外伤性肠破裂 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男80例, 女28例;年龄12～79岁, 平均年龄45.5岁。损伤类型:闭合性损伤96例, 开放性损伤12例。伤后至入院时间最短者为0.5h, 最长者为4d。致伤原因:车祸伤85例, 撞击伤11例, 刀刺伤7例, 坠落伤5例。损伤情况:肠管1处破裂78例, 2处破裂5例, 2处以上破裂22例。其中十二指肠破裂2例, 小肠破裂94例。结肠破裂9例, 直肠破裂1例。合并腹内其他脏器损伤47例, 其中肠系膜裂伤5例, 肝破裂12例, 脾破裂13例, 肾破裂3例, 胰腺损伤2例, 膀胱破裂2例, 骨盆骨折腹膜后血肿4例, 四肢骨折3例, 多处复合伤3例。
1.2 临床表现
患者均有不同程度的腹痛, 有明显腹膜炎体征者70例, 伴休克15例。诊断性腹腔穿刺96例, 其中阳性80例占83.3%:行腹部X线摄片检查80例, 53例有隔下游离气体, 占66.2%, 床旁B超检查108例, 腹腔积液89例占81.6%。
1.3 治疗方法
本组108例患者均在气管插管全麻下手术治疗, 其中行单纯肠修补术73例, 肠部分切除吻合术22例, 肠修补加肠部分切除吻合术8例, 结肠造瘘5例:术中用大量生理盐水+甲硝唑反复彻底冲洗腹腔并常规放置腹腔引流管:合并休克危及生命的损伤第一时间处理, 积极抗休克同时根据病情和合并脏器损伤情况, 行肝修补术, 脾切除或修补术, 肾修补或切除术, 膀胱修补术, 待患者脱离生命危险病情稳定后行四肢骨折手术。
2 结果
治愈107例, 死亡1例。术后并发切口感染6例, 肠粘连及肠梗阻5例, 肠瘘1例。死亡原因为就诊时间较晚, 合并严重休克和感染导致多器官功能衰竭综合征而死亡。
3 讨论
因为肠道占据腹腔大部分空间, 且腹腔周围多为软组织缺乏象骨骼这样坚固组织保护, 撞击.挤压.刀刺等外力直接导致肠道破裂、跌倒、坠落等暴力可因剪切力作用或传导力超过肠管壁耐受而致肠道损伤破裂。也有少数在病理情况下 (如肠粘连或畸形肠道慢性炎症) , 即使轻微外力亦可导致肠破裂[1];临床上以直接暴力所致肠破裂最常见[2]。由于小肠占据腹腔大部分空间, 加之系膜较长活动度大, 故小肠破裂伤在临床上多见, 占腹部钝性损伤的5%～15%[3], 本组108例资料中小肠破裂为94例。
3.1 影响早期正确诊断的因素
开放性损伤所致肠破裂早期诊断并不困难, 而对腹部闭合伤致肠破裂在临床上时常发生漏诊误诊, 国内报道多在10%以上, 病死率可高达15%[4]。早期正确诊断并给予及时合理处理, 是提高治愈率减少并发症的关键因素[5], 有以下因素可影响早期正确诊断: (1) 医师对病史和受伤机制了解不全面不仔细, 查体不全面, 加之早期缺乏特异性症状和体征, 容易漏诊。 (2) 患者入院时病情危重生命体征不平稳, 没有整体观念, 只重视抢救患者生命而忽略非致命性损伤 (包括肠破裂) 诊断处理, 在行肝脾破裂等剖腹探查手术过程中, 探查不仔细不全面, 导致漏诊较为隐蔽肠破裂。 (3) 肠破裂早期外溢内容物较少且局限, 腹膜炎症状不明显, 如果肠管破裂穿孔直径较小, 破口早期可被黏膜.血凝块.食物残渣或干燥的粪便暂时堵塞[6], 使早期临床表现不典型。 (4) 部位特殊:位于腹膜后肠管 (如部分十二指肠、升结肠、降结肠及直肠) 破裂后, 其内容物不进入腹腔而局限于腹膜后间隙, 无腹膜刺激征象。 (5) 肠管延期坏死:部分肠管损伤早期仅为肠壁浆肌层损伤, 由于局部组织挫伤水肿逐渐加重, 导致挫伤肠管迟发坏死。 (6) 昏迷患者因不能及时提供受伤情况, 小儿检查查体不合作及老年患者机体反应迟钝, 早期均易漏诊。
3.2 正确诊断外伤性肠破裂的依据
主要诊断依据有[7]: (1) 腹部有暴力外伤史。 (2) 迅速出现腹部三联征 (压痛、肌紧张和反跳痛) 或弥漫性腹膜炎。 (3) X线腹透或摄片膈下有游离气体。 (4) 诊断性腹腔穿刺抽出浑浊米水样或肠内容物。然而外伤性肠破裂的早期诊断对患者处理和愈后至关重要要, 但患者早期症状多不典型, 诊断较为困难。要做到早期明确诊断, 避免漏诊误诊。
在临床工作中应特别注意以下几点: (1) 认真了解受伤经过和机制, 全面仔细的查体反复比较特别要注意症状和体征的动态变化, 在抢救危重患者时思维应全面避免顾此失彼。 (2) 诊断性腹部穿刺是早期准确诊断的最重要手段, 该方法简便经济准确率高, 正确的穿刺方法和反复.多次不同部位的穿刺可提高穿刺阳性率, 每次可以调换不同方向, 穿刺前患者侧卧位数分钟, 本组穿刺阳性率83.3%腹腔灌洗有助于早期诊断[8]。 (3) B超检查经济方便可靠, 特别是床旁B超检查可避免过多搬动病员, 应动态观察变化必要时复查, 本组阳性率81.6%:腹部立位X线摄片检查发现膈下有游离气体诊断成立, 本组腹部X线检查80例, 53例有隔下游离气体, 占66.2%。
3.3 治疗
肠破裂诊断明确或有高度怀疑者均应立即进行手术探查, 手术时间的早晚与预后有直接关系[9]。术中首先应重点探查处理严重损伤部位, 根据损伤情况作相应处理, 再按顺序仔细全面探查特别要注意后腹膜脏器避免遗漏, 动作应轻柔、准确、迅速。
腹部闭合性损伤所致肠破裂有以下特点: (1) 损伤程度大多数较为严重, 破裂口较大, 不规整。黏膜外, .肠管内压力差大。肠内容物不断外漏, 腹腔内容物多, 污染重, 临床症状重且进展迅速, 不易自行愈合。 (2) 不易估计肠破裂和腹腔内其他脏损伤情况, 破裂程度与临床表现并不完全一致, 时常有合并脾、肝、肾。膀胱等其他腹腔脏器的损伤发生, 甚至可能危及生命, 因此更应强调早期行剖腹探查术, 有时不必一定要明确诊断后才手术。
3.4 术中情况处理
3.4.1 腹腔内污染的处理
