妇产科护理缺陷

关键词： 妇产科 医疗机构 缺陷 护理

妇产科护理缺陷（精选六篇）

妇产科护理缺陷 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院妇产科2012年1月~2015年3月发生的30例患者护理质量出现缺陷事件展开回顾性分析, 患者年龄 (29.36±3.15) 岁, 住院时间 (7.32天±3.46) 天。分析产生护理质量缺陷的原因[2]。

1.2 方法

1) 分析妇产科护理中出现的质量缺陷;2) 讨论妇产科护理质量缺陷患者的护理人员专业知识水平、职称及工作的年限, 以得出结论。

1.3 观察指标

妇产科护理质量缺陷主要分为以下几点: (1) 护理人员缺乏专业素质; (2) 护理人员缺乏责任心; (3) 护患之间的沟通不善。本次研究主要针对护理人员的专业水平与妇产科质量缺陷之间的关系进行分析。护理人员专业素质较低导致产生质量缺陷主要有:核对医嘱不严谨、多注、漏注和错注液体、对药物的名称不了解;护理人员从事妇产科护理工作的年限分为:2年内、3~4年、4~5年和6~7年[3]。

2 结果

通过本次研究得知, 护理人员中, 核对医嘱不严谨5例 (16.67%) ;多注、漏注和错注液体11例 (36.67%) ;操作行为不规范8例 (26.67%) ;对药物的名称不了解6例 (20%) 。护理人员中, 主管护师2人 (6.67%) ;护师7人 (23.33%) ;护士21人 (70.00%) 。护理人员中, 从事妇产科护理工作在2年内22人 (73.33%) ;3~4年4人 (10.00%) ;4~5年3人 (6.67%) ;6~7年1人 (3.33%) 。由此可见, 妇产科质量缺陷是由护理人员的专业素质较低引起的。护理人员的专业素质较低是引起妇产科护理质量缺陷的重要因素。

3 讨论

本次研究得知, 妇产科的护理质量缺陷产生主要是由于三个原因:一是护理人员的专业素质较低;二是护理人员缺乏责任心;三是护患之间的沟通不善。面对这些缺陷原因, 防范对策如下。

3.1 提高护理人员的专业素质

护理人员的专业素质低下, 是造成护理质量缺陷的主要原因。护理人员的专业素质较低, 体现在对专业知识的不熟悉, 对护理方面操作的不熟练。现在妇产科护理人员从业年限都在2年内, 因此缺乏临床护理的经验, 经常会出现对药物名称不熟悉、不能核对医嘱等情况, 这些负面的情况使护理人员在对患者进行护理的过程发生各种严重的质量缺陷。因此, 护理人员应该提高自身的专业素质, 多学习护理专业方面的知识, 提高自身的专业水平, 加强自身业务技术的熟练程度, 同时, 医院也要加强对护理人员业务和专业知识的培训, 提高护理人员的整体专业水平, 才能减少护理质量的缺陷[4]。

3.2 加强护理人员的责任心

由于护理人员缺乏责任心, 在护理患者时不够仔细, 经常会出现临床操作不规范、多注、漏注和错注液体和电脑输入患者信息时错误等护理上的失误。例如:在护理人员对患者护理的过程中, 会出现手术前的准备不够完善而导致手术被迫延迟的情况, 这些都是由于护理人员缺乏责任心的表现。护理人员应该加强责任心, 加强自身的服务意识, 尽心尽责地为患者服务, 树立正确的工作态度和服务理念, 还要具有超高的危险防范意识, 避免护理中质量缺陷的问题出现。医疗机构也应该努力培养加强护理人员的责任心, 树立良好的医疗风气, 同时, 加强对医院的道德建设及法律法规的宣传工作, 使每一位护理人员都能成为高水平的专业型护理人才。

3.3 增加患者与护理人员的沟通

发生护理质量缺陷的原因, 还有可能是由于患者和护理人员之间的沟通不善所导致的。因此, 在治疗过程中, 护理人员应该多与患者进行沟通, 全面了解患者的身体和心理状态, 护理人员要注意自身的言行举止, 避免出现言语粗暴或态度冷淡等情况发生, 这样才能为患者提供更优质的护理服务。

4 结语

总而言之, 护理人员的专业水平和责任心及护理过程中的态度, 是决定妇产科护理中的质量缺陷重要因素, 同时也是衡量医疗机构对护理人员管理水平的重要标准。护理人员要提高自身的专业素质, 增加责任心并改善自身的服务态度, 才能从根本上减少妇产科护理的质量缺陷, 从而改善疗效。

参考文献

[1]韩宁宁, 姬书香.妇产科护理质量缺陷原因及防范对策[J].西部中医药, 2015, 28 (01) :105-107.

[2]李桃春, 时庆玲.妇产科护理质量缺陷原因及防范对策[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (31) :338.

[3]Aichun liu.Gynecology and obstetrics nursing quality defects causeand the prevention countermeasures[J].Journal of medical equipment, 2014, 27 (01) :88-89.

