临床教学中医患关系

关键词： 医患 关系 基层医院 了以

临床教学中医患关系（精选三篇）

临床教学中医患关系 篇1

1 骨科临床教学中存在的医患矛盾

以下是医学生在我科实习过程中遇到的一些真实事例：(1)实习医师问病史，患者拒绝配合，说“前面已经有人问过了，你去问他吧。”(2)实习医师换药，患者拒绝配合，担心消毒不彻底。(3)实习医师拆线，患者拒绝配合，担心他把伤口豁开。(4)实习医师局麻，患者拒绝配合，说“他能保证我一点也不疼吗？”

这些现象都说明了医患关系的高度紧张，患者对医生和实习医师很不信任，对临床教学工作很不配合。作为带教老师又担心学生操作不当带来不良后果，给自己引起医疗纠纷，带来麻烦，所以不敢放手让学生去做。实习医师每天只能“见习”（以看为主），仅仅只能停留在书面上，根本就没有自己动手操作的机会。

2 探究造成这种矛盾的原因

造成当今这种不利局面，笔者认为有很多原因，其中主要的原因有以下几个：(1)许多实习医师医学知识匮乏，技术操作不规范、不熟练，语言表达不恰当，给患者带来了不必要的痛苦和费用，引起了患者对实习医师的反感。(2)不少医生和实习医师职业素养低，对患者缺乏耐心，服务态度差，甚至为了自身利益，收受甚至索要红包、回扣，开大处方、滥检查，损害了患者利益，也损害了医务人员的整体形象，导致了患者的抵触情绪。(3)医学知识的普及和患者维权意识的增长。患者过去那种“一切由医生安排、从不怀疑医生”的观念有了很大的变化。当今的患者，对于医生与医院的处置与安排，普遍都要问为什么，许多实习医师被患者三言两语就问得面红耳赤，使患者对实习医师产生了不信任。(4)医疗体制改革不完善，医疗费用增长过快，大量广泛使用高新技术和进口药、合资药，重复检查，过度治疗，使得医疗费用增长过快，远远超出了一般群众的承受力。这是当前许多患者对医院不满、医患关系恶化最重要的直接因素。(5)新闻媒体的推波助澜，新闻媒体对收红包、开大处方、收取回扣等非法收入和医疗事故鉴定的不公正等作了大量的曝光，但是，有些新闻媒体对患病群体同情的倾向性，使一些报道矫枉过正，对医疗工作的风险缺乏了解和充分的估计，提出了一些不切实际的要求；对医疗纠纷与事故的分析缺乏深入全面的调查，存在某些不公正、不客观的现象；特别是有些患者在寻求解决医疗纠纷中，把媒体当作筹码，向医方施压，助长少数人无理取闹的行为，激化了医患间的对立情绪。(6)出现的职业医闹，贴标语、拉横幅、挡大门，恣意辱骂，殴打医护人员，严重干扰了医院的正常工作秩序，让医护人员心惊胆战，承受了巨大的心里压力，纷纷采取了防御性治疗措施，不敢轻易让实习生实践。

上述种种原因，导致了医患关系的紧张和临床实习工作的困难。作为临床带教老师和实习生，很多因素不是个人所能改变的，但是应该从自身出发寻找原因，尽可能扭转当前的这种不利局面，处理好紧张的医患关系，圆满完成临床教（实）学任务。

