新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

关键词： 病房 新生儿 护理 管理

新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会（精选12篇）

篇1：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

【摘要】目的总结新生儿护理安全管理措施，提高护理质量水平。方法通过2009年8月至2012年8月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析，落实营造安全文化、实践以预防为主的安全管理理念、抓住安全管理关键环节等护理安全管理措施。结果通过管理，护理人员安全意识提高，护理质量缺陷大大降低，护理不良事件发生明显减少，从而确保了护理安全。结论通过安全管理，减少护理不良事件发生，为新生儿提供安全、满意的优质护理。

【关键词】 新生儿病房；护理不良事件；护理安全管理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0248-03

新生儿无陪病房采取24小时护士全程护理，新生儿病情相对危重及病情变化快，护理人员在无患方监督的情况下工作，且抢救仪器复杂、护理操作多，存在很多安全隐患而影响医疗护理质量。护理安全及安全管理在整个医疗安全管理工作中有着举足轻重的作用。为减少新生儿病房护理不良事件的发生，加强责任心，提高护理质量，确保患儿的健康安全，特将我院2009年8月至2012年12月新生儿病房发生的不良事件进行分析总结，并将相应的护理安全管理措施进行总结。

1临床资料

2009年8月至2012年12月发生的新生儿病房护理不良事件共16例，通过对这15例护理不良事件的主要原因分析，归纳为以下几个方面：业务素质不高3例，占18.75％，工作责任心不强7例，占43.75％，制度执行不严4例，占25％，设备器械意外2例，占13％。

2原因分析

2.1业务素质不高由于护理人员的专业知识不牢固，专科操作技能不熟练引发的不良事件。外周全自动换血时入血端输红细胞的三通管未处于正确位置，使病人动脉出血端泵出的血大于输入量，致病人出现早期失血性休克表现。未及时发现患儿病情变化，未熟练掌握新生儿复苏技术，致抢救不及时。对护士专业理论知识及专业操作技能培训不够，护士对专业应急预案流程不熟练，对突发事件的处理应变能力差，对各种抢救仪器设备使用不当，这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.2 责任心不强，制度执行落实不到位护士安全意识淡薄，对核心制度落实未引起高度重视，而且在工作中往往违背了基本操作规程，简化流程，执行走过场，观察不仔细。如交接班不仔细，不进行床边交接班；探视卡上的性别与事实不符，引起家属质疑，而引起身份识别的纠纷；静脉输入钙剂时未遵守流程，致局部外渗坏死；微电脑泵输入静脉营养液时，未核对确认输液速度，造成输入速度过快，致高血糖发生；喂奶不当引起呛奶、误吸甚至导致窒息及吸入性疾病；奶温过高导致口腔黏膜损伤；蓝光治疗哭吵躁动时未及时安慰致皮肤破损；没有采取必要的安全措施而发生坠床等。

2.3 护理人力配置不足新生儿科护士除要完成大量常规的治疗、护理工作外，患儿的一切生活护理（如沐浴更衣、喂奶、更换尿布等）均由护士来完成，护士的工作任务繁重，再加上倒班频繁，往往会感到情绪紧张，注意力不能集中，导致护士身心疲劳、工作热情下降、责任心缺乏，稍有疏忽，就容易出现护理不良事件。

2.4 管理因素 由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育不够、管理监督不严等因素而影响护理安全。

3护理安全管理措施

3.1营造安全文化

安全行为是受一个机构的社会信仰及对安全的态度所影响的，而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错、事故的发生[1]。医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向才是至关重要的2]。因此，将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略[1]。

因此，营造科室安全文化应做到：（1）将护理安全诠释为全科护士共同的价值观、信仰和行为准则，努力营造一个以质量和安全为导向的文化；（2）将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中，将安全提升到最优先地位[3]。视护理安全为第一优先，使安全在科室永远是第一优先，甚至以牺牲部分生产和效率为代价；全体护士在“安全是1，其他皆为0，将安全置于护理工作首位”方面达成共识；（3）公开对待缺陷和问题，建立非惩罚性的报告制度，使安全问题在第一时间内得到报告并采取有效措施；（4）崇尚学习型组织，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人；（5）医院内科室间的协作和交流可有效防止缺陷的发生；分析学习其它医院、科室发生的护理不良事件并吸取教训避免同类事件发生；（6）提供必要的物资条件、激励机制和奖励措施，使安全承诺可以付诸实施。

3.2 实践以预防为主的安全管理理念

安全管理应该贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救[4]。

3.2.1合理安排人力资源，保证护理工作质量

对本科室护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质要充分了解，做到心中有数，合理调配、新老搭配，工作中根据护理工作量实行弹性排班。因新生儿病房患者时多时少，病情变化快，不定时入院高峰导致当班人员工作超负荷而工作不到位且常有特殊抢救治疗，因此每天安排二线班，实行弹性调配，确保工作量大、抢救病人时人力充足。

3.2.2 加强教育培训，全面提高护士素养

3.2.2.1提高职业道德修养，保证护理质量

新生儿病房的护士必须具备高尚的职业道德和慎独精神，树立“以人为本、以病人为中心”的服务理念，用审慎、慎独精神约束自己的工作行为，增强责任感。从而保证护理工作的质量，取得患儿家属的信任和认可，保证医疗安全，避免护理纠纷的发生。

