关节镜下重建（精选十篇）
关节镜下重建 篇1
1 临床资料
本组43例患者中, 男性30例, 女性13例, 年龄21～52岁。其中前交叉韧带重建术15例, 前、后交叉韧带重建术28例。本组患者术后经过康复治疗均顺利出院, 平均住院日7.5d。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前心理护理
手术前1d, 手术室护士去病房访视患者, 了解患者的心理状况。如初次接受手术治疗, 对手术相关知识不了解, 顾虑大, 有恐惧心理, 担心术后效果不佳。根据患者心理相应给予耐心的解释, 交待手术的必要性, 手术护士以自己良好的护士形象, 准确而亲切的语言, 使患者做好充分的心理准备, 消除恐惧心理。
2.1.2 手术体位准备
手术时为患者取仰卧位, 双下肢下垂90°[1], 为防止双下肢窝处与手术台金属边缘直接接触时间过长而受压, 需在双下肢窝下垫一长60cm软海棉滚, 并将健侧下肢放在一高度适宜的矮凳上。
2.1.3 物品及药物准备
应准备好关节镜显示系统、剥刀机、离子刀机、录相电脑装置、电动空心钻机, 并保证各仪器处于正常功能状态, 备环氧乙烷灭菌的各种仪器导线、关节镜器械、等渗冲洗液。
2.2 术中护理
2.2.1 巡回护士配合
(1) 患者入手术间后再次核对无误后, 用20G BD留置针为患者在上肢行静脉输液, 协助麻醉师行双阻滞麻醉后, 为患者摆舒适的手术体位。 (2) 将术中使用的关节镜显示系统、各种机器、录像电脑装置放在适宜处, 各种线路连接准确, 接好电源开关。 (3) 将术中用等渗冲洗液挂在输液架上, 并有一定的高度。输液架应高于地面2m或高于手术台90cm[2]。 (4) 将环氧乙烷灭菌后的关节镜特殊器械及各种导线平稳、无菌的交给已在无菌手术台边准备就绪的器械护士。 (5) 术中加强巡视, 保证各仪器功能正常。术后要将关节镜器械、仪器零配件清点, 清洁、上油, 置于专柜锁好, 使用后要有记录。
2.2.2 器械护士配合
(1) 备两个无菌手术台, 其中一个手术台摆放术中台上所需各种物品, 另一个手术台为修整移植物时使用。 (2) 由于关节镜器械多且精密, 洗手护士要提前上台, 将各种器械、导线放置妥当, 特别是关节镜头细小易折损, 要在放置和使用时加强保护。 (3) 先用无菌驱血带驱血, 上电动止血袋, 设定压力60kPa, 时间60～90min。 (4) 手术过程:常规三点入路法, 检查交叉韧带损伤程度。分两组操作。一组在修整手术台上修整移植韧带, 一线选择重建韧带的止点, 做骨隧道。固定重建韧带, 检查重建韧带的性能, 关闭切口, 松开止血带。 (5) 手术中, 要保护好各种关节镜器械, 勿将冷光源导线打折而损伤光导纤维。注意保持手术部位的清洁干燥, 避免冲洗液四散流出, 污染术野。 (6) 术后与巡回护士清点关节镜器械, 做好交接。
3 体会
(1) 做好术前访视, 评估患者各方面情况, 术前要查阅患者各项化验单, 特别是输血前常规和表面抗原化验单结果, 来确定使用无菌敷料包的种类。 (2) 关节镜器械及仪器精密昂贵, 清洗按照内镜清洗规范, 专人负责保管, 登记使用情况, 应做到三固定:固定房间、固定专用插座、固定专人管理。 (3) 巡回护士要精通各种关节镜仪器的操作技能, 患者手术体位摆放正确, 防止皮肤受压。术中密切观察患者生命体征及手术进展。准备调整各种关节镜仪器的功能状态, 保证手术顺利进行。 (4) 器械护士要思路敏捷, 具有娴熟的手术配合技能, 术中配合要集中精力, 力求做到轻、快、稳、准, 注意保护各种关节镜器械, 及时收回不用的器械。
参考文献
[1]S.Terrycanale (美) .坎贝尔骨科手术学[M].10版.山东:山东科学技术出版社, 2005:2457.
人工韧带关节镜下重建膝前交叉韧带 篇2
【关键词】 关节镜；LARS人工韧带；前交叉韧带；重建术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7128-02
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。关节镜下手术治疗是其目前主要的治疗手段[1]，尽管自体移植重建仍然是治疗交叉韧带损伤的主要方法[2]，但自体移植的并发症和异体移植的缺陷使得人工韧带的研究成为焦点[3]。近年来人工韧带重建前交叉韧带断裂的病例在我国越来越多，我科于2011年11月——2012年6月对30例ACL完全断裂患者在关节镜下应用人工韧带（LARS）进行重建，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄22-59岁。均为单侧ACL完全断裂。左膝17例，右膝13例。所有患者均系运动损伤，新鲜损伤18例，陈旧损伤12例，均伴有不同程度的患膝疼痛、反复肿胀、行走不稳等症状，其中7例反复出现关节弹响和绞锁。查体：前抽屉试验均为阳性，Larchman试验均阳性，Memurray试验阳性7例，研磨试验阳性4例。MRI提示30例ACL损伤，1例合并后交叉韧带损伤，7例合并半月板损伤，受伤至手术时间1-20周。
1.2 手术方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉，常规关节镜检查，观察内、外侧半月板有无损伤，有无滑膜变性，并行相关处理，用胫骨侧定位器，定位钻孔，定位点位于前交叉韧带止点的中心，直径为：7.5mm；股骨侧定位器定位，定位点位于髁间窝顶11点或1点位置，距后壁7mm钻克氏针，然后沿克氏针用直径7.5mm的空心钻钻股骨隧道，将人工韧带由导针经胫骨隧道引入股骨隧道，拉紧，先用9*25mm挤压钉固定股骨侧，被动屈伸活动膝关节20次，屈膝20°位，做后抽屉动作，胫骨隧道处用一枚9*25mm螺钉固定，再次被动活动膝关节，并作前抽屉试验，确定稳定性良好后，切除多余的韧带，再次关节镜检，确认移植的交叉韧带稳定，屈伸活动无撞击，缝合加压包扎。
1.3 术后处置 术后常规应用抗生素24h，头3天卧床行直腿抬高等下肢力量锻炼，3天后戴支具扶拐下地行走，拆线后支具解锁做弯曲锻炼，术后3个月可恢复正常。
1.4 疗效评价 术后随访3-11个月，平均7个月。采用Lysholm评分标准[4]对膝关节功能进行评定。采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，将术后、术前随访时的计量资料进行配对f检验。
2 结 果
平均随访17个月后，患者膝关节不稳定症状均消失，膝关节伸直正常，膝关节屈曲度平均为（130±10。0）度。全部患者膝关节前后抽屉试验、轴移试验均为阴性。1例出现可疑Lanchman试验阳性。Lysholm为（86.40±2.14）分，与术前进行配对f检验，两者差异有统计学意义P<0.05）。术后所有患者无关节感染；无韧带自发断裂、松动等并发症发生。
3 讨 论
3.1 人工韧带的优点 ACL损伤是临床上较为常见而又严重的运动损伤，损伤后由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供中断，断裂的交叉韧带很难自愈[5]。因此，移植重建是目前治疗ACL断裂的主要手段。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇酯），模仿人体韧带的解剖结构和重物力学原理设计而成，即符合正常前交叉韧带的生理结构，同时又显著提高了抗扭转力，能对抗重复扭曲，弯曲的力以及过渡牵引。关节内纤维采用开放编织结构，适合组织长入，增加了韧带的黏弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，综上所述，LARS人工韧带重建具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，LARS人工韧带是一种理想的移植材料[6]。
3.2 术中需注意的问题 ①当膝关节损伤合并有半月板、侧副韧带损伤时，应先行半月板修复，接着前交叉韧带重建，如关节已恢复稳定性可不修复侧副韧带，如仍有不稳定行侧副韧带修复。②胫骨隧道建立时容易偏前，用导针定位后应伸膝检查导针和髁间窝之间是否存在撞击，以判断胫骨隧道定位是否偏前。如髁间窝狭窄，应行髁间窝扩大成形术。股骨隧道建立时亦容易偏前，应采用过顶点定位方式，避免偏前。③重建韧带时，应尽可能的保留原韧带残端，便于残端覆盖人工韧带，以利于自体的韧带细胞长入。④置人人工韧带后，需将胫骨侧编织部向外侧旋转，使关节腔内纤维部分呈扭麻花状，可加强韧带的生物力学特性。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免损伤韧带。⑤胫骨隧道和股骨隧道的螺钉需根据术中情况选择适宜的长度，螺钉固定韧带后需用关节镜进行确认，了解螺钉固定的位置。⑥螺钉固定后，应反复屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节[7]。
参考文献
[1] 黄崇博，向孝兵，丁清和，等.关节镜辅助下空心钉治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折的效果观察[J].国际医药卫生导报，2010，16（16）：1977-1979.