3 解决这种矛盾的措施

具体解决措施有如下几点：(1)医学生提高自身综合素质，增强自信心。医学生应该努力学习专业医学知识，同时加强自己的人文修养。许多实习医师自身知识缺乏，对疾病的认识不够，专业操作的步骤不清楚、不规范，自己心里没底，遇到患者询问时扭扭捏捏、言辞闪烁、吞吞吐吐、底气不足，导致患者不信任、不配合。患者对医务人员的表情仪态的理解是通过自己的想象力完成的,即使医务人员的一个简单的手势，在患者看来都有特殊的意义，甚至足以抵消语言的效果。所以首先要加强自身学习，提高素质，增强自信心，举止大方得体。(2)医学生要尊重患者，耐心讲解，加强沟通。医患关系是相互尊重，相互依赖的平等关系，是医疗关系中特殊的一种人际关系，沟通尤为重要。1989年，世界医学教育联合会在福冈宣言上指出：“所有医生都必须学会交流和人际关系的技能。”临床实习中，许多患者不配和甚至发生纠纷都是由于沟通的不够，医患之间才会出现不信任和隔阂。例如，骨科一些操作需要局麻，患者认为既然麻醉了就不会有任何疼痛了，医务人员应该告诉患者，局麻仅仅是减轻疼痛，把疼痛降低到常人可以忍受的程度，不可能完全无痛苦，这样患者和家属就有了疼痛的心理准备，操作也就会积极配合。所以，进入临床实习的医学生，首先面临的是与患者沟通的问题。只有让患者了解你、信任你并配合你的诊疗工作，你才有机会在患者身上进行临床实践，才能从患者身上获取临床医学知识，达到实习的基本要求。(3)临床带教老师应当协调，调和矛盾。带教老师在进行临床教学之前应当向患者介绍教学的内容和方法以及可能出现的不良后果，征得患者的同意和积极配合。在临床教学活动之前还应该组织学生预习和观摩实习内容，讲解重点难点和注意事项，使学生做到心中有数。在具体操作过程中，带教老师应该在现场并加以指导，同时稳定患者和实习生的情绪，充分发挥协调作用。

通过以上措施的实施，笔者认为在很大程度上可以缓解医患关系的紧张，帮助顺利开展日常诊疗工作和临床教学工作，医学实习生才能争取更多的临床实践机会，达到临床实习的目的。

参考文献

[1]医学与哲学杂志社,北京大学医学部医学人文学系,天津医科大学社会人文医学系,等.关于当前我国医患关系若干问题的评估意见[J].医学与哲学,2004,25(9):3-4.

[2]陈文军,钟雷,马莉.当今医患关系的心理学浅析[J].解放军医院管理,2001,(2):159-160.

临床教学中医患关系 篇2

《人间世》是庄子内篇中的一篇，取“人间的社会”之义而名篇，阐述了庄子对人生在世如何与人处和与自身处的洞见和态度。取此名篇而命名的大型医疗系列纪录片《人间世》由上海电视台和上海市卫生计生委联合策划拍摄，历时两年之久，八个摄制组在上海各大医院蹲点，跟踪记录，为观众呈现了十个关乎生死的抉择和努力。纪录片《人间世》在上海电视台新闻综合频道播出，再经由社会化媒体推送和传播后，在不同的社会阶层中均获得良好口碑，成为一段时间内的现象级传播热点，并引发了对医患关系的多层次讨论。与之前类似电视类节目不同，《人间世》将医患关系的揭示放置在一个更加宏大的人间场域中，以医院中的生死为主题，推动着镜头背后的叙述脉络扩散至家庭伦常、医学伦理以及各种社会关系，并直抵对生与死的追问，为医患关系颇为紧张的当下社会提供了一个兼具理智与情感质地的反思契机。

一、“纪录”境遇：呈现医患关系在人间场域的情感底色

"在热播后的众多评价中，社会舆论都对《人间世》的全景式的纪录性风格给予高度评价。以国内知名社区网站豆瓣的点评为例，其对《人间世》简介为：它是一场以医院为拍摄原点，聚焦医患双方面临病痛、生死考验时的重大选择，抓取一般观众无法看到的真实场景，还原真实的医患生态，人性化展现医患关系、全民参与、全民讨论的电视新闻纪录片，反应社会变革期，构建和谐医患关系的艰难前行，通过换位思考和善意的表达，展现一个真实的人间世态。纪实风格本身适于展现对受众而言有切身感的医疗主题，但纪录什么，凸显怎样的场景、氛围与意象，则是传播学视域中解读医患关系的关键。当下，医院作为一个集中展露医患关系状态的所在，正成为众多影视题材争相设置的剧情场景。模式化的故事情节被编织在这一场景中，压抑的建筑、冰冷的器械、羸弱卧床的病人等待着穿白大褂医生的冷静“处理”，类似元素构成整个医院世界的图景。或是皆大欢喜的生死营救，或是万分悲戚的阴阳两隔，如此种种的场景和元素，型塑着公众对医患关系的认知。而《人间世》首先超越的正是这种模式化的传播图景。纪录片的类型设定和风格选择，使其跳出那了个冰冷刻板的世界，把一个个人间故事嵌入到真实的人生境遇之中。

