医疗设备室内质控制度

关键词： 检验科 标本 检测 病人

医疗设备室内质控制度（共9篇）

篇1：医疗设备室内质控制度

检验科室内质控制度

一、定量检测项目的每日质控

1.所有实用的,技术上可行的分析步骤都应使用质控品, 并且与病人标本以同样方式检测，非常规项目每周或每月进行测试。

2.质控包含于每批病人标本的检测或者是定时间隔内进行的检测(不超过24小时),一般将室内质控品放在第1号，LIS特批号：99.未上网的结果记录于登记本。失控判断规则执行Westgard多规则质控方案。（1）.如质控结果在阈限(2SD)范围内,可以报告分析结果。（2）12s警告,质控中一个是大于±2SD但小于3SD，仅作警告，并启动其他规则判断质控数据，其他规则均符合，判断是随机错误，报告可发。（3）13s失控：一个质控是大于±3SD，判断失控，对随机误差敏感。（4）22s失控：如果两个连续的质控结果超过均值的+2s或-2s，判断失控，对系统误差敏感。（5）R4s失控：两份质控物中，一个结果超过均值+2s另一个结果超过均值-2s，判断失控，对随机误差敏感。（6）41s失控：有4个连续的结果连续超过-1s或+1s，判断失控，对系统误差敏感。（7）10X失控：10个连续的质控同时大于均值，或小于均值,判断失控，对系统误差敏感。（8）出现失控应通知组长，启动质控失控处理及原因分析程序处理。

3、急诊检测设备或替代设备的质控，按照设备比对计划进行试验，确保检测结果的误差在CLIA88能力验证计划的可接受范围内。

4、出现失控时，当日报告不能发放，由组长启动质控失控处理及原因分析程序进行处理，纠正后作出发出报告的决定，并将其记录在各组室内质控专用登记本上。

二、定性检测项目的每日质控

1、实用的且技术上可行的所有定性操作步骤中应使用质控品。

2、每批病人标本检测跟随阴阳性对照并将质控结果记录。

3、如果质控结果符合要求（如阴性或阳性），定性结果可以报告。

4、如果质控结果不符合要求，则要求组长讨论解决。

5、组长启动质控失控处理及原因分析程序处理，作出相应的决定，并将其记录在各组室内质控专用登记本上。

三、建立一个可接受的可信限RCV

1.每引进一种新的操作程序或一种新的质控，尽可能在一个多星期里作30次（至少20次）分析以建立一个±2SD范围，当检测频率低或花费大，检测时间的程序例外，在这种情况下，通过测试含有特定值的质控物来检测质量。

2.操作步骤：

⑴.对所有结果计算平均值和标准差；

⑵.去除大于一个平均标准差的结果，再计算定值和标准差，重复这一步骤直到资料中无“越线者“；

⑶.计算2SD范围；

⑷计算变异系数CV,优异CV值为1%,好的CV为4%,可接受CV值为12%,根据实验的用途和分析技术的状态来仔细检查CV值,在重新评估检测结果时可能通过使用双份标本，降低标准差或其他指标来降低CV值。

3.计算:

(1)平均值：X=ΣX/N

(2)对>20个值计算标准差:S=Σ(X-X)/(N-1)

(3)对<20个值计算标准差:S=KwX(最大值-最小值)

(4)越线者:X=(MxSD)±X

(5)cv(%)=SD/X*100

四、仪器设备的功能检查及维护

1.仪器设备的功能检查和使用记录由使用者每日填写.2.必须做仪器维护和保养的的日维护、周维护、月维护，并记录于仪器维护保养专用登记本，功能检查合格者才允许检验和报告结果。

五、质控回顾小节

1.所有标本的质控结果由组长每月做一次回顾, 并将记录报告给科主任。

2.所有仪器的功能检查由组长每月做一次回顾, 并做一份报告给科主任。

3.标本质控回顾的证明应每季度进行一次分析总结，上报科主任并保存于质量文件中，包括纠正处理措施。

4、各组每半年上报的各种设备的校准记录、定标记录、比对记录、试剂淘汰记录等质控文件，作为半质量分析会议的依据。

—

END

—

篇2：医疗设备室内质控制度

一、在科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

二、在医院质控办的指导和科主任的领导下负责本科室医疗质量 控制检查工作，包括核心制度的落实、病历书写、合理用药、合理用血、等涉及所有医疗安全及医疗质量管理工作。

三、由科主任和质控员负责每份终末病历质控达标。对各种医疗文书的书写情况按规定进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

