医疗质量安全管理与持续改进材料

关键词： 科室 质量 医疗 管理

医疗质量安全管理与持续改进材料（共6篇）

篇1：医疗质量安全管理与持续改进材料

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市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

贵溪市人民医院·质控科制

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

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篇2：医疗质量安全管理与持续改进材料

1、医学影像科布局、组织结构；

医学影像科布局 医学影像科组织结构

科主任

质量控制小组

质量督查小组 档

登

透

ＤＲ 介

超

ＣＴ 诊

更

断

衣 案

记

视

拍

入

声

报

休

片

告

息 室

室

室

室

室

室

室

室

室

医学影像科基本设施配置情况表；

放射基本设备配置情况表

Ｂ超基本设备配置情况表 医学影像科医技人员配置情况表；（花名册）科主任、学历证书、专业证书、执业证书、培训证书、论文篇数 主任医（技）师

-技士

--医技人员总数； 名

其中；本院在编人员

名、外聘人员

名 45岁以下医师本科以上学历人数 三级医师结构比

本学科带头人、职称、论文、奖项、科研课题、市重点专科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称人员取得继续教育规定学分率 参加省市质控组织医疗控制活动情况记录 参加省市质控上报信息情况记录、信息上报率

参加省市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠正偏差情况记录

2、医学影像科技术标准；

设备要求；

大型×线机、ＣＲ／ＤＲ胃肠造影机

螺旋ＣＴ 影像诊断学要求；

全身各部位的×线摄影（ＣＲ、ＤＲ）床边摄影及相应诊断等

胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系统等影像学检查及诊断等

全身各部位的ＣＴ检查及诊断 超声波诊断学要求；

表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断

泌尿系统器官的检查及诊断

妇产科疾病的检查及诊断

周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）

浆膜腔超声波引导穿刺治疗（心包、胰腺囊肿）（可选）

超声波穿刺细胞学和组织学检查

颅脑超声波检查（可选）

介入放射学要求；（有特殊医疗技术准入规定的项目除外）

全身各部位动脉及静脉造影术

各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术

消化道内支架放置 医学影像科医疗质量控制标准 医学影像科医疗质量控制措施 医学影像科环境与防护标准、医学影像科环境与防护措施 医学影像科专业技术操作规程 医学影像科各种医疗设备操作程序 医学影像科诊疗常规

医学影像科诊断、差错的识别、报告、调查、处理程序 放射介入诊疗技术操作规范、放射介入诊疗技术防护、应急措施

3、医学影像科医疗质量管理工作计划

月计划、月小结 季计划、季小结

4、医学影像科医疗质量管理实施方案

5、医学影像科目标管理措施

6、医学影像科医疗质量考评标准

7、医学影像科医疗质量管理考核与奖惩措施

8、医学影像科医疗质量管理工作总结

9、医学影像科工作人员值班排班表 10 医学影像科工作流程

11医学影像科质量控制小组构成；

组长

副组长；

组员；

专（兼）职质控员；

质控小组职责

质控小组工作计划

质控方案

目标控制措施

质量控制小组活动情况记录

质控小组每月学习、安全教育、三基训练培训计划、记录

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报原质管会

三基训练；

三基训练情况记录、时间、地点、参加人员、教材

三基训练考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院 质管会

医疗质量安全教育；

安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质控小组质控检查自查、月查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

