内镜辅助下

关键词： 头颈 腮腺 肿瘤 手术

内镜辅助下（精选九篇）

内镜辅助下 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年8月—2013年2月收治的28例腮腺良性肿瘤患者行改良美容切口内镜辅助下腮腺手术切除术, 男20例, 女8例, 年龄在18岁~60岁;混合瘤17例, 腺淋巴瘤11例。在本组病例中, 瘤体均被完整切除, 无1例感染, 术后仅遗留小切口瘢痕, 术后美容效果好。经过术后回访, 手术效果理想, 患者对手术术后小切口瘢痕均表示满意。

1.2 手术方法

手术在全麻下进行, 患者取颈仰卧位, 头偏向健侧, 常规消毒铺巾, 做耳后发际美容小切口, 在窄小人造腔室内实施腮腺手术, 通过内镜按面神经总干顺行解剖法切除肿块及部分腺体, 充分止血, 负压引流, 逐层关闭切口。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:患者患病后, 会担心预后及手术效果, 怕术后瘢痕会影响美容, 易产生恐惧、焦虑、不安心理, 尤其是年轻女性。此时, 护理人员应针对患者的年龄、性别等因素, 采用心理疏导的方法, 诱导患者宣泄烦恼和忧郁等, 以减轻压力。护士要耐心、细致地讲解治疗过程、手术方式及能达到的最佳效果, 帮助患者树立战胜疾病的信心, 使患者处于最佳状态接受手术。

2.1.2 熟悉病史, 了解患者病情, 术前完善各项相关检查, 做好术前访视, 对患者进行手术评估。护理人员在术前应深入病房, 了解患者的心理状况, 鼓励安慰患者, 使患者能够主动配合医护人员的治疗, 术前1 d还要做好皮肤的准备工作, 以利于手术切口的愈合。

2.1.3 物品准备:根据手术需要准备好内镜及常规手术器械和药物, 另备特殊器械有日本奥林巴斯超声刀, 内镜选用美国史赛克公司30°广角的硬镜。检查术中所有仪器设备的性能是否良好, 有无故障, 及时排除可能的隐患, 确保术中应用安全。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

患者入手术室前调节好手术间温度和湿度, 使患者处于舒适状态, 患者入手术室后, 热情接待, 避免患者紧张。与麻醉师和手术医师三方共同进行手术安全核查后, 建立静脉通道, 然后配合麻醉师对患者进行麻醉, 麻醉后协助医师摆好体位, 患者取颈仰卧位, 头偏向健侧, 用头圈固定好。正确摆放仪器并调试好, 在测试其功能的同时调节好各种参数, 仪器摆放在合适的位置, 有利于医生操作, 超声刀和内镜在术前按规定正确连接好各种导线, 同时完善各种护理记录单。

2.2.2 洗手护士配合

洗手护士要提前熟悉手术方式方法及步骤, 配合医生常规铺巾, 用亚甲蓝在耳后做手术标记, 使用15号小圆刀切开皮肤和皮下组织, 充分止血, 配合医生切除良性腮腺肿瘤, 术中避免损伤血管和神经。由于内镜的放大作用, 术中组织的解剖更清晰, 使误伤的可能性大大降低[2]。切除的腮腺肿瘤常规冰冻切片检查, 充分止血后用温盐水冲洗切口, 然后用美国薇乔可吸收缝线逐层缝合, 最后用5-0可吸收线做皮下美容缝合。洗手护士在配合手术时要严格执行无菌操作, 严格执行无瘤技术, 使患者安全、顺利地完成手术, 平稳离开手术室。

2.3 术后护理

术后在恢复室严密观察生命体征, 注意观察切口有无渗血, 详细观察并记录负压引流的量及性状, 如血性引流液>100 m L/h, 说明有活动性出血, 应立即通知医师及时处理。患者生命体征平稳后, 送回病房继续观察, 术后嘱患者安静休息并密切观察伤口有无出血情况, 监测生命体征, 直至平稳。加强呼吸道管理、切口管理和口腔护理, 加强并发症的管理, 告知患者任何时候都不要揭开敷料, 以免伤口包扎松紧度改变而加重术区肿胀。患者术后会疼痛, 难以睡眠, 可以提供促进睡眠的措施, 如采取舒适的体位、运用放松技巧放松肢体、减少睡前活动量、听轻音乐、缓解疼痛等。做好术后访视和回访工作, 防止感染, 减少术后并发症的发生。术后加强营养, 给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食。

3 结果

本组28例腮腺良性肿瘤行改良美容切口内镜辅助下腮腺手术切除术患者, 经精心治疗和护理后, 手术切口均为Ⅰ期愈合, 无1例面瘫, 涎瘘等并发症, 切口瘢痕小、不明显, 效果满意。

4 讨论

改良美容切口内镜辅助下腮腺手术是一种新技术, 加强该手术护理, 熟悉手术步骤, 医护间密切配合, 能确保手术顺利进行。该手术与传统的S形切口手术比较, 切口小, 创伤小, 安全可行, 术中出血少, 恢复快, 瘢痕小, 促进康复, 减少患者痛苦和经济负担, 术后美容效果好。该手术为腮腺良性肿瘤患者提供了一种新的手术方法, 创伤小, 使患者术后外观得到显著改善, 良好的护理对病情恢复、减少术后并发症具有重要意义。我院对28例改良美容切口内镜辅助下腮腺手术患者加强术前、术中、术后护理, 手术后切口均为Ⅰ期愈合, 无1例面瘫、涎瘘等并发症。所以做好围术期护理是保证改良美容切口内镜辅助下腮腺手术成功的关键, 是提高手术成功率及减少术后并发症的重要环节。

摘要：目的 探讨改良美容切口内镜辅助下腮腺手术的围术期护理措施。方法 回顾性分析我院2010年8月—2013年2月收治的28例腮腺良性肿瘤患者的临床护理情况。结果 28例腮腺良性肿瘤患者行改良美容切口内镜辅助下腮腺手术, 术后切口均为Ⅰ期愈合, 无1例面瘫、涎瘘等并发症。结论 做好围术期护理是保证改良美容切口内镜辅助下腮腺手术成功的关键。

关键词：腮腺手术,美容切口,内镜,围术期护理

参考文献

[1]郑麟蕃.实用口腔科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2001:474-475.

内镜下手术相关管理制度 篇2

临床手术和麻醉均是高风险医疗工作，手术及麻醉的意外和并发症往往导致重要脏器和系统的功能受 损，甚至死亡。为规范科室术前准备工作、落实术前各制度的执行，保证患者的手术安全、提高医疗质量、防范医疗纠纷,作以下规定。2.0 适用范围 适用于本可对手术前准备落实情况的管理。3.0 工作制度 3.1 入院患者治疗方案及手术方案必须依据的基本条件： ①准确的临床诊断。主管医师在接诊病员后，根据已知辅助检查结果和病史特点、体格检查需得出患 者初步诊断，通过深入检查、及上级医师查房及讨论后，得出最终诊断，并作为治疗或手术方案制定的依 据。诊疗活动应符合《临床诊疗指南—骨科分册》。②病情评估。患者入院 6 小时内完成《住院病人风险评估表》，并遵照《手术风险评估制度》完成手 术前风险评估，了解患者实际身体状况和风险等级。③术前讨论。医疗组长或科主任应当组织科室技术骨干或全科人员对病员综合情况、诊疗方案、替代 方案、风险预警、处置流程、术后管理等内容进行讨论，形成整体意见，并执行。3.2 手术治疗方案应具有差异化和个性化特点，在可能的情况下，应向患者完整提供手术方案、替代方案、差异选项、相关康复信息及风险等内容，充分尊重患者知情同意权。并签署知情同意书。3.3 手术方案制定后，主管医师应见讨论的内容记录于日常病历中。3.4 主管医师在完成术前各项准备后，方能安排手术。3.5 护理组应遵照《术前准备记录表》逐条落实，并签字，只有在准备表确认无误后，患者方可出科，进 入手术室。3.6 科室手术安全管理小组，每月对术前准备情况进行检查，填写《术前准备制度执行力监管评价表》，并不少于每季度对术前准备制度执行情况进行分析总结，发现问题，持续整改。

