第一篇：护理质量与安全管理
护理质量与安全管理计划
2013年本病区将围绕三级甲等综合性医院的评审标准，切实做好护理工作，落实各项规章制度，加强“三基”培训，提高护理质量和服务质量。
一、病区护理质量管理
1、护士长进行每日检查，发现问题及时解决。
二、护理差错事故的防范与控制
1、通过早会、业务学习等形式反复强调，加强护理安全教育，提高安全意识。
2、科室有安全防范教育及措施。
3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时上报报表。
三、药物安全管理
1、急救药品、药品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。
2、科室备用药品做到“四固定”。近期药物予以标识，及早使用，以防浪费。失效药物及时清理报废，以免误用。冰箱药物专用，严禁放入杂物，每日检查冰箱温度并做好登记记录。
3、科室专人负责，每月大检查一次，护士长督查落实情况。
四、护理病历质量控制
1、严格按照护理文书质量检查标准检查病历，按江西省护理文件书写规范书写病独联体。
2、护理文书书写要求及时、准确、客观、完整。
3、护理文书质控员每月对护理文书质量进行全面检查。
4、文书质控小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施、记录时间及内容。
5、护士长严把出科病历质量关，对出科病历及时检查。并就存在问题及时召开科室会议，落实改进措施。
五、健康宣教和病人满意度
1、本科备有常见疾病护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。
2、对病人的不同阶段及时进行健康教育。
3、护士长经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。
4、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。
5、患者投诉应及时调查了解，如实按医院规定处罚。
六、护理人员素质的提高、
1、加强三基培训及专科理论的提高，每月组织护理人员业务学习、小讲课及每天晨间提问，每季度对护理人员进行理论考试和操作考试。
2、每月一次护理查房，每月两次业务学习。
3、加强对新人员的培训，督查她们的自我学习。对落后分子重点帮助。
七、护理质量持续改进。
1、根据科内存在的突出问题进行持续质量的改进，每半年上交护理部。要求科内各人员积极参与持续质量的改进，科内护理骨干提出存在问题进行讨论、分析并改进方法。科内护理人员要求人人知晓方法并按照改进方法执行。
2、平时检查工作时按照持续质量改进的方法执行。
第二篇：护理质量与安全管理组织
组 长：苏玉梅
副组长：张银英 陆秀容
组 员：陈章姸 高佳华 杨春青 陈华芬 张桂琳 叶丽芳
李桂钰 周玉霞 张巧英 张宜淑 刘莉
组织职责：
(1)指导各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 (2)审校科室护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握本科室护理质量情况.及时制定措施，不断提高护理质量。 (4)对重大护理质量问题进行分析、整改，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)定期向护理部汇报护理质量检查情况。
(6)对院内有关护理管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论， 根据本科室的实际情况，制定相关要求
组长职责：
在主管院长及护理部的领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。 副组长职责：
1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。
2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。
3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。
4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。
5.及时传达护理部组织的安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。 组员职责：
1、了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。
2.参与科室危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。 3.定期抽查科室危重病人基础护理工作。 4.定期对急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。
5.实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。 6.参与护士的“三基”理论及技能考核。
7.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班
8.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 9.认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。
10.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。 11.观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
12.对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
13.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。
2016年8月16日
第三篇：护理质量与安全管理[本站推荐]
护理质量与安全管理 浠人医呼吸内科 范学荣 主要内容
护理质量管理
护理安全管理意义及概念 护理质量安全目标 护理安全考核评分标准 结合¡°四化卫生院¡±标准要求需要准备5项文件资料：
1.护理学科发展规划(三至五年发展规划)
2.重视护理质量管理，实行目标管理(计划、目标、达标措施) 3.规章制度(更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准) 4.服务流程(重点环节的过程流程) 5.技术规范 护理质量管理 【组织体系】
1.成立质量管理委员会(文件) 2.护理质量管理组织结构 护理质量管理委员会职责 【工作职责】
1、负责全院护理质量管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成质量控制计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 质量管理委员会工作要求 【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次;每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重(一级护理)患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查;手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制;护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查;重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。
夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。 质量管理委员会工作要求
3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。
4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。
5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。
6、年终汇总1年检查结果。 病区质控组职责 【工作职责】
1、按照标准每周有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、每月定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进施并落实。
病区质控组织工作要求
1、制定科室护理质控计划、目标、达标措施并完成。
2、检查内容同护理部综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法;每周对照护理质控标准对各项护理工作进行检查。
4、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
5、每季度与科室质控小组共同对核心制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。 护理质量标准
基础护理质量考核标准 病区质量管理考核标准 护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 消毒隔离质量考核标准
手术室、供应室、产房护理质量考核标准 门急诊、注射室护理质量标准
护理质量管理目标
急救物品合格率100%(100分合格) 基础护理合格率≥95%(80分合格) 一级护理合格率≥80%(80分合格)
护理表格书写合格率≥85%(80分合格) 非预期压疮年发生率0 护理不良事件上报≥20例/百床/年
高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥90% 护理技术合格率100%(80分合格) 护理人员参加培训考核率达100% 护理安全管理意义
患者安全并不是一个新概念，南丁格尔就曾说过：医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则¡±。
护理安全管理是保障人们生命、财产安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高专业水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素、避免发生纠纷和事故的客观需要。保障患者安全是医疗护理质量的核心，是医院管理永恒的主题，也是护理工作应当关注的重点。 护理安全管理相关概念
护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。
护士执业安全：指因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济方面等，以及在医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化疗药物、各种病原体、针头刺伤等护理人员造成的危害)。 护理质量安全目标 护理质量安全目标一
提高对病人身份识别的准确性。
1、在诊疗活动中，严格执行¡°查对制度¡±，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对病人身份，确保对正确的病人实施正确的操作。
2、使用腕带作为识别病人身份的标识，重点是ICU、新生儿科、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍的病人等;对传染病、药物过敏等特殊病人有识别标识(腕带与床头卡)。
3、完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的病人识别措施，健全转科交接登记制度。
4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。 护理质量安全目标二
保证用药的安全。
1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。
2、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品有专人管理和登记制度，符合法规要求。
3、加强药品领取与存放管理，必备药限量领取，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置(冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等)，定期核查药品效期。
4、加强药品标识管理，药品标识要统
一、清晰、规范，清除¡°三无药品¡±。
5、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及病人或家属的高度注意。 护理质量安全目标三
严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1.正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头或电话告知的医嘱。
2.只有在对危重症病人紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。 护理质量安全目标四
建立临床实验室¡°危急值¡±报告制度。
1.制定出适合本单位的¡°危急值¡±的报告制度。 2.临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查(验)结果和报告者的信息。复述确认无误后及时向经治和值班医生报告，并做好记录。 3.临床医护人员应熟悉¡°危急值¡±报告项目，对属¡°危急值¡±报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 护理质量安全目标五
严格防止手术病人、手术部位、手术方式发生错误
1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥。 2制定手术部位识别标示制度与工作流程。
3.主动邀请病人参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 4.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 护理质量安全目标六
