医疗服务保险研究管理（精选十篇）
医疗服务保险研究管理 篇1
一、基本医疗保险异地就医的管理现状
(一)城镇职工医保异地就医管理现状
我国大多数地区对异地就医的办理方法是:全额垫付、回参保地报销。随着异地就医人员的增多,这种报销方式存在着诸多不便。如何使异地就医参保人员享受到便捷、高效、优质服务的同时,又能确保提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管,亦是异地就医管理的一种考验。目前,为解决异地就医即时结算问题,各省(市)都在根据自身情况进行积极探索并取得了一定成效,下表列出了部分省(市)的城镇职工基本医疗保险异地就医管理实践。但各地也都面临着异地就医即时结算推进缓慢、受惠范围小等问题,急需进一步的发展。
(二)城镇居民医保异地就医管理现状
参加城镇居民医疗保险的参保人员主要是城镇非从业居民,包括少年儿童、学生,从异地就医范围看,省内的异地就医参保人员主要集中在省会城市,省外异地就医主要在北京、天津、上海、广东、海南等优质医疗资源聚集的省市;从报销比例看,异地就医的报销比例比在统筹区就医要降低5%~10%,这给异地就医参保人员增加了个人负担,尤其对于异地转诊的疑难重症患者;从经办监管看,各地经办运营、管理监督及信息系统建设存在差异,尤其是信息系统的实现形式不统一,严重制约了异地就医工作的顺利推进。
(三)新农合异地就医管理现状
由于新农合实行的是县(市)级统筹,各地区在医保制度、缴费标准、报销比例、药品和诊疗目录方面存在着明显差异,这就给异地报销带来了很大麻烦。近年来,随着经济的发展和经办能力的提高,各地积极尝试提高新农合的统筹层次,来解决异地就医结算难题。
1.新农合省内异地就医管理情况。2013 年全国已经有26个省份建立了省内异地就医结算平台,90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报,61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医的“一卡通”,这极大地方便了农民在省内的异地就医,费用的即时报销也在一定程度上减轻了农民的经济负担。
2.新农合跨省异地就医管理情况。2013 年,国家新农合信息平台进一步完善,已与9 个(北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南)省级平台和部分大型医疗机构互联互通,跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现。2014 年,与国家级平台联通的省份已增加到15 个,探索跨省就医费用核查和结报试点工作。
二、异地就医即时结算模式
目前,异地就医主要采取的是垫付报销,异地就医患者往往为准备报销材料多次往返于居住地与户籍所在地之间,这无形中增加了患者的间接疾病经济负担。有些地区根据本地实际情况进行了积极探索,主要形成以下几种结算模式:
(一)海南模式
海南省已实现职工医保省级统筹,居民医保则分为海口、三亚、其他市县3 个统筹区。省内跨市县就医联网结算工作借助“金保工程”正在逐步推进,目前省内20 个市(区)县经办机构、51 家医疗机构互签了经办及服务协议,建立起了互信互认的异地就医结算协作机制。为推动省际异地就医结算工作的开展,目前已经与全国14 个省份23 个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议,结算采取三种模式[2]:(1)就医地结算模式:采用就医地“三项目录”,根据参保地医保的待遇标准,参保人在定点医院即时结算。(2)参保地结算模式:就医地定点医疗机构采用参保地经办机构的结算结果与异地就医人员直接结算。(3)点对点结算模式:就医地定点医疗机构与参保地经办机构直接签订定服务协议,通过异地就医结算系统平台直接结算。
海南模式与传统的全额垫付、回参保地报销的异地就医结算模式相比,只需支付个人负担部分,大大减轻了参保人就医经济负担,而且简化了报销程序,缩短了报销周期。海南省开发使用的技术平台,信息查询快捷可靠,能有效监督参保人异地就医行为,保障了基金的安全。
(二)长三角医疗保险合作模式
(1)联网实时结算模式。又称江苏模式,是在8 个江苏省辖市(南京、扬州、苏州、镇江、泰州、无锡、南通、常州)之间率先开展的。(2)委托代理结算模式。异地医保部门通过委托代办的方式实现跨市以至跨省异地就医即时结算服务,7 个浙江省辖市(杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州、绍兴、舟山)之间以及上海与苏浙15 个城市之间实行的是此种模式。近期,安徽马鞍山也与上海签订协议,建立了委托代理结算关系。此外,合肥、淮安、盐城,金华、衢州5 个城市的医保机构也正在积极寻求通过委托代理的结算模式和上海实现医保互通。
(三)省级联网结算模式
(1)制定全省统一的异地就医基准政策,简化就医费用测算,河南省新农合信息平台就通过这一方式率先开通了“省级定点医疗机构直补”。(2)通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输,仍以统筹地区内的医保政策为准,北京市利用社会保障卡在全市医院机构实现门诊和住院费用的实时结算;安徽省通过建立省级新农合信息平台实现了省市级医院出院参合患者医疗费用的网络即时结报。
三、当前制约异地就医管理的主要问题
(一)政策规定有差异,对接困难
我国现行的基本医疗保险制度统筹单元较多,不仅涉及报销目录、报销标准、报销比例、分段原则、起付线和封顶线的不同,同时还存在不同地区医疗机构的支付方式存在差异的问题。这给医疗费用补偿测算和基金监管带来了巨大挑战,进而影响异地就医即时结算的运行。
(二)信息化发展不平衡
由于我国卫生信息化发展不平衡,不同地区的软件系统来自不同公司,各个系统遵循的信息标准尤其是数据标准各不相同,由此造成医保系统之间,以及医保系统与医院信息系统之间整合困难,难以实现参合人员的身份核实和医疗费用的在线审核结算,加大了异地就医的监管难度。
(三)经办机构监管能力不足,监管滞后
由于医保经办机构对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管手段,过度医疗、冒名顶替等道德风险行为成本降低,导致基金安全面临风险[3]。异常费用由异地就医病审核人员提出稽核申请后,稽核人员才对异常费用进行审核,事后监督造成稽核工作被动,且证据资料不易取证。
(四)医保基金超支风险大
异地就医即时结算为参保人免去了垫付医药费用的负担,因此患者会更多地流向城市及大型医院,给医疗保险基金带来超支风险,不利于医保基金的可持续发展。
四、完善异地就医管理的建议
(一)加快提升统筹层次,促进医保制度整合
异地就医问题产生的根源就是由于统筹层次低,各地存在政策对接困境,因此需适度地提升统筹层次,减少各地政策差异产生,简化异地就医结算渠道。随着城镇化的进一步推进,要加快推进城乡居民医保制度的整合,提高居民就医的公平性。
(二)推进信息系统整合
异地就医管理需要信息技术的支持和帮助,医保部门可以参考商业保险的信息系统,实现信息系统在数据层、功能层、业务层的互操作,推进信息系统的互联互通,探索建立异地就医费用预警机制,利用现代技术手段,将异地就医总费用、检查费用、药品剂量设定为预警参数,一旦患者就医上传数据超过预警值,系统就会自动提示该患者费用出现异常,及时提醒医疗保险监管部门及时介入,采取措施实时监控。
(三)提升经办机构监管能力
目前尚没有国家层面的医疗保险监管方面的法律法规及跨部门的异地就医管理框架和协调机制,只能靠部门的规章制度来执行监督,建议构建全国性的异地就医协调机制,在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构,各省在省级层面设立相应的机构;制定全国异地就医的基准政策,在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准,利用互联网络的核查功能,确保异地就医人员提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管。
(四)做好基本医疗保险与其他制度的衔接
目前,各地主要解决的是基本医疗保险的异地就医管理,尚未与大病保险和医疗救助等制度衔接,参保人员仍需奔波于不同部门,不同统筹区完成报销工作。因此,需要做好基本医疗保险与其他制度的衔接工作,进一步方便参保人员的报销。
参考文献
[1]汤晓莉,姚岚.我国基木医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济,2011,(1).
[2]杨卫星.“旅游岛”率先探索异地就医结算新模式[J].天津社会保险,2013,(2).
