区域灌注（精选五篇）
区域灌注 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例患者均发现肝内感染灶，其中，男32例，女24例，男女之比为4∶3；年龄18～78岁，平均56.23岁；合并糖尿病者7例，占12.5%，合并胆囊结石者10例，合并胆管结石者9例，合并低蛋白血症者2例。住院时间为11～28 d，平均18.9 d。感染灶多发12例，左右叶同时存在者3例，发生于右叶者9例；单发44例，单纯位于右后叶者9例，右前叶者24例，左内叶者4例，左外叶者7例。
1.2 临床表现
患者主要症状为肝区疼痛有时可伴肩部放射痛及寒战、高热，其中，肝区疼痛伴放射痛37例，占66.07%，发热48例，占85.71%，发热39℃以上者21例，占37.5%，查体主要为肝区叩击痛者44例，占78.5%。
1.3 实验室检查
血常规检查白细胞与中性粒细胞均升高者15例，占66.00%，单纯中性粒细胞升高者，23例，占41.07%，8例白细胞与中性粒细胞均不高。细菌学检查结果：48例发热患者均做血细菌培养，其中38例获阳性结果，大肠埃希菌27例，占71%，最为常见，大多对头孢二代及三代抗生素敏感，或对三代喹诺酮类抗生素敏感，而对青霉素耐药。金黄色葡萄球菌3例，占7.89%，对青霉素敏感。
1.4 影像学诊断
56例均作B超检查，38例确诊肝内感染灶；14例再次行CT平扫及强化扫描确诊为肝内感染灶，2例再次行MRI检查确诊为肝内感染灶，2例可疑病例行肝穿刺活检病理证实。
1.5 疗效标准
痊愈：临床症状消失，感染灶消失；好转：临床症状缓解，感染灶较治疗前缩小；无效：临床症状未缓解或加重，感染灶液化形成脓肿。
1.6 方法
两组患者入院后先给予广谱头孢类抗生素（常规国产头孢曲松钠2.0+NS 100 ml静滴bid）加甲硝唑静脉抗感染治疗，后期则根据血培养结果调整抗生素，对于血培养阴性的患者，全程广谱头孢菌素加抗厌氧菌抗生素。对照组13例在治疗过程中脓肿液化，采取经皮肝脓肿穿刺置管引流+抗生素灌注冲洗。治疗组患者除静脉抗炎治疗同对照组外，选用带侧孔套管针（中美合作温州华利医疗器械有限公司），内经1.6 mm，在B型超声或CT引导下根据感染灶的位置及大小，确定穿刺角度及深度，选择最佳进针路径，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，进针至病灶中央，拔出针芯，固定套管，自套管注入国产头孢曲松钠1.0 g和丁胺卡那霉素0.1 g，每天各2次，q6h交替使用，注射完毕后，远端用套管夹或套管帽封闭。血培养阳性者选用细菌敏感抗生素。注射量视病灶大小，一般用量为5～8 ml抗生素注射液。体温38℃以下停用静脉抗生素，同时局部灌注药量加倍。疗程7～14 d。治疗过程中复查肝脏B超，如感染灶明显缩小或无明显液化，边界<2 cm，可考虑拔管，如感染灶变化不大，继续管腔灌注。
1.7 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，治愈率比较采用χ2检验。
2 结果
治疗组与对照组治愈率比较，有显著性差异（P<0.01）。见表1。
与对照组治愈率相比,**P<0.01
3 讨论
肝脏受感染后，未及时处理或不正确处理而形成脓肿，大多为细菌经胆道、肝动脉及门静脉途径[1]。细菌性肝脓肿是一种高消耗性疾病，在20世纪60～70年代死亡率达50%[2]，近20年，随着支持疗法、高效抗生素及先进治疗方法的使用，其死亡率已有所降低，但仍在20%～30%[3]，因此，应注重脓肿前期（急性期炎症感染尚未形成液化区[4]）诊断并采取正确有效的治疗方法。受肝脓肿经皮穿刺引流及肝癌穿刺注射无水酒精的启示，本文采用经皮肝感染灶穿刺区域灌注抗生素治疗肝脓肿前期病变，这种治疗方法能使高浓度的抗生素集中于病灶内均匀弥散，局部药效维持时间长，充分起到杀菌或抑菌作用。
