急诊内镜（精选八篇）
急诊内镜 篇1
关键词：急诊内镜,老年上消化道出血,诊治
上消化道出血是临床上常见的一种内科危重急症, 主要发生在食管、胃、十二指肠及胆胰等部位, 发病急, 病情重, 而且进展快, 严重危害着人类的健康[1]。老年人由于常合并多种基础疾病, 是上消化道出血的高危人群。随着近年来我国老年人口的增多, 老年上消化道出血发病率也较过去显著升高, 由于老年人群的特殊性, 老年上消化道出血患者疾病也具有其特殊性[2]。急诊内镜是目前临床上上消化出血的一种常用的诊治手段, 该研究旨在探讨急诊内镜在老年上消化道出血患者中的诊治价值, 以期为该病临床快速、准确的诊治提供参考, 现选取2009年6月—2012年6月间68例老年上消化道出血患者为研究对象, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该科68例老年上消化道出血患者, 其中男性45例, 女性23例;年龄60~76岁, 平均年龄 (68.96.8) 岁;患者入院时35例表现为呕血及便血, 20表现为单独的呕血, 13例表现为单独的便血;出血原因:胃溃疡34例, 十二指肠溃疡24例, 胃癌5例, 食管胃底静脉曲张5例;血压56~134/20~45 mm Hg, 脉博110~168次/分, 血常规检查显示血红蛋白为3.5~8.9 g/L。根据患者及家属是否同意行内诊治将其分为两组, 38例行急诊内镜诊治作为观察组, 30例患者行常规内科处理作为对照组, 两组患者资料差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
观察组患者采用急诊胃镜诊治, 胃镜为Olyn pus GI-V70型, 注射针为NM-3K, 采用Wilson厨师MBL-6连发套扎器进行食管内底静脉曲张结扎[3]。术前准备:术前常规行血、尿常规、肝肾功能检查、心电图检查, 并行电解质监测及生命体征监测。并常规给予止血、静脉输液扩容、维持血压治疗。内镜诊治:内镜直视下见活动性出血的患者, 采用1:1 000的NA (去甲肾上腺素) 及冰生理盐水局部唝洒进行止血, 未止血者则局部注射NA及高渗盐水[4];动脉血管破烈者采用金属钛夹止血;食管胃底静脉曲张破裂者采用局部套扎上血[5]。对照组患者采用常规方法止血。
1.3 观察指标及疗效评定
患者在治疗后48~72 h内无活动性出血、无便血、无呕血、大便潜血试验阴性, 生命体征稳定, 胃液澄清为有效。观察两组患者治疗有效率情况, 同时对两组患者再出血情况进行比较。其中活动性出血标准为黏膜表面有新鲜血液渗出, 再出血标准为止血成功后又有出血现象。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析处理, 计量数据以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。
2 结果
观察组36例患者在急诊内镜下, 均明确病因, 根据出血情况采取不同方法止血, 36例成功止血, 止血率为94.74%, 对照组20例成功止血, 止血率为66.67%, 观察组止血成功率明显高于对照组, 且观察患者在治疗期间无原发出血病灶再出血等并发症。术后随访两组患者6个月, 观察组1例发生再出血, 再出血率为2.63%, 对照组7例发生再出血, 再出血率为23.33%, 观察组随访6个月期间再出血率显著低于对照组, 两组差异有统计学意义, 见表1。
3 讨论
老年上消化道出血是临床常见的一种消化内科急症, 可由多种原因引起, 由于老年患者身体各器官功能减退, 因此, 引起老年上消化道出血的主要原因多为消化性溃疡[6], 另外由于老年患者合并多种疾病, 常服用非甾体类抗炎药或激素等, 也是引起消化性溃疡的重要因素, 继而引起上消化道出血。由于老年患者常合并多种基础疾病, 尤其是心血管疾病, 血管舒缩功能不良, 血管破裂后, 血管不易收缩, 止血困难, 而且老年患者胃黏膜屏障功能减退, 在发生出血后创面不易修复。老年上消化道出血后患者往往病情危重, 死亡率可达13.50%~18.70%, 尤其是食管胃底静脉曲张引起的上消化道出血, 死亡率更高。因此, 对于老年上消化道出血患者, 尽快明确病因, 尽早采取有效的止血手段止血, 对于提高止血率及降低死亡率均具有重要的意义。
随着我国近年来医疗技术及医疗设备的完善与发展, 胃内镜检查在上消化道出血的病变部位及病因诊断中的作用越来越凸显, 研究表明, 胃内镜检查对上消化道出血部位及病因诊断率可达90%。老年上消化道出血的传统治疗主要以保守药物治疗为主, 文献报道表明, 药物治疗, 不仅见效慢, 患者失血多, 而且存在较高的失败率, 而在药物治疗失败后又转手术治疗, 不仅增加了患者的身心痛苦, 而且老年患者在大出血的打击下, 出血时间越长, 不可逆损伤也越大, 因此, 也延误了患者的最佳治疗时机。而急诊胃内镜应用于上消化道出血中, 则可进行快速诊治, 在内镜直视下可对活动性出血、动脉血管破烈出血者或食管胃底静脉曲张破裂者分别采取不同的方法止血, 止血迅速有效, 为进一步治疗赢得了宝贵的时间。内镜下止血的止血机制与外科血管缝合或结扎相同, 不引起组织黏膜凝固变性、坏死, 只对伤口周围黏膜造成最小限度的损伤, 安全性高。从该组研究结果也可以看出, 观察组患者治疗有效率明显高于对照组, 而且再出血率明显低于对照组, 与文献报道相符。