故事的确发生在医院，但更大的场景却是人生的境遇。这种境遇有时“取代原则与规范的判断作用, #但复杂多变的道德生活、道德情境使道德主体陷入更为艰辛的选择失向”，这正是人间场域中医者和患者更真实的面相。在这里，医生并不具有起死回生的洪荒之力，现代医学也并非无所不能的还魂之术。与那些经过精心策划、设计和情节安排的剧情相比，医生的形象并非总是固化的和典型的，纪录片的表现形式让医生也会流露面对生死选择的焦虑、悲恸甚至无力，而在那些经历不同但命运相似的患者身上，生命的脆弱显露无疑。比每个患者的经济、社会等外部决定因素更强大的，是不同患者独特的生命境遇，是那个被称之为“命运”的主宰，它的来临使每一个故事的叙述得以超脱琐碎的专业话语，从而逼近生命本身的真实，而这种关乎生死的命运也成为紧扣观众心弦的情感线索和心灵设问。

二、“回归”本原：还原医患关系在人间场域的真实脉络

1. 医患关系叙事中的主导性框架

%、医患之间的信托关系等一系列学术和实践问题。但从传播学的角度而言，不同媒介渠道和传媒产品对医患关系的呈现往往受制于一些主导性的叙事框架。如亚伯克隆比通过对罗兰·巴特和列维·斯特劳斯等学者理论的解读指出：“叙事的本质是社会对其自身的一种关照，叙事中运用的故事展露了一系列基本冲突、事件和关系范畴，它们正是社会基本特征的表现”。医患关系是一种特殊的社会关系类型，具有技术、经济、伦理和法律等多元的阐释和分析维度，涉及到医学专业主义的核心价值、为作为顾客的患者最大利益服务的专业标准 &医患关系在我国当代传媒实践的呈现中也受到了一些显著性叙事框架的影响，除了医学技术理性的主导框架外，商业主义语境中的消费主义话语也经常被用来解释医患矛盾。“医患关系既是主体间服务与被服务的关系，又是主体间消费与被消费的关系，在市场经济条件下，经济色彩愈为浓烈，而神圣色彩被冲淡，导致利益冲突的发生”。 这种以经济利益紧张为核心的叙述框架在我国传媒的诸多镜像中被用于对各种社会冲突的解释。在医患矛盾的报道中，它集中体现为各种经济社会关系在医疗领域的博弈和对峙。但是，单一的技术理性和经济理性话语对那些在各种不同生命境遇中显现的医患关系，是不是最有效充分的一种透视和解读框架呢?

2. 主导性叙事框架中公众认知的解读

被置于人间场域中的医者和患者固然无法摆脱现实经济和社会关系对其行动结构的限定，但更多值得被关照的细节和场景却被引入，在这些场景中所呈现的医患关系得以显露出更为真实、细腻和丰富的脉络。《人间世》中反复出现的是病人被送入医院和推进急诊室的画面，当重症病人被送入医院，命运之手也就将其带入一个类似异域的境地，在这一被医学术语界定和捕捉的疆域内，患者成为“一个异乡土地上的异乡人，一个处于不熟悉的疆域中的人，他完全不知道会发生什么事情或如何控制这一环境”。 医患双方在这一疆域中表现出了巨大的地位不对等，这种关系构成了技术理性和经济理性话语解读医患矛盾的逻辑起点。医患关系(Patient -professionalRelationship)在这种框架中解析出的状态是，医生有着至高无上的权力，能定夺和宣判个体生命的存亡，而病人只能是对个体境遇毫无招架之力并要等待医生施以唯一援手的边缘人物。这样的框架运用符合大众对现代医学的整体理解，那就是除了祈求上苍，医学就是守护人类的最后一道屏障，医院是病人争取生命希望的最后一块领地，医生在道义上承担着治病救人的责任与道义。

