命体征估算补液量,不能太多,否则可能引起肺脑水肿,同时应注意输液成分,一般原则是先晶后胶,(下转221页)(上接219页)先盐后糖;补液时应注意晶体胶体的比例,一般为1～2:1。根据生命体征及中心静脉压等调节。③输血:脾损伤后如病情稳定估计出血量少者适当补给或不给输血。超过1200ml者至少输血400ml,术后据病情再考虑是否增补;如无血源,术后未发现脾外损伤者可采用自体血回输。

(2)止血:根据脾脏损伤程度分级标准,Ⅰ级脾损伤和包膜下血肿可采取保守治疗,即药物治疗和输血待其自愈,但应严密观察生命体征的变化。Ⅱ级以上损伤往往失血量大,出血难以自止,手术止血为最有效的方法,包括脾修补、脾部分切除和脾切除术,其中脾切除术止血为最确切、安全可靠。近几年由于医疗活动中纠纷纷呈,我们主张行脾切除术,对于休克患者或伴有空腔脏器穿孔者应毫不犹豫切除脾脏。成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)的概率在1%左右,儿童脾切除后OPSI发生率达5%左右[4]。为了防止小儿日后发生OPSI,有主张将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内进行自体移植,成人OPSI发生率极低,多无此必要[5]。脾片大网膜移植术,有脾片植后存活的报道,为数不多。Oakes认为小量的脾组织不足以使病人避免OPSI发生,最小应达到原脾脏的1/2。常成为肠粘连梗阻、脾组织坏死和继发感染的诱因,是否有临床意义有待观察。保脾手术在使病人保留脾脏的免疫功能,减小OPSI等并发症方面的作用是确切的。但保脾手术不能泛化,对单纯性轻度脾破裂,可采用保脾手术。若病情不稳定,破裂严重或合并其他严重损伤,应果断地行脾切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间,必然增加创伤、导致严重后果,甚至危及生命。总之,对外伤性脾破裂的处理,无论采用何种治疗方法,首先要以挽救生命为前提,其次再考虑保脾治疗。

(3)多发伤处理:多发伤病人,其急救处理应将维持呼吸道通畅放在首位,其次为休克复苏及脑损伤的处理,危及生命的合并伤如张力性气胸等亦应先予处理。腹部探查要认真仔细,避免遗漏,并作相应的处理。

参考文献

[1] 华积德.脾外伤的处理.肝胆外科杂志,1997;5(6) :375～377

[2] Smith J,Caldwell E,Amours S,et al.Abdomnal traume a disease in evolution.ANZ J Surg,2005,75(9) :790～794

[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社.1992,1018～1019

[4] 朱深义,方全喜,张付华,等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志,2004;10(5) :348

外伤性脾破裂诊治进展篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者25例, 男18例, 女6例, 年龄8～65岁。外伤原因:车祸13例, 坠落伤3例, 斗殴7例, 跌伤2例。伤后有左上腹部或左季肋部疼痛16例, 4例无明显腹痛。

1.2 损伤类型及时间

脾脏损伤的程度按1986年Call和Scheele分级[2], Ⅰ级:脾包膜撕裂 (13例) ;Ⅱ级:脾实质破裂但不到脾门 (8例) ;Ⅲ级:脾实质破裂延长至脾门或部分断裂 (4例) ;Ⅳ级:脾整个离断或严重破裂 (0例) 。复合伤20例, 其中胃肠损伤4例, 肋骨骨折3例, 颅脑损伤5例, 血气胸2例, 腰椎骨折1例, 肝破裂2例, 肾挫伤1例, 尺桡骨骨折2例。在伤后至出血前共有16例曾在他院或本院门诊就诊, 11例被误诊。本组作B超检查29例次, 提示腹腔积液25例次, 确诊DRS19例次;CT检查25例次, 均示腹腔积液, 其中16例次提示DRS;腹穿29例次, 23例次阳性。术前确诊DRS19例, 另4例分别诊断为腹腔内出血、后腹膜肿块、肝破裂。受伤至出现出血症状时间均超过48h。其中2～7d12例, 8～15d3例, 15～30d1例。本组25例中行脾切除18例, 4例行脾修补术, 2例脾部分切除, 1例行脾切除加自体脾组织网膜内移植。

