穿孔治疗（精选十篇）
穿孔治疗 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组109例中男81例, 女28例, 年龄16~82岁, 平均45岁;溃疡穿孔到就诊时间4~72 h, 平均13 h。入院时主要症状为腹部疼痛, 发病超过24 h者均有全腹痛, 伴恶心、呕吐;体格检查有局限或全腹膜炎体征;腹穿 (+) ;血WBC多数升高, 少数降低或正常;多数患者腹部B超提示腹腔内积液, 腹部X线检查提示腹腔内游离气体, 少数患者则未见阳性征象。手术确定胃溃疡穿孔20例, 十二指肠溃疡穿孔89例。入院时主要合并症:水电解质紊乱及酸碱失衡34例, 休克22例, 肺源性心脏病4例, 肺部感染8例, 尿路感染2例, 幽门梗阻2例, 酒精性肝硬化3例。
1.2 治疗方法
109例均在全麻下行溃疡穿孔修补术。
2 结果
109中胃溃疡穿孔20例, 十二指肠溃疡穿孔89例, 除术前合并肺源性心脏病者死亡1例外, 全部穿孔患者均治愈出院, 其中术后并肺部感染5例, 粘连性肠梗阻5例, 均经过对症处理后痊愈出院。
3 讨论
3.1 本组病例以老年人及务工人群为高发年龄, 原因是随着人口的老龄化, 其重要器官的功能日益低下, 抗病能力逐渐减弱, 溃疡容易发生穿孔;少数老年人因各种原因生病后得不到应有的照顾和治疗, 导致溃疡穿孔。而部分中年人群, 因生活压力大, 外出务工, 工作负荷重, 生活无规律, 对既有疾病无规范治疗和基本不治疗, 溃疡不能自愈, 终致穿孔。对消化性溃疡穿孔患者的诊断, 临床上有溃疡病病史, 突然出现腹痛, 伴恶心、呕吐, 查体见局限性或全腹膜炎体征, 有休克表现, 腹穿 (+) , 血WBC升高, B超提示腹腔内积液, X线发现腹腔内游离气体, 根据上述表现, 诊断并不困难。但应注意年老体弱者, 因其机体反应力低下, 即使腹腔炎症严重, 血WBC可不升高、甚至降低。长期以来临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据[1], 另外, 还应注意细小的穿孔, 溢出气体过少, 穿孔处被食物残渣和大网膜封堵, 或穿孔时间过长, 腹腔内游离气体被腹膜吸收, X线检查腹腔无游离气体, 腹部B超也可探查不到积液征。
3.2 消化性溃疡穿孔的治疗, 临床上对诊断明确或估计腹腔渗液较多、有中毒症状或难以确定穿孔性质者应尽早手术, 选择何种类型手术需根据具体情况而定。近年来, 人们普遍认为高选择性迷走神经切断加修补术是十二指肠溃疡穿孔的理想方法, 对单纯胃溃疡穿孔可做保留幽门的胃大部切除术[2], 欧美等国普遍把高选择性迷走神经切断加修补术作为溃疡穿孔患者的彻底性手术, 但在我国始终得不到推广, 目前多数学者认为溃疡穿孔应首选修补术[3]。修补术的优点是技术水平要求不高, 一般医师均可施行, 操作简单快捷, 又不改变正常生理解剖, 因此是一种简单、安全、死亡率低、住院时间短的治疗方法[4]。溃疡穿孔修补术后经内科治疗3个月, 溃疡愈合率达95%, 复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比, 差异无统计学意义, 远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术[5]。本组中109例胃溃疡穿孔患者行溃疡穿孔修补术, 均取得了满意疗效。笔者认为, 消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症, 其诊断并不困难, 对轻症患者, 可采用内科保守治疗, 但应密切观察病情, 一旦加重, 应及时中转手术。目前多数基层医院尚不能开展腹腔镜下溃疡穿孔手术, 修补术仍是多数基层医院治疗消化性溃疡穿孔的切实有效方法。
摘要：目的 探讨消化性溃疡穿孔行溃疡穿孔修补术的治疗体会。方法 对我院2001年1月至2010年7月收治的109例消化性溃疡穿孔行溃疡穿孔修补术进行回顾性分析。结果 109中胃溃疡穿孔20例, 十二指肠溃疡穿孔89例, 除术前合并肺源性心脏病者死亡1例外, 全部穿孔患者均治愈出院, 其中术后并肺部感染5例, 粘连性肠梗阻5例, 均经过对症处理后痊愈出院。结论 急诊行穿孔修补术是基层医院常用的切实有效的治疗方法。
关键词：消化性溃疡,急性穿孔,修补术,治疗体会
参考文献
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穿孔治疗 篇2
摘要：目的：研究探讨采用胃大部切除术来治疗急性胃溃疡穿孔的疗效。方法：选取1月-1月期间在我院就诊的胃溃疡患者50例，其中男性23例,女性27例，平均年龄 (40.68±12.27)岁;病史1-23年,平均(9.8±2.6)年。患者中高泌酸的Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡患者37例,I型低泌酸的13例。胃体小弯侧穿孔23例,胃窦部前壁穿孔17例,胃幽门管穿孔10例。对患者实施胃大部切除术，并对比实施半年后的疗效。患者在性别、年龄、病程等方面的差异不具有统计学意义。结果：有72%的患者在术后达到Ⅰ级和Ⅱ级标准，能够正常的生活。20%的Ⅲ级患者依赖药物治疗辅助可以正常生活及工作，只有8%的患者因各种各样的原因，仍在承受病症的痛苦。结论：术后92%的患者取得了不错的疗效，说明胃大部切除术治疗急性胃溃疡穿孔会达到不错的临床治疗效果。
穿孔治疗 篇3
【摘 要】 目的：观察穿孔修补术治疗胃及十二指肠溃疡的临床疗效。方法：回顾性分析胃和十二指肠溃疡90例患者的临床治疗，根据手术方法不同分为对照组45例，行胃大部切除术；研究组45例，行单纯穿孔修补术，比较两组患者的临床疗效。结果：研究组患者手术用时、术中出血量及住院时间均明显少于对照组（P<0.05），两组患者治愈率及复发率之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：穿孔修补术治疗胃和十二指肠溃疡的近期疗效较好，对患者造成的损伤较小，但具体术式的选择要因病而异。
【关键词】 穿孔修补术；胃溃疡；十二指肠溃疡；胃大部切除术
【中图分类号】R565.6+2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0060-01