外伤性肠破裂其内容物极易污染整个腹腔, 手术切口也易受到污染, 在手术过程中应特别强调无菌观念注意保护切口和未受污染的腹腔, 在手术时将腹膜外翻可有效保护切口[10], 对于污物不多或范围局限者可予局部冲洗。对于合并弥漫全腹膜炎者给予大量生理盐水+甲硝唑进行彻底冲洗, 直至清洗液清亮为止, 在临床手术中我们用生理盐水5000～10000mL反复冲洗, 再用甲硝唑注射液冲洗, 吸净后常规放置有效的腹腔引流管, 这样可减少术后腹腔感染及毒素吸收.促进患者早日康复。
3.4.2 重视对合并伤的处理
外伤性肠破裂时常合并其他脏器 (如肝脾等破裂) 损伤而危及生命, 此时应首先对危及生命的严重合并伤进行处理, 在确保生命安全的基础上再妥善处理其它损伤[11], 在抢救患者生命时应有整体观念术中探查应全面, 避免漏诊;其次对其他一些非急诊合并症进行处理如骨折切开复位固定术。
3.5 预后和死亡原因
外伤性肠破裂只要早期正确诊断, 及时实施有效手术等正确处理治疗, 一般都能治愈而且不留后遗症, 本组病例发生术后并发切口感染6例, 肠粘连及肠梗阻5例, 肠瘘1例, 死亡1例, 其死亡原因是就诊时间较晚, 严重休克、感染导致多器官功能衰竭。
综上所述, 外伤性肠破裂是普外科常见急症, 早期正确诊断, 根据患者的具体情况选择早期给予正确的手术治疗是治疗的关键, 术中遵循“先救命再治病”原则, 全面仔细探查, 避免漏诊误诊可减少后遗症和并发症。
摘要：目的 探讨外伤所致肠破裂的早期诊断和处理方法。方法 对我院2004年1月至2011年1月所收治108例外伤性肠破裂临床资料进行回顾性总结。结果 108例外伤性肠破裂患者, 闭合性损伤96例, 开放性损伤12例, 行单纯肠修补术73例, 肠部分切除吻合术22例, 肠修补加肠部分切除吻合术8例, 结肠造瘘5例;术后并发切口感染6例, 肠粘连及肠梗阻5例, 肠瘘1例, 死亡1例。结论 外伤性肠破裂缺乏特异性症状和体征, 临床上容易漏诊, 在抢救患者生命时必须有整体观念, 术中探查应全面, 以早期正确诊断和处理外伤性肠破裂。
外伤性肠破裂60例诊治小结 篇2
文章编号：1004-7484（2012）-02-0067-01
1 临床资料
1.1 一般资料 男56例，女4例；平均30.5岁。
1.2 致伤原因 木撞击伤14例，车祸撞压伤12例，高处坠下梗伤腹部8例，重物压伤8例，斗殴足踢伤8例，刀刺伤6例，牛角刺伤2例，马踢伤2例。全组开放性肠破裂10例，闭合性肠破裂50例。
1.3 破裂部位 十二指肠破裂1例，空肠32例，回肠24例，升结肠1例，横结肠2例。多部位肠破裂10例，破裂严重者为完全破裂，破口最小者1cm。
1.4 合并伤 合并肋骨骨折4例，骨盆骨折1例，膀胱破裂2例，脾破裂6例，肝破裂4例，胃破裂1例，肠系膜破裂2例。
1.5 临床表现和诊断方法 腹痛、恶心、呕吐者60例（100%）；腹胀、腹痛、便闭、发热者12例（20%）；烦躁、口渴、尿少、大汗者14例（23.3%）；休克14例，腹膜炎者54例，气腹20例，肝浊音界缩小或消失者15例，腹部叩诊有移动性浊音15例，腹腔诊断性穿刺液抹片有脓细胞者36例，获不凝固血液或肠内容物20例，血常规检验中白细胞或中性粒细胞有不同增高者39例。
1.6 治疗及愈合 所有病例都行剖腹探查和腹腔引流。受伤后6小时内手术探查的38例，6-12小时者15例，12-24小时者5例，24小时以上者2例。其中肠修补术44例，肠切除、肠吻合术16例。合并胃破裂行胃修补1例，合并肝破裂行修补术4例，合并脾破裂行修补术1例，脾切除5例，合并膀胱破裂行修补2例，合并肠系膜损伤行血肿清除，血管结扎2例。1例十二指肠腹腔型破裂因裂口较小而行修补术，3例结肠破裂分别行1期修补或肠切除、肠吻合。本组中1例术中死亡，3例术后48小时内死亡，均死于严重的复合性和腹膜炎所致的休克，死亡率为6.66%。56例痊愈出院，治愈率为93.3%。术后近期并发肠粘连4例，肠间脓肿、盆腔脓肿2例，伤口开裂1例，无肠瘘发生。
2 讨 论
2.1 肠道广泛分布于腹腔，少部分位于腹膜后，在腹部受到钝性暴力打击时和贯通伤中，尤其是肠道处于充盈状态时，肠道是最常受伤的器官。在外伤性肠破裂中，由于小肠分布比结肠更广泛和部分结肠位于腹膜后并受到肋骨及骨盆的保护，故小肠在腹部外伤中是首当其冲的。本组60例中，空间肠破裂者52例（86.6%）。
2.2 外伤性肠破裂在腹部闭合性损伤中，虽多数病人临床表现较为典型，但也有一部分病人因破裂口的大小、多少、复合伤的程度等而要确切诊断却并不容易。尤其是部分十二指肠、结肠位于腹膜后，当破裂后胰液、胆汁及肠内容物流入腹腔而引起早期腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状体征明显，一般不至延误手术时期。但损伤发生在腹膜后部分，则早期常无明显体征，容易误诊和延误手术时期。
2.3 凡是有腹部钝性或贯通性暴力损伤后即刻腹痛者，应考虑到有肠破裂之可能，详细的体格检查有助于诊断。当有下列情况时，应考虑肠破裂的存在：
2.3.1 伤后有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状及急性腹膜炎者。
2.3.2 有移动性浊音或浊音界缩小，消失，或膈下有游离气体者。
2.3.3 有呕血、便血者。
2.3.4 腹腔穿刺有脓液、肠内容物者。
2.3.5 直肠指诊时在直肠前壁触及压痛、或者波动感、或指套有血迹者。
2.3.6 受伤当时症状不明显但以后逐渐加重者。
2.3.7 受伤后肠鸣音减弱或消失者。