根据笔者多年的临床经验及该次研究认为, 在急诊内镜下诊治消化道出血时, 首先应保持视野清晰, 将出血病灶充分暴露, 在出血病灶未充分暴露时, 应避免盲目止血, 必要时, 可采用去甲肾上腺素生理盐水清洗病灶, 在确定出血部位后, 再根据出血情况选择合适的止血方法止血。食管胃底静脉曲张引起的出血, 在胃镜下清晰可见, 而且可看到静脉内向外注血征象及曲张静脉表面的小血管瘤, 对于食管胃底静脉曲张引起的出血本组研究中我们采用套扎止血, 对于动脉血管破裂出血者我们采用金属钛夹止血, 钛夹与组织具有良好的相容性, 夹部组织可有充足的时间形成疤痕, 不会引起脱落后大出血。
综上所述, 对老年上消化道出血患者采用急诊内镜诊治, 不仅可以迅速明确出血部位、出血原因, 而且可以在胃镜直视下根据出血情况采用合适的止血方法, 从而达到迅速止血的目的, 止血直观, 安全有效, 疗效优于传统的药物治疗, 值得临床推广应用。
参考文献
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急诊内镜 篇2
【关键词】 急诊内镜；上消化道出血；治疗；治愈率
上消化道出血是消化系统常见病，占内科住院人数的2%～3%，急诊内镜可及时明确上消化道出血原因，并能通过内镜采取多种治疗手段进行止血，目前已成为治疗上消化道出血的首选措施[1]。本文通过对41例上消化道出血患者实施急诊内镜治疗观察，旨在探讨分析急诊内镜在上消化道出血治疗中的临床应用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选择2012年12月～2014年1月罗山县人民医院急诊科收治的上消化道出血患者41例，其中男性24例，女性17例；年龄23～73岁，平均年龄（50.5±2.5）岁。本次入选者病情均经过临床胃镜和病理检查而确诊，病理分型如下：静脉曲张性出血为16例，其中包括食管静脉曲张11例（其中位于食管下段7例、食管中段3例以及食管上段1例）、食管胃底静脉曲张3例、胃底静脉曲张2例；非静脉曲张性出血共计25例，其中包括消化性溃疡15例，行息肉切除术后出血6例，胃黏膜急性病变4例。本组静脉曲张性出血的16例患者中均存在红色征，具体表现为：9例樱桃红症、4例条痕症、2例血泡症、1例静脉弥漫性充血。有14例合并冠心病，9例合并脑血管疾病，6例合并肾功能不全，入选者同时伴有不同程度的心率加快、黑便、血红蛋白与血压指数下降、头晕心悸等相关症状。
1.2 器械与方法
1.2.1 本次所用材料器械包括 富士一88F型电子胃镜、ICCAPC300型（ERBE公司提供）、高频电凝装置（ERBE公司提供）、金属夹（Olympus）、多连发结扎器（Wilson-Cook）、黏膜注射针（Wilson-Cook）、组织黏合剂、5%鱼肝油酸钠、肾上腺素（1：10000）、碘油。
1.2.2 治疗方法 告知入组者本次治疗和目的，均征得本人同意。治疗前检测患者心率、心电图、血常规、血压水平，接诊24h内给予内镜治疗，应严格掌握手术适应证，并将治疗过程中需要的药物或器械准备好，在手术进行过程中，通过静脉通路对患者进行心电监护，并保证供氧。采用曲张静脉内或者静脉旁联合注射硬化术治疗食管静脉曲张患者，取5%鱼肝油酸钠注入；通过三明治夹心法注射组织黏合剂处理胃底静脉曲张出血患者，治疗完成后服用生长抑素以及抑酸药物实施后续治疗；同时参考非静脉曲张性出血患者的病情差异分别给予钳夹止血、APC止血、电凝止血、肾上腺素注射止血，手术完成后均服用抑酸药物开展后续治疗。
2 结 果
本组入选者中静脉曲张性出血的16例患者开始均成功止血，其中内镜注射组织黏合剂止血者10例，经6～8环套扎止血者3例，经三腔二囊管压迫止血者1例，其余3例因合并溃疡而未收到满意的止血效果遂由外科手术治疗；25例非静脉曲张性出血患者中，行肾上腺素局部注射、电凝、APC、金属夹钳夹止血成功者分别为14例、6例、2例、3例。总计成功止血例数为38例，治愈率为92.68%。本组患者经治疗后均未出现脾栓塞、狭窄以及穿孔等严重并发症；分别在内镜治疗后5d、15d、30d、60d、90d时对本组患者实施内镜复查，再出血发生2例，发生率为5.3%，经APC处理后成功止血。
3 讨 论
上消化道出血，其出血点通常位于屈氏韧带以上，主要是指胰胆管、十二指肠、胃以及食管部分的出血，临床大多表现为呕血，且起病较急，临床若未及时诊治则会对患者生命造成严重威胁[2]。在消化系统各类疾病中，消化道出血是其中最为常见的一种，是临床常见的急腹症之一，上消化道出血患者约占急性消化道出血患者的90%以上。因此，加强对上消化道出血的及时诊治临床意义重大[3～4]。
随着科技的进步，利用急诊内镜诊治技术治疗上消化道出血已逐渐在临床上广泛应用，并成为一种非常有效的治疗手段[5]。本文结果显示，所入选的41例上消化道出血患者，成功止血例数为38例，治愈率为92.68%；再出血发生2例，发生率为5.3%，38例内科治疗后均未见严重并发症，也进一步表明急诊内镜治疗上消化道出血非常有效，和本文所引用参考文献中研究结论基本一致[6]。
总之，急诊内镜治疗上消化道出血可减少临床输血量、减少再出血发生率，是诊治上消化道出血的一种有效手段，且疗效显著，并发症少，具有重要的临床实用价值。
参考文献
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[5] 马建平，张昱.内镜下治疗上消化道出血的疗效观察[J].医学理论与实践，2007，20（7）：792-793.