3.2.2.2 重视继续教育，提高护士专业素质

新生儿病房护士必须具备全面的专业知识和操作技能。根据科室培训考核计划从法律法规、抢救技术、护理操作、病情观察要点、危重症的早期识别等方面对护士进行规范化的培训考核。如对护士抢救技术的培训，每季度进行一次新生儿复苏技术的理论、操作培训、考核，邀请科主任、二级医生进行授课。培训考核时模拟病房突发患儿病情变化时的应急抢救处理，能使护士有效掌握并具备实践操作能力。将培训的制度、专科资料、操作示范拍摄制成视频资料上传至科室QQ群，便于护士定期复习、掌握。为护士提供各种继续教育的机会，如参加新生儿专科护士培训认证、选送护士外出进修、参加学术活动等。

3.2.3 完善规章制度，强化安全防范意识

新生儿科要建立各项安全管理评估标准，建立和完善新生儿科家属探视制度、安全管理制度、身份识别制度、新生儿病房消毒隔离制度，制定新生儿科各项操作规程，严格执行交接班制度和查对制度。建立科室安全管理小组，安全防范预警机制，建立科室各项安全管理评估标准，统一护士思想，认真学习标准并落到实处。加强护理人员的法律意识、责任意识，提高其应变能力，利用各种形式对护士进行相关的法律法规的培训，只有知法、懂法，护士才能在工作中依法、用法，工作中遵循慎独原则，自觉避开安全隐患，避免差错事故的发生[5]。特别注意的是新护士是发生护理差错的高危人群，是护理安全培训的首要对象[6]，必须对新护士实施临床规范化培训，其中护理安全是新护士岗前培训的重要内容，提高新护士的护理安全风险防范意识和能力，使其更快地进入护士角色，成为合格的护理人员[7]。

3.2.4加强医疗设备的管理对于医疗设备，要充分了解其性能，制定、悬挂张贴醒目的操作规程及安全警示说明。如在辐射保暖台张贴防烫伤醒目标识及操作流程、注意事项。申领医疗设备时注重以预防为主的系统管理意识：如新生儿沐浴中心采用具有恒温功能的专业医疗洗浴池，热水源采用中央空调加热器供应的热水，洗浴时任何时候打开水龙头流出的热水都自动恒温于41℃左右，当万一热水温度≥45℃即报警断水，从而根本上防止洗浴烫伤事件的发生。每台抢救设备设施均建立档案，并制定相关制度，明确落实相关责任，制定专人负责定期检修保养并记录；新仪器使用前要组织全科护理人员学习，掌握使用方法及注意事项。在使用仪器设备时，护士要严格执行操作规程，多巡视，密切观察患儿的生命体征。

3.3抓住安全管理关键环节

安全管理要特别注意抓好关键环节，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环节。护理管理者要善于识别这些关键点，并进行重点监督和管理。护理安全管理应重点抓好以下五个关键环节：（1）抓关键病人：急重症病人、疑难病人、接受各种特殊治疗的病人等；

（2）抓关键制度：值班交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、分级护理制度等；

(3)抓关键时间：节假日、晚夜班、人员少工作忙时、交接班时等；（4）抓关键人员：技术骨干、新上岗护士、工作粗心易出现问题的护士、进修实习人员等。

4小结

安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少护理质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生护理缺陷和事故的客观需要。通过对出现的不良事件进行分析讨论，提出行之有效的整改方案，对护理安全管理措施的实行效果进行追踪，2013年护理不良事件发生率明显降低。由此可见，加强护理安全管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度标准化、规范化，减少护理不良事件的发生，切实为患儿提供安全、优质的护理服务，最终达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献：

[1]周立宁.营造安全文化，防范护理差错〔J〕.中华护理杂志，2004,39（3）：192-193

[2]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全〔J〕.中华医院管理杂志，2004,20（3）：129-131

[3]刘义兰，赵光红。护理法律与患者安全〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009.[4]席淑华，周立，张晓萍.建立护理安全管理监控网络的探讨〔J〕.中华护理杂志，2004,39（3）：196-197.[5]陈丽红.常见护理纠纷的原因分析及防范对策〔J〕.护理研究，2006,20（8A）：2043-2044.[6]胡德英，刘义兰，邓先锋，等..新护士护理安全系统化培训措施与成效〔J〕.中华护理杂志，2012,47（11）：973.[7]李敏.护理风险管理在新护士培训中的应用〔J〕.护理研究，2008,22（7C）：1947.