3.“人间场域”对医患关系的复原与归位

《人间世》在呈现各种生死故事的过程中，并没否认这种责任和道义，患者的医治依然要受制于其经济和社会资本等现实条件，但纪录片把更多的社会关系衍生出来，患者的家人、器官捐献者以及普通护理人员等都出现在镜像之中，医院的场景也不再是一个只有医者和患者的世界，而是一个可被视为“人间场域”的空间，它构成了医患关系形成、延续和发展的背景。在这一场域中的医患关系很大程度上超越了主导性叙事框架中缺乏韧性的医患关系，在这种关系当中，“病人为焦点，医生、病人家属则为焦点外的因子，发生在场域里的所有决策和行为都与病人的利益息息相关，从而为焦点最大利益的实现而达成暂时或长久的一致性”。 这种由更加多元的主体所组成的场域构成了患者面对重大疾病时的真实境遇。《人间世》正是通过对不同主人公境遇的纪录表明，医者与患者并不是处于博弈两端的对视者，而是基于生死问题彼此相关联的沟通者、协商者和互助者，而所谓“医患本是同盟”又建立在更为丰富的人间关系之中。

三、传者在场：对人间场域生命伦理的凝视与关怀

在原本的二元关系中引入的第三方——“传者”用他们的在场和凝视，让我们看见人间场域的生死故事，并从这些血肉饱满、情感丰沛的故事中感知着与人世温度最贴近的医患关系及其所处的社会生态。)  纪录片以客观真实作为再现现实世界的重要特征，但这种再现也是以传者在场为前提的。正如一位编导所总结：“医生要救命，病患要活着，记者要记录，同时将看到的进行客观传播”。

1. 创新叙事模式，激活受众对医患关系的多元认知

医者与患者的关系作为一种特殊的社会关系类型，受到具体时代语境下社会质地和机理的影响，而医患关系的紧张也成为特定历史阶段下社会发展症候的一个表征。医患关系是现实中真实医疗场景中每日发生的医患互动，但在拟态环境日益强大的今天，它更是大众传媒、人际传播等持续建构的一种社会共识。围绕这一议题展开的公共传播，能够形成一种刻板印象，也可以通过创造性传播所生成的话语框架丰富人们对医患关系多元认知的可能。与现代医学进步相伴生，医院和医生在普通人日常生活中的.权威不断被确立起来，医学技术话语对医患关系的型塑产生着决定性的影响，它一方面持续推动临床医学的细分化和专业化，另一方面加速着医患关系的物化，消弭了传统医患关系中并不匮乏的沟通和交往，从而将作为社会性存在的人转化为医学技术的作用对象。如前文所述，现代传媒对医学实践的呈现将这种技术主义建构为一种主导性话语。因此，在医患关系矛盾日益突出的语境下，拓展新的话语模式不仅在传播学领域内得到了越来越广泛的关注，而且成为医学知识话语探索中的新视角。Hunter *指出：“尽管科学主义是医学话语中的金本位，但在医治患者和开展医学教育过程中展现出的临床认知，和道德认知一样，也构成了一种叙事理性、阐释理性和实践理性。” 这种被称为叙事医学的新流派，旨在通过认知、解读和阐释患者真实的医疗经历，平衡现代医学中的科学技术理性，凸显对病患的人文主义关怀。

2. 开掘伦理资源，彰显对患者的人文主义关怀

对病患的人文关怀当然不能是一种空洞的理念，而要体现在面对死亡时系统而切身的支援中，健康的个人有机体和健康的社会共同体是在特定的文化和伦理语境中相互联动并建构着的。《人间世》以医院中的生死为主题，推动镜头背后的叙述脉络扩散至病患之亲情、友情以及爱情等各种社会关系，犹如投入湖泊的石子向往不断扩散出涟漪，最后直抵对生命的追问。每个故事展现的固然是残酷的病痛甚至死亡，但是在生与死之间，还有庞大的中间地带，在这个地带中，既有医学对患者生命的守护，也有处于不同社会关系层面的相关者对病患人的尊严的呵护，也包括患者自身面对死亡的积极态度，对待人世的热情向往，纪录片开掘着这个原本被刻板化叙述的中间地带，将孝敬父母、守望至亲、忠贞爱人等能为受众体认和共鸣的伦理资源嫁接到对人间故事的展现中，从而使得传播者再现医患关系的目光更为深邃。

