顽固性性腹水（精选七篇）
顽固性性腹水 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月—2011年6月我科对46例肝硬化顽固性腹水病人在综合治疗的同时, 采用单腔中心静脉导管穿刺引流腹水, 其中男28例, 女18例;年龄36岁～72岁;肝炎后肝硬化24例, 血吸虫性肝纤维化15例, 酒精性肝硬化7例。随机将46例病人分成对照组和实验组, 每组23例。两组病人年龄、病因、病情等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 护理方法
对照组按消化内科护理常规模式进行护理。实验组应用评判性思维进行护理。
1.2.1.1 培养护士的评判性思维能力
目前大部分护士仍认为护理从属于医疗, 导致护士工作缺乏主动性, 应用评判性思维处理问题能力较弱。针对这一现象, 组织本科室护士学习评判性思维的概念、特点等, 分析评判性思维与护理决策、护理程序的关系, 以提高护士的评判性思维能力。具体如下: 每周二利用晨会交班时间进行1次以提高护士综合素质为主的业务学习, 每月利用晨会交班后的查房时间进行1次以护理问题为主的护理查房, 每月组织1次疑难危重病例讨论, 将护理病人时遇到的问题进行交流, 重点讨论解决问题的方法、工作实践中的体会与收获等。
1.2.1.2 评判性思维应用于创新护理
留置单腔中心静脉导管治疗肝硬化顽固性腹水需在导管外端接一次性引流袋, 形成一个密闭的引流装置。由于中心静脉导管末端无法与一次性引流袋直接连接, 对照组的做法是使用5 cm橡胶管于0.5%碘伏溶液中浸泡消毒10 min后连接引流袋。此法缺点是:每次浸泡消毒增加了护理工作量, 而且连接时比较费力, 容易造成导管污染及滑脱。面对这个问题, 护士运用评判性思维分析、讨论, 创新使用连接导管 (康鸽) :将中心静脉导管尾端与连接导管的螺纹端连接, 一次性引流袋与连接导管的末端连接。此法的优点是:避免导管脱管, 取材方便、经济易得、操作简单、不易污染。
1.2.1.3 评判性思维应用于解决护理问题
肝硬化顽固性腹水病人留置中心静脉导管期间, 导管尾端对腹壁皮肤产生摩擦、压力及更换固定胶布等刺激, 加之病人腹壁脂肪层薄且腹壁水肿, 更易发生破损、水疱等损伤。为解决这一问题, 组织护士运用评判性思维进行科内讨论。讨论结果:①预防性使用安普贴, 安普贴可以减轻局部皮肤的剪切力和摩擦力, 起到预防压疮的作用;②安普贴预防压疮效果显著, 但存在病人翻身容易造成安普贴卷边的缺点。护士带着问题查找相关资料后, 再次讨论。最后结果:消毒以穿刺点为中心、直径>10 cm的范围, 待干后, 距离皮肤10 cm～15 cm处均匀喷洒3M无痛保护膜 (3346) , 待30 s保护膜干燥后[3], 使用3M透明敷贴 (9536Hp) 无张力粘贴固定导管。
1.2.1.4 评判性思维应用于健康教育
在护理健康教育活动中, 评判性思维贯穿于健康教育的每一个环节, 可使健康教育的内容和方法更符合病人的个体需要[4]。肝硬化顽固性腹水病人需每日监测体重和腹围的变化, 以观察腹水消长情况。护士注意到有部分病人拒绝测量体重及腹围, 于是对这些病人的基本情况进行归纳、总结、分析, 找到病人拒绝测量的原因有:不了解测量体重及腹围的作用、留置引流导管后行动不便等, 护士对此进行床边个性化健康宣教, 使病人了解测量体重及腹围可以观察腹水消长情况、活动时引流袋应低于置管处, 防止逆行感染等知识。通过床边个性化健康教育, 护士对病人的病情有了明确掌握, 使病人对护士产生信任感, 护患关系更加密切, 满意度明显提高。
1.2.2 评估内容
评估两组病人住院期间发生腹壁皮肤问题及病人的满意度。
1.2.3 统计学方法
数据输入SPSS13.0软件, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例
例
3 讨论
3.1 评判性思维有利于提高护士素质
随着人们对健康的要求不断提高, 护士的角色功能发生了转变, 护士除具备一般的知识技能外, 还需具备独立获得信息、处理复杂临床问题等能力, 评判性思维是护士获得这些能力的关键。评判性思维的应用能促进护士对自身素质的提高, 使护士主动学习知识及技能, 主动关心、观察病人, 在临床实践过程中能迅速进行判断、做出决策, 从而体现了护理的独立性和科学性, 体现了护理专业的价值。