急诊手术管理制度

为了加强急诊手术的管理，确保各科室急诊手术及时顺畅开展，保正手术安全和质量，预防医疗不良事件发生，加强各级医师的急诊手术管理，特制定本制度。

1、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

2、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

3、各部门人员职责：经治医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科；麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉；手术室：及时安排急诊手术。

4、经治医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。

5、决定手术后，立即电话通知手术室、麻醉科，同时填写急诊手术通知单送手术室。主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手 术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班审批。

6、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，由手术医师、手 术护理外勤共同护送病人进手术室。

7、手术室急诊手术安排规定：

（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

（4）对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。

8、是否危及生命的特急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

9、救患者的特急手术，必须争分夺秒，对特急手术患者应立即开通绿色通 道，手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

10、技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

11、处罚规定：对于非急症手术，科室随意排急症手术，每台处罚1000元。

择期手术管理制度

一、凡择期手术治疗的病人，就做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人或家属或单位签字同意。

二、较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并

由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。

三、择期手术术前准备时间不超过3天（特殊情况例外）。

四、术前1天，术者应填写好手术通知单送往手术室（常规手术前1天早上10

内镜辅助下 篇3

[关键词] 甲状腺肿瘤；鼻内镜

[中图分类号] R736.1   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）21-43-01

女性患者占甲状腺切除术的大多数，而传统外科手术切口一般位于颈前区域，术后切口显露明显，影响美观，成为影响一些女性患者及时选择手术的阻碍。内镜下手术则在很大程度上克服了这一弊端，由于颈部空间较为狭小，并且甲状腺是一个血运丰富的器官，因此这一手术对医生技术和设备都有较高要求。随着新型超声刀的应用，手术带来新的生机，现对笔者所在医院2010年6月~2011年6月，采用鼻内镜辅助下小切口甲状腺手术患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例甲状腺肿瘤患者。男9例，女36例；年龄24~51岁，平均（31.5±6.3）岁。术前进行B超和细胞学穿刺检查证实病变为良性，术中所有标本均冷冻送检。

1.2 手术方法

对所有患者进行气管插管后经静脉滴注全麻，采取仰卧位，肩部垫高头后仰使颈部充分暴露。根据切除需要，在颈静脉切迹之上3 cm处做2~3 cm横向切口，向颈阔肌层下注水，然后使用血管钳或电刀由胸骨端向头端剥离颈阔肌层至少3 cm，纵向切开白线3 cm，沿甲状腺外膜剥离带状肌并充分分离带状肌下层。放置拉钩将皮瓣和带状肌向上拉开，充分暴露术野，放置4 mm直径鼻内镜，用鼻内镜手术剪剖离气管食管沟。由下向上分离甲状腺，依次游离并用超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，将甲状腺后方外侧的软组织紧贴甲状腺后被膜向外推移，下拉甲状腺，暴露出甲状腺上极并用超声刀切断上极血管、甲状腺峡部和Berry韧带，取出组织样本；行部分切除时，用超声刀凝闭主要血管后切开甲状腺真被膜，切出包括肿瘤部分的甲状腺组织，注意要保留后被膜和不要伤及甲状旁腺，切除后将剩余甲状腺组织进行止血缝合。创腔内留置负压引流，缝合带状肌，切口内缝合。标本取出后立刻冰冻送检，行常规冰冻切片检查。

1.3 统计学处理

所得数据使用统计学软件SPSS18.0进行统计学处理，计量资料采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 随访

对45例患者进行为期10个月的随访，其中42例完成随访，3例因失去联系中断随访。有39人出院后定期来院复查。

2 结果

2.1 术后情况

45例患者，行甲状腺部分切除术23例、甲状腺腺叶切除15例、双侧甲状腺部分切除术7例，手术均取得成功，两组均未出现喉上神经和喉返神经损伤等情况。术后病理诊断结果显示其中24例为甲状腺结节，18例为甲状腺腺瘤，3例为甲状腺结节伴桥本病。在术后为期10个月的随访中，所有患者颈部瘢痕均不明显，患者普遍对颈部小创口手术效果表示满意。

2.2 两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较

两组患者肿瘤直径差异无统计学意义（P＞0.05）；内镜组患者手术失血量明显少于对照组（P＜0.01），但手术时间长于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1  两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较（）

组别年龄（岁）肿瘤直径（cm）出血量（mL）手术时间（min）

内镜组39.85±12.672.75±0.7925.32±18.33105.5±28.5

对照组40.56±10.882.93±0.8248.22±20.45 70.5±30.5

t0.285 21.060 65.593 75.624 6

P＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

3 讨论

自1996年Gagener首先报道了二氧化碳注气甲状旁腺内镜手术以来，这一技术已被广泛应用[1]。众所周知，传统的外科手术也较安全[2]，并发症发生率低，但这种术式颈前部切口较长，术后有明显瘢痕，尤其是在瘢痕体质的患者讲更加严重。但人们一直对新手术方式的安全性不是很确定，Shimizu K等[3]报道了大宗内镜下甲状腺手术的成功经验，证明该技术安全可行。对于甲状腺手术共有的并发症如术后喉返神经、喉上神经肌甲状旁腺组织损伤等问题，从目前报道看，其发生率与传统手术相比无显著差异，甚至更低[3]。

目前该手术入路已有多种，包括胸骨切迹、锁下、腋下、胸前乳晕等。本组45例患者均采用无注气鼻内镜辅助下甲状腺手术方式。笔者体会与一般全内镜甲状腺手术相比有以下几个优点：①具有微创性，内镜辅助甲状腺手术不同于全内镜甲状腺手术，由于应用了鼻内镜辅助，只需经颈部单一小切口完成手术，同时避免皮下广泛剥离和皮下气肿等并发症的发生[4]，手术创伤小，时间短，患者恢复快；②手术切口较传统手术切口明显缩小且位置相对不明显，瘢痕微小，愈合平滑，具有美容效果；本次观察的45例患者在术后随访中对颈部美观满意率为100%；③安全性好，在鼻内镜辅助下，手术视野的转换及内镜的放大功能使手术解剖更清晰[5]，能有效提高操作的精准性；本组45例患者均未出现神经损伤等情况。由于使用超声刀代替传统电刀，止血更彻底，术后引流量少，鼻内镜组45例术后平均引流量仅为19.8 mL。

鼻内窥镜辅助下甲状腺腺瘤微创切除术，对术者提出了更高的要求，术者要有娴熟的内窥镜操作技术，能做到应用灵活自如，时刻保持术野清晰，分辨解剖结构准确，切除到位，达到术中分离、切除和止血等操作顺利无阻。综上，该种术式有优势，值得更广泛的推广。

[參考文献]

[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83:875．

[2] Ikeda Y,Takami H,Tajima G,et a1.Total endoscopic thyroidectomy：axillary or anterior chest approach[J].Biomed Pharmacot Her,2002,56(Sup1):72-78．

[3] Shimizu K,Tanaka S.Asian perspective on endoscopic thyroidectomy-a review of 193 cases[J].Asian J Surg,2003,26:92-100．

[4] 郭军，朱关林，谢启龙.鼻内镜辅助微创甲状腺手术22例体会[J].航空航天医药，2010，21（3）：321.