篇2：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

电话：***； 地址：四川省资阳市建设南路一段165号；

儿科护理不良事件分析及护理对策

杨霞

四川省资阳市雁江区中医院 儿科

641300

[摘要]目的 分析我院儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。方法 回顾性分析我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果 24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。[关键词]儿科；护理；不良事件；原因

Analysis and nursing countermeasures of nursing adverse events in pediatric

[Abstract Objective To analyze the causes of nursingadverse events in pediatric in the effective measures

our

hospital, of

explore nursing management.MethodsA retrospective analysis of 24 cases of nursing adverse events in pediatric in our hospital was operated,counted the nursing adverse events of the type, number and proportion.Results In 24 cases of adverse nursing events, implementation was not standard had the largest proportion, 33.3%, causes of nursing adverse events ofthe weak ability of nursing staff accounted for 33.3%.Conclusion According to the causes of nursing adverse events in pediatric, to strengthen the safety management of nursing care, can reduce the incidence of nursing adverse events.[keywords] pediatric;nursing;adverse events;cause

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的事件[1]，小儿科作为医院的重点科室，由于患儿病情变化快，陪护人员多，护理人员工作任务重，因此常存在着安全隐患，容易发生护理不良事件。护理不良事件不仅给患儿家长及患儿带来一定的痛苦，还容易引发护患纠纷，给医院形象造成不利影响。由此可见，认真分析儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理尤为必要。本文将结合我院实际进一步分析儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。资料与方法 1.1 一般资料

搜集整理我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件。1.2 研究方法

回顾性分析所报护理不良事件发生的类型、次数及所占比例，对不良事件发生原因进行调查，将资料录入Excel表格进行统计分析。1.3 不良事件类型

如表1所示，24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，其次为输液、用药错误、相关检查延误、药物不良反应、坠床、摔伤。

表1 24例护理不良事件类型分析

不良事件类型

例数（n）

所占比例（%）医嘱执行不规范 输液、用药错误 相关检查延误 药物不良反应

坠床 摔伤 原因分析 5 4 3 2 2

33.3 20.8 16.7 12.5 8.3 8.3

2.1 儿科工作环境复杂（5例，占20.8%）

儿科是一个相对特殊的科室，患儿病情进展快，重症患儿多，陪护的家属也较多，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答多个家属提出的问题和需求[2]。且患儿对住院治疗存在恐惧心理，在治疗护理过程中不能很好的配合并哭闹，外界环境因素影响到了护理人员的正常护理工作，导致护理人员工作压力增大，容易发生护理不良事件。2.2护理人员缺乏沟通技巧（3例，占12.5%）

护理人员在对患儿家属进行健康宣教及介绍病情时缺乏沟通技巧，语言生硬，没有将疾病以通俗易懂的方式介绍给患儿家属，没有叮嘱患儿家属住院期间的相关注意事项，因此会造成家属的不理解，从而引发护患纠纷。2.3 护理人员责任心不强（6例，占25.0%）

由于护理工作的繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节，没有加强对患儿的巡视，缺乏风险防范意识及责任心，不认真执行规章制度，违反操作规程，转抄及执行医嘱错误、漏执行医嘱、执行医嘱时间不正确，因此容易发生不良事件。2.4 护理人员自身业务能力不过硬（8例，占33.3%）

护理人员理论知识不扎实，业务不熟练，对患儿的病情观察不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作[3]，这也是导致护理不良事件发生的主要原因。

2.5 护理管理存在缺陷（2例，占8.3%）

医院缺乏健全的护理管理规章制度，护士长管理不到位、护士长对护士教育培训不足，未严格落实三级质控及查对制度等，缺乏对护理人员护理行为的监管及评价体制。3 对策

3.1 加强护理安全管理

医院及护理部应通过积极的调研学习，根据国家及医院相关规定及相关儿科护理操作规程建立健全相应的规章制度。根据小儿科护理过程中常见的不良安全事件发生的原因，护理管理部门要加强对护理安全的管理，加强对护理人员的考核与督导，增加检查频率，加大检查力度、严格落实一级质控[4]，以确保护理安全。3.2 优化人力资源配置

不同时段根据患儿的数量不同给予弹性调节，减少科室人员不足的压力，同时实行弹性排班制，以减轻护理人员的工作压力，提高工作质量，确保护理安全。

3.3 为护理人员创造良好的工作环境

首先病房应保持干净整洁，病区内及病室内多摆放绿色的植物，使护理人员在工作时保持愉悦的心情。减少病房探视者的人数，分时段进行探视，以免造成病区的嘈杂环境，影响到护理人员的工作。对护理人员热情鼓励给护士提供展示的平台，激发工作热情，使其护士们在工作上发挥才能，让护士产生认同感和归属感[5]，提高其工作积极性。同时多关心护士的日常生活，对护士进行定期的心理干预，帮助其排解压力，以便更好的胜任护理工作。3.4 加强护患沟通

护患之间的沟通不畅是导致护理不良事件发生的主要原因，因此加强护患沟通尤为重要。护理人员应掌握沟通的技巧，在与患儿家属进行沟通时面带微笑，言语确切，以通俗易懂的方式向患儿家属介绍疾病诊疗的相关知识，并及时的向家属汇报患儿的病情变化及治疗效果，以便能够及时准确的反馈患儿的信息，获得家属更多的理解，拉近护患之间的距离感，增强患儿家属对护理人员的信任感。3.5 加强对护理人员的培训力度

加强对护理人员“三基”能力的培训，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，定期组织考核，提高其业务水平。加强对护理人员相关医疗法律法规的培训，以增强其法律意识。同时加强其职业道德教育，使其具备的特有的道德素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。