3.2 评判性思维有利于促进护理发展
在整体护理临床的不断实践中, 转变护理观念, 培养具有科学思维, 尤其是评判性思维能力的护士已成为护理专业改革与发展的一种必然趋势。通过培养, 护士能主动、及时观察护理问题, 陈述越来越规范。护士也能养成质疑、分析、思考的习惯, 发现问题、分析问题、解决问题的能力不断提高, 使护理从被动变主动, 主动地为病人提供满意的护理服务, 评判性思维不仅对护理工作, 而且对护士自身各方面的发展都具有重要意义。
3.3 评判性思维有利于提高护理质量
护理质量的提高, 主要体现在个性化的护理。病人及家属的维权意识不断增强, 对护士的服务质量、职业道德及技术水平的要求越来越高, 护理环境越来越复杂, 护士将面对各种复杂的选择, 需要深入探究问题的本质, 评判性思维正是面临复杂选择时进行正确反思和选择的重要思维及判断方法。因此, 培养护士分析问题及解决问题的评判性思维能力, 是提高护理水平、深化整体护理理念的重要工作。护士评判性思维的培养对提高护理质量有重要意义。 随着社会的进步和时代的发展, 评判性思维在护理专业的实践中发挥着越来越重要的作用。评判性思维的应用与发展, 使护理工作由被动变为主动, 护士由原来的依赖医嘱执行护理过程变为主动寻找真相, 避免了护士机械地执行医嘱而不动脑的现象, 对于错误或不合理的医嘱能主动加以鉴别, 提出自己的观点, 寻求更合理的护理方案, 杜绝差错事故的发生, 更好地为恢复病人的健康服务[5]。
参考文献
[1]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2002:109.
[2]揭盛华.肝硬化顽固性腹水及其治疗[J].医药导报, 2003, 2 (4) :219-221.
[3]燕晓莉, 苏承芬, 肖静.3M透明敷贴联合无痛保护膜在颈内静脉置管皮肤护理中的应用[J].解放军护理杂志, 2008, 25 (12) :43-44.
[4]李秋萍, 蒋玉宇, 李金平, 等.评判性思维在内科护理中的应用[J].现代护理, 2006, 12 (28) :2734.
顽固性性腹水 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
4例患者均为慢性肾功能衰竭并维持性血透的患者, 其中男3例, 女1例;年龄27岁～65岁;原发病为慢性肾小球肾炎2例, 肾病综合征1例, 多囊肾1例;B超均证实腹腔有大量腹水。
1.2 方法
采用日机装DBB-27透析机进行透析, 准备F6透析器, Nipro血管路, 16G穿刺针, 带滤网输血器1根, 无菌生理盐水瓶8个, 腹腔穿刺包1个, 腹带1根;在腹水回输治疗前3 d停用利尿剂, 术前必须多次做腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞学检查等, 排除感染、出血及癌性腹水的可能;术前测体温、体重、腹围、血压等, 调整室温在24～26℃, 室内用动态消毒机消毒2 h, 以减少回输治疗过程中的感染几率。
每次腹水回输时可先行建立常规血液透析。透析开始后即给地塞米松10 mg静脉推注, 以防不良反应的发生。患者取半卧位, 常规消毒、铺无菌洞巾, 取髂前上髂嵴与脐连线的中外1/3交界处进针 (多次腹水回输者, 一般左右交替穿刺) , 腹水引出至无菌生理盐水瓶内约3 000～4 000 m L, 并注入适量肝素约4 mg/L, 以防蛋白凝块的发生。注意抽引腹水速度不宜太快, 以免腹压突然降低, 引起低血压。然后将盛有腹水的无菌瓶连接带滤网的输血器, 通过输血器滤过膜对腹水进行滤过, 以避免腹水对透析器的损坏[1]。通过血透泵前给药, 利用血泵的抽吸作用将腹水注入血液通路, 调节腹水输入速度约为1 000 m L/h, 通过透析超滤出多余的水分, 设定超滤量为原血透预计脱水量加腹水回输总量的2/3, 透析结束前完成腹水回输。透析后留取血液标本进行生化检测。治疗结束后, 拔出针头, 以碘伏消毒针眼, 无菌纱布覆盖, 测量术后腹围, 腹带加压包扎腹部, 4 h～6 h后稍松, 24 h后去除。
2 结果
4例患者共进行18次腹水回输, 每次治疗后患者腹胀、呼吸困难、活动受限等腹水压迫症状明显改善, 食欲增加, 精神好转。治疗前后患者体温、体重、腹围、血清白蛋白变化见表1.