四、对执行核心制度的落实情况进行检查。

五、对各项医疗规章制度执行情况进行检查，及时完成科室医疗质量管理相关记录本。

六、对检查中发现的问题和缺陷（包括自查缺陷及医疗质量专家组发现的缺陷）及时提出意见并督促整改。

七、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实，并记录实施整改措施情况及效果。

篇3：医疗设备室内质控制度

1 材料与方法

1.1 试剂

购自珠海丽珠试剂有限公司, 产品批号20080528, 有效期20090527。

1.2 质控血清

由上海市CDC性病艾滋病科HIV确认中心实验室统一制备发放于各区CDC, 按2周实验用量分装, 封口, 标记, -20℃冻存。血清不可反复冻融, 融化后应于2～8℃保存, 2周内使用。

1.3 仪器设备

美国宝特ELX-800酶标仪、ELX-50洗板机, 仪器操作按“使用手册”使用保养。所有移液器每年强检1次。1.4方法采用双抗原夹心法, 严格按说明书要求执行。设空白1孔, 阴性 (Nc) 对照3孔, 阳性 (Pc) 2孔, 外部质控 (K) 1孔, CUTOFF-Nc+0.15, 采用单波长450nm, 空白孔调零。 (本试剂盒要求阴性值低于0.08时, 按0.08计算) 。

2 结果

先计算前3次S/CO值、均值 (x) 、标准差 (s) , 然后再计算SI上、下限, 从第3次开始用“即刻法”对结果进行质控。当SI上下限

x=9.21, s=0.81;x±2s=10.74～7.50, x±3s=11.55～6.69;CV=8.87%。

3 讨论

室内质控是实验室内部对检测质量的各个环节进行系统控制。S/CO图法是目前国内采用的室内质量控制方法。建议由专人负责建立质控图, 长期、稳定地使用一种质量好的试剂盒。本实验综合了2种方法的优点, 克服了传统单一应用质控图法必须连续对同一质控血清进行20次测定后才能进入质控的缺陷, 在测定3次后即可进入质控, 21次后又可运用质控图的方法进行质控, 对基层实验室来说, 笔者认为此方法较切实可行, 具有较好的可操作性。

HIV抗体检测具有特殊性, 涉及到个人隐私, 关系到个人、家庭及社会的稳定。因此, 必须建立一套HIV抗体检测的质量保证体系, 加强实验室自身质量管理, 保证每次检测结果的准确可靠。

以S/CO为评判指标, 可增加结果间的可比性。该方法同样适用于其他ELISA检测, 如抗-HCV、HBsAg等的室内质控, 具有普遍的推广应用价值[1]。

关键词：即刻法—质控图法,抗-HIV,酶联免疫吸附测定,室内质控

参考文献

篇4：医疗设备室内质控制度

【关键词】 生化室；室内质控；误差范围

【中国分类号】 R473【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0448-01

随着现代医学的飞速发展，检验科的地位显得越来越重要，尤其是近年来卫生部相继出台的实验室管理办法等一系列文件，说明检验科越来越受重视。检验科的核心是检验质量，那么结合卫生部一系列文件，怎样才提高检验质量，毫无无疑问的是，首先要做好室内质量控制，尤其是要预防项目失控，做好失控的原因分析及处理，从而控制测试项目的稳定性。这就要要求质控品每个项目要有合理的控制限，换言之就是要有允许误差范围，合理的标准差和变异系数。以下我就结合我科的实际情况谈谈生化的室内质量控制。

1.生化室内质控概况

生化室内质控是实验室质量保证体系中的重要组成部分，其目的是为了保证每个生化实验样本测定结果的可靠性，测定结果的可靠性包括两方面的含义：一是精密度高，即测定结果的重复性好，实验室每天测定的结果变化很小，主要是消除或减少随机误差造成的影响，这主要靠健全的室内质控体系来保障；另一方面是准确度，即测定结果正确，接近真值，主要是消除或减少随即误差造成的影响，这可以通过选用好的测定方法，进行正确校准及参加室内质控活动来保证。以上两点并不是孤立的，精密是准确的基础，没有高精密度的的定结果，就无从谈准确度，因此实验室要想获得可靠的结果，建立一套健全的室内质控系统是一切质量工作的基础。

