原发性肝透明细胞癌

原发性肝透明细胞癌（精选六篇）

原发性肝透明细胞癌篇1

1资料与方法

1.1一般资料

收集2009年4月至2014年3月我院经手术病理证实的PCCCL患者6例,其中男2例,女4例,年龄38～71岁,平均年龄53岁。3例临床表现为右上腹不适,1例表现为右腰背部疼痛,2例为查体发现。

1.2检查设备和方法

6例患者术前均行CT动态增强扫描,3例同时行平扫检查。采用德国Siemens 64排螺旋CT扫描仪,扫描范围自膈顶向下至肝脏下缘,动态增强采用高压注射器自肘静脉注入非离子型造影剂碘海醇(350mol/ml)80～100ml,流速3.5ml/s,三期扫描时间分别为注射对比剂25～30s、55～60s和120s后分别行动脉期、门脉期和延迟期扫描。

2结果

6例PCCCL,其中5例位于肝右叶(3例右叶后下段,2例前上段),1例位于肝左内叶。病灶多呈圆形或椭圆形,直径大小范围约17～76mm,平均约37mm,3例(50%)边界清晰,3例边界不清,呈斑片状。3例平扫病灶中2例呈低密度,密度欠均匀,增强扫描5例均呈轻度持续性强化,三期扫描中病变均低于正常肝实质1例等低混杂密度灶,等密度区位于病变周围,增强扫描等密度部分动脉期明显强化,门静脉期持续强化,延迟期与肝实质类似呈等、稍高密度,低密度区呈渐进性持续强化,门静脉期可清晰显示病灶包膜,延迟期包膜强化与肝实质一致而显示不清。

6例患者实验室检查5例有乙型肝炎病史15～30年不等,但肝硬化CT表现均不显著,无门静脉高压、腹水、转移性淋巴结表现,1例可见脾大。2例甲胎蛋白(AFP)升高,其中1例明显升高(高于正常值20倍),4例AFP阴性,CA19-9均为阴性。肝功能异常者2例。

病理结果显示肿瘤切面呈灰黄或灰白色,镜下肿瘤组织内含有大量空泡状透明细胞,比例均超过癌细胞的50%,边界较清;细胞核较大,有不同程度的异型性,但核分裂象少见。

3讨论

3.1 PCCCL的病理学分析及临床表现PCCCL是肝癌的一种少见特殊组织类型,病理表现与典型肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)不同,肿瘤细胞内含大量糖原及脂质而呈透明状,癌细胞体积大,细胞核位于中央,异型性较小,细胞分化较好,恶性程度较低,预后较好。目前研究认为当透明细胞占癌细胞的50%以上时才可诊断为肝透明细胞癌[2,3]。肿瘤镜下与发生在肾脏、肾上腺、卵巢等部位的透明细胞癌表现类似,因此应与转移性透明细胞癌进行鉴别。

PCCCL的临床表现无明显特异性,多表现为右上腹不适或无明显不适而查体偶然发现等。病灶多位于肝右叶,本组病例有5例(83%)位于肝右叶。有文献报道男性发病多于女性[4,5],本组病例女性(4/2)多于男性,与文献报道不符,可能与病例数少有关。肝炎病史与PCCCL关系密切,本组5例有乙肝病史,仅1例无乙肝病史,与报道相符,但CT显示肝硬化表现并不明显。大部分学者认为甲胎蛋白(AFP)是否升高与PCCCL无明显关联[5],本组病例仅有2例(25%) AFP升高,与文献报道大体一致。

3.2 PCCCL的CT表现目前有关PCCCL的影像学表现报道较少,尚未达成统一认识。平扫肿瘤密度大多呈低密度,且多低于典型HCC,部分病灶内可见脂肪组织,本组病例与报道一致,病变呈低密度,一例病变呈明显低密度,可能与透明细胞含量较高,脂质成分比例较高有关,本组病例无一例显示脂肪成分。部分病灶呈高低混杂密度,有报道为肿瘤内出血[6]。3例(50%)病灶边界模糊,3例边界清晰。PCCCL的强化方式报道现多不一致,目前有两种观点。Liu[7]及王德玲[6]等报道认为PCCL为“快进快出”的典型HCC强化方式;而有部分研究认为[5,8]大多数PCCCL的强化方式与典型HCC明显不同,动脉期轻度强化,门脉期及延迟期呈持续强化。本组病例6例,其中5例病灶为轻度不均匀渐进性强化(见图1～4),3期扫描病变均较正常肝实质为低密度;1例等低混杂密度病变(见图5～8),低密度区域与前几例低密度病例强化方式一致,呈渐进性强化,外周等密度区域动脉期强化明显,门静脉期及延迟期呈持续性强化而与邻近正常肝实质密度类似,本例病变强化方式与典型肝血管瘤较一致,易与良性肝血管瘤相混淆,该病灶周边并可见延迟强化的包膜。本组病例(包括混杂低密度病变低密度区)均呈轻度不均匀渐进性强化,且3期扫描均较正常肝实质为低密度,无1例出现典型HCC“快进快出”的强化方式,所选病例病理均显示透明细胞占50%以上,推测与所选病例的透明细胞含量较高有关,透明细胞含量越高强化方式与典型HCC愈不一致,透明细胞含量低,强化方式则逾倾向于典型HCC“快进快出”的强化方式。手术后病理证实为肝透明细胞癌(见图9)。