产科病案质量缺陷与医疗纠纷的防范 篇2

作者：<未知> 发表时间：2006-07-24.16:06 阅读次数：1497

王永花

病案是医务人员对医疗活动的记录，是医生对病情分析的思维逻辑性、对病情诊断正确性、治疗合理性、异常变化记录的及时性的体现，也是医疗事故、医疗过错界定和责任认定的法律依据I”。《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有复印病历的权利”和《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的规定，使病案在医疗纠纷中的法律证据的作用愈加凸显出来。而计划生育国策在我国的实施，母婴安全已成为一个主题。已有报导近年来产科的医疗纠纷不断上升，除部分经医疗鉴定属于医疗事故外，大部分非医疗事故的纠纷也因在病案中找到致命的质量缺陷，而导致医院败诉。

1易引起医疗纠纷的病案质量缺陷

1.1病案首页质量缺陷

1.1.1漏诊部分重要诊断如漏诊“脐带绕颈”、“新生儿窒息”等诊断，在新生儿健康出现不良后果时，则易引起医疗纠纷，使病案的法律证据作用站不住脚，因为从病案首页“自然分娩”的诊断看，这就是一例正常分娩的病历。

1.1.2病案首页中部分项目漏填或错填 如患者有某种药物过敏史，按规定应在病历中作特殊标记并记录于病案首页上，但首页“药物过敏”处填的是“无”，易导致患者再次就诊时误用这种药物出现过敏反应而引发医疗纠纷。

1.1.3血型在输血治疗上有重要意义，在亲子关系上更是敏感话题，由于病案首页血型填错，易引发患者对亲子关系置疑和夫妻双方信任危机而导致的医疗纠纷。

1.2病历书写不完整、不及时如关于既往史的描述中，只记录了慢性病史，没有药物过敏史、手术史、输血史等资料的记录。护理记录中只有时间，没有观察病情及护理内容，留下大段的空白。

1.3病历书写不认真，粗疏马虎，内容记录前后矛盾，有时一字之差，导致原意大变，甚至意思相反：如一例剖宫产术首次病程记录中把“清点纱布、器械无误，常规关腹”；写成“清点少布，器械无误，常规关腹”又如一例产钳助产分娩的病历在产后病程中却写成“正常产后第一天”，并把新生儿体重的“3800克”写成“380克”，真是失之毫厘，差之千里；在一例手术病历中，手术记录和术后首次病程记录的术中出血数量不一致，再如一例新生儿病历病程中明确记载“因新生儿颅内出血住院期间不予种卡”但在出院记录上却习惯地写成“种卡于左三角肌”；新生儿性别记录错误更易引起医疗纠纷，如一例在连续的几张新生儿化验单上，有的标的是”XXX之子”有的标的是"XXX之女”，另一例新生儿出院记录中新生儿的性别写的是“女婴外阴，双睾降”；像这些致命的错误常会使院方在医疗官司中直接导致败诉，蒙受“医疗事故”的不白之冤，可以说是“写出来的官司”。

1.4涂改、伪造病历，造成记录内容不真实，导致举证不能的后果。

1.4.1《病历书写基本规范(试行)》中规定：在病历书写过程中出现错别字，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖、去除原来字迹。有的医生书写马虎，病历中多处刮痕、涂改痕迹，一旦发生医疗纠纷，该病历就会导致举证不利的后果。

1.4.2病历书写基本规范中规定：人院记录、手术记录、死亡记录、出院记录、转科记录应在24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救完成时间和补记时间。但有的医生对病案书写不及时，超过了规定的书写时间，在补写的过程中仅凭印象，甚至靠臆想来“完善”病历，这样的“完善”无异于“伪造”，使内容失去真实性，有的甚至在病人出院几天后又回来要求复印病历时，·出院记录还未写完，患方常认为是院方在伪造病历，而对病历不予承认。

1.5辅助检查方面的缺陷

1.5.1 重要的辅助检查不完整，标记或记录错误，胡乱粘贴或丢失，造成举证不能如有的输血病历缺经血传播传染病的抗原、抗体的化验，一旦患者在其它环境感染了该种传染病，院方因拿不出证据而不能免责；有的病历中胎心监护结果不完整，有的胎心监护图上将人室试验的NST标记成催产素激惹试验的OCT；有的将妇科病历的病理报告单粘贴人产科无病理的分娩病历中，有的将BH(O)阳性结果标记成阴性，或重要的化验缺结果，这既造成医疗安全隐患，也使医疗纠纷的举证过程中造成院方无法免责。

1.5.2异常化验在病程中五分析，无追踪，无复查如合并内外科疾病的孕产妇，其异常的肝肾功能、血沉化验结果、异常的心电图等检查结果在病历中体现不出来，没有追踪和复查。