本组60例都有腹部损伤后的剧烈疼痛，几乎所有的病人都有恶心、呕吐症状，腹膜炎并发肠麻痹时可有腹胀、便闭，肠音减弱或消失，本组中约占20%。腹腔诊断性穿刺是诊断外伤性肠破裂的可靠方法，对那些具有潜在性、威胁生命的外伤性肠破裂，探索其早期诊断具有独特的意义。本组60例都曾行腹腔穿刺，其中36例腹腔穿刺液抹片检查有脓细胞，20例获不凝固血液或肠内容物。少数病例可因穿刺针管被大网膜或肠内容物堵塞或因腹腔内液体未流到穿刺区而抽不到任何液体。所以如无液体抽出，并不能完全排出有肠破裂的可能，仍能观察病情的演变，以免延误诊断。
2.4 肠破裂之诊断一经明确，即应进行手术探查，修补破裂的肠管，并充分、有效地引流腹腔。探查时可先由胃、十二指肠、空肠、回肠逐段向下或由回盲部逆行向上检查，最后探查结肠和直肠。术中如发现肠破裂处，应暂时用肠钳夹住近裂口处肠管，防止更多的肠内容物流入腹腔，待探查完毕后再行处理。一般先处理结肠和末段回肠的裂口，因其内容物多为粪便，感染力强，然后再处理空肠。空回肠裂口较小者可采用缝合修补，如裂口较大，已超过周径一半，或多处裂口比较集中于某一肠段，或完全断裂，或同时有该处肠系膜撕裂超过2.5cm者，均应考虑行肠切除。本组行肠修补44例，肠切除、肠吻合16例。由于部分十二指肠、结肠位于腹膜后，术中不应忽略腹膜后的探查，以免遗漏。由于外伤性肠破裂往往是严重复合伤之一，伤情复杂而严重，部分病人合并有休克，对腹部损伤后早期出现休克者，应警惕有实质器官破裂的可能。因此从收治开始即应迅速补充血容量，积极纠正其休克，为下一步治疗创造条件。本组60例中有4例因严重的复合伤和休克所致的多器官功能衰竭而死亡。据报道，腹腔感染是引起创伤后多器官衰竭，尤其是心、肝功能不全的主要原因，而控制感染的最好方法是及时手术处理腹膜炎，彻底引流腹腔，只有这样才能进一步提高抢救的成功率。本组60例术中全部放置橡胶引流管或烟卷引流条。笔者认为橡胶管的引流效果比烟卷式引流条更为可靠。对修补、吻合不太放心的病人，留置橡胶管引流条还可及时观察肠瘘是否发生。
参考文献
[1] 周大勇，陈鸿昌，汪学清.外伤性肠破裂116例诊治分析[J].腹部外科，2006，19：（1）.
[2] 陈云峰，黄志浩，巫旋钦.49例外伤性肠破裂的临床诊治体会[J].河北医学，2011，17：（4）.
外伤性肠破裂的诊治体会 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共72例,男56例,女16例,年龄11～69岁,平均年龄35.8岁。腹部撞击伤36例,挤压伤17例,坠落伤9例,刀刺伤4例,牛角伤3例,开放性损伤9例,闭合性损伤63例,伤后就诊时间最早30～40min,最晚23h,平均就诊时间为6h。
1.2 损伤种类
手术中证实,空肠破裂37例,回肠破裂29例,结肠破裂6例,单一处破裂52例,2处破裂13例,3处以上破裂7例,合并腹腔其他脏器损伤10例,其中肠系膜损伤2例,肝损伤4例,脾破裂2例,胃损伤1例,膀胱伤1例。
2 诊断
对开放型腹部损伤时,临床医生会想到有无肠破裂的可能,而合并有全身其他部位开放损伤,如四肢骨折等明显损伤部位。而易遗漏或掩盖腹部闭合性的内脏器官损伤或破裂,因此,详细了解病史,询问受伤经过,受伤部位外力大小,方向作用力,当时病人的反应性,全面系统仔细检查,腹部压痛的部位、范围,肝浊音界有无变化,有无腹部移动性浊音,肠蠕动是否减弱或消失等改变的情况,一时不能明确诊断时应注意反复检查比较,掌握动态变化。对可逆病例应行腹腔多部位穿刺术和腹腔灌洗术,此方法简单安全可靠,阳性率可达90%以上[2],对早期诊断帮助极大,但应注意一二次穿刺阴性不能排除诊断。X线检查,可发现气腹征,腹腔积液征及腹膜后积气征;B超检查:腹腔内有少量积液即可发现,尤其能发现合并实质性脏器伤有帮助,对部分病人的诊断难以确定,而又具备剖腹探查指征者,应积极剖腹探查,以便早期明确诊断,同时获得早期诊治。
3 治疗
手术治疗:72例全部进行手术治疗,其中单纯肠修补54例,部份行肠段切除吻合5例,肠修补加部分肠段切除13例,结肠造瘘2例,放置腹腔引流63例,术后并发伤口感染6例,粘连性肠梗阻2例,治愈69例,死亡3例,死亡原因为创伤性多器官损伤合并出血性休克和感染性休克。
外伤性肠破裂治疗越早越好,其预后的好坏与治疗早晚以及是否合理有很大关系,但当机体存在多脏器多部位损伤时,应按创伤的治疗原则进行,首先处理致命伤及时挽救病人的生命,然后再进行肠损伤的处理,在处理肠破裂时应注意以下几点:(1)一旦病人诊断明确或可凝性较大,但又具备剖腹探查指征时,应尽早进行剖腹探查术。(2)术中探查应仔细全面,不能满足已有的发现,而遗漏一些较偏僻部位的损伤。(3)手术方式以简单有效为原则,因大部分肠管血液供给丰富,并有浆膜覆盖,愈合能力强,单纯修补即能有效。对不同肠管的损伤状况选用适当手术。(4)对腹腔内感染的处理应根据感染的程度和范围内定,对损伤后早期做手术的病人,若腹腔内感染不重,范围不宽,在彻底清除腹腔内炎性液后,视病情安放引流条,对污染严重者用大量生理盐水反复冲洗腹腔,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素液冲洗,目前意见尚未统一,视病情需要放置引流管或双腔引流管,腹壁切口污染不重,可分层次缝合,污染严重者,皮下应留置引流物。
4 讨论
肠损伤特别是小肠损伤,只要做到早期诊断,早期治疗,能获得良好地功能恢复,同时对于小肠广泛损伤要尽最大限度保留小肠长度,以免造成营养物质的消化吸收障碍,预防修复后肠管狭窄,一般采用间断横向缝合为宜。腹腔有重污染者防术后肠粘连肠梗阻的发生,因此要彻底地进行腹腔冲洗有效地进行引流和合理使用抗生素,同时在手术操作过程中防医源性损伤也十分重要。
参考文献
[1]吴孟超.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1318～1324.