重要设备单击月成本效益的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况记录

质控检查自查、月查、季查、年查工作小结

奖惩与改进并报院质管会

12医学影像科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组 问题小组

问题分析组

质量文化组

科全员参与

全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法、步骤

全员医疗质量管理与持续改进工作实施方案

全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准

全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施

全员医疗质量教育学习培训计划措施

法律法规规章制度教育

三基三严继续教育

环境防护个人防护

岗前岗位培训

考核奖惩小结

全员医疗质量管理与持续改进自查自纠情况记录

质量管理环节存在问题的分析

调查、收集质量改进的相关资料

质量改进活动过程的监测

质量改进效果的评价

质量改进成果的评估、确认

全员医疗质量管理与持续改进活动工作总结 13医学影像科医疗质量管理各项记录；

质评记录

整改纠正记录

法定检测记录

环境防护记录

体检记录

设备维护记录

检查检测记录

开关机记录

故障记录

检修记录

影像学检查登记记录

影像学诊断报告记录i 影像学诊断报告随访记录

耗材记录

介入病程记录

读片记录

检查工作记录

医疗投诉调查处理登记记录

学习培训考核记录 14医学影像科各项制度；

医学影像科管理制度

工作制度

工作是工作制度

×线摄影常规

透视检查常规

超声波诊疗常规

接入技术诊疗常规

仪器管理操作保养维修制度

放射性同位数定购领取保管使用制度

查对制度

资料管理制度

放射卫生保健制度

安全管理制度

消毒隔离制度

质量记录制度

值班交接班制度

培训考核制度

不良事件监测报告制度、程序、预案 15医学影像科工作人员职责；

科主任职责

主任医师（技师）职责

副主任医（技）师职责

主管医（技）师职责

技师职责

技士职责

病理科医疗质量管理与持续改进材料目录

1病理科结构布局、组织结构；

病理科布局图

病理科组织结构；

科主任

质量控制小组

质量督查小组

标本监察室

常规技术是

病理诊断室

细胞学制片室

病理档案室

2病理科设备配置情况表

3病理科人员配置情况表、花名册

科主任

学历证书 专业证书 执业证书 培训证书 论文篇数 主任医师、、、、、、、、、、付主任医师、、、、、、、、、、主管医技师、、、、、、、、、、医技师、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在编

人。

外聘

人

45岁以上医师本科以上学历人数

三基医师结构比

本学科带头人职称、论文、奖项、科研课题、市重点学科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称取得继续教育规定学分率 4参加省、市质控组织医疗控制活动情况记录

参加省、市质控上报情况记录、信息上报率

参加省、市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠偏查情况记录 5病理科工作计划 月计划、月工作小结 季计划、季工作小结 工作总结、病理科工作计划实施方案

病理科目标管理措施

病理科技术标准

全身部位活检组织病理检查和诊断

全身部位活检组织冰冻切片或石蜡快速诊断、快速诊与常规诊断符合率达95﹪ 石蜡切片诊断的准确率 常用的特色染色方法

能开展与临床结合的科研工作

切片优良率

快速诊断报告审鉴率

病理科质量控制标准

病理科质量考核标准

病理科过程质量控制程序、标准

病理科室内质量控制程序、标准

病理科室内质量评价程序、标准

病理科标本管理路径

病理科技术操作规范

病理科仪器、设备操作规程

病理科质量考核与奖惩措施

病理科诊断、差错的识别、报告、调查处理程序

病理科工作流程

病理科值班表、排班表

6病理科业务学习、三基训练、质量安全教育、学习培训计划

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报院质管会

三基训练；

三基训练情况记录、、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质量安全教育；

质量安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会 7 病理科质量控制小组构成组长、副组长

组员、专（兼）职质控员

病理科质量控制小组职责

病理科质量控制小组工作计划

病理科质控小组质控方案

病理科目标控制措施

病理科质控小组每月活动情况记录

病理科质控小组每月质量检查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况的记录、病人投诉处理意见的处理情况记录

质控月查、季查、年查情况总结

奖惩与改进并报院质管会 8病理科感染质量监测小组构成 组长

副组长

组员

专（兼）职质监员

感染质监小组职责

质监小组工作计划

质监小组质控方案

感染质量考评标准

无菌技术操作规范

消毒药械正确使用和标准预防准则 病理科感染质量控制检查、监测情况记录

每月自查、月查、季查、年查、监测情况记录

定期检查、监测存在问题的分析

定期检查、监测效果的评价

信息反馈情况记录

月查、季查、年查、监测情况总结

奖惩与改进、并报院感会

9病理科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组

材料调查组

问题分析组

科全员参与

病理科全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法步骤

全员医疗质量管理与持续改进实施方案 全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准 全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施 全员质量安全教育、学习培训计划、措施 三基训练 技术操作 继续教育