医疗服务保险研究管理 篇2
摘要:城乡居民医保档案管理是医疗保险经办管理工作中的重要组成部分，属基础性信息资源管理工作。随着近些年我国城乡居民医疗保险覆盖范围的不断扩大，医保档案呈现出规模化、数量化、多样化发展态势。传统医保档案管理方法已经无法满足实际需求。对此，加强医疗保险档案管理信息化建设，成为提升档案管理质量的重要举措与必然趋势。
关键词:城乡居民；
医保档案；
信息化管理；
社会保险制度的不断推进，促进了我国城乡居民医疗保险事业的建设与发展。随着城乡居民医疗保险范围的扩展、规模的提升，医保档案管理的重要性愈发明显。基于此，本文以新时期城乡居民医保档案信息化管理为研究对象，就城乡居民医保档案信息化管理重要性与优化策略进行了简要分析，以期提升管理工作质量与效率，助力城乡居民医疗保险事业的优化发展。
一、新时期城乡居民医保档案信息化管理工作的重要性
城乡居民医保档案是城乡居民医疗保险工作中的重要信息资源，涵盖参保信息、财务信息、医疗保险制度规范信息、医保报销审核信息等众多内容。因此，加强城乡居民医保档案管理，对促进我国城乡居民医疗保险事业优化发展具有重要现实意义。而就目前我国城乡居民医疗保险事业发展现状来看，医保信息流动性增强、信息容量不断提升，加强医保档案管理改革与创新成为一种客观性需求与必然性趋势。而信息化建设则为医保档案信息改革与创新提供了新动力。通过信息化管理工作的有效开展，一方面可以简化城乡居民医保档案管理流程，实现管理工作效率的提升;另一方面，能够借助信息技术、计算机网络技术、物联网技术、云计算、云存储等科学技术，提升信息共享水平，增强档案信息利用率，助力医疗保险事业优化发展;此外，实现纸质档案向数字化档案转变，增强医保档案管理科学水平的同时，提升档案管理安全性[1]。对此，在新时期城乡居民医疗保险事业高速发展，医保档案重要性不断提升的背景下，加强医保档案信息化管理工作研究具有重要现实意义。
二、医疗保险档案管理信息化存在的问题
1.缺乏规范化
随着医疗保险档案管理信息化的逐步推进，我国城镇居民的医疗保险档案基本实现了信息化管理。但是档案的信息化管理过程中仍然没有形成统一、规范的信息化医疗保险档案模式，不同的城市、地区、甚至个体医疗机构都根据自己的需要建立了不同的医疗保险的信息化档案管理体系。这种情况会给今后整合信息化档案资料带来很多麻烦，例如两份储存格式不一样的信息化档案在整合在一起的时候，容易造成初始数据的丢失。
2.缺乏操作化
相关部门的部分领导人对信息化的档案管理认识不充分，有些管理人员甚至认为信息化的档案管理就是简单的收集和整理资料并且将信息输入电脑即可，他们认为这些工作不需要很强的技术能力，把不能胜任其他部门工作的人员安排到医疗保险档案管理部门。但是随着信息化技术水平的不断提高，人们对医疗保险档案管理的要求不断增加，这就需要档案管理人员主动的学习档案管理知识，收集更多的档案管理资料、提高档案的有效利用率等。从档案管理的信息化建设的角度来看，社会要求档案管理人员能够熟练的掌握信息化网络，能够用发展的观点看待医疗保险信息化的档案管理。因此，档案管理人员需要能够熟练的操作计算机，能够快速正确的收集、整理和录入档案材料，能够从医疗保险档案管理中找出更多有利于医疗管理的信息等。
3.缺乏共享化
医疗保险档案资料具有很大的隐私性，一般在未得到档案资料持有人允许的情况下，接触到档案资料的人员不能泄露投保人的档案资料。但是随着我国的信息化程度的不断加深，档案资料的信息安全受到了威胁。因此，医疗管理部门必须保证一个共享化的安全操作平台，保证我国的医疗保险档案资料实现共享化，使医疗保险信息的使用者能够及时获得准确的统计资料。
三、新时期做好医保档案信息化建设的有效措施
1.完善信息化管理制度建设，推动医保档案规范化管理
当前，相关医保档案管理部门要以档案管理“标准化、规范化、信息化”建设为目标，多举措推进医保档案标准化、信息化建设。要充分结合医保工作特点和地区实际，本着方便实用、合乎规范的原则，制定出台《医保中心档案整理归档制度》《医保中心档案保管制度》等规章制度，编制统一的医保档案卷内目录及卷宗目录，规范档案分类装订方法。同时，根据医保档案分类标准，即文书档案、参保档案、审核档案、财务档案，将任务分解到相关科室及人员，明确时间进度，要求其按时按质完成档案资料的前期整理、分类装订、数据录入等工作。要加紧采取措施做好社保业务档案数字化、电子化管理工作，对所有经办业务档案进行数字扫描，明确主、附件，形成图片文件，方便业务查询及内控检查；
对所有经办业务档案以件为单位建立条形码，通过条形码与扫描枪实时调取档案信息，联系实体档案与数字档案；
建立区域性的“社会保险基金管理中心社保经办业务档案数据库”，按年度-类别-业务环节建立数据库层次、设置业务档案归档号，形成体系严谨、层次分明的社保档案管理系统；
还要建立远程查询机制，模拟实体库房与实体档案调取过程，通过身份证号或社保登记证号等关键信息查询，明确单件档案所在库房位置、所在密集架、所在档案盒及所在案卷，并最终调取电子图片档案。
2.完善信息化基础建设，优化信息化管理环境
要推进医保档案信息化管理，相关部门要加快传统载体档案数字化步伐。争取财政加大资金投入，加快馆藏传统载体档案数字化步伐，优先对重要档案、利用频繁的档案、濒危破损档案进行数字化，建立档案目录数据库和全文数据库，提升档案现代化管理水平。要做好电子文件（档案）管理。加强电子文件（档案）备份中心建设，做好电子文件的归档和电子档案的规范化管理和有效利用。按照社保局和国家档案局的有关要求，组织开展档案管理信息系统安全等级保护工作。推进数字档案馆建设。大力推进传统载体档案数字化工作，全面开展原生电子文件的归档、接收工作，大力加强医保数字档案馆的硬件、软件建设，做好开放档案数据整合及发布利用工作，抓好数字档案馆的工作体制和机制建设。
3.加强信息化管理人才培养，提升档案信息化管理水平
为促进医保档案管理科学化、标准化、信息化建设，地区的医保档案业务管理部门要积极组织相关档案管理人员开展信息化管理技术培训，培训紧密结合地区医保档案工作面临的形势和任务，以医保档案管理基本知识技能和信息化建设发展为主线，对医保档案最新国标、行标进行宣讲解读，进一步提升人员规范意识和业务技能；
对医保档案信息化建设的发展前景和成功经验进行学习交流，大力提高参训人员的创新意识和综合素质。
医疗服务保险研究管理 篇3
【关键词】商业保险公司；社会医疗保险；管理模式；绩效
从资源优化配置的角度来说，政府是最有权利实施资源配置的，而市场是最有效的资源配置者，如何平衡市场和政府之间的关系，协调好政府和市场之间的关系是当下社会主义市场经济条件下解决商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的关键和重点。商业保险和社会保险各有利弊，这个问题的另一个重点就是如何权衡这两者之间的利弊，在确保社会公平的条件下更加高效地解决商业保险公司参与社会医疗保险的管理模式问题是本文的核心。
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述
1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据
商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。
2.政府和市场的资源配置方式比较
在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。
二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式
1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制
商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。
2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究
商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。
3.构建完善的绩效评估体系
构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。
三、小结
通过本文的分析和研究可以看出目前商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式已经得到了相当程度的发展，为我们国家保险行业的发展以及人们的医疗保障都做出了非常重要的贡献，但是总的来说商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式还存在缺陷，还有需要改善的地方。但是相信在社会各界的共同关注和努力下我们国家的商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式将会不断完善，管理效率也会随之提升。
参考文献：
[1]董汀.对商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的探析[J].环球市场信息导报，2013，（48）：42-42.
[2]张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析[J].金融发展研究，2013，（11）：76-79.