1.3 临床表现

本组均有腹部外伤史, 主诉以腹痛为主39例, 占95.1%。腹部有全腹肌紧张, 压痛、反跳痛阳性35例, 占85.4%。

2 诊治方法

2.1 诊断

延迟性脾破裂依据病史、临床表现及腹穿、B超、CT等容易诊断, 本组25例, 术前诊断脾破裂19例, 占76%, 4例以腹内出血待查剖腹探查, 术中证实脾破裂。

2.1.1 症状与体征

延迟性脾破裂患者均有左胸腹部外伤史, 入院时腹痛为主要症状, 查看患者多有贫血貌, 查体腹肌紧张, 有压痛, 反跳痛阳性, 脾区有叩击痛。

2.1.2 辅助检查

优先推荐动态多点腹腔穿刺, 多点动态腹穿阳性率高达92.4%[3]。病情允许下还可行腹B超、CT检查, 对明确诊断有很大帮助, 本组腹穿29例次, 阳性率为79.3%, B超29例, 阳性率86.2%, 在基层医院, 腹穿及B超是对外伤性脾破裂最重要、最可靠的方法, 且价格便宜, 操作简单。

2.1.3 并发症

非手术组病例中1例出现迟发性出血, 入院第15天, 中转开腹行脾切除术, 术后无并发症。手术组中合并膈下脓肿2例, 胰瘘1例, 均在脾切除后1周后发生, 经B超引导下穿刺置管并全身使用抗生素而治愈。

2.2 治疗

延迟性脾破裂一经明确诊断, 应积极手术治疗, 迄今为止仍采用传统的脾切除术, 但随着人们对脾脏功能的进一步认识, 脾脏具有参与调节血液、免疫、内分泌系统的功能, 近年来有学者提倡行保脾手术, 以保证脾脏功能。

治疗基本原则: (1) 抢救生命第一, 保留脾脏第二。 (2) 患者年龄越小, 越应争取行保脾术, 因在成人, 暴发性感染的发病率不超过1%, 而儿童切脾后, 术后凶险性感染发病率在5%左右, 且年龄越小, 发病率越高, 因为年龄越小, 机体的网状内皮系统越不健全, 脾脏的功能就显得格外重要。因而宜选择保脾手术。 (3) 保留脾脏至少应占原体积的1/4, 才能够起到脾脏的功能。

3 结果

25例患者伤后12～20d均痊愈, 无脾切除术后凶险性感染发生;发生左胸腔反应性积液4例, 经胸腔穿刺及抗炎治疗后痊愈;并发左膈下积血、感染1例, 经抗炎、对症治疗后痊愈;切口感染1例, 经抗炎、局部换药后愈合;无胰瘘发生。

4 讨论

脾是腹腔内脏器最容易受伤的器官, 其发病率在开放伤占6%, 闭合性损伤占25%[4]。脾脏有抗肿瘤作用, 一方面脾脏本身含有大量的巨细胞, NK细胞等, 能直接杀伤肿瘤细胞;另一方面脾脏产生免疫因子-tuftsin, 促NK细胞及巨细胞增强溶解肿瘤细胞的作用。

自100多年前Evans报道首例DRS后, 1931年由Mc Indoe提出本病的定义为受伤后经过48h以上的隐匿期, 尔后临床上出现腹腔内出血症状的脾破裂。DRS的发生机理主要有: (1) 腹部外伤、脾实质损伤, 出现包膜下血肿, 而脾包膜完整, 经过一段时间, 随着张力增大, 包膜突然破裂而出血, 本组10例为包膜下血肿, 在保守治疗中, 由于某些诱发因素 (搬运、咳嗽、便秘等) 引发血肿破裂而发生出血。 (2) 虽有包膜损伤, 但血凝块堵塞裂口, 经过一段时间后, 可能分解形成局部高渗状态, 血凝块融化松解, 出现出血, 本组有2例为此类型。

随着现代脾外科对脾功能的认识, 近年来对保脾手术越来越重视, 对保脾要求也越来越高。脾破裂修补术、部分切除术脾切除或自体脾组织网膜内移植三种术式术中常规放置腹腔引流管, 术后密切观察, 如有活动出血, 应果断改行全脾切除术。

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 1994:24.

