外伤性延迟性脾破裂

关键词： 例脾 破裂 延迟 外伤性

外伤性延迟性脾破裂（精选七篇）

外伤性延迟性脾破裂 篇1

关键词：外伤延迟性,脾破裂

外伤性延迟性脾破裂 (delayed rupture of spean.DRS) , 是指腹部外伤后经过至少48 h潜伏期后出现脾破裂出血症状与体征。DRS是外伤性脾破裂一种类型, 临床相对少见, 约占10%～15%[1] 。因其外伤病史隐匿、早期症状轻微、病变突然、凶险、常造成严重后果, 应引起重视。参照黎鳌主编的<<现代创伤学>>[2]诊断标准, 笔者汇集临床1984年9月～2007年5月26例DRS患者临床资料进行析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例, 其中男22例, 女4例, 年龄11～61岁, 平均38.5岁。外伤原因:交通事故伤9例、撞伤3例、摔伤3例、斗殴伤6例。合并伤:肋骨骨折2例, 骨盆骨折、腰椎骨折、腹膜后血肿、血气胸及硬膜外血肿各1例。外伤至出现脾延迟破裂出血时间:伤后2～7 d 8例 , 7～14 d 13例, >14 d 5例。其中最长1例为伤后34 d。患者来源:8例为外伤后观察治疗患者, 妇科转诊患者2例, 均以“宫外孕”诊断首诊妇科, 内科转诊患者5例, 分别以“贫血待查”2例、“心源性休克”2例、“急性胰腺炎”1例首诊内科。其余患者均首诊外科门急诊。

1.2 临床表现及诊断

1.2.1 均有外伤病史, 18例有典型的外伤后腹痛-缓解-腹痛突发加剧过程, 8例外伤早期腹痛不明显或轻微。

1.2.2 出现脾延迟破裂出血后就诊时, 20例感左上腹或全腹有明显腹痛, 6例腹痛轻微, 左上腹均有压痛、叩击痛。11例患者有血性腹膜炎表现。

1.2.3 以典型休克就诊患者20例, 出现不同程度腹腔内出血及休克症状, 如头晕、乏力、口干、心悸、面色苍白、四肢湿冷、少尿等。24例脉搏>100次/min, 2例生命体征平稳。

1.2.4 23例腹腔穿刺检查, 2例未抽出不凝血, 7例重度休克患者不及特殊检查, 仅行腹腔穿刺确认腹腔内出血后紧急剖腹探查而确诊脾破裂, B超或CT检查确诊DRS共19例, 其中CT15例次, B超8例次, 均提示脾脏损伤。

1.3 治疗及结果

3例非手术治疗, 18例行脾切除术, 2例行脾修补术, 3例行脾切除+大网膜自体脾脏种植术 (年龄均>18岁) , 所有患者均痊愈出院。

2 讨论

2.1 DRS发病机制

脾破裂病理上分3种:中央型破裂、被膜下破裂及真性破裂。均可导致DRS发生。中央型破裂临床少见, 而被膜下血肿由于脾包膜保持完整, 包膜下出血受到限制。真性破裂可由临近脏器、组织 (大网膜等) 、血凝块等粘连填塞形成包裹, 出血也得以限制。但随着出血量增多, 血肿压力增高, 致脾包膜破裂或血凝块等填塞物冲开, 出血破入腹腔, 并失去限制而出血持续, 出血量骤然增多而危及生命。

2.2 DRS临床特点:

2.2.1 腹部外伤史隐匿、易忽略, 原因如下:①外伤时间长, 该病多发作于伤后2周内, 也有迟至数月以后;②外伤后症状轻微或症状一度缓解;③特殊情况下外伤:如醉酒状态下、小儿或合并全身其他重要脏器严重损伤等情况下。

2.2.2 腹痛多有一间歇期, 症状大多缓解, 再出血时左上腹多有腹痛突然发作或加剧出现, 并伴有其他消化道症状如腹胀、肛门停止排便排气、恶心等。

2.2.3 再出血发生时, 病情多来势凶猛, 多以明显贫血或休克就诊, 临床医师常感时间窘迫、病情紧急凶险。

2.2.4 左上腹常有压痛及叩击痛、腹胀、肠鸣音消失或减弱, 部分患者有血性腹膜炎体征。

2.2.5 腹腔穿刺可抽取出不凝血, 其阳性率为90%以上, 本组约91.3%。腹腔灌洗术临床应用少, 但阳性率较腹腔穿刺更高。CT、B超可明确脾脏损伤和腹腔积液情况。

2.3 DRS诊断

诊断关键在于对该病的重视, 临床予以高度重视, 根据其临床特征及上述各项检查, 确诊并不困难。遇有以下情况应常规注意DRS存在可能:①左上腹或左下胸部有外伤史;②左上腹有外伤伤痕;③左上腹有腹痛、压痛及叩击痛;左上腹触及包块;移动性浊音 (+) ;④近期突发的原因不明的贫血和/或休克;⑤腹腔穿刺抽取出不凝血;⑥摄片示左侧膈肌抬高或示左下胸肋骨骨折。对疑有DRS可能存在的患者, 可行腹腔穿刺、CT等检查以协助确诊, 腹腔穿刺可适合所有DRS患者检查, 但要注意腹腔穿刺阴性并不能确定排除DRS、须行进一步检查或必要时反复腹腔穿刺以确认。CT、B超检查可适用于患者诊断困难而一般情况许可时[3]。病情许可下CT或B超检查应列为常规。