3. 提升传播立意，审视生命伦理和现代医学价值

在当前传播主体日趋多元的媒介生态下，关于医患关系的话语生产正呈现出日趋纷繁多样的态势，而在“经济效益第一”商业价值观使媒体健康节目与商业话语携手，呈现出浓郁商业话语特征的时下，精心打造有浓厚人文气息且富有生命关怀的健康传播力作，对引导个体与社会培育良好的医学观、健康观和生命观，具有十分现实的意义。诚然，医患关系的改善不可能通过一次成功的传播和一个单一的作品而得到彻底解决，但它可以通过对医患关系更加多元的叙述和表达，启发对医患关系的合理认知与对生死问题的理性思考。在对医患关系进行呈现和凝望的同时，纪录片不时将主题延伸到常人如何面对死亡的高度，每个故事的主人公都被这个问题考验着，他们经历的我们必将经历，他们思考的我们终将思考。生命总有时限，如何面对生死就成为人类必须不断操练的一个问题。生命脆弱的人间事实其实是一个被公众普遍接受的认知，但放在个体身上，总是不能被轻易接受，而这也往往成为医患矛盾的根源。

临床教学中医患关系 篇3

1病例报告

1.1一般资料

患儿段XX, 女, 10岁, 因“发热、轻咳、面部赤红、全身皮疹融合4天”于2013年1月18日, 以“麻疹?”收入院。患儿体温在39℃左右, 无寒战、抽搐, 伴轻微咳嗽, 无气喘, 渐出现面部赤红、全身皮疹, 无痒感, 无呕吐, 偶有腹痛, 黄色稀便, 无关节疼痛, 给予静滴青霉素、炎琥宁治疗4天, 患儿仍持续高热, 全身皮疹加重, 融合成片, 疹间无正常皮肤, 眼睛轻度畏光、流泪。住院第2天患儿体温最高达41℃, 面部由赤红转为潮红, 全身皮疹融合成片, 呈小米粒样, 高出皮肤, 有粗糙感, 压之退色呈苍白, 面部红肿充血减轻, 口周、面部已脱皮, 抗0:2107IU/mL, 3天后复查抗O为:2212IU/mL, 确诊:猩红热。住院第10日全身可见片状脱屑, 猩红热样皮疹消失, 继而前胸、后背、颈部、手腕部可见散在零星米粒大小疱疹, 疱液清亮, 伴痒感, 呈汗疱疹样, 赴聊城市传染病医院诊断为:扁平疣, 建议给予激光照射, 激素药膏外用, 家长拒绝, 又返本院治疗, 体温再次升高到39.0℃, 全身、面部、头皮、口腔皮疹由米粒大小增大为黄豆粒大小的疱疹, 疱液混浊, 中心成疱状, 呈向心性分布, 伴痒感, 呈典型水痘皮疹。

1.2入院检查

1.2.1一般检查体温39.6℃, 精神差, 面色赤红。全身皮肤见皮疹融合, 疹间无正常皮肤, 压之退色, 口唇黏膜干燥, 口腔左侧正对第二磨牙处有一黄豆粒大小溃疡面, 咽部充血, 扁桃体充血, 舌面光红起刺, 咽峡部、颊黏膜可见数个溃疡面。双肺呼吸音粗, 闻及干性啰音。入院第13天, 患儿全身见片状脱屑, 猩红热样皮疹消失, 前胸、后背、颈部、手腕部可见散在零星米粒大小疱疹, 呈汗疱疹样, 伴痒感, 第15天, 全身水痘典型出现。