[2]吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科技卫生出版社, 1992:534～536.

[3]华积德, 沈炎明.腹部内脏伤468例的救治[J].中华创伤杂志, 1992, (8) :278～279.

63例外伤性脾破裂的外科诊治分析篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

63例患者中男性47例, 女性16例, 年龄最小7岁, 最大年龄61岁, 平均39岁。患者均为闭合性脾脏破裂。致病原因:暴力性脾破裂22例, 车祸引起的15例, 摔伤致破裂26例。临床表现61例腹痛, 且呼吸时疼痛更厉害。49例腹内有大量血液积聚, 并伴有移动性浊音。

1.2 诊断方法

患者经询问病史、腹腔穿刺、B超或CT检查。根据第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准:Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术所见脾裂伤长度≤5.0cm, 深度≤1.0cm。Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0cm, 深度>1.0cm, 但未累及脾门;或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断;或脾叶血管受损。Ⅳ级:脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组患者I级15例, Ⅱ级30例, Ⅲ级10例, Ⅳ级8例。

1.3 疗效评价

治愈:经手术治疗后, 症状体征消失, 伤口愈合, 无并发症。好转:经手术后, 一般情况好转, 伤口感染或窦道形成。未愈:术后脾热未全消退, 或保脾术后脾血肿继发感染, 膈下脓肿等, 需Ⅱ期手术处理者。

1.4 治疗方法

坚持“抢救生命第一, 保留脾第二”的原则, 根据患者具体情况而定, 行脾修补术, 部分脾切除, 全脾切除。脾移植术。

2 结果

2.1 患者采用的手术方式

63例脾破裂患者中, 除3例患者由于失血性休克死亡, 其余全部治愈。治愈率为95.24%。实施手术方式见表1。

2.2 治疗情况及术后感染情况

见表2。

3 讨论

传统的观念认为发生外伤性脾破裂时, 简单的行脾切除术即可。但随着医学的不断发展进步, 人们对脾功能的研究越来越多。脾是人体重要免疫器官之一。不能简单的将脾切除。脾一旦切除, 人体的抵抗力就会下降。出现脾切除后爆发性感染。有报道成20%的患者由于脾切除发生感染。尤其是儿童, 选择手术是更要慎重。尽量保脾, 一般保留最少为脾的1/3。

外科手术行切脾术很多, 首先应根据检查结果, 采用不同手术方式。检查手段首先血常规检测, 白细胞则上升至12×109/L左右时, 是急性出血的反应。然后采用腹部X线检查, 可观察脾脏轮廓、大小等。特别是肋骨骨折时, 对诊断脾外伤有很大的帮助。应用比较多的还是B超。B超可检测到脾影增大, 或见有破裂及腹腔内出血现象。对于迟发型的脾破裂时, 应多次超声检查。CT脾损伤的范围。另外还有腹腔穿刺及核检查等。对于脾破裂手术是首选的治疗方式[1]。 (1) 脾修补术。适用于脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤。先充分显露和游离脾脏, 观察脾损伤程度, 充分止血后用, 清除血凝块等, 使用吸收的肠线进行间断褥式缝合。缝合时一定要包括脾包膜, 最后引流。 (2) 部分脾切除术适用于单纯修补难以止血、脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断;或脾叶血管受损。处理脾脏周围的血管, 根据血管运行情况, 找出切割面。用超声刀予以切除受损脾脏。对断面止血处理, 将切除的脾脏的被膜剥下, 覆盖剩余脾脏的切面上, 缝合数针固定。最后清洗腹腔, 引流。 (3) 全脾切除术适用于, 分级后对Ⅲ、Ⅳ级及部分全身状况差的Ⅱ级患者[2]。随着医学的不断发展, 有报道称非手术也可治疗脾破裂。但是该疗法有一定的局限性。如无需输血或者输血<400mL、血流动力学稳定、检查腹腔无积血者、身体强壮自身凝血功能强的患者。选择非手术治疗时, 要综合考虑, 严格掌握适应证。所以非手术治疗脾破裂有一定的局限性。当发现腹腔积液增多或腹痛加重时, 应立即转入手术治疗。儿童及青少年免疫系统发育不完全, 脾切除后爆发重症感染率较成人要高。因此当脾破裂程度为Ⅰ级或Ⅱ级和儿童及青少年发生脾破裂时, 尽量选择非手术治疗。其效果也优于成年人。前提是符合上述条件。