2.4 DRS治疗

本病的治疗分非手术治疗和手术治疗。现在创伤性脾破裂非手术治疗也较多见[4], 据文献报道, 非手术治疗适用于单纯脾损伤I-II级、生命体征稳定的患者。治疗方案采取禁食、持续胃肠减压、卧床休息、心电监护、止血补液、输血或血浆、支持及抗炎等, 动态监测血红蛋白、红细胞计数及压积、尿量, 反复腹腔穿刺、CT/B超等检查比较, 密切观察生命体征和病情变化, 做好手术准备, 病情恶化, 可随时急诊手术。非手术治疗要求绝对卧床休息2周左右, 3个月内避免剧烈运动。

目前认为, 脾破裂手术治疗, 应在抢救生命第一的前提下, 尽量行保脾治疗的原则, 出现了脾修补术、脾部分切除术、脾栓塞术等治疗方法[5]。DRS情况下, 脾脏及临近组织多炎性水肿、粘连及凝血块分布、质脆甚血管血栓形成, 脾部分切除术手术难度大, 解剖分离困难, 手术时间长, 技术要求高, 基层医院不宜采用。脾修补术指征要严格掌握, 慎重选用于脾损伤I-II级, 要防止术后再破裂出血。对于年轻患者 (尤其<18岁) , 年龄愈小, 脾切除术后抵抗力愈差, 愈易发生暴发性感染, 故愈应注意保脾, 如需全脾切除, 可行大网膜自体脾脏种植术。对于出血迅猛、休克严重、全身情况不好、合并全身其他重要脏器损伤或病理脾破裂, 应毫不犹豫行全脾切除术。

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖, 黄家驷.外科学.人民卫生出版社.1994:321-168.

[2]黎鳌.现代创伤学.人民卫生出版社, 1996:79.

[3]黎介寿.围手术期处理学.人民军医出版社, 1999:298-185.

外伤性延迟性脾破裂 篇2

【摘要】 目的 外伤性延迟性脾破裂的早期诊断治疗。方法 我院自1999～2013年3月共收治外伤性脾破裂52例，其中延迟性脾破裂9例治疗。结果 早期手术，9例患者全部治愈。

【关键词】外伤性延迟性脾破裂 早期诊断 手术治疗

【中图分类号】R657.62 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0495-01

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%-40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央性破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被摸）三种。前两种因被摸完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血正向而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂。导致诊治中措手不及的局面。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。早期诊断，行脾切除手术是关键。

1 临床资料

1.1 一般资料：男6例，女3例，年龄18～37岁。受伤原因：摔伤3例，棒击伤2例，撞伤2例，拳击伤1伤，挤压伤1例。伤后诊断为脾破裂的时间：伤后3～7天4例，8～14天3例，15～19天2例。受伤部位：左上腹部4例，左季肋部2例，上腹部2例，部位不清1例，无1例肋骨骨折。

1.2 症状及体征：本组有6例出现左上腹疼痛到缓解，再度出现突然的腹痛。上腹疼痛者1例，左中、下腹部疼痛者各1例。本组病例术前腹穿均抽出不凝血液。入院时，体温正常者7例，>37.5℃2例。脉搏>110次/分7例，收缩压<11.5kPa5例。术前B超检查：脾脏增大者2例，脾脏增大并脾内液性暗区者3例。4例未行B超检查而急诊手术。入院时误认为宫外孕、急性胃炎、上呼吸道感染者各1例。

1.2早期诊断

病人往往就诊时对病史不十分清楚，其症状主要表现左上腹胀痛，如不详细询问病史和认真查体，极易漏诊和误诊。

对左上腹持续或剧烈疼痛并有休克体征者，应询问左上腹部、背部有无外伤史，特别应提示病人回顾有无不易令人引起注意的轻微受伤史。并抓住外伤后左上腹部疼痛—缓解—突然剧疼的典型病史，常可提示延迟性脾破裂的诊断。

1.3 治疗结果

本组9例均行紧急脾切除术。术中见中央性脾破裂2例，边缘性脾破裂7例，脾包膜与脾实质均有不同程度的分离和剥脱。腹腔内积血最少1000ml，最多3000ml。本组9例全部治愈。