3 讨论
尿毒症合并顽固性腹水是指部分血液透析患者经过一段时间的透析后出现腹水, 经血透和支持疗法效果不明显, 大量腹水蓄积于体内, 有效循环血量减少, 血液超滤不能耐受, 腹水不易清除。采用血透联合腹水回输是利用透析原理, 即通过透析膜两侧压力梯度将大量水分滤出, 通过弥散消除腹水中小分子物质, 大量蛋白质及其他营养物质不易通过透析膜而被保留下来, 将含有高浓度蛋白质的腹水再回输到患者体内的一种治疗方法。此法能在短时间内将蛋白回输入血, 避免了静脉输注血浆、白蛋白给患者带来的经济负担和传播病毒的危险, 收到了较好的临床效果。
摘要：目的 探讨血透联合腹水回输治疗尿毒症合并顽固性腹水患者的临床效果。方法 将4例尿毒症合并顽固性腹水患者作为研究对象, 在血透过程中将腹水连接引入血路与血液混合, 透析超滤脱水, 最后回输至静脉。结果 共治疗4例18人次, 腹水消退达100%, 回输后体温、腹围、体重、血清白蛋白等指标均有明显好转, 无不良反应。结论 血透联合腹水回输治疗顽固性腹水操作简单、疗效明显、副作用少。
关键词：血液透析,腹水回输,尿毒症,顽固性腹水
参考文献
顽固性性腹水 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例肝硬化腹水患者均为我科住院患者, 诊断均符合2000年9月西安全国肝病会议修订的病毒性肝炎诊断标准[1]。其中男11例, 女6例, 年龄34~74岁, 中位年龄56岁, 肝炎后肝硬化8例, 胆汁性肝硬化2例, 酒精性肝硬化5例, 隐源性肝硬化2例, 所有病例在腹水直接回输前均排除自发性腹膜炎和恶性腹水。
1.2 治疗方法
患者常规排尿后平卧或左侧卧位, 选择左侧髂前上棘与脐的连线的中外1/3点为穿刺点, 常规消毒铺巾局麻后, 用12号针头连接一次性输血器后穿刺上述穿刺点, 输血器末端直接刺入无菌空生理盐水瓶内, 空瓶位置低于床面, 利用虹吸原理, 患者体内的腹水通过一次性输血器管路注入无菌空瓶内, 同时控制腹水的流速, 空瓶充满腹水后可更换新的无菌空瓶, 同时可将收集的无菌腹水直接回输于患者体内。根据患者腹水量及心肺功能情况, 调整回输腹水量。一般每次放出腹水总量3500~4000ml, 直接回输量2500~3000ml, 丢弃腹水量为1000ml。每输1000ml腹水静脉推注呋塞米 (速尿) 20~40mg, 以减轻心脏负荷。腹水回输前使用地塞米松, 防止出现输液反应。每周腹水回输2次直至腹水明显消退。
1.3 观察内容
治疗前后患者体质量、腹围、白蛋白量的变化情况, 观察患者出现的不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 治疗前后比较采用自身对照配对t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 体质量、腹围、白蛋白的变化情况
17例患者行腹水直接回输治疗, 2次者2例, 3次者4例, 4次者7例, 5次者2例, 6次者2例, 平均3.88次。B型超声检查患者腹水均明显消退, 1个月内病情反复者3例。与治疗前比较, 治疗后体质量下降, 腹围缩小, 白蛋白升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 不良反应
注:与治疗前比较, *P<0.05
14例患者无明显不良反应, 2例患者回输时出现畏寒, 1例患者出现头晕不适, 调整输液速度后缓解。
3 讨论
肝硬化晚期顽固性腹水诱发因素复杂。由于腹水大量积聚, 腹内压增高, 可影响下肢血液回流, 肾血流量降低继发肾功能减退, 肾脏灌注不足, 尿少, 水、钠潴留, 加之横膈上升, 胸水出现, 压迫心脏, 影响心排出量, 临床上患者表现为血压偏低、口干、呼吸困难、尿少等, 并出现氮质血症, 故大量利尿剂难以凑效。自身腹水回输最大限度补充了血容量, 减轻了腹内压, 改善了肾血流量和组织灌注, 同时可回输腹水中全部白蛋白 (每2000~3000ml腹水中含白蛋白10~15g) 。肝硬化患者血液和腹水中均有一种“类洋地黄物质”, 它与肾性钠潴留有关, 是Na+-K+-ATP酶抑制物质, 有强心、利尿及血管活性作用[2]。因此, 腹水直接回输可将利钠激素回输体内, 产生生理效应。在回输时应用利尿剂, 可使利钠素的生理效应成倍增加, 利尿效果更佳。在回输时, 同一单位时间内给予利尿剂由于增加了排出量, 降低了门脉压力, 还可防止胃底食道静脉曲张破裂出血。总之, 每回输1000ml一定要使用利尿剂1次。
同时, 随着大量腹水进入血液循环后, 常引起血管床的过重负荷。心脏负荷过重, 血管壁压力增高, 尤其是门脉压增高, 是导致食道胃底静脉破裂出血的重要原因。因此有心功能障碍, 既往有胃或食道出血史的患者, 应先预防性服用普萘洛尔 (心得安) , 1周后再进行腹水回输, 而回输应采用多次小剂量灌注的方法。这样可预防心力衰竭、消化道出血的发生。我科通过2年的治疗经验总结出自体腹水直接回输治疗肝硬化顽固性腹水的适应证 (非感染性腹水, 非癌性腹水) 、禁忌证 (肝硬化合并自发性腹膜炎或癌性腹水, 肝硬化合并肝昏迷, 严重的电解质紊乱, 肝衰竭) 、相对禁忌证 (近期有消化道出血者) 。
通过以上17例患者治疗临床总结表明, 自体腹水直接回输方法简便, 疗效确切, 费用低廉, 适于基层开展。
参考文献
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志, 2000, 8 (6) :324-329.