急诊内镜 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月至2011年1月200例上消化道出血行急诊内镜的患者, 男63例, 女27例, 年龄15～76岁, 平均42.2岁。且症状均有消化道出血。单纯呕血104例, 单纯黑便112例, 呕血并黑便94例, 出血量500mL以下132例, 500～1000mL之间146例, 1000mL以上54例, 大量出血的临床诊断标准为失血性休克, 头昏、黑蒙、心悸、晕厥、大汗等。A组为出血后48h之前行内镜检查;B组为出血48h后行内镜检查。通过A/B组病例的性别、年龄、出血方式及出血量比较无显著差异且无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 检查处理方法
术前准备:按胃镜常规检查方法进行操作。出血患者需准备好各种止血药, 注药导管和注射针。如大量出血患者或低血压者出现失血性休克应补充血容量, 维持血压, 纠正休克症状。内镜检查前应禁食, 建立静脉通路, 为减少胃酸的分泌, 给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂静注。
1.3 发病季节及病检率
春季52例, 夏季30例, 秋季50, 冬季68例。冬春合计120例, 夏秋合计80例, 夏季发病率明显降低, 夏秋的发病要低于冬春的发病率。200例患者中查明出血原因的为174例 (87%) , 另26例 (13%) 为不明原因。其中出血后24h内行内镜检查患者72例, 查明出血原因的为60例, 不明原因的为12例;出血后24～48h内行内镜检查患者58例, 查明出血原因的为50例, 不明原因的为6例;出血后48h后行内镜检查患者86例, 查明出血原因的为48例, 不明原因的为8例;48h内行内镜检查患者共128例, 其中110例查明出血原因, 病因检出率为91.9%。经卡方检验, 以48h为界的病检率相比存在显著性差异 (χ2=6.27, P<0.05) 。
1.4 判断出血依据
(1) 活动性出血:黏膜表面有新鲜渗血或滴血; (2) 近期出血:病灶部位附着血凝块, 血痂或黏膜上有出血斑点[1]。
1.5 病理结果及其他检查
病理结果118例, 其中急慢性炎症56例, 肠上皮化生26例, 不典型增生10例, 腺癌28例, 印戒细胞癌为6例。
1.6 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组的出血病因检出情况
见表1。
2.2
内镜检查均顺利完成, 未有严重的并发症。
3 讨论
急性上消化道出血是临床上急危重症常见症状之一, 出血可分为近期出血或活动性出血、出血病灶单个或多个等。因此首先急诊胃镜对于检查出血部位, 病因诊断上有很高价值, 急诊内镜检查可快速发现活动性出血灶, 选择正确的处理方法。大多数出血可进行内镜下止血, 除外肿瘤, 内镜止血能尽可能的减少输血量, 降低医疗费用及死亡率。本研究资料显示, A组发现出血情况检出率为92.1%, 而B组为78.4%, 两组比较有显著差异有统计学意义 (P<0.01) , 表明出血后越早进行内镜检查发现出血, 尤其对于活动性出血的治疗具有非常重要的价值。与有关文献报道相比[2], 本实验的病因检出率略低。A组和B组的病因检出率分别为92.24、70.45, 组间比较有较显著差异 (P<0.01) 。其次对胃黏膜病变诊断有重要的意义, 因为急性胃黏膜病变部位较浅, 而其再生修复能力又很强, 可在短时间内将损害部位愈合, 因此越早内镜检查对确诊率和治疗有很高的价值。研究表明出血病因的顺序为消化性溃疡、食管静脉曲张, 急性胃黏膜病变较少见[3]。而本文资料显示, 急性胃黏膜病变引起的上消化道出血仅次于消化性溃疡, 此处应予以临床的重视。综上所述, 对于上消化道出血诊断和治疗中急诊内镜检查的应用是临床一种既快速, 方便, 经济, 又非常安全有效的诊断治疗手段。
摘要：目的 是研究上消化道出血诊断和治疗中急诊内镜检查的应用价值及体会。方法 收集临床2009～2011年收治的急诊内镜检查治疗上消化道出血患者200例, 将患者分为A、B组, 分组以上消化道出血48h前后为界限, 用急诊内镜检查其出血原因。结果 A组发生出血的检查出率为92.1%, B组为78.4%, 两组比较存在明显差异具有显著地统计学意义 (P<0.01) 。两组的操作过程均顺利完成, 无严重的并发症。结论 急诊内镜对患者的检查和治疗是安全有效、方便、经济。并且可迅速对上消化道出血做出确定诊断及有效地进行治疗处理。因此越早内镜检查对于上消化道出血的诊断和治疗应该是效果越好。
关键词：上消化道出血,急诊内镜
参考文献
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急诊内镜 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
47例患者均排除消化道外出血、静脉曲张性消化道出血、食物或药物导致黑便者。其中男41例, 女6例;年龄32~73岁, 平均47岁。消化道溃疡出血32例 (68.1%) , 其中胃体溃疡10例, 胃角溃疡8例, 贲门溃疡、十二指肠球部溃疡各7例;胃癌11例 (23.4%) ;食管贲门黏膜撕裂综合征3例 (6.4%) ;Dieulafoy病1例 (2.1%) 。
1.2 急诊内镜诊治