医疗服务保险研究管理 篇4
一、城镇职工基本医疗保险费用控制相关理论
城镇职工基本医疗保险费用控制, 主要是指在确保城镇职工基本医疗权益的基础上, 通过采用各种手段减少不必要、不合理的费用支出, 通过费用控制, 确保在医疗保险费用数目固定的情况, 实现医疗资源以及资金最合理的配置。推进实施城镇职工基本医疗保险费用控制的必要性主要体现在以下几方面:
一是加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制, 可以有效地避免在城镇职工基本医疗保险中出现的过度消费问题, 能够确保实现医疗保险基金支出效用的提高, 这对于确保实现城镇职工基本医疗保险制度的健康发展, 促进经济社会的稳步发展具有非常重要的作用。
二是通过对城镇职工基本医疗保险的费用控制, 能够有力的控制过度消费的行为, 对于保障实现医疗保险基金“收支平衡、略有结余”的目标, 具有非常关键的作用。同时, 对于实现城镇职工基本医疗保险个人账户以及统筹医疗保险基金的合理利用, 也具有重要的作用。
三是加强城镇职工基本医疗保险费用控制管理, 一方面可以有效地控制医疗机构过度供给的问题, 而且通过也能够有效地减少个人医疗消费支出, 因而对于确保城镇职工基本医疗保险管理机构、参保职工以及医疗服务机构的利益, 具有重要的协调作用。
二、当前城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题分析
一是在医疗服务中存在过度检查及用药行为。现阶段, 一些医疗服务机构在为城镇职工提供基本医疗服务方面, 往往存在着过度检查以及用药的行为。一些医疗检查完全是没有必要的, 有的可以是简单的检查但却被部分医疗机构进行了昂贵复杂的检查。同时, 也存在着严重的过度用药行为, 有的开高价特效药, 有的增开疗程等问题比较突出。
二是部分医疗服务机构的成本控制管理理念落后。很多医疗服务机构的成本控制管理还停留在公费医疗体制情况下, 一些医疗服务机构对于成本费用控制管理重视不足, 有的甚至并没有严格按病种分类控制药品等, 医疗服务机构的预算管理水平落后, 成本控制管理的不合理, 一定程度上增加了费用支出控制的难度。
三是医疗保险制度设计存在缺陷。我国的医疗保险制度在解决城镇职工就医等方面发挥了非常重要的作用, 但是城镇职工基本医疗保险制度在设计方案上还存在着一些漏洞问题, 这在一定程度上容易出现过度医疗的行为。而且, 在城镇职工基本医疗保险基金管理方面的一些规章制度得不到有效的贯彻落实, 容易出现资金流失问题, 不利于费用控制。
三、城镇职工基本医疗保险费用控制策略
(一) 基于城镇职工医疗服务需求方的费用控制
1.进一步的扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。按照相关的研究表明, 参保人数越多, 医疗保险费用也会增加, 而与此同时人均医疗保险费用就会降低。在城镇职工基本医疗保险的费用控制基础工作上, 首先应该进一步的扩大医疗保险的覆盖面, 进可能的充分发挥城镇职工基本医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂的目的。
2.增强城镇职工个人的费用控制意识。在城镇职工基本医疗保险费用控制管理方面, 应该加大宣传力度, 增强城镇职工等参保人员的保险费用意识, 进而达到控制医疗保险费用的目的。同时, 还应该加强对冒名就诊、转嫁费用的处理处罚力度。此外, 对于城镇职工还应该采取相应的经济激励措施, 限制过度医疗支出行为, 减少医疗资源的过度消费。
3.加强对城镇职工等参保人的信息网络化管理。防止城镇职工基本医疗报销中出现骗保行为, 还应该加强对参保人员的信息化管理, 通过网络管理的模式, 在源头上控制有可能出现的各种违反规定的不合理就医行为。
(二) 基于医疗服务供给方的医疗保险费用控制
1.进一步的规范医疗服务机构的诊疗行为。在根源上控制城镇职工基本医疗费用支出问题, 最主要还是应该加强对诊疗行为的控制。首先, 应该进一步的督促强化医疗服务机构的内部控制管理, 尤其是提高医疗机构内部的运行效率, 加强对医疗服务机构内部的用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。其次, 应该注重医疗服务机构的日常管理, 尤其是严格控制医疗服务机构的建设标准, 避免由于医院举债建设出现以药补医问题, 并尽可能建立公立医院科学的补偿机制。
2.加强对医疗服务机构人员的管理。当前城镇职工医疗保险费用支出过大, 一方面也与医护人员的诊疗行为也有关。因此控制医疗保险费用支出, 应该加强对医务人员的管理。重点是应该进一步的提高医疗服务机构医务人员经费支出在业务支出中的比例, 通过提高医务人员的待遇来减少医务人员其他方面的收入。其次, 应该避免将医务人员的收入与科室收入直接挂钩的问题, 避免采取这种绩效导向诱使出现过度诊疗的问题。
3.完善医疗保险费用支付方式。当前很多医疗服务机构采取按服务项目付费的支付方式, 在这种支付方式下, 医疗费用风险主要都由支付方来承担, 医院无需承担风险, 且容易导致“诱导需求”, 造成过度诊疗, 增加医疗费用。控制医疗保险费用支出, 也应该对这种医疗费用结算方式进行改革完善, 尽可能的采取按病种付费的模式, 同时探索采取有利于调节医疗服务供给方医疗行为的支付手段, 促进医疗资源的合理流动, 进而减少医疗费用支出问题。
四、结语
当前我国城镇职工医疗保险制度运行过程中出现的费用控制问题, 主要与目前我国医疗保险制度的不合理有着密切的关系。因此, 加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制管理, 必须在医疗保险的需求方与供给方两侧同时发力, 进而不断的提高城镇职工基本医疗保险保障水平。
摘要：加强对医疗保险费用的控制管理, 已经成为当前我国城镇职工基本医疗保险制度管理的关键。本文针对城镇职工基本医疗保险费用控制管理, 首先概述了城镇职工基本医疗保险费用控制的相关理论, 进而总结分析了城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题, 并就加强城镇职工基本医疗保险费用控制, 提出了可行的建议措施。
关键词：城镇职工,基本医疗保险,费用控制
参考文献
[1]周良荣, 肖策群, 王湘生, 杨盈盈.医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查[J].社会保障研究.2013 (03) .
[2]陈文.基本医疗保险支付制度改革的关注点[J].中国卫生资源.2013 (01) .
1社会保险医疗服务管理制度范文 篇5
1社会保险医疗服务管理制度
第一条
为规范我院社会医疗保险参保人
（以下简称参保人）的就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作，根据《深圳市社会医疗
保险办法》
（市政府令
2008
年第180
号）
及
个配套管理办法，2010
年新版
《协议书》
内容及社会医疗保险相关政策法规，结合我院院情，制定本办法。
第二条
坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保人
服务。
在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行首诊负责制和基
本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。
因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
第三条
加强对社会医疗保险政策的学习，学习内容为社会医疗
保险制度和
个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人
员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会 医疗保险办法》、《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会
医疗保险管理办法及相关规定汇集》、中海医院《社会保险医疗服务
管理制度及操作流程手册》的有关规定。
第四条
熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、治疗项目的自费与记帐类别，医院入住院审批，门诊部综合医保按统一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则，给予审批，并定期组织全体医务人员进行
社会医疗保险业务学习，培训；
每季度进行医保考试，要求合格率达
100%，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。
第五条
医务人员、收费员有责任对社保政策有误会、误解者进
行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医 疗纠纷，减少医患紧张。