1.6病历中患者姓名前后不一致，或音同字不同，或音、字相近，或门诊的产前检查中孕妇姓名与住院分娩的产妇姓名不一致，导致出现医疗纠纷时举证困难的现象。

1.7知情同意方面的缺陷

1.7.1知情同意书签字不规范

1.7.1.1有的手术知情同意书上只有患者及其家属的知情同意签字，没有交待病情医生的签字；

1.7.1.2有的知情同意书患者及家属只签上了自己的姓名，而没有签署对病情的知情和对治疗的同意意见；

1.7.1.3有的患者及家属在知情同意书的意见签署上出现错别字，使原意改变，或导致能反证院方有误：如家属在手术知情同意书上把“了解上述风险、同意手术”写成“了解上诉风险，同意手术”；一例药物流产告知书上，家属把“了解风险，要求流产”写成“了解风险，要求留产”。

1.7.1.4家属在知情同意书上签署的与患者的关系有误，使知情同意的主体发生改变 如一例新生儿的病情告知书上患儿父亲在与患儿关系一栏中本应签“父女”关系，却签成了与产妇的关系“丈夫”，这种缺陷在医疗纠纷中常因经不起法庭质询而导致医院败诉。

1.7.2部分手术、特殊检查、治疗的知情同意签字缺如如剖宫产连带肌瘤剔除的手术知情同意签字，只有对剖宫产的知情同意记录，没有对第二手术的知情同意记录；部分产科行“催产素引产”的病历没有知情同意书，有的围生儿死亡的病历没有尸体解剖的知情同意签字，失去了病案法律证据作用。

1.8打印的报告单，如化验单、B超单等只有检查人的打印姓名，没有手签或当事人印章，导致医疗纠纷出现后，责任人不明确，易出现推诿责任的现象。

2病案质量缺陷的防范对策

2.1加强责任心教育，增强法律意识，依法行医认真学习《医疗事故处理条例》及相关法律、法规、规章制度，使其增强服务意识、风险意识、法律意识和自我保护意识，恪守职业道德，依法行医，依法记录病案，重视病案质量，以减少因病案质量引起的医疗纠纷的发生。

2.2加强病案书写的培训，规范病历书写加强对医学生、实习生、进修生病案书写及产科各种医疗、护理、操作常规的岗前培训，对医务人员进行不定期的培训学习和考核，使每一位医务人员都能掌握产科各种医疗常规并熟练书写病案，保证病案的客观性、及时性、准确性和完整性，减少病案中质量缺陷，预防医疗纠纷的发生。

2.3建立健全病案质控管理体系，制定行之有效的规章制度，加强质量管理，提高病案质量。

2.4加大环节质控力度，确保病案内容真实可靠 环节质控是指对患者住院期间的医疗、护理活动各环节及相关的病案记录的质量进行监控和把关，应由临床医生、护士对自己所作的医疗活动及时记录、及时检查，上级医师、护师对运行中病案质量及时监控，发现问题及时纠正，这样既可及时堵塞漏洞，保证医疗安全，又可提高病案记录的真实性，防止医疗纠纷。

2.5加大奖罚、激励的机制，促进病案质量的提高。

2.6尊重患者和知情同意权，加强医患沟通，认真履行告知义务，完善签字制度。

妇产科护理缺陷 篇3

【关键词】产科 ；护理缺陷原因 ； 防范措施

【中图分类号】R47

【文献标识码】A

【文章编号】1007-8231（2011）10-1643-01 1临床资料

选取近年来发生护理缺陷的6例病例，其中2例发生阴道纱布遗留，1例为阴道壁血肿未得到及时的发现，1例为缝合线穿直肠壁未及时发现，2例为新生儿臂丛神经损伤。

1.1 2例阴道纱布遗留的患者都是初产妇，由于胎儿较大，因此做会阴常规侧切后顺产，但是阴道壁裂伤很深，产包里边没有准备有尾纱布，接生者便使用一般的无尾大纱布进行填充止血，完成接生工作之后并没有按照常规制度清点从而导致了所使用止血的纱布遗留在患者的阴道内。2例患者中的一名妇女由于产后二十余天内恶露未净且伴有异味，于是返回产科门诊检查，结果发现纱布遗留在后穹窿处，同时子宫有压迫疼痛感，将纱布取出后进行抗感染对症处理，预后良好；另一名妇女在产后一周上厕所时发现有一团块状物体掉出阴道外边，异常紧张，便将掉出异物带到医院咨询，产科医生在确认异物之后确定为接生时纱布遗留在阴道内。

1.2 1例阴道壁血肿为初产妇，没有得到及时发现，该患者曾经在怀孕6个月之后引产一次。患者在医院的产程进展较快，平产分娩，会阴和阴道做常规检查后均完整无损。产后观察2小时产妇告诉医生会阴处疼痛且不能碰触，臀下放聚血盆更痛，护士在进行巡回检查之后认为其会阴完整并没有重视，产妇疼痛厉害反复叫痛后医生才给肛检一次并无异常。产后两小时后产妇被送到修养室。产妇回修养室半小时后肛门和会阴的坠胀感越加明显，主治医生进行检查之后确认为阴道内左侧壁黏膜下血肿，于是再次回到产房进行血肿切排缝合手术，患者家属对此很不满。