外伤性肠破裂321例临床特征分析 篇4
关键词：外伤,肠破裂,诊断/治疗
外伤性肠破裂是常见的腹部急诊病症, 来势急, 病情重, 伤情复杂, 预后凶险, 往往伴随休克, 如抢救不及时将威胁患者生命或致残。为了了解外伤性肠破裂的临床特征, 现将我中心2005年5月至2008年4月收治的外伤性肠破裂321例临床质料进行整理, 报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者321例, 男281例, 女40例, 男:女7.03:1, 年龄最小13岁, 最大65岁, 平均42.3±6.7岁。
1.2 诊断
本组病例321例全部经病史、X线、B超及手术证实, 为外伤性肠破裂。
1.3 方法
本组病例经病史、X线、B超检查后, 或一边检查、一边抢救、一边进行剖腹探查, 术中详细检查肠道和各脏器情况, 并对受伤的肠道及脏器进行手术修补或切除。术后给予止血和控制感染。
1.4 统计学方法
将全部的病史质料进行整理、分析, 剔去记录不全的病历用。采用相应统计学软件进行统计学分析。
2结果
2.1 腹部外伤的致伤因素见表1。
2.2 腹部外伤致肠破裂的部位见表2。
2.3 腹部外伤肠破裂合并脏器损伤情况见表3。
3讨论
腹部外伤是一组常见的急诊外科疾病, 来势凶猛, 病情发展快。有时来不及做详细检查, 就得一边抢救一边进行手术。因此及早作出判断, 迅速作出处理 (包括手术) 非常重要。
本组外伤性肠破裂基本特征为:①致病 (伤) 因素复杂, 大多为锐器伤 (47.04%) , 如刀伤、工地、作业地刺入物等。撞击伤次之 (31.56%) , 大部分为交通事故、坠落物及其他物的撞击;②破裂部位以回肠及空肠为主 (占73.51%, 乙状结肠少见 (占3.74%) ;③合并脏器损伤多 (占90.56%) , 以肠系膜及肝损伤为主 (62.94%) 。外伤性肠破裂在诊断上, 最后确诊往往要依靠腹部B超、腹部体检、腹部的X线平片和剖腹探察手术。有的需多次反复进行腹部检查[1], 才能做出诊断。询问病史时, 详细了解致伤过程、性质、致伤强度、方式, 是提供外伤性肠破裂诊断的前提。闭合性小肠破裂, 破裂口较小, 直径不到1 cm, 常被外翻的粘膜、凝血块及食物残渣阻塞裂口, 或渗出较少, 被炎性纤维膜覆相邻肠壁及大网膜覆盖, 初期B超、X线很难发现液平和游离气体。有的创口较大, 但肠管痉弯后收缩。当肠功能恢复或堵塞物脱落。患者才感到腹痛加重, 并出现腹膜炎征象。临床上检查才可见阳性体征及辅助检查阳性特征。临床上有见到的撞击伤致小肠断裂3处, B超、X线平片、腹穿未见阳性征象者。因此在诊断上须经反复、多次腹穿刺[2], 较长时间的严密观察, 方可排除外伤性肠破裂的的诊断。
外伤性肠破裂常为暴力使小肠全层或分层裂伤, 形成间壁血肿。查体时可无腹膜刺激征[3]。但因受伤后肠腔内积气、肠壁损伤处小血管痉挛或栓塞引起迟发性穿孔和腹膜炎。此类患者伤后初期病情较重、腹穿呈阳性, 观察病情逐渐好转, 部分患者在24 h或数日后发生迟发性肠穿孔, 应引起警惕。
由暴力造成的复合性创伤, 特别是腹部外伤, 好发多脏器复合伤。肠破裂合并肠系膜损伤最为常见, 往往损伤血管及大血管, 造成出血。此类出血, 一般经腹穿不难着出诊断。肝脾破裂亦较常见, 此类出血多易致休克, 易掩盖肠破裂, 因此在手术过程中应仔细检查肠道和其他脏器, 避免遗漏。
老年人机体能力反应差, 临床表现与腹腔内的病理变化严重程度不尽一致, 有时局部症状、体征表现不堪突出, 但病情呈急趋恶化趋势。该类患者应引起我们早期重视。对撞击、坠落外伤的老年人需多次、反复、多种方式的检查, 注意捕捉阳性结果, 密切观察主要体征。
对于外伤性肠破裂的治疗笔者认为应遵循的几个原则:一是根据病史和体征应尽早手术;二是术中仔细探查易合并的脏器损伤;三是认真做好腹腔清理及冲洗;四是合理选择麻醉方式和术式;五是在没充分证据证明腹腔脏器未受到损伤前绝对禁食水。
参考文献
[1]陈淑珍, 夏振龙.腹部急诊学.人民卫生出版社, 1992:273.