2.生化室内质控存在的问题

生化室内质控存在的问题有很多，失控信号的出现也受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的实效等等，以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能会被作废，因而我们必须要找出存在问题的原因，并及时的给予对策，这样才能保障检测控制实验室测定工作的精确度，提高常规测定工作中批间和批内标本检测的一致性，保证检测结果的可靠性。

3.处理常见生化室内质控问题的对策

为此我们在做室内质控的准备工作及做的过程中要规范，并且要做好以下几方面：

1 试剂:随着试剂的商品化，国内国外试剂竞相上市，总体来讲国外试剂在质量上要优于国内产品，但不否认在某些项目国产试剂的质量也可达到国外试剂水准。但国外试剂的价格昂贵却又让有些医院望而却步。总之一种新试剂来后，一定要做以下几个实验：试剂的稳定性试验，线性回归试验，批内批间变异系数，试剂的选择同时还涉及到方法学的问题，不同试剂代表不同的方法。其参考值也就有所变化。所以这就要求试剂厂家尽量提供国际单位和适应范围较广的参考范围，从而选择适合自已仪器的试剂。

2 操作人员: 操作人员一定要经过，一定时间的专业培训，包块基础理论及仪器操作，目前与之相应，出台了大型議器上岗证的考试，有必要使每一人操作人员都要通这种考试。且每次操作都应严格按照科内的作业指导书进行。

3 仪器的稳定性及维护: 这也是做好生化质控的一个重要因素，只有日常把生化仪维护好了，然后定期有专业工程师的保养及检测合格，才能保证仪器的稳定性，才能保证室内质控的稳定，反之，室内质控的稳定也能反应仪器的稳定。

4正确选择质控物和参考血清也是做好生化质评必不可少:现在卫生部有明确的要求，质控物一定要选人血清基质的，且稳定性要好，一般大家都选用干粉质控，这就要求我们每次溶解质控器时，测量容器要准确，操作步骤要规范，溶解过程要完全按照说明书上进行，一般要避光溶解30分钟，然后混均，分装，如果允许建仪，每次质控物的溶解由专人负责，以减少人为误差，且每次溶解的质控物，不要太多，一般溶7~10天的用量，质控物最好不少于两个水平。

5如实记录质控数据:分析失控原因，填写失控报告，为此，我们科特制定了质控三级管理制度，分别是主任每月检查一次，二级室主任每周检查一次，下设质控员每天协助操作人员做好质控，分析失控原因，以达到质量持续改进的目的。

4.小结

有了以上几点质量保证，合理利用卫生部实验室管理办法，及质控规则，我们的室内质控越来越稳定，且能真实的反应当天的实验数据及仪器的状况。当然，就算每次测定的质控值都在控制范围内，但由于随机误差的存在，不可能保证每个分析结果的在控。因此就要求我们每个实验工作人员在平时的工作中不断提高自己的检验水平，使我们给患者做出的检验结果尽量接近真实值。

参考文献

［1］ 吴秀茹, 李爱华, 黄燕. 生化室内质控存在的若干问题及对策［J］. 齐鲁医学检验 , 2006,(03) 

［2］ 赖舒华，冯玉芳. 生化室内质控法的改进［J］. 上海医学检验杂志 , 1995,(02)

［3］ 赵唯信, 扎西拉旺, 崔云. 生化室内质控工作中的几点体会［J］. 西藏医药杂志 , 1999,(01)

篇5：检验科室内质控流程

检验科室内质控流程：

选购质控品→设定质控图的均值→设定质控限→绘制质控图→失控判断规则→日常工作前质控测定→失控原因分析及处理→质控数据的管理

1)各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。2)每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。

3)当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。4)质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。5)质控品的保存由各实验室指定专人负责。

6)质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。7)更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。

8)各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。

9)各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。10)科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。