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[6] Trieb K，Blahovec H，Brand G，et a1.In vivo and in vitro cellular in growth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res，2004，36：148.
关节镜下重建前交叉韧带的治疗分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
73例患者中, 男49例, 女24例, 平均年龄42岁 (19~52岁) , 均为外伤导致ACL断裂。受伤后膝关节均出现不同程度的肿胀、淤血。受伤至手术时间平均为35 d (12~86 d) , 体检:Lachman试验阳性69例, 浮髌试验阳性68例, 抽屉试验均为阳性, 胫骨前后移动13~16 mm, 伸膝位外翻试验阳性56例, 伸膝位内翻试验阳性43例, 旋转不稳定67例, MRI检查结合体检证实ACL断裂。术前膝关节Lysholm功能评分平均为 (35.7±4.8) 分。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备:
患者连续硬膜外麻醉后取仰卧位, 采用标准的膝前内侧和前外侧入路, 按顺序检查膝关节内的解剖结构。
1.2.2 移植物准备:
为了保证最佳的手术疗效, 临床手术前需做好充分的准备工作, 这样才能保证手术后期达到预定的效果, 这些都是现代手术操作中需要注意的问题。从实际手术情况看, 关节镜下重建前交叉韧带手术需做的准备包括:胫骨结节做好切口准备, 一般在内侧位置, 切口为斜切口, 大小为4 cm, 这样可以使半腱肌相应的暴露出来。同时, 对肌腱进行必要的牵张力处理, 持续时间10 min。
1.2.3 ACL重建骨隧道的建立:
手术中需把ACL彻底清除干净, 不能有其他残留杂质的存在, 这样会影响到整个手术的处理结果。本次手术重建骨髓到是为了方便其他组织操作, 这样才能保证骨组织功能的正常恢复。一般情况下, ACL重建要做好相应的处理工作, 主要是对未断裂的ACL纤维束加以保护。放置股骨定位器过程中, 要注重定位器所在位置的调控, 确保股骨侧骨道符合预定的标准, 并且做好股骨鼓捣的穿孔处理, 使骨结构功能按照预定的方案恢复。
1.2.4 移植物引入和固定:
移植物处理完毕之后, 要执行有效的固定操作, 这样可以增强股骨之间的粘合性能, 避免骨组织二次损伤造成的各种危害。选用肌腱作为手术处理对象, 要按照预定的骨组织结构执行操作, 以免对其他骨组织造成损害。
1.2.5 术后康复:
手术完成需做好相关的康复训练, 保证换证在预定时间内达到一定的健康水平, 从而对基建组织功能起到较好的恢复效果。术后康复需先处理麻醉问题, 清醒之后便可对患者进行肌肉训练, 这样才能提高其内在解耦够的稳定性。
1.2.6 Lysholm评分标准:
总评分100分, 95~100分为优秀, 患者关节功能基本恢复同前, 无特别不适症状;84~94分为良好, 患者体育运动后有不适感;少于84分为可或差, 说明患者日常活动后有不适感。平均90分以上说明关节功能接近正常, 表明治疗效果满意。
2 结果
根据本次治疗情况来看, 所有患者治疗后都取得了良好的效果。利用关节镜重建前交叉韧带的治疗方案可行, 对患者整体组织功能具有优越的恢复效果。从临床治疗情况看, 膝关节病症者在治疗之后, 切口未发现感染情况, 且没有螺钉滑落、神经功能损伤等问题, 患者总体状态感觉良好, 这些都说明了关节镜手术的治疗效果。
3 讨论
膝关节ACL具有控制股骨旋转、防止膝关节过伸、限制股骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用。ACL有丰富的神经支配, 不仅有生物力学功能, 还有神经传入功能, 其损伤不仅直接造成关节前向不稳, 还将影响膝关节的本体感觉功能[1]。随着研究的深入, 有学者发现, 前交叉韧带可以分为不同的解剖功能束, 可分为前内侧束和后外侧束, ACL单束断裂后, 患膝一般疼痛和肿胀症状较轻, 但会有关节不稳感, 体格检查时阳性率不高[2]。MRI检查可以对诊断ACL单束断裂提供参考, 但不能确定诊断, 图像显示ACL连续性存在, 韧带内部存在高信号, 局部变细或有波浪纹理。目前普遍认为ACL单束断裂最后还是要通过关节镜探查来明确诊断。本组73例患者术前都有明确的外伤史, 肿胀、疼痛及膝关节内部不适感的症状, 体检Lachman试验双膝有差异、前抽屉试验部分阳性, 镜下探查发现为断裂, 但断裂的严重程度也各不相同, 均行关节镜下ACL重建术。术后发现ACL部分断裂重建患者要比完全断裂重建患者的膝关节功能恢复快、满意度高, 其主要原因可能与保留的部分本体感受器有关[3]。ACL部分断裂患者的残存韧带保留本体感受器, 有利于本体感觉神经长入植入的肌腱, 有助于韧带本体感受器最大程度恢复[4]。保留残存纤维束重建技术有着一定的优势[5]。残存纤维束增加了重建术后膝关节韧带生物力学的强度, 有利于保护重建移植的韧带。残存的纤维束可以预防伤后膝关节的松弛, 可以在术后康复和重建移植韧带的愈合过程中提供额外的机械强度。残存的纤维束有血管供应, 有利于重建移植的韧带快速血管化和恢复血供。残存的纤维束保留有本体感觉, 膝关节位置觉的存在有利于膝关节功能的快速恢复和较早重返运动。本组病例均采用关节镜下重建治疗前叉韧带断裂, 其临床疗效满意, 保留残存纤维束修复后的膝关节功能恢复快和患者满意度更高。
摘要：目的 探讨关节镜下重建前交叉韧带的治疗与分析。方法 回顾性分析关节镜下重建前交叉韧带断裂73例患者的资料。73例患者中男49例, 女24例, 平均年龄42岁。根据ysholm膝关节功能评分进行功能恢复评估。结果 73例患者平均随访12个月, 所有患者术后均无感染。术后最后一次随访时Lachman试验 (+) 、前抽屉实验 (-) 3例, 其他患者前抽屉试验、Lachman试验均为阴性。69例膝关节屈伸活动度正常, 4例膝关节伸直缺失10°。术前Lysholm膝关节功能评分 (35.7±4.8) 分;术后末次随访Lysholm膝关节功能评分 (93.13±5.97) 分, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 关节镜下重建治疗前叉韧带断裂的临床疗效满意, 保留残存纤维束修复后的膝关节功能恢复快和患者满意度更高。
关键词：关节镜,前交叉韧带断裂,残存纤维束
参考文献
[1]刘宁, 连鸿凯, 彭庆州, 等.关节镜下可吸收空心界面螺钉固定四股腘绳肌腱重建前交叉韧带[J].中国微创外科杂志, 2004, 4:402-404.