随着现代影像检查技术的发展，彩色多普勒和CT以及MRI在临床的广泛应用，肝脓肿前期的诊断率也明显提高，并可精确地进行肝内感染灶的定位。B超检查是诊断肝脓肿最简便、准确的方法。肝脓肿前期（早期）肝组织充血、水肿时，肝区内呈局限性低回声，边界不清楚，当肝组织破坏、出血、坏死时，局部回声增强呈密集粗大的光点或光团，边缘模糊不清，可与肝癌鉴别。对于B超检查不确定病例，可行肝脏CT检查，CT是诊断肝脓肿最有效和特异性较高的方法，对于不典型肝脓肿CT诊断更有价值[5]，任何形态的肝脓肿，脓肿形成的任何阶段，CT扫描均表现为较正常肝组织密度低的低密度区、密度均匀或不均匀，部分液化者密度不均匀，液化越彻底，其密度越低越均匀[6,7]。对于CT检查可疑但临床症状明显的，行肝脏MRI检查，肝脏MRI表现为T1WI呈不均匀低信号，T2WI为稍高信号，边界不清楚[8]，患者中有2例行MRI检查确诊。2例行肝脏穿刺活检，病理证实为肝内急性炎症，嗜中性粒细胞明显浸润。掌握影像学的各自特点，借助影像技术的帮助顺利完成诊断或通过肝穿刺活检对肝脓肿前期确诊不难。
治疗过程中，针对不同患者营养及肝功能状况采取营养支持、给予维生素（B、C、K1等）、保肝药物治疗也是非常必要的，如有低蛋白血症加用清蛋白或输注血浆，高热患者对症治疗同时高营养支持。对糖尿病患者由于血糖控制不佳，长期处于高糖状态，使吞噬细胞的趋化作用、吞噬作用及杀菌功能受损，故控制血糖尤为重要。给予糖尿病饮食，并检测血糖，用胰岛素积极控制血糖，全身静脉应用敏感抗生素及加强营养支持治疗，根据血糖浓度调整胰岛素用量，控制血糖在8.3～13.9 mmol/L之间[9,10,11]。糖尿病合并肝内感染者常有明显营养不足，应加强营养支持。此外，大量强有力抗生素的应用容易出现二重感染，应加强口腔清洁，防止真菌感染[12]。另外，大多数多房性肝脓肿之间可相通，不宜各个分别穿刺，反复冲洗和多次穿刺可获较好引流效果[13]。对多发感染灶的患者，如果左右肝叶感染灶大小相差不大，选择右叶穿刺；如果相差明显（>2 cm）或发生于同一肝叶内，选择较大感染灶穿刺灌注，肝内较大炎症灶可与周围多个细小的炎症灶融合在一起，即形成多灶性夹杂残存正常肝组织的坏死感染区[14]，且肝内胆管相互交通，所以灌注较大感染灶的同时对周围小的感染灶亦可达到治疗效果。穿刺治疗过程中，如果患者出现穿刺管堵塞，可拔除再置。如果注射抗生素过程中出现右上腹疼痛或局限性腹膜炎，考虑注射液经穿刺管外渗到腹腔所致，可在抗感染基础上，使患者保持平卧或右侧卧位，在穿刺过程中减小穿刺力量并适当减少注射容量。
张成武等[15]采用双介入治疗肝脓肿可获得较满意的疗效。采用Sheldinger法经股动脉将导管超选插入病灶相应的肝动脉分支内，将导管接上三通接头固定于股内侧，每6～8小时自导管内注入抗生素如舒普深加甲硝唑等治疗肝内感染，此种方法局部血药浓度高，但持续时间短，药物排泄快，且经股动脉插管至肝动脉损伤较大，术后管理不便，费用较高。笔者认为，B超或CT引导下肝脓肿前期穿刺置管区域灌注抗生素属微创手术，后者作为目前主要治疗方法具有以下优点：(1)因采用局麻而麻醉风险小。(2)导管较细，组织损伤小，避免了开腹、腹腔镜及介入手术的风险及围术期并发症。(3)污染腹腔及感染播散可能性小。(4)患者易于接受，尤其适于年老体弱者。该方法与其他治疗方法比较，具有操作简单、易掌握、减轻痛苦、简化护理等优点，缩短了住院时间，降低液化成脓肿的可能性，降低医疗费用。