1.3 1例缝合线穿过直肠为初产妇未得到及时发现，该患者由于胎膜早破二十四小时无宫缩，用0.5%缩宫素静滴引产，两小时后宫口全开。产程半小时，由于产程进程较快，因此胎儿分娩过快，产道未得到充分的扩张而导致了阴道壁的侧壁严重裂伤，缝合比较困难。助产医生在缝合后进行常规肛检没有异常，观察两小时后结束，护士巡回复查进行肛诊时发现了在缝合的顶端处有两针肠线穿过了直肠壁，便将这两针进行拆除重缝，患者家属产生了不满心理病进行了投诉。

1.4 2例新生儿臂丛神经损伤中其中有1例为初产妇女，胎儿预估3.5KG，产程6小时50分，胎头娩出后胎儿的胎臂娩出较为困难，经过各种方法用力牵拉免除之后，胎儿的右臂不能抓握并且下垂无力，娩出新生儿体重为4KG。另一例为经产妇，胎儿预估3.9KG，进院时宫口大开，总产程2小时25分钟，胎肩娩出时困难，经多种方法施力娩出后胎儿能抓握，但是其右臂肌力下降，娩出新生儿4.25KG。

2原因分析

2.1管理制度的缺陷及医生违规操作：2例阴道纱布遗留这是由于医院的监督机制不健全，让打包医生没有按照规定条例放置有尾纱布，接生者在手术操作中为了方便而违规地将普通纱布塞进阴道止血，接生工作结束后没有认真的核对纱布数量，这是由于医生的个人原因造成的，在工作上缺乏严谨细致从而导致了差错发生。

2.2医生责任心不强，工作上马虎大意：一例阴道血肿没有得到及时的发现，这是由于医务人员缺乏责任心而导致的。有些医务人员往往过分自信，觉得自己判断和想法是正确的，对某些特殊病例主观臆断，不负责任，从而引起了本不该发生的安全隐患。

2.3助产技术水平的限制：在上边的临床资料中的肠线穿直肠没有得到及时的发现，这种情况的发生是由于助产医生在技术基本功上缺乏扎实的基础，遇上比较困难和棘手的手术时又不及时请教上级或较专业的医生，从而给产妇带来了较大的痛苦，影响患者的身心健康。

2.4产科处理时估计不足，处理不够冷静： 2例新生儿臂丛神经损伤，主要是产前对胎儿体重、产妇骨盆情况估计，发生难产的可能性预测等方面不足，一旦发生肩难产时，又缺乏应有的冷静，急于娩出胎儿，往往用力过大、过猛，过度牵拉颈部和肩部导致臂丛神经损伤。

3防范对策

3.1医德教育和安全医疗教育的加强有助于减少医疗事故：一定要让医生护士认真的学习《母婴保健法》，积极配合医疗系统开展各种医疗治疗质量管理活动，树立以质量求生存的观念，将医务人员的思想素质提高。

3.2完善和健全各项规章制度：1.护士长努力做好后勤保障和监督管理工作，经常检查物资准备情况，随时补给以备用，同时加大管理力度，检查、督促制度落实情况，并把检查情况和考核挂钩，记录在每个护士的个人档案中，随时提醒、反馈信息，总结经验。2.产包内敷料做到定数量、定规格,建立产前清点、产时清点、产后再清点并登记制度。3.对软产道裂伤较深的产妇，及时请教上级人员或醫生，协助完成，并肛检核查,及时发现肠线穿过、阴道血肿等情况，为纠正护理差错严格把关。

3.3对业务技术管理一定要加强，业务上要加强培训：一些新入科的同志，在带教的时候一定要安排责任心强技术过硬的资深主管护师专人带教，从而克服那种新同志跟班不跟人，急于顶班，缺乏全程的技术指导和各项技术掌握不全面的缺点，让新来的人员尽快的对环境熟悉并适应，成为技术上的接班人。

4体会

为了防范医院护理缺陷的发生，提高病人的满意度，减少护患纠纷。通过对近年来所发生的6例护理缺陷的临床分析，找出了存在的原因和不足，切实抓好各方面的工作，落实措施，半年来未发生重大的护理缺陷。使我们深刻体会到，加强医德和职业教育，提高护理人员的工作责任心；健全和完善各项管理制度，落实操作规程，狠抓各级护理人员的业务学习和培训，是杜绝护理差错发生的有效途径和方法。

参考文献

［1］ 王秀华 手术室护理缺陷的临床分析与防范对策 实用护理杂志 2004 10

产科护理记录缺陷分析及对策 篇4

1 资料与方法

我院质控科护理小组每月对产科进行护理文书质量检查, 包括在架病历和归档病历, 2004年5月—2007年5月共抽查病历828份, 按照湖南省卫生厅3月颁布的《护理文书书写规范及管理规定》中的书写要求, 对产科护理记录逐一进行检查, 发现其中存在的书写缺陷共计169处 (见表1)