十二指肠溃疡和胃溃疡穿孔是溃疡性疾病最为常见的并发症，该病具有发病急、病情变化快等特点，多发于春冬两季，多数需要手术治疗方能治愈[1]。笔者回顾性分析近年收治的胃和十二指肠溃疡患者90例，比较穿孔修补术和胃大部切除术两种术式的临床效果，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年6月至2012年9月收治的胃和十二指肠溃疡患者90例，其中男46例，女44例，年龄18～76岁，平均年龄46.8岁；病程4个月至20年，平均病程（3.6±0.8）年。临床症状表现为不同程度的上腹或全腹疼痛、腹膜刺激征或上腹突发剧烈疼痛，36例患者早期有明显畏寒、发热症状，28例伴呕吐、恶心症状。经腹部X线检查40例隔下有游离气体，36例腹膜穿刺阳性，伴随高血压、糖尿病等基础疾病29例。根据手术方法将患者随机分为研究组和对照组各45例，两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者均行硬膜外麻醉，研究组行穿孔修补术，若穿孔孔径大小不足5mm则先间断缝合穿孔，将大网膜覆盖在上面；若孔径为5mm及以上，则间断留置缝线穿孔，并将大网膜覆盖其上，保持尖端朝向外侧，打结将穿孔闭合。填塞大网膜至孔内，保证大网膜尖端位于十二指肠的肠腔内，对穿孔间断缝合。使用生理盐水对腹腔加以冲洗，再行甲硝唑冲洗，直至冲洗液变得清亮，在右上腹放置负压引流管，进行持续引流。
对照组行胃大部切除术，行硬膜外麻醉后在上腹部正中做手术切口，将胃大弯及胃小弯游离后将十二指肠切断，将大部分胃切除（切除部分包含胃体远端、胃窦、十二指肠与胃部相邻处、幽门等），在胃小弯的胃右动脉第一降支和胃大弯胃网膜左动脉最下面的分支连线，以连线为依据将大部分胃切除，之后结合十二指肠残端状况进行胃-十二指肠吻合术，或进行胃-空肠吻合术，重建胃肠道。两组术后均给予青霉素、链霉素等预防感染，给予质子泵抑制剂对症治疗，配合营养支持和胃肠减压，保持水电解质平衡。
1.3 疗效评价 术后结合胃镜及X线检查结果及胃十二指肠溃疡疗效标准判定疗效：①显效：溃疡愈合或完全静止，术后无典型溃疡表现和胃肠道反应，生活及工作不受影响；②有效：有溃疡或类似症状出现，用药后基本能控制，有轻微胃肠道反应，工作生活受影响较轻。③无效：溃疡仍反复发作，药物控制效果差或无效，影响正常工作生活。其中显效率及有效率之和为总有效率。
1.4 观察指标 记录两组患者的手术用时、术中出血量及住院时间，对患者展开2～3年随访，统计治疗总有效率及复发情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计学分析，计数资料用%表示，行χ2检验；计量资料用（x±s）形式表示，行t检验，P<0.05為差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 研究组患者手术用时、术中出血量及住院时间均明显少于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者随访结果比较 经随访，对照组显效44例，治疗总有效率为97.8%；随访期间复发5例，复发率为11.1%；研究组显效45例，治疗总有效率为100.0%；随访期间复发6例，复发率为13.3%；两组患者治愈率及复发率之间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
胃和十二指肠溃疡穿孔起病急，病情进展快，因此必须及时、准确的进行诊断并进行手术治疗。该病的临床治疗原则是：首先，要终止胃肠道内容物进入腹腔，控制急性腹膜炎，以挽救患者生命。其次，在病情需要且条件适当时可以进一步考虑根治溃疡问题[3]。胃和十二指肠溃疡穿孔术式的疗效评价要兼顾近期和远期疗效。目前临床研究发现，穿孔修补术能够有效中止胃肠内容物的外漏，能够彻底清除腹腔渗出液和污染物。该术式操作简单，手术时间短，危险性低。其缺点是远期疗效欠佳，术后很长一段时间后易复发[4]。胃大部切除术则能同时解决溃疡和穿孔，能避免二次手术，但该术式操作复杂，并不适应于病情危急患者。其原因在于，病情危急患者腹腔受到污染引起局部充血水肿，组织变脆，疤痕粘连，进行复杂及长时间手术的风险非常高，会危急患者生命安全。
本研究结果显示，研究组患者手术用时、术中出血量及住院时间均明显少于对照组，两组患者治愈率及复发率之间无明显差异。可以看出，穿孔修补术给患者造成的创伤更小，更有利于患者的早日康复。但需要指出的是，两种术式各有优点，适用于不同的病情，故手术方式的选择要注意因病而异，选择最佳的手术方案。
参考文献
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[4] 韦纯华.胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗70例回顾性分析[J].当代医学，2010，16（9）：66.
穿孔治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年3月~2014年4月的124例胃肠穿孔患者,分为腹腔镜组和开腹组,开腹组62例,男33例,女29例,年龄18~55(34.2±4.1)岁,其中十二指肠球部前壁溃疡穿孔32例,胃窦部穿孔24例、小肠穿孔6例。腹腔镜组62例,男35例,女27例,年龄20~58(38.8±2.1)岁,其中十二指肠球部前壁溃疡穿孔34例,胃窦部穿孔19例,小肠穿孔9例。两组患者均在发生穿孔后36h内入院治疗,穿孔部位直径在0.6~2.5cm。组间年龄、性别、病况等一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
两组患者均在问诊时主诉腹部剧烈疼痛、很快扩散到全腹、时有轻度休克表现,体格检查患者腹式呼吸减弱或消失,有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现。经影像学和腹腔镜检查,两组患者均符合《实用消化病学》中的胃肠穿孔的诊断标准。
1.3 方法
开腹组采用传统开腹手术方法,采用气管插管全麻,麻醉起效后,在患者腹部正中位置做切口,开腹后探查,对胃十二指肠穿孔部位进行间断缝合,填塞网膜后打结。对小肠穿孔进行全层间断缝合后再作浆肌层间断缝合。冲洗腹腔后安置腹腔引流管,逐层缝合切口。
腹腔镜组采用腹腔镜手术方式,采用气管插管全麻,患者为仰卧位。在麻醉起效后,建立气腹,在患者脐部做弧形切口,放入10mm trocar,置入30腹腔镜进行探查腹腔内的情况,胃和十二指肠穿孔选择于腋前线左肋缘下置入5mm trocar作为主操作孔,左锁骨中线平脐处置入5mm trocar作为辅助孔,使用吸引器,将腹腔内的脓性渗液吸除干净,对腹腔内的渗液和食物残渣清除干净后,应用2-0可吸收线间断全层1-3针穿孔部位并缝扎闭合,结扎线上填入网膜后再结扎固定。由于小肠较为游离,对小肠穿孔的患者主操作孔、辅助孔部位多选在左下腹或右下腹,以及正中下腹处。在腹腔镜下应用3-0可吸收线对小肠穿孔进行全层间断缝合后再作浆肌层间断缝合。用大量的生理盐水对腹腔进行充分的冲洗后,术中均在右肝下间隙、膀胱直肠窝或子宫直肠窝分别放置橡胶或硅胶引流管引流。在手术结束后,对患者进行常规的抗感染治疗、营养支持、嘱咐患者禁食,患者胃肠功能恢复后,拔出胃管后进食流质食物。
1.4 观察指标
对两组患者的手术时间、术中出血量、手术后排气时间、住院时间进行观察,并总结患者并发症发生情况。