对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠
正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡（包括劳
动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡”）和参保
人一致，杜绝人卡不相符现象存在，并将此予以登记。
第六条
制定各种相关社会保险医疗服务管理制度，医保奖惩制
度，明确各部门的岗位职责，把责任落实到实处。
第七条
各科室人员不严格执行
《深圳市社会医疗保险办法》
和
《协议书》
内容的，经深圳市社保局主管部门检查发现违规所拒付的费用或罚款，按医院医保奖惩制度执行。
第八条
工伤医疗保险严格按照工伤保险审批程序检查和治疗，按照工伤统一要求的《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请单》
开
单，详细记录病情，注明手术所需要的材料、规格、单价，康复治疗 项目等，履行科室
医保办
工伤科
医院检查的程序。
第九条
自觉履行综合医疗保险个人账户余额的合理应用，对其
已参加少儿医保的子女、留档设密的父母及配偶门诊医疗费用记账手
续，保留处方和检查单，同时为参保人进行健康体检，明确记账通道。
第十条
本制度与《深圳市社会医疗保险办法》及 12
个配套管
理办法、《工伤保险条例》、《工伤保险医疗管理办法》和《协议书》 相冲突时，以政策法规为准。
第十一条
本规定自发布之日起执行。
*
（2008
****年**月**日已实施，2010
年
医疗服务保险研究管理 篇6
【关键词】医疗保险 ； 档案管理 ； 参保人员
【中图分类号】G271；F842.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-3089（2015）35-0290-01
医疗保险档案不单单如实记录参保单位以及参保人员的基本信息，还会对各类医疗保险待遇进行支付，对重要信息数据进行录入。医疗保险档案管理工作的成效，直接影响到参保人员的利益。可是目前医疗保险档案管理工作还具有较多不足，急需进行革新和完善。所以，对于如何加强目前医疗保险档案管理工作应给予思考。
一、医疗保险档案管理的问题
1.医疗档案重视度不足，欠缺专业水准
当前，一些执行基层医疗保险档案管理的工作人员并未对档案给予充分的重视，对档案管理的知识较为欠缺。例如一些工作人员为了工作便利，而将十分重要的档案资料任意摆放在科室中，令极具价值的档案遗失或损坏。还有的档案管理人员业务能力不足，欠缺档案管理的基本知识，需要接受系统化培训。对于一些新做法、新经验，并没有在现实的工作中被参考和学习，需要强化与同行业、同专业的合作与交流。大多数档案管理人员的管理能力均处于经验方面，思想理念以及管理能力远远落后于时代的发展[1]。
2.医保档案管理制度不完善
在基层医疗保险档案管理工作当中，有些并未设置档案工作的规章制度，有些虽然设立了规章制度，可是制度并不完善，并且执行方面也不到位。有些甚至不具备档案室，也未指派专职档案人员进行管理。存档和借阅档案手续不够完善，令档案文件时常遗失。并且，有些医保经办机构并未对医保档案的内容给予划分，令管理范畴无法统一。大部分是依照各自的理解以及实践进行划分管理，令众多需要归入管理的档案并未及时归入档案之中，形成无法挽回的损失。
3.档案利用率较低，整合能力较差
当前的基层医保档案并没有为领导提供较好的决策依据，只是单独为了参保人员偶尔翻阅复印提供服务，并未真正将档案资料进行整合，总结出有利的方法。并且没有展现出档案自身的文献库功效，令档案资源变成“馆藏文化”，并未大范围地展现其时效性与综合性的特点。因此档案在利用率方面过低，并未真正展现出档案资源的效用。
二、医疗保险档案管理的对策
1.健全医保档案管理的规章制度，规范医保档案管理工作
国家需要在医疗保险档案管理方面不断完善，将医疗保险档案真正进行规范化、标准化管理。国家需要不断规范相应工作，渐渐构成一个系统、有序的医保档案管理体系。并且，所有医疗保险经办机构需要定制适宜的系统以及医保档案管理制度。并且，医疗保险办理机构均需制定适合当地实际的系统、可行的医保档案管理体系，保障参保人员的医保档案工作有理可循。
2.与时俱进，完成档案管理的四化建设
医疗保险的档案管理工作需要服务医保，所有工作均需處于方便群众的角度进行，以服务大众作为前提及宗旨。由于我国经济的发展、社会的进步、社会信息透过互联网得以共享，因此我们也需与时俱进，持续创新工作形式，力争迈向优质的服务行列。医疗保险工作是一项庞大的民生工作，对百姓的利益尤为重要，对参保人员的生活就医品质尤为关键，因此会获得百姓极高的关注度，医疗保险档案管理工作也受到重视。
为了顺应当前的形式，则需改变工作思路，改革工作理念，完成四化建设。建设制度化，制度作为保障所有工作良好进行有效前提，是完成医疗保险档案管理工作现代化的根本。对制度建设而言，需综合地方实际，制定档案管理制度，在工作中做到实事求是，一切以实际出发。并且，完成规范化建设，规范不仅是要求，还是标准，应当融合实情与实际，制定相应的管理操作规范，完成医疗保险档案管理工作的规范化。紧随其后则为完成信息化建设，作为信息化的时代，信息已经实现公开化，并且，信息的传输途径也更为丰富，这对于管理档案工作而言，也需实现与时俱进，加速信息化的建设，不断完善电子档案，将相应档案执行数字化管理，提升档案管理能力，以便提升业务能力，有利于参保人员相应信息的查找及对工作动态的掌握。完成公开化建设，医疗保险工作对参保人员的利益具有直接的影响，其十分想要掌握真实的个人信息以及社会医疗保险的所有信息，这则需依照民意，在网上将档案信息公开化，展现出档案的社会效益[2]。
3.加强领导的档案意识，提升档案管理人员的专业能力
加强医保档案的工作，主要在于领导方面。领导干部需要将医保档案工作归入档案工作当中，设定工作规划，将档案部门的经费预算归入每年的财政预算当中。并且，领导人员需要在工作中注重医保档案的重要作用，实施医保档案宣传工作以及业务培训，令工作人员真正意识到医疗保险档案与自身生活、工作的紧密度，建立档案意识。
由于信息技术现代化技术的高速发展，医疗保险档案的管理对档案工作人员的需求愈发严谨。创建一个素质较高的医保档案管理团队，能够有效保障档案工作的执行。医保机构不仅要提高档案人员的日常培训，还需对医疗保险档案执行网络化管理，并积极引进信息技术人员，培养并吸收熟知医保档案业务及具备现代技术的高素质人才[3]。
4.极力打造条件，力争稳妥保管
购买必备的刻录、摄像、缩微、翻拍、专用柜以及硬盘等设施，将原本不易长期保存的声像带刻录在电脑移动硬盘之中，并进行维护，最终将这些移动硬盘转移至专室或档案馆。通过专业的档案室，对基本设施进行维护，以便更加有利于档案的保存。通过档案柜、档案密集架，实现档案防光、防火、防潮、防尘、防霉、防盗、防虫及有害气体，通过空调及除湿机等设施为档案防潮提供保障。
总而言之，医疗保险档案管理工作中具有一些问题，只有通过不懈的努力才能将其解决。在处理问题的方法上必须秉持着科学、合理、有序的原理执行，并且国家的主管部门需实现统筹兼备，加强引导，创建交流平台，以此良好加快医疗保险档案管理工作的良好执行。
参考文献
[1]秦文辉.浅谈医疗保险档案工作的收集[J].山西档案.2012.（04）： 111-112.
[2]张素芹.城镇居民基本医疗保险档案管理工作思考[J].黑龙江史志.2014.（05）：108.
医疗服务保险研究管理 篇7
一、我国社会保险事业发展现状
近年来, 我国社会保险事业快速发展。截至2011年底, 全国参加城镇基本养老保险、城镇基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险人数已分别达到28 392万人、47 291万人、14 317万人、17 689万人、13 880万人, 分别比上年底增加2 685万人、4 028万人、941万人、1528万人、1 544万人。2007—2011年, 五项社会保险参保人数增长情况 (见图1) 。
2011年五项社会保险基金总收入2.37万亿元, 同比增长26%;五项社会保险基金总支出1.79万亿元, 同比增长21.1%。截至2010年底, 全国社会保险经办机构总数7653个, 工作人员150 376人, 全国建立社会保障基层服务站 (所) 超过19万个。
2011年政府工作报告指出, “十二五”时期, 我国将加快完善社会保障制度, 进一步提高保障水平。城乡基本养老、基本医疗保障制度实现全覆盖, 提高并稳定城乡三项基本医疗保险参保率。如果要在2020年实现人人享有社会保障的目标, 在社会保险模式不变的前提下, 2020年五项社会保险参保总人次预计为41.51亿, 社会保险服务人次需求在未来近10年内将以3.5倍的速度增长, 若社会保险经办机构维持目前的管理和服务模式的话, 将需要在编人员52.64万 (15.04×3.5) , 这与政府压缩编制的改革原则相悖;参保人身份多元化和个性化服务需求, 将加大管理难度和工作量;个人养老保险账户做实以后, 其账户管理、基金运营和信息披露均需要专业化管理。