2 原因分析

2.1 未使用医学术语

在检查中发现未使用医学术语比较普遍, 主要体现在:新生儿记录为毛毛、谵妄状态记录为神志不清等。

2.2 签名手续欠缺

产科因为孕妇在生产过程中变化快、复杂, 急诊分娩比较多, 抢救新生儿, 造成执行口头医嘱率比较高。医生及时补开了各项医嘱, 由于种种原因, 护理人员常出现漏签名现象, 这种病历的出现在法庭上将会失去法律效力。

2.3 字迹不清晰、涂改、粘贴

新的《护理文书书写规范及管理规定》中明确提出, 发现书写错误, 可在错误之处用蓝或墨水笔划双横线并在双横线上签名, 可有些护理人员贪图一时的整齐美观, 采用粘贴及不规范的涂改方法, 如果在关键词上出现的话, 一旦发生医疗纠纷就会失去可信度。

2.4 重点不突出

我院为爱婴医院, 爱婴医院要求母婴同室, 早开奶, 纯母乳喂养率达80%。但在产科护理记录单上, 不仅没有关于母乳喂养的知识宣教, 更没有母乳喂养姿势评估。新生儿护理记录单中, 产后3 d～4 d仍在用代乳品喂养新生儿, 因此, 产科护理记录没有体现出爱婴医院特色。

2.5 不真实的记录

有的护理人员为了维护自身利益, 应付检查, 将没有实施的护理措施, 没有观察的护理内容做了记录。如待产妇每4 h听胎心音1次, 临产时15 min～30 min听1次, 分娩后母婴皮肤接触30 min, 早吸吮30 min, 产后2 h内每30 min观察宫底高度、阴道流血情况及脉搏、血压变化等。有的护士没有按要求执行及观察, 但在相应时间栏内的护理记录却很充实。若出现胎儿问题或产后出血, 当班护士将有不可推卸的责任。

2.6 相互矛盾的记录

病人不遵守医院的规章制度擅自外出或去新生儿科探望小儿一直未归, 三测单在相应时间栏内却记录了生命体征及大、小便标记, 产科护理记录单上却又说明“外出”。

2.7 内容缺乏连贯性

检查中发现16处护理记录单缺乏连贯性, 例如:产妇剖宫产术后伤口疼痛入睡困难, 遵医嘱肌肉注射哌替啶100 mg, 但是, 用药之后一直未见描述疼痛是否缓解;又如, 剖宫产术后产妇恶心、呕吐, 护士协助其头偏向一侧, 遵医嘱肌肉注射甲氧氯普胺10 mg之后却再也没有描述不适是否缓解。

3 对策

3.1 提高护理人员的法律意识

组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规, 使其明白:在医疗事故争议诉讼中法律实行“举证责任倒置”原则, 医疗机构就医疗行为与病人之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任, 病历资料是法定的证据材料[2], 使其重视护理记录单的书写, 加强自我保护能力。

3.2 环节质控与终末质控有机结合

建立质控网, 做到每个护士自查, 护士长每日查, 科室质控员每周查[3], 质控科每月查和不定期下病室突击检查相结合, 做到全面质量控制, 发现问题及时反馈到病室护士长, 由护士长逐一落实纠正, 每月召开1次护理质量讲评, 进行质量检查结果分析总结[4,5]。

3.3 加强在职教育

知识更新日新月异, 护士不应停留在原有的知识水平面上。医院及科室应鼓励护理人员参加继续教育, 如自考或函授学习, 并给成绩优秀者物质奖励, 用以提高学习积极性。每月护士长组织业务学习, 用多种激励措施来鼓励每位护理人员踊跃备课讲课, 并定期进行考核, 以提高每位护士的专科知识水平, 从而提高病情观察能力, 做到记录规范。

摘要：抽查2004年5月—2007年5月的828份产科病历进行护理记录缺陷的统计分析, 发现有169份病历缺陷中存在着不利于举证的因素, 分析了这些缺陷与举证不能的关系, 提出:①提高护理人员的法律意识, 加强自我保护能力;②环节质控与终末质控相结合, 发现问题及时反馈并落实纠正;③加强专职教育, 提高护理人员的专业素质。

关键词：产科,护理记录,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版, 2002:3.

[2]刘克勤.医疗机构在医疗事故争议诉讼中如何举证和抗辩[J].中国医院管理杂志, 2003, 22 (3) :27.

[3]张梅, 王丽华, 产科人性化护理模式的研究与应用[J].护理研究, 2006, 20 (3A) :623.

[4]俞银娟.妇产科护理中的风险及其管理[J].护理研究, 2006, 20 (6A) :1480.