所有患者入院后禁食, 补充血容量抗休克, 应用抑酸药、止血等综合治疗。47例均在入院24小时内行急诊内镜诊治。检查设备采用Olympus H260内镜, MD-850金属钛夹及HX-5LR-Ⅰ型钛夹置放器。常规进行胃镜检查, 发现病灶后用生理盐水冲洗, 保持视野清晰, 据术中情况选择治疗方法, 包括药物局部注射、热凝止血和机械止血。 (1) 药物局部注射采用局部喷洒冰冻肾上腺素生理盐水, 多点注射蛇毒凝血酶, 在裸露的血管旁及出血病灶周围注射3~4处, 每处0.5~2ml, 直至病灶周围黏膜变白肿大, 出血停止。 (2) 电凝治疗采用氩等离子凝固器对出血病变进行治疗, 每次3~5 s, 可多次电凝直至出血停止。 (3) 机械止血采用止血夹夹闭血管等, 钛夹个数依病情决定。内镜需在确认出血灶完全停止后退出。急诊内镜治疗后所有患者均应禁食、胃肠减压, 同时常规补液、止血、制酸、保护胃黏膜治疗, 并观察患者胃肠引流、心率、呼吸、血压等生命体征情况。对来势凶猛的大出血、内镜止血效果不佳者, 应积极转外科手术治疗。
1.3 结果
所有患者均抢救成功。47例中药物局部注射治疗27例 (57.4%) , 其中消化道溃疡出血18例, 胃癌5例, 食管贲门黏膜撕裂综合征3例, Dieulafoy病1例;经局部药物注射治疗无效采用电凝治疗11例 (23.4%) , 其中消化道溃疡出血9例, 胃癌2例;机械止血9例 (19.1%) , 其中消化道溃疡出血5例, 胃癌4例。未出现中转外科手术或二次内镜治疗者。
2 讨论
非静脉曲张性上消化道出血是常见临床急症。随着电子内镜技术在基层医院的推广应用, 对急性上消化道出血的病因、出血性质、部位及活动性的判断和治疗具有积极的应用价值。尤其对于急性胃黏膜病变、食管贲门撕裂综合征等病变较为表浅的出血, 可在发病2~3天内修复愈合[2], 明显提高了急性上消化道出血的抢救成功率。
本组47例患者无1例出现中转外科手术或二次内镜治疗, 疗效确切。药物局部注射或热凝止血一般用于范围较大的出血或小静脉、毛细血管网出血。可选用蛇毒凝血酶及1∶10 000肾上腺素生理盐水等, 其优点为方法简便易行。热凝止血包括氩离子凝固术、高频电凝、微波、热探头等方法。因氩气流具备的自动导向性特点, 使热凝止血拥有止血快、失血少、无焦痂和氧化的优点, 止血效果可靠。机械止血主要用于小动脉出血, 对于活动性出血, 尤其是裸露血管, 机械止血是首选, 主要采用各种止血夹夹闭止血。上述3种方法可单独使用, 也可联合使用。
在治疗过程中, 应注意部分患者的药物不良反应, 使用药物注射时注意掌握剂量及注射深度, 防止医源性再出血[3]。钛夹止血用于小动脉出血, 一旦止血, 再出血率极低, 但对大穿孔出血、大直径的动脉出血及广泛的黏膜渗血不宜使用。治疗过程中发现病灶后, 在出血血管的两侧垂直夹闭是理想的止血点位, 黏膜与钛夹注意应呈90°, 若角度<45°将影响止血效果, 钛夹也容易脱落[4]。
参考文献
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急诊内镜 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月—2012年8月在我院治疗的食管贲门胃底静脉曲张活动出血患者73例。其中,男40例,女33例;年龄35～60岁,平均(50.45±18.94)岁。诊断结果:所有73例患者中食管上段出血6例,食管中段出血9例,食管下段出血13例,胃底前壁出血30例,胃底后壁出血25例。另外,患者合并其他类疾病情况:合并乙肝硬化者38例,合并酒精肝硬化者28例,其他类型肝硬化者7例。将73例患者按照止血方法的不同分为3组:套扎止血法(A组)30例,硬化止血法(B组)18例,栓塞止血法(C组)25例。
1.2 治疗方法
内镜检查患者体位为半坐(以能够充分暴露试管内视野为准),发现患者试管静脉破口后进行止血操作(用套扎法、栓塞法和硬化止血法)。套扎法:对血管破口的起始端进行吸引(引至1cm3的透明帽内),最后以天然橡胶圈进行结扎。硬化止血:血管内注射酒精(浓度为950ml/L,剂量为3ml)。栓塞止血:向血管内注入人体组织胶进行止血。
2 结果
A组患者术中止血率为100.0%(30/30);B组术中止血率94.4%(17/18);C组术中止血率为92.0%(23/25)。73例患者术中死亡2例,术后1月内因各种原因死亡11例(失血性休克死亡1例,肝脏衰竭死亡6例,肺部感染死亡1例,其他原因死亡3例)。
3 讨论
本研究中,采用套扎止血的30例患者全部止血成功,主要原因是套扎止血方法简单,操作具有方便、准确的特点,能够有效减少术中出血量。另外两组患者选取硬化和栓塞治疗的主要原因为该两组患者的食管壁比A组僵硬(另有1例患者有门脉血栓现象),不适宜进行套扎止血治疗[3]。
对于食管贲门胃底静脉曲张活动出血患者,采取套扎止血方法效果良好,但是在套扎治疗时,为了破口在吸引时出现增大现象,一定要把握好套扎的时机,即使遇到套扎失败的情况,仍要对出血部位施行第二次套扎[4,5]。急诊内镜治疗食管贲门胃底静脉曲张活动出血具有良好的临床疗效。
参考文献
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急诊内镜 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院收治的非静脉曲张性上消化道出血患者60例作为研究对象,按照内镜检查时间分为观察组(30例)和对照组(30例)。观察组患者均为急诊内镜检查者,其中,男19例,女11例,平均年龄(47.3±12.6)岁;对照组患者均为择期内镜检查者,其中,男18例,女12例,平均年龄(46.9±11.6)岁。入选患者中,已排除心、肺、肝、肾功能不全者,内镜检查禁忌症者等,两组患者及家属均知情同意参与该研究。