1.5统计学处理所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料应用平均值±标准差(±s),计量资料采用t检验,组间对比进行分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组患者手术指标观察组患者的手术时间、术中出血量、手术后排气时间和住院时间均少于对照组患者,两组比具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 比较两组患者并发症发生情况观察组并发症发生率为11.3%,对照组为25.8%,具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
近年来,随着微创医学的发展,腹腔镜下胃穿孔修补术研究渐深入和完善,疗效与适应症甚至较传统开腹术更占优势,与传统开腹术比较,微创手术优点在于:(1)微创,手术结束后患者机体可尽快恢复,明显缩短了住院时间,机体痛苦得到较好缓解,有较高经济效益[3]。(2)出血少,对血流动力学造成的影响较小;(3)术后有较低并发症发生率,相较传统手术,采用微创手术切口较少,故有较低感染几率,此外,腹腔镜下手术有开阔视野,对穿孔部位可清楚发现,而术后梗阻率、腹腔感染率低[4,5]。
本研究中,腹腔镜组患者采用腹腔镜手术治疗方式,在手术时间、术中出血量、手术排气时间及住院时间指标上,均低于采用传统开腹手术的开腹组患者,并且腹腔镜手术的患者并发症发生率明显低于传统开腹手术患者,该研究结果与孟祥旺[6]研究一致。表明腹腔镜胃穿孔修补术可改善手术效果,减少对机体的刺激,节省财力、人力,有较高安全性。患者可尽快恢复胃肠动脉,为胃肠功能的恢复提供了有利条件,对改善患者生活质量有非常重要的意义。
综上所述,腹腔镜胃肠穿孔修补术治疗胃肠穿孔具有切口小,术中出血量小、术后恢复时间短、住院时间短等优点,且更具安全性,值得推广。
摘要：选取2010年3月2014年4月我院收治的124例胃肠穿孔患者作为研究对象,随机分为两组,对照组62例,采用传统开腹手术方法,观察组62例,采用腹腔镜手术方法,比较两组患者的治疗效果。结果观察组患者的手术时间、术中出血量、手术后排气时间和住院时间均少于对照组患者,观察组并发症发生率明显低于对照组,均有统计学差异(P<0.05)。腹腔镜胃肠穿孔修补术治疗胃肠穿孔具有切口小,术中出血量小、术后恢复时间短、住院时间短等优点,且更具安全性,值得推广。
关键词：腹腔镜,胃肠穿孔,修补术,疗效观察
参考文献
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儿童耳膜穿孔怎么办？ 篇5
在耳朵的深处，外耳道的尽头，有一灰白色。半透明的膜，它是外耳道与中耳的分界处，负责传导声波从而产生听觉，又称鼓膜。耳膜可因炎症，外伤或爆炸所产生的巨大声响而发生穿孔。耳膜穿孔可以施行手术修补，以恢复听力。耳膜受外伤破裂，如果没有感染，多数可以自然愈合。假如几个月后仍不能愈合，则可考虑行耳膜修补术。耳膜分为紧张部与松弛部，对耳膜紧张部的小穿孔，手术方式简单，在医院门诊就可施行。如属于耳膜大穿孔或松弛部穿孔，要根据具体情况而定，需对中耳乳突进行检查手术后，才能决定是否可以进行耳膜修补，这种手术医学上称为鼓室成形术。
若因外伤所致穿孔无感染时，可用消毒干棉球塞耳道，用抗菌素预防感染，局部不用滴耳药，有可能自行愈合。用药后的保健也非常重要，如耳内不要进水等。如果治疗2～3个月后，鼓膜穿孔仍未愈合者就需做专科检查，必要时用鼓膜修补术以提高听力。
儿童患有耳膜穿孔的时候治疗方案和大人基本是一样的，但是由于儿童的耳膜还在生长过程，所以对于儿童的耳膜穿孔的治疗一样要格外的小心。当患有耳膜穿孔时，还是要第一时间去三甲医院进行医治，并且恢复阶段要注意防水，并且不要大声讲话，看电视的时候也不要放太大的声音。
十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会 篇6
【关键词】十二指肠溃疡穿孔；手术方式；并发症
1 资料与方法
临床资料
本组95例中，男61例，女34例。年龄11—69岁，平均38岁。全组均有典型十二指肠溃疡症状，病史最短10个月，最长35年。95例中顽固性疼痛内科治疗无效者50例，幽门梗阻21例，反复出血19例。急性穿孔者10例。十二指肠前壁溃疡穿孔者57例，后壁穿孔者38例。穿孔直径0.5—2.5cm。全部病例均经手术及病理证实。
2 结果
十二指肠溃疡穿孔多发生在球前壁，和文献资料一致①。手术方式：一期溃疡根治术58例，（61.1%），含B—1式38例，B—2式20例；修补加迷切（PCV）21例（22.1%）；溃疡旷置术16例（16.8%）。修补加PCV后多数病例（15例占71.4%）临床症状消失，少数病例（6例占28.6%）有症状而延期施以胃大部分切除术治愈。一期根治术后B—1式发生吻合口梗阻4例，发生率10.5%，B—2式发生十二指肠残端漏及膈下感染各1例，发生率各5%。所有病例均经及时诊治获愈，无死亡。
3 体会：
3.1 修补加PCV治疗十二指肠穿孔
十二指肠穿孔前壁多于后壁，对腹腔污染、刺激较重，不易局限，尤其当饱腹穿孔可迅速引起弥漫性腹膜炎，病情加重②。所以，我们在选择治疗方针时，对全身情况差、穿孔时间长（>12小时）、腹腔污染重、合并休克或并存其他系统严重疾病不能耐受长时间手术者首选修补加PCV。这种方法的好处是一次手术可同时解决穿孔和溃疡两者的治疗问题。手术要点是沿胃小弯切断支配胃体部的迷走神经支，游离喷门及食管下段5—7cm，切断沿食管壁下行支配胃底的神经纤维，保留支配胃窦部的Latarjet神经及“鸭爪”支③。本组有21例采用此法，尚未发生感染并发症。术后半年胃镜检查，大多数（15例）病人溃疡基本愈合。实践证明，此法简捷、安全，不增加腹腔污染，是一種疗效好、并发症少和符合生理的手术。
3.2 一期根治术的适应症于并发症
一期根治术的最大优点是通过一次手术即可同时治愈穿孔和溃疡④。所以，我们在处理十二指肠穿孔时，对于一般情况好、溃疡病史长、穿孔时间短（<12小时）、腹腔污染轻、无休克或合并幽门梗阻、出血、疑有恶变者，只要病情允许，尽可能采取一期溃疡根治术。本组结果表明，一期根治术的疗效肯定，其远期效果与择期胃切除相同。
胃切除术式的选择常因医生习惯与熟练程度而异。我们体会，B—1式从缩小手术范围、缩短手术时间、减少术后并发症和更符合生理状况等而言，确比B—2式优越。本组38例采用B—1式，术后有4例近期发生吻合口梗阻。其原因分别为连续缝合内翻过多（2例），张力性吻合并大网膜粘连压迫1例及吻合口与肝圆韧带粘连牵拉成角1例。因此，我们必须注意：①严格掌握B—1式适应症，确保能切除溃疡和足够的胃切除量，能用正常健康的十二指肠壁与残胃吻合，吻合处无张力；②采用粘膜对粘膜间断缝合法；③切忌用大网膜覆盖吻合口。肝圆韧带与吻合口粘连，上牵成角引起梗阻，较为特殊。分析可能与术中增加暴露而离断了肝圆韧带，术后长期平卧少动有关。因此，术后适时更取半卧位及早期离床活动似对预防有益。