2 讨论

2.1早期诊断：脾损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国（第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年）制订的Ⅳ级分级法为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm ，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度文献称脾外伤后超过48小时出现临床表现者为>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂作及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可以发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy in-fection，OPSI）而致死。随着对脾功能认识的深化，在坚持 “抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则（特别是儿童）已被多数外科医生接受。外伤性延迟性脾破裂。延迟性脾破裂距受伤时间较长，临床表现不典型，这种情况多为脾实质中央破裂或脾包膜下出血形成血肿，仅表现为脾进行性增大，常于伤后2～8天，血肿逐渐增大，压力上升，直至胀破被膜而突然出现腹痛和腹腔内大出血。如不及时抢救，有致命危险，应引起临床医师的足够重视。由于延迟性脾破裂的临床表现不典型，因此，早期诊断比较困难。文献报道，延迟性遥破裂具有大量出血且合并休克，其死亡率较一般性脾破裂高，并发症也多。所以，提高本病的抢救成功北关键在于早期诊断。详询病史，重点检查。延迟性脾破裂患者多于伤后数日或数十日才来院就诊，对其病史多不十分清楚。其症状主要表现为左上腹胀痛，如不详询病史和认真查体，极易漏诊、误诊。本组有典型病史的6例，结合进一步的其他检查顺利得出诊断。其余3例，由于病史不典型，加之医师工作粗心而造成漏诊和误诊。1例具有上腹部疼痛伴恶心、呕吐，且有背部外伤史，但未引起医师的注意。伤后曾3次在院外就诊，未能明确诊断，仅给予一般的对症治疗。伤后第5天来我院就诊，门诊医师以急性胃炎的诊断将病人放走，当日患者再次来院门诊，由同一名医师接诊，仍以急性胃炎收入内科。入科后经详细询问病史和认真查体、会诊，才作出了延迟性脾破裂的正确诊断，及时给予了正确处理。1例是腹痛伴发热误诊为上呼吸道感染收入内科。另1例是左下腹疼痛，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血误诊为宫外孕而行手术，术中证实为脾破裂。这3例误诊的教训都是询问病史不详细，查体不认真所致。万幸的是入院后经进一步的观察会诊及时作出了诊断才免遭大祸。延迟性脾破裂的出血时间可长达2～3周，然后才进入明显的出血阶段，在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，情况多性良好，故宜谨慎从事。对左上腹或背部外伤后引起腹部疼痛的病人，应怀疑有延迟性脾破裂的可能，必须进一步住院观察。B超有很高的诊断价值，可根据脾脏大小、脾包膜完整性和脾內有液性暗区而得出诊断。本组1例患者因跌倒后左上腹疼痛4天怀疑延迟性脾破裂而住院观察，13天内行B超检查6次，终以脾脏逐渐增大并显示脾内液性暗区而明确了诊断。值得强调的是：对症状较重，腹部体征比较明显，已出现了移动性浊音，腹穿抽出不凝血者，再行B超检查有害无益，应尽快手术。另外，X线检查可提示左侧膈肌抬高且活动受限，有助于诊断。

严密观察。对延迟性脾破裂病人一般要住院观察。观察中应作到：①定期观测血压、脉搏。②定期检查腹部情况。③动态行B超检查对照。④及时询问腹痛性质变化，特别注意腹痛突然加剧情况。⑤反复进行诊断性腹腔穿刺。⑥做好必要的术前准备。⑦对因故不住院观察的病人，要认真书写门诊病历卡，并向其本人和家属详细交待注意事项，一旦病情变化及时一医院就诊。

2.2治疗 ：采取手术方法治疗外伤延迟性脾破裂是国内外一致的观点。因延迟性脾破裂出血距受伤时间较长，局部血肿、粘连，组织较脆弱，加之脾包膜与实质分离和剥脱，脾修补或部分切除常有困难。因此本组9例全部行脾脏切除术。对于合并休克的病人，应在积极抗休克的同时进行手术，为提高抢救成功率争取宝贵时间。

2.3术后处理：（1）术后每30-60分钟测定一次血压、脉搏，必要时送入监护室。（2）术后根据手术、麻醉种类及患者情况合理选着体位，一般患者清醒后应取半卧位。（3）记录膈下引流管引流量，观察引流物色泽、有无管堵塞，有无大量液体流出，特别注意有无消化液混杂。如无特殊情况，可在24-48小时移去引流管。（4）术后应用抗生素，预防感染；注意维持机体内环境稳定，纠正贫血、低蛋白血症等。（5）术后持续胃肠减压至胃肠功能恢复，然后开始进流质饮食。术后注意患者尿量。病情允许的情况下应早期活动。

2.4术后常见并发症：（1）腹腔内大出血 多发生于术后24-48小时内。脾切除术中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端、侧腹壁、后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有无出血点，严格止血；对薄弱的脾动脉或脾静脉要带小许附近的结蹄组织一起结扎，以防脆裂；不采用脾蒂集束结扎等。（2）感染 包括腹腔化脓性感染、肺部感染、创口感染裂开等，其中腹腔化脓性感染是最常见的并发症，以膈下脓肿最常见。（3）血管栓塞性并发症 十分少见。（4）其他并发症 还有机械性肠梗阻、肝性脑病、胰瘘、消化道穿孔等。

参考文献

[1] 吴在德，外科学教材，第6版。北京：人民卫生出版社，2003.8：P420-P440

10例延迟性脾破裂临床分析 篇3

1临床资料

现列举10例, 根据:①外伤史;②左上腹压痛;③心慌、气短;④生命体征异常;⑤腹穿阳性;⑥血象;⑦腹膜炎症状;⑧腹腔透视;⑨B型超声检查;⑩追寻病史有外伤史, 10个指标经临床统计。