结语

护理不良事件在儿科护理过程中时有发生，使得护患之间的矛盾不断加深，因此护理不良事件应值得医院及每位护理人员的重视。医院应加强对护理安全的管理，在实际护理过程中护理人员应具有高度的责任心，注重护理的每个细节，加强对法律法规、理论知识的学习，不断提高护理技能，以科学的方式与患儿家属进行交流沟通，以降低护理不良事件的发生率。

参考文献 [1]杨莘.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，2(45)：130-132．

[2]毛永霞.50例科护理不 良事件原因分析与防范对策[J].海南医学，2010，21(22)：155-156．

[3]高秀珍，王彦华，李兰凤，等.儿科护理不良事件分析及对策[J].河北医药，2012，34(7)：1112-1114．

[4]薛莹莹，石彩晓，陈静，等.44 例儿科护理不良事件分析及防范措施[J].河南医学研究，2013，22(4)：599-600．

篇3：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

1 一般资料

收集我院2013年8月—2014年8月临床科室26个护理单元主动上报的不良事件104例, 按护理不良事件的类别、发生时间进行资料整理和统计。

2 结果

2.1 护理不良事件类别、例数及构成比:

跌倒18例占17.30%, 输液故障13例占12.50%, 过敏反应12例占11.53%, 导管脱出11例占10.57%, 院内压疮10例占9.62%, 意外伤害10例占9.62%, 烫伤8例占7.69%, 自杀倾向8例占7.69%, 执行医嘱错误7例占6.72%, 给药错误3例占2.90%, 坠床3例占2.90%, 针刺伤1例占0.96%。

2.2 护理不良事件发生的时间段:

白班58人次占55.77%, 大夜班21人次占20.19%, 小夜班13人次占12.50%, 中班12人次占11.54%。

3 讨论

3.1 原因分析:

从类别、例数及构成比可以看出, 首先是药物治疗过程中发生的, 占26.90%, 主要包括:输液故障、过敏反应、给药错误;其次是跌倒, 占17.3%;排在第三位是导管脱出, 占10.57%。

从发生的时间段可以看出, 主要集中在工作日的白班时间, 这个时间段是收治患者、处理医嘱、调整治疗方案、各种护理操作最集中且最频繁的时间段。由于护士有限, 护理工作又相对繁多、集中, 忙中易出错, 从而导致这个时间段易发生不良事件。

3.2 管理策略

3.2.1 质量改进措施:

梳理事件类别、发生时间、操作护士基本信息、跟踪查看患者临床表现、操作场地及用物是否安全。必要时查看药典对药品规范使用的要求。分析事件的原因, 寻找处理问题的对策。

根据统计表显示在白班发生的不良事件比例最高, 且又以药物治疗过程中发生最多。因此这一时段患者的药物治疗是质量监控的重点。安排二线值班护士, 根据住院患者人数及患者病情随时调整上班护士人数及责任护士管床数。

根据归纳整理的临床常见护理不良事件类别, 制定跌倒等11项“护理安全隐患防范措施”。制定防范措施时, 要紧密结合本院实际情况, 条目清晰, 便于护士操作与考核。

实行护理部、科护士长、病房护士长三级管理, 班班查对, 层层把关。

将日常检查、月检查及夜查房检查有机结合, 盯住容易被忽略和遗漏的环节。另外, 护士长在早交班前、下班前进行护理查房, 了解夜班和白班护理工作情况, 对存在的问题和隐患及时告之并解决, 有效阻止不良事件的发生。

3.2.2 重视护理人员业务能力培训:加强护理人员在职培训和继续教育。

一是科室要制订学习计划, 组织学习三基和专科知识, 提高工作能力。二是针对部分护士风险防范意识薄弱、查对不严、违规操作等情况, 开展护理安全培训。三是医院为专业技术人员提供了学习平台, 与西安交大合作开通了24小时医学频道。四是对符合条件的护士派送到省内外医院进修学习先进的理念和护理技术。

通过“护士长与新入院患者30分钟沟通”、“责任护士与新入院患者30分钟内黄金期沟通”两项制度的落实, 结合“住院患者评估”内容, 对可能发生的护理风险进行预见。采用晨交班、业务查房等形式不断加强对护士实践技能的培训, 让护士充分了解在工作中存在的风险, 防患于未然。

3.2.3 鼓励患者和家属参与安全管理:

在进行各项操作时与患者及家属进行有效的沟通, 通过入院宣教、召开工休座谈会、举办健康教育讲座等形式, 做好患者和家属风险告知, 建立良好的沟通渠道, 让患者和家属参与到患者安全活动中来, 减少不良事件的发生。

3.2.4 加强安全文化建设, 营造良好的安全氛围:

科室经常性的自查自纠, 加强重点时段、重要环节、特殊患者、重点护士的监控, 达到事事关注人人参与的安全意识。对已经发生的不良事件组织科室护士进行原因分析、总结经验教训并及时上报, 护理部对上报的不良事件, 每月汇总分析, 并召开不良事件分析反馈会, 每年召开两次护理安全警示教育大会。开展护理不良事件信息共享活动, 目的是让护理人员在工作中, 将每一项规章制度严格落实到位, 以严谨、认真的工作态度将每一项琐碎、繁杂的护理工作落到实处, 时刻保持清醒的头脑及有条不紊的工作作风, 不随意简化操作流程, 认真落实核心制度, 树立及增强自己的责任心与风险安全意识, 以严谨、细致的工作态度从根本上减少护理不良事件的发生[2]。