[5] 王朝晖，李春华，王薇.内镜辅助下小切口甲状腺手术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（7）：401-402.

内镜辅助下经鼻蝶入路垂体瘤切除术 篇4

关键词：垂体瘤,内镜,切除术

内镜辅助下经鼻蝶入路垂体瘤切除术, 是在经翼点开颅垂体瘤切除术、经口鼻蝶入路显微下垂体瘤切除术以及经鼻蝶入路显微镜下垂体瘤切除术等手术方式中, 逐渐发展而来的, 我们在历经以上各种传统垂体瘤切除方法后, 查阅有关资料, 先在尸头上熟悉研究内镜辅助下经鼻蝶切除垂体瘤手术入路的局部解剖, 近几年选择了部分垂体瘤患者施行内镜辅助下经鼻蝶入路垂体瘤切除术, 得出了部分与传统手术入路相比不同的认识, 现报道如下。

1 内镜下鼻-鼻窦解剖

1.1 方法

选5例福尔马林固定的成人尸头, 用内镜对鼻腔结构进行观察, 熟练掌握内镜下鼻腔结构及镜下手术操作技巧。

1.2 结果

鼻腔结构相对比较简单, 鼻腔为对称性结构, 两侧鼻腔有上、中、下鼻甲, 并同鼻腔外侧壁构成上、中、下鼻道, 在中鼻甲后部下内方有一鼻后中隔动脉 (源于上颌动脉的蝶腭动脉, 通过鼻中隔后部) 。本组手术入路都是在鼻中隔与鼻甲间进行。故关键在于找到蝶窦开口及处理好鼻后中隔动脉, 蝶窦开口不是固定不变的, 有些被骨质增生部分封闭, 蝶窦前壁解剖标志是中鼻甲的下缘所对应处, 在进行蝶窦前壁切开术时, 切除范围应该是:中鼻甲下部水平-蝶窦开口, 切除蝶窦前壁长约1～1.5cm, 止血干净后, 便可将内镜移入蝶窦, 可在中线后部确认出斜坡, 斜坡两侧骨性隆起是颈内动脉, 顶端是鞍结节, 鞍结节两侧隆起为视神经管。但在临床实际运用中, 局部解剖可能不很清楚, 需认真辨别, 尸头软组织已经固定, 缺乏弹性, 可能要把中鼻甲去除才好进一步解剖。

2 临床资料与方法

2.1 临床资料

2008年6月至2012年1月, 我院共选择60例经影像学和内分泌学检查诊断为垂体瘤的患者, 行内镜辅助下垂体瘤切除术, 其中男性22例, 女性38例, 平均年龄43.6岁, 临床表现中视力下降22例, 月经紊乱18例, 复视6例, 多饮多尿5例, 肥胖、高血压者3例, 无症状者6例。

2.2 影像学检查

本组患者术前均行MRI平扫及增强检查, 结果提示垂体微腺瘤12例, 大腺瘤32例, 巨腺瘤16例。

2.3 内分泌检查

本组60例患者中, 泌乳素增高者22例, 生长激素增高5例, 混合性11例, 泌乳素正常者22例。

2.4 治疗方法

术前口服激素3d, 术前1d剪鼻毛, 鼻腔滴抗生素, 术中插管全麻成功后, 患者取仰卧, 头高脚低位, 头略后仰, 偏向术者约10°～20°, 鼻腔消毒后, 移入内镜, 在中鼻甲与鼻中隔间深入, 直至蝶筛隐窝, 寻找蝶窦开口, 部分患者蝶窦开口不好寻找, 则可以考虑从中鼻甲下部水平切除蝶窦前壁长约1～1.5cm, 直至暴露蝶窦开口为止, 扩大蝶窦前壁, 骨窗范围约1.5～2cm, 蝶窦内粘膜、分隔也一起切除干净, 完整暴露鞍底, 辨别清楚鞍底结构后, 选择鞍底的薄弱区开窗, 如果鞍底结构不清晰, 则可以考虑自鞍底中下部开窗逐渐扩大, 骨窗大小约1cm以上, 具体要视垂体瘤大小及质地而定, 骨蜡止血后, 暴露硬脑膜, 用穿刺针穿刺, 证实无误后, 电灼、切开硬脑膜, 一般可见肿瘤涌出, 先留取标本送检, 用刮勺分块切除肿瘤。肿瘤大部分切除后, 改用30°、70°等不同角度内镜深入瘤腔, 切除残留肿瘤, 肿瘤切除干净后, 彻底止血, 用明胶海绵、止血纱等可吸收材料填充瘤腔, 对部分见脑脊液漏流出患者, 用明胶海绵、医用生物胶等加固封闭鞍底, 蝶窦内部分堵塞, 鼻腔复位, 凡士林纱条填塞鼻腔, 术后1～3d拔除纱条, 以上手术方法主要参考张氏及Joh氏的内镜辅助相关方法[1,2]。

2.5 结果

本组60例患者经影像学和内分泌学检查, 全部切除24例, 大部分切除36例, 术后尿崩20例, 经治疗短期均治愈, 术后头痛头昏症状均消失, 视力改善18例, 视力下降2例, 月经紊乱、向心性肥胖、多尿多饮等症状、性激素水平均有所改善, 无术后脑脊液漏患者。

3 讨论

垂体瘤是颅内常见的肿瘤之一, 位于鞍区, 从腺垂体内生长出, 绝大部分为良性, 部分为侵袭性, 人群发生率一般为1/10万[3], 目前常见的治疗方法有手术、药物、伽马刀等, 常见手术方式有经翼点开颅垂体瘤切除术、经口鼻蝶入路显微下垂体瘤切除术以、经鼻蝶入路显微镜下垂体瘤切除术及经内镜辅助下经鼻蝶入路垂体瘤切除术, 以上手术方法各有利弊。

开颅方法切除垂体瘤, 其优点是直视下切除, 一般垂体瘤切除较为完全, 但手术创伤最大, 术后患者反应较重, 住院时间长, 恢复慢, 现在患者较难接受, 一般适合巨大垂体瘤, 尤其是鞍上为主, 向双侧海绵窦侵犯者。

从1963年Guiot等报道利用内镜技术进行唇下蝶窦入路手术[4], 经口鼻蝶入路显微下垂体瘤切除术已非常成熟, 手术入路较短, 定位相对简单, 但考虑非人体自然通道, 仍有较大创伤, 目前只有少数医师仍在运用, 已逐渐被经鼻蝶入路显微镜下垂体瘤切除术所代替, 微创、安全、有效, 手术时间短, 较易被患者接受, 发展成熟, 目前在很多医院运用广泛, 但个人认为, 其有破坏鼻腔骨性中隔的完整性, 容易导致鼻腔中隔穿孔, 部分患者术后常鼻腔出血、流鼻涕、鼻部不适等。

1992年Jankouski等报道第1例内镜下经鼻入路切除垂体瘤[5], 使得垂体瘤手术向微创、安全、有效等方面的发展更加进步, 该手术入路较其他手术方法最大的优点, 个人认为是最大限度的保留了患者鼻腔的正常解剖结构, 尤其是鼻中隔的完整性, 手术器械、手术光源等能从较小的手术通道进入, 有各种角度内镜选择, 最大限度的减少手术死角, 减少肿瘤残余, 术后患者恢复快, 住院时间短[l, 2, 5, 6]。

该入路操作中, 移入内镜, 在中鼻甲与鼻中隔自然通道间深入, 直接暴露蝶窦开口, 无需推开鼻中隔、咬除筛骨、梨骨等, 另外, 因为有各种角度内镜选择, 手术几无死角, 肿瘤全切率提高, 本组患者手术全切除率为40%, 尤其是微腺瘤全切率基本上100%, 大腺瘤占41.6%, 巨腺瘤效果一般, 无脑脊液漏、鼻中隔穿孔, 也无1例颅内感染等并发症。

对于该手术的缺点, 个人认为一是内镜图像是二维的, 立体感较传统显微手术差, 初学者较难适应;二是内镜粘血后镜片较易模糊, 术中需不断粘水擦拭, 影响手术操作;三是术中操作空间有限, 助手一般较难配合;但这些方面可以随着术者使用次数增多、经验增加而不断改进、提高。

临床实践中, 究竟何种手术方式更好, 不是固定的, 需根据患者病情、影像学特点、术者对何种手术方法熟练等具体情况而定, 但微创、安全、有效等发展趋势是不会改变的。

参考文献

[1]张亚卓.神经内镜手术技巧[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:56-59.