2讨论

一般认为, 延迟性脾破裂的发病机制有三种情况如下:①约有一半患者是包膜下破裂;②一部分患者是开始破裂后局部血凝与周围脏器粘连形成血肿, 再次外伤继发出血;③一部分患者是裂伤较小, 出血缓慢, 持续一段时间后才表现出来。但临床上无论那种类型的延迟性破裂, 伤后都有一段无症状或症状轻微的隐匿期, 所以才给临床上诊断带来假象, 加上诊断上不够重视, 往往延误病情。从以上的临床统计可以看出, 延迟性脾破裂在没有明显外伤史情况下, 临床症状不太明朗的情况下较难诊断, 临床上也易忽视外伤性疾病, 这样就造成了临床上外伤性延迟性脾破裂隐匿性, 因而具有了一定的隐匿期, 从此意义上可以说:外伤性延迟性脾破裂的诊断关键是对其隐匿期的诊断。结合以上临床统计及延迟性脾破裂的表现可体会到:

2.1 询问病史

病史的询问是尤其至关重要的, 包括受伤部位、受伤力度、左下肋骨骨折、脾肿大病史等, 象以上统计有明显外伤史只有1例, 但经我们反复询问病史却发现8例患者都有不同程度的受伤史, 其中1例无明显外伤史及脾肿大等脾疾病史, 但由于患者对外伤的理解差异及脾脏易破裂等性质, 我们还是将其可归结为隐匿性外伤史。再一个原因即为临床某些体征, 及患者在隐匿期所谓的病史影响了诊断。如:1例患者有外伤史伤后无不适, 伤后10日饱食生硬食物后突然出现腹膜炎体征, 该例患者使我们容易联系到消化道急腹症, 往往很少考虑腹疼与外伤互相联系, 造成了诊断上的混乱。

2.2 体征方面

曾有人指出延迟性脾破裂有三个症状, 即左肩牵扯痛, 左上腹固定浊音区, 及里急后重, 提睾肌收缩致阴茎勃起, 在我们临床观察中约有一半患者可出现前2种症状, 10例患者有3例有里急后重症状, 这样即为我们观察此类患者提供了很有临床意义的观察指征。特别提出, 移动性浊音也是一个不可忽视的体征, 临床实践证明, 当血液漫出有腹膜炎症状时, 移动性浊音随着出血的增多可表现为阳性, 则此时对于一些出血缓慢的患者则可不出现明显血压下降等休克症状。

2.3 特殊检查

以腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹部B型超声检查、腹部X线检查等具有较高准确性, 这里要特别提出反复进行腹腔穿刺的重要性, 例如我们统计腹腔穿刺不凝血共有8例患者, 其中有3例为再次或多次穿刺结果, 由此我 们可以看出一次穿刺不能轻易排除脾破裂之诊断, 腹腔穿刺阴性可能系由于血液流出慢且量少或可能是腹腔内脏堵塞等诸多原因, 因此应反复穿刺才能确诊。从以上可以看出, 对于一个有左上腹外伤史的患者我们应高度警惕, 应仔细询问病史, 详细进行查体, 并进行各项特殊检查, 尤其对于上述检查未发现明显异常的患者应让其定期复查, 至少应间断观察1个月。这样才能尽可能防患于未然。

外科治疗延迟性脾破裂的临床探讨 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例延迟性脾破裂患者均为该院门诊行外科治疗病人, 其中男l4例, 女4例, 平均年龄为 (38.2±7.4) 岁。从脾脏受到损伤一直到出现出血临床症状的时间均超过48 h。经询问病史, 有明确脾脏受伤史15例, 3例无明确的脾脏受伤史。脾脏受到损伤后到出血前有7例在外院或本院就诊。调查结果显示18例患者出血量在1 000~2 500 mL范围内, 5例患者在治疗中行输血治疗, 输血量在400~1 000 mL范围内。

1.2 临床表现和诊断

12例患者表现为左上腹胀痛不适;向左肩呈放灼痛者5例。疼痛有明显缓解期表现者2例, 延迟性脾破裂时主要表现为突然剧烈的腹痛不适4例, 腹部隐痛逐渐发展至胀痛者6例。有休克临床症状和表现者12例。腹膜刺激征阳性者7例, 腹部有移动性浊音表现者8例。B超检查显示脾脏有低回声区、脾包膜不完整、液性暗区等表现者10例。CT检查发现脾脏有破裂。术前所有患者腹腔穿刺发现抽得不凝血而确诊为DSR。