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[3]Adachi N, Ochi M, Uchio Y, et al.Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense[J].Acta Orthop Scand, 2002, 73 (3) :330-433.
[4]唐恒涛, 苏训同, 金大地.保留残端半腱肌和股薄肌双股双隧道解剖重建前交叉韧带的临床研究[J].中华关节外科杂志:电子版, 2010, 4 (5) :619-623.
关节镜下重建 篇4
回顾分析26例膝关节后交叉韧带损伤患者在膝关节镜下行后交叉韧带重建术后的患者，术前加强心理护理，术后进行严格的康复训练，教会功能锻炼的基本要领，指导患者正确的功能锻炼方法。结果对26例患者随访6，22个月，术前症状消失，关节功能明显改善，完全恢复正常行走步态，疗效满意。结论实施有效的术后康复计划是膝关节达到良好功能恢复的必要条件，严格的功能康复锻炼是确保手术成功以及膝关节功能恢复的重要保证。
关键词关节镜后交叉韧带重建康复护理
中图分类号R473.6
文献标识码B
文章编号1009－6019－(2010)－07－02
后交叉韧带(PCL)是膝关节中最强的韧带，是保持膝关节稳定的重要结构之一。断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，继而引起膝关节炎，从而损伤关节功能。所以，有重建的必要性。目前，随着现代膝关节镜技术的发展与完善，关节镜下进行PCL重建术是近年来膝关节镜外科领域发展最为迅速和受到广泛重视的手术方式之一，目的在于重建膝关节的稳定性和恢复其运动功能。我院自2007年2月～2009年2月收治26例后交叉韧带损伤行重建术的患者，现将康复训练情况报告如下。
1临床资料
本组26例，男19例，女7例。年龄19～46岁，平均32.5岁。运动损伤6例，车祸致伤20例。合并后外侧复合体损伤15例，半月板损伤6例，内侧副韧带断裂5例。26例均为伤后出现膝关节后向功能性不稳，影响膝关节功能，妨碍正常生活、工作及体育运动。手术采用关节镜下行重建术，合并损伤给予修补或重建，以防止PCL重建后失效。术后与医生共同制定程序化的康复训练计划，应用数字卡盘调节式膝关节支具(以下简支具)，被动活动等综合康复训练。
2康复训练
2.1心理护理
关节镜下重建手术已经成为修复PcL的最佳方法。但是，多数患者因惧怕术后疼痛及担心术后出血、担心重建的韧带松动、断裂等不愿配合功能锻炼。因此，护士应做好耐心细致的说服工作，手术的成功只是其中的一部分，绝大部分是要靠手术后膝关节功能锻炼，所以一定要取得患者的积极配合，拟定膝关节康复训练程序。从患者的实际出发，根据手术医师的要求，制定一套适合患者的康复训练程序。康复训练程序经讨论集体认同后，由责任护士全面实施术后康复训练计划和目标，保证康复训练动作既标准、规范又到位，并能按时达到预期目标。康复训练实施过程中还应根据患者具体情况及时给予调整。让患者明白手术后掌握好运动量、频率和强度，严格按个体化和循序渐进的原则训练非常重要。护士用自己的专业知识和爱心鼓励患者，讲解术后功能锻炼的重要性，并教会锻炼方法，使患者能克服怕痛心理，配合做好康复训练这项工作，取得手术的成功。
2.2功能锻炼
2.2.1踝泵练习要求患者做最大限度的踝关节背伸和跖屈运动。从术后当天开始，患者在卧床伸直双下肢的情况下，双踝先自然放松，然后做背伸动作，背伸时一定要达到最大限度。从最大背伸状态开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度，如此反复进行，以促进血液循环，减轻患肢肿胀。
2.2.2股四头肌收缩放松练习
从术后第1天开始每天进行适量的股四头肌等长收缩舒张运动。患者平卧在床上，双腿自然伸直，足尖向上，踝关节背伸，绷紧腿部肌肉，持续10秒钟后放松为1次。每天收缩、放松次数共3组，每组50次，共150次。以后逐渐增加次数，延长时间。以不引起肌肉疲劳为原则，防止肌肉萎缩，促进肿胀消退，增加肌力。
2.2.3被动屈膝康复训练从术后第3天开始，行膝关节功能练习器(CPM)被动伸屈膝功能锻炼，一般从30度开始，每日逐渐增加5～10度，每天2次，每次1小时，循序渐进，活动度以70度为限。锻炼时每次用数字调节支具将膝关节固定在完全伸直位，1周内屈膝达60度，2周屈膝达90度，后改主动屈膝锻炼。
2.2.4主动膝关节屈伸活动(1)从术后1周开始，抱膝练习屈曲，双手拇指分别位于两膝眼处，其余四指固定膝关节，行小腿屈曲锻炼。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松(不可突然完全伸直膝关节休息)。休息5～10秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日1次。(2)主动直腿抬高运动。鼓励患者直腿抬高，练习股四头肌力，以主动抬高为主。患者平躺在床上，膝关节伸直，将患侧腿抬高至足跟离床15cm处，坚持10～15秒，放下腿休息10秒，10～20次／组，2～3组／日(练习时膝关节皮肤切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受)。(3)术后4周在膝关节活动支具保护下开始主动伸屈膝训练，每次30～60分钟，每日2～3次。直至屈膝约110度。
2.2.5下蹲训练术后第6周开始，扶拐患肢足尖点地，负荷身体25％重量行走练习，每周增加25％的患肢负重，第10周后可弃拐完全负重活动，并行下蹲训练，协助患者将患肢足尖抵住床尾的一个床腿，以控制此足不向前滑动，保持稳定，然后双足分开，与两肩同宽，上身挺直，双手扶床拦杆做45度下蹲训练，每次5～10分钟，每天3～5次。在功能锻炼时要注意进行循序渐进性的肌肉力量和关节活动度训练，不可急躁。术后3个月，有针对性地进行上、下楼、游泳、骑车等低冲撞的有氧训练指导，以恢复肌力，增强耐力。参加重体力劳动或体育运动应该在术后6～9个月之后，这时应具备接近正常的肌肉力量和关节活动度，并且患肢本体感觉应存在。
3结果