顽固性性腹水 篇4
关键词：腹水超滤浓缩回输,肝硬化顽固性腹水,临床疗效
顽固性腹水是肝硬化晚期常见并发症之一, 顽固性腹水患者往往腹水量大, 症状明显, 且常合并有肾功能不全、稀释性低钠血症, 对多种利尿剂敏感性差, 治疗十分困难。作者自2008年1月以来采用腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水60例, 临床效果较好, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2013年6月本科住院的肝硬化腹水患者108例, 诊断均符合2000年9月制定的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。随机分为治疗组60例, 对照组48例, 其中男72例, 女36例, 平均年龄 (44.7±12.6) 岁, 肝病病程6个月~28年, 平均病程 (6.6±4.8) 年;腹水持续时间 (14.5±11.6) 个月。顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发, 不能耐受利尿剂治疗者也归为顽固性腹水[2]。所有病例治疗前均无肝性脑病、腹水感染、电解质紊乱、上消化道出血等并发症, 其中治疗组合并肝肾综合征4例, 对照组合并肝肾综合征2例。两组在性别、年龄、病程、症状体征、实验室检查结果等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 仪器
WLFHY 500 (北京伟力) 腹水超滤浓缩回输系统, YT120型丙聚腈中空纤维滤过器。
1.3 操作方法
治疗组采用腹水超滤浓缩回输方法, 每例最少1次, 最多4次。为确保腹腔穿刺的安全性, 术前行腹部彩超检查。安装好超滤管套件, 连接各软管接头, 接通仪器的电源开关, 按动设置键;患者取半卧位或平卧位, 取左下腹和右中腹为穿刺点, 穿刺成功后, 穿刺针连接泵软管, 形成腹腔闭合回路。一次性滤出液体3000~5000 ml, 治疗时间为1.5~3 h。术中心电监测脉搏、心率、血压, 术后腹带加压包扎腹部72 h, 并给予保肝、利尿、预防感染治疗, 静脉注射血浆200~400 ml或人血白蛋白10~20 g。对照组予以腹腔穿刺放液, 1~2次/周, 每例至少4次, 每次放液1000~3000 ml, 术后给予保肝、利尿、预防感染治疗。每个月随访1次, 连续3个月后对其精神状态、食欲、腹胀、尿量、体重、腹围、肝肾功能、并发症情况进行比较分析。
1.4 疗效判定标准
显效:腹胀显著减轻, 食欲增强, 尿量增加, 腹水完全吸收或仅有极少量腹水, 3个月未再出现腹水。有效:腹胀减轻明显, 食欲改善, 尿量增加, 腹水明显减少并持续1个月以上。无效:腹胀短期减轻, 尿量短期增加, 腹水明显减少后2周内未能继续减少或又恢复到原有水平。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。
1.5 注意事项
术前测腹围、体重, 记尿量, 化验血、尿常规、腹水常规、肝功、肾功、血电解质、凝血功能;治疗中监测生命体征及心、肺功能情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS10.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 症状
治疗组所有患者治疗后精神、食欲改善, 腹胀明显减轻, 呼吸困难减轻。对照组患者治疗后部分患者症状减轻。
2.2 体征
治疗组腹围显著减少, 体重明显下降, 24 h尿量明显增加 (P<0.05) 。见表1。
2.3 两组治疗前后白蛋白、尿素氮、肌酐、总胆红素指标变化
对照组血中的白蛋白较治疗前轻度升高 (P>0.05) , 尿素氮、肌酐、总胆红素无明显变化 (P>0.05) ;治疗组患者血中的白蛋白较治疗前升高 (P<0.05) , 尿素氮、肌酐有明显下降 (P<0.05) , 总胆红素无明显变化 (P>0.05) ;治疗组与对照组比较, 治疗组白蛋白升高, 尿素氮、肌酐下降, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.4 两组治疗前后电解质变化