3.3 旷置术在十二指肠穿孔治疗中的价值
溃疡病行胃大部切除常需切除溃疡，以消除症状，免去溃疡愈合问题。但有部分穿透性和/或胼胝性溃疡粘连致密很难切除，如果勉强分离、切除，有损伤胆管、胰腺、门静脉等重要脏器的可能。对此，采用旷置处理则手术的安全性增加⑤。溃疡经旷置后不再受食物及胃酸刺激，致使炎症吸收，病灶愈合，临床症状缓解。
十二指肠溃疡出血一般不宜采用旷置法。如果实施，亦当仔细缝扎出血处及周围通入溃疡的血管，在妥善止血的前提下进行。局部条件许可者，按Nissen法把溃疡隔于肠腔之外，则更为理想。3例采用旷置法（Bancroft法1例，Nissen法2例），均同时结扎通往溃疡之血管，无再出血者。
笔者近年在实施B—2术式时，设计了一种无输入袢胃肠重建术，即将十二指肠空肠韧带松解游离至肠系膜上血管处，以十二指肠第四段与残胃小弯缘做吻合。这样不仅免除了输入袢的各种并发症，而且更利于胆胰引流，更符合生理，大大降低了十二指肠残端漏及吻合口溃疡的发生率。从实施的9例看，近期效果满意，其中6例半年后胃镜随访，均无胆汁返流现象，但由于病例不多，远期疗效还有待更多的实践和较长时间的随访来检验。
总之，临床需根据病人当时的具体情况和术者经验，选择适合病人的最佳术式，遵循“溃疡力争切除，旷置要妥善牢靠，吻合需通畅无阻”的原则，以及加强围手术期的综合治疗，才可望提高疗效。
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胆囊穿孔46例手术治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年9月至2010年3月期间, 昆明市西山区人民医院收治的46例急性胆囊穿孔患者中男性14例, 女性32例;年龄为43~78岁, 60岁以上者共24例, 占52.2%, 平均年龄为64.3岁;其中既往有胆囊结石病者28例, 慢性胆囊炎12例, 无明显病史者6例。同时伴糖尿病者8例;伴发高血压者4例;伴发冠心病者2例;同时合并慢性支气管炎者1例。
1.2 临床表现
发病24h内就诊者31例;发病24~48h就诊者15例。所有患者均出现不同程度的腹痛、腹胀、伴恶心、呕吐等症状。患者体温37.5℃以下者38例, 38.1~39.0℃者6例, 39.0℃以上者2例。其中弥漫性腹膜炎者24例, 局限性腹膜炎者22例。46例患者中9例临床症状有右侧腰腹部酸胀, 血淀粉酶检查见升高, 怀疑为急性胰腺炎;8例腹胀明显, 查体见气过水音, 行X线腹部平片提示有气液平面, 疑为肠梗阻;10例出现右下腹转移性疼痛, 且上腹部疼痛减轻, 考虑为急性阑尾炎;12例患者腹痛加剧, 且有中毒性休克的临床表现, 行B超检查结果显示可能为胆囊穿孔;7例上腹疼痛伴右下腹转移, 行B超检查提示胆囊周围积液, 可能为胃十二指肠溃疡穿孔所致。血常规检查见白细胞超过10×109/L者43例, 其中超过20×109/L者9例。
1.3 治疗及手术方式
所有患者均采取手术治疗。有B超结果显示为胆囊穿孔者均行急诊手术治疗, 其余病例则经病例讨论及进一步B超、CT定位穿刺抽液明确诊断为胆囊穿孔后行手术治疗。其中行胆囊摘除术29例;胆囊切除且手术中行胆道造影者7例;胆囊切除同时探查胆总管、T管引流者5例;胆囊部分切除术5例。术毕根据腹腔污染程度均行腹腔冲洗且常规放置引流管引流。
1.4 统计学分析方法
研究所得结果采用SPSS13.0进行统计描述。
2 结果
2.1 手术后治疗情况
如表1所示, 46例患者中治愈39例, 治愈率为84.8%;死亡7例, 其中死于多器官功能衰竭者4例;死于心力衰竭者3例。
2.2 手术后并发症
术后存活病例中, 发生手术切口裂开2例, 给予重新缝合后治愈;术后发生切口感染者6例, 肺部感染者3例, 均经积极治疗后痊愈。
3 讨论
近些年, 胆囊穿孔尤其是老年人胆囊穿孔发生率有所上升。胆囊容易发生穿孔与其本身的解剖结构有关。胆囊属于一个盲袋脏器, 其胆囊动脉又属于终末动脉, 几乎无侧支循环[3]。因而当胆囊结石阻塞胆囊管或颈部时, 可导致胆囊梗阻, 胆囊内压力升高而至胆囊肿大、胆囊壁压力增加;同时胆囊炎性感染将导致胆囊纤维化、胆囊弹性降低, 粘膜吸收功能降低甚至消失[4], 从而进一步导致胆囊壁压力增加, 血液循环流动受阻而至血液供应不足, 从而引起胆囊缺血坏死、穿孔。在本研究中既往有结石病史及胆囊炎者后发生穿孔者达40例之多。
其次, 本研究中60岁以上者共24例, 占52.2%, 故可推断出老年人胆囊穿孔多见, 为发生胆囊穿孔的高危人群。这与老年人通常伴发有多种内科疾病, 多数存在不同程度的动脉粥样硬化, 胆囊动脉也不例外, 故容易引起胆囊血供不足, 缺血坏死穿孔。并且, 老年人通常对痛觉相对迟钝, 对炎性疼痛刺激定位相对不准确, 故在发病早期通常对病情不能准确诉说, 而延误诊断。从本研究来看, 老年人急性胆囊穿孔还具有如下特点: (1) 患者病程相对长, 且反复发作。 (2) 症状相对较轻, 体征通常不典型。 (3) 易发生中毒性休克。故在临床实践过程中, 尤其对于老年患者, 首先必须要及时控制和纠正患者微循环障碍;其次要及早进行手术。我们通常认为应在确诊穿孔后24~48h内进行手术, 及时吸除腹腔内毒素和减轻胆汁的化学刺激。并且尤其需要注意的是, 治疗期间要积极控制好患者高血压、糖尿病等内科疾病, 积极改善患者心肺功能。
胆囊穿孔在临床实践中相对少见, 多数医疗工作者对此病认识不足, 因而容易误诊。比如本研究中有10例出现右下腹转移性疼痛, 且上腹部疼痛减轻, 入院时考虑为急性阑尾炎。而实际上可能与胆囊穿孔, 胆汁沿结肠旁沟流至右下腹, 胆囊压力释放而产生上腹疼痛减轻、转移至右下腹疼痛的临床表现。此外, 临床上通常根据患者腹痛特点及血尿淀粉酶升高而诊断为急性胰腺炎, 而实际上胆汁性腹膜炎也可导致血尿淀粉酶升高。
因此, 我们必须重视胆囊穿孔的发病特点, 及早通过多种检查手段明确诊断, 及早进行手术治疗, 从而提高该病的治愈率, 减少并发症发生。
摘要：目的 总结胆囊穿孔的手术治疗经验。方法 回顾性分析行手术治疗证实为胆囊穿孔的46例患者临床资料。结果 46例患者中治愈39例, 治愈率为84.8%;死亡7例, 其中死于多器官功能衰竭者4例;死于心力衰竭者3例。术后发生手术切口裂开者2例, 给予重新缝合后治愈;术后切口感染者6例, 肺部感染者3例, 均经积极治疗后痊愈。结论 我们必须重视胆囊穿孔的发病特点, 及早通过多种检查手段明确诊断, 及早进行手术治疗, 从而提高该病的治愈率, 减少并发症发生。
关键词：胆囊穿孔,手术,胆囊结石
参考文献
[1]陈敦德.老年胆囊穿孔外科治疗27例分析[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6 (7) :37-38.