3.3 PCCCL的鉴别诊断PCCCL与普通型HCC强化方式多不相同,易误诊为肝脓肿、肝海绵状血管瘤、胆管癌和转移瘤等。普通型HCC增强扫描呈典型“快进快出”,动脉期明显强化,门静脉期及延迟期造影剂退出而呈现低密度。胆管细胞癌平扫呈低密度,边界不清,边缘不规则,多伴有周围胆管扩张,增强扫描多为延迟强化,有时两者难以鉴别,尤其是边界不清的PCCCL。肝脏海绵状血管瘤增强扫描为典型“快进慢出”型,动脉期明显强化,门静脉期及延迟期造影剂进一步充填,延迟期扫描呈等或稍高密度,PCCCL也多表现为持续性渐进性强化,但强化程度较肝海绵状血管瘤低,且3期扫描密度均较正常肝实质低。PCCCL有时与肝脓肿早期表现类似,特别是边界不清的PCCCL,但肝脓肿多有畏寒、高热等临床表现,实验室检查血白细胞及中性粒细胞增高。

PCCCL的影像学表现有其特征性,平扫密度较低,边界清或不清,增强扫描轻度持续性强化,三期扫描均呈低密度,具有乙肝病史,应考虑到PCCCL的诊断。PCCCL的发病率低,影像学特点与病理对照仍需进一步研究,以提高PCCCL的术前诊断正确率。

摘要：目的探讨原发性肝脏透明细胞癌(primary clear cell of liver,PCCCI,)的CT影像学表现及特征,为术前诊断提供参考。方法回顾性分析经手术证实的6例PCCCL的CT表现及临床资料,3例行平扫及动态增强扫描,3例行动态增强扫描。结果男性2人,女性4人,5人有乙肝病史,AFP阳性2例。病灶数6个,83%(5/6)位于肝右叶,17%(1/6)位于左内叶。50%(3/6)病灶边界不清,动脉期增强扫描病变均呈轻度不均匀强化,门静脉期及延迟期多呈轻度持续性强化,1例等一低混杂密度病变呈持续性渐进性强化,并见假包膜。结论 PCCCL的CT动态增强呈持续性不均匀强化,三期扫描均低于正常肝实质,具有较特征性影像学表现,能够为术前诊断提供重要诊断价值。

关键词：肝脏,透明细胞癌,CT

参考文献

[1]Adamek HE,SpiethofiFA,Kaufmann V,et al.Primary clear cell carcinoma of noncirrhotic liver:irnmunohistochernical discrimi-nation of hepatocellular and cholangiocellular origin[J].Dig Dis Sei,1998,43(1):33-38.

[2]Takahashi A,Saito H,Kanno Y,et al.Case of clear-cell hepatocellular carcinoma that developed in the normal liver of a middle-aged woman[J].world J Gastroenterol,2008,14(1):129-131.

[3]戴平丰,孟延锋,金梅,等.肝脏透明细胞癌一例[J].中华放射学杂志,2005,39(5):558.559.

[4]彭承宏,唐拮,吴育连,等.原发性肝透明细胞癌5例诊治分析[J].中华普通外科杂志,2003.18(10):634-635.

[5]付芳芳,沈海林,刘新爱,等.原发性肝脏透明细胞癌的MSCT影像表现分析[J].临床放射学杂志,201 1,30(2):201-205.

[6]王德玲,李卉,耿志君,等.原发性透明细胞癌的CT、MRI表现[J].中国医学影像技术,2013,29(4):587-590.

[7]Liu QY,Li HG,Gao M,et al.Primary clear cell carcinoma in the liver:CT and MRI findings[J].World J Gastroenterol,2011,17(7):946-952.

原发性肝透明细胞癌篇2

文章编号:1003-1383(2009)04-0441-02

中图分类号:R 735.7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.035

以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌临床上较少见,部分极易造成误诊,我们1994年1月至2008年5月共收治31例,术前误诊7例,术中仍误诊1例。本文通过分析31例病人的诊断情况,旨在探讨其误诊原因及避免误诊的对策。

资料与方法

1.一般资料本组31例,男26例,女5例,年龄26～63.7岁,平均44.3岁。发病至入院时间4 d 至3.5个月。从首诊至确诊时间1～11 d,平均6 d。所有患者均有梗阻性黄疸表现,伴上腹胀痛17例(其中1例伴发冷发热),上腹肿块9例,解陶土样便7例,腹水5例,胆绞痛并上消化道大出血1例,原发性肝癌术后2例。

2.实验室检查本组HBsAg 阳性29例;AFP>400 ng/L24例(其中2例术前未测、术后第1天补测),100～200 ng/L 5例,20～100 ng/L 2例;血清总胆红素52.44～375.06 μmol/L,直接胆原红素32.26～298.10 μmol/L,尿胆红素(+～++++),尿胆原阴性9例。