随访6～22个月，平均14个月，本组26例PCL重建术后的患者，经过有计划的康复指导，术前症状消失，关节功能明显改善，完全恢复正常行走步态，疗效满意的有24例。有2例患者存在不能接受的症状，包括仍有关节疼痛，并存在关节活动度受限。
4讨论
关节镜下重建 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2012年6月收治的前交叉韧带损伤患者共38例, 其中男22例, 女16例;年龄21～55岁, 平均34岁。致伤原因:交通事故伤或坠落伤25例, 运动损伤13例。其中10例患者合并内侧或外侧副韧带损伤, 12例患者合并半月板损伤, 就诊时间为伤后1～10个月, 平均2.7个月。前交叉韧带断裂诊断标准:入院时查体前抽屉试验阳性, 轴移试验阳性, 并在术前麻醉下重复上述试验;患者均在术中被证实有前交叉韧带实质部损伤。对所有确诊的患者均采用膝关节镜下联合半腱肌与股薄肌肌腱重建术。
1.2 治疗方法
麻醉成功后, 再次检查见:Lachman试验 (+) , 轴移试验 (+) , 关节镜常规入路探查关节, 首先探查ACL证实断裂, 清理残存的韧带或纤维黏连组织。同时探查内外侧半月板, 对合并有半月板损伤的患者实施镜下半月板缝合修复术或部分切除修整术。对合并内侧或外侧副韧带损伤, 分离试验外翻超过10°者, 同时行内侧或外侧副韧带修补术。前交叉韧带重建的患者取胫骨结节内侧斜切口, 逐层切开至鹅掌腱, 分离解剖出半腱肌和股薄肌腱, 修整备用, 清理髁间和股骨外髁内侧壁及其过顶部, 分别用下、上止点定位器和克氏针确定前交叉韧带下、上止点位置, 用合适直径空心钻分别在胫骨和股骨上述止点处钻一骨道, 用0.45cm钻钻透股骨隧道骨皮质。测量骨道长, 用刨刀和吸引器吸引清除碎渣, 用导针经胫骨骨道, 将移植物拉入关节内及股骨骨道内, 上止点用4孔微型钢板固定, 导引钻穿出皮外, 牵拉后翻转固定钢板, 韧带向外侧旋转90°, 下止点用可吸收界面螺钉固定于膝关节屈曲40°后抽屉位, 镜下观察移植物与股骨髁间窝和后交叉韧带无撞击, 屈伸不受限, 等距性好 (伸屈误差小于1mm) 。前抽屉试验和Lachman试验均为阴性。
术后用弹力绷带及棉花腿包裹患肢, 术后1周内行床上直腿抬高练习及踝泵练习, 膝关节活动范围为0°～30°;术后第2周膝关节活动范围为0°～60°;术后第3周膝关节活动范围0°～90°;术后第4周膝关节屈曲活动大于90°;第5～6周后膝关节屈曲活动范围大于120°;术后第8周后屈曲活动接近正常。术后1周内卧床休息, 术后第2周后患肢不负重, 术后第3周后可逐步完全负重。术后佩戴膝关节卡盘支具3个月。
1.3 随访及统计学分析
术后随访行膝关镜下前交叉韧带重建的38例患者, 按照术后半年内, 每1～2个月复查1次, 半年后改为3～6个月复查1次, 1年后每年复查1次。复查内容:询问患者术后活动有无膝关节不稳症状, 检查前抽屉试验是否阴性, Lachman试验是否阴性。临床疗效评价采用Lysholm评分[1], 86～100分为优, 74～85分为良, 中或差为小于73分, 术前及术后的关节功能评分结果采用t检验, SPSS 16.0统计软件进行统计分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
38例患者均获随访, 随访时间4～27个月, 平均17个月。其中10例患者同期合并有内侧或外侧副韧带损伤, 术后复查内外翻试验阴性, 膝关节稳定性好。其中12例患者同时有内外侧半月板的撕裂, 术后复查8例行半月板缝合修复的患者中有7例患者临床愈合, 有1例患者术后3个月复查时患膝仍有McMurray征, 考虑半月板撕裂尚未愈合。所有患者膝关节功能用Lysholm膝关节评分法评定, 术前平均分为 (24.50±11.25) 分, 术后平均分为 (87.25±16.17) 分, 手术前、后比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对于同期行半月板缝合修复术的前交叉重建患者, 术后1个月才可行膝关节主动伸屈练习, 2个月后才可行患肢完全负重, 全部38例患者无一例术后出现手术并发症。
3 讨论
前交叉韧带的主要作用:在运动过程中限制胫骨相对于股骨的过度前移, 以及过度外翻、过伸和在屈曲状态下的过度外旋, 同时与后交叉韧带和内外侧半月板形成膝关节的“8”字稳定结构, 从而对膝关节的稳定起着重要的作用。若在创伤急性期后重建, 时间应在3～6个月间为宜, 过久会出现关节继发损伤。
传统的前交叉韧带重建是单束重建, 只重建前交叉韧带的前内侧束, 能够很好地恢复膝关节的前直向稳定性, 消除打软腿现象, 缓解症状, 恢复伤前的运动水平[2]。双束解剖重建ACL较单束重建ACL并无明显的优势, Asagumo等[3]对123例前交叉韧带重建的患者行回顾性调查后得出, 双束重建组比单束重建组的膝关节活动度要好, 但两组的Lysholm评分和膝关节稳定性, 尤其是旋转稳定性无统计学差异。部分学者提出双隧道重建前交叉韧带往往难以达到两条移植肌腱受力均匀, 使重建韧带的某一束在一定的角度受力过大而拉长, 并且在关节内增加一个隧道开口会增加术后创伤性关节炎的发病率, 加快前交叉韧带重建术后创伤性关节炎的发展, 故不推荐行ACL双束重建。
目前常用的两种自体移植物有骨-髌腱中1/3-骨和绳肌腱, 后者可单用半腱肌腱或者联合使用半腱肌腱和股薄肌腱。骨-髌腱中1/3-骨的优势:移植物具有足够的强度和刚度, 骨隧道愈合早而可靠。缺点:跪膝痛、膝前疼痛、髌下挛缩症、髌韧带短缩及髌骨骨折, 膝关节不能完全伸直的可能性大, 界面螺钉固定股骨隧道不能最大限度接近定点, 隧道壁破裂的可能。绳肌腱的优点:移植物取材方便, 并发症少, 抗张力载荷较理想且固定简单, 股骨侧可选用悬吊固定、挤压钉固定、骨道内固定技术, 胫骨侧可选用骨道内固定、胫骨内口固定、骨道外口固定技术。缺点:钟摆及雨刷效应, 女性患者使用绳肌腱松弛的发生率比骨-髌腱中1/3-骨要高些。而目前主要使用的移植物是自体绳肌腱[4]。
ACL重建后康复训练主要看所选的移植物, 骨-髌腱中1/3-骨的康复可以比较积极, 而绳肌腱的康复则不应过快。膝关节前交叉韧带重建术后有闭链运动训练和开链运动训练两种形式。目前有些临床医师认为重建术后应以闭链训练来取代传统的开链形式。