产科护理缺陷原因分析及防范措施 篇5

1 产科护理缺陷原因分析

1.1 护理人员技术操作不到位、责任心不强

护理人员缺乏工作责任心, 包括在产程观察和产后出血的各种实际操作过程中, 未细致观察病情变化、未详细记录病情、在母婴有异常先兆的情况下未能及时发现和报告导致未采取有效措施及时处理。若未重视孕妇的自觉症状, 对胎心监测不按医嘱规定执行, 造成胎儿宫内窘迫的现象未早期发现而胎死宫内的现象发生。若护理人员对产程未细致观察, 易导致婴儿于病房中分娩或急产, 甚至出现母婴产伤。同时护理人员对各项制度、规程未严格执行, 易发生抱错婴儿、用错药等情况, 甚至出现沐浴水温过高烫伤婴儿, 对母婴身心均带来一定危害。

1.2 缺乏法律、法制观念

近年来, 随着新闻媒体的完善和网络的普及, 医疗科技的进步及公众对健康知识掌握的程度提高, 患者及家属不断增强了维权意识[2]。临床护理人员若缺乏相应的法律、法规知识, 法制观念淡薄, 对潜在的医疗隐患问题忽略或视而不见, 进而导致护理缺陷的发生。因产科自身具有一定特殊性, 产妇的隐私部位在护理过程中会有较多涉及, 如护理人员未注意周围环境是否合适即对产妇身体暴露, 在护理服务中对有关产妇的医疗护理资料随意传播和谈论, 对产妇及家属要求知道的经费和本人信息拒绝提供等行为, 均为护理缺陷及护理纠纷埋下了安全隐患。

1.3 专科护理不到位, 缺乏相应的业务技术水平

产科护理工作对技术水平有较高的要求, 专科性较强, 对产前、产中产后的护理观察及处理, 稍有忽略均会导致护理缺陷发生。如对胎盘早剥、子痫等危重患者抢救时, 部分经验少, 年资低的护理人员会不分抢救的主次, 对实施的抢救措施未能有效迅速配合, 易引发护理差错。

1.4 未严格执行医嘱

包括未严格执行医嘱和漏执行遗嘱。如为促进早产胎肺成熟, 按医嘱需给予地塞米松, 医嘱未及时执行时, 导致部分新生儿出生时还未应用, 造成新生儿肺透明膜病变发生, 甚至出现死亡。为加强宫缩医嘱静脉滴注5%催产素, 护士对催产素的剂量依据经验擅自增加, 造成强直性宫缩发生, 甚至会导致子宫破裂或产妇出现死亡。

1.5 护理记录书写不规范

(1) 护理记录不规范:临床护理记录是具有法律效应的文件, 尤其是发生医疗纠纷时, 是对医生、护士、医院公正评价的客观事实依据。护理人员因工作繁忙, 抢救新生儿或急诊分娩时, 各类护理记录时间和内容与医生不符, 如陈述不清、字迹不清、随意改写, 随意签名、使护理记录失去了完整性和真实性, 若一旦发生护理缺陷至医疗纠纷, 会出现举证困难而导致失败。 (2) 记录不准确:部分护理人员出于对自身利益的难护, 对检查应付了事, 将未行观察的护理内容, 未实施的护理措施, 未及时评价的护理效果进行记录。在产前、产中、产后或剖宫产术后, 护理人员未按规章制度对各项指标进行观察, 但护理记录内容却较为详细, 若患者出现急产、血压下降、产后子宫收缩乏力、大出血休克、新生儿窒息等, 从而导致护理缺陷的发生。 (3) 记录缺乏:护理记录表格在产科病历中需填写的内容较多, 非操作性护理未详细记录或护理记录不真实, 如告知性、健康宣教性护理措施未记录, 病程记录与前后护理记录不符, 护理人员实事求是的慎独精神缺乏, 个别护士提前写交班报告及病情记录, 使护理记录失去意义。 (4) 病历管理意识缺乏:在病历书写过程中到病房处置, 在需要复印病历或患者结账时将病历交给患者或其家属导致病历私自复印致纠纷的发生。

1.6 护患间有效沟通缺乏

部分护理人员在护理过程中与孕产妇及家属缺乏一定的沟通方法和技巧, 生硬、简单应付回答孕产妇及家属提出的问题, 造成家属不满, 同时未及时采取有效心理、人文关怀对孕产妇分娩过程中的焦虑、疼痛、恐惧进行疏导, 引起其不满而发生投诉事件。

1.7 服务态度不佳

在临床护理工作中, 与患者接触最多的是护理人员, 若在和患者交往中态度冷漠, 不注意言行, 未在接生和守护产程的过程中主动关心患者, 会给患者工作不负责任的印象。加之护理人员工作量大而又缺编, 心理负担过重, 对家属询问不理不睬, 语言生硬、简单, 使产妇和家属有不满情绪, 同样为护理缺陷及医疗纠纷的发生留下隐患[3]。

2 防范措施分析

2.1 强化产科护理工作者的法律意识

就《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》、《母婴保健法》及专科护理知识和操作规章等组织护理人员学习, 使法律意识不断增强, 加强安全意识, 将护理工作制度落实。对有关法律、法规和医疗安全知识, 医院、科室、个人经常性地进行学习, 熟知内容, 对自己的医疗护理行为时刻用国家法律和部门规章进行约束规范, 防犯于未然。

2.2 加强医嘱执行力度

对药物的性质、剂量、用法和配伍禁忌需充分掌握, 严格执行三查七对制度, 有疑问的医嘱必须仔细核对后再执行, 每日医嘱查对, 每周医嘱大查对。在护理操作中将安全防范意识贯穿在全程, 避免缺陷的发生。