1.2 方法
1.2.1 主要器械
该研究两组患者使用电子胃镜型号均为GIF-230/240,生产厂家为奥林巴斯(中国),其他耗材均为厂家配套产品。
1.2.2 检查方法
两组患者入院后,禁食,并接受常规对症治疗,包括同时止血、抑酸等治疗。出血量较大患者(休克),给予输血治疗,恢复正常红细胞计数,并纠正休克,监测患者生命体征。躁动不安患者,给予术前地西泮注射镇静[1]。
1.2.2. 1 观察组内镜检查
观察组患者给予急诊内镜检查和止血治疗(出血24 h内)。内镜检查中,使用NM-3K内镜注射针进行蛇毒凝血酶局部注射,吸净局部血液及血凝块,显露清晰视野,出血部位喷洒(局部)冰冻肾上腺素生理盐水,至出血量减少[2]。发现出血段后,使用止血夹夹住出血断端,并注射蛇毒血凝酶(局部);未发现出血段时,采用氩等离子和蛇毒血凝酶多点注射方式,在出血部位周围进行注射。确认止血满意后,完成内镜检查和治疗。内镜治疗后,患者需禁食,给予抑酸、胃黏膜保护等治疗,同时严密监测再出血情况。
1.2.2. 2 对照组内镜检查
对照组组患者择期(出血24 h内)进行内镜检查和止血治疗,检查、止血、后续治疗方法同观察组。
1.3 疗效平均
以患者的总有效率作为疗效评价指标,评价标准为:显效:术后未发现黑便(血便),未见呕血,红细胞计数基本正常、血压稳定;有效:术后发现存在少量黑便(血便),未见呕血,血压稳定,红细胞计数接近正常值;无效:与术前相比,术后黑便、血便、呕血未见改善(加重),红细胞计数异常,严重偏离正常值,血压不稳定;总有效率=(显效+有效)例数/样本数×100%[3]。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件分析所有数据,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组内镜检测结果
两组患者经内镜检查,均发现出血性病变。观察组检查结果显示:胃溃疡9例,十二指肠溃疡9例,食管炎7例,胃黏膜糜烂5例,其中消化性溃疡的例数最多18例(胃溃疡+十二指肠溃疡),与其他出血类型相比,差异有统计学意义(χ2=6.25,P<0.05)。对照组检查结果显示:胃溃疡7例,十二指肠溃疡10例,食管炎7例,胃黏膜糜烂6例,其中消化性溃疡的例数最多17例(胃溃疡+十二指肠溃疡),与其他出血类型相比,差异有统计学意义(χ2=7.34.P<0.05)。两组患者均为消化性溃疡检出例数最多。
2.2 两组患者止血有效率比较
观察组患者总有效率为96.7%,对照组总有效率为73.3%,观察组显著高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
当前,应用内镜进行上消化道出血检查和止血治疗的技术较为成熟、准确、有效,对消化道出血病因诊断具有重要意义。该研究中,应用内镜检查,准确发现了患者的出血病因,其中消化道溃疡患者最多,与国内报道结果相符,证实了内镜检查病因诊断的敏感性,对于止血治疗具有重要意义[4]。该研究中,经过内镜治疗后,观察组患者总有效率为96.7%,对照组总有效率为73.3%,观察组显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),可见急诊内镜的治疗效果优于择期内镜治疗,提示临床治疗中应尽早给予患者内镜止血,以提高止血效果。
上消化道出血的病因多为消化道溃疡,约占30%～60.0%,发病较为急迫,患者常见呕血、黑便、血便等症状,出血量较多者伴有血容量减少[5],进而引发周围循环障碍,威胁患者的生命安全。上消化道出血后,应尽快给予治疗,否则将加重患者的病情。非静脉曲张性上消化道出血排除了胃底静脉曲张病因,其主要病因仍为消化道溃疡、急性胃黏膜糜烂出血性胃炎等[6]。
急诊内镜是临床治疗非静脉曲张性上消化道出血的有效方法之一,其优势在于诊断灵敏。止血快速、疗效稳定,可迅速发现出血部位进行止血,从而挽救危重病人的生命,避免延误病情。由于上消化道具有自行止血功能,如未及时治疗,内镜检查很难准确判断出血部位,而急诊内镜则可以在第一时间发现出血,及时修复,止血较为彻底,从而降低了再出血率[7]。
张林,林旭所作相关研究显示,非静脉曲张性上消化道出血应用急诊内镜治疗的总有效率可到达96.0%,择期内镜治疗为86.0%,与该研究结果(96.7%)基本相符,微小差异由于患者个体差异造成。由此可知,急诊内镜治疗效果较好,优于择期内镜[8]。
综上所述,非静脉曲张性上消化道出血患者接受急诊内镜治疗,可有效查明消化道出血病因,及时止血,可提高患者止血效果,应将急诊内镜作为内镜治疗的首选时机。
参考文献
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急诊内镜 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年12月至2013年12月我院收治的因肝硬化首次出现急性上消化道出血住院的患者496例, 其中男394例, 女102例;年龄16~83岁, 平均 (51±4) 岁。患者肝功能按照Child-pugh分级为A级151例, B级186例, C级159例。主要临床表现为呕血和 (或) 黑便, 以呕血为首发症状的336例, 其中142例患者胃镜检查前表现为失血性休克, 入院24 h内经胃镜检查明确诊断为食管和 (或) 胃底静脉曲张破裂出血。