本次研究的膝关节镜下前交叉韧带重建术近期临床效果肯定, 国内文献报道随着时间的延长, 重建肌腱的张力较之前有所下降, 进而出现关节的相对不稳定、关节的疼痛和骨关节炎的出现, 并影响到评分结果。但从10年左右的长期观察来看, 术后疗效是肯定的, 该手术方法是可行的[5]。
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关节镜下重建 篇6
1 基础护理
关节镜下膝关节内侧副韧带重建术后的常规护理主要包括: (1) 体位指导:膝关节镜手术多采用硬膜外麻醉, 术后去枕平卧6 h, 患肢膝下垫软枕抬高15°~20°, 减轻肢体肿胀。 (2) 饮食指导:术后禁食4 h~6 h后可进少量水, 逐渐过渡到流质、半流质、普食。嘱患者多饮水, 多食新鲜蔬菜及水果, 保持大便通畅。 (3) 并发症干预:对患者个人卫生及伤口护理技巧等给予指导, 术后关节腔常规放置负压引流, 以利于关节腔积积液的排出, 同时应注意监测患足血液循环、足趾运动、足背动脉搏动及炎症表现情况, 以防止术后并发症的发生。
2 心理护理
对重返正常生活的渴望及来自社会的竞争压力, 是造成患者心理健康问题的主要诱因。部分患者在入院时即存在不同程度的焦虑、抑郁、自卑等负面心理, 因此入院初即应进行心理状态评估, 根据评估结果进行多维度、个体化的心理干预。针对术后的心理健康护理主要包括: (1) 从多角度、多层次讲解病情及康复护理的相关健康知识, 减轻或消除患者的焦虑, 从而积极配合治疗和护理。 (2) 黄房珍[6]等认为充分激发患者期望心理, 重视患者心理感受, 可有效提高患者的康复信心和康复效果。 (3) 做好家属的思想工作, 向家属详细介绍患者病情及医院医疗水平, 还可请同病区的康复病例现身说法, 相互交流。 (4) 王美云[7]谈到心理健康护理应该因材施教, 结合患者的性格、习惯、文化素质及经济条件等情况, 制定适宜的心理干预措施。
3 疼痛护理
术后疼痛是临床中最常见的症状之一, 影响术后康复训练效果。功能锻炼中所伴随的疼痛不可避免, 有效缓解疼痛是保证术后康复训练顺利进行的重要保障。主管护士应从患者入院时即开始进行疼痛评估, 根据患者对疼痛的不同耐受情况, 给予相应的疼痛干预护理。目前缓解疼痛护理措施主要包括: (1) 镇痛泵及药物镇痛:评估患者对疼痛的耐受情况, 可预防性使用镇痛泵或适当使用止痛剂[8]。 (2) 物理镇痛:罗燕枫等[9]发现局部给予冰袋冷敷, 可以直接减低患处的温度, 利于消肿镇痛。 (3) 中药穴位贴敷镇痛:曹媛[10]在膝关节镜术后给予中药穴位贴敷处理, 可有效减轻关节疼痛和肿胀情况, 达到通血活络、舒筋、通利关节的作用。 (4) 放松疗法和心理暗示:愉快的心情可以降低患者疼痛敏感度, 可通过深呼吸、腹式呼吸、打哈欠或伸懒腰等简单的松弛活动来能稳定情绪, 解除焦虑[6]。
4 功能康复护理
患者在康复锻炼过程中有两大支持系统, 一是医务人员提供健康治疗, 并督促和检查其锻炼效果;二是来自社会各方面的包括家庭, 朋友及其他人精神上和物质上的帮助。术后功能训练会直接影响康复效果, 有关康复训练计划主要存在保守训练和激进训练两种不同观点, 具体实施中应根据患者的具体病情和自身情况进行调整, 从而制定一套最适于患者的个体化康复训练计划。在康复训练过程中应全程督促患者的实施情况, 对于进步应充分的肯定和鼓励, 以增强患者的信心;对于出现的问题和困难应及时帮助患者解决, 通过医患间的互动合作最大程度地提高康复效果。目前常用具体康复训练计划如下。
4.1 术后1 d~2 d, 踝关节曲伸训练, 股四头肌等长收缩练习踝关节曲伸训练即全范围勾脚-绷脚屈伸踝关节, 极限位置保持3 s~5 s, 每组30~50次, 每日10组。股四头肌等长收缩练习即用力伸直患肢, 脚尖向上勾, 膝盖向下压, 绷紧股四头肌坚持10 s, 然后放松3 s, 每组反复进行20次, 每日2组[11]。
4.2 术后3 d~7 d, 股四头肌肌力训练
直腿抬高运动即将患肢伸直, 脚尖用力向上勾, 脚后跟用力向后蹬, 可以先辅助患者慢慢抬高10°, 从被动到主动, 渐渐缓慢向上抬腿至30°~45°, 空中坚持10 s, 每组10~20个, 每日3~4组。柳东旭等[12]采用激进训练康复法, 发现若保守训练能够轻松完成, 可在踝关节处加沙袋继续练习, 从1 kg开始, 逐渐增至4~5 kg, 双腿交替进行。临床研究发现与保守训练组相比, 激进训练组能更早恢复膝关节功能, 明显缩短康复时问, 获得更好的肌力。
4.3 术后8 d~14 d, 肌力和膝关节活动度训练
术后约2周, 进行坐位伸膝训练, 嘱患者坐于床边, 将患肢悬于床下, 主动屈伸膝关节, 伸直保持3 s, 而后缓慢放下, 休息3 s, 再重复以上动作。术后第3周后可进行患肢关节持续被动运动 (CPM) 机锻炼, 活动范围从20°~30°开始, 每天增加10°左右, 缓慢增加角度, 每次锻炼30 min, 每天2次。注意应在内侧副韧带稳定修复的前提下适当增加活动度, 以防止屈膝力量过大引起二次损伤。
4.4 术后15 d~21 d, 肌力和负重训练
继续加强肌力和患膝活动度的训练, 待膝关节主动屈曲达到90°以上时, 患者即可在助行器辅助下练习自由活动, 下床行走时患肢从不负重逐渐过渡到部分负重, 注意重心放在健侧[13]。该阶段主要改善患者自理能力, 尽可能恢复患肢的负重行走。
4.5 出院指导
膝关节重建术后的康复锻炼要求长期连续的坚持, 且大部分训练需在出院后完成, 因此, 根据个体情况进行对应的出院指导十分必要。帮助患者掌握功能锻炼的方法和原则, 嘱患者继续加强患肢肌力和膝关节活动度的锻炼, 注意加强营养及肢体功能锻炼、避免过劳, 定期来院复诊[14]。
5 总结
目前, 膝关节内侧副韧带损伤治疗的主要手段即利用关节镜技术进行重建, 术后患者的康复护理是膝关节功能恢复的重要保证。MCL重建术后的康复时间较长, 需要患者及家属主动积极的参与康复训练计划, 根据知-信-行模式确保膝关节功能的恢复[15]。术后康复护理从一开始的体位饮食指导、心理教育到详细的功能训练教育, 充分调动了患者的主观能动性, 可有效提高康复效果, 同时也改善了医患关系, 提高了医疗、护理服务质量。
关节镜下重建 篇7
1 临床资料