3.误诊情况本组31例梗阻性黄疸中,系肿瘤侵犯或压迫胆管20例(其中16例肝癌压迫单侧一、二级肝管,4例压迫肝门部胆管),肝门部淋巴结转移压迫4例,胆管癌栓7例,术前误诊率分别为0、25.00%(1/4)、85.71%(6/7),术前总的临床误诊7例,误诊率为22.58%(7/ 31)。术前B超检查31例,24例确诊,7例误诊,B超检查误诊率为22.58% (7/31),CT检查29例,确诊23例,误诊6例,CT检查误诊率20.68% (6/29)。误诊的7例中,1例肝门部淋巴结转移误诊为肝尾状叶肝癌侵犯肝门胆管;另有6例胆管癌栓被误诊,其中误诊为胆石症或胆道出血急诊手术各1例,误诊为肝门部胆管癌2例,误诊为肝门胆管癌肝转移1例,误诊为肝门部肝癌侵犯肝门胆管1例。

4.治疗方法本组31例中予手术治疗27例,术前发现肝占位23例,未发现肝占位4例;术中探查有肝内占位25例,未见肝占位2例;予肝叶或肝段切除20例,予肝叶或肝段切除并肝门部淋巴清扫1例,予肝叶或肝段切除并胆总管切开取栓+T型管外引流4例,胆总管切开取栓+T型管外引流2例。4例非手术治疗,肝内均有明确的原发病灶,且AFP>400 ng/L,完全符合原发性肝癌临床诊断标准,其中3例系肿瘤侵犯或压迫肝内胆管所致,1例系肝十二指肠韧带淋巴结广泛转移压迫所致,或无手术适应证,或病人及家属放弃手术治疗。所有手术病例均予病理检查确诊为肝细胞癌,7例胆管癌栓经胆管内栓塞物病理证实由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。

5.结果本组死亡2例,其中1例死于姑息手术后肿瘤短期内复发,1例非手术治疗患者死于癌肿晚期多脏器功能衰竭(MOF);术后出现并发症5例,并发症发生率为18.5%,其中胸腔积液、膈下积液3例,出血2例。存活者生存期5～46个月,平均10.5个月。手术组随访6个月出现局部复发和远处转移6例,占22.2%。

讨论

1.引起梗阻原因原发性肝癌伴黄疸在我国常见原因

肝炎后性肝硬化肝功能失代偿、肝癌侵犯肝门压迫胆管所致,属肝癌终末期。因此长期以来肝癌一旦出现黄疸即认为手术禁忌,多持消极态度。随着影像技术的发展,发现部份肝癌伴黄疸者是梗阻性的。本组资料显示以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌以肿瘤侵犯或压迫胆管多见,胆管癌栓次之。肝门部淋巴结转移临床较多见,但以梗阻性黄疸为主要症状的本组少见。肿瘤侵犯或压迫胆管、肝门部淋巴结转移压迫致梗阻性黄疸因原发灶及胆道梗阻影像学表现典型,只要重视,容易诊断;但胆管癌栓的出现率低,文献记载约2.3%～4.9%[1,2],加之对胆道癌栓认识不足,误诊率较高,本组胆管癌栓误诊率高达85.74%,高于多数文献记载[2~4]。故临床上有必要提高对以梗阻性黄疸为主要表现的原发性肝癌的鉴别诊断的意识。

2.误诊因素根据本组资料,胆管癌栓致原发性肝癌黄疸易被误诊,且多被误诊为肝门胆管癌。其误诊的因素复杂,主要归纳为两大方面: 一是主观因素,本组误诊病例中有6例与此有明确关系。①重视不够,麻痹大意,是本组误诊的主要主观原因为临床诊断满足于一些常见的症状、体征或影像学表现,放弃进一步的检查,如将Charcot 三联征为首发症状者误诊为胆石症;将胆绞痛伴上消化道出血误诊为胆道出血。②对原发性肝癌伴胆管癌栓缺乏认识,临床思维常常习惯于肝癌合并黄疸即属疾病晚期的肝功能衰竭,对有进行性梗阻性黄疸的病例,习惯于诊断为胆管癌。③忽视乙型肝炎病毒标志物及AFP的检查:对乙型肝炎病毒标志物阳性视而不见,不充分考虑原发性肝癌存在的可能;本组误诊为胆石症及胆道出血而急诊手术的2例,术前未测定AFP。④不熟悉各种肝癌复杂的影像学表现,临床上对胆管癌栓影像学较为生疏,甚至视而不见,或将其误诊为肝门部胆管癌、胆石症、肝门部肝癌、肝门部淋巴转移等。⑤无视ERCP检查,文献报道,通过ERCP可直接获得病理学依据。二是客观因素:①原发灶较小,B超或CT未能显示原发灶,AFP<400 ng/L,这是本组最主要的客观原因,导致麻痹大意而误诊。②症状复杂,本组有多种表现形式,其中以进行性无痛性黄疸为主要临床表现而影像学检查肝内无占位性病变者,极易将胆管癌栓误诊为胆管癌或将胆管癌栓误诊为肝门部肝癌。