对照组血清中钾、钠、氯浓度明显下降 (均P<0.05) , 治疗组血清中钾、钠、氯浓度无明显变化 (均P>0.05) 。
2.5 两组疗效比较
治疗组显效率 (43.33%) 和总有效率 (81.67%) 均优于对照组 (25.00%和58.33%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。其中治疗组60例中合并肝肾综合征4例, 每例行腹水超滤浓缩回输3次, 1个月后肾功能明显改善, 尿量增加。
注:同组治疗前后比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05
注:对照组治疗后与治疗前比较, aP>0.05;治疗组治疗后与治疗前比较, bP<0.05, cP>0.05;与对照组比较, dP<0.05
注:与对照组比较, aP<0.05
2.6 不良反应
治疗组60例中, 并发上消化道出血2例, 电解质紊乱1例, 低血压2例, 穿刺处渗液2例。对照组48例中, 并发腹水感染5例, 肝性脑病3例, 电解质紊乱20例, 上消化道出血2例, 肝肾综合征2例, 穿刺处渗液5例。治疗组在腹水感染、电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病及总并发症的发生方面明显少于对照组 (P<0.05) ;在低血压、上消化道出血的发生方面, 治疗组与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
顽固性腹水是肝硬化严重并发症之一, 内科治疗效果不佳, 花费较大。本文显示腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水, 在缓解临床症状、消退腹水、改善肾功能、升高蛋白方面疗效优于腹腔穿刺放液治疗[3]。腹水超滤回输放腹水量大, 迅速缓解大量腹水所导致的腹胀、呼吸困难, 同时减轻对肾动脉的压迫, 肾小球滤过率提高使尿量增加, 肾功能改善;其将有害物质完全过滤掉的同时回输对人体有益的白蛋白, 避免了白蛋白的丢失, 省去了补充白蛋白的高额费用。腹水超滤治疗后, 腹水浓缩液中由于利钠激素的存在, 产生利尿作用, 增加尿量, 使肾功能得以改善[4]。本文同时证明腹水超滤浓缩回输治疗所发生的并发症 (肝性脑病、电解质紊乱、腹水感染) 明显少于腹腔穿刺放液[5]。
腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水操作简单, 并发症少, 安全性好, 疗效显著。本文采用腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水的体会: (1) 临床症状明显改善, 住院时间显著缩短。 (2) 具有改善肾功能、增加利尿的作用, 有益于预防肝肾综合征的发生。 (3) 利于防治腹腔感染。 (4) 缩减住院费用。 (5) 安全性高, 副作用少。
综上所述, 腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水患者的临床疗效明显优于腹腔穿刺放液治疗, 安全、有效、疗程短、花费少、无依赖, 值得临床广泛推广使用。
参考文献
[1]全国传染病与寄生虫病学会、肝病学会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志, 2000, 19 (1) :56-62.
[2]崔焱, 贾继东.2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的推荐意见.中华肝脏病杂志, 2004, 12 (9) :572-573.
[3]黄义泽, 宋有良, 叶珍珠, 等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水32例临床分析.实用肝脏病杂志, 2009, 12 (2) :128-129.
[4]陈俊飞, 姚玉华, 蒋丽芳.腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水48例.实用肝脏病杂志, 2009, 2 (12) :46-47.