本组10例, 男7例, 女3例, 年龄16~53岁, 平均34岁。损伤原因:运动伤6例, 交通伤3例, 高处坠落1例。单纯前交叉韧带损伤5例, 合并半月板损伤3例, 合并半月板损伤与内侧副韧带损伤2例。
2 术前康复护理
2.1 心理护理
心理护理贯穿在整个治疗过程中, 首先用通俗易懂的语言向患者介绍手术方法、目的和术后注意事项。同时告诉患者术后膝关节功能恢复需要一个较长的康复过程, 在韧带重建术后1年左右才可能进行剧烈的体育运动, 使其有信心接受手术并能够配合医务人员的工作。
2.2 术前指导锻炼
(1) 消除膝关节内血肿和肿胀, 采取制动, 局部冷敷是非常有效的方法, 每次20min, 每天5~6次。 (2) 指导患者行正确的股四头肌等长收缩的锻炼和直抬高锻炼。 (3) 恢复良好的小腿控制和正常的踝关节活动功能。
3 术后康复护理
3.1 股四头肌锻炼
术后第1~2天指导患者行患肢股四头肌收缩及足背伸跖屈活动, 股四头肌是伸膝活动中的动力部分, 收缩股四头肌可预防肌肉废用性萎缩和深静脉血栓形成。鼓励患者主动练习, 每次锻炼10~15次, 5min/次, 以不感到疲劳和疼痛为宜。
3.2 利用被动关节活动器 (CPM) 锻炼膝关节伸屈
为防止膝关节粘连及退变, 术后3天进行CPM机功能锻炼, 活动幅度0°~70°, 一般从30°开始, 隔日递增5°, 每日2次, 每次30~60min, 直至幅度达100°左右, 以循序渐进为原则。术后2周扶助步器下地, 患肢非负重运动。
3.3 关节可动范围的活动
术后1周由护理人员对患者患肢完成被动运动。动作缓慢, 每天活动关节1~2遍, 直至达到正常关节活动范围。
3.4 主动伸屈膝训练
术后4周开始主动伸屈膝训练, 每次30~60min, 每日2~3次, 直至屈膝110°, 除继续进行股四头肌等长收缩锻炼外, 鼓励患者直腿抬高, 在空中停留5~10s, 再缓慢放下, 每次20~30个, 每天做3~4次。
3.5 下蹲训练
术后8周, 患者扶助步器部分负重活动, 12周可完全负重活动, 并行下蹲训练。让患者将患肢足尖抵住床脚以控制此足不向前活动, 保护稳定, 然后将两足分开与两肩宽, 上身挺直, 两手抓住床栏往下蹲, 每日5~6次, 每次5~10min。
3.6 适当锻炼
术后6~8个月恢复正常生活及轻微体育运动, 可进行游泳、骑自行车、上下楼梯等活动, 促进功能恢复, 术后1年恢复正常体育活动。
4 小结
关节镜下重建 篇8
关键词：膝关节,前交叉韧带,移植,治疗
近年来随着关节镜技术的广泛开展, 镜下重建前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 疗效得到了肯定。作为ACL重建的移植物, 自体肌腱及异体肌腱单独重建ACL在临床上已得到充分应用及肯定[1], 而异体肌腱与自体肌腱联合应用重建ACL还未曾有报道, 考虑到有时自体绳肌腱较为细小, 欲探索一种前交叉韧带重建移植物选择方式。我院自2006年5月至2009年12月运用2股异体肌腱及2股绳肌腱联合重建ACL 68 例, 获得2年以上随访41 例, 现将其疗效情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共收集自2006年5月至2009年12月行经深低温及γ线照射处理后的2股同种异体胫骨前肌腱及2股绳肌腱联合重建ACL 68 例, 其中获得随访63 例, 随访率为92.7%。随访时间为3个月～3.5年, 平均2.6年, 其中获得2年以上的41 例, 对41 例2年随访资料进行研究。其中男27 例, 女14 例;年龄17～60 岁, 平均35.2 岁;左侧30 例, 右侧11 例。36 例有明确外伤史, 其中车祸伤22 例, 运动伤13 例, 扭伤1 例。主要症状为疼痛34 例, 肿胀33 例, 打软腿29 例, 交锁19 例。术前轴移试验阳性24 例, 前抽屉试验 (anterior drawer test, ADT) 试验Ⅰ度12 例, Ⅱ度8 例, Ⅲ度21 例, Lachman试验Ⅰ度4 例, Ⅱ度12 例, Ⅲ度25 例。全部病例均行膝关节MRI检查, 阳性35 例, 伴半月板损伤13 例。术前Lysholm膝关节评分 (52.34±8.45) 分。
1.2 方法
先行关节镜检查, 对需要ACL重建者在胫骨结节内侧1.5 cm作一长约3～4 cm纵行切口, 屈膝位取半腱肌肌腱 (见图1) , 长达25～28 cm。取一条异体胫骨前肌腱, 同时对自、异体腱进行修腱打理, 编织缝合腱两端作牵引线并预张, 对折2肌腱成4股并测量其直径 (见图2) , 穿吊Endobutton。在处理自、异体肌腱的同时对滑膜、半月板、髁间窝及ACL股骨及胫骨止点进行必要的处理, 注意保留部分ACL残端。胫骨定位器50°与胫骨矢状面成15°～30°位建立胫骨骨隧道, 内口中心位于外侧胫骨髁间棘的前内侧面, PCL前缘前方约7 mm处[2], 根据测量4股腱直径的大小来决定胫骨骨隧道直径。经胫骨隧道建立股骨骨隧道 (见图3) , 股骨隧道内口位于过顶点前远方7 mm, 右膝10～11点或左膝1～2点钟处, 后壁保留1～2 mm骨质[2]。引入准备好异体与自体联合肌腱, 在牵引肌腱状态下反复屈膝20～30次, 检查4股肌腱是否等长、股骨骨隧道肌腱移植物填充情况、有无撞击等。屈膝30°位下挤压螺钉进行胫骨侧肌腱固定 (见图4) 。镜下检查重建ACL紧张度 (见图5) , 行ADT试验及Lachman试验来确定重建后的膝关节稳定性, 放置一脑室引流管引流, 术后24 h拔除。
术后弹力绷带包扎患肢2 d, 48～72 h内持续冰敷, 24 h内行肌肉收缩及踝关节运动, 并作直腿抬高运动, 3～5 d后CPM锻炼, 屈膝达100°后数字卡盘支具固定膝关节屈膝位20°4周, 其间允许下地行走, 再行CPM锻炼至屈膝120°, 加强股四头肌及绳肌肌力锻炼, 3个月后去支具, 6个月后恢复一般性的体育活动。术后复查X线见胫、股骨骨隧道正确, Endobutton位置正常。
1.3 疗效评价与统计学分析
观察术后患膝有无急慢性感染、排异反应、屈膝无力、膝关节活动范围, 术后2年时进行轴移试验、ADT及Lachman试验。对术后2年进行时ADT及Lachman试验阴性及Ⅰ度阳性例数与术前进行比较, 采用SPSS 12.0软件对术后2年时膝关节Lysholm评分与术前膝关节Lysholm评分进行Paired-Samples t检验, 比较差异有无统计学意义。