区域灌注 篇2
关键词：三氧化二砷,肝癌,化疗泵,区域灌注
肝癌 (liver cancer) 是恶性程度极高的一种恶性肿瘤, 死亡率高, 患者生存期短。我国是肝癌的高发区, 肝癌的发病数占全球的近50%[1]。肝癌起病常隐匿, 多在肝病随访中或体检普查中应用甲胎蛋白 (AFP) 及B型超等影像学检查偶然发现。此时患者既无症状也无体征, 肝癌一旦出现症状, 而来就诊者其病程大多已进入中晚期。肝癌的治疗手段主要包括外科手术治疗、介入治疗、放化疗及中药等[2]。早期患者首选的治疗手段为手术切除, 但术后的复发率高, 5年达80%, 因此要想提高肝癌治疗的疗效, 仅依靠手术是不够的, 多项研究证实, 对肝癌患者采取综合治疗方法可以明显提高疗效。本研究针对肝癌目前治疗现状, 应用综合治疗手段治疗晚期患者取得了良好的效果, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共选取在我院住院治疗的肝癌患者27名, 其中男21名, 女6名, 年龄23~58岁, 中位年龄44岁。根据影像学、AFP及临床表现符合全国统一的临床诊断标准, 根据BCLC标准分期, 27例患者中19例C期, 8例D期。其中初治17例, 2例病理诊断胆管细胞癌, 其余均为肝细胞肝癌, 10例为术后复发患者, 预计生存期≥2个月;骨髓、心、肾、肺机能基本正常;获知情同意。
1.2 方法
所有患者根据影像学检查和其他检查符合行肝动脉、门静脉埋置化疗泵的指征, 治疗方案为三氧化二砷 (商品名:纳维雅, 北京双鹭药业, 生产批号:20090501) 10 mg/d, 共10 d, 其中1例患者联合5-Fu治疗, 2例患者联合放射治疗, 其余均为三氧化二砷单药治疗, 休息2周后进行下一个周期的治疗, 3个周期后评价疗效。
1.3 疗效评价标准
1.3.1 客观疗效
按照WHO实体瘤近期客观疗效评定标准 (1981年) , 分为:完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、无变化 (NC) 和进展 (PD) 。
1.3.2 生活质量
根据Karnofsky (KPS) 评分评估, 以治疗后较治疗前增加>10分者为改善, 减少>10分者为下降, 变化≤10分者为稳定。
1.4 毒性评估
按照WHO和NCI抗癌药急性和亚急性毒性表现及其分级标准 (1981年) 进行观察记录和判定, 分为0~Ⅳ期。所有患者每周查血常规评价血液学毒性, 同时记录肝肾功能、心功能及临床出现的恶心、呕吐、乏力、腹胀、疼痛、发热等症状。
1.5 统计学分析
本研究的首要研究终点为客观有效率及生存时间, 次要研究终点为生存质量及毒性反应。研究结果应用SPSS 13.0统计分析软件, 计量资料采用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期客观疗效
全部27例患者均按要求完成三氧化二砷2个周期以上的治疗, 平均3.2个周期 (2~6个周期) 。按实体瘤客观疗效评价标准判断, PR者6例, NC者17例, PD者4例, 缓解率为22.2%, 患者收益率 (NC+PD) 为85.2%, 缓解时间2~13个月 (中位缓解时间4个月) 。
2.2 生活质量
从KPS评分的变化来看, 用药后生活质量改善9例 (33.3%) , 稳定15例 (55.6%) , 下降仅3例 (11.1%) 。令人惊奇的是, 17例合并肝区疼痛的患者12例 (70.6%) 在治疗后疼痛消失, 停药后仍能维持2周以上的时间。
