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第一篇：大病保险论文范文
谈谈中国大病保险定价问题
摘 要：大病保险的理想价值是由期望损失、管理成本、投资收益及社会平均利润四部分组成，这是大病保险的均衡保费或政府部门项目招标价格，它有量的客观标准。但大病保险价格的实现是由市场供求、通过价格竞争形成。市场过度竞争，商业保险机构经营可能出现长期亏损，大病保险制度也失去存在的持续性。因此，政府部门在科学合理确定均衡保费的同时，要与经营保险机构约定风险共担安排，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，要委托商业保险经营机构对医疗服务适当的监督和调节权利，要规范商业保险机构服务行为，提升专业服务能力。
关键词：大病保险;定价;问题
一、大病保险主要经营成本
大病保险主要经营成本由两部分组成，一是期望索赔成本，二是管理成本。期望索赔成本是指在大病保险合同期间内，大病损失风险发生的平均值。基于自愿投保的商业保险的期望索赔成本是每个投保人的期望索赔成本的平均值。中国大病保险的投保人没有选择权，政府部门要求参加了基本医疗保险的城乡居民都必须投保大病保险，期望索赔成本是由政府医疗保险部门根据历年基本医疗的赔付情况，统计出超出基本医疗保险赔款部分，解决超过基本医疗费用以上的大病医疗费用问题。从商业保险机构的角度来看，他没有承受投保人的逆选择，即在同等保险费水平下，具有高期望损失的投保人与低期望损失的投保人相比，购买大病保险的热情都是一样的。考虑到中国老龄社会的现实情况，以及世界医疗科技快速发展，中国大病保险的期望索赔成本逐年上升，从目前的情况来看，一般占保险费的85%左右。
商业保险机构在经营大病保险中会产生管理成本，这些管理成本包括承保定价所需信息收集成本，在销售中所产生的费用成本，单证管理、人员管理所需一般费用成本，理赔所产生的理赔费用成本。与一般商业保险业务的管理成本不一样，大病保险的管理成本重点在理赔中的合署办公费用成本。由于医生拥有无可比拟的知识优势，患者自身无法确定治疗方案的内容，也无法知道治疗方案何时以何种方式来实现，医生具有绝对的垄断性，医疗服务的质量不能由供求双方之间自由产生，而需要特定的监督和规范。在中国目前的医疗体制下，政府部门应该承担起监督和调节医疗市场的责任，负责监督医疗服务的质量。为了这个目标，政府部门也可以委托商业保险机构承担部分监督调节权利，积极整合预防、康复和治疗过程，提高医疗服务的质量，使医疗保险基金得到有效使用。在中国医疗保险实践中，出现的合署办公制度就是一个比较好的办法。合署办公是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，利用政府的医疗信息资源从事大病保险业务的运作。作为商业保险机构，商业保险公司对风险的管控更加专业，尤其体现在对医院的审核力度上，商业保险公司有专业的审核人员，提供优质的服务，通过对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，多种方式对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，保证医保基金支出安全，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。作为政府部门，可以通过商业保险机构分担基金赔付的风险，保障基金的安全运转及参保人的切身利益，提高社会性医疗保险抗风险的能力。可以传递政府政策，协助政府实现公共政策目标。
相对商业保险其他业务，大病保险销售费用、一般费用所产生的成本较低，但合署办公是一较大开支项，目前的实际费用占大病保险保费的10%左右。
二、大病保险的公平保费
大病保险的公平保费，就是能够为商业保险机构的期望索赔成本和管理成本提供充分的资金，能够产生期望的利润，以弥补销售保险必须的资本成本。如果保费收入能够为商业保险机构的期望成本提供充分的资金，并能够为保险公司的所有者所投入的资本带来平均利润，这就是公平保险费。因此，公平保费除了考虑期望索赔成本和管理成本外，还要考虑社会平均利润和投资收益两项内容。
在社会化大生产中，任何资本投入都要获得社会平均利润，这是资本的本性决定的，保险投资资本也不例外。中国保险法规定成立保险公司都有最低资本金要求，这些资本同样要获得社会平均利润，否则，就没有资金进入保险行业，社会平均利润应是公平保费的一个有机组成部分。目前，这个社会平均利润可依据中国五年期国债年利率6%来确定。
大病保险保费收入和支出之间有一时间差，商业保险机构能在理赔之前将保险费进行投资，以获得投资者收益，这是公平保费的一个减项。但是，大病保险属于“短延迟型”保险，理赔的大部分是在保险期间或者是其后一年内支付的，而保费收入，特别是有些地方的保费收入，是分期支付的，有的按月、按季支付保费，在这种情况下，由于保险人获得的可投资保费较少，投资资金的不确定性较大，这给投资决策带来很大的难度，结果是这部分投资收益较少，其实可以忽略不计。
从以上分析来看，若将公平保费记为P，期望索赔成本、管理成本、投资收益及平均利润分别记为E、C、R、M，那么，P=E+C-R+M。
由于E占保费85%左右，C占保费15%以上，M占保费收入1%，R可以忽略不计，如此看来，目前商业保险机构经营大病保险应该是亏损的。我们必须对均衡保费要有更科学合理的估算，否则，大病保险遵“循收支平衡、保本微利”的原则将难以实现，大病保险制度也难以持续。
三、大病保险经营“收支平衡、保本微利”原则的实现
(一)政府部门科学合理估算大病保险的理想价值
大病保险的理想价值就是项目的招标价格，也是大病保险的公平保费，由期望索赔成本、管理成本、投资收益及平均利润四部分组成。期望索赔成本除了依据当地医疗保险历年赔付情况外，同时要考虑医疗费用自然上涨因素，通过规范报销的范围及设立起付线和封顶线来确定。管理成本除了考虑必要投入和所需人力成本外，重点是合署办公成本，视政府委托事权、功能的大小来确定。投资收益是一减项，考虑到医疗保险费沉淀时间短，可以忽略不计。资本平均利润，可根据《保险公司偿付能力报告编报规则问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》来确定所需资本金，并根据社会平均利润率来确定。大病保险的理想价值是一个客观量，是可以科学计算出来的。