[2]Jho HD, Carran RL, koY.Transnasal-transephenoidal endoscopicsurgery of the pituitary gland[J].Laryngoscope, 1996, 106 (7) :914-918.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998.

[4]GuioTG, Rougerie J, Fourestler A, et al.Une nouvelle techuiqueendoscopique:Exploration endscopiques intracranienne[J].PresseMed, 1963, 7l (Part1) :1225-1228.

[5]Jankourki R, Auque J, Simon C, et al.Endscopic pituitary tumor surgery[J].Laryngoscope, 1992, 102 (2) :198-202.

内镜辅助下 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年5月31日-2011年5月31日期间在我院就诊的210例脑垂体腺瘤患者的临床资料, 其中男性81例、女性129例, 年龄32～58岁, 平均 (43.28±8.93) 岁;其中PRL异常93例, GH异常45例, ACTH异常33例, 激素水平正常39例;所有患者均根据内分泌学检查和影像学检查确诊为脑垂体腺瘤, 并根据治疗方式不同随机分为A、B、C三组, 每组各70例患者。A组患者给予经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术, B组患者给予经口唇下-鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术, C组患者给予内镜辅助下经鼻-蝶窦手术。三组患者激素水平、疾病构成等一般资料比较均无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方式

1.2.1 内镜辅助下经鼻-蝶窦手术

双侧鼻腔粘膜用1∶20 000肾上腺素浸润, 用硬质内镜找到蝶窦开口后, 在开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁的交界处做一2cm的弧形切口, 后用气钻磨切以暴露蝶窦前壁。置入鼻窥器并将骨性鼻中隔推向对侧, 并用气钻打开蝶窦前壁、“T”形切开硬脑膜, 并在显微镜下逐步切除肿瘤。然后采用30°内窥镜观察鞍区侧壁、下壁肿瘤残余情况, 并进一步刮切。最后冲洗瘤腔, 妥善止血。

1.2.2 经口唇下-鼻中隔-蝶窦手术

上唇齿龈沟交界处、鼻腔黏膜用1∶20 000肾上腺素浸润, 在距齿唇沟0.5cm处于两侧尖牙间切开黏膜暴露骨质, 骨膜下分离暴露梨状孔下缘, 进而向上分离鼻底、鼻中隔, 形成通道直视蝶窦前壁。咬除鼻嵴后置入鼻窥器, 肿瘤切除步骤同上, 但未用内镜进一步观察处理鞍内。术毕妥善止血。

1.2.3 经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦手术

鼻前庭用1∶20 000肾上腺素液浸润, 后在鼻前庭靠近鼻中隔侧做一2.0cm的弧形切口, 并在靠近上唇交界处切断鼻小柱, 其它操作方法同经口唇下-鼻中隔-蝶窦手术。

1.3 观察指标

1.3.1 三组患者的手术情况

术中观察患者在操作过程中的出血量, 术后行影像学检查, 判断肿瘤体积减小程度 ( (术前体积-术后体积) /术前体积) 、肿瘤残留例数 (脑垂体体积大于正常值) ;行内分泌学检查, 判断术前异常的内分泌激素下降的比例。

1.3.3 三组患者的并发症发生情况

观察患者术后发生脑脊液漏、尿崩症、低钠血症、低钾血症、鼻腔内出血、蝶窦囊肿、鼻中隔穿孔的例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术出血情况

A、B两组手术出血情况无差异 (P>0.05) , C组出血量和更换辅料次数均明显小于A、B两组 (P<0.05) 。

2.2 三组患者术后并发症情况

A、B两组并发症情况无差异 (P>0.05) , C组各类并发症发生例数均明显少于A、B两组 (P<0.05) 。

3 讨论

垂体瘤是垂体前叶、垂体后叶、颅咽管残余上皮细胞发生的肿瘤, 其中以发生在垂体前叶的腺瘤最为常见[1]。腺垂体是重要的内分泌器官, 在下丘脑分泌的促释放激素的作用下会产生大量激素, 包括生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、滤泡刺激素, 并作用于不同的靶器官发挥重要的生物学功能[2]。根据垂体腺瘤的内分泌表现不同, 会出现不同的临床症状, 如生长激素细胞腺瘤主要表现为肢端肥大, 催乳素细胞腺瘤表现为生殖器官损害、性功能改变, 促肾上腺皮质激素腺瘤表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背, 甲状腺刺激素腺瘤表现为甲亢症状[3]。目前, 手术治疗是垂体腺瘤的主要治疗方式。

传统的开放手术主要入路方式包括经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦以及经口唇下-鼻中隔-蝶窦。一方面, 由于垂体位于鞍区, 位置较深、难以充分暴露, 在手术过程中很难将肿瘤完全切除, 因此疗效并不理想。另一方面, 垂体的解剖位置与视神经、下丘脑、颈内动脉等重要结构毗邻, 开放手术创伤较大、容易损伤以上结构, 因此并发症一直较多[4]。

近些年随着显微外科技术的不断发展, 内镜辅助下经鼻-蝶窦手术的方式被逐步应用于垂体腺瘤的治疗[5]。该手术方式具有创伤小, 术野清楚, 对正常解剖结构破坏小的特点, 对于垂体腺瘤的手术治疗具有积极意义[6]。通过我们的研究, 采用内镜辅助下经鼻-蝶窦手术的患者术中出血 (84.20±12.75) mL, 明显少于采用其它两种手术方法的患者, 这就说明内镜辅助手术方法出血量较少, 创伤较小。进一步分析术后肿瘤切除和残留情况可知, C组患者瘤体体积减小 (91.41±11.84) %、内分泌激素水平下降 (87.48±11.37) %, 减少幅度均明显大于其它两组;肿瘤残留3例均明显少于其余两组。这就说明内镜辅助手术方法能够更为有效地缩小瘤体体积、降低激素水平, 疗效更为确切。同时我们观察到C组患者术后各类并发症的例数均明显少于其它两组。

综合以上讨论我们得出结论, 内镜辅助下经鼻-蝶窦手术能够有效地减少术中出血、缩小瘤体体积、降低激素水平, 并控制术后并发症的发生, 对于脑垂体瘤的治疗具有积极意义。

参考文献

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[3]张亚卓, 王忠诚, 刘业剑.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国侵袭神经外科杂志, 2007, 12 (2) :51-54.

[4]韩静.经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的手术配合[J].医学理论与实践, 2011, 25 (7) :840-841.

[5]李守汉, 孟辉, 田巍.经鼻蝶垂体瘤手术的术后并发症分析[J].重庆医学, 2012, 41 (5) :492-493.