因此, 加强社会保险经办机构管理服务能力建设, 全面提高业务经办水平, 是完善社会保障制度建设的重要内容, 对于全面落实科学发展观和构建和谐社会、推动社会保险事业持续发展具有重要意义。
二、影响社会保险经办机构服务能力的因素分析
近年来, 随着我国社会保险事业的快速发展, 社会保险经办机构面临着负荷不断加大、社会保险统筹层次亟待提高、信息化建设滞后等一系列问题, 以及社会保险经办过程中出现的“参保难、查询难、社保纠纷多”等现象, 均显示出社会保险经办能力不足问题, 对建立服务型政府带来了严峻的挑战。制约社会保险经办机构服务能力提高的因素具体表现在以下四个方面:
(一) 机构设置过于分散, 各业务险种相互分割
目前, 我国只有少部分省市的社会保险业务经办实现了“五险合一”, 大部分地区社会保险经办机构仍然是按险种分别设置, 即随着险种的增加, 为每一险种业务建立独立的经办机构、独立的流程和数据系统, 业务的增加基本是积木式的叠加, 各险种相互分割, 社会保险经办业务没有形成有机统一的整体。各险种都有独立的登记、征集、缴费、数据录入等各种共性业务, 导致了重复操作, 办理手续趋同现象。各类经办机构使用各自的信息系统, 同一参保人要面对好几个经办机构办理业务, 导致信息处理分散、传输环节多、信息无法共享, 制约了业务经办能力和服务水平的提高。
(二) 计算机管理信息系统建设滞后
社会保险计算机管理信息系统建设滞后, 已经制约了社会保险业务管理科学化、规范化、精确化和现代化水平的提高。目前, 仍有相当一些部门和地区对社会保险信息化建设的认识不到位, 系统规划和建设局限在本单位、本部门的范围内, 没有认识到在统筹层次不断提高、就业形式多样化、人员流动日趋频繁的新形势下, 建设统一的社会保险信息系统是做好社会保障工作必不可少的基础手段之一。社会保险经办机构数据中心, 目前能与定点医疗机构、定点药店等相关部门进行信息交换, 但因外部条件的制约, 尚未与财政、税务、银行等相关部门实现联网。业务专网还未延伸到街道 (乡镇) 和社区, 相关业务在社区无法开展, 大量的参保人员到市、区 (县) 社会保险经办机构办理业务, 不仅使其工作量加大, 而且参保人员等候时间过长, 影响服务质量进一步提高。
(三) 统筹层次低, 经办机构规范程度不高
社会保险统筹层次的高度反映一国社会保障制度水平的高低, 也影响着参保对象的区域流动和权益保障。而社会保险经办机构的规范程度与统筹层次存在相互制约的关系, 一般而言, 统筹层次越高, 社会保险经办机构的规范程度也就越高, 服务能力也就越强。目前, 我国社会保险的统筹层次普遍过低, 规范程度也就差强人意, 可以从经办机构的名称、级别、职责、人员构成、薪酬、流程、内控制度以及服务窗口形象等反映出来。目前, 社会保险经办机构在名称、定性、组织、流程以及系统方面缺乏统一性、权威性和独立性。具体表现在:一是社会保险存在多头管理现象;二是社会保险经办机构名称, 规格不统一。从名称上, 国家层面并没有对社会保险经办机构的名称做出统一规定, 仅省一级社会保险经办机构就有使用“社会保险基金管理中心、社会保险事业管理局、社会保障局、社会保险局、社会劳动保险统筹办公室”等不同名称, 市、区县社保机构也是“局、所、中心、处”, 应有尽有, 不利于塑造社会保险经办机构统一的对外形象。三是社会保险经办机构目前的职责不适应社会保险事业的快速发展, 缺乏行政职能, 不符合健全社会保险制度、完善社会保险体系的要求, 制约了社会保险事业的深入发展。
(四) 经办人员专业化水平有待进一步提高
由于高校开设社会保障专业时间较短, 社会保险经办机构工作人员大多未接受过社会保障学专业教育, 缺乏系统的政策法规和业务技能培训, 加上在人才选拔、职称评定、能力测评等方面普遍存在着重学历、轻能力现象, 经办机构中真正能够通过学习, 熟练掌握政策和业务技能, 并能有效解决实际问题的业务骨干数量有限, 导致各级社会保险经办机构工作人员经办能力和综合素质参差不齐。能力差异主要表现在, 一是对政策法规的理解不透, 解释不到位, 难以准确执行政策和依法办事;二是业务不精, 操作不规范, 解决实际问题的能力较差;三是缺乏主动服务意识, 不善于沟通与协调, 不会妥善处理和化解矛盾, 服务难以到位。另外, 经办机构人员专业结构不合理也为社会保险业务经办的规范化、信息化、专业化要求造成了一定的困难。
三、国外社会保险业务经办模式的启示
(一) 乌拉圭社会保障银行信息化建设成效显著
乌拉圭社会保障银行是一个以社会保障受益人为中心的社会保障机构, 以提高服务水平和经办能力为宗旨, 在全国范围内建立了社会保障计算机网络信息传递系统, 使得各地区与位于蒙德维亚总部之间的通信畅通无阻, 大大提高了社会保障信息传达能力及有效管理社会保障基金的缴纳和偿付能力, 促使社会保障基金的征缴面大幅提高到95%以上, 新的电话系统使社会保障银行与外界的交流每月应答10万个电话以上。乌拉圭社会保障银行还建立了养老金计划系统, 可以将养老金直接划到受益人所在的金融机构, 银行从确保保费缴纳率、计算保险精算金额、到发放社会保障金的程序大大简化。
(二) 英国等OECD国家推行外包提高服务能力
“二战”以后, 很多国家面对日益增加的公共服务需求, 疲于增加预算和增加机构, 到了纳税人不能容忍的地步。于是在OECD (经济合作和发展组织) 国家范围内掀起了一场小政府改革浪潮, 改革目标定位于减小政府规模、压缩财政开支、减少政府经济事务。20世纪70年代末80年代初, 英国撒切尔夫人上台后推行新自由主义, 缩小政府规模, 在社会保障经办领域将原由政府承担给付责任的项目以授权或者承包的方式交私营机构和第三方组织经办, 以期降低政府投入、提高工作效率, 改善服务质量。继英国改革之后, OECD国家在不同程度上均对社会保障等公共服务管理模式进行了改革, 充分利用民间机构和私人资本的“臂膀”提升公共服务能力。
(三) 加拿大利用自助服务终端提升服务能力
1995—2000年, 加拿大以人力资源开发部为中心建立了100个卫星分支机构, 并在全国设置了5 000多个类似自助银行的服务终端, 参保对象可以通过这些自助终端获取社会保障信息, 并自助办理相关业务, 这样不仅提高了社会保险业务经办能力, 而且满足了参保对象的个性化需求。
启示:大力加强信息化建设;充分利用外包机制;减少业务经办程序, 尽量方便参保对象;重视各类服务终端建设, 满足参保对象个性化需求。
四、提高社会保险经办机构管理服务能力的建议
(一) 加快社会保险信息化建设
随着信息化的高速发展, 信息技术已经渗透到社会保险经办工作的各个环节, 参保单位及其人员的基础信息收集、各种账户及缴费记录、人员调动、社会保险关系转移、资金流动等各项经办工作均以计算机信息系统为载体实现对信息的管理。参保人员对自己社会保险权益情况的掌握, 也依赖于社会保险经办机构面向客户的信息系统建设。目前社会保险信息系统建设应遵循“信息向中央集中, 减少中间环节, 服务向社区终端派送”原则。各级社会保险管理信息数据中心要以网络为依托, 实行内部信息资源共享, 实现包括业务经办、公共服务、信息查询、统计分析、预测分析、监测预警、政策评价、基金监督在内多层次的宏观决策支持的管理信息系统 (见图2) 。
具体应从以下四个方面入手:一是在人力资源和社会保障部建立全国社会保险数据中心, 包括全国的社会保险监测数据库, 社会保险跨省异地交换数据库, 实现全国联网;二是在各省、自治区建立覆盖全省、区的社会保险资源数据库和检测数据库, 对跨统筹地区领取社会保险待遇的人员要建立社会保险省内异地交换数据库, 实现省内联网;三是在各中心城市建立覆盖全部参保人员和参保单位的集中式资源数据库, 并以所有中心城市的数据库作为全国联网的基础平台。网络终端延伸到各个经办窗口和相关服务机构, 实现养老、医疗等各项社会保险业务的全程信息化, 同时要与财政、税务、银行、定点医疗机构、定点药店等部门实现联网;四是网络终端如经办窗口的建设应以“客户偏好、服务为本”为原则, 重视参保对象的个性化需求, 充分利用电子政务, 为参保对象自助服务创造条件。
(二) 改善和再造社会保险业务经办流程
运用现代管理理念, 对社会保险业务经办流程进行再造。针对“五险合一”的社会保险业务管理体制进行“一票征收”和“一站式”服务流程的整合, 打造一个“高度统一、扁平化、规范化、数字化”的社会保险业务经办系统;同时关注组织体系 (纵向、横向选择) 、内部管理和组织间的关联;对业务经办窗口实行外包管理及其监督措施。社会保险经办机构将改变层级科室模式, 参考商业银行扁平式组织结构, 按照社会保险业务流程设置岗位和配置相关人员, 辅之以电话呼叫中心, 充分利用互联网, 开通网上查询与咨询, 由此形成对外服务能力最大化的组织格局。
(三) 明确社会保险经办机构的组织定性
参保群众眼中的社会保险经办机构就是政府。必须将社会保险经办机构建设纳入服务型政府建设, 代表政府对群众承担社会保障责任。根据《劳动法》和《社会保险法》规定, 社会保险经办机构是具有法律法规授权行使公共事务管理职能单位, 国家人力资源、机构编制和财政等相关部门, 从完善社会保险制度的需要出发, 统筹考虑社会保险经办机构建设的目标和规划。一是设置统一的“五险合一”社会保险经办机构。由人社部对全国各省、市、县的社会保险经办机构统一设置, 建立规格统一、名称统一、业务管理统一的社会保险经办机构;二是社会保险经办机构正式在编人员纳入公务员管理体制, 形成严格、规范的人员进出制度, 切实提高人员综合素质;三是逐步实现社会保险经办机构的垂直管理, 便于经办机构系统内的人员调配和岗位轮换, 促进区县经办机构管理服务能力的提高, 以适应社会保险业务省级统筹直至国家统筹的需要。