3.诊断要点一是要高度重视,认真对待每例梗阻性黄疸病人的诊断,特别是B超、CT不能显示肝内占位,AFP<400 ng/L者,应考虑进一步行血管造影或胆管成像发现可能存在病灶。二是要提高对肝癌并梗阻性黄疸特别是胆道癌栓的认识:本病的共同特点是胆道扩张。临床表现为梗阻性黄疸,但伴随症状复杂,故凡阻塞性黄疸都应常规行B 超、CT、AFP 及HBsAg 检查,有条件者辅以经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),它能较好地显示肝内病灶及胆管扩张情况,有助于诊断。三要提高影像学诊断水平:胆管癌栓的影像学表现特点为: ①肝门区结节状或柱状肿块;②肝癌压迫或侵犯肝门胆管以胆管壁上不同程度的受压、受侵为特点。肝癌压迫胆管导致胆管梗阻,CT 片显示肝内病灶压迫肝门部肿瘤往往有包膜,与胆管间尚有间隙。胆管癌栓一般不侵犯胆管黏膜,CT片上表现为胆管影扩大,外周清晰,此与胆管癌明显不同或肝癌侵犯肝门胆管不同;③胆管癌栓病变侧的肝内胆管充满癌组织,其胆管可不扩张,对侧却明显扩张,或病变肝段胆管不扩张,其他肝段却明显扩张,而肝门胆管癌则多呈双侧对称性扩张,其内容物为液性;④ERCP显示胆管呈膨胀性充盈缺损,边缘清晰,管腔较柔软。四要注意术中细节,重视术中病理学检查,有条件者通过ERCP可直接获得病理学依据。

4.治疗根据本组资料,肝癌压迫或侵犯胆管多发生在单侧一、二级肝管,胆红素升高幅度多较低,除非伴有严重的肝硬化,否则肝功能损害不大,手术切除有根治的可能。肝门胆管受压,可行癌灶切除,胆管压迫可以解除;若肝门部胆管受侵可将受侵的胆管一并切除,处理方法同高位胆管癌手术;若肝门部胆管受侵较重者往往都伴有周围组织侵犯,一般先考虑减轻黄疸处理后再综合治疗。本组20例肝癌压迫或侵犯肝门胆管手术17例中,16例肝癌压迫一、二级肝管,予肝段或肝叶切除;3例属于肝癌压迫肝门部,手术切除癌灶,胆管梗阻被解除。7例胆管癌栓病人,手术仅发现1例癌栓与肝门胆管壁有蒂状连接,其他癌栓与胆管壁无紧密粘连,均易清除干净。但多数肿瘤区域肝段内胆管充满灰白的泥沙样癌栓,故能切除原发灶者则行肝段或肝叶切除加胆管癌栓清除;若肝内未发现病灶,但胆管内有癌栓可以切开胆管清除癌栓,解除胆管梗阻,本组有2例按此处理。原发性肝癌伴梗阻性黄疸术前减轻黄疸治疗是否必要还存在争议。ERCP对肝癌引起梗阻性黄疸能为胆管的再通、内支撑提供良好条件,若未见肝内明确原发癌灶,仅有胆管癌栓,亦可行ERCP取栓术,然后再行经皮肝动脉栓塞化疗(TAE)等综合治疗。在胆管受侵时因肝门部胆管梗阻的局部病理改变,强行通过梗阻的胆管置引流管有时容易失败,也往往引起胆管出血,若引流管堵塞易反复感染。对原发性肝癌伴梗阻性黄疸非手术病人,可采用积极的减轻黄疸措施并配合综合治疗,以改善临床症状, 提高生活质量。

参考文献

[1]Lau W,Leung K,Leung TW,et al.A logical approach to hapatocellular carcinoma presenting with Jaundice[J].Ann Surg,l997,225(3) 281-285.

[2]Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct[J].surgcical experiences of 20 cases[J].Cancer,1994,73:1335-1340.

[3]孙婧琼,吴孟超,沈锋,等.原发性肝癌合并胆道癌栓的诊断[J].中华肝胆外科杂志,2001,1(4):9-12.

[4]李德宇.原发性肝癌并胆道癌栓导致阻塞性黄疸的外科诊治[J].中国误诊学杂志,2005,5(8):1464-1465.

(收稿日期:2009-03-18 修回日期:2009-08-07)

原发性肝透明细胞癌篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例老年原发性肝癌患者, 男30例, 女26例, 年龄61~89岁, 平均 (74.0±3.6) 岁。所有患者均具有不同程度的腹痛、发热和黄疸等症状。依据肝功能分类, 1级28例, 2级19例, 3级9例, 经过相关检查后, 将确诊为原发性胆管细胞性肝癌的18例患者为胆管性肝细胞癌组, 38例肝细胞癌患者为肝细胞癌组。两组一般资料比较无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对所有患者出现肝硬化和甲胎蛋白 (AFP) 阳性率以及CA19-9和误诊率等进行分析;对肿瘤的位置、数目、大小、包膜和淋巴结转移情况进行分析, 以患者CT诊断和术后生存率作为二者临床比较的观察指标。

1.3 统计学分析

本文所有数据采用SPSS 13.5软件进行统计分析, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化、AFP阳性率、CA19-9阳性率、误诊率进行比较