2.3 影像学及生化检查指标
27例患者中5例在接受2个周期的治疗后肿块缩小, 其余患者肿块缩小不明显;1例胆管细胞癌患者治疗2个周期后CA199从治疗前的873 U/ml降至84 U/ml。令人惊奇的是, 1例肝细胞癌患者的AFP从117 200 ng/ml降至6 300 ng/ml, 13例患者的AFP在治疗一周期后明显下降, 治疗前后指标的差异均有统计学意义 (P<0.01) 。
2.4 影响客观疗效的因素
C期患者有效率为26.3%, D期患者有效率为12.5%;HbsAg阳性的有效率为10.7%, 阴性的有效率为8.9%;AFP阳性患者有效率为9.4%, 阴性患者有效率这10.1%;初治患者有效率为25.0%, 复发或转移患者的有效率为20.0%。按不同项目分组, 任意两组相比, 差异均未见有统计学意义 (P>0.05) 。
2.5 不良反应
主要的不良反应为消化道反应如恶心、呕吐等, 其次大部分患者有乏力, 停药后均可恢复;4例患者出现了骨髓抑制, 6例患者出现了转氨酶的升高, 均为Ⅰ~Ⅱ度, 没有中断治疗, 停药后均恢复正常;9例患者出现了腹胀感, 对症给予促进肠动力的药物后好转;1例患者出现眼睑的浮肿, 口服利尿剂后恢复正常;上述不良反应不影响用药, 停药后均可逆。全组未见Ⅳ度不良反应, 无治疗相关性死亡。
3 讨论
肝癌的恶性程度高, 进展速度快, 死亡率高, 临床诊断时患者几乎已进展为晚期肝癌, 失去了手术切除的机会。因此包括动脉泵化疗、全身化疗、介入及放疗在肝癌的综合治疗中占有很重要的地位[3]。Bcl-2基因是一种凋亡抑制基因, 是维持癌细胞无限生长的主要基因, 三氧化二砷可以下调Bcl-2基因的表达;三氧化二砷对肝癌细胞有明显的抑制生长、增殖和诱导凋亡的作用, 对于正常的肝细胞没有杀伤作用。三氧化二砷是多靶点的抗癌药物, 除诱导肝癌细胞凋亡外还可以见到对肝癌细胞端粒酶活性的抑制。肿瘤血管生成是恶性肿瘤生长、浸润、转移的基础, 血管内皮生长因子 (VEGF) 是作用最强、特异性最高的血管增生因子, 大量研究证实VEGF与肝癌生长关系密切, 三氧化二砷对于VEGF有明显抑制作用, 这就有效地减少了肝癌转移的风险, 对于患者的预后有直接影响[4]。近年来有研究证实肿瘤的发展转移的根本原因是由肿瘤干细胞没有被完全清除, 而恶性肿瘤的肿瘤干细胞均有PML蛋白的异常表达[5]。三氧化二砷的作用靶点正是PML蛋白[6], 也就是说三氧化二砷可以通过对PML蛋白的调控来诱导肝癌干细胞凋亡, 从而可以治愈治愈肝癌这一恶性肿瘤。
本研究的病例均采用的是肝动脉、门静脉埋置化疗泵给药。肝癌组织95%以上的血供来源于肝动脉, 肿瘤周边为门静脉供血为主。这种给药方式较传统的全身静脉给药更为直接, 减少药物在血液及其他组织中的代谢和利用。直接作用于肿瘤组织, 局部的药物浓度高, 提高了治疗疗效, 减少了药物对其他组织的影响, 极大地降低了全身的不良反应的发生率[7]。本研究中的有效率、疗效维持时间均比报道的静脉全身化疗的数据高, 不良反应发生率也较相关报道低。
以上说明三氧化二砷区域灌注治疗晚期肝癌患者疗效明显, 显著提高生活质量, 减轻患者病痛, 患者耐受性好, 值得临床推广。
参考文献
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[6]Zhang XW, Yan XJ.Arsenic Trioxide Controls the Fate of the PML-RARa Oncoprotein by Directly Binding PML[J].Sci, 2010, 9 (328) :240-243.