严格执行手部卫生 1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 2.完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。 3进行各种操作，严格执行洗手操作流程。 4.做好消毒隔离工作。防止院内感染的发生。 护理质量安全目标七
1.对病人进行风险评估，主动向高危病人告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
2.对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾病人，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止病人跌倒时间的发生。
3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的标识。
4.责任护士知晓病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 护理质量安全目标八
防范与减少病人压疮的发生
1.制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 2.建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。
3.针对病人压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。 护理质量安全目标九
鼓励主动报告医疗不良事件
1.实施无记名无惩罚护理不良时间登记报告制度。有激励措施，鼓励不良事件上报。 2.发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启用相应的应急预案。 3运用根本原因分析法(RCA)，分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。
护理质量安全目标十
鼓励病人参与医疗安全
1.主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术、介入或有创操作前告知其目的与可能的不良反应，邀请病人参与手术部位的确认。
2.药物治疗时，告知病人用药目的与可能的不良反应，邀请病人参与用药时的查对。 3告知病人提供真实病情和真实信息的重要性。 护理质量安全目标十一
防范与减少导管相关性感染的发生。
1.在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒灭菌产品。
2.加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时 报告和处理。
3.加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。 4.定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。 护理质量安全目标十二
有效防范并减少输液外渗
1.建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。
2.规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。
3.床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视视察，严格交接。
护理质量安全目标十三
防范与减少管路滑落护理风险 1.正确使用导管标识，确保标识醒目。
2.严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发生异常，及时处理。
3.对精神异常或烦躁病人根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。 护理质量安全目标十四
提高急危重病人救治安全性
1.严密观察危重病人病情，及时评估病人可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项物品、用物及各类急救仪器的备用状态。
2.遇急、危重病人病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据病人的情况采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。 3.危重病人外出检查应由医护人员陪同前往。 护理质量安全目标十五
提高急危重病人转运安全性
1.转运前评估转运工具的功能处于完全完好状态。
2.充分评估病人病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救物品和抢救仪器。 3危重病人搬运及转运过程，要严格观察生命体征的变化。
4建立及使用危重病人转运护理交接单，危重病人转运有专人护送，有记录。
护理质量安全目标十六
预防呼吸机相关性肺炎的发生
1.提高护士对于抬高床头的依从性。
2.定期对病人进行体位引流及有效排痰训练。
3.重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。 4.保持呼吸道通畅，根据病人病情需要吸痰，严格执行无菌操作。 浠水县护理管理质量考核评分标准 (护理安全)
【检 查 内 容】
1、严格执行护理不良事件登记、报告制度，鼓励护士报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防范措施。
2、认真执行¡°三查七对¡±制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用¡°腕带¡±，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。
3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。 浠水县护理管理质量考核评分标准 (护理安全)
4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。
5、急救车用物齐全、性能良好;急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录;用后及时补充并上锁管理。 浠水县护理管理质量考核评分标准 (护理安全)
6、急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸气囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%。
7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放;有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录。
8、口服药原始包装保存;无¡°三无¡±(无生产日期、生产厂家、保质期)药品;冰箱内无过期药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求;其他药按规范放置。 浠水县护理管理质量考核评分标准 (护理安全)
9、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放;标签醒目;无过期、变质药品;原装容器储存，容器一次性使用。
10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交班并签名;10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目。
11、药物过敏试验应带急救盒(抢救用药及用物)，并向病人宣教注意事项。
第四篇：护理质量管理与持续改进
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌(金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌)，每月监测一 次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染控制在职教育制度
一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。
二、加强有关院内感染基础知识的学习。
三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。
四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。
院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在<10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
垃圾污物处理消毒隔离制度
一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。
二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。
三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。
四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。
脏物焚烧消毒隔离制度
一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。
二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。
三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。
四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。
洗衣房、被服组消毒隔离制度
一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。
二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。
三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。
四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。
放射科消毒隔离制度
一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。
二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。
三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。
四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m3，并做好记录。
门诊消毒隔离制度
一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液.每日更换一次。
二、门诊每天进行空气消毒两次。
三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。
四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。
五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。
六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。
供应室消毒隔离制度
一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。
二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。
三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。
四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。
五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。
手术室消毒隔离制度
一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术.再做污染手术。
三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品.应符合无菌操作要求。
六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。
七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。
九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。
十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
十
一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个/m3。
治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次.细菌总数不得超过200个/m3。
四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
五、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试);用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HBsAg(+)病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。
注射室消毒隔离制度
一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。
二、注射时必须一人一针一管(包括皮试)，用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。