2.3 加强护理人员自身职业修养

就护理工作的重要性进行充分认识, 就护理人员因产科病房的工作压力而对心理健康造成的影响, 管理者需有充分的认识, 以积极主动调动护理人员的主观能动性, 对护士的心理健康进行自觉维护, 适当安排休息和工作时间, 实行弹性排班制, 避免护理人员出现疲劳上岗;注重护士良好心理素质的培养, 进行心理学知识的培训, 指导护士运用心理学知识, 对心理压力进行科学调节, 使护士以轻松心态、严谨态度应对日常护理工作。

2.4 加强专科护理人员培养

组织护理人员对上级医院学习参观, 掌握新的技术和经验, 开展综合护理急救模拟训练和专科教学, 对患者的病情进行讨论和分析, 探讨护理中存在或潜在的风险因素, 采取预见性护理, 制定相应的护理干预措施, 使防风险意识深入人心, 将护理缺陷防范工作当作临床护理工作的重点, 使护士对产妇微小的病情变化进行可预见性的观察和护理。

2.5 树立良好的服务态度

就服务态度和医德医风的教育需在护理人员培训工作中加强, 严格做好以下环节: (1) 用“以人为本”、“以患者为中心”的服务观念为指导, 提高产科护理人员的沟通技巧和能力, 利用角色互换的方式, 让护理人员真正对自身服务水平进行体验, 发现护理工作中存在的不足, 不断持续改进, 在护理工作中做到关爱生命、真诚、讲究语言交流艺术。 (2) 在护理工作中对产妇及家属提出的问题耐心解答, 护理体贴精心, 对产程的进展按规范严格细心观察。 (3) 增强护理人员工作责任心, 使其具备良好的心理素质及抗挫折的能力。

2.5 护理文件规范化书写的管理

要准确、及时、客观、真实、完整的书写护理文件, 护理记录单要与医师记录的内容保持一致, 保证治疗的准确性和及时性。应采用专业术语进行护理记录的书写, 避免使用模糊和主观的词语, 如精神可、阴道流血不多或血压无变化等, 需就阴道流血的具体量和血压的具体数值进行书写, 做到字符、数字精确, 避免隐匿、修改、销毁病例, 以免发生医疗纠纷[4]。

2.6 重视细节管理

临床产科是风险高, 责任大的科室, 服务的对象存在一定特殊性, 产程变化相对复杂, 故可能发生的医疗护理纠纷也较大, 忽视和失控每一个细节均可能会导致事故差错的发生。护士长需加强护理细节和重点的管理工作, 对护士的护理质量组织检查并进行评分, 及时对存在的问题进行处理, 要求相关护理人员进行整改, 并对整改效果进行检查。加强对低年资护理人员的工作检查, 对重点技术操作规程和工作流程是否符合要求进行评估, 以提高操作技能, 并不断持续改进。

2.7 认真落实交接班制度和查对制度

交接班和查对不到位易造成护理差错和缺陷的发生, 在产科中查对制度意义较为特殊, 为杜绝抱错婴儿事件发生, 须在婴儿出生后, 将婴儿的性别、体重、出生时间、产妇姓名及床号在其外包布标签上、手腕带上正确填写。对各个环节的检查核对程序进行严格落实, 避免差错事故发生。严格执行交接班制度, 对患者的治疗、病情、监护、皮肤、管道等情况清楚交接, 并行交接签名, 以让护理人员明确工作内容及职责, 加强工作责任心, 提高执行力度。

3 小结

临床护理工作中, 需将风险管理持续进行, 特别是对产科护理的各个环节;需对护理人员进行培训, 让其增强风险管理意识和掌握护理风险因素, 针对存在或潜在的风险因素进行分析;规范操作程序, 制订相应的工作流程;严格执行产科护理工作制度;加强低年资护理人员的培训, 最大限度地降低产科护理风险及护理缺陷, 为产妇提供真正优质、安全、有序的护理服务。

摘要：临床护理工作中, 需将风险管理持续进行, 特别是对产科护理的各个环节, 需对护理人员进行培训, 让其增强风险管理意识和掌握护理风险因素, 针对存在或潜在的因素进行分析, 规范操作程序, 制订相应的工作流程, 对产科护理制度严格执行, 加强低年资护理人员的培训, 最大限度的降低产科的护理缺陷和护理风险, 为产妇提供真正优质、安全、有序的护理服务。

关键词：产科护理缺陷,原因分析,防范措施

参考文献

[1]孙孝芹.护理部在提高护士长防范护理纠纷能力中的作用[J].现代护理, 2006, 12 (7) :675.

[2]毛永玲.外科护理文件缺陷分析及对策[J].医学理论与实践, 2008, 21 (11) :1362-1363.

[3]张育萍, 毛丽娟.产房常见的护理缺陷与防范措施[J].家庭护士, 2008, 9 (6) :2515-2516.