区域灌注 篇3
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2000年1月至2007年9月住院治疗的宫颈癌患者, 筛选出晚期 (Ⅱb期) 以上患者33例, 全部病例治疗前均行妇科三合诊、B超或CT以确定肿瘤大小范围等。肿瘤直径5 cm以上为巨块型, 均经宫颈活检病理检查结果确诊, 年龄39～65岁, 其中30例为外生巨灶型, 1例为溃疡型, 2例为颈管型。所有病例按照国际妇产科联盟 (FIGO) 1998年修定的临床分期标准进行分期, 见表1。
1.2 治疗方法
所选患者入院后即行腹壁下动脉插管术。手术方法如下:① 采用硬膜外麻或局麻, 麻醉、消毒等同其他腹部手术常规;② 准备插管用的导管。采用硬膜外导管, 于硬膜外导管23～24 cm处缚以4号丝线作标记, 并以此线在关闭伤口时缝合固定于皮肤上;插管前在尾部插入7号针头, 并由此推注抗凝剂肝素或枸橼酸钠;③在髂前上棘和耻骨结节连线中1/3偏内侧腹股沟韧带上1.5～2 cm作3～4 cm长与腹股沟平行的斜行切口;④切开皮肤及皮下组织, 剪开腹外斜肌腱膜, 分离内斜肌及腹横肌后, 可在腹横腱膜的腹膜外脂肪中, 分离或寻维行的腹壁下静脉, 再在其外侧找到腹壁下动脉, 将其游离2～3 cm, 在其远端结扎后切断, 结扎线留作牵引;⑤将近端血管用无损伤血管钳夹住, 并将血管向耻骨方向牵引, 使之该血管进入髂外动脉之锐角变为钝角, 以利于插管进入;⑥在动脉钳夹上方剪一小斜口, 插入硬膜外导管 (已备好的管) , 待导管插到近无损伤血管钳处, 取下该钳, 将导管插进到23～24 cm处, 边插边推注抗凝剂至所需要长度预计到髂内动脉, 向管内注入造影剂76%泛影葡胺, 经C型臂摄片证实至髂内动脉;⑦将动脉连同导管同时结扎;⑧再将②准备导管时缚的丝线两端穿出皮肤, 缝合固定, 测试导管回血良好, 取下针头, 封闭管腔, 覆盖纱布, 留待以后注药用;⑨常规缝合切口各层, 手术完毕;⑩注意:推注化疗药物时需用止血带帮扎两大腿, 注完后15 min取下。术后5 d即开始区域化疗。给药方法:给药前以碘酒、酒精擦拭塑料导管, 用消毒剪刀剪去封闭端, 按上7号针头, 先注入0.4%枸橼酸钠液少许, 再注射化疗药物。注射完毕, 再以0.4%枸橼酸钠溶液充盈后封闭导管尾端。本组患者采用的化疗方案:MMC 8～10 mg动推, 第1天, PDD 40 mg+生理盐水40 ml动推, 第2天、第4天、第6天, ADM 30 mg+生理盐水40 ml动推, 第2天 第6天。
1.3 疗效评定标准
采用妇科检查并结合术后病理检查。妇科检查按照1978年12月全国抗癌药物研究协作会议制定的通用标准评定。显效:症状改善, 病灶缩小50%以上, 无新病灶出现, 维持一个月以上者。有效:病灶之两个相互垂 直的最大径乘积缩小<50%或>25%不足50%, 无新病灶出现, 持续超过1个月。无效:症状加重明显, 病灶之两个相互垂直最大径乘积增大>50%以上者, 为无效或恶化。
2结果
经过2～4个疗程的区域化疗后 (化疗的疗程受家庭经济状况约束) , 行妇科检查, 发现大多数患者宫颈局部病灶都有明显缩小, 具体见表2。
显效和有效的患者, 2～3周后再行宫颈癌根治术, 术后病理结果证实有3例患者未见到癌灶。
3讨论
3.1 腹壁下动脉插管区域灌注化疗的优点
腹壁下动脉插管区域灌注化疗, 可以缩小肿瘤体积, 为晚期宫颈癌患者增加了手术切除机会。该方法属于介入治疗的一种方法且具有如下优点:①在于留置导管, 可避免多次穿刺股深动脉而造成股深动脉的损伤;更重要的是导管留置, 可以根据病灶的变化而随时采取多种化疗方案, 并以此决定导管留置的时间;②可用于各种妇科恶性肿瘤手术前, 以缩小肿瘤体积, 为手术彻底切除癌瘤创造条件, 另外可使某些不能手术的病例获得手术机会, 有切除癌瘤的可能性;③该导管保留最长可达5个月之久, 不易脱管;④该方法不仅可提高抗癌药物疗效, 而且可降低全身毒副反应。动脉区域灌注化疗优于全身静脉化疗, 是因为:动脉区域灌注化疗可使局部药物直接进入肿瘤供血动脉, 局部浓度高, 作用集中, 避免了药物首先经肝、肾等脏器而被破坏排泄的首过效应, 减少了药物与血浆蛋白结合而失效的机率延长了药物的作用时间;化疗药物的抗癌效果在一定范围内与其浓度成正比。有学者研究了动脉灌注优于静脉灌注的药物动力学, 发现动脉灌注提供的药物浓度比静脉灌注高2～6倍, 而且经动脉导管灌注可以减少抗癌药与血浆蛋白的结合和不同程度地减慢局部血流, 从而使疗效提高2～10倍[1];戴钟英等[2]采用髂内动脉插管化疗, 局部药物浓度高, 可起更大的杀灭肿瘤细胞的作用。成文彩等[3]测定了不同途径 (全身、腹部及肿瘤血管) 给药者的外周血及盆腔肿瘤内的铂含量, 发现动脉插管给药者, 肿瘤组织内药物浓度比全身及腹腔用药者高;因此, 动脉插管化疗是一种较好的辅助治疗方法。所以该组病例也取得了显著的疗效。