顽固性性腹水 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例患者均为我院2007年5月至2010年5月的住院患者, 符合顽固性腹水诊断标准[1], 随机分为2组, 治疗组30例, 其中男性21例, 女性9例;年龄38～75岁, 平均 (53.78±9.64) 岁;肝硬化病程3～10年平均 (5.5±2.93) 年, 乙肝肝硬化20例, 丙肝肝硬化4例, 酒精性肝硬化6例。对照组30例, 其中男性19例, 女性11例;年龄38～76岁, 平均 (53.72±9.64) 岁;肝硬化病程3～10年, 平均 (5.6±2.92) 年, 乙肝肝硬化19例, 丙肝肝硬化5例, 酒精性肝硬化6例。2组患者在性别、年龄、病程和临床表现等方面具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
2组均采用常规保肝、补充血浆及白蛋白、利尿等治疗, 腹水感染者给予抗生素。对照组采用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的WLPHY—500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统给予腹水回输腹腔。治疗组加用奥曲肽0.1mg皮下注射, 1次/d, 10d为1个疗程。
1.3 疗效标准
显效:患者腹胀明显减轻, 尿量增加为700mL/d以上, 双下肢水肿消失, 无或少量腹水持续>3个月;有效:腹胀有所减轻、尿量增加, 腹水在治疗后4周逐渐增多;无效:1周后腹水又恢复到治疗前水平。
1.4 统计学处理
应用SPSS l2.0软件分析, 计量资料用 (x-±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 (表1)
治疗组总有效率为93.33%, 对照组总有效率为73.33%, 2组比较有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 2组平均住院天数比较
治疗组平均住院天数 (10.4±4.7) d, 对照组为 (14.3±3.5) d, 2组比较, t=3.645, 差异有显著性 (P<0.01) 。
注:与对照组总有效率比较, χ2=4.32, ▲P<0.05
2.3 不良反应
未见发热、头晕、心悸等不良反应, 血压、脉搏平稳, 未见穿刺点感染和腹腔感染加重。
3 讨论
顽固性腹水是指通过对限制钠的摄入和应用适量利尿剂 (螺内酯400mg/d, 夫噻米160mg/d) 治疗无效的腹水, 或治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发, 该病形成机制比较复杂, 是多种因素综合作用的结果[2], 诸多因素中以门静脉压力增高和低白蛋白血症最为重要, 因此, 降低门静脉压力和提高血浆白蛋白含量是治疗肝硬化腹水的有效措施。
腹水浓缩回输术是通过分子筛选技术, 将水分子和<45000分子量的物质, 如肌酐。尿素氮、内毒素等物质滤出, 而将>60000分子量的蛋白质和免疫活性细胞等回输腹腔。回输腹腔的白蛋白重吸收入血, 升高了血浆蛋白, 又在短时间排出了大量有害物质和水分, 改善了肾功能, 降低了腹腔压力, 尿量增加, 打破了顽固性腹水的恶性循环。同时保留了腹水中的蛋白, 减轻了患者的经济负担。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物, 具有与天然内源性生长抑素类似的作用, 但作用较强且持久, 半衰期较天然抑素长30倍, 能够抑制具有血管活性作用的胃肠肽如胰高血糖素、血管活性肠肽等, 间接收缩内脏血管, 使循环血流量减少, 门静脉压力降低, 减少了腹水的生成。另外还可抑制肾素的释放, 通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 使血浆醛固酮水平下降, 减少水钠潴留, 有利于肾脏对腹水的排泄[3]。
本文结果显示腹水浓缩回输腹腔联合奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水较单独运用腹水浓缩回输腹腔, 有效率高, 住院时间短, 可提高生存率, 值得临床进一步探讨。
参考文献
[1]郝建宇, 杨立新.肝硬化腹水病人的处理一美国肝病学会实践指南相关问题答[J].中国实用内科杂志, 2007, 27 (8) :567～570.