内镜辅助下 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2010年2月‐2016年3月收治的23例垂体瘤患者作为研究对象,按照手术方法的不同将其分为对照组和观察组。对照组的12例患者中,男7例,女5例;年龄28~45岁,平均(34.53±2.42)岁。观察组的11例患者中,男6例,女5例;年龄29~47岁,平均(34.47±2.37)岁。两组患者基本资料差异不具有统计学意义(P>0.05),研究具有可行性。

器械材料:采用德国Zeppelin公司与STORZ公司0°、30°硬质神经内镜及专用电视监视、录像系统;常规内镜专用手术器械:蛇牌磨钻(常州市汇达医疗器械有限公司,HD-MZI-I型)。

1.2 方法

对照组患者采用常规的手术治疗,观察组患者在神经内镜下结合磨钻辅助进行手术治疗。观察组患者具体手术方法如下:全身麻醉(全麻)下取仰卧位,稀释碘伏消毒面部皮肤、鼻腔黏膜,铺无菌巾。肾上腺素、丁卡因浸润右侧鼻底黏膜,30°内镜引导下沿右侧中鼻甲和鼻中隔间入路,找到蝶窦开口定位。去除蝶窦前面外侧黏膜,充分暴露蝶窦前壁,用磨钻磨除蝶窦前壁骨质形成骨窗2.0×1.0 cm[2]。进入蝶窦,见蝶窦气化充分,有分隔,磨除。清理蝶窦内黏膜,彻底止血。鞍底磨开约1.5×1.0 cm2骨窗,鞍底骨质菲薄[3]。用穿刺针穿刺鞍内,抽吸探查证实安全后,十字切开硬膜,用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。当肿瘤足够大时,可随着肿瘤的切除用内镜向瘤腔内探查。在内镜直视下切除残余肿瘤。切除肿瘤后,瘤腔内可适当充填明胶海绵或止血纱布,并用人工硬膜双层封闭鞍底[4]。右鼻孔内填塞膨胀海绵一根。

1.3 观察指标以及疗效评定

观察两组患者肿瘤残留情况、肿瘤体积减少程度以及术后并发症发生情况。详细调查和记录患者在术后所产生的并发症,并发症主要包括低钠血症、蝶窦囊肿、低钾血症以及鼻中隔穿刺。发生率=并发症发生例数÷总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析统计的数据。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料用百分比(%)表示,行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组患者肿瘤改善情况明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

垂体瘤是一种较为常见的颅内肿瘤,对人体的健康和生命安全产生了严重的威胁。对于机体而言垂体是人体最为重要且复杂的内分泌腺,如果垂体遭受损害极易对人体的各项内分泌活动和新陈代谢产生严重的影响。由垂体所分泌的激素主要包括生长激素、促肾上腺激素及泌乳素等,当人体出现垂体瘤后会因相关激素分泌异常而产生肢体肥大、视力下降、泌乳及尿崩症等。在本文的研究中以本院2010年2月1日–2016年3月1日收治的23例垂体瘤患者作为研究对象,对患者在神经内镜下结合磨钻辅助下经鼻蝶窦垂体瘤切除取得了较为理想的效果。其中对照组患者中肿瘤残留3例,而观察组患者肿瘤残留1例。且采用该种治疗方法术后并发症发生率相对较少。在神经内镜下结合魔钻辅助下经鼻蝶窦垂体瘤切除能够有效降低传统手术所带来的创伤,术中出血量较少且肿瘤切除更加彻底[5]。借助于该种方法可以准确、简单地寻找到肿瘤部位,对这一部位进行精准切除。目前在临床上对于垂体瘤的治疗往往采用手术,且手术方式较多,可遵循患者垂体瘤的实际情况以及患者的意愿进行合理的选择[6]。在以往的手术治疗中通常采用经口唇下、鼻中隔至蝶窦方式,经鼻前庭、鼻中隔至蝶窦方式,由于在手术的过程中医生技术较为熟练因此手术均较为成功且效果良好。但是由于垂体位于鞍区,采用以上几种方法会使得术野受到限制。当进行切除手术时会对患者产生较大的创伤,而且也极有可能造成血管以及相关神经的破坏。在王伯玉等[6]的研究中导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术,同样也取得了较为理想的效果。无论是哪一种治疗方法其最终目的均为提高治疗效果,降低不良反应的发生。

综上所述,神经内镜下结合磨钻辅助下经鼻蝶窦垂体瘤切除的疗效显著,且能够有效降低并发症的产生,值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]李东峰,周文科,马进显,等.神经内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的临床观察[J]中国实用神经疾病杂志,2013,16(16):45-46.

[2]华栋,白向飞.神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的应用评价[J].中国伤残医学,2014,22(8):49-50.

[3]孟宁,王永和.不同微创手术方案经鼻蝶治疗垂体瘤的疗效观察[J].中国肿瘤临床与康复,2015,22(8):578-581.

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[5]周待令.经鼻蝶神经内镜结合磨钻辅助下垂体瘤切除术临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(23):41-43.

内镜辅助下 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年6月—2012年5月我院耳鼻咽喉头颈外科行内镜辅助下经耳后入路茎突截短术41例, 其中男17例, 女24例, 年龄20岁～67岁 (47岁±11岁) 。病人主诉咽异物感、咽痛或头颈痛, 行茎突正侧位片以及茎突三维CT提示茎突长度超过2.5 cm, 病程1个月至20余年。既往无扁桃体切除或颈部外伤史。体格检查部分病人可于扁桃体窝触及硬性条索状物或突起。表面麻醉或局部注射利多卡因可缓解症状。

1.2 手术方法及结果

经气管内插管静吸复合麻醉, 病人取仰卧位, 肩下垫枕, 头偏向对侧, 暴露术侧, 常规消毒、包头、铺巾;于距离患侧耳后沟约0.5 cm作一弧形切口, 长约2.5 cm, 避开耳大神经所在的位置, 在耳垂上穿线向前牵拉暴露切口;切开皮肤及皮下组织, 内镜下于胸锁乳突肌前内侧缘与腮腺后极包膜间切开颈深筋膜, 用拉钩牵拉提起腮腺建立手术空间, 逐渐分离周围肌肉及软组织, 显露二腹肌后腹, 在其上方深面寻找茎突, 用剥离器自茎突根部剥离茎突舌肌、茎突咽肌及茎突舌骨肌至茎突尖端, 用咬骨钳自茎突根部咬断, 将茎突及钙化的部分茎突舌骨韧带取出, 用超声刀及单极电刀彻底止血后查看仅见极短茎突骨质残留颅底, 生理盐水冲洗术腔, 逐层缝合切口。

41例病人 (68例次) 均自近根部截断茎突, 术前X线片测量茎突长度为3.9 cm±1.0 cm, 三维CT重建测量茎突长度为3.4 cm±0.7 cm, 手术截断的左侧茎突长度为2.9 cm±0.7 cm, 右侧茎突长度为2.7 cm±0.7 cm。手术时间为63.5 min±18.0 min, 出血量为12.0 mL±8.5 mL。术后所有病人症状缓解, 随访3周至1年, 症状无复发, 其中1例术后出现耳周麻木感, 3个月后消失, 1例出现一过性周围性面瘫, 原因是分离茎突附着肌肉时挫伤外后方面神经。病人对手术切口均满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