在脾切除术中, 常见的并发症是失血性休克和损伤其他脏器[3]。所以要做好术前准备防止大出血的发生。引起出血的原因有: (1) 分离脾附近的韧带时, 由于分离不彻底就将脾游离出来。导致血管破裂出血;出血较多, 常导致失血性休克。因此分离前应把各个韧带血管充分切断结扎后再将脾脏游离。 (2) 切除脾脏时的横切面出现渗血。虽然出血较少, 但是不及时处理也会造成出血严重。因此在手术时, 冲洗创伤面, 找出渗血点, 及时缝合或覆盖包膜进行止血。 (3) 由于主刀医师技术不够熟练, 用力过大常会造成脾门破裂。操作时避免用力过猛。 (4) 结扎脾动脉用力过猛。结扎脾动脉时, 主要闭合血管腔就可以。分离脾动脉时, 要保持视野清晰, 防止止血钳夹破脾静脉, 引起更大的出血。脾切除术中发生大出血时, 常导致失血性休克, 严重影响术后的恢复。为防止大出血术前一定要准备好充足的血液。医师技术不规范很容易损伤其他脏器。如胃、胰脏等。手术后护理的好坏是预后的关键, 术后护理中应随时测量血压和白细胞数的测量。如发现出血, 及时输血补液。大出血时应分析原因行第二次手术。手术对周围的脏器官刺激较大, 尤其是胃。术后应留置引流管, 减少胃肠压力。防止胃扩张, 饮流质食物。很多患者的肝功能较差, 术后应充分补充维生素、葡萄糖等[4]。术后常规应用抗生素, 以防治全身感染。一旦脾破裂, 会引起腹内大出血, 危急生命, 应及时采用手术处理。手术治疗应根据患者脾破裂的程度和自身情况而定, 选择脾修补术、部分皮切术或全脾切除术。由于脾的质地较脆, 止血缝合或修补比较困难, 特别是基层医院。一般采用皮全部切除术。如发生大出血时, 可先用止血钳夹住脾蒂, 注意不要盲目下钳, 避免损伤其他器官。

参考文献

[1]朱深义, 方全喜, 张付华等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (5) :348.

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外伤性迟发性脾破裂的临床诊治篇8

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2013 年6 月到2015 年6 月在我院接收的患有外伤性迟发性脾破裂的患者36 例, 男22 例, 女14 例。年龄15~58 岁, 平均 (42.37±11.92 ) 岁。对其相关临床资料给予回顾性分析。

1.2 方法

本文36 例患者全部通过初步的临床复诊, 诊断为低血容量休克, 同时立即建立一个静脉通路, 补充液体以及输入血液, 使患者血压保持正常值范围内, 进而使其生命体征保持平稳。之后采取CT或者超声检查, 确诊以后马上采取相对应的治疗措施。

2 结果

36 例外伤性迟发性脾破裂患者, 在首次临床诊断的时候腹部临床症状不明显以及生化检查没有阳性影像的相关临床表现, 48~72 h以后36 例患者发生不同程度的低血容量休克的临床体征, 通过CT或者超声复查确定诊断为脾破裂, 通过采取及时、有效的抢救以后, 全部救治成功, 无1 例患者发生相关并发症。

3 讨论

外伤性脾破裂 (traumatic spleen rupture) 为常见的急腹症, 多见于青壮年男性。脾脏是腹腔脏器中最易受损伤的器官之一, 其发生率在各种腹部外伤中可高达40% ~50%。脾脏血流丰富, 脾动脉占腹腔干血流的80%, 即使很小的伤口也能迅速造成大量失血。临床症状的轻重取决于脾脏损伤程度、就诊早晚、出血量多少及合并伤的类型, 主要有左上腹疼痛, 有时可放射至左腰部或左肩, 同时有失血性休克的症状, 如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等。检查时可发现患者弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快。如腹腔内出血量较多, 可表现为腹胀及全腹压痛、反跳痛, 并以左上腹为著, 叩诊时腹部有移动性浊音, 肠鸣音一般减弱, 直肠指诊时Douglas窝饱满。外伤性迟发性脾破裂的诊断一般不难, 根据病史、体征多可明确诊断[2]。