妇产科病历缺陷分析及防范对策 篇6

1 资料及方法

随机抽取我院2012年1月~2013年3月的妇产科病历836份, 其中在架病历327份和归档病历509份。根据我市卫生局最新颁布的《病历书写规范及管理规定》对病历书写质量进行评价。评价内容包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点不突出与否, 记录与医嘱是否吻合及医护记录是否一致。

2 结果

836份病历中存在记录缺陷的有257份, 具体结果见表1。

3 缺陷分析

3.1 缺项及漏项

抽查病历中缺项及漏项所占比例最高 (48.6%) 。如医嘱执行后漏签时间和执行人姓名;患者脉搏和呼吸的记录缺乏填写真实测量结果;体温单上体重、血压缺项;记出入量的患者无出入量总结, 生命体征描绘不全;待产单上缺乏胎心音监测记录等。

3.2 缺乏连贯性

患者护理过程是连续的, 护理服务强调全程性和连续性。入选病历中发现有病历记录缺乏连贯性, 如上一班采用的治疗护理措施在后期没有相应的效果描述和记录;患者有特殊主诉, 如便秘, 医嘱给予开塞露塞肛, 但病历无排便情况记录;妊娠高血压症患者硝酸甘油舌下含化后无血压监测记录等。

3.3 缺乏及时性

妇产科医护人员配置相对不足, 工作任务繁重, 导致资料不能及时记录。如某些护士未对患者生命体征进行测量或者测量后未及时记录;新生儿抢救时护士执行口头医嘱后医生未及时补开医嘱又忙于处理下一位患者, 或因交接班护士未及时提醒医生开具医嘱;急诊入院患者未记录入院原因及入院后病情等。

3.4 缺乏真实性

病历记录要求医护人员在记录中要客观真实, 准确反映实际工作情况和对患者实施的具体观察。有的医护人员在病历记录内容出错时采用不规范的方法进行修改, 使患者怀疑病历真实性;患者入院到出院体温单记录全部呼吸次数均为次;产妇产前需观察宫缩情况、胎心音, 产后需观察宫底高度、阴道流血情况及脉搏血压变化等, 医护人员未认真按规范观察频次进行监测, 但在相应时间栏内的护理记录却很充实等。

3.5 重点不突出

有的医护人员临床经验不足, 找不到治疗和护理重点, 不能正确评估病情, 缺乏动态记录。如未记录患者各种引流液性质、颜色、量及管道是否通畅;产后出血患者未重点记录宫底高度及阴道出血情况;忽视患者健康教育和告知项目的记录;对疼痛正评估内容不正确, 只描写疼痛部位或只记录出血量等。

3.6 记录与医嘱不吻合、医护记录不一致

主要表现在手术或分娩期间医嘱与护理记录不吻合, 医生在同一个时间内开出交叉配血和输血的医嘱, 这两种检查不能同时进行, 但病历上签写同一时间;抢救新生儿或患者时补开的医嘱时间或内容与病历记录不吻合;患者入院时的生命体征、入院方式及出院离院时间等医护人员记录不吻合等。

4 对策分析

4.1 加强学习法律知识, 提高医护人员法律意识。

定期组织科室医护人员学习新的相关法律法规, 清楚实际工作中潜在的法律问题, 增强医护人员法律意识和自我保护能力[2]。在患者治疗过程中, 客观、真实、及时的书写病历记录, 同时重视患者的知情权, 尽到告知义务。

4.2 加强护理管理, 合理配置人员。

针对妇产科医护人员配置相对不足的问题, 需要管理者修改、完善和补充管理制度, 科学安排班次和分配值班人员。

4.3 加强专科知识的培训和学习。

医护人员综合素质高低是决定病历记录质量的关键, 应重视医护人员基础理论知识及专科知识的培训与学习。对科室医护人员进行针对性、规范化的培训, 定期对各级医护人员进行分层次的培训并进行考核, 同时鼓励参加继续教育, 以提高医护人员病情观察能力和专科知识水平, 扩大知识面, 做到记录规范。

4.4 加强病历质量的监控, 制定合理的质量检查方法以保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时和完整。

医护人员间进行互查, 发现问题及时指导纠正[3]。有专门的管理人员对每份出科病历进行把关, 详细记录存在的问题, 定期进行归纳、总结和整改, 不断规范病历书写质量。

病历是医护人员对患者进行一系列活动的真实反映, 为患者治疗提供依据, 同时也是法律依据和科研资料。妇产科是医患纠纷高风险科室, 提高病历书写质量非常重要。病历书写问题已引起各级医院管理者的高度重视, 并做了一定的研究工作, 但病历书写与每位医护人员的责任心和专业水平密切相关, 防止病历缺陷发生是一项长期艰辛的任务。病历缺陷的整改是一个不断总结提炼的过程, 需要护理人员的共同努力。

参考文献

[1]解颖, 沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :362-364.

[2]余彩菊, 李跃程, 邱景平, 等.病历书写缺陷分析与对策[J].中国病案, 2010, 11 (1) :19-20.