肝细胞癌组在肝硬化和AFP阳性率明显高于胆管性肝细胞癌组, 而胆管性肝细胞癌组CA19-9和误诊率明显高于肝细胞癌组, 两组比较, 差别明显 (P<0.05) , 具有统计学意义, 见表1。

2.2 淋巴结转移、数目、包膜、肿瘤位置情况比较

肝细胞癌组患者在右叶发病率、淋巴结转移、包膜发生率及数目均高于胆管性肝细胞癌组, 见表2。

注:两组比较具有统计学意义, P<0.05

2.3 CT诊断关于病灶情况的比较

胆管性肝细胞癌组患者中, 出现胆管扩张4例 (22.22%) , 管壁增厚且强化5例 (27.78%) ;肝细胞癌组患者中, 出现胆管扩张32例 (84.21%) , 管壁增厚且强化31例 (81.58%) , 肝细胞癌组发生率明显高于胆管性肝细胞癌组, 差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义。

2.4 术后生存率比较

两组患者在术后生存率方面的比较差异不明显, 无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

由于胆管性肝细胞癌和肝细胞癌在临床上均有不同程度的腹痛、消瘦、乏力等症状, 医务人员应根据患者的临床症状和各项检查指标, 尽快做出正确的诊断, 采用相应的临床治疗方法, 以防止患者病情延误[3]。老年原发性肝癌较其他年龄段的肝癌患者具有不同的特点, 主要表现为: (1) 老年患者年龄较大, 对出现疼痛和乏力等症状往往视为衰老的正常表现, 从而延误治疗时间[4]。 (2) 老年患者一般患有高血压、冠心病、脑血管和糖尿病, 对手术治疗的耐受性较差。因此, 老年肝癌患者应在并发症稳定期进行手术治疗, 术后注意抗感染护理[5]。本次研究中, 肝细胞癌组肝硬化、AFP阳性率分别为63.16%、65.79%, 明显高于胆管性肝细胞癌组的38.89%、27.78%, 而CA19-9 (36.84%) 和误诊率 (0.00%) 明显低于胆管性肝细胞癌组 (66.67%和33.33%) , 且两组患者淋巴结转移、数目、包膜、肿瘤位置等情况和CT整顿病灶的发生率差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义。但两组患者术后生存率差异不明显。综上所述, 老年原发性胆管细胞性肝癌与肝细胞患者的临床特点具有相似性, 因此临床应根据患者的影像检查和实验数据进行病情正确诊断, 采用可靠的手术治疗方法, 提高患者术后生存率, 具有重要的医学意义。

参考文献

[1]施晓雷, 丁义涛, 吴亚夫, 等.胆管细胞性肝癌和肝细胞性肝癌的临床比较分析[J].肝胆外科杂志, 2010, 18 (1) :17-19.

[2]刘志刚, 钱叶本, 耿小平, 等.胆管细胞性肝癌和肝细胞性肝癌临床比较[J].临床外科杂志, 2010, 14 (12) :78.

[3]姚辉华, 曾勇, 严律南, 等.原发性胆管细胞性肝癌42例的外科治疗[J].中华普通外科杂志, 2012, 20 (2) :82-41.

[4]余正平, 周蒙滔, 张启瑜, 等.原发性胆管细胞性肝癌27例误诊误治原因探讨[J].中华普通外科杂志, 2012, 16 (8) :466-471.

原发性肝透明细胞癌篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料本组原发性肝细胞患者共33例, 男21例, 女12例, 年龄33岁~75岁, 平均年龄55岁, 全部经手术病理证实。

1.2 方法CT为美国马可尼Ultra Z螺旋CT, 于扫描前口服100 m L纯净水, 充盈胃、十二指肠和小肠。扫描方法:先做肝顶至肝下缘平扫, 层厚10 mm, 层距10 mm, 然后经肘正中静脉高压团注法 (注射速率2.5~3.0 m L/s) 注入100 m L碘海醇后, 行双期增强扫描 (20 s~25 s后为肝动脉期扫描, 45 s~60 s后为门静脉期扫描) , 根据增强情况, 做薄层扫描或延时扫描, 延迟约200 s。

2 结果

本组33例均为单发病灶, 并均行CT平扫和双期增强扫描, 肿瘤大小30 mm~150 mm, 巨块型肝癌17例。

2.1 33个病灶平扫时均能显示, 低密度者28例, 密度均匀者7例, 密度不均匀者21例, 不均匀病灶中央显示为更低密度区, 另6个病灶可见低密度环形假包膜影。其余5个病灶呈等密度或相对高密度。

2.2 增强肝动脉期扫描, 33个病灶可见明显强化, 表现“快进快出”的特点, 其中21个不均匀病灶中心低密度区强化不明显;17例巨块型病灶中, 4个病灶动脉期增强时可见门静脉系统显影, 提示肝动脉门静脉瘘;6个环形假包膜中4个明显强化, 2个轻度或不明显强化。