三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个/cm2。
四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个/m3。
五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。
病房消毒隔离制度
一、新入院病人(除急、重病人外)，必须24小时内完成卫生处理(洗澡、剪指甲、更换衣服)。
二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒.用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。
六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内 (无水池病房放置塑料桶内)浸泡30分钟后再用。
消 毒 隔 离 制 度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。
八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应
更换.用具应消毒。
九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十
一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。
十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒.每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十
六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十
七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
疫情报告制度
一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。
二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站;乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。
三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。
四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。
五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。
抗 生 素 使 用 制 度
(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。
(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
供应室工作制度
(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。
(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。
(三)供应手续:
1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。
4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。
5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。
6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。
(四)对准备器材，敷料的要求:
l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。
4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。
5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。
8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
(五)消毒灭菌工作
1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至"0"处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。
3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。
4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。
5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。
6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。
第五篇：护理质量管理与持续改进
什么是护理质量管理?
护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 护理质量标准
护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。
护理质量标准：
急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准
护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准
手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准
护理质量管理的意义：
护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。 质量保证能提高患者的满意度。
是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。 护理质量管理的原则：
患者第
一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。 护理质量管理的目的：
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标
急救物品合格率100%(100分合格) 优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%(90分合格)
特护、一级护理合格率≥95%(95分合格) 护理表格书写合格率≥98%(95分合格) 护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格) 护理技术操作合格率≥95%(90分合格) 护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构
为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。
组
长 ： 副组长 ：
成
员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：
中医护理质控小组：
病房管理、急救药械质控小组：
换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：
分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：
改进方案：护理质量改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报
十一、加强护理人员规范服务的督查力度
护理部质控管理委员会职责
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课
质量管理委员会工作安排
【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次;每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重(一级护理)患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查;手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制;护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查;重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。 夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。
护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。
5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。
6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据
病区质控组职责
【工作职责】
1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
病区质控组织工作安排
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法;每周对每位护士工作至少检查二次。
4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
质量管理活动
【工作职责】
1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。
2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。
3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。
4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。 工作职责
5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展;完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策;组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。
质量管理奖惩办法摘要
1、对合格的护理文书每份奖励5元
2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。
3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。
4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行
护理质量管理模式
(一)PDCA循环管理 (又称戴明循环) 1.概述
PDCA管理循环就是按照 计划(plan) 执行(do) 检查(check)
处理(action)4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤
(1)计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题;②分析调查产生质量问题的原因;③找出影响质量的主要因素;④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。
(2)执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。
(3)检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。
(1)大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环
(2)阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：
10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：
1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等
2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。 3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。
4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。
5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。
6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。 7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。
发生缺陷的原因分析
1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时
2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。 3核心制度落实不够，科室处罚不力。 4质控人员履职不够，督查不及时。
5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。
改进措施：
1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。
2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。
3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性
4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。