3.2 腹壁下动脉插管区域灌注化疗的并发症
①药物对皮肤及血管的直接损害。有1例患者出现左下肢脉管炎, 可能是注药时未完全阻断左侧股动脉血管, 大量药物直接进入下肢血管造成损害, 因为发生比较轻, 发现早, 经用低分子右旋糖酐、复方丹参及抗生素等治疗, 很快治愈;②插管部位皮肤感染。本组病例未发生, 术后5 d开始化疗时顺便动推抗生素, 主要是青霉素;③导管移位。本组未发生;④导管脱落。本组未发生;⑤导管堵塞。有2例患者分别于第3和第4疗程发生, 都是给予0.4%枸橼酸钠液用1 ml皮试注射器加压冲管, 即可解除导管堵塞。每天查房时都要仔细观察导管有无回血及脱落, 每疗程结束后, 患者可回家休养, 但要嘱咐患者严密观察导管有无回血及脱落;⑥动脉栓塞。本组未发生。
参考文献
[1]颜小琼.妇产科影像学.天津科学技术出版社, 1993:324-325.
[2]戴钟英, 朱佩英, 刘佰宁, 等.超选择髂内动脉插管化疗在晚期卵巢治疗中的作用.中华妇产科杂志, 1995, 30:373.
区域灌注 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料：
2009年3月至2012年3月我们统计低位直肠癌患者共计84例进研究分析，本研究组中，男性60例，女性24例，中位年龄45岁。把患者随机分成A、B两组。所有患者在随机分组前签署知情同意书。A组为研究组，共计42例，实施术前区域动脉灌注化疗联合放疗；B组为对照组，共计42例，在进行手术前不行任何抗肿瘤措施的单纯手术组。两组均为≤7 cm的低位直肠癌的患者。两组患者均得到病理学确诊分型，其中黏液腺癌19例，低分化腺癌22例，中分化腺癌26例，高分化腺癌17例。临床分期：其中Dukes B期28例，Dukes C期56例。本次两组研究资料在年龄、性别、Dukes临床分期方面均存在可比性。
注：χ2=12.126,P<0.05，差异有统计学意义
1.2 治疗方法：
A组术前采用介入手术比较成熟的Seldinger法，经股动脉插管至直肠上动脉及双侧的髂内动脉，高压注射器注入化学治疗药物氟尿嘧啶，具体用药剂量为600 mg/m2和奥沙利铂（艾恒，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号：H20000337），具体用药剂量为85 mg/m2，所有研究组病例均在介入前预先静脉滴注亚叶酸钙300 mg。介入化疗每2周1次，共2次，同时给予常规2野照射放疗，盆腔野和直肠野，每次剂量2 Gy，每周连续5 d，共放疗3周，总剂量为30 Gy。治疗结束后1～2周行手术治疗。手术按TME的治疗方法，给予直肠前切除术（Dixon术）或经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）。所有在组病例均于介入治疗术后3～4周内按FOLFOX4方案给予相应的术后化疗，共6个周期。本研究组中的全部病例均得到随访。
1.3 统计学方法：
所有研究组的数据均经SPSS11.5软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A、B两组肿瘤根治性切除率、保肛率等均有明显差别，经SPSS17.0软件处理结果（χ2=12.126,P<0.05），差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