3.2.5 非惩罚性护理不良事件上报渠道畅通:

医院管理人员对科室主动上报的不良事件, 不予追究责任, 由专职护理督察第一时间到科室实地查看, 分析发生原因, 帮助解决问题, 使“事件”的不良影响处理于最小化中。非惩罚性主动上报护理不良事件的精神使护理人员对护理不良事件上报的恐惧感消失, 明确了不良事件上报的重要意义。

参考文献

[1]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

篇4：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理

护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。

1.2方法

1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。

登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。

登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。

1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。

1.3 统计学处理

本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。

3 討论

2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。

本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。

参考文献

[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.

[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.

篇5：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

一、总结

2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。

二、原因分析

1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通

不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警

觉。

2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到

位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对

护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不

足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情

观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

三、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不

良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析

会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

四、护理不良事件报告表填写不足之处

1、不良事件发生的经过记录不详细

2、姓名写错的应详细记录为“xxx”

3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等

4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况

5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等

6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部

7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足）

篇6：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：

一、方法/技术错误事件（7起）

1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。

2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。

3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。

4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。

5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。

6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。

7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。整改措施：

1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必 要性。

2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。

3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。

4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及 时反馈科室，重点查看问题整改效果。

二、药物调剂分发错误事件（2起）

1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。

2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。整改措施：

1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其 安全意识。

2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治 疗错误事件的再次发生。

3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

三、设备器械使用事件（2起）

1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。

2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。

整改措施：

1、科室召开护理人员会议，共同讨论优化器械管理制度及交接流程，弥补管理 漏洞。

2、护士长加强日常工作细节检查，及时听取护理人员的意见和建议，将不安全 隐患消灭在萌芽状态。

3、科室对护理人员的专科培训要及时、有针对性，解决目前工作中存在的问题，为护理人员提供高质量的学习内容。

四、导管操作事件（2起）

1、护士巡视病房不及时，未发现患者胃管脱出。

2、未及时对患者进行保护性约束措施，导致患者自行将胃管拔出。整改措施：

1、科室及时组织护理人员认真学习分级护理制度，针对不同护理级别的患者要 将护理措施落实到位，护士长与质控护士强化监督检查。

2、提高护理人员的责任心，尤其对危重患者的家属及老年患者要加强宣教，反 复巩固宣教内容，加强患者的风险意识与自护能力。

3、高年资护士要以身作则，以提高宣实效为目标；低年资护士要培养学习先进 的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

五、基础护理事件（2起）

1、对老年患者告知不到位，导致患者自行下床时不慎坠床。

2、对老年患者告知不到位，导致患者夜间如厕时不慎摔倒。整改措施：

1、科室应高度重视对老年患者及其家属的宣教，反复讲解，提高患者的风险意 识。

2、护理人员提高工作责任心，尤其对无家属陪护的老年患者，应加强巡视，主 动协助其活动，杜绝不安全事件的再次发生。

3、强化护士长及质控护士的管理，发现此类隐患要及时宣教并指导护士，将此 类问题及时消灭在萌芽状态。

六、治疗错误事件（4起）

1、护士查对不认真，导致患儿输入液体错误。

2、护士配药时查对不认真，导致液体配置错误。

3、安全意识淡薄，为患者调整的静脉输液滴速过快。

4、业务水平薄弱，护士未认真执行医嘱查对制度，导致患者注射胰岛素剂量与 医嘱不相符。整改措施：

1、科室组织护理人员强化学习三查七对及相关护理制度，护士长及质控护士监 督落实。

2、加强护理人员工作责任心的教育，提高其对护理治疗重要性的认识，杜绝工 作中出现开小差、麻痹大意的现象。

3、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。

七、医护安全事件（1起）

1、护士为患者进行静脉留置针穿刺时，手指被针芯刺伤。整改措施：

1、感控科强化对护理人员感控知识的相关培训，并重视培训效果。

2、护理部加强对各项护理技术操作规范落实的检查，对发现的问题及时指导纠正。

3、科室及时组织护理人员认真学习规范的操作流程，重视细节到位，树立自我 防护与保护病人的意识。

八、其他事件（1起）

1、患者在输液过程中发生输液反应。整改措施：

1、科室组织护理人员召开安全分析会，寻找原因、排除隐患，规范操作流程。

2、规范治疗室环境，落实好治疗室工作制度及管理措施。

3、在日常工作中严格执行无菌操作原则，落实好消毒隔离制度。

4、护理人员应加强工作责任心，按照分级护理的原则，及时巡视，做到早发现、早处理。

5、护士长及质控护士应重点督促，重点检查，保证护理工作的安全高效运行。

6、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。

护 理 部

篇7：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

科室：时间：地点：主持人： 参加人：

本月发生例数：例

分析讨论（必须有发言人姓名及发言摘要）：

篇8：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

1 不良事件发生的主要原因分析

在我院的这三年的护理过程中, 大小也发生了十几例的护理安全不良事件, 主要包括跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件等[2], 下面我简单地对不良事件发生的原因进行分析。