2.3 增强门静脉期扫描, 30例病灶呈低密度, 表现为等或稍高密度者共3例。另有6例可见门静脉内充盈缺损影, 或门静脉系统不显影, 提示门静脉癌栓形成。

2.4 增强延迟期扫描, 门静脉期3个表现为等或稍高密度病灶及6个见低密度环形假包膜病灶均行延迟期扫描, 并呈低密度改变。

3 讨论

3.1 检查方法的选择螺旋CT扫描速度极快, 能在肝动脉期、门静脉期及延迟期分别行全肝螺旋扫描, 清楚显示原发性肝细胞癌“快进快出”的强化特点, 作出肝细胞癌的定位、定性诊断, 并且等密度病灶能有二次被检出的机会[1], 亦能对高密度病灶作出正确的诊断与鉴别诊断。从而大大降低原发性肝细胞癌的漏诊及误诊率。

3.2 原发性肝细胞癌的CT平扫及双期增强扫描诊断肝细胞癌绝大多数癌灶为低密度, 本文所见相符, 平扫多数能检出, 并作出初步诊断, 少数呈等密度或相对高密度病灶而不能确诊时, 必须行双期增强扫描。结合本组的结果分析, 33个肝细胞癌病灶在肝动脉期均见明显强化, 4个病灶同时可见门静脉系统显影, 门静脉期30个病灶呈低密度改变, 符合一般肝细胞癌“快进快出”的增强特点及肝细胞癌主要由肝动脉供血的双重血供特征, 是原发性肝细胞癌螺旋CT诊断最有价值的征象[2], 而肝动静脉瘘形成也能作为肝细胞癌一个间接征象。另3例门静脉期表现为等或稍高密度, 延迟期呈低密度病灶, 则提示其门静脉供血或双重供血特点, 术后病理同为肝细胞癌。6例门静脉癌栓形成, 以门静脉期显示最好, 表现为门静脉内充盈缺损或未见充盈征象, 为肝癌后续治疗提供了更多信息。

原发性肝细胞癌平扫多数呈低密度, 少数为等或高密度改变, 并具有“快进快出”的螺旋CT双期增强扫描特征。平时工作中, 螺旋CT平扫大多数能检出肝癌的低密度病灶, 并作出初步的定位及定性诊断, 结合双期增强扫描及必要的延迟期扫描, 基本能对原发性肝细胞癌作出正确的诊断, 与病理相符, 且能大大降低原发性肝细胞癌的漏诊及误诊率。

参考文献

[1]杨毕军, 钟安军, 何世国, 等.CT增强扫描对45例原发性肝癌的诊断价值分析[J].西南军医, 2008, 9 (5) :66-67.

原发性肝透明细胞癌篇5

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

全部病例来自于2009年8月至2012年8月我院肝病科收治的40例原发性肝癌并行TACE术治疗的患者。严格按原发性肝癌诊断标准:①血AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月, 并能排除其他原因引起的AFP升高, 包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。②影像学检查:彩超或CT有明确肝内实质性病变, 能排除肝血管瘤和转移性肝癌, 并具有下列条件之一:AFP≥400μg/L;典型的原发性影像学表现。③经肝穿刺取病理证实为肝癌。

1.1.2 入组标准

①由上述诊断标准确诊的原发性肝癌患者;②Karnofshy评分>60分以上;③肝功能Child分级B级以上, 肾功能指标正常;④预计生存期>3个月以上。40例患者中男30例, 女10例, 年龄38~74岁, 均合并不同程度的肝硬化, 8例合并有门静脉癌栓, 未合并腹水。ChildPugh分级:A级12例, B级28例, 无C级患者。所有患者术前完善各种常规检查, 随机分为两组, 每组男15例, 女5例, 两组之间性别、年龄、病程、病情程度等差异均无显著性意义 (P>0.05) , 有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 TACE治疗

采用Seldinger法经股动脉穿刺, 穿刺成功后插入导管鞘组, 经鞘插管到肝固有动脉, 造影证实肝癌部位、肿瘤数目、大小及供血动脉情况后, 插管至肿瘤供血动脉行化疗栓塞:经导管注入5-氟尿嘧啶500~1000 mg, 顺铂40~100 mg, 再将E-ADM 20~40 mg与超液态碘化油混悬液在透视下经导管缓慢注入, 碘化油用量视肿瘤大小、血供多少及术中碘油沉积情况选择不同的剂量[4]。栓塞完成后常规复查造影, 观察栓塞情况, 满意后拔管。术后常规予以抗炎、保肝、止吐、止痛等对症处理, 所有患者在栓塞治疗前、治疗后1周、治疗后4周抽取空腹血液检查肝功能的指标变化。密切观察患者病情变化, 连续3次TACE治疗为1个疗程。

1.2.2 治疗组

介入前1天给予自拟运脾清肝汤治疗, 处方用药:苍术10 g、白茅根15 g、枳壳10 g、山楂10 g、决明子10 g、虎杖10 g、鳖甲10 g、柴胡5 g、葛根15 g。根据患者体质与病情变化, 适当调整药物剂量和药味[5]。用法:每日1剂, 水煎, 分2次口服, 病情稳定后, 以原方用量5倍制成水丸继续服用, 12周为1个疗程。