危险品、生物安全 岗前、岗位

法律法规、核心制度 考核与奖惩

小结并报院质管会

全员质量管理与持续改进自查自纠情况记录 质量管理环节存在问题的分析 调查、收集质量改进的相关资料 质量改进的效果的评价 质量改进成果的评估、确认

全员质量管理与持续改进工作总结

10病理科的各项记录

标本接收记录 储存记录 处理记录 病理诊断记录 报告发放记录 试剂耗材记录 仪器使用记录

标准室内控制记录

室间质评结果记录

消毒灭菌效果监测记录 11病理科质控各项登记

交接班登记

综合质量管理登记

学习培训登记

活检标本登记

检查结果登记

查阅调用登记

肿瘤登记

差错事故登记

传染病报告登记

随访登记

科务会登记

投诉、来访登记 医德医风登记

其他应登记的事项

12病理科各项制度

科工作制度

管理制度

工作是工作制度

病理诊断制度

病理诊断与标本结果保存管理制度

病例报告签发与复核制度

核对制度

月会议制度

季临床联系会制度

存在问题及时整改备案制度

病理报告制度

值班交接班制度

消毒隔离制度

废物处理制度

培训考核制度

仪器管理制度

应急值报告制度

生物安全事故、危险品危险设施、意外事故预防措施、、、、、、、13病理科人员职责

科主任职责

主任医师职责

副主任医师职责

主治医（技）师职责

医师（技）师职责

篇3：医疗质量安全管理与持续改进材料

1 大型综合性医院医疗质量管理的特殊性

1.1 医疗工作量过饱和且长期超负荷运作

由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均, 加上医疗保障的广度和深度不断增加, 大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。

1.2 医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高

医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化, 分工协作需求不断加强, 而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外, 大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高, 疑难危重症多, 诊治难度大, 因而, 在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。

1.3 社会影响力和社会责任较大

大型综合性医院通常影响力大, 受到更多的公众和社会关注, 因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。

2 医院全面医疗质量管理与持续改进的实践

2.1 建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络

近年来, 医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能, 加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设, 积极搭建质量管理的信息化和智能化平台, 注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性, 并通过抓源头管理、过程控制和终末质量, 完善机制, 创新举措, 逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系[2], 为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。

2.1.1 完善医疗质量管理层级

强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作, 在原有临床医疗工作质量控制基础上, 不断扩大范围, 对各医技科室进行质量控制考核, 逐步加强医技科室质量控制, 以关键及重点环节为抓手, 做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制, 对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工, 进行环节质量与终末质量匝口管理, 以保证质量控制效果。

2.1.2 构建多级管理网络

建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络, 有针对性的进行管理和培训, 把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用, 严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提, 只有依靠这个网络的作用, 医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线, 制度的执行才能真正落到实处[3]。

2.2 实施医疗质量全程动态管理

2.2.1 结构质量管理

2.2.1.1 强化三基三严培训与考核机制

医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置, 采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施, 以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性, 使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育, 并将理论培训与真实场景模拟考核相结合, 注重临床医师实践能力的提高, 为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。

2.2.1.2 加强临床技术准入管理

医院严格执行和落实医疗技术准入制度, 狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关, 认真落实手术分级分类管理制度, 对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理, 并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展, 但均按规范及技术准入流程进行严格审查, 并实施动态监测管理, 在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。

2.2.1.3 实施医疗不良事件报告制度

进一步完善、实施医疗不良事件报告制度, 及早发现和消除医疗隐患。医院自2007 年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善, 通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件, 及早干预, 避免或减少不良事件的发生, 更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等, 使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源, 通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴, 为临床工作设置“防火墙”, 避免同类事件再次发生, 减少医疗差错和纠纷。

2.2.1.4 建立医疗安全风险金

医院于2010 年设立了医疗安全风险金, 由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集, 用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则, 化解了医疗风险, 促进了医疗技术发展, 激励了全员共同参与医疗风险安全管理。

2.2.1.5 强化人员培训及建立全面质量管理意识

医院定期举办各级各类人员培训班, 进一步明确各级医师的工作职责, 以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工, 同时不断强化员工质量管理意识, 发挥临床一线医务人员的积极性, 使其主动协助科主任做好科内日常管理, 做好与其他科室间的协调与联系, 并作为医疗管理部门的有力助手, 配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实, 并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作, 让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者[4]。