1.3 外科治疗方法

本组15例行脾脏切除术治疗, 3例行脾脏部分切除术治疗, 术中术后所有患者均未出现严重不良反应及并发症。

2 结果

18例延迟性脾破裂患者经手术治疗均痊愈, 所有患者随访时间为6个月~2年, 恢复情况良好, 未出现并发症。

3 讨论

DRS的病情较为隐匿, 易导致疾病的误诊发生。流行病学调查研究发现, DSR的死亡率和并发症明显高于一般的脾破裂, 是危险性极大、疾病后果非常严重的疾病。其又被称之为继发性脾破裂、隐匿性脾破裂和脾包膜下破裂, 是指脾脏收到损伤48 h后才出现出血等临床症状的脾破裂类型。其发病机制有以下几点[2]: (1) 约有半数的患者最初主要是脾脏包膜下出现破裂, 然后脾脏包膜再出现破裂而表现为出血临床症状。 (2) 部分患者首先为完全性脾脏破裂, 但局部产生的血凝块与周围组织脏器发生明显的粘连现象, 最终导致血肿的产生, 经再次外伤作用以后, 脾脏继续发生出血。 (3) 部分患者脾脏开始的破裂程度较轻微, 且出血速度较为缓慢, 持续较长时间后出现内出血临床症状。

DSR患者的特点是既往均存在不同程度的腹部外伤史, 受到损伤以后可表现为腹部隐痛不适, 程度较轻微, 如患者不加重视或者在医院就医时因临床症状缺乏特征性而极易误诊为一般类型的腹部外伤疾病。经过48 h~14 d的疾病隐匿期后, 患者才会出现显著的腹部临床症状和体征, 严重者甚至还伴随着重度的贫血和早期休克等临床症状[3]。因此, 当存在以下情况时应排除DSR的可能性: (1) 既往有腹部或左季肋等部位的外伤史。 (2) 有腹痛-缓解期-再次出现腹痛并且加剧缓解期在2 d以上。 (3) 患者左上腹有明显的压痛, 并且体格检查可发现有浊音区 (BaHanee) , 位置较固定。 (4) 腹穿检查时可以抽出不发生凝固的血液, 或者予以腹腔灌洗后的灌洗液检查结果显示>1.0×105 RBC/mL, 均可证实患者腹腔内存在明显的出血现象。 (5) 患者既往无明显的出血诱发原因, X线检查结果示患者的左膈肌明显升高或活动受到明显的限制, 检查结果示胃底或胃体部位有明显的充盈缺损表现 (lodmer三联征) 。 (6) 在脾脏不同部位行B超检查可探及到低回声区、液性暗区等影像学表现, CT检查结果显示脾脏裂伤及腹腔积血非常精确[4]。

当DRS确诊以后应立即采取手术方法进行治疗, 传统的手术方法主要为脾脏切除术。因为此疾病的起病至受伤的时间较长, 脾脏包膜与实质之间常有明显的分离和剥脱现象, 脾脏的裂口中央部位常有较多的凝血块, 因而难以彻底清除干净和止血处理, 此外局部组织还有显著的水肿和粘连现象, 从而使得脾脏的缝合和修补过程十分困难[5,6]。此外其他研究结果显示, DRS常为脾脏包膜下的破裂, 即使脾脏的破裂程度严重而难以保留时, 这种浅薄的裂伤比一般的脾脏裂伤易于进行修补或者部分脾脏切除。针对DRS采取脾脏切除治疗还是行脾脏保留手术方法进行治疗, 应根据患者的脾脏损伤严重程度和脾脏受到损伤的具体时间来予以确定。如果患者脾脏受到损伤的时间短, 损伤程度轻微, 仅为轻、中度脾脏裂伤, 且脾脏周围的组织粘连和腹腔内污染程度轻微, 不存在其他的脏器组织合并损伤情况, 应积极的选择保脾手术进行治疗。而如果患者的病情严重, 脾脏出现广泛性的裂伤或粉碎破裂情况, 腹腔内污染程度严重则应行脾切除术进行治疗[7]。

参考文献

[1]马兴龙.外份陆延迟性脾破裂临床实例分析[J].大连医科大学学报, 2007, 29 (1) :51-52.

[2]张富根.延迟性脾破裂36例诊治体会[J].浙江创伤外科, 2011, 16 (5) :618-619.

[3]鱼军, 唐毅, 马小安.延迟性脾破裂27例诊治体会[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (8) :997-999.

[4]陈海亮.延迟性脾破裂的诊断与外科治疗[J].实用医学杂志, 2006, 22 (4) :427-428.

[5]吴志兵, 程中安.延迟性脾破裂25例[J].安徽医药, 2004, 8 (4) :267-268.

[6]孙树林, 杨海林, 徐殿颖.迟发性脾破裂12例诊治体会[J].黑龙江医学, 2001, 25 (8) :604.