病人普遍对手术存在焦虑、恐惧心理, 对手术效果、手术切口及疼痛存在过多担忧。手术室护士提前1 d访视病人, 有针对性地实施心理疏导;给病人介绍手术室环境、手术过程、手术的安全性及病人需配合的要点, 给病人翻看此术式成功病例的切口照片, 以增加病人的信心, 使其在较平静的心理状态下顺利接受手术;教会病人进行术前甲状腺体位的适应性训练[2], 使之能更好地配合手术。

2.1.2 器械准备

内镜、录像监视系统、单极电刀 (备长短电刀头) 、超声刀、5 mm镜下短超声刀刀头、常规外科手术器械、甲状腺小拉钩。术前检查各仪器设备运转情况。

2.1.3 体位的物品准备

垂头仰卧位物品:肩枕1个, 颈枕1个, 沙袋2个, 约束带1条。

2.2 术中护理配合

2.2.1 巡回护士配合

巡回护士热情接待病人, 核对准确无误, 为病人脱去上衣, 注意给病人保暖, 室温控制在25 ℃。在下肢建立静脉通道, 以便术中观察, 防止输液管道脱落。全身麻醉后为病人妥当约束四肢, 帮病人闭合眼睑, 用生理盐水湿润棉片覆盖双眼, 用贴膜将上下眼睑粘上, 防止术中角膜损伤。与手术医生和麻醉医生一起给病人摆放手术体位, 使病人的下巴、耳垂与手术床面垂直, 注意避免颈部与头部悬空, 头偏向对侧暴露术侧手术部位。气管导管连接的空气过滤器与病人面部接触的位置垫上厚纱布垫并用胶布固定稳妥, 在包头铺巾时将过滤器固定于合适位置, 以防手术过程中压迫病人的颜面部。内镜系统置于对侧床头, 超声刀、电刀置于主刀侧床尾。手术开始前与器械护士一起连接监视系统各导线, 安装并检测超声刀, 将仪器调试至备用状态。切开皮肤及皮下组织后打开并调节光源强度, 对白平衡。术中如需做另一侧给病人摆头时应告知麻醉医生, 动作应轻柔, 防止气管导管脱出。手术切口小, 及时记录术中追加的止血纱布并与器械护士做好手术物品清点。切口缝合时及时撤除体位垫。

2.2.2 器械护士配合

器械护士一般至少提前15 min上台。认真检查、整理手术器械和术中用物, 与巡回护士一同清点器械、敷料;消毒铺巾后将各种导线和管道妥善固定在无菌单上 (助手侧) , 将灭菌器械按使用顺序在无菌器械车上稳妥摆放。熟悉特殊手术器械的名称、用途、性能, 熟悉手术步骤, 积极准确配合手术。超声刀在内镜手术中具有很好的止血作用[3], 器械护士必须掌握正确安装、检测的方法, 熟练解决常见故障, 术中及时去除刀头上黏附的组织碎屑, 以保证其工作效率。在更换器械时仔细检查器械上的小零件是否完整, 严防掉入术腔。由于手术切口较小, 单极电刀应更换长电刀头, 并在其头端套一胶粒, 只露出电刀尖端, 可防止术中误伤到其他组织;术中用于止血纱布较小, 大小约为 (5×5) cm2, 且术中可能会追加, 器械护士应做好纱布的管理, 防止遗留术腔。保护好镜头, 镜头模糊时用碘伏纱布湿润。妥善放置截出的茎突, 分清左右, 以便手术医生术后区分。

3 讨论

随着人们生活水平的提高, 人们对自身的外表越来越注重, 对手术切口位置的选择也越来越关注。2005年, ROH首先报道经耳后发际入路 (restroauricular hairline incision, RAHI) 行颈肿物切除术, 美容效果确切[4,5,6]。我院用此入路行内镜下茎突截短术效果满意。内镜解决了传统手术无法直视或视野局限的问题, 其放大术野的优点可以使解剖更清晰, 切口长度可适当缩短, 加上耳垂后位置较隐蔽, 使该术式较传统术式在切口美观和降低并发症方面具有较大优势。

内镜手术为器械依赖性手术, 内镜器械的好坏及使用熟练程度直接影响手术的进程和效果[5]。为保证手术顺利完成, 应充分做好各项准备工作。巡回护士应熟悉各种仪器的使用方法及性能, 器械护士应掌握操作器械的特点和使用方法、手术步骤及相关解剖, 以便准确有效地配合手术。

术前进行体位适应性训练和正确摆放体位可让病人逐渐适应由手术体位带来的不适;不提前摆放体位, 切口缝合时及时撤除体位垫, 尽量缩短体位摆放时间;摆放体位时避免颈部与头部悬空, 以减少因体位引起的并发症[7]。手术部位充分暴露方便手术医生操作进而缩短手术时间, 同时要保证病人舒适、安全。做好病人颜面部的保护, 防止角膜损伤和麻醉过滤器对颜面部的压迫。内镜手术切口小, 使用的止血纱布小, 应做好其管理, 保证手术安全。

参考文献

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[6]郎景和.第31届美国腹腔镜医师协会会议纪要[J].中华妇产科杂志, 2003, 19 (10) :35.

内镜辅助下 篇8

目前腹腔镜辅助结直肠癌手术常需要通过腹部切口取出标本, 术后伤口疼痛, 且有切口感染等并发症发生的风险, 是目前外科医生着力改进的热点。经自然通道取出标本可能是一个较好的改进方法[1]。我院胃肠外科完成了经肛门取出标本的肛内镜辅助全腹腔镜下直肠癌根治术28例, 近期疗效满意。现将手术中的护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料

我院于2008年10月─2013年2月完成肛内镜辅助全腹腔镜下直肠癌根治术28例, 其中男15例, 平均年龄62岁;女13例, 平均年龄63岁。术后病理诊断证实均为直肠腺癌, 侵及浆肌层且有部分淋巴结转移, 两切口肠缘病理检查未发现癌细胞。

1.2 方法

所有病人均行全身麻醉气管插管下腹腔镜手术。脐孔边缘为入镜点, 建立观察孔, 因手术部位不同, 在相应位置穿入其余的几个穿刺套, 建立操作孔, 进行相应部位的操作。在腔镜下分离各组织, 切除有可能的黏连带, 游离肠管。处理肠系膜血管, 一般用结扎钉夹闭两端, 用超声刀或内镜剪剪断。在开台前要及时询问主刀医生所使用的可吸收夹型号, 以免浪费。各种切割闭合器的型号类型在手术开始前都要由器械准备护士和医生确认到位, 因为腔镜手术对特殊器械的依赖程度很高, 一定要保证器械的供应。手术的关键是处理盆底的直肠旁组织, 游离足够的肠管, 手术部位很深, 周围间隙少, 容易造成手术误伤, 对手术医生镜下操作水平要求很高, 巡回护士要及时根据医生的要求和手术进展及时调整体位, 以便充分暴露术野, 使显示器处在主刀和助手方便观察的地方。医生术中会高度紧张, 巡回护士要及时观察环境的变化, 迅速提供相关器械或止血用物, 有预见性地备齐中转开腹用物。仔细观察病人的生命体征变化, 重点观察有无二氧化碳皮下积聚现象、体位变化时有无管道脱落现象、各种电器械的使用是否正常。与麻醉师做好沟通配合, 保证手术顺利进行。肠管游离快到底端时, 助手会在会阴操作, 此时要提供普通器械, 另备一张器械台, 单独点数, 供会阴操作用, 和上面腹部器械分开, 避免交叉感染。另准备一套摄像系统, 经肛内镜辅助下切断直肠向上游离直肠及系膜[2]。首先用液状石蜡油润滑手扩肛, 用手指从肛门插入, 做指示点, 以供主刀做定位, 分离旁边组织。最后处理完肛管、直肠、结肠旁组织, 将肠管经肛门拖出来, 切割掉肿瘤组织和直肠下段或肛管吻合。在此过程中, 由于肠管的打通, 气腹机会漏气, 所以要及时关掉气腹机。吻合完肠管后, 用大纱布装进手套里塞在肛管, 以防气腹露气, 在此建立气腹, 彻底冲洗止血, 仔细清点用物, 放掉气腹, 关掉仪器, 缝合操作孔, 手术结束。