2.2.2 环节质量控制

2.2.2.1 利用电子病历系统实行病程质量无缝监控

医院自2008 年起, 全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求, 自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容, 保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站, 利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查, 包括各项医疗文书的完成时限, 各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等;对发现的问题, 即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息, 督促其及时修改纠正, 并在患者住院病历完成后进行自检和评价, 提醒医师完善相关项目[5]。

2.2.2.2 实施临床路径信息化管理

作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位, 医院自主研发了临床路径管理信息系统, 高起点、严要求, 以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统 (Electronic Medical Record, EMR) 、医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS) 、实验室信息系统 (Laboratory Information Systems, LIS) 、影像归档和通信系统 (Picture Archiving and Communiation Systems PACS) 等各种临床信息资源, 根据宽进严出的管理原则, 将后台自动处理与前台定时提醒相结合, 进行智能化的提醒与限制性管理, 在不增加临床医师工作量的前提下, 更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。

2.2.2.3 实施合理用药综合治理

医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用, 并于2009 年制订了《药品异动管理办法》, 实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度, 定期讨论、分析全院药品使用情况, 监控药品异动, 对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析, 并及时将调查结果反馈至委员会, 必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商, 由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话;对违规使用药品的科室, 按规定给予行政处理和经济处罚;对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012 年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》, 在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上, 逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。

2.2.2.4 加强危急值报告管理

重视和做好危急值报告工作, 采取多种举措保证重大阳性结果 (危急值) 能第一时间反馈至临床一线, 在电话反馈、复述、登记的基础上, 将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师, 确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录, 以保证患者得到及时有效的治疗。

2.2.2.5 强化疑难病例全院会诊与讨论

在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度, 定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析, 帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路, 提高基本理论和知识水平。 病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高, 每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言, 从各个学科的角度发表自己的观点和看法, 其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论, 比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵, 参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅, 认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。

2.2.2.6 推行多学科专家组 (multidisciplinary team, MDT) 协作诊疗模式

为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势, 加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设, 以患者为中心, 整合多学科资源, 开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊, 让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务, 同时提高了我院的诊疗水平与质量。

2.2.2.7 实行医、护、行政联合总值班制度

非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节, 我院自2006 年起实施了晚 (夜) 间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度, 由临床科室主任、护士长共同参与, 负责协调处理晚 (夜) 间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件, 确保患者能得到及时有效的治疗, 保障了晚 (夜) 间医疗工作的正常运行, 并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查, 确保了医疗安全。

2.2.2.8 完善床旁检验 (point-of-care testing, POCT) 的质量控制

POCT在临床得到了广泛的应用, 然而, POCT较易受外界因素的干扰, 如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性, 如果检测结果出现较大偏差, 将会导致临床医师的错误判断, 进而影响到诊疗质量。对此, 医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组, 负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导;同时建立各职能部门间的分工协调机制, 定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组, 协助管理小组开展工作, 制定便携式检测仪器的相关准入管理规定, 明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件, 明确质控方法, 及时处理失控, 做好质控记录, 确保检测结果的准确和可靠, 并进行追踪和考核。

2.2.3 终末质量管理

2.2.3.1 完善严重医疗不良事件调查处置办法

修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法, 明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件, 由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间, 当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议, 认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定, 认定有关诊疗活动存在过失的, 依照相关规定认真予以处理。

2.2.3.2 完善综合目标考核指标体系

搭建长效管理平台, 确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善, 科学、合理评价临床工作量和工作质量, 同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度, 以考核促进专科建设, 以考核促进医疗质量与安全。

2.2.3.3 执行个性化医师定期考核

成立医师定期考核委员会, 拟定定期考核积分管理办法, 科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式, 以医疗工作量和工作质量为主线, 合理评价临床医务人员, 并在考核中推出医院及分片对比参考模式, 重视指标增减率的比较, 尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响, 为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。

2.3 成效

通过以上各个方面工作的落实, 并紧密结合医院品牌化发展战略, 坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12 字工作方针, 推行精益化管理方法及发展思路, 促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步, 在业务量持续增长的情况下, 3 日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高, 平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降;病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖;在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评;医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。

3 讨论

随着医药卫生体制改革的不断推进, 医疗保障体系进一步完善, 人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整, 医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现, 所以, 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平, 是医院的首要任务。

专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科, 由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主, 全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施[6]。

在大型综合性医院, 信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障, 基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善, 因此, 开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。

目前, 质量管理中的制度化建设已经不是主要问题, 各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全, 今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。

摘要：医疗质量管理是医院管理的核心内容, 也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例, 梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性, 介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络, 实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施, 使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值, 但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。

关键词：全面医疗质量管理,安全管理,质量持续改进

参考文献

[1]王昕, 李乃奚, 李冬梅, 等.全面医疗质量管理理念概述[J].中国临床研究, 2010, 23 (6) :543-544.