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[3]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2005:577-579.
胃癌急性穿孔临床治疗体会 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例, 其中男24例, 女12例, 年龄48~79岁, 平均66岁, 发病年龄以老年患者为多见。12例患者入院前已确诊胃癌, 其余患者均经术后病理证实。36例中有6例合并呼吸系统疾病, 3例合并心、脑血管疾病, 4例合并糖尿病, 7例合并肝肾功能异常。临床表现均为突发性腹痛, 先以上腹部后波及全腹, 并伴有发热, 有腹膜炎体征或板状腹表现, 叩诊肝浊音界缩小。X线片见膈下游离气体, B超或CT可见腹腔内液性暗区。发病前有暴饮暴食, 吃生冷、油炸食物史共12例, 钡餐检查后2例。发病时间至就诊时间1~26 h。穿孔部位:胃窦部18例, 胃体11例, 胃底7例。
1.2 治疗方法
本组均行急诊剖腹探查手术, 根据术中情况决定手术方式。术中见腹腔内污染轻, 无腹腔内广泛转移, 病灶无浸润性局部固定, 发病时间短于12 h, 患者全身情况良好, 即行根治性手术。术中先缝合穿孔, 彻底冲洗腹腔, 胃窦部癌可施行远端胃大部切除术, 距病灶边缘约5 cm切断胃, 距幽门下3~4 cm离断十二指肠, 可行胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。胃体和胃近端癌可行全胃切除, 均行食道-空肠Roux-en-Y吻合。对一些老年患者病期较早的近端胃癌也施行近端胃大部切除, 再行胃食道吻合, 术中均施行D2淋巴结清扫。术后吻合口旁及盆腔各置引流管一根充分引流, 并置入营养管, 尽早鼻饲, 加强营养支持。本组10例行胃癌根治术。本组8例因穿孔时间较长, 腹腔污染严重, 或腹腔内广泛转移, 病灶固定, 胃周淋巴结大而融合, 评估生存期不超过半年, 即施行单纯穿孔修补加活检。其余18例虽未达到根治条件, 且腹腔污染较重, 全身情况一般, 但无腹腔广泛转移, 病灶尚可切除, 或评估术后生存期将超过半年, 且患者家属态度积极配合, 施行了姑息性胃大部切除术, 仅切除原发灶, 未作标准D2淋巴结清扫术。手术中用无菌纱布覆盖瘤体, 避免挤压胃壁, 做到无瘤操作, 术毕用灭菌温蒸馏水冲洗腹腔或灌注化疗药。术后积极治疗合并症, 加强抗感染, 维持水、电解质酸碱平衡和营养支持等。尤其对老年患者加强心理疏导, 促其尽快康复。
1.3 病理分期
全组病例均经病理证实, 以中低分化腺癌为多见, 共32例, 黏液腺癌及印戒细胞癌各2例。分期:均为进展期胃癌, 按照国际TNM分期:Ⅱ期3例, Ⅲ期29例, Ⅳ期4例。
2 结果
本组10例行胃癌根治术, 18例行姑息性胃大部切除术, 8例仅施行单纯穿孔修补加活检。本组随访患者中行单纯穿孔修补, 患者平均生存期为4.5个月, 行姑息性胃大部切除患者平均生存期为14.5个月, 而行根治性手术患者平均生存期为23个月, 其中1例已随访约4年, 生存质量良好。
本组中无死亡病例, 其中1例因高龄, 体质差, 腹腔污染重而行单纯穿孔修补术加1活检, 术后第2天出现肺部感染加重, 发热, 自动出院放弃治疗。5例出现切口感染经换药等处理后治愈, 无切口全层裂开。3例术后出现腹腔残余感染, 2例经改变体位, 调整引流管通畅引流后治愈, 1例在B超引导下重新放置引流管充分引流后治愈。
3 讨论
消化系统肿瘤中, 胃癌是一种常见且多发的肿瘤, 其发病率、病死率均居首位。随着患者的年龄增长, 其发病率逐渐升高, 大部分患者确诊已属晚期[1]。胃癌穿孔是晚期胃癌的一种严重并发症, 中晚期胃癌患者病情晚, 肿瘤细胞恶性度高, 呈浸润性生长, 多已破坏至浆膜层, 由于肿瘤细胞生长迅速, 供血相对不足, 导致组织缺血坏死, 又由于肿瘤组织脆性增加, 在一些诱因下极易发生胃癌穿孔。本组中Ⅲ、Ⅳ期共33例, 占92%, 多为中晚期。胃癌穿孔临床表现为起病急、发展快、病情重、预后效果差、死亡率高, 术前诊断难, 治疗棘手。胃癌穿孔在临床中很少出现, 且极易同胃、十二指肠溃疡急性穿孔混淆, 故容易出现误诊。胃癌穿孔的年龄显著高于良性胃溃疡穿孔, 年龄亦是提示胃癌引起穿孔的主要依据, 其多发人群为老年患者, 因此较高年龄的穿孔患者要高度怀疑由胃癌引起。老年胃癌患者常有多种合并症, 又处于进展期, 多会并发休克等表现, 中毒症状重, 全身情况差, 导致手术风险极高, 预后较差。本组有1例高龄患者出现严重肺部感染, 继而出现肝肾功能损害, 后放弃治疗。
如何快速诊断胃癌穿孔在临床治疗中尤为重要。肿瘤细胞具有很强的浸润性, 一旦穿孔愈合困难。随着年龄的增长, 人体各器官的功能均减退, 对外界不良刺激的反应降低, 表现为感觉减退和应激反应迟钝, 故胃癌穿孔大多为老年患者。胃癌急性穿孔患者多全身情况差, 局部组织炎症、水肿明显, 除了胃癌病变外, 引起胃腔内压力增高的因素常为病变穿孔的诱因, 如暴饮暴食, 吃油炸、生冷食物, 钡餐或胃镜检查等。对于大于45岁, 既往有溃疡史, 近期有黑便、纳差、消瘦等全身表现, 在上述诱因下突发上腹痛继播散全腹伴发热, 体征为板状腹, X线片见膈下游离气体, 即要考虑本病, 若B超、CT见有腹腔转移灶可明确诊断。