2 结果

所有病人无中转开腹, 无手术死亡。手术时间155.0min±25.6min (因是手术起步阶段, 故手术时间较长) , 未因仪器、器械故障而延误手术进程, 术中出血量64.3mL±20.8mL。

3 讨论

3.1 术前访视要点

腹腔镜应用于直肠癌根治术较晚, 很多病人认为腹腔镜手术无法彻底切除肿瘤癌变组织, 淋巴结清除不彻底, 对手术的切口部位、体位不了解而发生焦虑。术前护理访视紧紧围绕上述要点, 对病人进行耐心解说, 取得病人的信任, 消除顾虑, 保证有效地配合麻醉和手术体位摆放, 全身麻醉诱导前巡回护士有意识地轻握病人的手, 以示安慰和鼓励, 使病人感觉到尊重与照顾, 放松紧张的心情, 减少麻醉前用药, 顺利配合手术[3]。

3.2 物品准备

腹腔镜手术对仪器设备的要求强于开腹手术, 仪器设备的好坏直接影响手术效果。腹腔镜手术必备的设备主要包括摄像显像系统 (包括内镜、摄像机、摄像头、电源、显示器、冷光源和光源) 、气腹系统、冲洗吸引系统、电凝电切系统、超声刀等。腹腔镜设备各仪器参数一经调定, 一般无需变动, 关机时应先将光源机的亮度调到最小再关机。各种仪器在使用时不是密闭的, 要保证通风, 使机器很好的散热。室内的温度要保持在24℃左右, 以免病人的体温发生变化, 环境温度变化时, 镜头容易起雾。护理对策:建立气腹时应先用低流量低压模式, 防止腹内压急剧升高影响心肺功能, 然后改用中流量。在气腹建立前应测试穿刺针是否通畅。使用时穿刺针通畅却仍有二氧化碳 (CO2) 气体不流出的情况时, 应检查穿刺是否到位、气腹针是否被阻塞、气腹管有无打折或某处开关是否未开。电凝不输出时检查调节输出功率, 电凝连线和插孔是否紧密, 再检查与器械接触面, 可能因多次消毒在连线处形成薄氧化铜绝缘层, 只要用干纱布反复擦拭即可。电凝报警时检查负极板接触面是否贴切, 接头是否松动, 并及时清除炭化的组织。冷光源接好镜头, 调节好亮度后, 由于长时间使用, 仍然可能由于光学聚光而产生足够大的热量, 引起组织灼伤。因此, 术前不宜提早开光源, 术中随时按需要调节或调为自动状态, 镜头妥善安置。术毕应及时关闭光源, 防止烧伤病人。在手术进行中, 调整体位时应避免光纤、导线的过度扭曲, 防止因操作不当而造成器械的损坏。

3.3 术中配合

(1) 手术体位取截石位, 腿部稍高于腹部20°左右, 因为操作孔在下腹部, 如果腿部过高直接影响医生手部的操作。术中根据暴露和冲洗的要求随时调整, 调整体位时巡回护士、手术医生、麻醉医生都要注意, 以免误伤或造成管道脱落。 (2) 设备仪器多, 术前要检查功能、安放好位置。手术物品要备齐, 不能因为这些延误手术进展, 造成病人损害。 (3) 气腹的压力很重要, 要酌情及时调整, 一般为12mmHg (1mmHg=0.133kPa) 或13mmHg, 压力过低术野暴露不理想, 过高会引起许多不良反应。 (4) 在腔镜手术过程中常会出现视野模糊的情况。护理对策:术前仔细擦拭镜头, 在连接前使用无菌纱布擦拭摄像头和接目镜头。采用60℃~70℃无菌生理盐水调整温差, 将镜头置于水中2min~3min, 也可以把镜头轻触干净的网膜、脂肪, 可使术野清晰。仪器产生的烟雾可通过快速充气使其冲淡或打开穿刺鞘的气阀接上一条虹吸管, 打开1/3的排气阀吸走, 不用时关闭阀门, 不要影响气腹的操作。 (5) 皮下气肿的处理。气腹的建立有时会并发皮下气肿。皮下气肿发生的原因是二氧化碳经穿刺鞘或穿刺鞘周边进入皮下, 所以在穿刺前一定要检查穿刺器是否锋利、刀口是否完整, 提醒医生采取正确的穿刺技巧, 争取一次穿刺到位, 避免反复多次穿刺。气肿严重时, 暂停手术, 切开皮肤, 放掉皮下气体, 待麻醉干预下病人好转时降低气腹压力, 继续手术[4]。 (6) 术中标本取出问题是腹腔镜手术的不便之处, 既要保证标本完整取出, 又不能污染切口和通道, 以免造成种植转移。要选择有一定的韧性、结实的标本袋, 以免破损, 我院使用手术专用标本袋, 在袋尾系有可收紧的绳子, 在使用时一端在通道外, 淋巴结完全放进后, 收紧袋口再取出。经肛门取出标本时, 事先在肛门放置特制扩肛器, 在病人截石位的中间安放低的小器械台, 以便操作。助手会用10mm镜头做光源指示, 无影灯对着术野以便下面做切割游离。经腹部腔镜分离和经肛门向上分离会师后, 经肛门拖出肿瘤部位切除病灶, 经肛门用管型切割吻合器吻合肠管。 (7) 腹腔镜术中常因腹腔黏连、病人不能耐受长时间的手术、手术部位解剖困难、误伤急性出血等原因而中转开腹。护理对策:对每例腹腔镜手术都要准备好开腹的器械、血管吻合器械和特殊缝线等, 术前应常规认真清点器械、敷料及缝针等用物。加强与手术医生的配合, 为手术提供一个高效、低耗的环境, 提高手术效率。

参考文献

[1]邓建中, 彭翔, 余思, 等.完全离断隔离经肛门取出标本法在腹腔镜高位直肠切除术的应用[J].中华胃肠外科杂志, 2012, 15 (5) :432.

[2]陈远光, 梁剑荣, 胡明, 等.腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术的近期疗效[J].现代消化及介入诊疗, 2013 (3) :159-162.

[3]梁翠明, 李艺.手术室护士对腹腔镜手术患者的心理护理[J].中国中医药咨讯, 2011, 3 (2) :98.