[2]侯志宏, 封小林.医疗质量管理体系的完善与思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :77-78.

[3]易利华, 黄培, 胡敏敏, 等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵[J].中国医院, 2012 (9) :32-34.

[4]刘东国, 王莉, 薛文英, 等.施行精细化管理全面推进医疗质量管理体系建设[J].首都医科大学学报:社会科学版, 2012 (4) :28-31.

[5]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (6) :92-94.

篇4：医疗质量安全管理与持续改进材料

关键词：高职图书馆 质量管理 持续改进

在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。

一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合

高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。

二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性

高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。

三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌

在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。

四、总结

本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。

参考文献：

[1]杜翠灵.如何构建图书馆全面质量管理体系[J].赤峰学院学报（自然科学版），2014，（18）.

[2]沈苏林，陈春英.基于ISO9000原则下高职院校图书馆质量管理体系架构研究[J].图书馆工作与研究，2014，（11）.

[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.

[4]唐勇，崔曾营，唐夏泉，邹静，梁锐，朱小东，苏丹柯，韦坚.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2014，（3）.

篇5：医疗质量管理与持续改进

记录表

科室： ： 年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：XXX主任

成员；XXX护士长、XXX副主任医师 质控员：XXX主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。XXX副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

篇6：医疗质量管理与持续改进方案

1.医院质量方针：

以病人为中心 以质量为保障

和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标：

1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上；

1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项；

努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标： 2.1.临床医疗：

1.病床使用率85—93%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数≥19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日≤3天 5.入出院诊断符合率≥95％ 6.入院三日确诊率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9.急危重症抢救成功率≥80％ 10.治愈好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％，无丙级病历 13.院内急会诊到位时间≤10分钟

14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 19.法定传染病报告率100％

20.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ 21.完成指令性医疗救援任务100％。

22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

23.本内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在3‰以下。2.2.急 诊：

25.急救物品完好率100％ 26.急诊留观时间≤72小时 2.3.门 诊：

27.处方合格率≥95％ 28.合格病历率≥90％

29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4.护 理：

31.实际住院床位与护士比例达到1：0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床＜0.5%。

38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率≥90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇，市级以上科研立项≥2项。2.5.医院感染：

40.院感漏报率≤15% 41.医院感染率≤10％ 42.医院感染现患率≤10％ 43.医院感染现患调查实查率≥96% 44.清洁手术切口感染率≤1.5％ 45.清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6.医 技： 2.6.1.功能科：

46.脑电、心电图出具报告时间≤３０分钟

47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟 2.6.2.病理科：

48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49.石蜡切片诊断正确率≥98% 50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51.细胞学诊断率≥96% 52.常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科：

53.普通Ｘ光摄片甲级率≥40％，废片率≤3% 54.ＣＴ检查阳性率≥70％ 55.ＭＲＩ检查阳性率≥70％ 56.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 57.急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟

58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

2.6.4 检验科：

59.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟

64.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科：

66.开展成分输血比例≥85％ 67.输血适应症合格率≥90％ 2.6.6.药剂科：

68.处方调配差错率≤1/100000 69.中药调剂称量，饮片误差≤±5% 70.药品采购供应合格率≥100% 71.药品收入占业务收入比例≤45％ 2.6.7.营养科：

72.治疗饮食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教学、继续教育

74.每年开展新技术、新项目不少于60项 75.职工继续教育普及率90% 2.10.综合指标：

76.物价检查，物价符合率100% 83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零

质量管理标准：

3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理：

3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1医疗质量管理组织

① 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

②医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。

③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进

①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

④核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

③落实三级医师负责制，加强护理管理。

④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。

⑦开展重点病种质量监控管理。3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

⑥落实三级医师负责制，加强护理管理。

⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。3.1.1.6病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并组织落实。