(二)经营保险机构与政府约定风险共担安排，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制
大病保险理想价值确定后，即招标价格形成后，政府部门对商业保险机构进行招标，在招标过程中，政府部门要健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标，使市场价格在理想价值上下合理波动，通过竞争形成市场价格。
招标完成后，政府部门与商业保险机构依据竞标的结果，双方签订合同，在合同中要约定风险共担安排，期限可以三至五年，在合同期内，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制。
(三)委托商业保险经营机构适当的监督和调节权利
政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构监督和调节权利。医疗服务供给方处于垄断地位，医疗服务的质量往往不高，而且为了获得高收入，具有诱导需求的动机，商业保险机构依据政府委托权，可以对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。首先要建立联合办公机制。商业保险机构在政府主导下，将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合，实行“风险共担，利益共享”利益机制，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作。选派专职医保审核医生，针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核，并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等。审核医生通过专业化医学知识，将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门，商榷后形成最终扣款结算数据，对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格。再次要推行付费总额控制。在加强对医院监督检查的基础上，推行付费总额控制，利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性，减少医疗供给方的诱导需求。
(四)规范商业保险机构服务行为，提升专业服务能力
大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场;其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。
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[责任编辑 安世友]
作者：李文群
第二篇：青海大病保险样本
医疗保险制度在世界各国都颇为复杂，在中国，看似简单的城乡居民大病保险(下称“大病保险”)，在与基本医疗保险制度对接过程中，亦映射出这种复杂性。
今年2月份以来，国务院一共发布了六项关于医改医保政策的文件，以“六连发”之势，力促“看病难、因病致贫”等问题的解决。
8月2日，国务院发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下称《意见》)，要求2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(下称“新农合”)参保人群，到2017年，要建立起较完善的大病保险制度。
自2012年8月启动的大病保险，作为基本医保的拓展和延伸，将商业保险机制引入社会保障公共服务领域，被视为医改机制的重大创新和突破，标志着我国基本医疗保险制度的保障重点，开始从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”问题转变。
大病保险推行以来，一个显著变化是以前不敢看病的居民敢看病了。“青海省的三甲医院以前主要是干部和城镇职工看病，现在大部分是农民和牧民。” 青海省委副秘书长、省政府医改办副主任侯鹏宁接受《财经》记者采访时表示。
从目前试点来看，大病保险仍有许多尚待完善和明晰之处，尚需探索与基本医保如何有效衔接和实现可持续发展。青海省是全国首个大病保险实行全省统筹的省份，亦是医改试点省份之一。见微知著，通过透视青海大病保险的现状，或将把握大病保险当前的脉络。
界定合规费用
2012年，国务院医改办会同六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式试点大病保险，作为基本医疗的拓展和延伸。
所谓大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对需要由参保人个人负担的高额医疗费用给予保障的一项制度安排。对于大病的界定，大病保险和新农合的标准有所不同。新农合的重大疾病根据病种界定，包括先天性心脏病等22种疾病，而大病保险则是以发生的高额医疗费用作为标准。
大病保险以高额医疗费用为标准，参照了国际上通用的“家庭灾难性医疗支出”的概念，即一个家庭用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%时，意味着这个家庭发生了家庭灾难性医疗支出。
国务院医改办综合组负责人姚建红在8月4日召开的国新办新闻通气会上介绍，为了防止发生家庭灾难性医疗支出，国务院医改办以此反推出“高额医疗费用”的概念。
高额医疗费用的界定，则指一个年度里累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入的部分。国家统计局数据显示，2014年的全国城镇居民人均可支配收入为2.88万元，农村居民人均可支配收入为1.05万元。