1.2 纳入标准
(1) 食管或胃底曲张静脉活动性出血; (2) 食管或胃曲张静脉表面有白色乳头状隆起; (3) 食管或胃曲张静脉上覆盖血凝块; (4) 重度食管或胃底静脉曲张伴有红色体征, 排除其他非静脉曲张出血因素。
1.3 排除标准
(1) 有上消化道内镜检查禁忌证; (2) 积极液体复苏, 未能纠正的失血性休克; (3) 肝性脑病≥Ⅱ期。
1.4 器械及药物准备
选择奥林巴斯附送水胃镜GIF-Q260J, 两套负压吸引器, 简易呼吸器, 多功能监护仪, 氧气、气管插管及所用物品, 冰0.9%氯化钠注射液及止血、急救药物。Cook公司生产的六连发套扎器, 硬化剂为陕西天宇制药公司生产的聚桂醇注射液, 一次性内镜注射针OLYMPUS (Nm-201L-0523型) , 组织粘合剂恩布酯 (Histoacryl) 为德国贝朗医疗公司产品, 碘化油注射液 (Lipiodol) 为法国加柏公司产品。
1.5 方法
首先进行常规胃镜检查, 根据食管静脉曲张的程度及胃底静脉曲张的的类型选择EVL、EIS或组织粘合剂注射术, 由经验丰富的内镜医师操作, 2名以上专业护士配合。
2 护理措施
2.1 术前准备
患者术前禁食6~8 h, 做血常规、出凝血时间检查, 血型交叉试验, 备血。了解患者的病史, 进行心理疏导, 解除其恐惧、焦虑心理。休克患者需进行充分的液体复苏治疗, 建立2条以上有效静脉通路输液, 积极补充血容量。按医嘱使用生长抑素和质子泵抑制剂 (PPI) , 并给予心电监护, 持续低流量吸氧, 维持生命体征稳定, 使患者血红蛋白浓度达70 g/L以上。与患者及家属解释内镜下治疗的必要性和潜在的并发症, 患者均签署知情同意书, 符合医学伦理学规定。
2.2 术中配合
使患者口服利多卡因胶浆麻醉咽喉部, 并取左侧卧位, 先行常规胃镜检查, 出血量大或胃内容物较多者, 协助医师使用内镜专用注水泵冲洗, 使内镜视野清晰, 明确食管胃底静脉曲张程度、数量、辨认靶静脉所在的位置, 决定内镜治疗的方式。
2.2.1 EVL配合方法
护理人员需安装套扎器, 透明帽上涂润滑剂, 调试吸引器负压在0.03~0.04MPa。胃镜插入15 cm时, 嘱清醒患者作吞咽动作, 以利于胃镜顺利通过咽喉部。协助医生进镜至食管贲门部寻找靶点, 助手固定镜身, 从齿状线开始螺旋向上吸引套扎。套扎部位若有出血, 用8%去甲肾上腺素溶液喷洒;镜头前端若有黏液, 用西甲硅油溶液冲洗, 保持视野清晰。套扎全过程, 需保持患者呼吸道通畅, 并给予持续吸氧, 密切观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度。
2.2.2 组织粘合剂注射配合方法
根据胃底曲张静脉拟注射的点数用5 ml注射器将组织粘合剂与碘化油以1:1的比例配制成混合液, 注射针用碘化油预充满, 协助医生进镜找到胃底靶静脉, 一助手固定镜身, 另一助手采用“三明治”夹心注射法, 匀速推注碘油-组织粘合剂混合液-碘化油。3~5 s后快速将针梗退入注射针鞘管内, 观察针眼有无出血的同时, 密切观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度;持续吸氧, 保持呼吸道通畅。
2.2.3 硬化剂注射配合方法
胃镜前端套上透明帽, 并在其周围涂润滑剂, 根据食管静脉曲张程度准备硬化剂的用量。胃镜再次插入寻找靶静脉, 对准靶点, 一助手固定镜身, 另一助手听医生口令操作:出针-推注硬化剂-退针。出针时避开食管蠕动波, 嘱患者平静呼吸或配合屏气、避免咳嗽。注射过程中同样密切观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度, 保持呼吸道通畅, 持续低流量吸氧。针眼少量渗血, 无需处理;出血量较大时, 内镜往前推, 利用透明帽压迫针眼止血。
2.3 术后护理
护理人员帮助患者擦净口腔周围的分泌物及血迹, 平卧、头侧一边, 继续观察生命体征, 待其平稳后用平车送回病房, 做好交接班。床头稍抬高, 避免胃酸反流;叮嘱患者术后禁食24 h, 卧床休息3 d。保持大便通畅、避免因用力咳嗽、增加腹压而再次出血。按医嘱予PPI抑酸、保护胃黏膜等治疗。密切观察患者有无呕血、黑便、肠鸣音活跃等再出血情况。注射组织粘合剂的患者, 应同时密切观察有无头晕、胸闷、气促等栓塞症状。监测体温、血压、脉搏、呼吸及血红蛋白水平。24 h后无活动性出血可给予患者流质饮食3 d, 无不适后予低渣半流饮食, 避免过冷、过热、刺激性或粗糙的食物。
2.4 并发症的观察及护理
常见的早期并发症有胸痛、发热、再出血, 以及EVL的皮圈脱落和粘合剂注射的异位栓塞等。胸痛一般在1周内自行缓解, 护理人员需做好解释、安慰工作;术后发热患者, 一般使用抗菌素3~4 d后可退热, 若出现血象偏高等感染征象, 则要加强抗感染治疗。再出血者, 则由出血量来决定处理的方式。出现异位栓塞时, 小栓塞嘱卧床休息、密切观察;大栓塞则要看栓塞的部位, 必要时转外科手术治疗。
3 结果
本组行食管静脉曲张套扎术345例 (69.6%) , 胃底静脉曲张组织粘合剂117例 (23.6%) , 食管静脉曲张硬化剂注射治疗34例 (6.9%) 。3种内镜治疗急诊止血效果及并发症发生率比较见表1。
4 讨论