目前胃癌发病部位于近端胃癌多见[2,3], 本组中胃窦部穿孔比例高, 分析可能为胃窦部病灶临床不适或表现不明显, 起病隐匿, 近端胃癌导致吞咽困难等临床症状明显, 能较早行检查, 较早发现病灶。胃癌穿孔起病较急, 病情多凶险, 一旦诊断明确需积极处理, 临床首选手术, 以清洁腹腔, 尽可能切除病灶。对于全身状况良好, 病灶局限无远处转移, 腹腔污染少, 尽可能行胃癌根治手术, 临床效果良好[4]。若术中评估不能施行根治手术, 则行姑息性胃切除, 使患者肿瘤负荷减轻, 促进患者术后化疗和生物治疗的效果[5]。若术中发现病灶局部固定或有远处转移, 腹腔污染重, 且穿孔时间长于12 h, 患者全身情况差, 只行单纯穿孔修补, 以期望提高患者生活质量, 延长其生存期。随着麻醉技术及围手术期处理水平的提高, 临床吻合器的应用普及, 手术时间越来越短, 手术创伤越来越小, 以及术后充分的营养治疗, 胃癌患者的手术安全性得以保障。本组共28例行胃切除术, 生存期远长于单纯修补病例, 其中10例行根治手术, 术后效果最好。若术中由于患者自身原因或医疗条件不可施行根治术, 可采取新辅助化疗且予以针对性治疗, 以此降低肿瘤分期, 使肿瘤恶化得到抑制, 再施行根治术, 可使患者临床症状及体征得到改善[6]。根据本组治疗经验, 采取术后化疗可获得较好的治疗预期效果, 因胃癌穿孔病例多为老年患者, 全身化疗耐受性差, 给予替吉奥口服化疗也取得了较好的治疗效果。随着微创理念发展, 腔镜技术的进步, 采用腹腔镜下修补术治疗胃癌急性穿孔效果显著[7,8], 腹腔镜弥补了传统术式创伤大、并发症多等缺陷, 具有术后恢复快、切口小、并发症少等优点, 对难以确诊的病例也可行腹腔镜下探查。
临床中胃癌急性穿孔治疗需加强围手术期处理, 不仅需要快速诊断, 积极手术, 还需加强术前、术后的处理。因胃癌急性穿孔病情多为进展期, 且多为老年患者, 合并症多, 思想压力大, 术前应疏导患者负面情绪, 使其能积极配合治疗和护理, 术后加强监护, 观察生命体征, 镇痛、处理合并症等促进其快速康复。积极优质的围手术期处理, 能够提升患者的生存率, 改善生存质量[9]。
总之, 胃癌急性穿孔多为晚期胃癌, 来势急, 病情重, 一旦诊断明确应积极救治, 并加强围手术期的处理。根治性胃切除和姑息性胃切除是首选且安全的手术方式, 应努力提高患者的生存期和生活质量。减少胃癌急性穿孔应努力提高早期胃癌的诊断率, 只有全民防癌意识提高, 才能有效降低胃癌的发生率。
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鼻中隔穿孔的手术治疗 篇9
1 鼻中隔穿孔的病因
鼻中隔穿孔的原因很多, 分为医源性和自发性[1]。医源性因素有:①鼻中隔黏膜下切除骨或软骨造成两侧黏膜相对处贯通且不能愈合而成;②过度的冷冻或烧灼治疗鼻中隔出血;③经鼻插管;④未发现或未治疗的鼻中隔血肿发展为脓肿而造成的穿孔。自发性鼻中隔穿孔的原因[2]:①药物滥用所致, 如吸用可卡因、去氧麻黄碱;②一些胶原病、炎性疾病所致, 如 (Wegerner) 肉芽肿、红斑狼疮、中线恶性肉芽肿;③肿瘤和一些特异性感染所致, 如梅毒、结核、白喉、结节病等;④创伤所致, 如挖鼻 (吸入的空气经常刺激偏曲中隔的凸面造成鼻黏膜干燥, 损伤纤毛形成结痂, 反复挖鼻可使黏软骨膜和软骨形成溃疡造成穿孔) 或外伤;⑤还有一部分人由于职业经常与刺激性气体接触, 如铬酸雾、硫酸雾等造成鼻黏膜腐蚀导致中隔穿孔;⑥少见原因如克罗恩 (Crohn) 病也可有此临床表现[3]。
2 临床表现
由于吸入的空气很快成为水蒸汽, 因此靠后的穿孔没有干燥和结痂的变化, 患者无症状或仅有轻微不适;相反靠前的软骨部穿孔多受空0气刺激出现症状, 如哨声 (很小的穿孔由于空气穿过破裂的黏膜而分层形成) 、出血、结痂致鼻堵、恶臭或鼻窦疼痛, 部分患者可伴有鼻窦炎[4]。
3 手术径路的选择
由于前鼻孔较狭窄导致术野狭小是修复鼻中隔操作的难点, 并且鼻腔内操作时器械的移动范围受到局限, 手术的精确性、缝合的可靠性及可操作性受到影响, 所以对于不同部位的穿孔, 选择不同的手术径路是极为重要的。目前的手术径路大致有以下几种[5,6,7,8,9]:①前鼻孔径路;②鼻翼切开径路;③前鼻孔蝶形切开径路;④唇龈沟径路;⑤面中部掀翻径路;⑥鼻内窥镜下径路:鼻内镜下取前鼻孔径路修补鼻中隔穿孔, 视野清晰, 操作简便、术式简单, 有鼻中隔矫正术和鼻内镜操作经验者可独立完成, 但此方法单手操作困难, 术野狭小, 对较大穿孔的修补仍有局限, 有待改进器械;⑦显微镜下手术:陈文文等[10]报道在手术显微镜下行鼻中隔穿孔修补术, 可以双手操作, 视野清晰, 修补仔细。
鼻中隔穿孔也可采用非手术方法修补, Price等[11]采用计算机测量中隔缺损的范围, 根据此范围定制修补材料对鼻中隔的穿孔进行修补, 平均随访5年, 成功率达86%, 并且可改善鼻中隔大穿孔患者的症状, 其中60%通气状况明显改善, 鼻出血的改善率为77%, 71%的患者疼痛缓解, Blind等[12]回顾41例采用铸模技术制作个体化修补物封闭穿孔的患者, 所有接受修补的患者鼻干、鼻塞、结痂、出血等症状均得到不同程度的改善, 其中鼻出血及哨音改善比较明显, 鼻塞症状较难改善, 且都没有明显感染迹象。
4 手术方法
4.1 减张移位缝合法[13]
去除穿孔边缘陈旧性黏膜组织, 在两层黏骨膜间潜行分离, 于穿孔前后方或者上下方两侧黏膜上分别做相互错开的减张切口, 切口长度以及到穿孔缘的距离取决于穿孔的大小, 将两侧黏骨膜相互移位, 交错覆盖于穿孔处, 并缝合固定, 此法可用于修复小于1cm的穿孔, 较大穿孔可因减张切口造成局面血管阻断, 影响血供而致失败。
4.2 应用游离组织瓣封闭鼻中隔穿孔[14]