② 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。

③ 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

3.1.1.8单纯病种质量控制

医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径

实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。3.1.1.9医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。⑥进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

3.1.2.护理质量管理与持续改进：

3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：

① 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

② 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及计划。

③ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。

⑤ 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。

3.1.2.2.护理人力资源管理： ① 对护士的管理有明确的规定。

② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到100％。

3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：

① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。

② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案： ① 建立并实施基础护理质量评价标准。② 建立并实施专科护理质量标准。

③ 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

④ 按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。

⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。

3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

① 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。② 基础护理与等级护理的措施到位。

③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥ 各种医技检查的护理措施到位。

⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：

① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

③ 能够保证监护仪的有效使用。④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度： ① 建立与实施护理差错报告和管理制度。

② 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。③ 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：

① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③ 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3.1.3.医院感染管理与持续改进：

3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。

3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。

3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。

3.1.3.10.传染病管理：

① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

② 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。③ 感染性疾病科建设符合规定。3.1.4.急诊质量管理与持续改进：

3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。

3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

3.1.4.7.应诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置。

3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。

3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进：

3.1.5.1.设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。

3.1.5.2.医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。3.1.6.门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。

3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核。

3.1.7.麻醉质量管理与持续改进：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意 12 外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。

3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容：麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。

3.1.7.5.严格执行麻醉技术操作常规。3.1.8.血液净化质量管理与持续改进：

3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实，有各种风险防范预案和质量控制标准。

3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求。3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进：

3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，操作人员、维护人员须经培训，人员持证上岗。

3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作流程及记录完整。

3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期组织演练，3.1.10.康复治疗管理与持续改进：

3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。

3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。

3.1.10.3.有质量控制体系，诊断、评价与治疗流程和规范 3.2.医技质量管理与持续改进：

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准。

3.2.1.病理质量管理与持续改进：

3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。

3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。

3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能，加强对有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3.2.2.医学影像质量管理与持续改进：

3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。

3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。

3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度。3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。

3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系，实行医学影像科主任对常规X线、CT、MR、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。

3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。

3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3.2.3.检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

3.2.3.6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7.室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.9.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，有危急值登记记录。

3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：

3.2.4.1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。

3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。

3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续（一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批）及输血前告知制度。

3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3.2.5.药事质量管理与持续改进：

3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。

3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。

3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专（专人、专柜、专锁、16 专处方、专登记）。

3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。

3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

3.2.5.10.定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。

3.2.5.12.药品帐物相符，特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。

3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进

3.2.6.1严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能，任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度，随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度

3.2.6.3因病施治，合理治疗，严格介入诊疗技术适应症。

3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度，保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：

3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。

3.2.6.2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。

3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3.3.医疗安全管理：

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事 17 故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。

3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标：

3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

① 医疗不良事件登记报告制度

各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。

② 医疗安全报告制度

各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

③ 医疗事故处理

按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。

④ 医疗差错事故防范措施

设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。

⑤ 医疗安全效果评价

统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。

3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

3.3.1.6.严格执行查对制度，建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和程序，准确识别患者身份。

3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。

3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度，有严格的危急值处理程序并严格执行。

3.3.1.9.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。3.3.2.建筑、设备、设施安全：

3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。3.3.3.危险物品及要害部门安全：

3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.3.3.3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。3.4.教学、科研、继续教育质量管理与持续改进：

3.4.1.教学工作制度健全，临床教学组织健全，教学计划有落实措施。3.4.2.教学场所和设备满足实习、见习需要。3.4.3 制定2010年科研计划。

4.3.4.医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。

4.3.5.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。

4.3.6.在职人员继续教育，按省厅继续教育一、二类学分要求。

4.3.7.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承担一类学分的继续教育项目。4.3.10.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政后勤质量管理与持续改进： 4.1.医院管理

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。4.1.1.依法执业

4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。

4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.1.2.组织机构和管理

4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。

4.1.2.3.院级、职能科室管理层接受专门的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。4.1.2.5.制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

4.1.2.6 建立健全医疗质量管理、伦理、医疗技术、病案、药事、感染、输血和护理等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