由此又引出一个“合规医疗费用”的概念。但合规医疗费用的标准是多少，《意见》并未作具体规定。在8月4日国新办新闻通气会上，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)医保司副司长陈金甫表示，考虑到各地医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率各有不同，将合规医疗费用的标准制定权限下放给地方。
据了解，河南省大病保险的起付标准是一年内住院(含规定的门诊慢性病)的累计费用超过1.8万元时。甘肃省个人支付的合规医疗费用是5000元。而安徽和吉林的大病保险起付线按城乡居民分别制定了不同的标准。
合规医疗费用如何确定殊非易事，既要满足参保群体的合理医疗费用报销需求，又要做到合理控制医疗费用支出。如果合规医疗费用标准过于宽泛，将影响政策的平稳运行和可持续发展。若过严，则不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫。
由于地区发展和医疗资源不均衡，不同地市之间的医疗标准亦有所不同。另外，即使采用同样的合规医疗费用标准，由于花费次数不同，参保人最终报销情况亦会产生不同的结果。
在青海省大病保险试点之初，其合规医疗费用显得过于宽泛。青海省人社厅医保处副处长顿珠旺智介绍，最初合规费用的界定比基本医保的三个“药品目录”更宽泛，对药品和高值医用耗材未进行限制，且个人自负部分按一个年度内累计5000元起付。
随着医疗需求的上升，医疗费用和住医率也迅速增加。2013年8月，青海省将住院费用个人自负部分起付线改为按单次5000元，同时控制重大疾病单病种限额，调整合规医药费的使用范围，取消大病保险的“保底补偿”政策等。
侯鹏宁表示，青海省大病保险强调控费要求，控制小病大治和过度医疗，“医保支出要和政策相匹配，控费是为了把合理的空间让出来”。
青海省要求，当年医疗费用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控费重点则是三甲医院。因为，三甲医院在基本医保中的费用占比为30%左右，但医保支出占比却高达60%。为了合理分配医保费用，实行分级诊疗。
据了解，其他试点地区亦根据实际情况，调整了合规医疗费用的标准。
“三保”衔接和博弈
按照规定，大病保险是在基本医保报销的基础上予以报销。在基本医保报销50%左右比例基础上，通过大病保险，报销比例可以再提高10个-15个百分点，减轻了参保人群的医疗费用压力。
在总的医疗费用报销盘子里，基本医保和大病保险处于此消彼长。如果基本医保结报多，则大病保险结报就会少。
在现实中，基本医保挤占大病保险资金的问题比较突出，一些社保机构根据当年度基本医保资金剩余情况，随时调整基本医保的报付政策。《财经》记者在青海实地采访时了解到，青海部分市州调整了基本医保的乙类自负药品自负比例，缩小基本医保报销范围，从而向大病保险转嫁医疗费。另外，当基本医保资金出现负数时，自负部分报销则从10%调整到30%。
“大病保险本身很简单，但和基本医保搅在一起就变得很复杂。”一位地方人社部门人士感叹。
大病保险被挤占的一个原因在于，双方的统筹层次不一致。比如，青海大病保险和医疗与应急救助采取全省统筹，而基本医保则是州市级统筹。由于大病保险和基本医保的统筹层次不同，两者易因此产生博弈，大病保险对基本医保难以起到监督的作用。
因双方的统筹层次不一致产生博弈，一个深层次原因在于，基本医保和大病保险分属不同的管理部门。人社部主管城镇职工医保和城镇居民医保，卫计委统管新农合。而大病保险的主管部门，在不同地方则分属不同的主管部门，比如，青海由人社部门管理，贵州和湖北则归卫计委管辖。
三项基本医保和大病保险的筹资机制、报销制度和保障水平各有不同。此外，由于医疗机构与人社部门的系统不对接，各自的参保人信息相互隔绝，为搭建城乡居民一体化医保信息平台增加了难度，也为相互监督和协调增加了难度。主管部门之间如何衔接和融合，成为医改的关键所在，亦是难点所在。
主管部门分割，三项基本医保互有交叉和重叠，还造成参保重复现象。曾有专家测算，三项基本医保的全国重复参保率达10%左右，超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。
2013年3月，国务院第一次常务会议提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。在国务院下发的《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》中，要求当年6月底前完成“三保合一”。时过两年，部分省市也仅完成了“两保合一”。
卫计委人士曾对媒体透露，对于“三保合一”，曾有两个思路，一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与城镇职工医保整合为全民医保制度。二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，待城镇化完成后，再考虑建立统一的全民医保制度。
从大病保险试点地区来看，试点效果较好的省市有一个基础，即当地基本医保进行了一定的整合。比如，江苏太仓在2008年全面整合职工医保、城镇居民医保和新农合，初步实现了城乡统筹。广东湛江则早在2009年实行新农合和城镇居民并轨，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系，引入商业保险。青海省于2011年将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保，实行“二保合一”，统一了药品目录、管理部门、报销范围、合规范围和医保政策等。
《意见》规定，以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
模式定位之辨
对于保险公司参与大病保险的模式，《意见》要求，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
保险公司参与新农合，主要采用经办模式，即由政府购买保险公司的服务。而大病保险则确定为承办，承办与经办，虽一字之差，性质却大有不同，亦关系到保险公司在大病保险中的定位问题。