对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血, 内镜治疗是目前认可的一线治疗方式。建立有的静脉通道、充分扩充血容量、保持患者呼吸道通畅、备血、并征得患者知情同意的情况下, 尽早行内镜检查, 明确出血点并根据静脉曲张的类型选择EVL、EIS或组织黏合剂注射术[3,4]。本组496例肝硬化上消化道出血患者行急诊内镜治疗, 479例立即止血, 急诊止血率达96.6% (479/496) 。急诊内镜治疗的患者病情危重, 患者及家属精神紧张、情绪不稳定, 表现为恐惧、焦虑等, 加之积血刺激导致频繁恶心呕吐, 配合欠佳, 内镜操作比普通患者难度大;另外, 急性出血使内镜视野模糊, 操作困难, 是否应用清醒镇静剂仍存在争议, 因此, 胃食管静脉破裂出血急诊内镜治疗是考验内镜医师及助手的心理素质和操作技术的关键时刻。作为护理工作者, 内镜治疗前应耐心、细致地向患者或家属介绍该疾病的治疗方法和效果等, 鼓励患者配合治疗, 讲解内镜下治疗的必要性以及注意事项, 消除其恐惧心理, 增强战胜疾病的信心。嘱患者全身放松, 给予安慰以便更好地配合治疗[5], 同时做好仪器物品的周全准备。在操作台的配合上, 应纵观全局, 有条不紊。
术后密切观察患者的生命体征, 注意是否有并发症的出现, 特别是使用组织粘合剂患者出现异位栓塞的症状时, 一经发现及时汇报并处理。另外, 术后早期再出血不容忽视, 本组术后早期再出血患者共30例 (6.0%) 。早期再出血可能与以下几方面因素有关: (1) 患者无正确的遵医行为:进食过早、进食粗糙、较硬的食物; (2) 门脉压力升高, 输液速度或输液总量没有很好的掌握; (3) 短时间内输注较多的血清清蛋白, 导致血容量明显增加; (4) 患者情绪过于激动。
综上所述, 内镜治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血安全、有效;术前护理工作的充分准备、术中的密切配合及术后病情的严密观察可提高急诊内镜止血率, 降低早期再出血率及减少并发症的发生。
摘要：目的 探讨肝硬化食管胃底静脉曲张出血急诊内镜治疗的护理配合方法。方法 回顾性分析496例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料, 总结其内镜治疗方法的急诊止血效果及早期再出血的诱发因素。结果 食管静脉曲张套扎术345例, 急诊止血率96.2% (332/345) ;胃底静脉曲张组织粘合剂注射术117例, 急诊止血率98.3% (115/117) ;食管静脉曲张硬化剂注射术34例, 急诊止血率94.1% (32/34) 。结论 内镜治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血安全、有效。术前护理的充分准备、术中的密切配合及术后病情的严密观察可提高急诊内镜止血率, 降低早期再出血率及减少并发症的发生。
关键词：肝硬化,出血,内镜治疗,护理
参考文献
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急诊内镜 篇8
关键词：上消化道出血,非静脉曲张性出血,大出血,急诊内镜,治疗,护理配合
急性非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB) 是系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血, 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血, 年发病率为 (50~150) /10万[1]。上消化道大出血是指短期内的失血量超过1 000ml, 或超过循环血容量的20%, 一般伴有周围循环衰竭表现。既往单纯药物治疗效果欠佳的活动性上消化道大出血患者, 只能转外科手术或者DSA治疗, 创伤大, 愈合慢, 止血效果差。近年来, 随着内镜水平的提高, 急诊内镜下止血已经作为非静脉曲张性活动性上消化道大出血患者的首选。我院消化内科从2008年1月-2013年1月对210例非静脉曲张性活动性上消化道大出血患者进行急诊内镜下止血治疗, 疗效满意。现将急诊内镜治疗的护理配合总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组210例, 男147例, 女63例;年龄14~78岁, 平均年龄54岁。所有患者均为经过内科积极药物治疗后, 仍有活动性大出血表现[2], 需行急诊内镜下止血治疗。且在急诊内镜治疗前均已完善床边B超检查排除肝硬化及脾肿大, 血常规未见明显血小板降低, 考虑为非静脉曲张性出血。术后诊断出血病因其中消化性溃疡 (包括恶性溃疡) 79例, 胃Dieulafoy溃疡28例, 胃空肠吻合口出血45例, 贲门黏膜撕裂54例, 胃间质瘤及转移性肿瘤3例, 吻合口-静脉瘘1例。
1.2 主要操作器械
日本Olympus GIF-XQ26O电子胃镜、钛夹释放器主体、钛夹释放主体、金属钛夹及注射针、高频电凝器械。
1.3 治疗方法