1.1 护士专业护理水平不高:在我国, 很多的刚毕业学历低的学生会进入到医院护理行业中, 很多学生没有考上高中或没有考上大学, 就会去读护士院校, 那么在学校几年结束以后, 就进入到医院成为护士开展护理工作, 这就导致整个的护理行业护士专业护理水平不高, 从而引起了不良事件的发生。

1.2 和患者沟通交流不合理[3]:对于患者来说, 由于其自身患者疾病, 那么患者本身就承受着很大的心理压力, 再加上疾病的折磨, 患者的身心都比较脆弱, 因此在护士护理过程中, 一定要加强和患者的沟通交流, 但是实际上现在的情况就是护士在和患者沟通交流过程中, 言语很不友善, 导致患者的心里承受了更大的压力, 从而诱发了不良事件发生。

1.3 护士责任心不强:在护理过程中, 对于别人的生命安全健康, 护士应该承担重要的责任, 有义务去为每一位患者服务, 并且确保患者合理的用药、生活、作息等, 但是在实际的护理过程中, 护士缺乏责任心, 当前最明显的一个情况, 就是上班喜欢玩手机, 导致其对患者的呼叫不用心, 很多人态度散漫, 对患者没有耐心, 由于护士的责任心不强, 从而导致了不良事件的发生。

1.4 护士在护理工作中未严格按照医院规定开展护理工作:随着我国的医疗事业的不断发展和进步, 我国各大小医院的管理制度也不断地健全, 制定了具体的规章制度来确保工作的正常开展, 可是护士在护理工作开展过程中, 由于其工作繁忙, 导致其在护理过程中, 经常简化操作流程, 违反规定, 护士在护理工作中未严格按照医院规定开展护理工作[4]。

2 护理安全不良事件的防范对策

为了提高我院的护理安全质量, 有效地开展护理工作, 在护理过程中, 一定要做好针对护理安全不良事件的有效防范, 下面我简单提出几点防范建议。

2.1 护士进行专业知识和技能培训:对于护士一定要定期地开展专业知识和技能培训, 尤其是对于刚入职的一些缺乏工作经验的年轻护理人员, 在开始正式的工作之前, 一定要对其进行护理知识培训, 通过对其有一套完整的培训措施, 从而改善护理环境。

2.2 护理过程中做好患者及家属的管理:对于患者入院之后, 护士一定要对患者及家属详细的了解患者的基本情况, 同时告诉患者和家属发生事情时, 通过按铃呼叫的方式来找护士, 除此之外, 其他的一些床头灯开关等, 一定要耐心讲解清楚。同时对于患者在住院期间可能存在的危险, 一定要提前告诉家属, 确保家属能够提前针对危险情况做好预防。

3 规范护理管理, 制定合理的流程[5]

3.1 严格落实有关护理管理的规章制度:在护士开展工作的过程中, 一定要严格按照规定的护理规章制度执行护理工作, 不断地优化护理流程, 尤其是在交接班的过程中, 一定要确保上一个人和下一个人之间全部事件的交接完成, 才可以离岗。

3.2 改善医院护理部内部环境, 营造一个快乐和谐的内部环境:在医院护理工作开展过程中, 一定要营造一个和谐快乐的内部环境, 这样每一位护士的心情才能够保持良好, 那么在护理工作, 就能够有效地提高护理质量。

3.3 护士长做好整个的护士管理:任何一个团队, 都必须要有一个好的领导, 一个优秀的领导可以带领整个队伍不断地创造奇迹, 那么在整个护理部的护理工作开展过程中, 护士长一定要起到带头作用, 对各项护理工作、各个病房的护理工作, 都安排到位, 确保整个护理部门护理工作的有序开展, 从而降低护理安全不良事件的发生率。

4 讨论

不断地提高护士的护理安全意识, 使其在护理过程中, 有很好的责任心和安全观念, 从而在护理过程中, 发现问题, 解决问题, 将护理安全不良事件扼杀在萌芽阶段。

摘要：目的 针对护理安全不良事件的原因进行分析, 并就此提出改进建议, 不断优化护理安全管理。方法 针对我院护理部从2010年11月至2013年4月出现的18例护理安全不良事件进行分析, 发现护理安全管理中存在的问题, 分析并提出一系列有效地解决管理措施, 规范护理行为, 确保护理的有效性和安全性。结果 通过本次的护理不良事件原因分析, 我们发现排在前面的原因主要是跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件。结论 发生护理安全不良事件的主要原因就是护理过程中, 护士的专业护理水平有限、和患者的沟通不及时和恰当、对于医院的规章制度没有很好的落实, 以及患者自身存在的一些问题, 做好护理过程中的各项安全管理, 针对护理问题提出有效地解决策略, 能够有效减少医疗纠纷。

关键词：护理安全,不良事件,原因分析,对策

参考文献

[1]吴存琼.22例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].中国现代药物应用, 2014, 8 (1) :255.