据了解，目前试点大病保险的省份，基本上采用的是经办模式，但该经办模式又不同于新农合的经办模式。
以青海为例，其模式实质上是承办和经办的混合体：政府按总资金的4%向保险公司支付经办费用，向其购买服务。大病保险超支部分，则由政府和保险公司分别承担50%。
分管大病保险的青海保监局纪委书记祁建华认为，大病保险如果按政府购买服务的方式来管理并收取管理费，则属于经办。如果采用承办模式，则要考虑经营盈亏的问题。
《意见》规定，大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则。但在实际中，保险公司开展大病保险，“保本”尚有难度。据了解，负责经办青海大病保险的中国人寿和人保财险，其内部测算的经办管理成本为7%左右，高于目前政府支付的4%服务费。2014年，青海省政府支付给中国人寿和人保财险的经办服务费分别425万元和421.12万元。
中国人寿青海分公司健康险部总经理史绍文透露，从两年多的运行情况来看，青海省政府核定的成本难以满足业务运行正常需求，中国人寿青海分公司累计超支645.04万元。
另一个问题在于，财政核算实行收付实现制，而保险公司采用权责发生制。一些地方医保资金收缴滞后，相关部门不能按期划拨医保基金，保险公司每年要垫付资金，不仅影响日常结报需求，亦对其经营效益产生一定的影响。
侯鹏宁亦表示，目前大病保险的市场还很小，经营成本高。在新一轮招标中，青海省政府将重新为其确定合理的成本。并允许其经办基本医保业务，以扩大服务的市场规模。
顿珠旺智透露，青海今年将启动第二轮招标经办工作，将采用政府购买保险服务的经办模式，取消之前风险分担的要求。经办费用列入政府预算支付，不再从城乡居民基本医保基金里划拨。
持续性待考
作为基本医保的拓展和延伸，大病保险面临的最大问题在于其可持续性，在城乡居民医保基金“满负荷”运行之下，是否出现资金缺口，亦为业内担忧。
基本医保基金实行现收现付制，以收定支，支出由当年的筹资水平来确定。《意见》提出，大病保险要建立多渠道筹资机制，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
从全国试点的情况来看，部分地区大病保险的统筹层次偏低，2014年有45%属于县级统筹，且筹资标准地区差异较大，从9元到50元不等，人均筹资为20元左右。而根据业内测算，要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均的个人筹资水平需达40元左右。
侯鹏宁谈到，青海省刚刚试点大病保险时，大家也曾担心大病医保基金能否兜得住。但从近两年的试点来看，青海省基本医保和大病保险每年的筹资水平都在提高，年人均筹资标准由2008年的104元提高至2015年的550元，年均增长30.28%，其中政府补助470元，个人缴费80元，符合青海省医保政策的住院费用报销比例高达78%以上。
数据显示，江苏太仓建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达80%，基金年平均结余率在9.1%，基金年支付增长率为8.9%，亦低于医疗消费的刚性增长率。
人社部医保司副司长陈金甫在国新办通气会上表示，有关部门做过反复测算，在2015年底之前实现大病保险全面推开，“资金上是没有问题的”。
长期来看，大病保险可持续发展，需大病风险调节基金发挥作用。《意见》规定，建立大病风险调节基金，调节地区间大病医疗保险资金的平衡、结转至下一年度，用于支付大病医疗费用以及以后年度的政策性亏损。
目前一些试点地区尚未建立风险调节基金。青海省保监局纪委书记祁建华认为，大病保险持续发展，需要做实风险调节基金。建议利用大病保险基金的结余部分，尽快建立风险调节基金，并通过投资实现保值增值。
大病保险的持续性发展，亦得益于对医疗费用支出的有效管控。但对医疗行为的监督，目前尚无有效的制约机制。中国人寿青海省分公司副总经理何相军认为，目前保险公司对于医疗行为管控不到位，医疗风险管控、医疗行为监控等未形成一套完整有效的管理体系，成为目前大病保险面临的一个问题。顿珠旺智则认为，只有建立信息化平台，通过技术手段监控，“靠人是管不过来的”。
但现实是很多试点地区保险公司与医疗机构尚未对接医保信息数据。是否将医保信息数据对商业保险公司开放，则触动基本医保部门的核心利益。事实上，不仅保险公司很难拿到来自医保机构的数据，即使人社部门，亦很难实现与医疗机构和卫生管理部门数据的对接。有业内人士指出，需尽快制定全国通用的大病保险信息交换和安全标准。
截至今年上半年，共有31个省份开展了大病保险试点，约17家保险机构参与承办大病保险，覆盖城乡居民超过8亿人，全国约80%的地区已覆盖。
保监会人身保险监管部主任袁序成在国新办通气会上表示，保监会将修订《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，抓紧出台大病保险投标管理、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等配套监管制度，进一步夯实大病保险运行与监管的制度基础。
作者：俞燕
第三篇：全面实施城乡居民大病保险解读
国务院办公厅日前发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(简称《意见》)。《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例应达到50%以上;到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效地防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是中国特色社会主义医保体系的重要组成部分，是持续深化医改的重大创新，是构筑我国社会保障“安全网”的一个重要里程碑。
一、为什么要全面实施城乡居民大病保险?所谓城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病，经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。