有夹层法和外贴法2种。夹层法是游离分开穿孔周围的黏膜, 将所取的筋膜夹在2层黏膜瓣中, 缝合或加压固定。也有将所取的1个或2个游离组织瓣缝合固定于自体软骨或硅胶片上, 然后植入穿孔周围2层黏膜瓣中固定的报道。外贴法是将一侧穿孔缘黏膜搔刮成约3mm的新鲜创面, 将所取的合适游离组织瓣贴覆于穿孔缘创面上, 周围缝合固定, 如后方缝合困难可不予缝合而用生物蛋白胶固定。游离组织瓣修补适用于较小穿孔, 失败病例系单层组织瓣修补固定不好、易脱落、血运差、中间再次发生穿孔、边缘出现裂隙等原因所致。
4.3 应用带蒂组织瓣封闭鼻中隔穿孔[15,16]
应用较多的有旋转或翻转的带鼻中隔黏软骨膜瓣, 带蒂的下鼻甲黏膜瓣转移修补, 带蒂的唇颊黏膜瓣通过鼻前庭隧道修补等, 均有较好的效果, 也有用带血管蒂胫前骨膜瓣、带蒂鼻前庭骨膜瓣或者鼻腔外侧壁双蒂黏骨膜瓣修补的报道, 但操作较为复杂, 应用较少。应用带蒂黏软骨膜瓣修补时, 基本方法是先去除穿孔缘陈旧黏膜, 在相对于穿孔处一侧相应部位分离出大于穿孔的黏骨膜瓣, 通过翻转、旋转或鼻底隧道将黏骨膜瓣转移至穿孔处, 对位缝合或黏合固定, 适当填塞。
4.4 应用复合瓣封闭鼻中隔穿孔[17]
应用上述方法修补鼻中隔穿孔时均可出现修补边缘的再穿孔或中心穿孔, 有一定的失败率, 所以应用复合瓣修补者较多, 应用复合瓣修补穿孔封闭严密, 再穿孔率低, 取得了良好的效果, 尤其适于大于1cm的穿孔。目前采用的复合瓣修补大致有以下几种双层游离皮瓣修补, 采用合适游离筋膜瓣2片, 先刮除鼻中隔穿孔边缘5～10mm的2侧黏膜上皮, 形成新鲜创面, 继而将皮片分贴于鼻中隔的2侧, 固定填塞。
4.5 单纯的带蒂黏骨膜瓣+游离皮瓣修补[18]
基本方法是用旋转或翻转的带蒂鼻中隔黏骨膜瓣, 带蒂的下鼻甲黏膜瓣或者是带蒂的唇颊黏膜瓣先修补一侧穿孔后, 再用不同的游离组织瓣贴敷于另一侧穿孔处封闭穿孔, 双侧鼻腔填塞, 可取得较好的效果。
4.6 复杂的带蒂黏骨膜瓣+游离皮瓣修补[19]
根据不同的皮瓣及不同的术式可采用不同的方法, 一种方法是先在一侧鼻中隔穿孔处用鼻中隔黏膜瓣翻转封闭一侧穿孔, 然后将备用的颞骨筋膜等游离皮瓣塞入黏软骨膜和鼻中隔软骨之间, 覆盖鼻中隔穿孔, 然后在另一侧鼻底作合适的黏骨膜瓣, 旋转至鼻中隔穿孔处, 缝合固定。
4.7 其他
Woolford报道的方法是先切除比鼻中隔穿孔稍大的耳后岛状皮肤, 切口紧贴耳甲腔软骨备用。分离中隔黏软骨膜瓣至鼻底或至下鼻甲下表面纵形切断黏膜瓣, 蒂留于鼻中隔穿孔的后方, 利于上面的黏膜瓣向下推进与下面的黏膜瓣对合封闭鼻中隔穿孔。同法切除对侧鼻中隔黏膜瓣, 将复合软骨移植片镶嵌在软骨与将近封闭穿孔的黏膜瓣之间, 可吸收肠线缝合固定软骨移植片, 将软硅胶与鼻夹板无张力地缝合在下面黏膜表面, 松松填塞鼻腔, 术后第2天抽出填塞物, 术后10d取出鼻夹板。[20]
5 移植物材料
目前对于较大的鼻中隔穿孔无论采用哪种术式, 多数人推崇在两层黏膜间放置移植物作为上皮爬行的床, 提高手术的成功率。文献中理想的移植物是无细胞人皮肤同种移植物[21]。通常准备2个厚度范围, <1 mm或>1 mm, 后者更好, 按穿孔大小, 多选择3 cm×4 cm或3 cm×7 cm的移植物, 将其按照穿孔的尺寸和形状修剪好, 在修补手术时, 在已经封闭好的双侧鼻中隔黏膜间将这块已经湿化的无菌移植物置于残留软骨上, 仔细检查确定移植物在软骨缺损的中心, 为防止移位, 将移植物缝于软骨上, 防止术后血肿的发生。
其他移植物还有颞筋膜、颅骨膜、鼻中隔骨或软骨、乳突骨膜、耳屏软骨—颞筋膜—深层颞筋膜组成的三明治移植物[22]。这些物质取材于自身, 方便、经济, 是我国目前采用较多的材料。
6 讨论
虽然修补鼻中隔穿孔的技术和方法有多种, 但基本的原则是一样的:修复的中心应是多层, 即2侧黏膜中间插入一个结缔组织移植物构成无张力的瓣封闭穿孔。术前考虑的因素包括:鼻内黏膜组织的来源和适应证。其中设计鼻内黏膜瓣是手术成功的关键, 设计时要结合鼻腔的血管解剖:前、后筋动脉和蝶腭动脉主要供应中隔黏膜后上区域;还有一些腭动脉的分支通过切牙孔与之吻合, 因此任何带蒂黏膜瓣都必须考虑鼻中隔的后上区域。
然而随着90年代后期鼻内镜的应用和技术的成熟, 内镜下鼻中隔切除术是鼻中隔最小创伤的手术, 同样适用于鼻中隔修补术[23]。只要掌握住鼻中隔修补的原则, 鼻内镜下取鼻内径路可以进行绝大部分的鼻中隔穿孔修补术。我院5年采用鼻内镜下鼻内径路行鼻中隔修补术约20例, 穿孔大小0.5 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.0 cm, 修补在0.5 cm左右的大部分采用转移黏软骨膜瓣, 对穿孔1 cm以上的多在双层中隔黏骨膜中插入移植物 (多数为残余的鼻中隔骨片) , 并保证一侧黏膜封闭, 然后另一侧将大于穿孔的游离组织瓣覆盖于创面或于其间形成两层严密的修补, 我们采用双侧鼻腔填塞带通气管的膨胀海绵, 每周更换膨胀海绵, 保持中隔黏膜湿润[24], 有利于组织生长, 长期随访和复查, 成功率在95%以上。
阑尾根部坏疽穿孔临床治疗分析 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受坏疽穿孔治疗的患者共44例, 其中男26例, 女18例, 年龄为28~67岁, 平均为 (35.5±9.8) 岁;其中有6例患者在12 h内发病, 有28例患者在1~3 d内发病, 有10例患者在3~10 d内发病[2]。
1.2 临床表现
患者右下腹均有明显压痛感, 且都伴有发热症状。对患者进行B超检查后发现患者右下腹区域出现液性暗区, 诊断为阑尾穿孔。
1.3 治疗方法