多数患者入院时即有不同程度失血性休克表现, 血压下降、脉搏细数、精神改变、贫血外貌。休克的严重程度与失血的速度和数量相关, 若出血速度快、数量多, 则休克出现早而症状严重。合并多脏器伤或全身多处伤较单纯脾损伤发生休克率高。腹部闭合性损伤中脾损伤腹痛的部位随合并伤的情况而定。单纯性脾损伤腹痛仅局限于左上腹, 较重者腹痛从左上腹开始, 随后波及全腹, 并向腰背部或左肩部放射[3]。多数患者伴恶心、呕吐, 偶有上腹饱胀感。开放性脾损伤时, 腹部及脾邻近部位能发现伤口, 左上腹常有明显的压痛、反跳痛及腹肌紧张, 偶可触及左上腹固定性包块, 叩诊浊音, 并有叩击痛。部分患者左下胸部可有肋骨骨折。被膜下血肿, 脾浊音界扩大, 可有移动性浊音。暴发性脾损伤, 由于短时间内大量出血, 故休克及移动性浊音均较早出现[4]。脾破裂后由于腹膜包裹和周围器官填塞而形成脾周血肿, 脾周血肿破裂后造成延迟出血。另有报道, 发现脾脏髓质的裂伤由于脾脏实质内的小动脉撕裂形成假性动脉瘤, 破裂动脉不断向假性动脉瘤供血使瘤体增大而发生破裂出血。在外伤性迟发性脾破裂行脾切除后, 为保存脾脏的免疫功能, 可行脾移植, 常用腹腔内种植和躯体种植两种方法, 最佳部位是大网膜、脾床或腹膜褶。如患者病情严重, 腹腔已严重污染、病理性脾破裂等则不宜行脾移植。

通过对脾脏解剖生理深入研究及大量的临床资料证明, 对于裂口小、损伤脾实质较浅、渗血或出血不多者, 可经手术缝合获得治愈。儿童的脾组织内纤维结缔组织成分相对较多, 缝合修补更为安全, 由于脾脏组织内有大量的血窦和血管内皮细胞, 使残留脾及脾碎片容易成活, 利于作自体脾组织片移植, 当然, 保脾手术的实施也应慎重考虑: (1) 年龄越小越优先选择保留性手术, 因为小儿切脾后对感染有较高的易感性, 尤其是血液病患儿单核一吞噬细胞系统不发达, 切脾后的代偿功能不完善[5]。 (2) 在确保生命安全的基础上采用保留性脾手术。 (3) 必须根据疾病的性质灵活掌握和选择某一保脾手术。 (4) 保留性脾手术后要注意严密观察和随访。本组资料显示, 通过对胸部和腹部外伤患者应该增强跟踪随访以及留察力度, 尤其是左侧胸部多发性骨折患者要格外小心, 建议观察时间要在7 d以上。如果发生异常情况, 要立即采取复查以免错过最佳的治疗时机。

摘要：目的:探讨外伤性迟发性脾破裂的临床诊断以及治疗措施。方法:选取2013年6月到2015年6月外伤性迟发性脾破裂的患者36例, 对其相关临床资料给予回顾性分析。结果:36例外伤性迟发性脾破裂患者, 在首次临床诊断的时候腹部临床症状不明显以及生化检查没有阳性影像的相关临床表现, 4872 h以后36例患者发生不同程度的低血容量休克的临床体征, 通过CT或者超声复查确定诊断为脾破裂, 通过采取及时、有效的抢救以后, 全部救治成功, 无1例患者发生相关并发症。结论:通过对胸部和腹部外伤患者应该增强跟踪随访以及留察力度, 尤其是左侧胸部多发性骨折患者要格外小心, 建议观察时间要在7 d以上。如果发生异常情况, 要立即采取复查以免错过最佳的治疗时机。