[2]范开春, 程留芳.肝硬化腹水发生机制[J].中华肝脏病杂志, 2003, 11 (3) :180.
顽固性性腹水 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例患者;男26例, 女20例, 年龄23~77 (49±15) 岁。原发病:慢性肾功能衰竭并肝硬化12例, 糖尿病8例, 移植肾失功4例, 肾病综合症6例, 多囊肾3例, Ig A肾病4例, 肝炎后肝硬化2例, 高血压4例, 肝肾综合症3例。B超均证实腹腔有大量腹水。
1.2 腹水腹腔回输指征
经血浆、白蛋白治疗无效, 血透无法明显减轻腹水压迫症状, 对超滤脱水耐受差, 透析超滤脱水0.8kg/h以下都难以耐受。经腹水常规、生化、细菌学检查 (连续3次以上) , 排除了严重腹腔感染、出血性及癌性腹水的可能, 确定为漏出液者。
1.3 治疗方法
1.3.1 物品准备
血液透析机及血液透析相关耗材, 使用JF￣600A单血泵, 配套管路, Polyflux 14L中空纤维透析器、CVC￣27F 20一次性使用中心静脉导管包。
1.3.2 操作方法
腹水回输与血透同时进行, 血液透析过程中不超滤脱水, 待血透正常运转与患者生命指征平稳后, 治疗前在单血泵上连接管路和滤过器, 用生理盐水1000ml加20mg肝素钠, 生理盐水500ml加肝素钠100mg, 预冲管路30min, 最后生理盐水500ml冲洗待用, 调节好各种治疗参数, 血流量50~80ml/min, 将透析器的动脉端旁路用无菌瓶塞堵住, 静脉端旁路连接无菌瓶, 取左下腹作穿刺点, 无菌操作下, 分别刺入多孔针与单孔针, 连接管道系统, 从多孔穿刺针处引流腹水, 经超滤浓缩后从对侧单孔穿刺针回输入腹腔。整个过程为密闭式无菌操作, 治疗时间2~4h。治疗全过程进行生命体征监测。给予肝素钠10mg/h速度自血滤器泵前持续输入, 一般15~20ml/min, 每次可回输腹水3000~4500ml, 总脱水量可在3000~7000ml, 但在3000~6000ml以内较为合适, 腹水回输次数:根据腹水增长情况来决定:腹水回输过程中, 严密观察管路是否通畅、管路连接是否严密, 腹水的颜色及性状, 引流不畅时, 调节针头位置或改变患者体位。专人观察, 持续监护血压、心电;为避免热源反应。结束腹水回输, 拔出针头, 以碘伏消毒针眼, 无菌纱布覆盖, 加压压迫针孔, 测量术后腹围, 腹带加压包扎腹部, 4~6h后稍松, 24h后去除, 治疗过程中注意无菌操作。
2 结果
2.1 治疗结果
46例患者共268次腹水回输治疗, 每次回输腹水量根据患者个体化的情况而定, 可回输腹水3000~6000 (平均4500) ml总脱水量3000~7000ml, 患者腹水回输治疗后, 其中6例, 腹水回输4~6次后腹水消失, 另外大部分患者腹水回输治疗后腹水增长缓慢, 回输间隔治疗时间明显延长;血浆白蛋白均在回输前 (22±8) g/L的基础上升高6~7g/L。患者临床症状明显改善, 心血管功能稳定, 腹胀缓解, 精神体力恢复较明显。腹围、体重明显减少。
2.2 不良反应
268次腹水回输后出现热原反应、血性腹水、软组织血肿, 经采取相关措施得以改善。其中2例出现滤器或透析器部分堵塞, 可能与腹水中蛋白过多, 腹水较黏稠有关, 发生后应停止腹水回输, 盐水冲洗, 必要时停止透析。
3 讨论
尿毒症合并顽固性腹水是指部分尿毒症病人经过一段时间的透析后出现腹水, 经血液透析和支持疗法无效, 甚至病情加重的病症。由于该类病人细胞外液蓄积于腹腔内, 引起有效循环血量减少, 从而对尿毒症超滤的耐受性降低, 常出现透析不充分或体液潴留, 愈发加重腹水[1]。
血液透析联合自体腹水直接腹腔回输治疗见效快, 不易产生滤过器堵塞, 操作安全。能在短时间内减少或清除腹水, 增加机体有效循环血量, 维持透析中血压稳定, 不影响排毒效果, 有效改善了患者的腹水情况, 提高了患者的透析耐受性。且自体蛋白回输腹腔, 经扩张的腹膜血管吸收入血液[2], 降低了输白蛋白、血浆的费用;其操作简便且避免了体外污染的环节, 并能在一段时间内回收腹水中大量蛋白质。治疗后血浆蛋白升高明显 (经透析后化验蛋白回升10g左右) [3]。减轻了部分经济负担, 同时为病人减轻了反复穿刺引流腹水的痛苦。
参考文献
[1]刘婉莹, 王月, 杨锦屏.单针透析用于腹水浓缩回输腹腔的体会[J].中国血液净化, 2003, 1 (3) :61.
[2]孙亚妹.腹水回输治疗尿毒症合并顽固性腹水的临床观察与护理[J].承德医学院学报, 2009, 26 (3) :282-283.