低位直肠癌保肛问题愈来愈成为现在的热点问题，低位直肠癌的传统治疗是经腹会阴的直肠癌联合切除术，即Miles手术。虽然肿瘤被切除，但患者失去了肛门，给患者的生活造成了不便。我们临床医师的单纯手术治疗并没有让患者的5年的生存率明显的提高，约40%～50%[1,2]。HEald等[3]倡导的直肠全系膜切除（total mesorectal excision,TME）由于完整切除了盆腔壁层内的直肠系膜，使直肠癌保肛率明显提高，局部复发率降低到5%甚至更低，其疗效与Miles手术相当。肖毅等[4]的研究发现，新辅助治疗不同程度地可以达到减轻肿瘤负荷，减轻肿瘤及周围组织的反应性水肿，使肿瘤体积明显缩小，肿瘤患者的临床分期明显降低。郁宝铭等[5]使用辅助化放疗60例，58例保留了肛门，术前的新辅助治疗功劳不可磨灭的作用。同时新辅助化放疗也充分发挥了TME价值，使得肿瘤明显缩小后，使临床医师根治性切除肿瘤及保肛率均有明显提高，同时，临床工作中也发现术后的复发率随之降低，相应的患者的生存率相应改善。蒋一鸣等[6]研究发现，用新辅助治疗23例进展期低位直肠癌患者，术后切除大体标本可见肿块缩小明显，可见局部性萎缩坏死。本研究经应用术前区域动脉灌注化疗联合放疗的方法，两组术后近期疗效比较，其根治性切除率、保肛率及术后1年的观察中，局部病灶的复发率，研究组（A组）明显优于B组，两组相比较差异有显著意义。得到了和以上学者相近的效果。
术前区域动脉灌注化疗（PRAC）是近年来发展起来的新兴技术。相比静脉全身化疗，动脉化疗具有更低的蛋白结合率，更少的化疗不良反应，更高的血药浓度，药物效价可提高2～20倍，疗效提高4～10倍[7]，某些化疗药物对肿瘤细胞作用具有很强的浓度依赖性，一般认为，药物与肿瘤之间存在明显的量效关系，药物浓度提高l倍，杀伤力可提高10倍以上[8]。PRAC让高浓度的化疗药物和肿瘤细胞充分密切的接触、破坏肿瘤细胞的增殖，启动肿瘤细胞的凋亡机制，诱导肿瘤细胞的凋亡，从而可使肿瘤缩小，保肛率增加。氟尿嘧啶和奥沙利铂联用可起到协同作用，同时，奥沙利铂亦有放疗增敏作用。本研究组低位直肠癌根治性切除率92.8%(39/42），保肛率85.7%(36/42），明显优于对照组。
术前放疗亦是治疗直肠癌的重要手段。过去术前认为不可切除的肿瘤，或切除后不能保留肛门的手术，经过术前放疗后仍可再行根治术[9]。术前的新辅助放疗相对于术后放疗的好处是术前可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高保肛率，降低术后复发率，同时，放疗可使保肛手术的成功率明显提高[10,11]。本研究组术中肠管水肿并不明显，考虑可能是因为术前放疗剂量较小，疗程较短，术前处理得当的缘故。
区域灌注 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2011年12月~2013年2月收治的急性脑梗死患者29例, 均在发病6h内入院, 排除出血性脑梗死患者。其中, 男21例, 女8例, 年龄42~68 (54.5±7.3) 岁。全部患者均在发病6d内行CT检查, 主要包括CT扫描及CTP及CTA, 并在治疗2w后进行复查。
1.2 方法
采用GE Lightspeed 64排128层螺旋CT, 行多模CT扫描, 包括CT平扫, CTP, CTA。其中灌注扫描参数为:120k V, 200m A, 矩阵512×512, 对比剂采用碘帕醇 (370mg I/ml, 上海博莱科信谊药业有限责任公司生产) 70ml (流速4.5ml s) , 对比剂注射完后随即注射40ml生理盐水。动态扫描数据输入GE ADW4.5工作站, 得脑灌注参数图。由2位高职称影像医师阅片, 观察脑灌注异常区域, 取病变范围最大层面测量病灶区及正常对侧对应区域, 手工勾画出兴趣区, 并采用镜像方法测定对应区域脑血流量 (CBF) 、脑血容量 (CBV) 。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件, 计量资料数据采用x±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组29例患者, CT扫描发现9例存在低密度脑梗死灶, 表现为梗死病灶密度轻度减低, 20例患者未发现明显梗死情况。