内镜辅助下 篇9

关键词：嗅沟脑膜瘤,眶上锁孔入路,内镜辅助

锁孔入路巧妙地结合了锁孔效应和颅底外科的优势, 具有创伤小、术后并发症少、手术时间短、恢复快、美容效果好、费用低等特点, 符合神经外科手术微侵袭的发展要求[1], 经眉弓锁孔入路是锁孔手术的常用入路之一, 我院2010至2014年采用内镜辅助下眉弓锁孔入路手术切除嗅沟脑膜瘤16例, 现探讨其在嗅沟脑膜瘤手术中应用的可行性, 就有关资料报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选择我院2010至2014年收治的嗅沟脑膜瘤16例患者, 其中男9例、女7例, 年龄38~67岁、平均年龄57.3岁, 病程2个月~3年、平均病程9.5个月。术前临床表现:头痛7例, 视力障碍3例, 精神症状3例, 嗅觉障碍l5例, 癫痫2例。术前均行头颅CT和MRI检查确诊为嗅沟脑膜瘤。肿瘤直径2.5~5.9 cm、平均直径4.3 cm。影像提示肿瘤侵犯颈内动脉、大脑前动脉、鞍结节、视神经11例, 16例均无向眶内发展, 无硬膜下浸润, 无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

术中降低颅内压, 有利于获取足够的操作空间, 包括甘露醇使用、麻醉过度换气、腰大池置管引流、术中释放脑脊液等措施。手术切口设计根据影像资料, 6例肿瘤偏左侧者需选左侧入路, 3例偏右侧者和7例肿瘤位置居中者需选右侧入路。全麻后采用Mayfield头架固定, 头位按病灶位置而定, 向对侧转20°~40°, 后屈10~15°, 要求暴露术侧眉弓, 切口隐于眉毛内, 切口内侧至眶上切迹外侧缘, 外侧至眉毛末端, 长约4 cm, 切开时避免损伤血管及眶上神经。铣取2.5 cm×2 cm~3.5 cm×2 cm骨瓣。骨窗下缘平行前颅窝底。弧形切开硬膜, 翻向眶侧。显微镜下抬起额叶, 释放脑脊液, 额叶塌陷后自动脑压板牵开, 暴露肿瘤前极, 沿肿瘤边缘向两侧分离蛛网膜间隙, 释放脑脊液, 注意保护瘤周重要神经血管, 先电凝肿瘤表面, 再予瘤内分块切除, 每次切除范围不宜超过电凝烧灼区域, 瘤周操作空间增大之后进行分离、切除肿瘤的前极及两侧壁, 随后处理颅底筛板处的肿瘤基底部, 电凝切断肿瘤的供血动脉筛前、筛后动脉。最后处理肿瘤后极, 使用显微镜及硬质神经内镜 (0°、30°、70°) 辅助辨别下丘脑、视交叉、视神经、颈内动脉、前交通动脉及大脑前动脉, 将残余肿瘤彻底切除。出现肿瘤与重要神经血管等重要结构粘连紧密时, 勿勉强分离。术中要向前方牵引瘤体, 以免损伤鞍区结构。肿瘤全切后脑膜瘤附着点要反复电灼, 减少复发机会, 硬脑膜及骨质破坏处, 用明胶海绵和医用胶修补。随后要严密缝合硬膜, 骨瓣原位固定, 分层缝合头皮切口。

2 结果

参照Simpson肿瘤切除分级标准[2], 肿瘤全切除13例 (81.0%) , 其中SimpsonⅠ级切除9例, Ⅱ级切除4例;次全切除3例, 均为SimpsonⅢ级切除。术后出现精神症状9例, 经药物治疗好转。高热3例, 经对症处理治愈。无脑脊液漏, 无死亡病例。病理诊断内皮型脑膜瘤8例, 沙粒型4例, 纤维型2例, 混合型2例。14例随访6个月~3年, 平均18.2个月, 11例恢复正常生活, 3例生活能自理。MRI检查, 肿瘤无复发。

3 讨论

眶上锁孔入路可达双侧Willis前环, 充分暴露颈内动脉内侧壁、对侧眼动脉、大脑前动脉A1段、前交通动脉、大脑中动脉M1段、后交通动脉、小脑上动脉和大脑后动脉P1段等部位, 并且能夹闭相应部位动脉瘤。位于鞍区附近的颅咽管瘤、垂体瘤、鞍结节及前颅底脑膜瘤等均可采用该入路进行手术。嗅沟脑膜瘤手术获得成功的关键, 主要在于控制好肿瘤出血以及保护周围重要结构不受损伤, 尤其是丘脑下部、第三脑室前部、视神经和颈内动脉等[3]。嗅沟脑膜瘤切除手术通常采取大骨窗开颅、结扎切断矢状窦、剪开大脑镰以充分暴露肿瘤等措施, 然而手术过程中部分重要神经结构会不可避免的受到损伤, 术中脑水肿等问题也常有发生。神经外科锁孔手术通过眶上锁孔入路的方式, 逐渐在嗅沟脑膜瘤的手术治疗中取得了较好的临床效果[4,5]。本研究中16例嗅沟脑膜瘤患者, 肿瘤直径为2.5~5.9 cm, 采用直径2~2.5 cm眶上微小骨窗入路, 可通过直接精确的手术通路直达病变部位, 避免了传统手术入路中的无用暴露, 最大程度保护正常脑组织, 通过内镜的“门镜效应”为手术提供良好的操作视野。

如何获得充分的手术操作空间是锁孔入路面临的关键问题, 本组16例嗅沟脑膜瘤患者, 术前均存在不同程度的脑水肿, 通过术前使用甘露醇、麻醉过度换气、术中依靠额叶自身重力作用以及打开脑池充分释放脑脊液等措施, 在患者颅内压力逐渐下降的同时, 逐步分离肿瘤与脑组织界面, 利用脑压板向颅内深部沿肿瘤界面延伸, 从而使手术获得满意的显露空间, 利于操作。手术过程中, 由于肿瘤的占位效应, 可能导致正常组织结构的移位以及病灶与一些重要神经血管紧密粘连, 术者应在术前进行精确的个体化设计, 认真研读影像学检查结果, 此外, 术中暴露是否顺畅还与术者的手术技巧、解剖知识、显微操作技能和内镜操作技能有关。术中显微镜下常有些病灶难以发现, 此时可配合使用内窥镜, 按术中要求转角转弯, 其操作方向和深度自由控制, 配以多角度镜头, 弥补了手术显微镜视角无法到达的部位, 增强了对颅内重要神经血管的保护, 减少了对正常脑组织及其他重要结构的损伤, 有效保证了肿瘤的全切, 避免浅层结构被过多地牵拉, 降低了术后并发症的发生。

由于锁孔入路术中操作空间狭小, 16例嗅沟脑膜瘤均血供丰富, 因此术中止血要求较高, 本研究采用电灼缩小瘤体、瘤内分块切除、处理瘤壁时沿肿瘤与正常脑组织之间的界面进行分离等一系列措施控制出血。电灼瘤体缩小肿瘤体积, 利于分块切除, 减少出血, 也使肿瘤与周围正常组织之间的界限更加清晰。通过采用上述手术方法, 并且优先处理肿瘤血供动脉筛前动脉和筛后动脉, 可有效控制术中出血。术中通过显微镜及内镜下仔细辨认穿行或附着于瘤壁的动脉分支, 确认为大脑前动脉的分支额极动脉及小分支后予电凝切断, 术后无不良反应。

内镜辅助下眶上锁孔入路治疗嗅沟脑膜瘤较传统入路优势明显, 具有切口及骨窗小、创伤小、外观影响小、手术及住院时间短、住院费用低、疗效满意等优势。但眶上锁孔入路要求术者有娴熟的内镜及显微神经外科操作技巧, 使用时严把适应证, 只有这样才能进一步提高手术疗效。相信这也将是今后微侵袭神经外科发展的方向。

参考文献

[1]刘芳, 魏成忠, 许鸾森, 等.锁孔入路颅神经血管减压术诊治前庭阵发症的临床观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2015, 22 (11) :575-577.

[2]李宗平, 吴健, 谭学书, 等.颅内巨大脑膜瘤的外科手术治疗[J].西部医学, 2012, 24 (9) :1719-1720.

[3]陈景宇, 陈志, 胡荣, 等.68例前颅底脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12 (6) :527-530.

[4]韦红恩.神经内镜辅助眶上锁孔入路治疗巨大嗅沟脑膜瘤[J].中国微创外科杂志, 2008, 14 (7) :640-642.