11)科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。

篇6：临床微生物室内质控流程

微生物室室内质控规程

1.目的

规范微生物实验室管理程序，确保临床报告的质量。

2.适用范围

微生物实验室的所有检验项目。

3.职责

实验室检验人员均须熟知并遵守本程序。

4.程序

4.1 分析前质量管理

4.1.1 检验申请单临床医生应在HIS中规范申请临床微生物检测。口头申请追加样本检验项目，必须在样本有效期内申请，并补开检验医嘱或检验申请单。4.1.2 护士应在核对医嘱、病人信息和检验申请信息后，填写微生物检验项目标签，并将微生物检验项目标签正确张贴于标本容器上。

4.1.3 样本采集和运输样本采集人员应遵偱《标本采集手册》采集样本，并在规定的时间和温度范围内，使用指定的容器或运输培养基，安全运送到微生物室。4.1.4 样本的接收样本接收人员应严格按照《标本接收和录入程序》、《标本拒收程序》对样本接收或拒收，并记录。

4.1.5 微生物检验标本信息输入微生物实验室接种岗位检验人员严格按照《标本接收和录入程序》录人、核对病人信息和标本信息等资料。

4.1.6 样本储存微生物实验室接种岗位检验人员按照各种标本的细菌学检验标准程序正确及时处理的标本。已经检验的样本应在保证其性质稳定的条件下，将样本以适当的方式保留到规定时间内，以便能在出具结果报告后可以复查，或做补充检验。

4.2 分析中质量管理 4.2.,1 试剂的质量控制

4.2.1.1 所有新购入或新配制试剂必须做质控以评估质量并记录质控结果，只有质控合格才可使用。

触酶、氧化酶每日质控；（质控菌株见各实验标准操作规程）

抗血清至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控（质控菌株见各实验标准操作规

灌南县第一人民医院检验科

程）;革兰染液每日用阴（ATCC25922）、阳（ATCC29213）性质控菌做质控;抗酸染液每周使用要求用阴（ATCC25922）、阳性（CICC偶发分枝杆菌）质控菌做质控;自制试剂：每配制一批新试剂做质控（质控菌株见各配制程序标准操作规程）。4.2.1.2 无厂商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。

4.2.1.3 缺陷或失效试剂只能用于培训员工业务能力，否则报废处理。培训试剂应明显标记“仅供培训使用”，并与检验试剂分开放置。4.2.2 培养基的质量控制

4.2.2.1 购买的有质量保证标准的培养基实验室应保存制造商所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等文件； 无质量保证标准的培养基，每批号和(或)每次购买的产品应检测相应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验(适用时)、生化试验（适用时)等。每个批号和(或〉每次购买时，应进行外观检查并记录。4.2.2.2 自制培养基每批号产品应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验生长抑制试验(适用时)、生化反应(适用时)等。

4.2.2.3 外观检查合格培养基的标准:完整、琼脂附于平板底部，血平板应不透明、没有溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象，琼脂厚度至少3mm.如发现与上述情况不符的培养基，应不予使用。

4.2.2.4 生长试验及生化反应试验质控菌株见各培养基和生化试验操作规程。4.2.3.1 鉴定卡质控 每新进一批鉴定药敏板卡应做质控，每一新生产批号鉴定板卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。对于鉴定药敏复合板还应按药敏质控方法做药敏质控。4.2.3.2 药敏卡的质控方法：分为周质控和新进药敏卡质控。周质控：每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。

新进药敏卡质控：新购进新批号的药敏卡用相应菌株做质控，在控后方可使用。常用板卡使用的质控菌株参见相应板卡说明书。

4.2.3.3 检测仪器要进行维护、功能评估及温度监测。参见《仪器管理程序》。

灌南县第一人民医院检验科

4.2.4 抗菌药物敏感试验纸片参见《药物敏感性试验标准操作程序》。4.2.5 染液质量控参见相应染色的标准操作规程。

4.2.6 标本预处理、涂片及接种(微生物标本接种岗位检验人员完成)4.2.6.1 严格按照《呼吸系统标本细菌学检验标准操作规程》预处理呼吸道标本，涂片革兰染色为下一步鉴定提供参考，正确选择培养基接种。