[2]田素斋, 曹雯雯, 陈慧霞, 等.护理安全管理现状于对策研究进展[J].护理研究, 2011, 25 (7) :1886-1887.

[3]WU CC, FU G.Nursing Safety Index Based Safety Analysis of Toluene Diisocyanate Production Process[J].Proceedings of 2010 (Shenyang) International Colloquium on Safety Science and Technology, 2010 (9) :123-128.

[4]李婷燕.门诊部护理不良事件的原因分析及对策探究[J].护士进修杂志, 2010, 25 (10) :884-885.

篇9：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

【关键词】重症监护病房；新生儿；不安全因素；预防；护理

新生儿重症监护病房（NICU）指没有家长陪护，统一集中地收治早产儿和各种新生儿危急重症的病房。由于新生儿无自卫能力，也没有安全防范的意识，因此对于护理人员，提出了更多的护理要求。患者在NICU住院期间，发生任何不安全事件都将导致患者家属的质疑，甚至出现护患纠纷。我院对NICU新生儿护理中的不安全因素进行分析，并提出安全护理模式，对65例患者进行护理，为提高NICU护理效果，减少新生儿护理不安全事件提供可行性护理模式。现把结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院NICU从2013年3月至2014年3月所收治的130例新生儿患者作为临床研究对象，患者男76例，女54例；日龄2h～7d，平均（3.6±1.2）d；平均体重（3036.5±125.6）g。将所有患者随机分为实验组和对照组两组，每组65例。两组患者在性别、日龄和体重等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方式

对照组患者采用常规临床护理，包括密切观察病情、药物护理、体位护理与环境护理等。实验组患者在此基础上，对NICU护理中的各种不安全因素进行分析，并根据结果予以对应的安全护理手段：①完善规章制度[1]。修订新生儿安全管理制度，明确在NICU中要安装录像设备，在病房中要配备各种应急与防火设备，禁止在病房中采用明火等。同时培训护理人员。②提高护士综合素质。确保护理人员应具有的专业素质，要热爱自身事业，要有奉献精神。对于比较重要的注意事项要和患者家属进行细致讲解，以赢得患者家属的信任。③规范入院护理。在患者入院、出院时与患者家属共同检查患者皮肤黏膜情况，并签字作实。在入院后派发住院联系卡予患者家属，凭卡了解患者病情，最大程度消除家属疑虑，建立良好护患关系。④加强用药管理。在患者服药前，让患者家属了解药物的必要性和可能出现的不良反应，并承诺一旦发现不良反应，将采取积极的应对措施。⑤降低护理人员压力[2]。医院领导关心与体恤NICU护理人员，合理安排护理人员编制，采用弹性工作制，并进行适当情绪疏导，令护理人员得到充分的生理与心理上的休息，缓解压力。

1.3 效果观察

参考刘黎玲的相关观察指标[3]，记录两组患者发生不安全事件的发生率，同时调查患者家属对护理工作的满意度。调查问卷的满分为100分，内容包括护理效果、服务态度和护理内容等。

2 结果

结果显示，实验组患者的不安全事件发生率为6.2%，对照组为24.6%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；同时，实验组患者家属对护理工作的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详情见表1。

3 讨论

由于在新生儿护理工作中，新生儿不具备语言表达能力，同时新生儿疾病本身的复杂、多变，不同患者之间的差异大，且重症监护病房不允许家属陪护等特点，导致在NICU护理工作中将出现众多不安全因素。

既往研究发现，重症监护病房中的常见不安全因素有[4-5]：①护理人员素质不高。个别护士在工作中作风不严谨，缺乏与患者家属的沟通技巧，因此容易导致护患纠纷的产生；②出入院时交接不清晰。有些患者在入院时可能已出现皮肤黏膜损伤，但由于出入院时无家长陪护，护患双方的交接不明确，可能留下纠纷隐患；③护理人员工作强度大。由于新生儿护理工作数量多，要求质量高，因此容易导致NICU中的护理人员工作压力重，工作强度大，容易导致人才流失和工作倦怠，令整体护理能力下降，容易产生不安全因素。

因此，对于上述的不安全因素，需要做好相应的预防措施。由于护理工作中的每一个患者都可能导致各种纠纷，因此安全护理模式的重點，应在于强化护理工作中的各个环节。从规章制度上，完善护理工作中的具体行为和资源分配；从思想上，确立护理人员的奉献精神和服务意识；从护理工作上，增强透明度，争取患者家属的理解和配合。本次临床研究结果表明，在采取各种预防措施后，患者的不安全事件发生率显著降低，同时患者家属的满意度也显著提高，差异有统计学意义。

综上所述，NICU新生儿护理的不安全因素较多，在对薄弱环节采取预防措施后，能降低不安全事件的发生率，提高患者家属的满意度，因此值得在今后临床工作中推广应用。

参考文献

[1]程毛凤.浅议新生儿护理不安全因素及预防措施[J].医学信息，2014，（8）：321.

[2]郭香芝，张春燕，赵国霞，等.重症监护病房新生儿护理不安全因素及预防措施[J].中国误诊学杂志，2008，8（26）：6372-6373.

[3]刘黎玲.新生儿病房护理不安全因素及预防措施探析[J].中国实用医药，2013，8（10）：234-235.