4.1.2.7 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

4.1.2.8 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。

4.1.2.9 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4.1.2.10.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4.1.3.人力资源管理

4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。

4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到≥3：1； 4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。

4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。

4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.应急管理：

4.1.4.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

4.1.4.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。4.1.4.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

4.1.4.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。4.2.医院服务：

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。4.2.1.维护患者合法权益：

4.2.1.1.充分发挥伦理委员会维护患者合法权益的作用。

4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

4.2.1.3.建立并落实医患沟通制度。4.2.1.4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.2.1.5.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4.2.2.服务行为和医德医风

4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。医德医风档案建档率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

4.2.2.4.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

4.2.2.5.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

4.2.2.7.落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊患者。

4.2.2.8.提供多层次医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。4.2.2.9.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.2.3.服务环境和服务流程：

4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，保证各项检查报告准确、及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。

4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。4.3.信息系统管理：

4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。

4.3.3.医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定。

4.3.4.信息系统运行稳定、安全。

4.3.5.严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。

4.3.6.医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4 财务与价格管理：

4.4.1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

4.4.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

4.4.3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

4.4.4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

4.4.5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

4.4.6.建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。

4.4.7.严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，严格执行收费标准，做到无错收、漏收、乱收费现象。

4.4.8.建立健全内部监督体系，每月检查一次收费情况。

4.4.9.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

4.4.10.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。

4.4.11.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

4.4.12.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

4.4.13.费用结算方式便捷。4.5.后勤质量管理与持续改进： 4.5.1.建设、设备管理：

4.5.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.5.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

4.5.1.3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

4.5.1.4.对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

4.5.1.5.严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行政府采购或招标采购。

4.5.1.6.购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。

4.5.1.7.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。10万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

4.5.2.2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

4.5.2.3.提高服务质量，做到三下（下收、下送、下修），定期检查、维修，保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.5.2.4.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。4.6.院务公开管理

4.6.1建立院务公开领导体制和工作机制；制定院务公开制度、方案和措施并落实。

4.6.2按规定向职工公开相关信息，职工了解公开的内容。

4.6.3院务公开内容符合卫生部和省卫生厅推行医院院务公开的要求，公开途径符合规定。

4.6.4公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，体现便利、快捷、有效的原则，增强公开的时效性、可查性。4.7.医院绩效

医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社会效益：

4.7.1.1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

4.7.1.2.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

4.7.1.3.承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4.7.1.4.积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。

4.7.2.2.医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。

4.7.2.4.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上的比较。

4.7.3.经济运行状态：

4.7.3.1.药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总医药收入的百分比，与上的比较。

4.7.3.2.单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。4.7.3.3.医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较。4.7.3.4.百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。

4.7.3.5.资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。

4.7.3.6.流动比率和速动比率。4.7.3.7.成本核算。

5.质量管理检查评估与持续改进措施：

5.1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

5.2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。

5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

5.4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。

5.5.各职能科室每周跟随院长大查房，要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。

5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。

5.7 医院每年召开一次管理评审会议,院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性,医护服务信息反馈和病人综合满意程度,采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一的医院质量目标。

6.2010年优先监测项目

根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定2010年优先级监测项目，特别关注这些环节。

6.1.新技术临床应用安全检测

医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。

6.2.单纯病种质量控制

依据卫生部下发的八个病种的临床路径，我院按照卫生部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。

6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测

严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。

6.4.医疗意外的监测：医院发生的医疗意外事件，包括病人的意外死亡，输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测，各科室每月上报医务科，医务科每月进行统计、分析，必要时改进流程，不断减少意外发生，保证病人安全。(医务科实施)6.5.非计划性二次手术监测

医务科、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测，每半年进行汇总分析，流程改进，减少非计划性二次手术。(手术室)6.6.防止病人手术部位错误监测

依据患者安全目标，本院“手术管理规程”，医务科每月进行手术核对检查，督促临床科室医师做好手术安全核对工作。保证医疗质量，保证医疗安全。(医务科责成手术室实施)6.7.清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到卫生部标准。

6.8.门急诊病历质量检测

根据中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、**省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《**省住院病历书写质量评估标准》、《**省门诊病历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行 28 分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监测。

6.9药物不良反应监测

根据卫生部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。

6.10.用药差错监测

从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。