(四) 重视经办机构的人力资源建设
随着我国社会保障制度建设步伐的加快, 经办机构人员紧张状况日益突出, 知识结构、综合素质难以满足社会保险事业发展的需要。对此, 应该从以下三方面入手。首先, 建立三元组织结构的人力资源队伍。岗位设置分为三类, 即公务员管理岗位、专业技术岗位、服务窗口岗位, 具体岗位配置比例见下表。
公务员管理岗位和专业技术岗位实行国家编制管理, 现在编人员通过培训, 全部转为公务员管理岗位和专业技术岗位, 负责社会保险业务管理、监督和规划, 强化工作效能和基金安全。新增编制中, 注重配备核心技术人员。其次, 社会保险经办服务窗口岗位实行用人单位自主管理, 由社会保险经办机构根据需要进行聘任, 不进入政府编制规划, 这样将不会受到政府编制约束, 根据需要增加窗口服务人员, 最大限度的提升社会保险经办机构的服务能力。再次, 建立区别的薪酬制度。纳入国家编制的公务员管理岗位和专业技术岗位, 实行公务员薪酬制度, 对高级专业技术人员增加特殊津贴, 以提高岗位吸引力。对自主聘用的窗口服务人员, 参考金融企业窗口服务人员的绩效考核方式, 实行略高于市场价格的业务人员薪酬制度, 同时应注意对窗口服务人员的激励。最后, 多措并举, 提高经办人员的综合素质。由人社部牵头, 建立一套适应当前社会保险工作需要和未来发展的培训体系, 编制业务培训教材, 采用集中培训和远程教学相结合的方法, 充分利用网络培训系统, 推动社会保险经办机构全员学习能力、创新能力、执法能力、管理能力、服务能力和防范风险能力的提高, 以适应社会保险事业发展规范化、信息化、专业化的要求。
社会保险经办机构人力资源配置三元组织结构
(五) 充分利用外包机制提升服务能力
《社会保险法》直接授权社会保险经办机构“提供社会保险服务, 负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”面对如此庞大的工作量, 要给参保群众提供周到、细致的服务, 单纯依靠增加社会保险经办机构的人员编制既不可行, 也是力不从心, 因此公共服务外包机制的合理利用就显得十分重要。
公共服务外包指公共服务委托代理的制度安排, 需要政府的执行机构具有打造公共服务机制的驾驭能力。第一, 运作模式包括建立合作伙伴、项目外包和购买服务等。第二, 公共服务外包的基本原则:经济可行、合同完善、监督到位;第三, 公共服务外包的治理方式包括依法授权、合同管理、共同参与。通过外包提高公共服务能力, 可以在有限的财力下强化政府主导公共服务和社会管理的责任。社会保障是最大的公共服务, 社会保险经办机构的主导作用在于管理和监督, 需要通过委托代理制度, 充分利用银行、投资银行、医疗机构、药店、社区, 构建社会化的社会保险公共服务体系。
社会保险经办服务外包要坚持三个原则:一是参保人基本信息是社会保险业务经办的核心业务, 只能在社会保险经办机构的主机内操作, 不得外包;二是涉及参保登记和待遇支付的一般信息, 可以编制成“指令信息”, 发送合作伙伴, 并在合同中明确规定, 未经甲方允许不得改变用途;三是注意对参保人的信息保护, 不得泄露其隐私。
总之, 只有不断提高社会保险经办机构管理服务能力, 才能充分发挥社会保险在经济社会发展中的“减震器”、“稳定器”和“调节器”作用, 推进覆盖城乡居民的社会保障体系建设, 促进经济社会的科学发展、和谐发展。
摘要：提高社会保险经办机构的管理服务能力, 是完善社会保障制度建设的重要内容, 直接关系到群众的切身利益, 对于全面落实科学发展观和构建和谐社会、推动社会保险事业持续发展具有重要意义。
关键词：社会保险,管理服务,能力建设
参考文献
[1]刘钰桃.我国城市社会保险经办机构公共服务能力建设—基于社会保障公共服务个性化的视角.硕士论文.北京交通大学, 2010.
医疗服务保险研究管理 篇8
1 管理型医疗的定义及主要组织形式
1.1 管理型医疗的定义
管理型医疗是一个不断发展的概念, 目前还没有统一的定义。从本质上说, 管理型医疗是一种集医疗服务提供与财务管理为一体的成本控制方案。广义上, 管理型医疗通过控制和引导卫生服务利用, 从而降低医疗费用;狭义上, 它是指任何一种引导被保险人到一组同意遵循既定的诊疗规范、控制卫生服务利用和成本的服务提供者 (医院和医生) 处接受卫生服务的健康保险计划。总的来说, 管理型医疗是有目的地制定计划、指导方针和政策, 规范临床医生的医疗行为来达到一定的管理目标。管理型医疗将医疗保险、为参加者提供一系列综合的医疗服务与预期的、有限的预算为医疗服务付费结合起来。
1.2 管理型医疗的组织形式
管理型医疗主要有4种组织模式:健康维护组织 (Health Maintenance Organization, HMO) 、优先提供者组织 (Preferred Provider Organizations, PPO) 、专有提供者组织 (Exclusive Provider Organization, EPO) 、定点服务计划 (point-of-service, POS) 。
HMO是一组门类繁多的管理型医疗的健康保险。其中, 雇员型HMO拥有自己的数家医院和医生 (一般按工资付酬) , 每位参保者都会被指派一位全科医生作为守门人。独立开业协会型HMO则是与多家专科诊所签订合同, 医生是诊所的雇员, 一般按人头或打折的按服务项目付费或其他混合形式付费给诊所。网络型HMO是与多个不同类型的服务提供者 (如个体诊所、医院等) 签订合同以向其成员提供全方位医疗服务。PPO的服务网络较为广泛, 一般按服务项目付费。因此, PPO常被看作为保险费较低的补偿型健康保险方案。和PPO一样, POS向投保者提供两种保险覆盖, 如果投保者利用供方网络内的服务, 覆盖范围则较广, 个人自负比例较低;如果投保者利用供方网络外的服务, 则覆盖范围较窄, 个人自负比例较高。POS也为每位参保者指派1名全科医生, 所有医疗网络内的服务利用都需要该医生的批准。由于为参保者就医提供了更大的选择余地, 因而POS发展很快。
有大量实证表明, 建立医疗网络、改变支付方式、守门人机制等使得管理型医疗的健康保险方案降低了医疗费用。首先, 守门人提供了更多全科和预防服务, 避免了昂贵的住院服务, 减低了住院率。其次, 这也是逆向选择的结果, 即健康者趋向于参加管理型医疗的健康保险, 而体弱多病者会选择传统的按服务项目付费的补偿型健康保险方案。HMO减少住院服务利用主要是通过缩短住院日和降低住院率的方法, 从而增加了门诊服务利用[1]。服务质量方面, 大量研究也表明, 管理型医疗没有显著影响医疗服务质量。虽然在卫生服务质量的主观测量上 (满意度) , 大多数 (但不是所有) 消费者趋向于偏好传统的补偿型健康保险方案。
2 管理型医疗保险方案与补偿型健康保险方案的比较分析
2.1 支付方式
管理型医疗保险方案和补偿型健康保险方案的关键性不同点是支付方式。管理型医疗保险方案一般采用预付制, 按人头支付一个固定的费用, 而不论费用的高低。它不鼓励无谓的损失和过度利用, 如诱导需求。虽然补偿型健康保险方案也设定了起付线和共付保险等激励和约束措施, 但其采取的按服务项目付费属于典型的后付制, 每次提供服务时都收取费用以弥补成本, 依然会鼓励医疗服务的过度利用。
管理型医疗保险方案的低成本策略通常会招致以下可疑行为的讨论[2]: (1) 抛弃:拒绝不太健康的人参保, 因为他们可能会使用超过其保险费价值的服务。 (2) 撇奶油:寻找比较健康的人参保, 因为他们可能会使用低于其保险费价值的服务。 (3) 吝啬:在给定的保险期间只提供低于最有质量的服务。
由于管理型医疗组织 (即保险公司) 的支出与其参保者的平均健康水平密切相关, 因此, 抛弃 (比较不健康的人) 和撇奶油 (比较健康的人) 的情况是完全可能发生的。如果保险公司可以识别并避开那些低于标准健康水平的人参保, 它们就可以借此提高全体参保者的健康水平以降低成本。但公众从总体上可能没有发觉这种刻意的挑选行为。如保险公司可能说它们没有符合某种情况的设备和技术, 因此患者可能在其他地方获得更好服务。这与补偿型健康保险方案形成了鲜明的对比。理论上, 只要每一分钱的治疗费用都得到补偿, 以成本为补偿依据的医院原则上就不会抛弃任何人。
撇奶油是寻找轻型患者的行为。保险公司可能从撇奶油行为中获益, 因为如果所有的参保人的病情都足够轻的话, 他们需要的医疗服务就较少, 因此保费收入就可能高于患者的医疗费用支出。对于年轻、精力充沛和健康的人来说, 他们往往会认为自己的疾病不严重, 而不愿意去医院, 这也是保险公司非常希望得到的参保人。而补偿型健康保险方案中的卫生服务提供者也会撇奶油, 因为补偿可以弥补每一位患者的服务费用。
吝啬是指将医疗服务限制在一个不高的水平而使参保患者的福利下降。对于保险公司, 吝啬提供了降低成本、提高利润的机会。而在补偿型健康保险方案中, 由于是按服务项目付费方式, 卫生服务提供者们通常不会吝啬, 因为他们采用的每一种服务项目都会获得补偿。