上述所有患者均为内科单纯药物治疗后仍有明显活动性消化道大出血, 判断标准为: (1) 呕血或黑便次数增多, 呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便, 或伴有肠鸣音活跃; (2) 经快速输液输血, 周围循环衰竭的表现未见明显改善。或虽暂时好转而又再恶化, 中心静脉压仍有波动, 稍稳定又再下降; (3) 红细胞计数、血红蛋白测定与HCT继续下降。网织红细胞计数持续增高; (4) 补液与尿量足够的情况下, 血尿素氮持续或再次增高; (5) 胃管抽出物有较多新鲜血[2]。考虑单纯药物止血效果差, 予行急诊内镜检查及治疗。检查前根据病情继续予加强抑酸、输血、补液、止血及抗休克处理, 生命体征相对平稳后取得患者及家属同意, 签署知情同意书, 予急诊内镜检查并准备内镜下治疗。检查前予插胃管并用生理盐水反复洗胃至胃液透明。如患者存在反复呕血, 内镜配合差, 可予气管插管情况下急诊胃镜检查及治疗;如患者无呕血, 单纯排黑便, 可暂不行气管插管, 单纯麻醉下行急诊胃镜检查及治疗。手术中如病灶显示不清, 再次用生理盐水反复冲洗并观察出血灶, 尽可能保持视野清晰, 寻找到出血病灶后, 根据病灶情况再决定治疗方案, 包括喷洒止血药、注射针注射肾上腺素止血、钛夹钳夹止血、高频电凝等。观察确认完全止血后结束治疗。
2 护理配合
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
急性活动性消化道大出血与普通急性消化道出血相比, 病情更急、更重, 患者及家属紧张、恐惧心理更明显。另外, 急诊胃镜检查及治疗往往存在视野不清、操作时间长的特点, 需要在胃镜检查前行洗胃, 部分患者甚至要求气管插管后再行胃镜检查及治疗。因此, 更应向患者和家属进行耐心细致的解释工作, 讲明治疗的目的、方法、优点、操作步骤、术中配合措施、术后注意事项;介绍同类患者治疗的经验和效果, 尽量消除患者的恐惧、紧张等不良情绪, 帮助其树立战胜疾病的信心, 积极取得患者的信任和积极配合。同时, 尊重患者及家属的知情同意权, 术前由家属或患者签署知情同意书。
2.1.2 术前准备:
完善急诊心电图、术前血凝等检查。心电监护监测生命征。持续低流量吸氧提高氧饱和度。继续加强抑酸、补液、输血等处理, 保持生命征平稳。予插入胃管并以生理盐水反复洗胃至胃液透明。术前取下义齿, 患者取左侧卧位, 如有气管插管, 可取仰卧位。备好急救药品及器材, 检查器械是否齐全、性能是否正常, 以确保治疗的顺利进行。
2.2术中配合
术中应严密观察病情变化, 应用心电监护仪实时监测患者的脉搏、血压、血氧饱和度等, 并注意观察患者有无冷汗及呼吸道通畅情况。防止口垫脱出及舌根后坠。胃内有血迹影响视野时, 护士应配合术者经活检钳管道注水反复冲洗, 寻找到出血部位后协助医生握住靠近牙垫的胃镜部分进行微调, 以便于胃镜准确到达操作位置, 然后再进行相关胃镜操作, 包括注射针注射肾上腺素止血、钛夹钳夹止血、高频电凝等。止血完毕后仍需应用生理盐水反复冲洗病灶, 仔细观察确认无活动出血后方可退镜。
2.3 术后配合
2.3.1 一般治疗:
继续予吸氧及心电监护监测生命体征, 继续加强抑酸 (质子泵抑制剂泵入72h) 、补液支持、输血、止血等处理。嘱患者继续绝对卧床休息48h, 避免腹部用力。交代患者家属协助翻身、拍背, 监测体温, 避免肺部感染。
2.3.2 饮食护理:
术后禁食24~48h, 以后根据病情逐渐恢复冷流质饮食, 2~3d后再过渡到半流质饮食, 3周后过渡到普通饮食, 以高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物为主, 有利于病灶愈合。指导患者少量多餐, 细嚼慢咽, 避免粗糙、刺激性、油腻、煎炸、生硬食物及烟酒。
2.3.3 再次出血判断:
严密观察患者精神状况、血压、脉搏、尿量及呕血、便血情况。如发现上腹不适、脉搏加快、血压下降、情绪不稳、头晕加重、冷汗等出血先兆时, 应及时建立静脉通道, 通知医生。
2.3.4 出院指导:
患者出院前向其详细讲述出院后的注意事项。继续规则服药治疗, 生活规律, 适当运动, 合理安排作息时间, 避免心理压力过大, 饮食要合理。发现呕血、黑便、腹痛等症状, 及时来院就诊。术后1~6个月复查胃镜, 观察病灶恢复情况。
3 结果
胃镜检查全部明确了出血原因, 其中消化性溃疡 (包括恶性溃疡) 79例, 胃Dieulafoy溃疡28例, 胃空肠吻合口出血45例, 贲门黏膜撕裂54例, 胃间质瘤及转移性肿瘤3例, 吻合口-静脉瘘1例。急诊内镜治疗方法中行喷洒止血药20例, 注射针注射肾上腺素止血40例, 钛夹钳夹止血153例, 高频电凝22例 (部分患者为联合治疗) 。经急诊胃镜止血处理后, 11例术后再出血, 1例再次行胃镜下治疗后出血停止, 10例反复出血最后转外科手术治疗 (10例患者中2例为间质瘤出血, 初步止血后直接转外科手术;1例为食管癌术后出血, 经反复镜下治疗后仍有活动性出血, 最后外科证实为吻合-口静脉瘘;其余患者均为胃角巨大溃疡) , 总体止血成功率95.3%。
4 讨论
非静脉曲张性活动性上消化道大出血是消化内科急危重症, 如单纯药物治疗效果欠佳, 既往需转外科手术治疗, 但手术创伤大, 术后并发症多, 风险大。随着内镜下治疗技术的进步, 内镜治疗已经成为非静脉曲张性活动性上消化道大出血的首选。非静脉曲张性活动性上消化道大出血与一般急性非静脉曲张性上消化道出血不同, 如无急诊镜下止血治疗, 可能出现循环衰竭, 甚至死亡。但患者常有病灶出血、生命体征不稳、严重贫血等临床表现, 内镜下止血可能出现视野不清导致不能找到出血病灶, 或并发循环衰竭、窒息等, 属胃镜检查相对禁忌证[3], 需要与患者及家属进行良好沟通及配合, 取得家属理解。
积极完善术前准备, 可以让术中视野清楚, 手术时间缩短, 并能及时有效规避风险, 减少医患纠纷, 提高内镜下止血的成功率及术后复发率。所以良好的护理配合是非静脉曲张性活动性上消化道大出血急诊内镜下止血成功的关键之一。
参考文献
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