[2]薛国柱, 陈芦斌, 李长林.外伤性肠破裂48例诊治分析, 中国急救医学, 2001, 11 (21) :666.
外伤性肠破裂合并糖尿病患者的护理 篇5
1 临床资料
1.1一般资料
选择该院收治的外伤性肠破裂合并糖尿病的患者46例, 其中男性31例、女性15例, 年龄39~76岁, 平均年龄47岁;导致肠破裂主要原因是腹部撞击, 且为闭合性损伤, 空肠破裂比例占破裂部位的3/4, 患者均有1至多处破裂;46例患者术前检查诊断均为Ⅱ型糖尿病。
1.2 方法
全部46例病例均手术治疗, 单纯缝合修补32例, 肠吻合术11例 , 肠切除3例。
2 结果
全部46例患者手术顺利, 手术中无意外情况发生, 其中4例患者切口Ⅰ期愈合, 1例患者发生切口感染, 炎症治疗后Ⅱ期愈合, 无恶化死亡病例。围术期根据患者特点予以有针对性的护理, 护理效果明显, 患者入院后均能很快熟悉环境, 情绪稳定, 并且能主动积极配合进行治疗、护理, 患者均安全度过围术期, 无低血糖、酮症酸中毒及高血糖危象的发生, 使患者更好地恢复健康, 缩短了住院时间。
3 护理方法分析
3.1 入院 护理
患者入院护士应热情的接待, 并详细介绍院区的环境与制度, 帮助患者适应环境, 尽快消除患者的陌生与恐惧感。责任护士多与患者沟通让彼此了解, 建立信任感并且了解患者的社会背景、家庭情况、文化程度、心理状态等便于进行综合评估, 进而做出有针对性的护理措施。
3.2 术 前 护理
3.2.1术前身体护理手术前对患者的体温、血压、脉搏等生命体征进行严格检查, 并且确保血糖情况稳定。因术前血糖控制的水平直接影响术后并发症发生, 必须有效的将血糖控制在一定的范围中, 当满足空腹血糖控制在10 mmol/L左右, 24 h尿糖定量5~10 g, 无酮症酸中毒的条件时即可手术[1]。控制血糖可以采取反复测试, 胰岛素皮下注射方式, 注意血糖变化以便及时对用量进行调整。并做好注射术前针及留置管等工作, 合理应用抗生素, 预防感染。
3.2.2心理护理患者由于外伤导致肠破裂 , 病情一般较重 , 且疼痛剧烈易导致患者出现不同程度的紧张焦虑, 加之对手术的恐惧心理极易产生负面情绪等, 为此针对患者不同伤势及个体的文化程度等多方面因素, 采用不同方式连同患者家属一同进行疏导, 并向患者介绍患者的疾病情况、手术的必要性、手术进行的方式、主刀手术医生情况等, 反复强调讲解关键性问题, 注意说话多使用肯定句, 放缓语速放低语调, 建立良好的护患关系, 消除患者心理不良情绪增强战胜疾病的信心[2]。
3.3 术 中 护理
较比一般手术, 糖尿病换证的手术环境更要严格控制, 糖尿病患者由于体内代谢紊乱, 机体免疫力低下, 且糖尿病导致的微血管病变使血液循环障碍, 局部的高血糖更利于微生物生长, 故糖尿病患者手术易发生感染, 伤口愈合周期长。在手术过程中要保证手术术的无菌条件, 人员必须严格消毒外, 控制手术室人数, 并尽可能减少人员流动。术中尽量不采取全麻醉形式, 手术尽可能从简缩短手术时间, 并使用足量的抗生素抗感染。
3.4 术后护理
3.4.1术后并发症的预防及护理根据患者既往病史及当下身体状况有针对性的采取措施, 防止患者出现的各类感染, 例如, 呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染等。术后伤口疼痛, 患者忌疼不敢深呼吸、咳嗦, 不仅不利于机体恢复, 呼吸道中的分泌物不及时排除增加了感染的几率, 因此术前教会患者有效进行深呼吸及咳嗦十分必要, 在手术后初期, 护士还应协助患者进行有效呼吸、咳嗦, 直到患者可以自主进行;2次/d用温水洗漱, 以缓解患者咽喉部出现的粘膜干燥情况, 并保持口腔的清洁;确保患者的泌尿系统中导尿管通畅, 定时更换引流袋, 每天清洗、消毒患者尿道口, 嘱咐患者要定时排尿。另外, 保证患者的切口无菌换药减少患者感染几率。
3.4.2术后血糖控制手术是一种应激状态 , 体内的激素水平增加, 疼痛时, 应激反应使血糖增高, 并且禁食状态下能量代谢使血糖水平变化较大, 因此要每日监测血糖、尿糖、预防高血糖、低血糖发生, 警惕酮症酸中毒及高血糖危象[3]。
3.4.3术后加强护理项目糖尿病患者较一般患者皮肤更容易感染, 应严格保持患者皮肤干燥清洁, 注意观察受压处皮肤情况避免发生皮肤感染。注意糖尿病患者术后的能量供给, 秉持早下床运动, 早进食的原则, 减少静脉补药的用量, 促进机体恢复。
4 结论
综上所述, 根据外伤性肠破裂合并糖尿病患者的实际病情护理人员有针对性的采取有效的护理对策, 能有效降低患者出现并发症的几率, 促进患者康复, 减少患者的痛苦, 提高生活质量。
摘要：目的 探讨外伤性肠破裂合并糖尿病患者腹外科手术围术期的护理方式。方法 选取该院2011年1月—2013年12月所收治的46例由外伤导致肠破裂进行腹部外科手术的糖尿病患者围术期护理资料, 进行分析探讨。结果 46例患者治疗及时, 手术效果良好, 其中45例患者切口Ⅰ期愈合, 1例患者发生切口感染, 炎症治疗后Ⅱ期愈合。结论 外伤性肠破裂合并糖尿病患者, 术后伤口的愈合较慢, 且术后容易出现并发症, 如切口感染。因此全方面了解糖尿病患者腹外科手术的临床特点及患者情况, 有针对性的采取预防低血糖、术后感染的发生, 警惕酮症酸中毒及高血糖危象, 并加以适宜心理疏导的护理, 有助于降低术后并发症的发生, 缩短治疗周期, 提高患者生命质量。
关键词：外伤性肠破裂,糖尿病患者,护理
参考文献
[1]姜荣来, 张增强.糖尿病患者腹部外科围手术期处理[J].中国中西医结合外科杂志, 2008, 14 (4) :386-387.