4.2.6.2 按照《血液及骨髓标本细菌学检验标准操作规程》将血培养瓶放入全自动血培养分析系统进行培养。如仪器报阳性，应立即取瓶，涂片革兰染色，同时接种血平板。如果涂片阳性，应按照《危急值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在《危急值报告登记表》上。

4.2.6.3 按照《脑脊液标本细菌学检验标准操作规程》处理脑脊液标本。如果涂片阳性，应将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在《工作日志》上。

4.2.6.4 按照《尿液标本细菌学检验标准操作规程》定量培养(菌落计数〉。4.2.6.5 按照《生殖道标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基，处理、接种生殖道标本。阴道炎病人标本须进行革兰染色，孕妇按需进行B 群链球菌的筛查。

4.2.6.6 根据医生的要求，按照《粪便标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基、处理、接种粪便标本。

4.2.6.7 按照《脓及分泌物标本细菌学检验标准操作规程》处理、接种伤口标本。4.2.6.8 核对检验单与接种平板信息，确保无误后并记录，按照检验要求将接种好的平板放置相应条件孵育箱培养。

4.2.7 菌落观察及鉴定(细菌鉴定岗位检验人员完成)细菌鉴定岗位检验人员取出充分孵育的平板按照各种标本标准操作程序，观察培养基上菌落形态，根据需要进行革兰染色及初步生化试验以判别细菌类型。根据初步检测结果，制订进一步鉴定及药敏试验方案。涂片染色、简单手工生化应同时做阴、阳性质控，所有质控结果记录在《室内质控记录表1/2》上。仪器鉴定药敏试验应在板卡质控在控状态下方可进行，所有质控结果记录在仪器软件的数椐库内，备案可查。4.2.8 严格遵守《二级生物安全管理程序》进行微生物标本的检测。4.3 分析后质量控制

灌南县第一人民医院检验科

4.3.1 药敏岗位检验人员综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并审核发送，微生物实验室负责人或指定人员按照相关抗菌药物敏感试验标准操作规程核对药敏结果，尤其注意异常和少见结果，例如VRE 等。4.3.2 报告病人结果之前，应确认质控在可接受范围。4.3.3 报告需经认真审核后方可审核发送至HIS系统

4.3.4 血培养阳性、脑脊液阳性的初步报告经核实后，按《危急值报告程序》报告。

4.3.5 发现传染性病原菌应严格按照《传染病报告程序》做好传报。

4.3.6 完成分析后的微生物标本，检验人员应按照按照《废弃物处理程序》处理。4.3.7 遇到来自临床或病人对检验结果的抱怨，应按照《投诉与抱怨处理程序》解决。

篇7：医疗设备室内质控制度

本月我室对部分项目的操作人员进行了优化组合，并对相应人员进行了操作流程的规范化培训，对在整 个流程中先做什么，后做什么都进行了强调。所以本月质控结果出现的失控现象较少，但其中也暴露出了一些问题，现总结如下：

1、传染病项目。该系列项目本月只出现一次失控结果，该结果是由于操作人员在进行仪器保养时，没有仔细擦拭采样机构和清洗机构的每一根针，没有及时发现并清理其上附着的纤维蛋白，致使质控结果出现异常。

2、甲功肿瘤项目。甲功系列项目本月质控较好，无失控记录，精密度较好，整体结果较理想。肿瘤及内分泌激素类本月较上月有所好转，也无失控记录，但结果波动较大，精密度较差，仪器性能不是很稳定，需要常常联系工程师对仪器进行维护及保养，并且对项目进行标定的次数较频繁。

3、心肌及贫血项目类。本月我室着重对该组的人员进行了优化，并对操作流程进行了规范化培训，对一些常见问题进行了集中处理。本月是启用的新批号质控品，我们严格按照操作规程及质控品说明书的要求来进行操作，所以本月的所有质控结果都在质控范围内，结果的准确度和精密度都较理想，没有出现失控的现象。

4、生化项目。干化学项目，本月我们吸取了上月的经验教训，着重观注仪器本身性能及周围环境条件，对试剂干片及需复溶的质控品和定标品都按要求恢复室温后再进行处理，及时纠正对仪器检测有影响的不利因素，本月的质控结果较上月有了较明显的改善，只出现一次失控记录。湿生化项目。项目数量较多，质控品也有好几种，既有复合的，也有单个项目的。本月操作人员在工作态度和责任心都有了较大的提升，所以失控的情况较少，但是还是有出现双试剂批号不一致、更换试剂时用力震摇，使试剂出现气泡，导致试剂成份均一性变差，检没结果异常的现象出现。