1.2.3 对照组

给予水飞蓟宾葡甲胺盐片 (山西威奇达) 治疗, 每次150 mg, 每天3次, 口服, 疗程为12周。两组治疗期间要求低脂、高热量、高蛋白饮食, 忌食肥肉、禁饮酒类。

1.3 观察项目与统计学处理

1.3.1 观察项目

肝功能项目包括总胆红素 (TBIL) , 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 、谷氨酰转肽酶 (GGT) 、碱性磷酸酶 (ALP) 、血清白蛋白 (ALB) 。治疗后1、4周复测。所有检测项目均用全自动生化分析仪。治疗中记录发生不良反应情况, 治疗中、结束时、随访3个月。

1.3.2 统计学处理

所有数据采用SPSS统计软件进行分析, 所得资料进行t检验。计数资料用χ2检验, 等级资料用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前的各项肝功能指标比较

两组治疗前的各项肝功能指标比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。治疗组治疗后各项肝功能与治疗前比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;对照组、治疗组第1次介入治疗1周后AST、ALT均升高, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 对照组第2、3次介入治疗后4周ALB降低与治疗前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组与对照组第3次介入后4周的AST指标比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;结果表明HCC患者在行TACE介入治疗后, 肝功能损害随着介入次数的增多逐渐加重, 采用传统中药运脾清肝汤治疗可以减缓肝功能损害进程。

2.2 安全性观测

治疗组于开始服药2周内, 出现腹泻3例, 胃脘部不适或轻微疼痛2例, 腹部不适或腹部隐痛2例, 恶心3例;对照组不良反应包括头晕4例, 上腹部不适2例。经对症处理后症状缓解, 均未影响治疗和疗程。

3 讨论

HCC由于起病隐匿, 进展迅速, 确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移, 外科手术切除机会很少, 当前TACE已成为HCC的主要治疗手段。肝肿瘤的血供98%来自肝动脉, 肝动脉灌注栓塞后碘化油滞留于肿瘤血管, 有效减少了癌组织的血供, 与化疗药物协同作用使肿瘤组织停止生长、缺血、部分或全部坏死。但由于TACE采用的药物均有细胞毒性, 治疗同时对正常肝组织有较大损害。有人发现多次TACE可引起进行性肝脏萎缩, 其中部分患者死于逐渐加重的肝硬化及其并发症而非肿瘤本身[6]。这种情况越来越引起重视, 怎样在用好TACE治疗的同时更好地保护肝脏功能以延长患者生命成为治疗的关键。

肝癌属祖国医学中的“肝积”等范畴, 我们根据中西医结合的原则, 利用西医介入TACE治疗控制瘀毒内结之肝癌病灶, 中药运脾清肝汤的独特配方, 通过加强脾胃运化功能, 增强体内气机的升降出入运动, 为肝脏内的各种毒气, 打开、畅通排出通道, 加速肝内、体内毒气从肾脏、胆道不断排除, 减少对肝脏的毒害作用, 使得肝脏发挥其新陈代谢中心的作用, 毒素不断减少, 营养不断增多, 人体正气才能源源不断地产生, 最终为TACE治疗患者的肝功能损害康复, 提供物质保障。本研究治疗肝癌20例, 结果发现与对照组比较, 在保护肝功能方面效果尤其突出。同时, 我们的初步临床观察表明, 运脾清肝汤在改善患者肝功状况及生活质量状况等方面也有好的作用, 值得临床推广。

参考文献

[1]张金山.现代腹部介入放射学[M].北京:科学出版社, 2000.

[2]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范 (2011年版) [S].中华人民共和国卫生部, 2011:1141.

[3]韩鹏飞, 张劲松.中晚期肝癌介入治疗后常见近期并发症的Meta分析[J].上海预防医学杂志, 2007, 19 (10) :517-519.

[4]李天晓, 樊青霞.恶性肿瘤介入治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社, 2000:226-237.

[5]国家中医药管理局中医肝病重点专科习作组.中医肝病诊疗常规[M].上海:上海科技教育出版社, 2005:133.

原发性肝透明细胞癌篇6

资料与方法

2012年1月-2014年12月收治首次TACE的HCC患者46例。纳入标准: (1) 经病理或结合临床及实验室检查诊断为HCC, 且患者已知诊断; (2) 无精神疾病和认知障碍, 能有效表达和交流; (3) 知情同意, 并自愿参加本研究; (4) 无伴有其他严重躯体疾病。其中男31例, 女15例, 年龄35~68岁, 平均 (46.5±2.3) 岁。