城乡居民大病保险，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。
近年来，随着我国新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。老百姓看病的基本保障，实现了“病有所医”。
但也必须看到，城镇居民医保和新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象，人民群众对大病医疗负担重反映仍比较强烈。 “辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。城乡居民一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。城镇居民医保等基本医疗，无法满足广大城乡居民的医疗保障需求，城乡居民大病医疗保险势在必行。
为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在国务院主导下，国家发改委、卫生部、财政部等六部委，联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险试点工作在各地先后展开。截至2015年4月底，31个省份均已开展大病保险相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，整个覆盖人口约7亿。大病保险试点工作已取得初步成效。
党中央、国务院对全面实施大病医疗保险高度重视，提出了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为全面开展城乡居民大病保险非常必要，时机成熟，而且具有可操作性。
二、城乡居民大病保险覆盖哪些人群?与城镇职工保险有什么不同?城乡居民大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人。在我国，通过医药卫生体制改革，已初步建立覆盖全民的基本医疗保障体系。该体系中城镇居民医疗保险的主要参保对象，是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人，和没有工作或灵活就业的居民。新农合面对的则是广大的农村居民。这里所说的能够参加大病保险的居民，就是指城市里面以及乡村里面的这样一些居民。在城镇中有工作的，不论是机关还是企事业单位的职工，都参加了城镇职工基本保险，不属于这个范围。
大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。
首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。其次，面对人群不同。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生、儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。
三、如何界定“大病”?大病保险按比例支付后自付部分仍有困难怎么办?大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定，就是费用太高的疾病;从医学角度界定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。
我们现行的大病保险，是按照居民就医时间支付的费用来界定的，以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫，就认为这个病是大病了。有些慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，也达到大病标准了。判断是否“超过一定额度”，要由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入进行测算。参保人经过城乡居民基本医保报销以后，如果个人支付费用在一个年度内累计超过一定数额，大病保险资金就将予以支付，并确保支付比例达到50%以上。
对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。要明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。
四、大病保险的资金从哪来?参保人要不要再缴费?大病保险所需要的资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，即从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。也就是说，所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销以后，如果个人支付的费用在一个年度内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。这些人群在享受大病保险报销的时候，不需要个人再缴费。
要完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。各地要结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
五、大病保险为什么由商业保险机构承办?如何实施有效监管?要更好保证大病医保资金安全和偿付能力，光靠政府投入、居民缴费是不够的，必须探索其他渠道，共同提高大病医保支付能力。只有创新性地融合社会保障和商业保险，同时发挥政府和市场的作用，才能更好地提高保障质量，守住社会公平底线。
商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。同时，探讨、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
(作者单位：辽宁省委讲师团)
本栏编辑/白华鲜
作者：张启元