对所有患者均行阑尾切除手术。入腹后将腹腔内的脓液吸尽, 将阑尾周围的黏连进行分离, 露出阑尾, 然后实施阑尾切除。在将阑尾系膜切断并进行结扎后, 在距离阑尾底部1 cm处盲肠上做牵引线。由助手用园钳在患者距阑尾底2 cm处的盲肠上进行夹持, 防止盲肠中的内容物从切口中流出, 然后由主刀医师拉起牵引线将阑尾提起, 并将其完整切除[3]。在阑尾切除后用盐水和新洁尔灭的棉球擦拭切口。然后再次提起牵引线, 采用间断全层的缝合手法缝合盲肠壁。在缝合完盲肠壁之后应该做浆肌层的间断褥式缝合将创面覆盖起来, 注意在进行缝合时, 缝合针不能将盲肠黏膜穿透, 且缝合的每一针应该适当穿过盲肠壁创口边缘的组织, 然后为患者进行术后清理和护理工作。
2 结果
在实施手术的44例患者中行阑尾全切手术的患者有23例, 占52.3%;有12例患者因炎症较重和盲皱襞黏连严重, 而采用大网膜覆盖创口的处理方法;切除阑尾同时将部分盲肠壁同时切除的患者有10例, 占22.7%。放置在患者体内的引流管在术后48 h后均无引流液继续流出, 为患者进行B超检查显示患者的盆腔和右侧髂窝均无积液, 随后将引流管拔出;44例患者均治愈出院, 1例患者发生手术切口感染, 发生率占2.3%;所有患者均未发生腹腔脓肿、肠瘘等并发症[4]。
3 讨论
阑尾炎根部坏疽性穿孔一般采用手术方式进行治疗, 该文选取的患者即均采用手术方式治疗。在进行坏疽性穿孔的阑尾炎治疗时应该注意把握手术时机, 并且要根据患者的不同情况选择切口类型。随着病情的发展, 阑尾部的炎症会逐渐发展到盲肠壁, 从而使盲肠壁出现充血和水肿等症状, 加重患者的病情, 也给阑尾的切除带来困难, 若处理不当, 就很容易发生腹腔脓肿、肠瘘等并发症, 所以一旦确诊为急性阑尾炎则应立即实施手术, 以免病情拖延发生坏疽、穿孔等症状。而在手术切口的选择上, 则应根据患者的具体病情和炎症部位来选择不同的切口, 对于腹膜炎患者应选择在患者右下腹的腹直肌处进行切口[5]。而大部分阑尾炎患者则选用麦氏切口进行手术, 并且应根据患者的具体情况, 调整麦氏切口的大小和位置。在该次研究中, 根据44例患者阑尾炎的具体炎症情况, 选择了麦氏切口和右下腹腹直肌的切口进行手术, 获得了成功, 建议临床在今后治疗阑尾炎根部坏疽性穿孔中可积极推广应用麦氏切口手术方式。
另外, 在选择具体手术方式时应根据患者的阑尾炎的炎症轻重和穿孔坏疽的程度进行选择。对于阑尾根部尚且完整的患者, 对其根部进行结扎后实施常规的阑尾切除术即可;对于阑尾根部已经出现坏疽和穿孔[6], 但未侵蚀到盲肠壁的患者, 则可先对患者的盲肠壁进行黏膜下层和浆肌层的荷包缝合, 接着在此缝合的外围再次进行荷包缝合, 将阑尾切除之后, 将荷包进行打结收紧, 并用大网膜或阑尾系膜将盲肠壁创口进行覆盖即可, 在该次研究中大部分患者就是采用这种手术方式进行阑尾切除手术;对于阑尾根部已经完全坏疽且已经侵蚀到盲肠壁的患者, 可以在切除阑尾的同时将部分的盲肠壁进行切除, 然后对盲肠壁实施间断缝合, 并将肠脂垂、大网膜覆盖到盲肠壁上[7];该文即有10例患者在行阑尾切除的同时一并将盲肠壁切除, 占22.7%;对于阑尾根部已经形成脓肿的患者, 在实施手术时不应对黏连组织进行强制性分离, 应该在切除阑尾并检查无粪石后, 防置引流管进行引流。在手术结束后要用生理盐水或甲硝唑对腹腔充分地进行清洗, 然后将冲洗液吸尽, 并放置引流管后进行切口缝合。待患者引流管中不再流出引流液, 且B超检查无积液后将引流管拔出即可。合理选择手术方式, 并根据患者的具体情况于手术中进行适量的调整, 是保证手术成功, 以及获得良好手术效果的基础;应注意手术操作要严格无菌化进行, 以减少术后不良情况的发生。
阑尾切除手术常见的并发症有腹腔脓肿、切口感染以及肠瘘[8]。切口感染在阑尾切除手术中的发生率很高, 其发生感染的主要原因是在手术后引流不当导致切口被污染而引发感染, 该文选取的44例患者术后1出现手术切口感染, 发生率为2.3%。在手术中应该对患者的腹腔和创口充分地进行清洗, 将可能导致感染的有害病菌和病灶彻底清除干净。该组感染患者经及时处理后预后效果良好。
腹腔脓肿并发症是患者腹腔内的某部位或间隙因组织坏死而发生液化, 且被肠系膜、网膜、腹壁、内脏等包裹黏连, 从而与腹腔发生隔离, 导致这一部位或间隙形成了局限性的脓液积聚。在该组研究中, 44例患者在术后均未发生腹腔脓肿。一旦发生腹腔脓肿后应及时通过引流等方式将脓液引出体外, 以防止侵染其他部位。
肠瘘是腹腔手术术后常见并发症, 多是由于患者在术后腹腔发生感染, 使肠管的血液运输不良或吻合口裂开而导致肠瘘发生, 在急性阑尾炎患者中若同时伴有盲肠壁炎症则很有可能在术后发生肠瘘[9], 在发生肠瘘后, 医护人员要及时为患者控制感染, 并给予营养支持, 以免病情加重。再者, 在手术中应用大网膜将患者的阑尾残端覆盖起来以减少肠瘘的发生, 在该次研究中未出现肠瘘患者。
关于阑尾炎根部坏疽性穿孔手术治疗的相关情况临床其他学者也曾进行研究, 笔者在该文进行了更为全面和细致的探讨, 以为临床同行行此种手术时, 提供围手术期的参照。另外, 笔者认为, 在实施手术过程中还应注意以下几点, (1) 对手术切口不应该一味追求小、窄, 应该根据患者的具体病情来调整切口的大小和宽窄, 以有利于手术的顺利进行。 (2) 覆盖在盲肠壁上的大网膜应选择没有炎症的网膜, 对于有炎症的网膜应该考虑将其切除, 以免网膜炎症对盲肠造成感染。 (3) 在手术中实施的结扎、收紧的力度应适中, 以免用力过猛对盲肠组织造成损伤。 (4) 若手术中对阑尾残端的处理不满意, 则要放置引流管以进行术后的观察工作, 观察患者的恢复情况。
参考文献
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