调查方法: (1) 疾病不确定感量表:不确定感量表由美国学者Mishel设计并不断完善[4], 中国台湾学者徐淑莲教授翻译并修订为中文, 包括2个维度25个条目, 即不明确感维度15个条目、复杂感10个条目, 采用Likert 5级计分法, 1~5分分别表示非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意, 总得分范围25~125分, 分数越高提示患者的不确定感程度越高。单项分值:低水平1.0~2.33, 中水平2.34~3.67, 高水平3.68~5.0。不明确感维度:低水平15.0~35.0分, 中水平35.1~55.1分, 高水平55.2~75.0分;复杂感维度:低水平10.0~23.3分, 中水平23.4~36.7分, 高水平36.8~50.0分。按总分分为:低水平25.0~58.3分;中水平58.4~91.7分;高水平91.8~125.0分。 (2) 希望水平评价:采用赵海平等翻译的Herth希望量表 (herth hope index, HHI) 中文版[5], 包括3个维度:对现实和未来的积极态度 (T) 、采取积极的行动 (P) 、与他人保持亲密的关系 (Ⅰ) , 共12个条目, 每1条目按非常反对、反对、同意和非常同意分为1~4级, 总分12~48分, 分值越高表示希望水平越高。12~23分为低水平, 24~35分为中等水平, 36~48分为高水平。 (3) 填写方法:入院3 d内首次TACE术前进行, 安静环境下, 研究组向被调查对象解释调查目的和所用调查问卷, 不署名填写表格, 调查者自行填写, 时间≤30 min。

统计学分析:采用SPSS 16.0统计软件, 计数资料采用 (±s) 表示;相关性分析采用Pearson相关性分析, P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

TACE术前HCC患者疾病不确定感状况:本组46例HCC患者首次TACE术前疾病不确定感的总体分值37~105分, 均分 (70.65±14.67) 分, 属于中等水平。其中低水平11例, 中等水平31例, 高水平4例。条目均分得分最高的前3位的是:2项来自于不确定维度, 分别为第12项 (不确定所接受的治疗或药物是否有效) 、第14项 (因为病情无法预测无法计划未来) ;1项来自于复杂性维度, 为第20项 (所接受的治疗是不是有效还远未确定) 。

TACE术前HCC患者希望水平评价:本组46例HCC患者首次TACE术前希望水平的总体分值16~42分, 均分 (27.17±6.89) 分, 属于中等水平。其中低水平5例, 中等水平27例, 高水平14例。

HCC患者TACE术前疾病不确定感与希望水平的相关性:将疾病不确定感总分与希望水平评分进行Pearson相关分析, 呈负相关性 (r=-0.946, P<0.01) 。

讨论

HCC是最常见并且死亡率最高的恶性肿瘤之一, 我国发病率有逐年增高的趋势。2012年全球新发肝癌病例782 451例, 死亡745 517例, 其中中国发病394779例, 死亡383 203例均超过总数的50%以上[6]。由于早期症状不明显, 出现上腹部疼痛、食欲减退、体重减轻的症状时往往已是中晚期, 而失去外科手术切除的机会。TACE治疗HCC的原理是通过栓塞阻断肿瘤的供血动脉, 导致肿瘤缺血、缺氧, 达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的, 同时应用与碘化油乳化的抗肿瘤药物达到局部化疗的作用。TACE主要适用于无肝肾功能严重障碍的不能切除的中晚期HCC, 包括巨块型肝癌、多发结节型肝癌、门静脉主干未完全阻塞或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧枝血管形成、外科手术失败或术后复发, 肝功能Child-Pugh A或B级, ECOG评分0~2分的患者[7]。关于其疗效, 国内吕嘉玲等的研究表明, TACE治疗HCC后, 1、3、5年生存率分别为60.15%、24.20%及12.43%, 中位生存时间17个月, 表明TACE是HCC尤其是中晚期HCC安全、有效的姑息治疗方法。

所谓疾病不确定感是指因缺乏决定与疾病相关事件意义的能力而产生的心理状态, 即对疾病相关症状、诊断、治疗和预后等所感受到的不确定感觉, 在认知上出现模糊不清、模棱两可、无法预测等情形, 而这些情况往往会影响到疾病的诊断治疗和预后整个过程[8]。本组研究表明, 对于首次TACE术前的HCC患者, 其疾病不确定感总体处于中等水平, 分值 (70.65±14.67) 分。进一步分析表明, 条目均分中分值最高的前3位包括:不确定所接受的治疗或药物是否有效、因为病情无法预测无法计划未来、所接受的治疗是不是有效还远未确定。因本组多数患者为不能进行手术切除, 同时尚未进行TACE治疗, 因此认为其疾病不确定感主要来自于对TACE治疗方法和预后的不明确性造成的。但本组数据略低于既往刘倩雯等的研究 (77.61±9.15) 分, 其主要原因在于本研究集中在首次TACE术前, 随着多次TACE的实施, 若出现疗效差或并发症的发生一定程度上存在提高疾病不确定感的可能性。

希望是指机体应对困难情境时重要的应对资源, 对于癌症患者, 希望既能减轻癌症所造成的各种症状的困扰, 同时又可使患者增加信心以面对生活压力性事件, 帮助患者应对疾病带来的限制和死亡的威胁, 在治疗过程中可促使患者克服困难、减轻痛苦、缓解应激状态的作用。本组结果显示, 首次TACE术前的HCC患者的希望水平总体处于中等水平, 分值 (27.17±6.8) 分。本研究将首次TACE术前HCC患者的疾病不确定感总分与其希望水平得分进行相关性分析, 结果表明疾病不确定感总分与希望水平得分呈负相关性。由此可推测, 患者HCC患者的对TACE的疗效、HCC的预后既是造成疾病不确定感的原因, 同时又直接影响了患者的希望水平。