[4]刘义容，封大连，徐义兰.重症监护病房新生儿护理不安全因素及预防措施分析[J].医药前沿，2012，02（16）：49-50.

篇10：护理不良事件报告制度及管理制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

篇11：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

周丽萍

洛阳市精神卫生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】 护理不良事件 发生原因 防范措施 1 概述

护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。2.原因分析

2.1资料来源 我病区近两年上报的不良事件资料

表1 护理不良事件发生的例数

不良事件 例数 所占比% 攻击他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食异物 6 20.69 烫伤 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 护理不良事件发生的时间

不良事件 发生时间 例数 所占比 攻击他人

跌倒

吞食异物

烫伤

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 结果

精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。

2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。

2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。3.防范措施

3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。

3.2 加强对人力资源和重点时段的管理 足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时段、节假日、双休日的人力安排，保证各班次人员充足合[3]。护士长要提高自身素质和修养，实行人性化的管理，有技巧，从各方面关心和爱护护理人员，加强沟通和培训，消除护理人员的心里压力和负性情绪，以良好的心里状态和热情，全身心投入到护理工作中，确保护理质量。

3.3 加强对环境物资的管理 科室的设施安全合理到位，各种警示标牌、标识清楚醒目，定期检查、维修、整改，确保护理工作的顺利进行。

3.4 完善不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报不良事件 对发生的不良护理事件，当事人和科室本就心理压力和负担过重，再加上有些不良事件是无法预料的，如果一味惩罚、批评，势必对当事人和科室会雪上加霜，有些护理人员甚至会造成情绪障碍影响今后的护理工作。有些科室为了逃避惩罚，对不良事件采取大事化小，小事化了，能瞒则瞒的消极态度。这样不利于提高医疗护理质量，还为医疗安全和纠纷埋下了隐患。所以必须建立完善的不良事件上报系统，鼓励当事人和科室积极主动逐级上报不良事件，以采取补救措施，将不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围，并采取非惩罚性处理，从中汲取经验教训，分析发生不良事件的原因，并采取切实有效的处理方法、防范措施和风险评估[4],使同样的错误不在发生。

参考文献 : [1] 王金兰.医院管理年活动与护理质量持续改进[j]实用临床医学杂志

篇12：新生儿病房护理不良事件分析及护理安全管理体会

关键词：血透室护理；不良事件；原因分析；防范对策

在医院临床护理中，不良事件指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程中，可能会出现超出护理计划的事件，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严重的损失，这是医院和患者都不愿意发生的[1]。因为医院的血透室本山就比较特殊，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中出现不良事件的概率较高。近年来，患者的法律维权意识不断增强，医院就要在其临床治疗与护理中能够制定积极地应对措施，从而而有效的控制与规避临床护理中出现不良事件的概率[2]。本文对血透室护理不良事件原因进行观察分析，现报告如下。

资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年6月～2014年10月血液透析室发生的110例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。对出现不良事件的原因、结果、时间、处理方法以及事件责任人等各个因素的具体情况进行分析，对其中一些情节比较严重的情况要进行重点分析，并形成书面的报告资料等各项具体情况，将情况严重的登记总结成报告资料，并将该情况及时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文本研究的资料；对于导致不良事件情节较轻的医护人员要交由护士长，由其领导进行反思与整改。

1.2方法 收集我院血透室护理不良事件的具体资料，对其进行回顾性分析护理不良事件的详细资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求医院的所有医护人员能够在医院的相关技术规范下进行操作。并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结出现不良事件的原因，并能制定具有针对性的措施。

结果

通过对医院的血透室的不良事件进行分析，其中由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方面的规章制度导致的不良事件共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能配合医院的护理工作共10例。

讨论

3.1不良事件原因分析 根据对我院的血透室不良事件的分析，出现不良事件的主要原因包括以下几点：①相关护理人员不能严格遵守医院的相关护理规章制度导致的不良事件共42例。主要是由于血透室的护理人员在其临床护理工作中不能严格按照透析仪器的相关规章制度进行操作，在操作中不能遵医嘱，对肝素加入剂量把握不够准确，还存在错用溶液的现象，从而导致血液透析过程中出现凝血事故。且有部分护理人员在透析前未对患者的姓名进行核对，导致交叉感染。②部分医护人员工作责任心不强导致的不良事件共30例。由于其在工作中不能严格地进行血液透析工作，未及时发现静脉穿刺针脱，从而导致患者失血过多，还有部分工作人员不能及时观察透析情况，容易导致患者出现穿刺点出血的情况。③由于护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程而导致的血透室不良事件共15例。血透室的部分护理人员的临床实践经验较少，在工作中的相关的工作容易出现漏洞与误差。④由于护理人员无菌操作观念较差导致的不良事件共13例。一些医护人员的无菌操作意识较差，在临床护理中的一些器械管路任意开放，不佩戴橡胶手套，容易在换药过程中造成污染，导致患者感染，促使不良事件发生。⑤由于患者不能配合医院的护理工作出现的不良事件共10例。有部分患者在透析早期容易出现紧张与焦虑的情绪，不能配合治疗。