事实上, 投保人通常会在补偿型健康保险方案和管理型医疗保险方案间选择。结果反映了以下倾向:健康状况不好的投保者更愿意选择前者, 即使他们通常要缴纳更高的保费。因为, 存在健康问题的人或者面临该问题的人希望获得更多的自由来选择医疗服务。有证据显示, 即使控制了这种倾向 (即参加管理型医疗方案的人比补偿型健康保险方案的人更为健康) 之后, 在管理型医疗保险方案中, 被保险人住院治疗的时间仍然更短, 外科手术以及专家咨询次数也更少。
2.2 医疗质量
研究表明[3], 和补偿型健康保险方案相比, 参与管理型医疗保险方案者的住院日一般会低1%~20%。同时, 管理型医疗保险方案显示出比补偿型健康保险方案略高的门诊就诊率。在昂贵且有较便宜的替代品的服务中, 管理型医疗保险方案的使用率平均要低22%, 这种情况包括分娩、心脏病、结肠癌和心血管疾病。与补偿型健康保险方案相比, 管理型医疗保险方案不仅提供了更为综合性的保险, 而且医疗费用也较少。
一项研究[3,4]显示, 与补偿型健康保险方案相比, 管理型医疗保险方案的参保者可以获得更多的预防性保健和检查。两者在诊疗结果上没有差别, 甚至管理型医疗保险方案要优于补偿型健康保险方案。虽然, 管理型医疗保险方案的参保者对医疗服务质量以及医患之间的互动关系的满意度比较低, 但对费用的满意度比较高。管理型医疗保险方案和医疗服务提供者消减住院及较昂贵的检查与治疗的使用数量, 通常只对补偿型健康保险方案下可提供的医疗服务质量产生微小的影响, 即没有证据表明管理型医疗保险方案提供的医疗服务质量较差。但此类争议和怀疑一直存在。管理型医疗保险方案对医疗费用的重视使它看起来像是阻碍了高成本高技术的诊疗过程和设施的使用。但迄今为止, 还没有研究发现可以支持这个假设。
2.3 合作医疗机构的选择
建立医疗服务网络是管理型医疗的组织特征。医院通过签订合同成为管理型医疗组织 (即保险公司) 的合作医疗机构。合作医疗机构的选择是建立医疗服务网络的第一步。通常管理型医疗组织 (即保险公司) 并不向医院要求大量的折扣。它们选择医院首要考虑的是医院的位置和医院提供的服务而非价格。在选择合作医疗机构构建医疗网络时, 管理型医疗保险方案会偏好非营利性医院或公立医院;在医院规模上, 更愿意与大中型医院签订合同。这种选择可能反映了参保者的需求, 更多的患者会偏好非营利性医院, 因为他们认为非营利性意味着较高的医疗服务质量, 在我国尤其如此。价格之所以没有作为选择的标准之一, 是基于管理型医疗将成本 (价格) 作为医疗质量的标准, 简单的说, 公众通常是将低成本 (低价格) 和低质量联系在一起的。相比之下, 补偿型健康保险方案通常对医疗服务提供者没有任何限制[5,6]。
3 结论
传统的补偿型健康保险方案采用的是按服务项目付费的事后理赔计划。费用控制通常采用需方风险分担方式, 如起付线、共付、封顶等以试图控制参保者的道德风险。由于相关医疗决策几乎完全由医生和患者进行, 且技术上很难确定合理的服务总量, 这在很大程度上增加了难以控制的道德风险, 而无法达到预期的控制效果。管理型医疗保险方案则是通过市场竞争和选择与供方实现风险分担, 改变支付方式、建立医疗服务网络等将疾病及由此产生的财务风险向供方转移, 并有特定的组织结构和管理手段达到了控制卫生服务利用、降低成本的目的, 并取得了几乎没有差别的医疗质量。但值得注意的是, 管理型医疗保险方案要求保险人和保险计划的提供者更多的了解和掌握评价医疗服务的技能, 即管理型医疗组织 (即保险公司) 直接参与医疗服务管理。虽然, 这使得被保险人选择医疗服务的灵活性通常有所下降。但是, 在监督和管理医疗服务提供过程中, 保险人可以拥有更多的主动权, 从而可以更好的控制成本, 提高利润。
参考文献
[1]Knopf A.Medicaid expansion means more managed care[J].Behav Healthc.2013, 2:28-29.
[2]舍曼.富兰德, 艾伦.C.古德曼, 迈伦.斯坦诺.卫生经济学 (第三版) [M].北京:中国人民大学出版社, 2004.8.
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医疗服务保险研究管理 篇9
我国基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成。其中, 劳动保障部门管理城镇职工医保和城镇居民医保, 卫生部门管理新农合。我国从2003年开始实行新农合, 2007年开始实行城镇居民医疗保险。在此之后, 不少地区进行了统筹城乡基本医疗保险的试点。统筹城乡医保面临的首要问题便是管理机构的衔接、过渡。
2 整合衔接管理机构的必要性
2.1 管理机构的博弈
由于管理体制不统一, 需要更多的时间和人力进行沟通, 增加了管理成本, 严重影响了效率。另一方面, 由于管理体制的原因, 卫生部门与劳动保障部门之间存在业务上的竞争和服务上的衔接。卫生部门和劳动保障部门是不同的利益主体, 有不同的利益诉求, 即劳保部门掌管医保基金的筹集和发放, 而卫生部门掌管医疗服务供给, 也就是医保基金的使用。因此在管理中, 难免出现矛盾和冲突。这种分割管理格局不利于医疗保障体系的统筹考虑与协调推进;同时, 新农合另设经办机构, 也增加了制度管理及运行的成本。
2.2 基于交易费用的探讨
交易成本是一系列制度成本, 其中包括信息成本、谈判成本、起草和实施合约的成本、界定和实施产权的成本、监督管理的成本和改变制度安排的成本。简言之, 交易成本包括一切不直接发生在物质产过程中的成本。
交易费用按发生场所的不同可分为三种类型:使用市场的市场型交易费用, 组织内部的管理型交易费用及在政治体制运行中的政治型交易费用[2]。这里分析的是指管理型交易费用。
管理型交易费用包括制度新建成本及组织运行费用两大类。制度新建成本属于典型的固定交易费用, 随着一体化管理覆盖率提升而降低。组织运行费用又可分为与组织内部决策制定和执行相关的信息交流费用、人员绩效考核和监管费用及资源在组织内部转移的相关费用。这些组织运行费用属于可变的交易费用, 在很大程度上取决于组织规模的大小。在城市化的进程中, 消除城乡二元格局, 打破城乡差距, 统筹基本医疗保险是不能漏掉的一环, 所以必然会出现制度新建成本, 是固定交易费用。但是, 随着基本医疗保险覆盖面的扩大, 以及今后全民医保的进一步建设, 单一的管理机构会使整个系统高效运行, 发挥重要作用。
3 基于制度环境的分析
要使政策有效运行就必须在制定政策时, 考虑其制度环境, 而制度环境又与各地的经济发展水平紧密相关。
我国各个地区的经济社会发展水平差异较大, 在制定政策的时候不能“一刀切”, 必须要使制度或政策符合当地的经济社会发展水平。在比较卫生部门、社保部门管理各自的利弊后, 结合我国各地存在的普遍情况, 有如下管理模式可以参考选择:
3.1 社保部门管理
把新农合统一到城镇居民基本医疗保险制度之中, 建立城乡居民基本医疗保险制度, 由社保部门统一管理和经办。其优点是可以利用社保部门的平台优势 (如已经比较健全的金保工程等信息管理平台) 和舆论优势,
该种管理模式适用于“大城市带农村”, 即城镇化水平高、农村居民小于城镇居民的地区。
3.2 卫生部门管理
把城镇居民基本医疗保险制度统一到新农合之中, 建立城乡居民基本医疗保险制度, 由卫生部门统一管理和经办。能发挥新农合覆盖面大的规模优势和卫生参与医保管理的技术优势, 更好地体现医疗保险的“大数法则”。
该种管理模式适用于“大农村带小城市”, 即在农村居民人数多、城镇居民数量少的地区, 尤其是在中西部农村人口居多数的地区。
3.3 成立新的、统一的医保管理机构
在社保部门下设统一的医保经办机构和统一的城乡居民医疗保障制度, 如成都成立的独立的医疗保险局。建立独立的医疗保障管理信息系统。医疗保险局的基本职能包括:医保基金的日常管理和支付管理, 确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同、控制医药方行为等。
4 努力的方向
前两种管理模式过渡平稳, 而且发挥了两个部门各自的优势, 比较符合目前的经济社会发展水平和管理现状。但是从全国层面来说, 两个制度与两个部门分割的问题并没有解决, 国家宏观管理上仍然会出现问题。在经济社会发展相对较好的地区, 可以实行成立新的医疗保险管理机构的办法。
但是, 从医疗保障制度本身的完整性考虑, 最终要过渡到第一方案。形成以城镇职工基本医疗保险的管理标准为标杆, 由社保部门经办机构先行统一管理各项医疗保障基金, 相应的由社保部门统一行使医疗保障行政管理职能。在各项医疗保障制度统一到社保部门管理后, 还需要进一步将分散在财政、发展改革、卫生等部门对医疗保障的行政管理职能统一起来, 由社保行政部门集中行使, 让社保行政部门完整的履行行政管理职能并接受问责。
参考文献
[1]仇玉临, 等.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考:以太仓、成都为例[J].湖北大学学报 (哲学社会科学版) , 2010, (2) .