外伤性延迟性脾破裂 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2005年8月至2013年12月在我院治疗的64例DRS患者, 将其随机分为两组。观察组32例, 其中男18例, 女14例;年龄25~75岁, 平均 (55.83±6.17) 岁;致伤原因:殴打伤5例, 挤压伤7例, 坠落伤9例, 交通伤11例。对照组32例, 其中男20例, 女12例;年龄26~67岁, 平均 (54.91±5.52) 岁。致伤原因:殴打伤4例, 挤压伤8例, 坠落伤7例, 交通伤13例。两组患者在性别、年龄等一般资料方面均无显著差异 (P>0.05) , 具有一定的可比性。

1.2 治疗方法:

观察组行非手术治疗:绝对卧床3周左右, 3个月内勿过度运动;严密监护血流动力学和生命体征, 观察病情是否恶化或出现手术相关指征;胃肠持续降压, 禁饮食, 肛门通气后方可给予流质饮食;保持水电平衡、应用止血药物、适当输血以及应用抗生素等;定期进行CT或B超复查。对照组行手术治疗:术前准备和破裂急诊手术一样, 若患者出现休克症状, 则适当输血和快速补液, 根据损伤情况选择不同的手术方式, 手术完成之前对腹腔进行探查, 未出现损伤其他脏器等情况。将一根橡皮置于脾窝下引流, 术后补液、禁食、止血、应用抗生素以及监测生命体征等。治疗后, 比较两组患者的创伤严重度评分 (ISS) 、住院时间、输血量、术后并发症等。

1.3 统计学方法:

用SPSS17.0软件处理数据, 以均数±标准差 (±s) 表示计量资料, 利用t检验比较其间差异, 计数资料利用χ2检验, P<0.05时为差异显著。

2 结果

2.1 两组观察指标比较:

观察组的输血量、住院时间虽少于对照组 (P<0.01) , 但两组ISS评分相比, 则无显著性差异 (P>0.05) 。见表1。

2.2 两组并发症比较:

观察组1例治疗效果不佳转为手术治疗, 无感染等并发症, 并发症发率为0;对照组出现发热3例 (12.5%) , 伤口感染4例 (9.38%) , 并发症发生率为21.88%, 两组并发症发生率相比差异具有统计学意义 (χ2=7.8597, P<0.05) 。

3 讨论

目前, 延迟性脾破裂的具体发病机制尚不清楚, 可能是由于以下原因导致: (1) 脾脏损伤, 包膜下、脾实质内出现血肿, 血肿增大导致破裂; (2) 脾脏损伤时就已发生破裂, 局部形成血肿或与附近脏器、组织粘连, 将破裂口堵塞, 之后堵塞物松脱而出血; (3) 一些患者脾脏发生损伤后, 脾实质内出现假性动脉瘤, 破裂而出血[2]。目前该病的主要治疗方法为手术治疗, 手术治疗效果明显, 安全, 治疗时间短, 但治疗时也可能对一些脾脏损伤轻微、腹腔内未大量出血、手术时停止出血的患者进行了手术, 这不仅使患者经受了手术的疼痛, 增加了其经济压力, 还浪费了宝贵的医疗资源[3]。

本研究主要探讨分析了非手术治疗DRS的临床疗效。非手术治疗适用于生命体征稳定、状态良好、脾实质损伤轻微、脾破裂较小且无出血或包膜下血肿无腹腔出血者, 多于CT、B超监护下进行。非手术治疗的理论依据为脾脏多种的生理功能, 如滤血、储血、造血功能;甲状腺素、肾上腺素、性激素均有调节作用[4]。脾破裂多发部位为膈面和上极, 脾脏血管大多位于脏面, 于脾中的分布常平行于裂口, 故这种类型的脾损伤基本不会损伤大的血管。脾脏能够进行代偿性收缩, 可保证全身血容量需求, 具有止血的作用。脾脏再生能力强, 血运丰富, 创面愈合快;脾脏有外分泌作用, 对腹膜刺激轻微, 不会引起腹腔内污染等情况。同时影像学检查能够评估脾损伤的程度、部位以及出血量和速度, 可提高非手术治疗的治愈概率。研究结果显示, 观察组的输血量、住院时间虽多于对照组 (P<0.01) , 但两组ISS评分相比, 则无显著性差异 (P>0.05) 。观察组的不良反应发生率低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 随着影像学技术的逐渐完善和非手术治疗指征的不断细化, 非手术治疗DRS一定可以取得更为显著的效果, 且其并发症少, 可于临床推广应用。

参考文献

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[3]郝军舰, 罗雯春.手术及非手术治疗外伤性脾破裂临床观察及术式选择研究[J].现代预防医学, 2012, 39 (22) :6091-6092.

外伤迟发性脾破裂的诊断与治疗 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

21例患者中, 男性17例, 女性4例, 年龄10~62岁, 平均42.5岁。21例均有外伤史, 受伤原因:交通创伤11例, 坠落伤5例, 挤压或碰伤3例, 打击伤2例, 受伤至确诊时间, 2~7d 12例, 8~14d 7例, 15~30d 2例。

1.2 临床表现及诊断

21例均有外伤史, 左上腹痛及压痛, 疼痛向左肩放射12例, 出现低血容量休克14例, 腹膜刺激征18例, 移动浊音17例。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血18例。并发左侧8、9、10肋骨骨折7例;四肢骨折者3例, 腰椎横突骨折者1例。诊断主要依据外伤史、临床表现、腹部体征和诊断性腹腔穿刺、腹部B超及CT、胸部X线片。21例均有典型的临床表现和腹部体征, 2例B超未确诊, 查上腹部CT后确诊。3例X线检查示左侧膈肌抬高, 经B超检查后确诊有脾破裂。