2 结 果
随访达2年以上的41 例患者均顺利完成手术, 未发生急慢性感染, 无切口流液现象, 2 例出现屈膝无力, 5 例膝关节屈曲大于90°而小于120°。术后2年时进行轴移试验均为阴性, 术后2年时的ADT及Lachman试验Ⅱ、Ⅲ度例数均为0, ADT阴性37 例, Ⅰ度4 例, Lachman试验阴性36 例, Ⅰ度5 例。术后1年有12 例复查MRI胫骨及股骨隧道未见扩大 (见图6) 。
术前膝关节Lysholm评分为 (52.34±8.45) 分, 术后2年时膝关节Lysholm评分为 (90.95±4.84) 分, 术前膝关节Lysholm评分与术后2年时膝关节Lysholm评分差异有统计学意义 (t=26.40, P=0.00) 。
3 讨 论
3.1 异、自体移植物的选择
目前关节镜下重建ACL技术已相当成熟, 疗效得到充分肯定。作为ACL重建的移植物, 骨-髌腱-骨移植被公认为ACL重建的“金标准”, 但因其供区损伤大, 可造成伸膝无力、膝前痛及髌骨骨折等而在临床上少用。孙磊[3]、何爱珊[4]、徐卫国等[5]报道自体绳肌腱作为移植物具有取材较简单、无排异反应、创伤小、术后膝关节功能恢复较好等优点, 是一种安全有效的重建ACL的治疗方法。而异体肌腱作为移植物, Almqvist等[6]认为异体胫前肌腱能够满足前交叉韧带的重建, 张磊等[7]认为异体肌腱具有能缩短手术时间、可根据需要选择横径相应大小的移植物、早期腱抗拉断强度强、无供区损伤等优点。
3.2 异体与自体肌腱联合重建ACL的安全可靠性
异体肌腱与自体肌腱联合应用重建ACL还未曾有报道, 我院对41 例2年随访资料进行回顾性研究发现, 所有患者未发生急慢性感染, 无切口流液现象, 2 例出现屈膝无力, 5 例膝关节屈曲大于90°而小于120°, 轴移试验均为阴性, ADT及Lachman试验Ⅱ、Ⅲ度例数均为0, ADT阴性37 例, 阳性仅为Ⅰ度4 例, Lachman试验阴性36 例, 阳性仅为Ⅰ度5 例, 术后2年时膝关节Lysholm评分 (90.95±4.84) 分, 与术前膝关节Lysholm评分 (52.34±8.45) 分作统计学分析差异具有显著性。通过以上临床随访结果的分析, 说明异体与自体肌腱联合重建ACL安全可靠, 可作为一种移植物手段在临床上得以选择。
3.3 异体与自体肌腱联合重建ACL的特点
在临床上有时遇到自体半腱肌腱及股薄肌腱较为细小, 4股直径仅为6～7 mm, 骨隧道较小, 腱对骨道填充不理想, 而加入一异体肌腱可根据需要来取一条粗大的肌腱增加移植物的横径, 加强移植腱对骨隧道的填充。同时加入一条异体腱可增加移植后的早期强度, 张磊等[7]认为2股异体胫前肌腱强度早期明显高于2股自体绳肌腱, 抗拉断力强, 预张后能避免橡皮筋伸缩效应, 可保护及防止移植后的自体肌腱早期松弛及与骨道的愈合, 同时保证术后膝关节运动早期稳定性, 使其可进行早期CPM锻炼, 防止膝关节僵硬。徐志宏等[8]认为异体肌腱重建ACL运动评分要优于自体肌腱重建。但自体肌腱为自身组织, 不存在排异过程, 与骨隧道和ACL残留部分的愈合、再血管化、自身重塑时间较异体肌腱短, 在移植物抗拉强度恢复时间方面早于异体腱[9], 在已完成好重塑自体肌腱部分的保护下可防止异体肌腱移植后远期松弛, 异、自体肌腱联合移植这种不同步的重塑、愈合过程, 防止了移植物初期或晚期“蠕变”, 降低重建后移植物松弛的可能性。本组病例41 例获得2年以上的随访, 随访资料显示ADT及Lachman试验阴性率各为90.24%及87.81%, 而ADT及Lachman试验阳性仅各为4 例及5 例Ⅰ度, 说明自异体腱联合移植后膝关节稳定性较强。考虑到ADT及Lachman试验Ⅰ度阳性对术后膝关节功能影响不明显, 且术后膝关节评分与术前有明显差异, 提示异体与自体肌腱联合重建ACL疗效肯定。2股异体胫前肌腱的应用, 仅取半腱肌腱, 保留股薄肌, 在一定程度上减少了膝关节屈肌力量的损失, 降低对鹅足部分结构的影响, 保证膝关节静力稳定性。由于自体肌腱与异体肌腱的同时应用, 自体肌腱与骨隧道和ACL残留部分的愈合、再血管化、自身重塑时间较异体肌腱短, 早期再血管化的自体肌腱可能会通过自体与异体肌腱的接触面加速异体肌腱再血管化过程的速度。同时仅取一条异体肌腱而不是2条, 在保证重建效果的条件下减少了患者费用。
3.4 异体与自体联合肌腱应用重建ACL的固定与术后康复
重建ACL时移植物固定方法既是稳定、栓紧肌腱的措施, 同时又能防止重建移植物出现“雨刮效应”或“钟摆现象”, 并可预防关节液漏至骨隧道造成浸泡, 影响移植肌腱与骨隧道之间的愈合。股骨侧移植物采用Endobutton悬吊固定, 因异-自体联合肌腱横截面积较大, 骨隧道与移植物不易出现间隙, 术中探查如有间隙, 可在4股腱间加入一条骨钉或界面挤压钉, 胫骨侧移植物固定保证4股肌腱均匀分布在外周情况下用挤压螺钉从中心固定。由于有坚实的固定及强度大的异体胫前肌腱应用, 术后康复特别是膝关节活动可在早期进行, 术后3～5 d待膝部炎症稳定后即进行CPM锻炼, 可有效地防止膝关节术后僵硬。
3.5 异体与自体联合肌腱应用重建ACL可能存在的问题
异体与自体联合肌腱应用重建ACL因需取自体半腱肌腱, 对供区有一定的损伤, 同时异体肌腱应用, 可能出现免疫反应或远期重建韧带松弛。通过临床观察, 异体与自体联合肌腱应用重建ACL可使屈膝力量下降降低到最小, 同时通过2年以上的随访, 未发生一例排异反应, 2年后ADT及Lachman试验未出现Ⅱ或Ⅲ度的阳性, 说明发生远期松弛可能性小, 但因本组病例较少, 其远期效果有待进一步确认。另外, 异体移植物在体内愈合和重塑结果类似自体移植物, 但过程相对缓慢, 异体移植物与自体移植物界面间的愈合和重塑过程不清楚, 有待实验性研究来探讨其过程。
总之, 来源不同的异、自体肌腱联合应用重建ACL, 其退变及与骨隧道、ACL残留组织愈合及肌腱重塑的不同步性使重建的韧带近期或远期不易出现松弛现象, 无免疫反应发生, 在临床应用安全可靠, 可作为一种移植物的选择。
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关节镜下重建 篇9