[2]埃里克.弗鲁博顿, 等著.新制度经济学:一个交易费用分析范式[M].上海:上海人民出版社.
医疗服务保险研究管理 篇10
1 医院与医疗保险的关系
毋庸置疑, 在某些操作层面, 医院与医疗保险机构存有一定的矛盾。然而, 两者具有相同的根本利益, 有必要建立合作共赢关系, 具体表现为以下内容。
(1) 一致的目标。医院属于社会公益事业范畴, 其为福利政策的施行提供了广阔平台。鉴于此, 公立医院须坚持以人为本, 将基本医疗服务提供给人民群众, 以满足其在医疗方面的需求[1]。现阶段, 医疗保险受法律约束, 医保机构为行政业务部门, 调控承担者为政府, 政府委任医保机构对所筹措的全部资金加以掌管。在具体运行中, 医疗保险机构须严格依照“以收定支”原则开展相关活动, 旨在为基本医疗服务提供有力保障。在根本目的方面, 两者需保持一致。
(2) 统一功能。基本医疗需求保障依托医疗保险, 基本医疗服务的提供依托医疗机构, 后者是前者实现自身功能的必要条件。所以, 立足于功能, 保障内容为医疗保险, 服务的提供方及保障的载体为医院, 无法分离需求与供给、载体及内容。正因如此, 在功能方面, 两者较为统一。
(3) 依赖运行机制。对于卫生服务, 提供方为医院, 购买服务者为医疗保险。医疗保险保障参保者利益的途径为医院所提供的服务。所以, 医疗保险资金的流出依靠“单通道”———医院。由调查结果可知, 医疗保险的安全、正常运行取决于医院的医疗行为。与此同时, 医院管理质量的提高在很大程度上依赖医疗保险。在购买医疗保险的前提下, 能够有效降低医院的欠费率, 确保收入, 对稳定医院的收入有着积极的意义。受医保政策影响, 医院与医院的竞争本质发生了变化, 愈来愈趋向于效率及质量。由此可见, 不断推行及完善医疗保险制度尤为必要。
(4) 资源的共赢与互补性。当前, 经营收入及财政补偿组成了医院经济补偿, 经营性收入是其最重要的渠道。继医保政策颁布施行之后, 医疗保险资金成为医院补偿的主要路径。所以, 以资源关系为切入点, 补偿及投入资源的一方为医疗保险机构, 使用及提供医疗服务的一方为医院, 两者不可分离。然而, 在自身利益作用下, 医院与医疗保险机构会于一定时间及层面发生矛盾及冲突。对于医院, 在风险防范过程中, 以医疗保险方确定的付费方式为参考依据, 并最大限度提升偿付率, 以便更好地对医疗服务成本进行弥补;对于医疗保险机构, 在制定付费方式 (医院方) 及自负比例 (患者一方) 基础上, 对支付的基金加以严格控制, 以更好地平衡基金收支。
(5) 长期对立统一。我国公共卫生资源利用率仅占全球的1%~3%[2], 人口规模庞大, 解决医疗保险问题的难度较大。严格意义上来讲, 该矛盾亦属于制约长期性矛盾范畴, 且可对资源流出承担者、资源流入承担者加以直接反映。
2 医院管理可推动医疗保险改革进程
2.1 对缺乏合理性的费用进行控制, 以充分利用医疗保险基金
深入研究、分析医疗保险以往的运作方式可知, 医院与医保机构两者之间存在着相互影响的关系。众多因素 (不确定效果、消费代理、供方主导等) 会对医疗服务造成影响, 具体实践中, 该种思路 (控制费用) 往往需消耗高额费用以开展管理工作。医院与医疗保险在互动、和谐形势下, 两者的激励体系融合医院积极参与意愿, 控制费用思路转变为控制自我, 导致医院角色发生转变 (控费主体替代被控个体) 。如此, 控制费用的效果将会明显提升, 可规避有关风险, 并最大程度地使用医疗保险基金。
2.2 抑制不良就医行为, 以提高社会公信力
医院在针对医疗保险进行管理时要确保其时效性、客观性, 保证医疗保险能够正确、有效运用于参保人员, 这具有两大益处:第一, 可对参保人员的自主就医行为加以规范, 能够避免出现一系列不和谐现象, 从而有效防止医疗保险基金的浪费;第二, 在提供服务过程中, 就医程序得到科学简化, 医疗保险政策得到广泛宣传, 有利于减少或避免因手续繁琐引发群众产生负面情绪[3]。如此, 参保者与医疗保险机构之间的矛盾能够得到有效消除或缓解, 有利于提高医疗保险的社会公信力。
3 医疗保险有利于医院长远发展及管理规范化
3.1 医疗保险改革有利于医院长远发展
医疗保险制度的颁布施行, 给医院带来了严峻的挑战, 特别是竞争体系[4]。竞争体系发生了重大变化:1变化之竞争主体。在以往的竞争中, 定点医院充当着竞争主体的角色, 资格被取消后, 竞争方向转为了多性质及多主体 (药房、医院等) 。2变化之竞争要素。以往的竞争要素为药品、医疗技术, 现在的竞争要素为多要素 (医疗服务、质量和价格、管理的人性化等) 。3变化之竞争方式。以往的竞争方式为定点医院, 现在的竞争方式为自主就医。竞争体系被引入之后, 医院 (具备鲜明的学科特色) 在市场中的地位有所提升, 也就是说, 医院市场竞争力增强。比如:本院属于综合性医院, 重点学科有肝肿瘤科、心血管科等。医疗保险政策颁布施行之后, 通过以点带面, 业务量不断攀升。因此, 竞争体系的引入, 使医院提供的医疗服务更加优质, 竞争态势更为良性, 有利于满足参保者的需求, 对医院长远发展具有积极意义。
3.2 医疗保险改革有利于医院管理规范化
自医疗保险制度颁布实施起, 医院与医疗保险机构需相互协调、合作建设网络。通过建立及发展计算机网络, 可使市场信息畅通[5], 对医院管理信息化水平的提高颇有益处。此外, 通过监理队伍的控制、监督及相关法律法规的制约, 能够促使医院做出积极的转变 (医院竞争中心不再是药品和精湛医疗技术, 而是成本降低、竞争质量、规范医院管理) , 有利于实现“降本增效”, 同时卫生资源的利用率将会明显升高。
综上, 医院与医疗保险机构存有目标一致、功能统一、依赖运行机制、资源的共赢与互补性、长期对立统一关系, 须建立正确的合作关系, 以实现和谐共赢提供更优质的医疗服务。
参考文献
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[4]赵云, 农乐根.医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革[J].中国医院, 2013, 13 (6) :48-51.