2 结果

本组21例均行手术治疗, 其中行脾切除术18例, 脾修补术3例, 21例均治愈出院, 平均住院时间19d, 术后并发粘连性肠梗阻2例, 经保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 脾破裂临床分型

胸腹部创伤引起脾破裂是外科常见的严重急腹症之一, 脾破裂临床分3种类型: (1) 中心型破裂, 脾实质深部破裂; (2) 被膜下破裂:破在脾实质周边部分; (3) 真性破裂:累及包膜与实质、属完全破裂。中心型破裂和被膜下破裂的诊断, 常因症状不明显而比较困难。

3.2 发生机制

迟发性脾破裂发生的机制有如下几种可能: (1) 真正的迟发性脾破裂, 腹部钝性伤使脾实质损伤而脾包膜完整, 包膜下出血及血肿经过一段时间后张力增大, 包膜破裂出现腹腔内大出血的症状。 (2) 腹外伤致包膜裂伤, 血凝块嵌顿裂口, 血凝块溶化松解出现腹腔内大出血症状。 (3) 脾破裂包膜撕裂大网膜及周围脏器包囊挤压裂口。经过一段时间后大网膜被浸软, 出现腹腔内大出血症状。 (4) 脾外伤包膜撕裂出血少, 缓慢增多经过一段时间后出现腹腔内大出血症状。 (5) 脾实质或包膜下血肿经过一段时间后形成假性囊肿, 破裂致腹腔内大出血。

3.3 诊断

外伤性脾破裂较为常见, 但迟发性脾破裂的早期诊断较为困难, 迟发性脾破裂的潜伏期长短不一, 可间隔数日或数周, 个别病历可达数月, 本组两周内占90.48%, 因此易造成误诊、误治、危及患者生命。本组中就有1例患者, 伤后7d出现左上腹疼痛, 伴腹胀, 按胰腺炎收入内科, 后经外科2次会诊后才得到及时治疗。为早期诊断, 除了掌握迟发性脾破裂的发生机制还应注意以下几点: (1) 左上腹部有直接或间接暴力的外伤史; (2) 腹腔穿刺有一定的诊断价值, 本组21例患者中有18例腹穿为阳性。一旦腹穿为阳性时不能排除破裂的可能, 可反复多次多部位腹穿或腹腔灌洗。 (3) 影像学栓查:a.X线表现可见左侧膈抬高, 运动受限, 脾影增大变形, 轮廓不清及至脾影消失, 部分患者有肋骨骨折。b.B型超声检查可观察脾脏有无肿大破损, 是否有包膜下出血, 腹腔内有无出血及多少。c.CT对脾脏外伤的诊断有很高的准确性、敏感性和特异性, 能较清晰的了解脾脏损伤程度及出血情况。d.血象检查:血红蛋白及红细胞容积降低提示有失血现象。e.仔细反复的查体可了解患者腹部症状及体征的变化情况, 是否有腹膜炎、是否疼痛范围扩大, 是否有休克发生等。

3.4 治疗应遵循救命第一, 保脾第二的原则。

延迟性脾破裂一旦确诊应行以切除为主的手术治疗, 本组21患者中, 18例行脾切除术、3例行脾修补术。采用3-0无损伤可吸收缝线, 做水平褥式缝合并填塞凝胶海绵、大网膜覆盖。行保脾手术只适应于小裂口、表浅者;对多发较大裂口者还应行脾切除, 以防继发出血, 对于高龄脾破裂者, 由于脾脏被膜变薄变脆, 宜行切除术。

4 结论

延发性脾破裂的死亡率高于伤后立即破裂者。临床医师应掌握迟发性脾破裂的发生机制, 提高意识。若能及早发现, 及时治疗和正确处理, 一般都能治愈。因此, 迟发性脾破裂的关键在于早发现、早诊断、早治疗。

摘要：目的探讨迟发性脾破裂的发生机制、诊断与治疗。方法对2000年1月至2008年12月住院收治的21例迟发性脾破裂的临床资料进行总结, 21例均为腹部闭合性损伤。结果21例中18例行脾切除术, 3例行脾修补术, 均痊愈出院。结论迟发性脾破裂易误诊, 应掌握其发生机制, 提高对本病的认识和警惕性是提高迟发性脾破裂疗效, 降低病死率的关键。

外伤性延迟性脾破裂 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者25例, 男18例, 女6例, 年龄8～65岁。外伤原因:车祸13例, 坠落伤3例, 斗殴7例, 跌伤2例。伤后有左上腹部或左季肋部疼痛16例, 4例无明显腹痛。