[2]宁献芬, 黎振飞.腹部外伤合并糖尿病患者的围手术期护理[J].当代护士, 2011 (8) :42-43.
外伤性肝破裂治疗体会 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例56例, 男性36例, 女性20例年龄11-65岁, 平均38岁, 受伤原因为车祸撞击伤, 高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤7例, 闭合性损伤49例。合并脾破裂5例, 膈肌破裂2例, 小肠破裂4例, 右侧肾脏损伤5例, 胰腺损伤1例, 气血胸12例, 四肢外伤8例, 非手术治疗5例, 手术治疗51例。
1.2 临床表现
患者均因腹部外伤后出现不同程度腹痛而就诊, 入院时26例血压<90/60mmHg, 30例有明显腹膜刺激征, 闭合性损伤49例中腹穿抽出不凝血47例。
1.3 诊治方案
依据外伤病史, B超及CT检查, 采用诊断性腹腔穿刺确诊。非手术治疗:卧床休息并监测生命体征的变化, 禁食并持续胃肠减压, 维持电解质平衡, 应用抗生素及止血药, 密切观察腹部症状和体征, 定期腹部B超检查, 手术治疗:单纯清创缝合修补35例, 清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补12例, 凡士林纱布填塞压迫止血2例, 肝部分切除2例。
2 结果
治愈54例, 治愈率96.42%, 因失血性休克术中死亡1例, 术后死亡1例 (均为就诊时间较晚所致) 死于肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 诊断
开放性肝破肝裂较易诊断, 闭合性肝破裂的诊断需综合判断, 闭合性腹部损伤出现下列情况时应考虑肝破裂的可能: (1) 右季肋区外伤史。 (2) 右上腹压痛, 叩击痛及移动性浊音阳性。 (3) 血红蛋白及红细胞压积进行性下降, 出现失血性休克表现。 (4) 腹部B超检查示肝脏完整性破坏, 有腹腔内积液。 (5) 腹穿抽出不凝血。 (6) 腹部CT对判断肝损伤的程度及选择治疗方法具有重要指导意义。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗
具备以下条件的轻度闭合性肝损伤患者可采取非手术治疗[1], (1) 循环稳定且连续监测血红蛋白, 血球压积无明显下降, 收缩压>90mmHg, 脉率<100次/min。 (2) 排除腹内需急诊手术的其它脏器损伤。 (3) B超示肝被膜下出现血肿及较小的肝内血肿, CT检查肝损为Ⅰ、Ⅱ级。 (4) 腹腔积血<400ml, 神志清, 有利于观察病情变化。非手术治疗应有普外科医师定时评估, 且医生临床经验丰富, 保守治疗无效及时行剖腹探查术, 避免发生严重后果。
3.2.2 手术治疗, 手术原则:迅速止血, 彻底清创及充分引流[2]。手术方
法:宜选右肋缘下斜切口, 使用肝拉钩, 可使术中肝充分游离, 能将任一部分托于术者手中。开腹后积极寻找出血部位, 必要时用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道, 如出血基本控制, 则考虑以肝动脉和门静脉出血为主, 否则应考虑肝静脉损伤出血。 (1) 单纯清创修补:表浅的裂伤单纯全层缝合, 较深的裂伤则应清创后缝合。清创时应对较粗的血管, 胆管逐一结扎或缝扎, 并尽量封闭死腔。肝内血肿的发生主要由止血不彻底及盲目缝合残留死腔所致。为避免肝内血肿发生, 缝合时应在直视下彻底止血, 并于创缘两侧先"U"形缝合, 再按先后上再前下, 先肝膈面再肝脏面的顺序逐一缝合, 对较深的裂伤可于裂伤内放置引流管。 (2) 填塞修补:如果创面较大, 较深, 经彻底止血后, 仍有少量渗血时, 可用明胶海绵或大网膜填入同时放置肝内引流管再缝合。 (3) 肝叶切除:肝切除指征包括局限性一侧肝脏呈星状破损, 严重肝外伤非手术切除无法止血者以及肝内较大血管断裂者[2]。做不规则肝切除时首先要充分游离肝周韧带, 使其完全控制在术者手中, 原则是只切除破裂部位, 不必切除过多肝组织, 以降低手术难度, 减少死亡率[3]。对复杂严重的肝外伤, 不能耐受复杂手术或条件技术不具备者, 为力争尽快控制出血, 可采用肝周填塞凡士林纱布填塞这一暂时措施抢救生命, 一方面为再次手术赢得时间, 另一方面可作为一种治疗手段[4]。
肝损伤在清创止血缝合后创面常有渗血或胆汁漏, 常规放置肝周引流, 良好的引流有利于减少术后并发症的发生。本组对较严重的肝裂伤在放置肝周引流的同时均放置肝内引流, 可直接引流渗血及胆汁, 减少术后肝内血肿及脓肿的发生率, 同时减少胆汁及渗血对腹腔的刺激, 从而降低了腹腔粘连及感染的机会。
参考文献
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[3]叶利洪.严重肝外伤23例治疗体会[J].浙江创伤外科, 2002, 7 (6) :392.