肝硬化顽固性腹水52例临床分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
52例患者中男29例, 年龄37岁～69岁, 平均年龄 (46.5±7.2) 岁;女23例, 年龄36岁～68岁, 平均年龄 (45.3±8.1) 岁。病因:乙肝后肝硬化48例, 丙肝后肝硬化3例, 隐源性肝硬化1例。
1.2 入选及排除标准
入选标准: (1) 年龄为35岁～70岁; (2) 肝炎后肝硬化顽固性腹水患者, 所有患者均符合《新编实用肝胆病学》中肝硬化顽固性腹水的诊断标准[1], 肝功能Child-Pugh分级≥7分, 为B或C级。排除标准: (1) 已知对羟乙基淀粉 (HES130/0.4) 与人血白蛋白过敏者; (2) 2周内有消化道出血、2级以上肝性脑病者; (3) 血肌酐>265μmol/L者; (4) 合并其他严重脑、心、肾疾病者; (5) 妊娠及哺乳期妇女。
1.3 治疗方法
(1) 卧床休息, 限制水钠摄入、吸氧, 监测生命体征及24 h出入量、腹围; (2) 应用护肝药物 (谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等) , 补充多种微量元素、维生素, 维持水电解质酸碱平衡; (3) 口服利尿剂:呋塞米与安体舒通联合应用, 前者初始剂量40 mg/d, 最大量160 mg/d;后者初始剂量100 mg/d, 最大量400 mg/d; (4) 大量穿刺放液:腹腔穿刺并留置12G深静脉穿刺导管, 尽量排尽腹水, 每天4 000～6 000 m L; (5) 每排放1 000 m L腹水给予羟乙基淀粉 (HES130/0.4) 500 m L或人血白蛋白8 g静脉滴注。
1.4 疗效评定标准
显效:排尽腹水后1周内未出现腹水或仅有少量腹水;有效:排尽腹水后1周内出现较多腹水, 但少于排放腹水前水平;无效:排尽腹水后2周内腹水恢复或超过排放腹水前水平。
2 结果
52例患者中, 采用羟乙基淀粉 (HES130/0.4) 治疗者20例, 人血白蛋白治疗者32例;19例显效, 30例有效, 3例无效, 总有效率为94.2%。出现肝性脑病2例, 少量上消化道出血1例, 经积极降低血氨、降低门静脉压力等处理后均好转。治疗后患者均痊愈或好转出院, 门诊随访并予口服药物治疗。
3 讨论
肝硬化是一种慢性肝病, 其病理学特征为肝脏弥散性纤维化、再生结节和假小叶形成, 是包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、遗传代谢性肝病在内的各种原因引起的慢性肝病的严重结果。病因学上, 在我国主要为慢性乙型病毒性肝炎, 慢性酒精中毒发生率较高。而腹水是肝硬化三大并发症之一, 是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果, 为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现, 其发生原因有门静脉压力升高、血浆胶体渗透压下降、水钠潴留等。各种原因导致的有效循环血容量不足, 失血性休克或肝肾综合征等导致肾灌注不足是引起顽固性腹水的常见原因[2]。在所有肝硬化腹水中, 顽固性腹水约占5%～10%, 其定义为口服最大剂量利尿药利尿 (呋塞米160 mg/d, 螺内酯400 mg/d) , 腹水仍无法消退, 或腹水很快再发, 是肝功能明显障碍的表现之一, 预后差, 为肝硬化治疗中的难点[3]。肝硬化顽固性腹水的发生主要与肝炎病毒慢性持续复制损害肝细胞、肝肾综合征、有效循环血容量不足、自发性腹膜炎等因素有关, 临床上采用限制水钠摄入、口服利尿剂治疗, 腹水无法消退或退而复生, 临床预后较差[4]。目前临床上常用来处理肝硬化顽固性腹水的方法有以下几种:大量穿刺放液、腹膜-静脉分流术和经颈静脉肝内门体支架分流术, 后两种方法长期疗效差, 主要原因在于由于无法改变肝硬化进程[3], 且由于技术等原因所限制, 在基层医院难以开展此两项技术。
在扩容治疗同时进行大量穿刺放液, 简单易行, 可达到快速、有效消退腹水且较少发生严重并发症的效果。反复大量穿刺放液 (4～6 L/d, 直到腹水消失) +静脉输注人血白蛋白 (8 g/L腹水) +利尿治疗, 已被许多随机对照研究证实具有较好的疗效[3,5]。但人血白蛋白属血液制品, 仍有导致丙肝、乙肝、艾滋病等疾病感染可能, 且其价格昂贵, 可选择羟乙基淀粉替代。羟乙基淀粉[HES130/0.4, 化学名称为聚 (氧-2-羟乙基) 淀粉130/0.4]可通过提升血浆胶体渗透压从而增加有效循环血容量, 增加肾皮质血流量, 增加肾灌注压, 有着稳定可靠的扩容效应和作用持续时间, 其对血液流变学以及凝血功能影响小, 是一种理想的胶体溶液。
综上所述, 笔者认为:肝硬化顽固性腹水采用积极的内科综合治疗、排放腹水并联合扩容剂治疗可获得满意疗效, 羟乙基淀粉 (HES130/0.4) 及人血白蛋白用于肝硬化顽固性腹水的治疗, 效果显著、安全, 适宜在临床推广应用。
参考文献
[1]池肇春, 叶维法.新编实用肝病学[M].北京:中国医药科技出版社, 1994:237.
[2]王贵强, 刘卫平.肝硬化腹水的诊断与治疗进展[J].中国实用内科杂志, 2007, 26 (11) :1733.
[3]王菲, 王炳元.2010年欧洲肝硬化腹水临床实践指南介绍[J].中华肝脏病杂志, 2010, 18 (12) :951-954.
[4]吴红梅.中西医结合治疗肝硬化腹水28例临床观察[J].中国现代药物应用, 2009, 3 (18) :112.