CTP发现全部患者存在脑灌注异常区域, 梗死灶CBF、CBV较对侧正常脑组织明显减低, 显示为深蓝色区域 (图1、2) ;外周缺血半暗带区CBF减低, 显示为浅蓝色区域, CBV无明显减低或仅有轻度减低, 显示为黄色或浅蓝色区域;梗死区CBF、CBV较对侧明显减低 (P<0.05) ;缺血半暗带CBF明显小于对侧 (P<0.05) , CBV与对侧无明显差异 (P>0.05) 。见附表。治疗2w后复查CTP显示, 患者脑灌注异常区域减小, 缺血半暗带CBV、CBF较治疗前明显增加 (图3、4) 。
注:与健侧对照区比较, *:P<0.05;#:P>0.05
CTA检查显示29例患者中, 12例一侧大脑动脉狭窄, 17例患者一侧颈内动脉狭窄。
3 讨论
脑梗死是临床最常见的脑血管疾病, 主要由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍, 导致脑组织缺血缺氧性病变坏死, 进而产生临床上对应的神经功能缺失表现, 其中动脉粥样硬化导致的脑血栓是引起脑梗死的直接原因。临床研究证实脑梗死病灶的中央部分为主要脑组织缺血坏死区, 但梗死区周围多存在一个缺血半暗带, 该部位神经细胞及时恢复血供后还可存活并恢复神经功能[3]。在脑梗死前期, 由于动脉硬化、血管弹性降低、微小血栓等导致脑血流量降低, 但此时脑组织可以通过小动脉或毛细血管的代偿作用维持短期内脑血流量稳定;有研究显示脑血供障碍区血流量低于正常值30%~40%时[4], 会出现对应脑组织中央区的梗死, 同时梗死灶周围尚未坏死, 表现为缺血半暗带的出现。
CT扫描可有效显示脑梗死病灶, 但早期脑梗死患者难以发现病灶, 仅体现为梗死区域血流动力学异常。CT灌注成像是在静脉注射对比剂的同时, 对感兴趣层进行动态扫描, 对扫描数据进行数学模型转换、图像伪彩处理等得到局部脑血流量 (CBF) 、脑血容量 (CBV) 图像以此评价脑组织灌注状态[5]。本文CT平扫时, 20例患者未发现明显异常, CTP检查全部显示脑灌注异常区域。CTP发现梗死灶CBF、CBV较对侧正常脑组织明显减低;外周缺血半暗带区CBF减低, CBV无明显减低或仅有轻度减低;治疗2w后复查CTP显示, 患者脑灌注异常区域减小, 缺血半暗带CBV、CBF较治疗前明显增加。
由此可见, CT脑灌注成像可以较好的显示脑梗死患者脑缺血病灶血流灌注情况, CTA可有效显示脑血管病变部位及程度[6], 螺旋CT脑灌注成像联合CT血管造影可为超早期脑梗死诊断治疗提供准确依据, 此外还可用于显示溶栓治疗前后病灶区血流改变, 评定疗效, 值得应用。
摘要：目的 探讨128层螺旋CT脑灌注成像联合CT血管造影对超早期脑梗死区域血流动力学改变情况。方法 选择本院收治的急性脑梗死患者29例, 全部患者发病6h内行颅脑CT扫描、CT脑灌注成像 (CTP) 及CT血管造影 (CTA) 检查, 分析灌注图像, 并测量脑血流量 (CBF) 、脑血容量 (CBV) , 并与对侧未梗死脑组织比。结果 CT扫描发现9例存在早期脑梗死灶, 余20例未见异常, CTP发现脑灌注异常区域;梗死区CBF、CBV较对侧明显减低 (P<0.05) ;缺血半暗带CBF明显小于对侧 (P<0.05) , CBV与对侧无显著差异 (P>0.05) 。CTA检查显示29例患者中, 12例一侧大脑动脉狭窄, 17例患者一侧颈内动脉狭窄。结论 CT脑灌注成像可以较好的显示脑梗死患者脑缺血病灶血流灌注情况, CTA可有效显示脑血管病变部位及程度, 螺旋CT脑灌注成像联合CT血管造影可为超早期脑梗死诊断治疗提供准确依据, 值得应用。
关键词：螺旋CT,灌注成像,急性脑梗死,溶栓治疗,脑血流动力学
参考文献
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[2]王红洲, 王万华, 夏雪龙, 等.脑CT灌注成像联合CT血管成像在超急性期脑梗死中的应用[J].神经病学与神经康复学杂志, 2011, 8 (3) :45-47.
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[4]阳定安, 饶正伟.血流动力学指标检测在大面积脑梗死中的诊断价值研究[J].现代预防医学, 2012 (17) :4533-4534, 4539.
[5]向永华, 王波, 金科, 等.320排动态容积CT全脑灌注成像技术在脑梗死中的临床应用[J].放射学实践, 2012, 27 (1) :31-35.