1.2 损伤类型及时间

脾脏损伤的程度按1986年Call和Scheele分级[2], Ⅰ级:脾包膜撕裂 (13例) ;Ⅱ级:脾实质破裂但不到脾门 (8例) ;Ⅲ级:脾实质破裂延长至脾门或部分断裂 (4例) ;Ⅳ级:脾整个离断或严重破裂 (0例) 。复合伤20例, 其中胃肠损伤4例, 肋骨骨折3例, 颅脑损伤5例, 血气胸2例, 腰椎骨折1例, 肝破裂2例, 肾挫伤1例, 尺桡骨骨折2例。在伤后至出血前共有16例曾在他院或本院门诊就诊, 11例被误诊。本组作B超检查29例次, 提示腹腔积液25例次, 确诊DRS19例次;CT检查25例次, 均示腹腔积液, 其中16例次提示DRS;腹穿29例次, 23例次阳性。术前确诊DRS19例, 另4例分别诊断为腹腔内出血、后腹膜肿块、肝破裂。受伤至出现出血症状时间均超过48h。其中2～7d12例, 8～15d3例, 15～30d1例。本组25例中行脾切除18例, 4例行脾修补术, 2例脾部分切除, 1例行脾切除加自体脾组织网膜内移植。

1.3 临床表现

本组均有腹部外伤史, 主诉以腹痛为主39例, 占95.1%。腹部有全腹肌紧张, 压痛、反跳痛阳性35例, 占85.4%。

2 诊治方法

2.1 诊断

延迟性脾破裂依据病史、临床表现及腹穿、B超、CT等容易诊断, 本组25例, 术前诊断脾破裂19例, 占76%, 4例以腹内出血待查剖腹探查, 术中证实脾破裂。

2.1.1 症状与体征

延迟性脾破裂患者均有左胸腹部外伤史, 入院时腹痛为主要症状, 查看患者多有贫血貌, 查体腹肌紧张, 有压痛, 反跳痛阳性, 脾区有叩击痛。

2.1.2 辅助检查

优先推荐动态多点腹腔穿刺, 多点动态腹穿阳性率高达92.4%[3]。病情允许下还可行腹B超、CT检查, 对明确诊断有很大帮助, 本组腹穿29例次, 阳性率为79.3%, B超29例, 阳性率86.2%, 在基层医院, 腹穿及B超是对外伤性脾破裂最重要、最可靠的方法, 且价格便宜, 操作简单。

2.1.3 并发症

非手术组病例中1例出现迟发性出血, 入院第15天, 中转开腹行脾切除术, 术后无并发症。手术组中合并膈下脓肿2例, 胰瘘1例, 均在脾切除后1周后发生, 经B超引导下穿刺置管并全身使用抗生素而治愈。

2.2 治疗

延迟性脾破裂一经明确诊断, 应积极手术治疗, 迄今为止仍采用传统的脾切除术, 但随着人们对脾脏功能的进一步认识, 脾脏具有参与调节血液、免疫、内分泌系统的功能, 近年来有学者提倡行保脾手术, 以保证脾脏功能。

治疗基本原则: (1) 抢救生命第一, 保留脾脏第二。 (2) 患者年龄越小, 越应争取行保脾术, 因在成人, 暴发性感染的发病率不超过1%, 而儿童切脾后, 术后凶险性感染发病率在5%左右, 且年龄越小, 发病率越高, 因为年龄越小, 机体的网状内皮系统越不健全, 脾脏的功能就显得格外重要。因而宜选择保脾手术。 (3) 保留脾脏至少应占原体积的1/4, 才能够起到脾脏的功能。

3 结果

25例患者伤后12～20d均痊愈, 无脾切除术后凶险性感染发生;发生左胸腔反应性积液4例, 经胸腔穿刺及抗炎治疗后痊愈;并发左膈下积血、感染1例, 经抗炎、对症治疗后痊愈;切口感染1例, 经抗炎、局部换药后愈合;无胰瘘发生。

4 讨论

脾是腹腔内脏器最容易受伤的器官, 其发病率在开放伤占6%, 闭合性损伤占25%[4]。脾脏有抗肿瘤作用, 一方面脾脏本身含有大量的巨细胞, NK细胞等, 能直接杀伤肿瘤细胞;另一方面脾脏产生免疫因子-tuftsin, 促NK细胞及巨细胞增强溶解肿瘤细胞的作用。

自100多年前Evans报道首例DRS后, 1931年由Mc Indoe提出本病的定义为受伤后经过48h以上的隐匿期, 尔后临床上出现腹腔内出血症状的脾破裂。DRS的发生机理主要有: (1) 腹部外伤、脾实质损伤, 出现包膜下血肿, 而脾包膜完整, 经过一段时间, 随着张力增大, 包膜突然破裂而出血, 本组10例为包膜下血肿, 在保守治疗中, 由于某些诱发因素 (搬运、咳嗽、便秘等) 引发血肿破裂而发生出血。 (2) 虽有包膜损伤, 但血凝块堵塞裂口, 经过一段时间后, 可能分解形成局部高渗状态, 血凝块融化松解, 出现出血, 本组有2例为此类型。

随着现代脾外科对脾功能的认识, 近年来对保脾手术越来越重视, 对保脾要求也越来越高。脾破裂修补术、部分切除术脾切除或自体脾组织网膜内移植三种术式术中常规放置腹腔引流管, 术后密切观察, 如有活动出血, 应果断改行全脾切除术。

参考文献

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