关键词 肩锁关节脱位 喙锁韧带 半腱肌腱重建 缝合锚
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.107
肩锁关节脱位是骨科创伤中常见疾病之一，约占肩部损伤的12%，临床上多采用Rockwood进行分型，且肩锁关节脱位手术方法较多，目前临床常采用锁骨钩钢板固定或自体、异体肌腱重建喙锁韧带术。2008年2月～2010年10月采用自体双股半腱肌腱联合缝合锚重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位18例，疗效显著。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：肩锁关节脱位18例，男12例，女6例；年龄19～59岁，平均34岁；急性损伤15例，慢性损伤3例；车祸伤11例，高处坠落伤4例，步行摔伤3例；Rockwood分型，Ⅲ型4例(3例为陈旧性)，Ⅳ型3例，Ⅴ型11例，受伤至手术时间1～65天，平均11.5天，随访时间10～44个月。术前常规拍摄双肩关节正位片、患肩肩胛骨侧位片、6例患者拍摄肩关节CT，Rockwood分型Ⅰ～Ⅲ型患者。首个选三角巾或前臂吊带制动3周后功能锻炼，3个月后恢复体育运动或体力劳动，行手术治疗的Rockwood Ⅲ型患者，急诊1例，为篮球运动员优势侧，治疗标准要求较高，3例为陈旧伤(均＞3周)经保守治疗后慢性疼痛，其中2例肩锁关节明显不稳定。临床中未见到Rockwood Ⅵ型患者。
手术方式：全麻监护下患者取沙滩椅位，胫骨结节下内3.0cm纵行切口，应用取腱器取半腱肌腱，修剪肌腱，祛除肌肉纤维，5号Ethibond线编织缝合所取肌腱备用。肩部喙突与肩锁关节沿皮肤Langer线切口长5.0～6.0cm，逐层显露并切开部分三角肌止点，显露肩锁关节及喙突，探查喙锁韧带，骨膜下剥离显露锁骨远端并切除5～8mm，切除纤维软骨盘，依所取半腱肌腱直径于锁骨远端平行钻2骨孔，2枚缝合锚平行固定于喙突基底，尾线穿过锁骨骨孔，将半腱肌腱自喙突下方绕过，两尾端自锁骨骨孔穿出于锁骨上方交叉，复位锁骨，拉紧缝合锚之尾线并打结，2号Ethibond线缝合固定半腱肌腱，肩峰钻2细孔，将半腱肌腱尾端缝合肩峰端，以加强喙肩韧带，术中探查肩锁关节均稳定。术后给予预防感染、止痛等对症治療，同时术后患肢颈腕吊带制动6周，术后2周后肩关节被动功能锻炼，6～8周恢复日常活动，6个月内避免剧烈体育运动及重体力劳动。
结果
18例患者均进行随访，无失访，采用ASES评分为92.3分，主观VAS评分为1.3分；优6例，良9例，一般2例，差1例，总体优良率为83.3%。所有患者均无浅表感染，无神经、血管损伤，2例患者术后随访1个月及4.5个月时发现锁骨远端上移，肩锁关节间隙增宽约50%，12个月随访时患者已恢复工作，其中1例患者诉疼痛，需口服止痛药物；1例评分为差的患者为工伤，术后未返回原工作岗位，随访1、6、12个月时复位均无丧失，肩关节被动前屈上举125°，体侧外旋30°，内旋40°。
讨论
目前Ⅲ型是否手术仍存在争议，著名学者COX认为当前骨科界对Rockwood Ⅲ型主张进行非手术治疗。Bjerneld等认为绝大多数Ⅱ、Ⅲ型损伤患者进行非手术治疗可获得优或良的疗效。Galpin等比较了Rockwood Ⅲ型非手术组与手术组的疗效，结果显示，非手术治疗组即使不优于手术组，也至少与之等效，且非手术组重返工作和运动的时间要早于手术组。Bannister等基于放射学分析，锁骨远端移位＞2cm的损伤，此类患者最好早期手术。笔者建议移位程度较重的年轻患者、生活活跃的患者及经常需要上抬手臂(高过肩平面)的患者可能从手术固定中受益。
肩锁关节脱位的手术方法很多，很多文献报道了锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位取得较好的治疗效果，随着肩关节镜技术的广泛开展及对肩峰下撞击征及肩袖损伤报道的逐渐增多，肩锁关节韧带重建技术受到越来越多临床医生的推崇。Weaver等描述了一种治疗急、慢性肩锁关节脱位的切开手术方法［1］，联合应用锁骨远端切除和喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。此后对这一手术的改进主要集中在各种固定方法，如联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带［2］，联合腱结合缝合锚重建喙锁韧带或异体肌腱联合缝合锚重建喙锁韧带等。本组病例通过自体肌腱结合缝合锚重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位手术操作简单，缝合锚为术后早期肩锁关节稳定提供了保障，随着移植的半腱肌腱与骨融合，恢复喙锁韧带及肩锁韧带对肩锁关节的稳定作用，自体半腱肌供体部位损伤较小，术后并发症少，是肩锁关节脱位切开手术重建喙锁韧带的较好的方法，但本组病例因样本数量小，随访时间较短，远期疗效有待进一步随访。
参考文献
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关节镜下重建 篇10
摘要：目的 对关节镜下前交叉韧带 (ACL) 重建手术后康复护理效果进行观察和探讨。方法 对桂林市人民医院关节镜下前叉韧带重建手术后康复护理21例进行回顾性分析。术前进行心理护理和疾病知识宣教, 术后密切观察患者病情, 积极辅助患者进行功能康复训练和护理。结果 所有患者均治愈出院, 随访6～12个月, 术前症状全部消失, 关节稳定性明显增强, 关节活动度正常。结论 关节镜下前叉韧带重建手术后的康复护理能促进患者关节功能的恢复, 临床效果满意, 值得临床推广应用。
关键词：关节镜,前交叉韧带,康复护理
参考文献
[1]肖雪英, 杨向荣.前交叉韧带重建术后功能康复护理效果分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (17) :59.
[2]侯利军, 刘学风.关节镜下治疗前交叉韧带止点撕脱骨折[J].医疗装备, 2010 (1) :61-62.
[3]李嗣菁.关节镜下前交叉韧带重建术32例围术期护理及康复训练[J].中国全科医学, 2010, 13 (14) :89-90.