外伤性脾破裂诊治综述 篇7
1 临床资料
1.1 损伤类型和时间
脾脏损伤的程度按1986年CaLL和SHEELE分级, Ⅰ级:脾包膜撕裂;Ⅱ级:脾实质破裂但不到脾门;Ⅲ级:脾实质破裂延长到脾门或部分断裂;Ⅳ级:整个离断或严重破裂。
1.2 临床表现
均有腹部外伤史, 主述以腹痛为主。腹部有全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性。
1.3 辅助检查
行动态多点腹部穿刺, 抽出不凝血液;行腹部B超检查, 提示腹破裂;腹透检查, 提示有膈下游离气体。
1.4 治疗
分为非手术治疗和手术治疗。
2 讨论
脾脏是腹腔内实质性脏器, 血运丰富, 组织脆弱, 稍受外力极易破裂, 是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器, 主要危险是大出血, 所以脾破裂需迅速诊断治疗。
2.1 诊断方法
2.1.1 症状与体症:
外伤性脾破裂的患者均有左胸腹部外伤史, 入院时腹痛为主要症状, 查看患者多有贫血貌, 查体腹肌紧张, 有压痛, 反跳痛阳性, 脾区有扣击痛。
2.1.2 辅助检查:
优先推荐动态多点腹腔穿刺, 腹穿抽出0.1mL液体为阳性。华积德等报道多点动态腹穿阳性率高达92.4%。病情允许下还可行腹部B超、CT检查, 对明确检查有很大帮助, 在基层医院, 腹穿及B超是对外伤性脾破裂最重要最可靠的方法。也可进行诊断性腹腔灌洗, 对高度怀疑脾脏破裂的病例是必须的, 敏感性高达60%~99%。
2.1.3 鉴别诊断:
有合并伤存在时, 其症状往往被掩盖而延误诊断。特别是合并颅脑损伤昏迷患者应仔细检查腹部情况, 系统地全面及动态观察, 避免漏诊。
2.2 治疗
外伤性脾破裂的治疗重点强调院前急救及院内急救, 院前急救能改善患者一般状况, 保证其顺利进入病房或手术室, 院内急救则视具体情况实行非手术治疗或手术治疗。在外伤性脾破裂的治疗中强调尽量保留脾脏, 但保脾治疗必须在“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的原则下进行。
2.2.1 非手术治疗的适应症:
⑴局限左下腹的钝挫伤;⑵血液动力学稳定;⑶无或仅有轻度腹膜刺激症;⑷B超或CT是血肿包在脾内;⑸实验室指示显示出血已趋于停止;⑹不需要输血或输血量仅限于1~2U以内者。治疗均卧床、禁食、补液、严密动态观察, 同时应用抗生素及止血剂。近年来采用非手术疗法保留损伤性脾的病例有逐渐增多的趋势。1985年TOULOUKIAN综合5个医院报道儿童脾损伤采用非手术疗法成功病例近200例, 故有学者认为儿童脾损伤有70%的病例能保守治疗。TOM等报道采用非手术疗法9例, 占脾损伤病例36%, 中转手术2例。国内同期有学者报道脾损伤采用非手术疗法治愈率高达50%以上。
2.2.2 手术治疗:
外伤性脾破裂手术时, 探明脾破裂后, 应在清理腹腔积血的同时迅速止血, 并根据探查损伤的程序和部位选择手术方式, 脾破裂缝合修补术适应症为:⑴脾被膜撕裂伤;⑵脾实质撕裂, 但未累及脾门及大血管;⑶脾被膜下血肿, 经切开清除血肿后, 脾实质较浅小的裂口;⑷患者生命体征稳定;⑸无腹内其他脏器严重损伤, 无严重合并伤或多发性损伤, 无腹内空腔脏器损伤或明显腹腔感染。⑹患者年龄60岁以下。自体脾组织片大网膜内移植的适应症:⑴脾破裂或多处破裂, 无法实施修补或部分切除;⑵脾门撕裂, 脾蒂血管离断, 无法实施其他保脾手术;⑶外伤性迟发性脾破裂, 部分脾组织尚有活力者;⑷同脾破裂缝合修补术适应症 (4~6) 。全脾切除加自体脾组织大网膜内移植是基层医院主要的可行的手术方式, 其止血安全可靠, 又能保留脾脏的抗感染、抗肿瘤功能。但是也不能一味保脾盲目实施而造成术中大出血或术后出血, 危及患者生命。必须坚持“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的原则。
摘要：腹部外伤为基层医院的常见病多发病, 而且脾脏在腹部外伤中受伤率最高, 本文就外伤性脾破裂诊治进行回顾性分析, 以期探讨诊断和治疗最佳方法。
关键词：外伤,脾破裂,诊治,综述
参考文献
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外伤性脾破裂诊治进展 篇8
1 损伤原因及分型
1.1 损伤原因
综合文献报道, 外伤性脾破裂常见原因包括:交通事故伤、坠落、撞击伤、多发性损伤等, 作者复习近年有关外伤性脾破裂诊治文献16组、纳入1216例病例资料中, 描述损伤原因组占68.75% (11/16) , 病例占46.64% (564/1216) [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12], 未描述损伤原因组占31.25% (5/16) , 病例占53.62% (652/1216) [1,13,14,15,16]。其中, 车祸54.25% (306/564) , 坠落19.15% (108/564) , 撞击伤18.97% (107/564) , 刺伤4.96% (28/564) , 复合性损伤8.29% (216/564) 。
1.2 损伤分型
损伤的分型总体上反映了病情的轻重缓急, 是决定救治手段以及降低死亡率的关键。目前国内学者大多采用中华医学会外科学分会脾脏外科学组于2000年9月制定了的脾脏损伤程度分级标准, 包括Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术所见脾损伤长度≤5.0 cm, 深度≤1.0 cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0 cm, 深度>1.0 cm, 但未累及脾门, 或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断, 或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损[17]。脾脏损伤程度分级除了对决定救治手段外, 对于科学评价疗效有其实际临床意义。然而, 作者在复习的文献中, 描述脾脏损伤程度分级的文献占50% (8/16) 、病例占36.10% (439/1216) [2,3,5,7,8,9,10,11], 未描述脾脏损伤程度分级的文献占50% (8/16) 、病例占63.90% (777/1216) [1,4,6,12,13,14,15,16]。因此, 在临床诊疗中普及脾脏损伤程度分级标准和制定合理的治疗方案将是提高脾破裂患者生存率和生活质量的重要措施。