综上所述，虽然本月质控结果较上月有了一定的改善，但也出现了一系列的问题。需要我们操作人员继续做好下列改进措施：

1、实验前充分混匀试剂，试剂收到后应立即放入低温环境保存，防止因试剂保存不当出现的试剂变质等现象出现；

2、每日检查室内温湿度是否符合仪器要求；

3、对标本进行正确的前处理，保证标本符合检测的要求；

篇8：医疗质控方案

医疗质量控制管理办法实施方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。

一、工作目标

按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。

四、工作职责

（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：

1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

五、制定质控监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿 科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标

1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

4、门诊病历合格率≥95%

5、医嘱、处方合格率≥95%

6、出院病历7日归档率100％

7、法定传染病报告率100％

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰

16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标

1.CT检查阳性率≥60%（B）2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理

1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理

5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％

2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理

1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9．手术设备、器械保养合格率100%

10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

14、术前准备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。4.设备运行完好率在95%以上。5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％

7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科

1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％

3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）

5.报告单审核率100% 6.仪器设备规范操作合格率≥95% 7.POCT项目比对≥95% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 6.发血及时率100％

7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。10.输血治疗知情同意书签署率100%。急诊科

1.危重病人抢救成功率≥80％ 2.门诊处方合格率≥95％

3.门诊病历书写格式合格率≥95％ 4.申请单书写合格率≥90% 5.实行医师首诊负责制率100％ 6.法定传染病报告率100% 7.急诊留观时间≤72小时 8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 11.抢救物品完好率100% 12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85% 药剂科

1.处方正确执行核对程序≥95%。2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

3、处方药品通用名使用率达≥95%

4、不合理处方≤1%。

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科

1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%

4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 康复科

1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合规范，4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。

7、住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）

（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

3.麻醉质量监测指标 ⑴、麻醉科医患比

⑵、各ASA分级麻醉患者比例 ⑶、急诊非择期麻醉比例 ⑷、各类麻醉方式比例

⑸、麻醉开始后手术取消率

⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ⑺、PACU入室低体温率 ⑻、非计划转入ICU率 ⑼、非计划二次气管插管率

⑽、麻醉开始后24小时内死亡率 ⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 ⑿、术中自体血输注率

⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率

⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 ⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率 ⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 ⒃、麻醉后新发昏迷发生率 4.手术并发症与患者安全指标

（四）重症医学（ICU）质量监测指标

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

7、ICU患者预计病死率

8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非计划气管插管拔管率

10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

11、非计划转入ICU率

12、转出ICU后48h内重返率

13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

（五）合理用药监测指标（第七章 五）

（六）医院感染控制质量监测指标

1、医院感染发病（例次）率

2、医院感染现患（例次）率

3、医院感染病例漏报率

4、多重耐药菌感染发现率

5、多重耐药菌感染检出率

6、医务人员手卫生依从率

7、住院患者抗菌药物使用率

8、抗菌药物治疗前病原学送检率

9、I类切口手术部位感染率

10、I类切口手术抗菌药物预防使用率

11、血管内导管相关血流感染发病率

12、呼吸机相关肺炎发病率

13、导尿管相关泌尿系感染发病率

（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）

1、急诊科医患比

2、急诊科护患比

3、急诊各级患者比例

4、抢救室滞留时间中位数

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率

7、急诊抢救室患者死亡率

8、急诊手术患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非计划重返抢救室率

（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）

六、医疗质量保障

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医院人力资源配备应当满足临床工作需要。

医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意识，加强组织领导。

全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。

（二）加强质控管理、促进医疗质量改进

篇9：2011医疗质控总结

（2011）

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。

二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更 1

为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内

二、普外、骨

一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷 斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。

经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查验收工作中，取得了予期的效果。

在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用

药达到了有效的改进与完善。

四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：

1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。

2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。

3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。

4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。

5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。

6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。

7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。

8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。

质控科