1.2.2辅助检查12013年1月9日血分析:WBC5.5×109/L、Hb128g/L、PLT135×109/L;抗O:2107IU/mL、血沉:12mm/h。2C反应蛋白:17.7mg/L。3肺炎支原体抗体:滴度:1:128, 痰分泌物肺炎支原体快速培养:阳性。4降钙素原:1.29ng/L。5心肌酶谱:AST61U/L、CK95U/L、LDH567U/L、HBDH388U/L、CK-MB33U/L。6电解质:氯化物93mmol/L、余正常。7肝、肾功能:正常。8咽式子培养+鉴定:三天无细菌生长。治疗5天复查:以上项目均正常, 抗O为:2212IU/mL;胸部透视提示支气管炎。入院17天复查抗O为:2174.7IU/mL。

1.3诊断

猩红热、支原体感染、水痘, 低钠低氯血症。

1.4诊治经过

住院后给予儿科一级护理、呼吸道隔离, 青霉素、阿齐霉素、更昔洛韦控制感染, 炎琥宁清热解毒, 安宫牛黄丸退热、解毒, VC清除氧自由基, 保护心肌细胞;甲氰咪胍保护胃肠黏膜, 补液纠正脱水、电解质紊乱, 丙种球蛋白提高机体免疫力及对症支持治疗, 患儿临床痊愈。出院两周后来院复查, 支原体抗体:阳性, 抗O:64IU/mL, 其他生化检查正常, 随访一个月患儿全身皮肤正常, 未再出现皮疹。

2讨论

2.1猩红热为A组β型溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病[1]。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。病原体侵入人体后咽部引起化脓性病变, 毒素入血引起毒血症, 使皮肤产生病变, 严重时肝、脾、肾、心肌、淋巴结也可出现炎症性病变。大多数患者预后良好, 极少数引起死亡[2]。

该患儿起初皮疹不典型类似麻疹, 口腔内左侧正对第二磨牙处有一黄豆粒大小溃疡面, 眼睛轻度畏光、流泪, 极易误诊为麻疹。

2.2支原体肺炎由支原体感染引起以间质病变为主的急性肺部感染, 刺激性咳嗽是肺炎支原体感染的特点, 患者体温通常在37.8~38.5℃。影像学检查:肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。对于β-内酰胺类抗生素不敏感, 目前治疗肺炎支原体肺炎的主导药物为大环内酯类, 疗程通常需要持续10~14天[3]。

2.3水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的急性传染病。主要发生在婴幼儿, 以发热及成批出现以皮肤黏膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂, 而且各期皮疹同时存在为特点。该病为自限性疾病, 病后可获得终身免疫, 也可在多年后感染复发而出现带状疱疹[3]。

患儿于住院第10天先出现汗疱疹, 后转为典型水痘样疱疹, 此种类型需与以下皮疹相鉴别:1丘疹样荨麻疹:系梭形水肿性红色丘疹, 丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱, 们之较硬。分布于四肢或躯干, 不累及头部或口腔, 不结痂, 但有奇痒感[3]。2带状疱疹:VZV原发感染后常以静止状态留存于感觉神经内, 此时血液中特异抗体持续在较低水平, 特异性抗体升高。疱疹沿一定的神经干径路分布, 不对称, 不超过躯干的中线。局部有显著的刺痛和灼热感, 偶有病灶播散或引起其他并发症[3]。

该患儿于住院第10天, 发病14天出现水痘, 先表现为汗疱疹, 后出现典型水痘样疱疹, 发病处于水痘的潜伏期 (2~21天期间) , 可排除院内感染。

摘要：患儿于病程第2天患类似麻疹型猩红热皮疹;第5天患支原体感染, 第15天出现汗疱疹型水痘, 治疗18天痊愈, 像这种同一患儿在22天内先后感染3种病原体, 出现两种皮疹的病例比较少见, 且皮疹不典型易引起误诊, 特别是当出现不典型的汗疱疹样水痘时不要积极用激素类药物, 以免引起水痘扩散, 加重病情, 现报告出来, 与同行共享, 减少误诊率。

关键词：同一例患儿,3种病原体,临床分析

参考文献

[1]杨永弘, 沈叙庄.重视A族链球菌和相关儿科疾病的研究[J].临床儿科杂志, 2006, 24 (6) :443-444.

[2]高宝珠, 李军, 黄鸣, 等.331例猩红热暴发流行的调查报告[J].疾病监测, 2000, 15 (1) :25.