2 临床表现及辅助检查
2.1 临床表现
脾破裂患者多数表现为原发性损伤后的急性腹膜炎、失血性休克等, 并依据脾损伤的类型或复合伤等情况, 表现出致死性、急性或延迟性脾破裂等。
2.2 辅助检查
实验室检查中的血常规、凝血功能等检查对于脾破裂诊断和伤情的评估具有指导性意义。B超检查简便、易行、快捷且无创具有很高诊断价值, 临床上普遍应用;CT、MRI检查同样具无创伤性, 可提高脾破裂确诊率及其合并伤, 并可指导损伤分级[18], 但应强调在病情许可情况下进行此检查, 毕竟该检查设备固定, 需要对患者一定的搬移才能进行, 有导致或加剧脾破裂出血的可能, 同时在部分病例中出现延误最佳抢救时间的现象。对于致伤原因复杂或剧烈、病情并非单一表现为急性腹膜炎或失血性休克的患者, 出血非常凶猛, 治疗不及时死亡率极高[3,16,17], 对于此类患者既不能只顾及脾破裂的诊治, 忽略其他病情的诊断和治疗, 也不能以有其他的损伤而延误脾破裂的救治。此时腹腔诊断性穿刺对明确诊断有直接的帮助, 阳性率可达100%[3]。鉴于脾破裂随时可威胁患者的生命, 在临床诊疗中不能一味强求术前明确诊断和准确分级, 采用何种辅助检查来帮助诊断和进行伤情评估应根据伤情和患者的全身情况来进行选择。
3 救治原则及手术
“抢救生命第一, 保留脾脏第二”是脾破裂的救治原则和金标准[19], 对手术指征明确者, 切勿贻误手术时机。术式包括:脾破裂生物胶粘合、物理凝固止血、脾破裂捆扎、脾部分切除、脾动脉结扎、脾动脉栓塞、脾切除术等。资料总结脾脏损伤程度分级与治疗方法选择如图1[14]。
3.1 非手术治疗
目前关于非手术治疗的适应证国内学者基本达成以下共识: (1) 暴力较轻的单纯性脾破裂; (2) 无休克或轻度休克者经快速输液1000 ml后血流动力学就能稳定; (3) 脾损伤分级为Ⅰ级或Ⅱ级者;腹腔积血局限在脾周或估测出血量在500 ml左右; (4) 神志清楚, 有利于观察病情变化及腹膜炎体征的检查; (5) 没有腹腔内其他脏器的严重损伤[20,21]。非手术治疗的主要危险在于腹腔出血未得到控制或再发生出血, 因此, 在保守治疗的期间, 应动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞压积变化, 随时做好手术治疗的准备。非手术治疗的成功率各家报道不一, 总成功率30%~70%, 但保守治疗存在住院时间长及并发症多等缺点, 一般来说病理性脾破裂及老年患者则不考虑非手术治疗。
3.2 全脾切除术加自体脾组织移植
Ⅳ级脾破裂脾脏损伤严重, 术中大多合并凶险的出血, 难以保留脾脏, 一般选择行全脾切除术。脾脏是人体最大的免疫器官, 全脾切除术后易导致凶险感染、血栓形成及血管栓塞等严重并发症。在全脾切除术需附加施行自体脾组织移植被广泛应用于临床[22], 但近年的研究显示移植的脾组织有梗死、感染、出血等风险[23]。目前多主张在脾破裂术中应尽可能原位保留脾脏或行带血管蒂的自体脾组织移植。
3.3 保留脾脏手术治疗
随着医学技术的不断发展, 对于Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级脾破裂基本都能完成保脾手术。Ⅰ级、Ⅱ级脾破裂大多可通过施行粘合凝血止血或缝合修补术等方式来完成保脾任务。Ⅲ级, 甚至部分Ⅳ级脾破裂可通过脾动脉结扎或脾部分切除术来完成保脾手术。脾部分切除术在临床中应用广泛, 具有良好的临床疗效, 但具体要保留多少脾脏, 目前尚未达成共识, 一般认为需保留至少1/3的脾脏[24]。脾动脉结扎术被认为是安全可行的, 一般要配合缝合修补术, 但在结扎脾动脉主干时要确保胃短动脉等侧支供血动脉未受到毁损。
3.4 腹腔镜技术在脾切除术中的应用
腹腔镜下脾切除术自1992年首例报道以来, 其微创的优点受到临床医师日益关注, 2001年Ren等[25]报道第1例手助式腹腔镜脾切除术 (HALS) 治疗外伤性碑破裂以来, HALS已逐渐应用于临床。随着腹腔镜技术和各种先进器械的逐步应用, 目前已能在完全腹腔镜下行脾破裂修补, 部分切除和完全切除脾脏手术[26]。但该技术手术操作难度大, 手术器械要求高, 仍难以在临床广泛推广。
3.5 脾破裂的脾血管栓塞术
采用介入技术行脾动脉栓塞具有创伤小、无需特殊麻醉、手术时间短、疗效显著、并发症少等特点。但目前对于介入治疗脾破裂的指征和适应证未能达成统一, 仍需要大量的临床试验来证实其安全性和有效性[27]。近年来, 脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂的报道越来越多。刘铁等[28]认为栓塞体积应尽量掌握在40%以下, 使伤者在获得较好的栓塞止血效果的同时, 减轻治疗后伴随的副反应程度。
3.6 延迟性脾破裂的诊治
延迟性脾破裂 (delayed rupture of spleen, DRS) 是外伤性脾破裂的一种特殊类型。腹部外伤48 h后才出现脾破裂症状者, 约占脾外伤14%~20%, 病死率10%[29]。发生机制: (1) 脾包膜下破裂, 脾损伤后包膜完整, 经过一段时间后, 出血量增加, 血肿张力增大, 包膜破裂致腹腔内大出血。 (2) 腹外伤后致脾包膜及脾组织均有损伤, 但血凝块或周围组织和脏器包裹嵌顿裂口, 一段时间后, 由于血凝块的机化或体位、腹内压的突然改变 (如二次意外撞击、振荡, 甚至剧烈咳嗽等) , 出现腹腔内大出血的症状[30]。值得庆幸的是现代先进仪器的应用, 已使延迟性脾破裂误诊率下降至1%[31]。
4 展望
